Tumorile maligne ale glandei mamare

Neoplasmele glandei mamare pot fi impartite in epitelioame si sarcoame.

Epitelioamele sunt cele mai frecvente, apar cel mai frecvent intre 40-60 ani dar pot aparea si la tinere,
batrane si la barbati.

Factorii etiologici si patogenici nu sunt clar elucidati, dar sunt cunoscute preexistenta tumorilor benigne,
hormonodependenta cancerelor mamare (la soricioaice administrarea de estrogeni produce cancer iar
la femeile castrate acesta apare rar, uneori in antecedente exista tulburari ale ciclului menstrual,
castrarea are efecte benefice in metastazele osoase si in fazele avansate).

Etiopatogenie, hormonodependenta

Dezvoltarea si maturarea tesuturilor mamare sunt influentate de estrogeni. Hormonii pot induce la
animalele de laborator proliferarea de carcinoame.

Intre 20-40% din tumorile maligne ale sanului sunt hormono-dependente (exista receptori specifici in
tesuturile estrogeno-dependente), astfel chirurgia endocrino-ablativa este justificata fiziopatologic. In
caz de neoplasm hormonodependent, modificarea mediului hormonal poate inhiba dezvoltarea
neoplasmului si tesutul tumoral poate fi in mare parte distrus.

Biologie, evolutie

Se considera astazi ca neoplaziile epiteliale se dezvolta pe baza clonului malign, aglomerare de celule de
acelasi fel, microscopic, fara legaturi vasculare cu glanda si care se hraneste prin imbibitie, poate fi unic
sau multiplu, si nu evolueaza obligatoriu spre tumora, putand fi recunoscut si distrus de sistemul
imunologic.

Tumora propriu-zisa este formata din doua elemente - celule maligne si stroma conjunctiv-vasculara , iar
dobandirea vascularizatiei este un fenomen stimulat de celulele maligne si reprezinta un moment cheie
in evolutia cancerului.

Atat clonul malign cat si tumora pot emite celule maligne libere (monerocitom malign) care se pot fixa in
ganglionii regionali (axilari) sau pot depasi regiunea ganglionara axilara dand metastaze la distanta,
uneori timpuriu, chiar din faza de clon malign nediagnosticat clinic.

Astfel diagnosticul de tumora este tardiv dar singurul posibil clinic.

Primul semn histologic de malignitate este ruperea membranei bazale si proliferarea epiteliala invadand
tesutul conjuctiv.

1
Tumora odata aparuta invadeaza glanda in 2 moduri:

 Spre suprafata, prin progresiunea pe traveele conjunctive care provoaca staza limfatica dand
aspectul de coaja de portocala dermului, retractand mamelonul prin invazia tesuturilor din jurul
canalelor galactofore si in final invadand pielea care se poate ulcera.
 Invazia in profunzime, din aproape in aproape cuprinzand pectoralii, ganglionii interpectorali,
peretele toracic, coaste, pleura, plaman.

Monerocitomul malign generat de tumora sau de clonul malign determina invazia ganglionara in special
axilara, initial ganglionii centrali, apoi toracali laterali si subscapulari. Ganglionii mamari interni sunt
invadati rar, numai in localizarile superointerne si inferointerne ale tumorii. Celulele neoplazice libere
pot invada limfatic pe cale subcutana de la inceput ganglionii supraclaviculari. Uneori metastazele
axilare apar inainte ca tumora sa sie decelabila clinic (prognostic sever). Metastazele ganglionare, la
randul lor emit alte celule libere care determina progresiunea mai departe a neoplaziei.

In afara de evolutia regionala si periregionala (din aproape in aproape si limfatic) exista si evolutie
extraregionala pe cale sangvina, care poate determina generalizarea neoplaziei care poate fi timpurie.
Metastazele pot aparea in plamani, ficat, ovar, oase (coaste, stern, coloana, craniu, femur, humerus).
Focarul metastatic osos apare radiologic ca osteoliza, nu osteocondensare.

Diagnostic

Diagnostic clinic

In peste 80% din cazuri tumorile de san sunt depistate accidental prin autopalpare, dar aceasta nu mai
corespunde notiunii de tumora clinic incipienta. Timpul scurs de la depistare pana la prezentarea la
medic este si el destul de mare, ceea ce contribuie la intarzierea diagnosticului si tratamentului adecvat.

Semnele de alarma sunt prezenta unei mici tumori, secretia mamelonara, pierderea conturului regulat
al sanului, retractia mamelonara sau a pielii sau prezenta unui nodul axilar.

Astfel prin autopalpare efectuata lunar dupa menstruatie se pot depista numeroase tumori care sa
beneficieze de tratament precoce corespunzator.

La inspectie se pot constata semne revelatoare ca asimetria sanilor, existenta unui desen vascular
accentuat, prezenta capitonajului tegumentar revelator cand pacienta ridica bratele, pierderea
paralelismului plicilor cutanate, retractia mamelonara, eczematizarea mamelonului, scurgeri
mamelonare, prezenta nodulilor de permeatie tegumentari, tumori ulcerate.

La palpare sanul trebuie examinat complet, inclusiv santul submamar, prelungirea axilara a glandei,
zona retromamelonara si sanul contralateral.

Semnele clinice de malignitate sunt duritatea tumorii, conturul neregulat, fixarea la parenchim,
aderenta la tegumente, retractia mamelonara, adenopatiile; Acestea pun diagnosticul de cancer mamar
in 60-65% din cazuri.

2
Trebuie examinati si ganglionii contralaterali (limfa poate f drenata incrucisat) si ganglionii
supraclaviculari.

Simplul examen clinic nu poate stabili diagnosticul de malignitate mai ales in cazul unei tumori de mici
dimensiuni, de aceea examenul clinic trebuie completat cu examinarile paraclinice.

Diagnostic paraclinic

Termografia cutanata

Este folosita pentru diangnosticul precoce si evaluarea prognostica.

Nu toate cancerele sunt calorigene, ir raspunsul termic al unei tumori poate fi influentat de varsta ,
dimensiunea tumorii, natura tesuturilor traversate.

Teletermografia dinamica permite inregistrarea diferentelor de temperatura de 0,2 0C la distanta de 1 m

sau mai mult, permitand o acuratete a diagnosticului de 80-90%, test ameliorat de Chiricuta prin
cresterea aportului de glucoza prin administrarea a 500 ml glucoza 10% in 30 minute, care accelereaza
metabolismul celular in tumora. Administrarea de glucoza permite diferetierea afectiunilor benigne de
cancer in 100% din cazuri, iar testul la glucoza amelioreaza indicele de diagnostic la tumorile maligne de
la 82 la 93%.

Mamografia

Permite stabilirea localizarii, dimensiunilor si structurii formatiunilor tumorale.

Mamografia simpla - pe baza ei s-au stabilit criterii radiologice de benignitate si de malignitate.

Sindromul radiologic benign este caracterizat prin opacitati nodulare regulate, ovale, policiclice,
omogene de intensitate variabila, bine delimitate, cu volum radiologic egal sau mai mare decat cel tactil,
uneori microcalcificari in centrul sa la periferia leziunii.

Sindromul radiologic malign are caractere directe si indirecte.

Caracterele directe sunt densitatea crescuta, conturul imprecis, forma neregulata de la aspect fin
neregulat pana la aspect dintat/dantelat/stelat/spiculat, prelungirile fiind in general in directia ductelor
galactofore, microcalcificari "in praf de sare".

Semnele indirecte sunt reprezentate de prezenta unui halou transparent peritumoral neregulat, retractia
cutanata, hipervascularizatie, ingrosarea mamelonului, modificarile stromei, invazia spatiului
retromamar, prezenta adenopatiei axilare. Caracterele secundare intaresc valoarea unui semn direct
unic.

Mamografia poate avea rezultate fals negative sau fals pozitive prin lipsa semnelor patognomonice,
localizarea periferica a tumorii, sanii mari adiposi, imagini pseudobenigne.

3
Mamografia computerizata - are avantaje in cazul microcancereor care nu se vad cu ochiul liber pe
cliseu, morfologia mamara complexa poate sa nu permita disocierea corecta a leziunii in mamografia
simpla, imaginbile ambigue pot fi corectate.

Radiofosfocaptarea

Fosforul radioactiv se foxeaza in tesuturile cu multiplicare intensa, cu ajutorul contorului Geiger-Muller

se pot depista zonele suspecte din san. Aceasta metoda poate descoperi doar tumorile superficiale.

Rezonanta magnetica nucleara

Timpii T1-T2 pot da informatii asupra protonului din apa, astfel in tumorile canceroase T1 are valori mai
mari. Rezultatele sunt in studiu.

Nici una din explorarile clinice sau paraclinice nu ofera o certitudine absoluta asupra diagnosticului, de
accea dovada histologica se impune in mod categoric, iar diagnosticul bioptic ramane absolut necesar.

Diagnosticul anatomopatologic si gradul de malignitate

Se utilizeaza in mod curent punctia biopsica, biopsia prin foraj si biopsia chirurgicala prin sectorectomie.
In cazul primelor doua metode rezultatele exacte se pot obtine in 90-95% cazuri, de aceea pot exista
rezultate fals negative. un rezultat pozitiv impune interventia cu verificare extemporanee. Biopsia
extemporanee este cea mai buna metoda, executata prin sectorectomie si examen la gheata, in cazurile
pozitive se continua cu interventia radicala, in cazurile incerte se incheie cu sectorectomie si se asteapta
rezultatul la parafina.

Clasificarea anatomopatologica OMS

1. Carcinom intraductal - 4% din cancerele mamare, uneori dimensiuni apreciabile dar intereseaza
foarte rar pielea. Canalele galactofore sunt destinse de celulele tumorale, se pot intalni focare
de necroza si calcificari. Structura membranei bazale este de obicei ingrosata prin fibre colagene
dar intacta excluzand metastazele in acest stadiu. Ruperea ei confera malignitatea formelor
obisnuite de cancer.
2. Carcinomul lobular - apare rar la tinere, intereseaza catica lobuli din apropierea areolei, mariti,
cu mitoze numeroase dar atipii putin evidente, prognostic mai favorabil.
3. Cracinomul papilar - forma rara, apare intre 40-60 ani, localizat central, de obicei dimensiuni
apreciabile, metastaze axilare rare, microscopic apar papile intracanaliculare tipice cu zone de
invazie, sugereaza o malignizare a papilomului intraductal.
4. Carcinomul nodular - sub 50 ani, sugereaza aspectul unui adenofibrom prin dimensiunile mari si
delimitarea neta, aparent incapsulata, microscopic cu placarde de celule cu mitoze si zone de
necroza, abundente infiltrate de limfocite si delimitarea printr-un tesut conjunctiv, expresie a
reactiei organismului. Are evolutie relativ benigna, la sub 5 cm metastazeaza rar.
5. Carcinomul mucipar - femei in varsta, consistenta moale, aparentelastica, gelatinos pe sectiune,
microscopic cu placarde de celule fara atipii exprimate, intr-o masa de mucus, prognostic
favorabil.

4
 6. Carcinomul cribriform sau adenoid chistic - foarte rar, localizare predominant retromamelonara,
microscopic apar lumene glandulare. Metastazele sunt exceptionale.
7. Carcinomul pavimentos - raritate, are zone de metaplazie pavimentara.
8. Carcinomul inflamator (mastita carcinomatoasa) , cea mai grava forma de cancer, apare rar in
forma tipica cu eritem, edem, microscopic apare ca o forma nediferentiata, metastazeaza
precoce vascular si limfatic
9. Boala Paget a sanului - forma rara si particulara manifestata printr-o leziune descuamativa
ulcerativa a mamelonului. Microscopic apar gramezi de celule mari cu citoplasma vacuolara si
nuclei atipici, celulele Paget invazia mamelonului de catre un carcinom subiacent, plecat de
obicei din canalele galactofore.

Aprecierea histologica a malignitatii - schema lui Ackerman - integreaza formele speciale de cancer
intr-o scara bazata pe stadializarea lui Hultborn si Tomber:

I. Tipul I - nemetastazant, include carcinomul intracanalicular, papilar si lobular in care invazia

stromei este exclusa de examenul histologic amanuntit.
II. Tipul II - rar metastazant, intotdeauna invaziv, cuprinde carcinomul mucipar extracelular,
carcinomul medular cu infiltrat limfoidsi formele bine diferentiate de adenocarcinom.
III. Tipul III - moderat metastazant, totdeauna invaziv, reprezentat de adenocarcinomul moderat
diferentiat, formele invazive intraductale si tumorile care nu fac parte din tipurile I si II.
IV. Tipul IV - foarte metastazant, totdeauna invaziv, constituit de formele nediferentiate, fara
reactie inflamatorie interstitiala si formele cu invazie vasculara

Cu toate acestea cel mai important criteriu prognostic ramane prezenta sau lipsa metastazeor
ganglionare. Prezenta acestora in ganglionii din varful axilei arata un prognostic grav, asocierea
adenoptiei cu tipul histologic nediferentiat are de asemenea semnificatie prognostica severa.

Diagnosticul stadial

Se bazeaza pe caracterele tumorii, ale ganglionilor si metastaze.

Tumora primitiva este apreciata dupa dimensiuni, interesarea tegumentelor sau structurilor subiacente.

Adenopatia cuprinde ganglionii axilari, supraclaviculari si retroclaviculari.

Tis - epiteliom preinvaziv fara infiltrare intracanaliculara sau maladia Paget fara tumora decelabila (daca
la Paget exista tumora se va clasifica dupa dimensiunea tumorii)

T0 - fara tumora decelabila in sanul respectiv

T1 - tumora sub 2 cm; T1a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T1b - cu fixare la fascia pectorala/muschi

T2 - tumora de 2-5 cm; T2a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T2b - cu fixare la fasia pectorala/muschi

T3 - tumora >5 cm; T3a - fara fixare la fascia pectorala/muschi; T3b - cu fixare la fascia pectorala/muschi

5
T4 - tumora indiferent de dimensiuni cu invadarea peretelui toracic (coaste, intercostali, dintat anterior,
fara pectoral) sau infiltrarea neoplazica a pielii.

T4a - fixare la peretele oracic; T4b - semne certe de invazie a pielii; T4c - invazie a peretelui toracic si a pielii

N0 - fara adenopatii axilare homolaterale

N1 - adenopatii homolaterale mobile; N1a - fara a fi considerati clinic invadati; N1b - considerati invadati

N2 - adenopatii axilare homolat. fixate in bloc/fixate la piele/perete toracic/pachet vasculonervos axilar

N3 - adenopatii supra/retro-claviculare homolaterale sau edem al bratului

M0 - fara metastaze

M1 - metastaze la distanta sau invadarea pielii in zone ce depasesc regiunea sanului.

Stadializare

Stadiul I - T1a/bN0/1aM0

Stadiul II - T0/1a/1bN1bM0, T2a/2bN0/1a/1bM0

Stadiul III - orice T1/2N2/3M0, orice T3/4N1/2/3M0

Stadiul IV - Orice T, orice N cu M1.

FORME CLINICE

1. Boala Paget a sanului

Forma particulara, rara a carcinomului epitelial mamar, 1-4% din cancerele mamare, cu incidenta
maxima intre 40-60 ani; S-au citat cazuri si la barbati, cu evolutie extrem de rapida.

Punctul de plecare se pare ca este la nivelul canalelor galactofore submamelonare.

Tipuri de leziuni:

a) Mamelonare - celule Paget izolate sau grupate in straturile epidermului, celule maligne cu
infiltrat limfoplasmocitar si edem in dermul subiacent. Clinic corespunde unei eroziuni
mamelonare cu evolutie centrifuca fara tendinta la cicatrizare, spre ulcerare si retractia
mamelonului.
b) Epiteliom galactoforic dezvoltat in lungul canalelor galactofore in spatele mamelonului si in
profunzimea glandei.

Anatomopatologic exista trei forme:

1. Boala Paget cu localizarea procesului in zona externa a canalelor asociata cu carcinom

intraductal intra sau submamelonar

6
 2. Boala Paget ca parte a unui carcinom inraductal (de regula comedocarcinom) fara tumora
decelabila clinic.
3. Boala Paget ca parte a unui carcinom ductal invaziv cu tumora clinic evidenta.

Microscopic - prezenta celulelor Paget, mari, rotund-ovalare, citoplsma clara vacuolara si nuclei mari
tahicromatici. Celulele apar izolate sau grupate in epiteliu, initial izolate in portiunea bazala a
epidermului, ulterior formand grupuri sub forma de acini, iar in faza de eroziune epiteliul este invadat de
aceste celule si acoperit cu fibrina.

Subiacent mamelonului aparleziuni caracteristice carcinomului intraductal sau invaziv.

Simptomatologie

Initial apar prurit discret, senzatie de arsura, intepatura mai rar scurgere mamelonara seroasa sau
sangvinolenta. Uneori primul semn este decelarea unei tumori. Frecvent apar cruste mamelonare sau
placard eczematoid rosu-lucios. Ulterior se acopera cu crusta care se macereaza si dupa cateva
saptamani secreta din nou. Evolutia este foarte lenta, cuprinde treptat mamelonul, in luni de zile.
Eroziunea poate sa nu fie rotunda si sa se prezinte ca o fisura ale carei margini cand se departeaza
evidentiaza un aspect granulomatos rosu aprins caracteristic.

Aspecte caracteristice in perioada de stare: Dupa ce invadeaza in intregime mamelonul, cuprinde areola
apoi tegumentul. Limitele sunt nete, deseori exista un burelet ridicat din vecinatate, placardul este
acoperit de cruste si exulceratii. Palparea evidentiaza infiltrare papiracee "in carte de vizita" cand
evolueaza de mult timp. Leziunea poate evolua keratozic sau cu ulceratii, cu burelet neregulat, uneori
sangerand sau cu telangiectazii dar in totalitate ramane bine delimitat. Sunt esentiale cateva caractere
semiotice: debutul mamelonar, leziune unilaterala, evolutie cronica progresiva rebela la tratamentele
aplicate.

Examenul clinic al sanului trebuie facut cu minutiozitate, se cauta tumora profunda, adenopatii exilare si
supraclaviculare.

In unele cazuri poate aparea tumora fara manifestarile mamelonare, diagnosticul este pus histopatologic
prin prezenta celulelor Paget la nivelul epidermului si sediul canalar juxtamamelonar al neoplaziei (este
considerata faza preclinica)

Forme clinice:

 Forma localizata clinic la nivelul mamelonului - cu proliferare decelata HP la nivelul canalelor.

 Forma cu leziuni mamelonare si tumora.
 Forma clinica tumorala in care clinic nu se evidentiaza leziunile mamelonare (dar apar la HP).

Explorarea radiologica

Sunt considerate caracteristice microcalcificarile mamelonare si areolare, mai mult liniare decat
punctiforme. Mamografia poate decela formatiunea tumorala din spatele mamelonului (opacitate mica,

7
milimetrica fin neregulata, legata de mamelonprintr-un traiect opac de 1-2 cm, poate prezenta
microcalcificari). Absenta pe mamografie nu este argument impotriva naturii maligne.

Diagnostic

Diagnosticul pozitiv este pus de existenta unui placard al ammelonului unilateral, bine delimitat lent
progresiv, inconjurat de burelet.

Diagnosticul clinic trebuie confirmat prin biopsie mamelonara, daca exista si tumora se va trata ca orice
neoplasm mamar. Boala Paget este cel mai usor de disgnosticat dintre neoplasmele sanului.

Diagnostic diferential

Trebuie facut cu eczema mamelonului (gravide, alaptare, este bilateral, pruriginoasa cu contururi
neregulate), fisuri de alaptare, psoriazis areolar, dermatita seboreica, epiteliom bazocelular pagetoid (nu
e centrat pe mamelon si paramamelonar), papilomatoza benigna a mamelonului, syringocystadenomul
papilifer.

Se considera ca leziunea care lasa mamelonul neafectat nu este boala Paget. Evolutia clinica in bolile
inflamatorii este rapida, centrifuga iar boala Paget evolueaza lent, in luni de zile. Biopsia prin punctie nu
este suficienta, este recomandata biopsia chirurgicala sub anestezie adecvata.

Se poate face citodiagnostic din scurgerea mamelonara sau prin grataj cu coloragie May-Grunwald-
Giemsa sau Papanicolau. Acesta nu inlociueste examenul HP prin biopsie, care este obligatoriu pentru
diagnostic.

Evolutie, prgnostic

Evolutia nu difera de cea a neoplasmelor de san in general.

Leziunea se extinde in "pata de ulei", apar metastaze ganglionare si viscerale, decesul survine in cativa
ani.

In cazul tratamentului, forma clinica are un rol esential. Formele cu leziune mamelonara fara tumora
decelabila clinic au prognostic mult mai bun, daca apare tumora prognosticul este asemanator celorlalte
tipuri de tumori mamare. Elementele esentiale in aprecierea prognosticului sint prezenta/absenta
tumorii si a metastazelor ganglionare.

Tratament

Avand punct ded plecare ep[iteliul canalelor galactofore cu evolutie atat spre epiteliul mamelonar cat si
spre profunzimea glandei, tratamentul este acelasi ca pentru celelalte neoplasme de san. Chiar
mamectomia suimpla este insuficienta pentru ca lasa pe loc eventuale metastaze ganglionare. Singura
operatie cu intentie de radicalitate este operatia Halstead.

8
2. Mastita acuta carcinomatoasa

Forma cea mai grava de cancer mamar, evoluand sub masca unui proces inflamator acut, cu crestere
rapida cuprinzand toata glanda si generalizare timpurie in ciuda tratamentelor complexe.

Forme clinice

 Mastita acuta carcinomatoasa de lactatie - in cursul alaptarii, intereseaza toata glanda,

tumefactie, roseata tegumentara, cresterea temperaturii locale, durerea favorizeaza confuzia cu
mastita acuta de lactatie - pot aparea erori grave cu incizii multiple si drenaj.
 Mastita acuta/subacuta in afara lactatiei - femei tiunere, evolutie rapida, uneori in pusee,
crestere rapida a tumorii, invazie ganglionara precoce cu generalizare rapida.

3. Cancerul acut in timpul sarcinii

Forma foarte severa datorita contextului endocrin.Trebuie incercata schimbarea caracterului acut in
cronic si impiedicarea generalizarii. Planul terapeutic prevede polichimioterapia si ovariectomia sau
suprimarea sarcinii si ovariectomia. Remisiunea caracterului acut trebuie ajutata prin iradiere blanda, iar
cand semnele de inflamatie dispar dobandind caracter cronic se intervine chirurgical.

4. Schirul atrofic

Apare la femei in varsta, deformeaza mamela, invadeaza tarziu ganglionii axilari, are evolutie lenta, este
considerata forma blanda, evolutia poate dura 10 ani.

5. Schirul in cuirasa

Determina retractia si fixarea rapida a mamelei pe peretele toracic care este invadat precoce, pielea
este fixata la tumora si prezinta placarde brune sau rosu intens care imbraca regiunea ca o cuirasa.
Evolutia este rapida si grava.

6. Schirul cu pustule

Este determinat de invazia precoce a limfaticelor subcutanate cu aparitia unor noduli cutanati
peritumorali (noduli de permeatie), forma grava de cancer.

7. Cancerul mamar bilateral

Poate surveni concomitent sau succesiv.

Cand survine concomitent tradeaza un teren imunologic deficitar, gravitatea este deosebit de mare,
probabil sunt dependente hormonal. Tratamentul trebuie inceput cu polichimioterpie, ovariectomie si
ulterior iradiere mamara bilaterala. Interventia mamara bilaterala se va lua in discutie ulterior.

In cazul aparitiei succesive se va trata fiecare leziune in functied e stadialitate. Intervalul dintre ele poate
fi de ordinul anilor

9
8. Cancerul mamar la barbat

Forma rara dar deosebit de grava. Invazia peretelui si a ganglionilor apar rapid, neoplazia ulcereaza usor,
in ciuda tratamentului supravietuirea peste 5 ani este o raritate.

Tratament

Tratamentul cancerului mamar este complex, individualizat in functie de forma clinica evolutiva,
stadialitate, terenul biologic. Mijloacele de tratament cuprind chirurgia, radioterapia chimioterapia si
tratamentul hormonal.

Tratamentul chirurgical

Interventia cea mai cunoscuta si cea mai eficienta este cea de tip Halstead, cu intentie de radicalitate
oncologica c u extirparea in bloc a glandei mamare, ambii pectorali, fasciile si tot tesutul grasos si
limfatic axilar (5 grupuri ganglionare - apical, central, brahial, subscapular si toracal lateral) cu mrcarea
pe piesa a fecarui grup pentru a putea fi studiat pentru stadializare. O importanta mai mare se acorda
grupului subclavicular (varful axilei) pentru prognostic. Aceasta operatie este indicata in stadiile I, II si
stadiul III reconvertit pein iradiere si citostatice.

In ultima vreme a castigat mult teren tot ca interventie radicala mastectomia Patey care conserva
marele pectoral cu sechele mai mici decat dupa interventia de tip Halsted.

Mamectomia simpla este o interventie insuficienta ca radicalitate oncologica, s epractica la paciente

varstnice cand din cauza tarelor nu este posibila o alta interventie sau ca operatie paliativa in cancerele
ulcerate sau iminenta de ulceratie.

Mamectomia trebuie completata cu iradiere si polichimioterapie.

Ovariectomia sau castrarea chirurgicala este indicata in cancerele cu evolutie acuta ca prim timp, in cele
hormonodependente sau in cazul metastazelor osoase.

Radioterapia

Are eficacitate bine dovedita.

Poate fi utilizata ca singura terapie in stadiile III si IV sau in recidive postoperatorii, mai poate fi utilizata
in stadiile I, II cand exista contraindicatii operatorii sau in cazul refuzului operatiei. Este bine totusi sa se
executa in prealabil sectorectomie cu ridicarea tumorii.

Se prefera iradierea tangentiala cu doua campri laterale care evita iradierea toracelui, iradierea statiilor
axilare, supraclaviculare, subclaviculare, parasternale (ganglionii mamari interni) cu doza pe tumora
5000-6000 r si pe fiecare statie ganglionara 3000 r.

10
Asocierea radiochirurgicala este cea mai valoroasa metoda de ratament, iradiere preoperatorie cu 3000-
5000 r si la 2-3 saptaani dupa vindecarea plagii iradiere postoperatorie de consolidare

Hormonoterapia

Metoda adjvanta, se poate folosi numai in tumorile dovedite a fi dependente hormonal. Inhibitia
hormonala se poate obtine in afara de castrarea chirurgicala si cu Tamoxifen.

Chimioterapia

Singura nu poate duce la vindecare, dar poate mari procentul vindecarilor cand urmeaza chirurgiei
radicale. In general are efecte paliative sau urmareste aducerea pacientelor intr-un stadiu in care sa se
poate aplica un alt procedeu cu eficacitate mai mare.

Tratamentul preventiv - in trecut se urmarea prin administrarea pre, intra si postoperator impiedicarea
diseminarilor cu ocazia operatiei, astazi sfera s-a largit si urmareste distrugerea micrometastazelor deja
formate, prevenirea metastazelor clinice si vindecarea. Pentru a fi eficient tratamentul trebuie sa fie
precoce, agresiv, intens, intermitent si indelungat.

Tratamentul de reconvertire - pentru operatie radicala, in cancerele extinse local si in cele aflate in
puseu evolutiv.

Tratamentul paliativ - in cazurile extinse local si matastaze, cand nu se mai poate beneficia de chirurgie ,
asociat cu hormonoterapia sau imunoterapia.

S-au utilizat toate citostaticele - Ciclofosfamida, Tio-TEPA, Hexametil-N-Melamina, Melphalan, IOB-82,

BCNU, antimetaboliti (5-FU, Methotrexat), antibiotice (Adriamicina, Rubidomicina, Bleomicina),
antimitotice (Vincristina).

Monochimioterapia da rezultate mai putin buine decat asocierile.

Se pot administra pe calegnerala (oral sau parenteral), loco-regional intraarterial, local in colectiile
pleurale si peritoneale.

Strategia tratamentului complex al cancerului mamar

 Categoria A - cu indicatie chirurgcala initiala, 4 protocoale

A0 - mamectomie simpla in carcinomul preinvaziv (in situ), carcinom intraductal sau lobular neinfiltrant
dupa rezectie sectoriala cu extemporaneu.

A1 - mamectomie radicala modificata cu conservarea marelui pectoral dar exereza glandei cu fascia de
invelis a muschiului, extirparea micului pectoral, limfadenectomie pe grupe ganglionare (Patey). Se
practica in tumorile T1a, 2a cu ganglioni N0,1a,1b.

A2 - operatie Halsted, incazul T1b,2b cu ganglioni N0,1a,1b.

11
In functie de starea ganglionilor, dimensiunea tumorii si markerii HP si de prognostic, atitudinea in
continuare este de (a) control periodic timp de 10 ani (fara metastaze ganglionare, tumora sub 2 cm,
fara elemente HP de gravitate), (b) radioterapie postoperatorie (tumora 2-5 cm, elemente HP agravante
chiar in absenta metastazelor ganglionare, sau metastaze in maxim 3 ganglioni fara elemente HP de
gravitate), (c) radioterapie cu hormonoterapie (Tamoxifen/castrare chirurgicala la femeile tinere sau
pana la 2 ani de la instalarea menopauzei) si polichimioterapie (peste 3 ganglioni sau semne HP de
gravitate).

A3 - tumori mari peste 5 cm T3a,3b trebuie in prealabil iradiate dar diagnostic neconcludent sau negaiv la
punctie din tumora/ganglioni. Se recurge la biopsie chirurgicala, sectorectomie cu HP extemporaneu
urmat de Halsted la confirmarea HP. Toate cazurile se iradiaza indiferent de starea ganglionilor sau
markerii histologici, iar in prezenta ganglionilor/markerilor HP se va asocia si hormonoterapia si
polichimioterapie.

 Categoria B - initial indicatie de radioterapie, 3 protocoale.

B1 - radioterapie preoperatorie asociata cu supresie ovariana in cazul necesitatii, interventie chirurgicala

Halsted la 4-6 saptamani de la terminarea iradierii, cu exceptia cazurilor de reluare a evolutiei tumorii
cand se trece la protocolul B 2. Protocolul B1 se adreseaza tumorilor T3a,3b sau N2. Postoperator daca nu a
existat invadare ganglionara si markerii HP sunt absenti se face urmarirea periodica, in celelalte cazuri
polichimioterapie si hormonoterapie.

B2 - Radioterapie urmata de polichimioterapie si hormonoterapie. Se foloseste in cazurile T 4a si N0,1,2.

Daca raspunsul este favorabil s epractica interventia Halsted si polichimioterapie 12-18 cure cu
hormonoterapie. Cazurile nereconvertite vor continua cu polichimioterapie si hormonoterapie 12-18
luni.

B3 - iradiere urmata de 2-4 cure de polichimioterapie si hormonoterapie supresiva sau aditiva. Se

adreseaza cazurilr N3 , T1,2,3,4a. Daca se reuseste retrocedarea se poate practica mamectomia de curatare
continuata cu chimio si hormonoterapie, iar in cazul lipsei de raspuns se continua 12-18 cure de chimio
si hormomoterapie.

 Categoria C - initial chimio si hormonoterapie, tumori foarte evoluate, caracter paliativ.

C1 - chimioterapie 24 cure cu hormonoterapie aditiva sau supresiva. Se adreseaza categoriilor T 4b,4c. Daca
se obtine reconvertire se practica mamectomia de curatare, daca nu, se continua 12-18 luni.

C2 - se adrezeaza stadiilor cu metastaze la distanta, tratamentul paliativ este dictat de sediul si extensia
diseminarilor, starea biologica a pacientilor si intensitatea manifestarilor subiective.

12