INFECŢIILE

NOSOCOMIALE

Definiţie • Terminologie • Istoric • Importanţa

infecţiilor nosocomiale • Tipuri de infecţii
nosocomiale • Epidemiologia infecţiilor
nosocomiale
 Ce este infecţia nosocomială?

• Este patologia infecţioasă câştigată de o

persoană în urma suportării sau acordării
asistenţei medicale, în cursul spitalizării sau
în condiţii de ambulator, patologie care nu era
în incubaţie sau manifestă în momentul
respectiv, precum şi infecţiile câştigate de
nou-născut în urma trecerii prin canalul
genital matern.
2
 Nu sunt considerate IN
• Infecţiile transmise transplacentar:
– rubeola, toxoplasmoza, sifilisul, infecţia cu virus
citomegalic, infecţia cu virus herpes simplex.
• Complicaţiile intrainfecţioase apărute pe parcursul
spitalizării:
– pneumonia variceloasă primară, encefalita rujeolică.
• Patologia care era în incubaţie în momentul
internării.
• Extinderea în timpul spitalizării a unei infecţii
prezente la internare.
3
 Termeni utilizaţi

• infecţie intraspitalicească
• infecţie interioară
• infecţie iatrogenă
– nosocomialitatea include iatrogenia
• infecţia nosocomială
– nosokomeion (greacă):
• nosos (boală), komeo (a avea grijă)
4
 Istoric
• Sec XIX: Simpson (chirurg scoţian)
– mortalitatea după amputare este proporţională cu mărimea
spitalului şi cu gradul de aglomerare.
• Jumătatea sec. XIX: Florence Nightingale
– raport privind numărul mai mare de decese datorită infecţiilor
dobândite în spitalele militare din timpul razboiului din
Crimeea.
– cu ajutorul lui Farr demonstreză relaţia între condiţiile de
igienă din spital şi complicaţiile postoperatorii;
– propune înregistrarea pacienţilor la care au apărut infecţii şi
introduce igiena în spitale.
5
• Semmelweis – Viena
– febra puerperală apărea cu rată crescută la femeile
asistate la naştere de către medici.
– introducere spălarea obligatorie a mâinilor.
• Lister
– microbii sunt responsabili pentru supuraţiile rănilor.
– introduce antisepsia în chirurgie.
• Brewer - SUA
– gravitatea infecţiilor după intervenţiile chirurgicale
– rata scăzută a infecţiilor postoperatorii după
intervenţiile chirurgicale “igienice”.

6
• 1937: introducerea Penicilinei în tratarea
infecţiilor streptococice şi stafilococice
– conceptul că antibioticele pot controla şi elimina toate
bolile infecţioase.
• anii 1940: conceptul profilaxiei postchirurgicale
cu antibiotice
– folosirea largă a penicilinei a dus la dezvoltarea
rezistenţei stafilococilor.
• sfârşitul anilor 1950:
– primele epidemi de infecţii nosocomiale cauzate de
stafilococi cu rezistenţă la penicilină în Europa şi
America de Nord.
7
• 1959: în Anglia este numită prima persoană care se
ocupa cu controlul infecţiilor stafilococice dobândite
în spital.
• 1963: în SUA este angajată prima persoană cu normă
întreagă care să se ocupe cu controlul infecţiilor de
spital.
• 1969: Joint Commissin for Accreditation of
Healthcare Organizations - obligă toate spitalele să
angajeze o asistentă care să se ocupe cu controlul
infecţiilor de spital.
• 1970: gram-negativii domină etiologia IN.
• 1980: gram-pozitivii, Staphylococcus aureus cu
rezistenţă la meticilină (MRSA) şi fungiile (Candida
spp.) sunt cei mai frecvet implicaţi în IN.
8
 Importanţa IN
• Epidemiologică
– apariţia de epidemii în unităţi medicale
• Clinică
– complică boala de bază
– determină evolutivitatea bolii de bază
– sechele
– decese
• Economică
– costuri pentru investigaţii, tratamente suplimentare,
durata de spitalizare etc.
9
• SUA
• - 1 din 10 pacienţi prezintă o IN – reprezentând 2.000.000 pacienţi
anual.
• - costul anual: între 4.500.000.000 $ şi 11.000.000.000 $.
• - în 1995 – 88.000 decese datorită IN – 90% puteau fi prevenite.
• - prevenirea IN este posibilă pentru 1/3 din cazuri.

• Franţa
• - prevalenţa IN este 6,9% - 7,5% dintre spitalizări din care 40%
infecţii urinare, 10,8% infecţii cutanate şi ale mucoaselor, 10,3%
infecţii de plagă chirurgicală, 10% pneumopatii.
• - 9.000 decese datorită IN din care 4.200 erau prevenibile.

• Italia
• - în anii 2000 – prevalenţa de 6,7% dintre spitalizări; 450.000 –
700.000 pacienţi din care 4.500 – 7.000 decese.

• Elveţia
• - prevalenţa între 2% şi 14% dintre spitalizări; 70.000 pacienţi cu IN.
10
 Entităţi clinico-epidemiologice

• infecţii urinare
• pneumonii
• infecţii de cateter
• infecţii postoperatorii
• septicemii
• infecţii posttransfuzionale

11
 Infecţii urinare nosocomiale
• sunt mai frecvente în: • Forme clinice de
– unităţi de terapie intensivă, manifestare:
urologie, neurologie. – uretrita
• factori de risc – cistita
– extrinseci: abordările – pielonefrita
instrumentare ale căilor • Complicaţii:
urinare (sondaje,
– bacteriemie cu şoc infecţios
endoscopii)
– intrinseci: gen feminin, – septicemie
vârsta peste 50 ani, diabet – abces perirenal
zaharat, afecţiuni – prostatite, epididimite
neurologice etc.
12
 Pneumonia nosocomială
• frecvenţa:
– aprox. 20% din IN
– 30-60% a deceselor prin IN.
• factori de risc
– factori de gazdă: vârstă,
alcoolism, imunosupresia, boli
cronice pulmonare;
– condiţii ce favorizează
colonizarea orofaringiană:
tulburări de conştienţă,
traheostomia;
– ventilaţia asistată;
– perturbarea mecanicii
respiratorii;
13
 Infecţiile nosocomiale de cateter

 infecţii locale
 celulită
 tromboflebită
 infecţii generale
 septicemie
 bacteriemie
 endocardită

14
 Colonizarea cateterului

• exoluminal
– a suprafeţei externe până la punctul de inserţie cutanată,
realizată în timpul montării
• endoluminală
– în urma manevrării racordurilor, fiind realizată prin mâna
personalului
• prin soluţiile perfuzate

15
 IN postoperatorii
• Tipuri de infecţii
postoperatorii:
– superficiale
– profunde
– ale viscerelor sau
spaţiilor periviscerale
– la distanţă:
• pulmonare
• urinare
Sursa: CDC, MMWR - Recomendation and report,
• infecţii de cateter etc. 2006.

16
 Factori de risc ai IN postoperatorii

• Factori de risc endogeni

– starea generală a pacientului
• Tipul de chirurgie
– riscul de contaminare a plăgii chirurgicale
• chirurgie aseptică → septică
• Durata spitalizării preoperatorii
• Durata intervenţiei
– standardizare

17
 Bacteriemii şi septicemii nosocomiale
• Categorii:
– Primară – în lipsa unui focar
– Secundară – consecinţa unei infecţii
• Etiologia:
– E. coli; Klebsiella pneumoniae; Stafilococcus
aureus; Enterococi; Candida spp.; Pseudomonas
aeruginosa; Enterobacter; Serratia
• Porţi de intrare:
– dispozitiv intravascular,
– cutanată, digestivă, pulmonară, urinară,
– plaga operatorie
18
 IN posttransfuzionale

• Etiologie
– Virusurile hepatitice B, D, C, A
– Retrovirusuri: HIV, HTLV
– Virusuri herpetice:
– Bacterii: Pseudomonas, E. coli, Stafilococcus epidermidis
– Spirochete
• Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi
– Protozoare
• Plasmodium malariae, Toxoplasma gondii, Babesia

19
 IN la personalul medical
• accidente cu expunere la produse biologice şi
risc de transmitere a VHB, VHC sau HIV
– sânge, secreţii genitale, fluide biologice
– prin:
• accident transcutan
• contactul mucoaselor sau al tegumentelor care
prezintă leziuni
• contactul prelungit al tegumentului intact
• implicarea unei suprafeţe tegumentare întinse
20
 Etiologia
• Bacteriană:
– Escherichia coli – Moraxella
– Stafilococcus aureus, – Enterococ
coagulazo-negativ – Legionella
– Pseudomonas – Acinetobacter
– Klebsiella – Proteus
– Enterobacter – Listeria
– Serratia – Mycobacterium
tuberculosis şi
netuberculoase
21
 Etiologia
– virusul citomegalic,
• Virală: varicelo-zosterian, herpes
– virusul respirator simplex, virusul Epstein-
sinciţial Barr
– gripal – rujeolic
– paragripal – rubeolic
– adenovirusuri – virusul urlian
– rotavirusuri – parvovirusul uman B 19
– enterovirusuri – virusul imundeficienţei
umane
– virusurile hepatitei B, C
22
 Etiologia
• Fungică:
– Cryptococcus neoformans
– Aspergillus
– Candida spp.
– Fusarium
– Pneumocystis carinii
• Parazitară:
– Cryptosporidium spp.
– Giardia intestinalis
23
 Terapia antiinfecţioasă în secolul XX
• introducerea în practica medicală
– sulfamidelor - 1935
– penicilinei - 1941
– streptomicina - 1947
– cloramfenicolul, tetraciclina-1951
– eritromicina -1955
– după 1963 - penicilinele semisintetice şi cefalosporinele
– la începutul anilor ’80 - quinolonele.
• consecinţe
– rezistenţa la antibiotice/antiinfecţioase
– modificarea spectrului etiologic al IN
24
 Izvorul de infecţie

• izvorul de infecţie al IN poate să fie:

– endogen - germeni aparţin florei bolnavilor
• cutanată, respiratorie, intestinală etc.
– exogen - microorganism din mediul de spital
• personalul de îngrijire, studenţi, vizitatori, de la un alt
pacient.
• sursa de infecţie – bolnavi, purtători de germeni.
• clasificarea IN: endogene şi exogene.

25
Alte rezervoare posibile de infecţie
– apă:
• P.aeruginosa, Serratia marcescens, Clostridium difficile,
Acinetobacter baumani, Legionella spp.
– aer:
• consecinţa prezenţei umane
• provenienţă cutanată sau rinofaringiană
– medicamente contaminate
– materiale medicale
– lenjerie
– deşeuri
26
 Transmiterea
• factori sau căi de transmitere:
• mâna murdară - personal medical, pacienţi
• acte invazive - 45% din IN
• aer
• alimente, apă
• medicamente
• produse biologice
• obiecte - mobilier, veselă etc.
• vectori mecanici - gândacii de bucătărie
27
 Mecanisme de transmitere a IN

• regrupate corespunzător măsurilor care pot

să întrerupă eficient transmiterea:
– transmiterea prin contact
– picături de secreţii
– aerogenă

28
 Transmitere prin contact
• cea mai frecventă transmitere nosocomială
• tipuri:
– contact direct
• cu suprafaţa corporală a pacientului şi realizarea transferului
de microorganisme
• atingerea pacientului prin palpare, percuţie etc.
– contact indirect
• interpunerea diferitelor obiecte între sursa de contaminare şi
persoana susceptibilă
• atingerea obiectelor contaminate – ace, seringi, mănuşi etc.
29
Transmiterea prin picături de secreţii
• picăturile de secreţii din căile respiratorii superioare
• sunt proiectate la nivelul mucoasei conjunctivale, nazale sau
bucale a persoanei receptive consecinţa
– tusei, strănutului, vorbirii
– aspirarea secreţiilor, bronhoscopie

• particulele
– conţin microorganisme
– au diametru peste 5μm
– nu rămân în suspensie

• distanţa necesară sursă-receptiv pentru realizarea

transmiterii: 80 – 100 cm.
30
 Transmiterea aerogenă
• se realizează prin
• picături nucleosoli – diametru sub 5 μm - rămân
suspendate în aer perioade lungi de timp
• particule de praf care conţin agenţi infecţioşi
• particulele sunt
– împrăştiate prin curenţi de aer
– inhalate de persoane receptive aflate în aceeaşi
încăpere sau la distanţă de pacientul sursă

31
 Receptivitatea
• Microbiocenozele naturale:
– alterarea lor prin tratamente antibiotice, intervenţii locale
– colonizarea mucoaselor – “cameleon bacteriologic”.
• Stări patologice:
– afecţiuni care se însoţesc de deficite imune
– terapia cu efect supresor: cortizonică, antineoplazică
(citostatice, radioterapie) etc.
• Vârsta:
– nou-născuţi, vârstnici.
32
 Factori epidemiologici secundari:
economico - sociali
• acte medicale (intervenţii) invazive diagnostice sau terapeutice:
– transplant de organ, implante.
• utilizarea frecventă a chimioterapiei antiinfecţioase
• durata mare de spitalizare
• spitale monopavilionare, circuite nefuncţionale
• personal numeros şi nivelul de pregătire profesională
• lipsuri materiale:
– dezinfectante, materiale sanitare, materiale cu unică folosinţă;

Riscul de apariţie al IN după tipul de serviciu medical:

– ATI • Pediatrie • Maternitate • Chirurgie •

33
Modul de manifestare al IN

• Sporadic
• Endemic
• Epidemic

34
 Particularităţi actuale ale IN
• pacienţi cu imunosupresii:
– tratamente, transplante, grefe
– pandemia SIDA
• intervenţii chirurgicale
• agenţi antiinfecţioşi – selectarea tulpinilor rezistente
– S. aureus meticilino-rezistent
– Enterococii rezistenţi la Vancomicină
– P. aeruginosa, Klebsiella şi Enterobacter, cu rezistenţă la
quinolone şi cefalosporine.
35
 Prevenirea IN
• Supravegherea epidemiologică:
– indicatori de frecvenţă, măsurarea riscului pentru infecţii
– depistarea precoce a epidemiilor
– sistem de alertă integrat în sistemul de supraveghere (circulaţia
tulpinilor bacteriene) pentru controlul epidemiilor de IN
– supravegherea prescrierii de antibiotice - rezistenţele dezvoltate
• Igiena mediului de spital:
– dezinfecţia zilnică, periodică
– asigurarea sterilităţii
– circuite funcţionale
– igiena alimentaţiei, aer
• Măsurile de precauţii standard, precauţiile adiţionale
(transmiterea prin contact, picături de secreţii,
transmiterea aerogenă, izolarea strictă şi de protecţie).
36
 Combaterea IN
• diagnosticarea cazului cu IN
• izolarea în secţie
• declararea nominală
• ancheta epidemiologică

37