UNIVERSITATEA APOLLONIA IASI

FACULTATEA DE MEDICINA DENTARA

AMG I

CANCERUL DE COL UTERIN

PROFESOR INDRUMATOR STUDENT

CONF.DR. PETRU PLAMADEALA CIOCAN (BOTEZ) LUMINTA MARIA

Frecventa
 S-a diminuat in tarile cu o organizare medico-sanitara moderna datorita:

 Posibilitatilor de depistare precoce activa a starilor precanceroase (displazii, CIN)

 Tratarii eficace a starilor precanceroase

 Diagnosticarii cancerului de col, in faze incipiente curabile

Etiopatogenie
 Infectiile virotice cu Papiloma virus si in mai mica masura cu Herpes virus

 Epiteliul cervical al femeii tinere inadecvat traumatismului sexual raspunde adesea prin
procese displazice

 Incriminarea “poluarii sexuale” (frecventa cancerului de col uterin la prostituate, la femei

cu activitate sexuala)
Istoria naturala a cancerului de col uterin
 Infectii genitale (in special virotice)

 Modificari displazice (CIN gradul I, II, III)

 Cancerul intraepitelial (stadiul 0)

 Cancerul cervical invaziv cu propagare locoregionala si metastazare limfatica

Anatomie patologica
 Localizarea primitiva

 Este, in general, portiunea intravaginala, suprafata colului

 Mai rar, intracervical

 Macroscopic

 Forma vegetanta (papilara)

 Forma ulcerata, eroziva

 Forma modulara

 Forma endocervicala de obicei ulcerativ-proliferativa

 Forma skiroasa, cu col scleros, atrofic sau hipertrofic

 Microscopic

 95% - epiteliom pavimentos spino- sau bazo-celular, radiosensibil

  5% - epiteliom cilindric glandular sau medular, radiorezistent

Diagnosticul cancerului cervical

 Examen clinic: leziune vizibila cu ochiul liber

 Examinarile paraclinice
 Biopsia -obligatorie pentru diagnosticul de certitudine, reprezentand totodata un
document necesar instituirii tratamentului oncologic

Evolutia cancerului de col, din punct de vedere anatomopatologic

 Stadiul 0 = cancerul histologic limitat, intraepitelial, care nu a invadat membrana bazala

a epiteliului cervical

 Stadiul I = cancerul strict limitat la colului uterin care ramane perfect mobil; in 8-15%
din cazuri pot exista localizari inaparente in parametre sau ganglioni

 Stadiul II = cancerul colului uterin partial extins in tesutul parametrial juxtacervical, ½

superioara a vaginului, corpul uterin (asociate sau izolate)

 Stadiul III = extensia procesului neoplazic in parametre pana la peretele bazinului, pana
la 1/3 inferioara a vaginului, sau numai la nivelul ganglionilor limfatici pelvini

 Stadiul IV = invazia masiva a tesuturilor periuterine si invazia izolata sau concomitenta a

vezicii, rectului.

Pot apare metastazele la distanta (exceptionale)

Fiziopatologie

 Evolutia locala nemanifesta indelungata face imposibila diagnosticarea leziunii mult timp

 Aparitia primelor simptome –metroragii, leucoree– este legata de extinderea leziunii si

infectarea ei

 Aparitia durerilor este legata de invazia tesutului parametrial, cu interesarea elementelor

nervoase ale plexurilor nervoase

 Tulburarile generale organice sunt cauzate, mai ales, de interesarea elementelor

anatomice vecine, caracteristica invaziei locoregionale a acestui neoplasm

 Interesarea ureterelor in segmentul lor terminal duce la staza retrograda, hidronefroza,

infectie, alterare anatomica si insuficienta renala

 Interesarea vezicii da tulburari mictionale, fistule vezico-uterine, cervicale, vaginale

 Invazia rectului da tulburari de defecatie, fistule genito-rectale, infectarea neoplasmului

 Anemia este mai frecvent secundara, hemoragica decat toxica neoplazica

Simptomatologie
 Stadiul 0

 Lipsit de simptomatologie subiectiva

 Simptomatologia subiectiva este necaracteristica, asemanatoare cu a unei

cervicite sau leziuni banale de col

 Diagnosticul se pune pe asocierea tuturor explorarilor si, in special, biopsia

seriata spatial si uneori in timp
  Stadiul I – adesea lipsit de manifestari subiective; formele vegetante si ulcerate pot sa
prezinte metroragii si leucoree, mai rar dureri

 Metroragia = nu are legatura cu menstruatia, se prezinta in general cu sange cu

cheaguri; oarecum caracteristica este metroragia provocata, chiar minima, de un
contact sexual, TV, irigatii

 Leucoreea = apare legata de o leziune cervicala deschisa; in general, survine

cronologic mai tarziu decat metroragia; lasa de obicei pete cu lizereu cenusiu pe
lenjerie; in formele mai avansate poate deveni fetida, sanghinolenta

 Durerea = in general absenta; cand exista, este necaracteristica, surda, difuza, o

senzatie de greutate pelvina

Carcinomul cervical
 Orice sangerare cu caracter provocat neritmata de menstruatie, la o femeie in perioada
activa genitala, este un simptom de alarma
 

Investigatii

 Investigatii utilizate in stadiul 0 si I

 Examenul local abdomino-vaginal si cu speculul

 Examenul citologic vaginal si cervical

 Colposcopia: mozaic, leucoplazii, atipii, modificari vasculare

 Biopsia = diagnosticul de certitudine

Diagnosticul displaziilor (CIN)

 Ex. citologic Babes-Papanicolaou* (Pap-testul sau citotestul)

 metoda de examinare a celulelor recoltate de la nivelul colului si vaginului poate
identifica infectia cu HPV, inflamatia, celulele anormale sau celulele canceroase
 se utilizeaza ca metoda de screening, gratie Programelor Nationale
Indicatiile Pap-testului:

 toate femeile odata cu debutul vietii sexuale sau incepand cu varsta de 18 ani
 examenul trebuie efectuat o data pe an

Aceasta metoda nu localizeaza cancerul, ci are valoare pentru stabilirea diagnosticului

Conditii de prelevare

 Cremele vaginale 1 saptamana

 Dusurile intravaginale 48 ore
 Contactul sexual 24 ore

Colposcopia

 Este o metoda ce permite vizualizarea marita (de 10 pana la 40 de ori) cu ajutorul unui
microscop binocular a leziunilor colului, vaginului si vulvei si efectuarii biopsiei tintite

Chiuretajul endocervical

Biopsia

 Este necesara pentru diagnosticul de certitudine si de apreciere a severitatii leziunilor

displazice
 Reprezinta recoltarea (ciupirea) de fragmente din col de la nivelul zonei suspecte
lezionale
 Anestezia nu este obligatorie
 Risc de sangerare

Simptomatologie

 Stadiul II

 Agravarea simptomatologiei subiective din stadiul I

 Examenul obiectiv apreciaza evolutia leziunilor cervicale in parametru, cu

indurarea acestuia (TV), invadarea corpului uterin sau a portiunii superioare a
vaginului

 Stadiul III

 Parametrele sunt invadate pana la peretele bazinului, uterul isi pierde mobilitatea,
vaginul si corpul uterin sunt invadate in grad diferit

 Durerea este constanta si intensa

  Stadiul IV

 Durerile se mentin intense, leucoreea si metroragia se pot accentua

 Apar simptome legate de invazia organelor de vecinatate

 Starea generala este profund alterata

 Local se constata fixarea intr-un bloc dur neoplazic a intregului pelvis

 Cisto- si recto-scopia pot fi utile

Diagnostic pozitiv
(simptomatologie si investigatii)

 Usor de pus in fazele avansate ale leziunii

 Metoda examinarilor ginecologice in masa, a examenelor periodice genitale a femeilor,

este singura metoda capabila sa depisteze cancerele de col incipiente
Stadializarea clinica (FIGO)

 Stadiul 0 – carcinom in situ sau carcinom intraepitelial

 Stadiul I – carcinomul este strict limitat la cervix

 Stadiul IA – carcinom preclinic, leziunea fiind microscopica

 Stadiul IA1 – epiteliul neoplazic invadeaza stroma in unul sau mai multe locuri
pe o adancime pana la 3 mm de la membrana bazala, fara infestare limfatica sau
vasculara

 Stadiul IA2 – leziunea neoplazica nu trebuie sa depaseasca 5 mm de la membrana

bazala in adancime, iar pe orizontal pana la 7 mm

 Stadiul IB – leziune mai mare decat se incadreaza in stadiul IA2, care poate fi
vizibila cu ochiul liber, dar care nu depaseste colul

 Stadiul II – invazia vaginului pana la 1/3 caudala si/sau a parametrelor, fara a ajunge la
peretele excavatiei

 Stadiul IIA – invazia vaginului pana la 1/3 caudala fara invazia parametrelor

 Stadiul IIB – invazia parametrelor fara a ajunge la peretele excavatiei

 Stadiul III – invazia 1/3 caudale a vaginului si/sau a parametrelor pana la peretele
excavatiei; indiferent de invazia parametrelor sau a vaginului, se incadreaza in stadiul III
toate cazurile care prezinta ureterohidronefroza sau rinichii mut urografic (cu exceptia
unor cazuri de alta patologie preexistenta)

 Stadiul IIIA – invazia 1/3 caudale a vaginului

 Stadiul IIIB – invazia parametrelor pana la peretele excavatiei

 Stadiul IV – extensie in afara aparatului genital

 Stadiul IVA – interesarea vezicii urinare si/sau a rectului

 Stadiul IVB – metastaze la distanta sau boala in afara pelvisului

Stadializare (DC Morton)

 Conizatia cervicala este obligatorie pentru evaluarea corecta a profunzimii si suprafetei

ocupate de microinvazia neoplazica

 La pacientele la care, pe baza testului Papanicolaou, se suspecteaza un cancer invaziv in

stadiul precoce, iar cervixul are aspect macroscopic aparent normal, examenul
colposcopic este obligatoriu

 Biopsiile dirijate colposcopic permit stabilirea diagnosticului de invazie franca, astfel

incat conizatia diagnostica nu mai este necesara, iar tratamentul poate fi urmat fara
intarziere

Tratament

Radical (curativ) radio-chirurgical

Paliativ medical, radioterapic si chirurgical

Tratamentul curativ – cele 2 modalitati de tratament primar sunt: interventia chirurgicala si

radioterapia


  Stadiul 0

 Amputatia de col

 Daca femeia are copii: histerectomia totala cu/fara pastrarea anexelor

Tratament curativ

 Stadiul I-II – considerate cancere de col uterin operabile

 Stadiul IA - carcinom microinvaziv

 IA1

 Conizatia terapeutica (pentru mentinerea capacitatii

reproducatoare)

 Fara invazia spatiului limfo-vascular – histerectomie extrafasciala

fara excizie ganglionara

 Cu invazia spatiului limfo-vascular – histerectomie extrafasciala

sau radicala modificata cu excizia ganglionilor limfatici pelvieni

 IA2 – histerectomie radicala modificata cu limfadenectomie pelviana

 Stadiul IB – histerectomie radicala cu limfadenectomie pelviana

 Stadiul IIA - histerectomie radicala cu limfadenectomie pelviana si evoluarea

ganglionilor limfatici para-aortici

 Stadiul III-IV – apartin metodelor paleative; sunt considerate incurabile

Chirurgia, ca unica metoda de tratament, este rezervata numai pacientelor cu boala in stadiul I si
IIA
Complicatii postoperatorii

 Complicatii urinare

 Traumatizarea si lezarea plexului hipogastric, vezical cu aparitia de retentii de

urina, tulburari sfincteriene

 Tulburari de vascularizatie a vezicii, celulita pelvina cu cistita si pericistita

 Tulburari functionale si anatomice ale ureterelor

 Distensie uretero-bazinetala, hidronefroza, infectie

 Complicatii rectale: atonia ampulei rectale

 Complicatii hemoragice si infectioase

 Celulita pelvina difuza

 Hematom pelvin subperitoneal

 Flebita postoperatorie

 Complicatii tardive – fistule vezicale sau ureterale

Tratament curativ

 Radioterapia postoperatorie la pacientele cu factori de risc inalt

 Metastazele in ganglionii limfatici pelvieni

 Invazia tesutului paracervical

 Invazia cervicala profunda

 Margini chirurgicale pozitive

 Chimioterapia neoadjuvanta

 Pentru a micsora dimensiunea tumorii inainte de histerectomia radicala sau de

radioterapie

 Se utilizeaza: Cisplatin, Vinblastina, Bleomicina

 Radioterapia
  Poate fi utilizata in toate stadiile bolii

 Planul tratamentului prin iradiere consta dintr-o combinatie intre:

 Teleterapie externa pentru tratarea ganglionilor regionali si reducerea

dimensiunii tumorii primare

 Brahiterapie intracavitara pentru amplificarea raspunsului la nivelul

tumorii centrale

Tratamente paleative
(stadiul III-IV)

 Tratamentul hemoragiilor mari

 Tamponament vaginal hemostatic (de urgenta)

 Ligatura arterelor hipogastrice

 Ligatura arterelor hipogastrice, pediculului lombo-ovarian si ligamentului rotund

 Tratamentul stazei urinare constituite

 Nefrostomia

 Uretero-colostomia Coffey

 Tratamentul durerii

 Analgezice, opiacee

 Tratamentul de intarziere a dezvoltarii - radiumroentgenterapia

Evolutie. Prognostic

 Cancerul de col uterin invaziv netratat duce obisnuit la exit in 12-24 luni, in general prin
invazia regionala, complicatii

 Dupa operatie, recidivele apar in mod obisnuit pana la 3 ani

 Curabilitatea difera in functie de:

 Stadiul in care s-a aplicat tratamentul

 Metoda utilizata

 Tipul histopatologic de leziune

Prognostic

 Este in functie de stadiul bolii

 Tumora limitata la col (supravietuire la 5 ani: 85%), in cazul afectarii limfonodulilor
pelvini, supravietuirea la 5 ani scade la 30-35%

Supravietuirea la 5 ani pe stadii (%)

Cancerul de col uterin si sarcina

 In timpul sarcinii, cancerul isi incetineste evolutia sau chiar este stagnat

 Este unanim admisa rapida dezvoltare a cancerului in lehuzie

CANCERUL CORPULUI UTERIN
Cancerul corpului uterin este reprezentat de 3 varietati distincte

 Sarcomul uterin – greu de diferentiat clinic de un fibromiom; diagnosticul se precizeaza

doar histopatologic

 Corioepiteliomul – tumora derivata din trofoblast

 Carcinomul endometrial – in prezent, cel mai frecvent cancer genital al femeii in tarile
civilizate

Etiopatogenie
 Efectul favorizant al estrogenilor – femeile cu antecedente hiperestrogenice naturale

 Menarha precoce, menopauza tardiva

 Nuliparitatea, sterilitatea, infertilitatea

 Ciclurile anovulatorii sau induse terapeutic prin estrogeni, androgeni, tamoxifen,

contraceptie secventiala

 Stari patologice determinand sau insotite de hiperestrogenie: obezitatea, diabetul zaharat,

hipertensiunea arteriala, tumori uterine, hiperplazia endometriala, cancere de colon,
hepatopatii, hipersuprarenalism

Anatomie patologica
 Intr-un prim stadiu, tumora este localizata la nivelul endometrului, in special in zona
fundica a uterului, invazia in profunzime si a organelor vecine fiind relativ tardiva

 Clasificarea histologica a cancerului endometrial:

 Adenocarcinomul endometroid (80%)

 Adenocantom

 Adenocarcinom papilar

 Carcinom mixt adenoscuamos

 Carcinom cu celule clare

Simptomatologie

 Carcinomul endometrial apare cel mai frecvent la femei aflate in a 6-a sau a 7-a decada
de viata

 In stadiul I-II:

 Inainte de menopauza, se manifesta mai intai prin menoragii, intre perioadele

menstruale persistand o leucoree sanghinolenta, abundenta, accentuata de
ortostatism

 Dupa menopauza, aparitia de scurgeri sanghinolente trebuie sa puna in mod

constant problema unui cancer de corp uterin; la inceput scurgerea este hidroreica
sanghinolenta, apoi, in urma unui efort, apare o hemoragie ce creste ca intensitate
si se permanentizeaza, cu mici intreruperi

 Durerea apare mai tarziu si are un caracter de colica intermitenta, paroxistica,

explicata prin tendinta de eliminare a continutului uterin (cheaguri etc.)

 Aproximativ 90% dintre femeile cu carcinom endometrial au ca unic motiv de prezentare

la medic o sangerare uterina sau o secretie vaginala anormala

 Cauzele sangerarilor uterine in postmenopauza sunt:

 Atofie endometriala (60-80% din cazuri)

 Terapia de substitutie estrogenica (15-25% din cazuri)

 Polipii endometriali (2-12% din cazuri)

 Hiperplazia endometriala (5-10% din cazuri)

 Cancerul endometrial (10% din cazuri)

 Sarcomul uterin

 In stadiul III-IV:

 Tumora invadeaza organele vecine – parametre, ovare, rect, vezica  metastaze

limfatice si sanguine

 Hemoragia si secretia sero-purulenta, fetida sunt aproape continue

 Durerea este violenta si permanenta

 Invazia organelor vecine explica polakiuria, tenesmele, constipatia

  Metastazele la distanta dau manifestari viscerale

Diagnostic pozitiv
(simptomatologie + investigatii)

 Investigatii

 Examenul ginecologic

 Nu furnizeaza date concludente, colul uterin este atrofic, iar corpul uterin
poate fi de dimensiuni normale sau chiar atrofic

 Comprimarea uterului in timpul examinarii poate determina o scurgere

sanguina mai abundenta (metroragia provocata Aburel)

 Histerometria arata de obicei o cavitate uterina alungita

 Chiuretajul uterin biopsic confirma constant diagnosticul

 Histeroscopia permite explorarea vizuala optica a cavitatii uterine si dirijarea

biopsiei

 Diagnosticul de cancer endometrial se bazeaza pe biopsia endometriala, care poate fi

efectuata prin:

 Aspiratie, cu ajutorul canulelor inguste de plastic (acuratete de 90-98%)

 Histeroscopie (identifica polipii endometriali si mioamele submucoase)

 Dilatarea colului si chiuretaj uterin

 Daca se suspecteaza o patologie a cervixului se efectueaza si chiuretaj endocervical

 Testul Pap este nesigur, deoarece numai 30-50% din pacientele cu cancer endometrial
prezinta rezultate anormale

 Ultrasonografia transvaginala poate fi un adjuvant util in selectarea unor paciente pentru

examinari suplimentare (endometru mai gros de 5mm, o masa endometriala polipoida sau
o colectie lichidiana in interiorul uterului)
 Investigatii

 Histerografia cu substante de contrast permite localizarea leziunii si dirijarea

biopsiei

 Ecografia cu sonda exploratorie abdominala si vaginala (metoda de screening la

femeile in postmenopauza)

 In mod normal, la femeia in postmenopauza endometrul este liniar,

atrofic, omogen, cu o grosime de < 5 mm

 La o grosime a endometrului intre 5 si 9 mm este obligatoriu chiuretajul

uterin biopsic (suspect cancer endometrial)

 Grosimea endometrului > 10 mm = cancer endometrial cu certitudine

Stadializarea chirurgicala FIGO

 Stadiul I

 IA = tumoare limitata la endometru

 IB = invazie a mai putin de ½ din miometru

 IC = invazie a mai mult de ½ din miometru

 Stadiul II

 IIA = afectare limitata la glandele endocervicale

 IIB = invazia stromei cervicale

 Stadiul III

 IIIA = tumora invadeaza seroasa si/sau anexa si/sau citologie peritoneala pozitiva

 IIIB = metastaze vaginale

 IIIC = metastaze la nivelul ganglionilor pelvieni si/sau para-aortici

 Stadiul IV

 IVA = invazie tumorala la nivelul mucoasei vezicale si/sau intestinale

 IVB = metastaze la distanta inclusiv la nivelul ganglionilor intraabdominali si/sau

inghinali
Asocierea cancerului endometrial si ovarian

 Este cea mai frecventa asociere de neoplasme genitale, avand o incidenta de 1,4-3,8%.
 Cel mai frecvent, atat cancerul endometrial, cat si cel ovarian reprezinta
adenocarcinoame endometroide bine diferentiate, de grad scazut, care au prognostic
favorabil.
 De cele mai multe ori, pacientele se afla in premenopauza si prezinta sangerare uterina
anormala, cancerul ovarian fiind descoperit accidental.
 Aproximativ 29% din pacientele cu adenocarcinom ovarian endometroid prezinta cancer
endometrial asociat

Evolutie. Prognostic

 Evolutia este, in general, lenta (in mod particular a cazurilor caracterizate de o relativa
benignitate)

 Varsta – femeile tinere au un

prognostic mai bundecat cele
varstnice

 Tipul histologic

 Gradul histologic

 Invazia miometriala

 Invazia spatiului limfo-

vascular

 Extensia la istm – cervix

 Afectarea anexelor

 Metastaze ganglionare

 Tumora intraperitoneala

 Dimensiunea tumorii

 Situatia receptorilor hormonali

  Ploidia ADN/indexul proliferativ

 Amplificarea/exprimarea
oncogenelor

Prognosticul depinde de:

Evaluarea premergatoare instituirii tratamentului

Este necesara in scopul determinarii metodei optime de interventie.

 Istoricul complet si examenul fizic

 Sunt de cea mai mare importanta. Pacientele cu carcinom endometrial sunt adesea
varstnice si obeze si prezinta diferite afectiuni medicale, precum diabetul zaharat
si HTA
 Trebuie investigate:
 Simptomele anormale, ca de exemplu tulburarile urinare sau intestinale (sangerari oculte
si scaun)
 Metastazele ganglionare sau la distanta
 Extinderea locala a tumorii in pelvis (cervix, parametre)
 Prezenta maselor abdominale
Investigatii paraclinice

si de laborator

 Obligatorii (de rutina)

 Radiografia toracica (excluderea metastazelor pulmonare si evaluarea statusului
cardiorespirator)
 EKG
 Hemoleucograma completa si numarul trombocitelor
 Examenele biochimice ale serului (inclusiv testele pentru functia renala si cea
hepatica)
 Grupa sanguina
 Examenul urinii

 Facultative (daca sunt dictate de simptomatologia pacientei, examenul fizic sau rezultatul
de laborator)

(1) Ultrasonografia

(2) RMN

(3) Cistopexie

(4) Proctosigmoidoscopie

(5) Urografia i.v.

(6) Clisma baritata

(7) C.T. abdominala si pelviana

(8) CA-125 seric:

 CA-125 este crescut la 80% din pacientele cu cancer ovarian epitelial

avansat
 -Prezinta niveluri crescute la majoritatea pacientelor cu cancer endometrial
avansat sau metastatic
 -Determinarea sa preoperatorie poate fi utila in aprecierea stadiului
chirurgical, iar in cazul in care este crescut, poate servi ca marker tumoral
in evaluarea raspunsului la tratament
Tratament

Principii terapeutice

 Tratamentul chirurgical

Histerectomia totala abdominala cu anexectomie bilaterala este procedura chirurgicala de

electie in cancerul endometrial.

Procedura chirurgicala trebuie sa includa:

 Recoltarea unei probe de lichid peritoneal pentru evaluarea citologica

 Explorarea abdomenului si a pelvisului, pentru evaluarea: diafragmului, ficatului,
omentului, ganglionilor limfatici paraaortici si pelvieni, uterului si anexelor. Orice
leziune suspecta trebuie biopsiata
 Ganglionii mariti de volum sau suspecti impun excizie in vederea examenului
histologic
 Uterul extirpat este deschis in sala de operatie pentru evaluarea:
 Dimensiunilor tumorii;
 Profunzimii invaziei miometriale;
 Extinderii cervicale a tumorii

Histerectomia vaginala poate fi luata in considerare la pacientele cu prolaps uterovaginal

avansat, obeze, cu status medical precar

 Dezavantaje:
 dificultatea tehnica de efectuare a anexectomiei bilaterale
 imposibilitatea explorarii abdominale
 Din 1992, este posibila realizarea histerectomiei vaginale asistata laparoscopic, ceea ce
permite anexectomia bilaterala, prelevarea de ganglioni limfatici si de lichid peritoneal,
explorarea abdomenului

Histerectomia radicala, cu indepartarea parametrelor si a portiunii superioare a vaginului,

precum si cu limfadenectomia pelviana poate fi luata in considerare in cazul extensiei cervicale

Radioterapia

 Interventia chirurgicala, urmata de radioterapie, este cea mai larg acceptata

metoda de tratament al cancerului endometrial in stadiu precoce
 Totusi, aproximativ 5-15% din pacientele cu cancer endometrial prezinta afectiuni
medicale severe, cu imposibilitatea aplicarii tratamentului chirurgical. Desi exista
un acord general in ceea ce priveste necesitatea iradierii intracavitare pentru
obtinerea unui control local adecvat, indicatiile iradierii externe in tratamentul
initial al cancerului endometrial nu sunt pe deplin stabilite (afectarea cervixului,
diseminarea extrauterina pelviana)
Tratamentul adjuvant postoperator

 Trebuie sa se bazeze pe factorii de prognostic determinati prin stadializare

chirurgicala si anatomopatologica

Din punctul de vedere al tratamentului, pacientele pot fi clasificate in trei categorii:

 Paciente cu risc scazut (incidenta scazuta a recaderilor)

 Sunt cele aflate in stadiul I a G1, G2
 Nu necesita tratament postoperator, interventia chirurgicala singura fiind
considerata un tratament adecvat
 Supravietuirea este de 96%
 Pacientele cu risc intermediar (rata scazuta de vindecare prin tratament chirurgical, dar
care pot beneficia sau nu de tratamente aditionale)
 Sunt pacientele aflate in stadiile I si II
 In stadiul II cancerul endometrial afecteaza cervixul uterin, fie prin contiguitate,
fie prin diseminare limfatica
 Stabilirea preoperatorie a gradului de afectare a cervixului este dificila
 Chiuretajul endocervical prezinta rate relativ ridicate de rezultate fals pozitive
(50-80%) si fals negative

 Planul terapeutic trebuie sa contina 3 aspecte:

a). indepartarea chirurgicala a uterului

b). tratamentul chirurgical si radioterapic al metastazelor in ganglionii limfatici pelvieni,

prezente in 36% din cazuri

c). evaluarea si tratarea bolii extrapelviene

 Au fost folosite 3 cai principale in tratamentul cancerului endometrial in stadiul II:

a). Histerectomie radicala, anexectomie bilaterala si limfadenectomie pelviana

b). Radioterapie, urmata de tratament chirurgical (iradiere pelviana externa si iradiere

intracavitara, urmata la 6 saptamani de histerectomie totala cu anexectomie bilaterala). Aceasta
combinatie este cea mai frecventa si a dus la o rata de supravietuire la 5 ani de 60-80%

c). Interventie chirurgicala urmata de iradiere pelviana si iradiere vaginala, care a condus la
rezultate foarte bune

 In caz de citologie pozitiva (stadiul III a), pacientele pot beneficia de administrarea
intraperitoneala a P32 (poate determina complicatii intestinale severe daca este asociat cu
radioterapia externa), precum si a compusilor progesteronici
 Compusii progesteronici au fost utilizati cu succes in tratamentul cancerului endometrial
metastatic
  Datorita acestui efect, tratamentul cu compusi progesteronici a fost incercat pentru a
reduce riscul recidivelor in caz de citologie peritoneala pozitiva
 Pacientele cu risc inalt
 Sunt cele aflate in stadiile III si IV
 Aproximativ 7-10% din totalul carcinoamelor endometriale se afla in stadiul
clinic III, iar 3% in stadiul IV.
 Tratamentul chirurgical in stadiul III este indicat pentru:
 a determina natura unei mase anexiale prezente;
 a evalua extensia tumorala si a indeparta, daca e posibil, masa tumorala.
Daca pacientele nu prezinta invadare masiva parametriala se practica
histerectomia totala cu anexectomia bilaterala, urmata de radioterapie
pelviana si vaginala.
 In stadiul IV, tratamentul trebuie individualizat. De obicei, tratamentul presupune
o combinatie a tratamentului chirurgical sau chimioterapie sistemica (cisplatin,
doxorubicina si ciclofosfamida).

Obiectivul interventiei chirurgicale si al radioterapiei este de a obtine controlul local al bolii,

respectiv de a reduce severitatea sangerarilor.

Bibliografie

R. Anghel, I. Bălănescu: Cancerul colului uterin; Ed. Almateea 1996; 91-103