Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Cancerul testicular
- epidemiologie
- istorie naturală
- clasificare TNM si histopatologica,
- simptomatologie,
- diagnostic
- evoluţie
- indicaţie terapeutică
- principalele asocieri de chimioterapie
Cancerul de testicul
EPIDEMIOLOGIE
Cancerul de testicul este cea mai frecventă malignitate a adultului tânăr (în decadele III-IV de
viaţă la circa 2/3 dintre pacienţi), având un profil distinctiv rasial şi geografic: incidenţă
crescută la populaţia caucaziană a nordului Europei. Este însă relativ rar comparativ cu alte
cancere (1-1.5% din toate neoplaziile sexului masculin). Rata incidenţei brute este de
4.8/100.000 bărbaţi/an în Europa, iar mortalitatea de 0.35/100.000 bărbaţi/an.
Incidenţa TGT a crescut constant în secolul XX (15-20% la fiecare 5 ani). Motivaţia creşterii
incidenţei cancerului de testicul nu este cunoscută, dar frecvent se invocă ipoteza creşterii
nivelelor componentelor endogene sau exogene de estrogeni ce afectează testiculul embrionar
[1].
Majoritatea cancerelor testiculare sunt derivate din celulele germinale (seminoame şi non-
seminoame). Tumorile germinale testiculare seminomatoase (TGS) (40%) survin în general la
vârste de peste 40 ani, iar cele nonseminomatoase (TGNS) la vârste mai tinere de 35 ani [2].
Tumorile testiculare sunt foarte sensibile la radio- şi chimioterapie, motiv pentru care au
devenit un model de boală neoplazică curabilă; prognosticul acestei neoplazii a fost profund
transformat (supravieţuire de la 10% în 1970 la peste 90% după 1990) [3].
ETIOLOGIE
Factorii de risc pentru cancerul testicular includ [4]:
• istoricul familial (fraţii gemeni prezintă un risc relativ (RR) de 6-10 ori mai mare)
− o regiune localizată pe cromozomul Xq27 a fost recent asociată cu riscul familial, în special când unul sau mai mulţi
din bărbaţii afectaţi prezintă cancer testicular bilateral.
• testiculul ectopic (criptorhidia) – RR >3.8, în absenţa orhiopexiei/orhiectomiei
• cancerul în testiculul controlateral
• hernia infantilă (RR = 1.9)
• greutatea mică la naştere (RR = 2.6)
• sindromul Klinefelter (creşterea riscului de tumori germinale mediastinale)
• infecţia HIV/ SIDA
HISTOLOGIE
Tumorile testiculului pot proveni din mai multe tipuri celulare (cum ar fi celulele Sertoli sau
Leydig) din structura tubului seminifer şi a ţesutului interstiţial, dar marea majoritate (> 95%)
derivă din epiteliul germinal (spermatogenic) – seminoame şi non-seminoame (Tabel 13).
Următoarea clasificare histologică a tumorilor germinale testiculare (TGT) maligne reflectă
recomandările Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Tipul celular al acestor tumori este
important în aprecierea riscului de metastazare şi recidivă după chimioterapie. Raportul
histologic va include informaţii cu privire la dimensiunea tumorii şi infiltraţia rete testis.
Biopsia testiculului controlateral este necesară în special la pacienţii cu atrofie testiculară
(volum testicular < 16 ml) (III,B) [5].
TGT mixte
Carcinom embrionar şi teratom matur şi/sau imatur MTI
Tumoră yolk sac şi teratom matur şi/sau imatur MTI
Seminom şi teratom Tumori combinate (seminom şi TD)
Seminom şi carcinom embrionar Tumori combinate (seminom şi MTU)
Choriocarcinom şi carcinom embrionar MTT
Choriocarcinom şi teratom MTT
Choriocarcinom şi seminom Tumori combinate (MTT şi seminom)
DIAGNOSTIC
Examen clinic
Cancerul testicular se poate prezenta sub următoarele forme clinice [7]:
• nodul testicular asimptomatic sau tumefacţie testiculară
• masă testiculară dură şi/sau dureroasă (Tabel 14)
• obstrucţie urinară
• pierdere ponderală
• ginecomastie (creşterea valorilor βHCG)
• adenopatie supraclaviculară, durere lombară / abdominală (adenopatii lomboaortice sau
metastaze osoase), sindrom de venă cavă superioară (adenopatii mediastinale), dispnee,
hemoptizie (metastaze pulmonare), cefalee, ameţeli, tulburări de echilibru (metastaze
cerebrale).
Investigaţii paraclinice
Recomandări ESMO 2005:
„Diagnosticul se va efectua pe baza prezenţei tumorii testiculare, care va fi înlăturată prin orhiectomie pe cale
inghinală (IV,B).
La pacienţii cu testicul clinic normal care se prezintă cu tumoră mediastinală sau retroperitoneală se poate
recomanda o biopsie testiculară bilaterală.
Toţi pacienţii vor fi evaluaţi biochimic prin: hemoleucogramă, uree, creatinină, electroliţi şi biochimie hepatică.
Înaintea orhiectomiei se vor preleva markerii tumorali: alfa-fetoproteina (AFP), beta-gonadotrofina corionică
umană (βHCG) şi lactatdehidrogenaza (LDH), pentru a confirma existenţa sau nu a seminomului „pur”.
Examenele imagistice vor include:
- echografia abdominală (adenopatii retroperitoneale, metastaze hepatice)
- radiografia toracică de faţă şi de profil (metastaze pulmonare)
- CT/IRM (examen echografic echivoc / simptome sugestive de metastaze cerebrale)
- tomografia cu emisie de pozitroni cu 18-fluoro-deoxiglucoză (18FDG-PET) (creşte detecţia tumorilor
intratesticulare mici, dar nu este utilizat de rutină în stadializare)
- scintigrafia osoasă (numai în prezenţa valorilor crescute ale fosfatazei alcaline sau a simptomelor osoase) (IV,B)”
[8,9]
STADIALIZARE
American Joint Committee on Cancer (AJCC) şi Union Internationale Contre le Cancer
(UICC) au revizuit în 2002 clasificarea TNM, elaborând un sistem universal de încadrare
pentru toate stadiile bolii, ce include valorile markerilor serici tumorali [10].
TABEL 14. Stadializarea TNM AJCC/UICC 2002 (ediţia a 6-a) a cancerului testicular
T (tumora primară)
Cu excepţia Tis şi T4, în care orhiectomia radicală nu este întotdeauna necesară pentru clasificare, extensia tumorală se
stabileşte doar pe piesa de orhiectomie (vezi pT). În alte circumstanţe, dacă nu s-a efectuat orhiectomia radicală se foloseşte
Tx.
M (metastazele la distanţă)
Mo fără prezenţa metastazelor la distanţă
M1 cu prezenţa metastazelor la distanţă
M1a adenopatii extraregionale sau metastaze pulmonare
M1b metastaze la distanţă, altele decât M1a
pN (adenopatiile loco-regionale)
pNx adenopatiile regionale nu pot fi determinate
pNo fără adenopatii regionale metastatice
pN1 adenopatii < 2 cm în diametrul maxim, sau ≤ 5 ganglioni pozitivi, nici unul însă > 2 cm
pN2 adenopatii 2-5 cm în diametrul maxim, sau > 5 ganglioni pozitivi, nici unul > 5 cm, sau
existenţa extensiei tumorale extraganglionare
pN3 adenopatii > 5 cm în diametrul maxim
pM (metastazele la distanţă)
Categoria pM corespunde categoriei M clinice.
Gruparea pe stadii
Stadiul 0 pTis No Mo So, Sx
Stadiul I pT1-4 No Mo Sx
Stadiul IA pT1 No Mo So
Stadiul IB pT2-4 No Mo So
Stadiul IS Orice pT/Tx No Mo S1-3
Stadiul II Orice pT/Tx N1-3 Mo Sx
Stadiul IIA Orice pT/Tx N1 Mo So-1
Stadiul IIB Orice pT/Tx N2 Mo So-1
Stadiul IIC Orice pT/Tx N3 Mo So-1
Stadiul III Orice pT/Tx Orice N M1a Sx
Stadiul IIIA Orice pT/Tx Orice N M1a So-1
Stadiul IIIB Orice pT/Tx N1-3 Mo S2
Orice pT/Tx Orice N M1a S2
Stadiul IIIC Orice pT/Tx N1-3 Mo S3
Orice pT/Tx Orice N M1a S3
Orice pT/Tx Orice N M1b Orice S
FACTORI PROGNOSTICI
Tratamentul cancerelor testiculare determină astăzi vindecări la aproape 100% dintre pacienţii
cu forme limitate (loco-regionale) de boală şi la 80% dintre pacienţii cu forme diseminate
[11].
Existenţa mai multor modele de clasificare a factorilor prognostici a fost percepută la
începutul anilor ’90 ca un dezavantaj, ceea ce a condus la dezvoltarea de către International
Germ Cell Cancer Collaborative Group (IGCCCG) a unei clasificări acceptate universal şi
utilizate actual în practica curentă [13].
Supravieţuire fără boală la 5 ani: 82% Supravieţuire fără boală la 5 ani: 89%
Supravieţuire generală la 5 ani: 86% Supravieţuire generală la 5 ani: 86%
Supravieţuire fără boală la 5 ani: 67% Supravieţuire fără boală la 5 ani: 75%
Supravieţuire generală la 5 ani: 72% Supravieţuire generală la 5 ani: 72%
PRINCIPII DE TRATAMENT
Tratamentul loco-regional: Chirurgia
Tratamentul chirurgical al leziunilor tumorale este orientat spre două ţinte principale:
• tumora testiculară – necesită orhiectomie radicală pe cale inghinală (ablaţia în bloc a
întregului testicul, a vaginalei şi a cordonului testicular) atât în scop diagnostic
(confirmarea histopatologică a naturii maligne a formaţiunii) cât şi terapeutic (înlăturarea
definitivă şi completă a leziunii primare).
• metastazele ganglionare retroperitoneale – pot fi obiectul unei limfadenectomii, cu acelaşi
dublu scop: stadializare/terapie (controlul evoluţiei tumorale retroperitoneale)
Orhiectomia inghinală radicală joacă un rol esenţial în diagnosticul şi tratamentul TGT, este
asociată cu o morbiditate minimă şi este practic lipsită de mortalitate. Ca prim gest terapeutic,
intervenţia este precedată şi urmată întotdeauna de evaluarea nivelelor markerilor tumorali
(AFP, HCG şi LDH).
În faţa oricărei formaţiuni tumorale testiculare, care nu se remite după 10-14 zile de tratament
simptomatic şi eventual antibiotic, orhiectomia radicală pe cale inghinală (şi nu biopsia
transscrotală!) rămâne gestul obligator ce asigură diagnosticul şi în acelaşi timp controlul
local la aproape 100% dintre pacienţii cu cancer testicular, şi chiar vindecarea pentru unii
dintre aceştia [14].
Tratamentul loco-regional: Radioterapia
Radioterapia (RT) a constituit singura modalitate terapeutică în formele avansate de cancere
testiculare până în anii ’70.
Astăzi, rolul RT este uneori controversat şi limitat datorită rezultatelor foarte bune obţinute
prin chimioterapia sistemică, dar şi efectelor secundare tardive, după iradierea pe câmpuri
largi abdominale.
Radiosensibilitatea TGT depinde de tipul histologic, fiind satisfăcătoare pentru seminoame şi
modestă pentru tumorile nonseminomatoase.
Radioterapia rămâne tratamentul de elecţie al seminoamelor pure, în stadiile I, IIA şi IIB, atât
în scop profilactic, când tumora este limitată la testicul, cât şi în scop terapeutic când există
probele imagistice ale unor metastaze ganglionare.
În Europa se tinde a considera ca fiind optimă doza de iradiere de 20 Gy în 10 fracţii, în timp
ce în SUA se administrează 25-30 Gy în 15-17 fracţii, pe ganglionii paraaortici cu excluderea
celor iliaci homolaterali şi a celor pelvini. Câmpul de iradiere a suferit modificări tip „dog-
leg” sau „hockey-stick”, cu limita superioară la vertebra D10 şi extensie infero-laterală la
pelvisul ipsilateral [15].
Tratamentul loco-regional: Chirurgia tumorilor reziduale
Limfadenectomia postchimioterapie în seminoame
Rezecţia maselor tumorale reziduale post-chimioterapie este tehnic mai dificilă la pacienţii cu
seminoame „pure” avansate, deoarece fibroza apare mai frecvent, teratomul rezidual nu este
de obicei prezent (ratele de remisiune completă sunt foarte mari), iar tumorile active sunt
foarte rare.
Unele date susţin că majoritatea pacienţilor cu anomalii imagistice retroperitoneale nu
prezintă în realitate boală malignă. Alte studii indică că pacienţii cu mase tumorale reziduale
> 3 cm recidivează sau prezintă seminom rezidual, ceea ce face ca rezecţia să fie preferabilă
observaţiei, chiar riguroase, în cazul maselor reziduale > 3 cm diametru. Dacă prezenţa
seminomului restant este documentată histologic, este necesară terapia suplimentară.
Limfadenectomia postchimioterapie în nonseminoame
Masele retroperitoneale reziduale după terapia TGNS pot conţine celule germinale tumorale
viabile (15-20%), teratom matur (33%, poate fi identificat în metastaze chiar în absenţa
acestei variante histologice în tumora primară) şi frecvent, necroză sau fibroză (45-50%).
Dacă sunt descoperite mase tumorale viabile, chimioterapia suplimentară creşte ratele de
vindecare, întrucât ceste elemente pot răspunde (pe durate scurte) la citostatice active asupra
tipului de celulă malignă dominant.
Rezecţia tuturor maselor tumorale reziduale aparente la examenul CT, la pacienţii cu markeri
tumorali normali după chimioterapie, este necesară pentru a preveni creşterea teratomului
(chimio- şi radiorezistent), uneori rapidă, făcând imposibilă o rezecţie temporizată sau
determinând obstrucţie ureterală.
Teratomul este un ţesut pluripotent care suferă diferenţierea spre elemente endodermale, ectodermale şi mezodermale ce se
pot maligniza. Dintre acestea, cea mai frecventă este diferenţierea mezodermală spre elemente sarcomatoase asociate cu
teratom. Trasformarea malignă a teratomului, prezentă la o minoritate dintre pacienţii cu teratoame retroperitoneale rezecate,
are potenţial de metastazare.
Pe de altă parte, rata de disfuncţii sexuale şi sterilitate este crescută după limfadenectomia retroperitoneală care urmează
chimioterapiei primare. Riscurile asociate cu teratomul rezidual vor trebui contrapuse celor de morbiditate a limfadenectomie
[28].
Studiile actuale au confirmat că toate sediile cu boală reziduală trebuie, în general, rezecate,
indiferent de aspectele histologice ale tumorii primare.
Un studiu recent a evidenţiat eficacitatea rezecţiei chirurgicale după eşecul chimioterapiei
high-dose [29].
Tratamentul sistemic: Chimioterapia
TGT maligne reprezintă un model de boală curabilă prin chimioterapie (CHT), chiar şi în
stadiile avansate.
Monochimioterapia
Citostaticele cele mai active sunt: cisplatin, carboplatin, vinblastina, bleomicin, etoposid,
ifosfamida, actinomicin D, ciclofosfamida, paclitaxel şi gemcitabina. În monoterapie, acestea
sunt capabile să producă remisiuni complete (RC) la 30-50% dintre pacienţi. Doxorubicin,
epirubicin şi vincristina sunt mai puţin active (răspunsurile obţinute sunt mai reduse de 20%).
Polichimioterapia
Asociaţiile citostatice sunt capabile să obţină rate mai mari de răspuns.
Cele mai active protocoale de chimioterapie utilizate în linia I sunt: BEP (bleomicin, etoposid,
cisplatin), PVB (cisplatin, vinblastin, bleomicin), EP (etoposid, cisplatin), CEB (carboplatin,
etoposid, bleomicin) şi VAB–VI (vinblastin, actinomicin D, bleomicin, ciclofosfamid) [1,6].
BEP
Bleomicin 30 mg/m2 I.V. zilele 1,8,15
Etoposid 100 mg/m2 I.V. zilele 1-5
2
Cisplatin 20 mg/m I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (3 cicluri în formele de prognostic bun şi 4 cicluri în cele de prognostic nefavorabil).
PVB (Einhorn)
Cisplatin 20 mg/m2 I.V. (perfuzie 30’) zilele 1-5
Vinblastin 6 mg/m2 I.V. zilele 1-2
Bleomicin 30 mg/m2 I.V. zilele 2,9,16,23 ... (12 săptămâni)
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
VIP/ VeIP
Cisplatin 20 mg/m2 I.V. zilele 1-5
Ifosfamida* 1200 mg/m2 I.V. zilele 1-5
Vinblastin 0.11 mg/kg I.V. zilele 1-2 sau
Etoposid 75 mg/m2 I.V. zilele 1-5
Se repetă la fiecare 3 săptămâni (4 cicluri).
TIP
Paclitaxel 250 mg/m2 I.V. (perfuzie continuă 24h) ziua 1
Ifosfamida* 5 g/m2 I.V. zilele 1-3
Cisplatin 100 mg/m2 I.V. ziua 1
Se repetă la fiecare 3 săptămâni.
®
* se administrează uromitexan (MESNA ) la 1, 4, şi 8 ore după ifosfamidă pentru a preveni cistita hemoragică.
Spre deosebire de alte tumori solide, în neoplaziile germinale testiculare, terapiile de salvare oferă şanse de
vindecare, dar succesul terapeutic rămâne clar dependent de prima linie de tratament.
Într-un studiu retrospectiv au fost identificate patru variabile prognostice pentru răspuns şi
supravieţuirea fără recidivă în boala refractară sau recidivată:
− boala absolut refractară
− valori foarte crescute ale HCG (> 10.000 UI/l)
− localizarea primară mediastinală a TG
− boala progresivă înainte de terapia cu doze foarte crescute
• Opţiunile terapeutice de linia a II-a au fost limitate iniţial la două citostatice: etoposid şi
ifosfamida (rate de răspuns > 25% la pacienţii rezistenţi la cisplatin sau cu boală
recidivată).
• În boala recidivată, asociaţiile vinblastină, ifosfamidă, cisplatin (protocolul VIP), sau
etoposid, ifosfamidă, cisplatin (protocolul VeIP), determină în 25-35% din cazuri remisiuni
complete (RC) durabile, dar numai 15% dintre pacienţi supravieţuiesc perioade mai lungi
de timp.
• Paclitaxel (Taxol®) este singurul agent care a manifestat activitate în monoterapie la
pacienţii cu TGT refractare.
• În asociaţie, se utilizează 4 cicluri de paclitaxel (250 mg/m2 perfuzie continuă 24h),
ifosfamidă (5 g/m2) şi cisplatin (100 mg/m2), administrate la fiecare 3 săptămâni (protocolul
TIP, considerat actual ca opţiune terapeutică standard de salvare la pacienţii cu TGT).
Scăderea dozelor de paclitaxel la 175 mg/m2, şi a duratei perfuziei la 3h, determină scăderea ratelor de RC (doza de paclitaxel
pare un factor important de eficacitate).
• Rate de răspuns de 30% (10 din 33 de pacienţi) au fost comunicate cu asociaţia paclitaxel şi
gemcitabină, incluzând mai mulţi pacienţi cu RC.
• Asocierea gemcitabinei cu oxaliplatin a condus la rate de răspuns de 44% la pacienţii
refractari la cisplatin.
Chimioterapia cu doze foarte mari
Chimioterapia cu doze foarte mari (CHT high-dose) cu transplant medular de celule stem
periferice a fost în curs de studiu ca terapie de salvare timp de peste 10 ani, şi totuşi nici până
în prezent nu au fost trase concluzii definitive. Mai multe studii au comparat dozele foarte
mari de chimioterapie cu 4 cicluri de chimioterapie tip BEP; nici unul dintre acestea nu a
indicat că vreun alt tratament ar fi mai avantajos decât patru cicluri BEP în termenii
supravieţuirii şi ratelor de răspuns. În schimb, CHT high-dose se asociază cu o frecvenţă mai
mare a efectelor secundare, deşi acestea sunt în general tratabile şi nu se asociază cu o
mortalitate crescută [21,28].
Indicaţiile chimioterapiei de salvare în TGNS recidivate sau boala progresivă sunt:
• recidiva după remisiune completă
• boala în progresie după o remisiune parţială cu normalizarea markerilor tumorali („BP m–
”) după două determinări într-un interval de 3-4 săptămâni
• creşterea valorilor HCG şi/sau AFP după două determinări independente la interval de 3-4
săptămâni, cu excluderea unei reactivităţi încrucişate cu a altor hormoni sau agenţi
medicamentoşi din serul pacienţilor
• excluderea prezenţei bolii în sediile tip „sanctuar” (SNC, testicul controlateral)
• pacienţii cu boală refractară, cu progresie / creşterea markerilor tumorali în cursul primelor
4 săptămâni după terminarea CHT de inducţie
• excluderea prezenţei unui “sindrom de teratom diferenţiat”, reprezentat de evoluţia
metastazelor în absenţa valorilor serice crescute ale markerilor tumorali sub CHT, posibil şi
la interval de luni sau chiar ani după prima linie de tratament.
Nu există indicaţii pentru terapia de salvare în următoarele situaţii:
• răspunsul incomplet după prima linie de tratament, cu descreşterea valorilor markerilor
tumorali de tip “curbă-platou” (scădere, apoi stabilitate a valorilor markerilor tumorali timp
de săptămâni sau chiar luni)
• declinul inadecvat al valorilor markerilor tumorali sau diminuarea nesatisfăcătoare a
formaţiunilor tumorale.
În afara acestor studii, decizia de a administra terapia de salvare trebuie luată în funcţie de factorii prognostici
menţionaţi, între care statusul de performanţă fizică este foarte important [22].
STRATEGIE TERAPEUTICĂ
TUMORILE GERMINALE TESTICULARE SEMINOMATOASE
Stadiul I
Încadrarea în acest stadiu se va face doar dacă pacientul prezintă un examen CT normal al
toracelui şi abdomenului şi nivele normale de AFP, HCG şi LDH. Pacienţii în stadiul I
prezintă o supravieţuire specifică la 5 ani de peste 99%.
Timp de mai multe decade, istoria naturală (risc de recidivă 15-20%) a seminoamelor în
stadiu I nu a fost cunoscută datorită utilizării sistematice a RT. Actual, doi parametri
histologici par să aibă semnificaţie prognostică independentă în seminoamele stadiu I:
dimensiunea tumorii > 4 cm (RR 2.0) şi invazia rete testis (RR 1.7). Ratele de recidivă la 5
ani sunt de 12%, 16% şi 31% la pacienţii cu 0, 1 şi respectiv 2 factori prezenţi.
Datele curente actuale nu permit o recomandare definitivă de tratament. Pacientul trebuie
informat asupra rezultatelor tratamentului, precum şi asupra efectelor sale secundare, astfel
încât să poată participa la decizia terapeutică [1].
Există 3 opţiuni terapeutice cu rezultate echivalente, deşi toxicitatea pe termen lung a
radioterapiei este îngrijorătoare, iar cea a carboplatin este necunoscută:
• supravegherea atentă, fără tratament adjuvant
• chimioterapia (CHT), 1-2 cicluri cu carboplatin (400 mg/m2 sau AUC 7)
• radioterapia (RT), cu rate de supravieţuire de 96.3% şi supravieţuire specifică de 99.8%
(DT 20 Gy/10 fracţii, 25 Gy – standard actual! – sau 30 Gy/15 fracţii)
Supravegherea postorhiectomie
Urmărirea periodică presupune radiografie toracică şi examinare clinică la 1 lună, apoi la 3
luni timp de 2 ani, ulterior la 6 luni până la 5 ani [16].
Avantaje: 80% din pacienţi nu vor prezenta recidivă şi vor fi scutiţi de riscurile toxicităţii pe
termen lung asociate RT, iar 98-99% dintre pacienţii cu recidive vor putea fi trataţi cu succes
dacă va fi cazul.
Dezavantaje: supravegherea poate fi costisitoare şi trebuie extinsă pe 10 ani, necesită
complianţă, se va adresa unor pacienţi cu conştienţă mai avansată a bolii (cauzează anxietate),
protocolul şi perioada de supraveghere nu sunt bine precizate, markerii tumorali nu sunt utili
în seminoamele „pure” în stadiul I [17].
Radioterapia (RT) pe ariile ganglionare paraortice ± iliace
RT profilactică reprezintă cea mai veche metodă de tratament a TGS. Ratele de recidivă sunt
de aproximativ 3-4% la 3 ani după iradierea retroperitoneală; aceste recidive survin în afara
câmpului de iradiere, în alte grupe ganglionare. Câmpul de iradiere trebuie totuşi extins şi la
ganglionii controlaterali (DT 30 Gy/15 fracţii) când a fost practicată în prealabil orhiectomia
pe cale scrotală (risc de 4% de recidive la distanţă); scrotul trebuie inclus în câmpul de
iradiere dacă există un risc crescut de contaminare.
Avantaje: RT profilactică prezintă rezultate pe termen lung bine cunoscute şi mature, tehnicile
actuale permit limitarea efectelor secundare, iradierea pe câmpuri antero-posterioare nu
presupune echipamente sofisticate; rata de recidivă este redusă (<5%) şi ratele de vindecare
sunt foarte mari (98-99%).
Dezavantaje: 80-85% de pacienţi cu TGS în stadiul I sunt vindecaţi prin orhiectomie şi nu
necesită RT, ale cărei efecte secundare sunt semnificative: emeză, diaree, astenie, ulcer peptic,
morbiditate cardio-vasculară, infertilitate, apariţia unei a doua neoplazii.
Chimioterapia adjuvantă cu carboplatin
În Europa se admite că un singur ciclu de chimioterapie cu carboplatin în adjuvanţă este
suficient pentru un bun control a TGS (supravieţuire la 4 ani 94,8%). Riscul de recidivă după
chimioterapia cu carboplatin este de mai puţin de 5% şi virtual toţi pacienţii vor putea fi trataţi
cu tratamente „de salvare” [6].
Avantaje: toxicitatea imediată este scăzută şi se compară pozitiv cu RT, rezultatele sunt
verificate în studiile prospective de fază III.
Dezavantaje: 80-85% dintre pacienţii cu TGS în stadiu I sunt vindecaţi prin orhiectomie şi nu
necesită carboplatin (toxicitate suplimentară), numărul optim de cicluri în adjuvanţă nu a fost
definit, consecinţele pe termen lung (>20 ani) nu se cunosc, carboplatin este inferior ca
rezultate în TGNS stadiile IIA/B, nu sunt disponibile date despre riscul de toxicitate cardio-
vasculară şi/sau apariţia celui de-al doilea cancer [18].
Tratamentul standard actual în TGNS avansate de prognostic favorabil constă din 3-4 cure de chimioterapie cu
protocol BEP [25].
Un singur studiu a comparat până în prezent administrarea a 3 vs. 4 cicluri BEP la pacienţii cu
prognostic favorabil, obţinând rezultate similare. Datele disponibile actual indică echivalenţa
a 3 cicluri BEP (etoposid 500 mg/m2/ciclu, cisplatin 100 mg/m2/ciclu şi bleomicin 30.000
UI/săptămână x 9) cu 4 cicluri EP, la pacienţii cu TGNS stadiile III-IV cu prognostic
favorabil. Carboplatin nu a înregistrat aceleaşi rezultate şi nu se utilizează în aceste cazuri
[27].
• Cisplatin determină efecte secundare precoce şi tardive importante, incluzând insuficienţa
renală, ototoxicitatea şi neuropatia.
• Etoposid prezintă un riscul tardiv de a induce leucemie mieloidă acută.
• Asociaţiile cu bleomicin posedă un potenţial redus de a determina sindrom Raynaud,
fibroză pulmonară şi decese subite. Doza maximă de bleomicin nu trebuie obişnuit să
depăşească 270 mg/m2.
Boala de prognostic intermediar şi nefavorabil
Circa 25% din pacienţi se prezintă cu metastaze viscerale non-pulmonare şi/sau cu nivele
foarte crescute de markeri serici sau cu tumori primare mediastinale; aceste trăsături de
prognostic nefavorabil sunt asociate cu o probabilitate redusă a răspunsului complet la
chimioterapie.
Chimioterapia standard actuală pentru grupele de pacienţi cu prognostic intermediar şi
nefavorabil constă din 4 cure de chimioterapie tip BEP (II,A).
Alte asociaţii (ex. BEP + PVB alternant, BOP–VIP + G-CSF) nu au demonstrat nici un
avantaj.
Concluzii
• Regimurile EP x 4 sau BEP x 3 reprezintă standardul de chimioterapie pentru TGT cu risc
scăzut (good risk) şi pot vindeca circa 90% dintre pacienţi.
• Protocolul BEP x 4 este standardul de tratament la pacienţii cu risc intermediar sau
nefavorabil (poor risk), care determină RR durabile la 75% dintre pacienţii cu risc
intermediar şi la 45% dintre cei poor risk.
• În linia II-a de tratament se vor administra asociaţii de tipul VIP, VeIP sau TIP.
• Chimioterapia cu doze foarte mari (high-dose) este încă în curs de studiu.
• Chirurgia tumorilor reziduale, după CHT, este esenţială în managementul TGNS.
• Experienţa în tratamentul TGT a centrului oncologic este foarte importantă.
URMĂRIRE
Scopurile principale ale monitorizării pacienţilor cu cancer testicular sunt următoarele:
• depistarea cancerului de testicul controlateral sau a recidivei într-un stadiu când terapiile de
salvare conferă şansa cea mai ridicată de vindecare
• tratarea şi monitorizarea toxicităţii în relaţie cu tratamentul
• oferirea de ajutor şi consiliere psihologică cu privire la continuarea activităţii profesionale,
fertilitate etc.
− riscul de infertilitate creşte când s-au administrat > 4 cicluri de chimioterapie cu cisplatin (mai mare decât la
carboplatin sau alkilanţi).
Seminoame (stadii iniţiale):
• radiografia toracică şi examenul clinic la o lună, apoi la fiecare 3 luni, timp de 2 ani,
ulterior la fiecare 6 luni până la 5 ani după terminarea tratamentului
• un examen CT abdomino-pelvin la 1, 2 şi 5 ani, poate fi indicat la pacienţii trataţi cu
radioterapie pe câmpurile para-aortice (V,D).
Seminoame (boală metastatică):
• dacă evoluţia după tratament (examen CT) este normală, urmărirea se va face ca în stadiul I
(IV,D)
• dacă evoluţia posttratament înregistrează anomalii ale markerilor/aspecte imagistice
anormale, examenul CT va fi practicat la fiecare 6 luni, până la normalizarea acestora
• Examenul computer tomografic cu emisie de pozitroni (PET-CT) poate ajuta la
identificarea pacienţilor cu cancere reziduale active (III,B) [8,31].
Non-seminoame:
• evaluarea lunară a markerilor tumorali, radiografia toracică la 2 luni timp de 1 an, apoi la
interval de 2 luni în anul al doilea, la 4 luni în anul al treilea şi la fiecare 6 luni în anii 4 şi 5
• examenul computer tomografic va fi efectuat după 3, 6, 9 şi 12 luni de la terminarea
tratamentului, ulterior numai în prezenţa simptomelor clinice.
La pacienţii cu TGS/TGNS în stadiul I pare rezonabilă întreruperea urmăririi la 5 ani după
terminarea tratamentului, dar formele metastatice de TGNS păstrează un risc de recidivă
anual de 1-2% chiar şi după 10 ani, sugerând că ar fi necesară o perioadă mai lungă de
urmărire.
Deşi recidiva este rară, riscurile tardive ale chimioterapiei (cum ar fi riscul crescut de
leucemie după administrarea de etoposid şi posibile efecte secundare cardio-vasculare la
supravieţuitorii pe termen lung) sunt de asemenea importante şi trebuie avute în vedere în
urmărirea pe termen lung a pacienţilor cu cancer testicular [9].
Bibliografie
1. Bosl JG, Bajorin DF, Sheinfeld J, et al. Cancer of the testis. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles &
practice of oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997:1397-1425.
2. Bosl JG, Bajorin DF, Sheinfeld J, et al. Cancer of the testis. In: DeVita VT Jr, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer: principles &
practice of oncology. 7th ed. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 2005:1269-1295.
3. Woodward PJ, Heidenreich A, Looijenga LHJ, et al. Germ cell tumours. In: Eble JN, Sauter G, Epstein JI, et al. Pathology and genetics
of tumours of the urinary system and male genital organs. Lyon: IARC Press, 2004:221-49.
4. Houldsworth J, Korkola JE, Bosl JG, et al. Biology and genetics of adult male germ cell tumors. J Clin Oncol 2006;24(35):5512-5518.
5. Ulbright TM. Testicular and paratesticular tumors. In: Mills SE, ed. Sternberg’s Diagnostic surgical pathology. 4th ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 2169-2197.
6. Gilligan T, Kantoff PW- Testis cancer. In: Chang AE, eds. Oncology – an evidence-based approach. New York: Springer, 2006: 844-
873.
7. Ernstoff N, Heaney JA, Peschel RE. Testicular and penile cancer. Blackwell Science 1998:151-170.
8. Huddart RA, Kataja VV. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of testicular seminoma. Ann
Oncol 2005;16(suppl.1):i40-i42.
9. Huddart RA, Purkalne G. ESMO Minimum clinical recommendations for diagnosis, treatment and follow-up of testicular non-
seminomatous germ cell tumors. Ann Oncol 2005;16(suppl.1):i370-i39.
10. American Joint Committee on Cancer. Testis. In: AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York: Springer, 2002:317-322.
11. Retter SA, Kramer SB. Testicular carcinoma. In: Abraham J, Allegra CJ, Gulley J, eds. Bethesda Handbook of clinical oncology. 2nd ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 257-226.
12. Einhorn LH. Testicular cancer. In: Casciato DA, ed. Manual of clinical oncology. 5th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins
2005: 286-294.
13. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based
staging system for metastatic germ cell cancers. J Clin Oncol 1997;15(2):594-603.
14. Gospodarwicz MK, Sturgeon JF, Jewett MA. Early stage and advanced seminoma: role of radiation therapy, surgery, and chemotherapy.
Semin Oncol 1988; 25(2):160-73.
15. Stutzman RE, McLeod DG. Radiation therapy: a primary treatment modality for seminoma. Urol Clin North Am 1980;7(3):757-764.
16. Francis R, Bower M, Brunström G, et al. Surveillance for stage I testicular germ cell tumours: results and cost benefit analysis of
management options. Eur J Cancer 2000;36(15):1925-32.
17. Choo R, Thomas G, Woo T, et al. Long-term outcome of postorchiectomy surveillance for stage I testicular seminoma. Int J Radiat
Oncol Biol Phys 2005;61(3):736-40.
18. Duchesne GM, Horwich A, Dearnaley DP, et al. Orchidectomy alone for stage I seminoma of the testis. Cancer 1990:65(5):1115-1118.
19. Oliver RT, Mason MD, Mead GM, et al. Radiotherapy versus single-dose carboplatin in adjuvant treatment of stage I seminoma: a
randomised trial. Lancet 2005;366(9482):293-300.
20. De Wit R, Fizazi K. Controversis in the management of clinical stage I testis cancer. J Clin Oncol 2006; 24(35):5482-5492.
21. Duchesne GM, Stenning SP, Aass N, et al. Radiotherapy after chemotherapy for metastatic seminoma: A Diminishing Role. Eur J
Cancer 1997; 33(6):829-835
22. Kondagunta VG, Motzer RJ. Chemotherapy for advanced germ cell tumors. J Clin Oncol 2006;24(35): 5493-5502.
23. Foster RS. Testis cancer update 2003 - Management options for clinical stage I non-seminoma and post-chemotherapy retroperitoneal
lymph node dissection. In: Perry MC, ed. American Cancer Society of Clinical Oncology Educational Book, ASCO 2003:136-142.
24. Kollmansberger C, Honeker F, Bokemeyer C. Treatment of germ cell tumors – update 2006. Ann Oncol 17(suppl.10):x31-x 35.
25. Huddart RA, Deanaley DP, Horwich A. Management of testicular germ cell tumours. Am J Cancer 2003,2(5):327-334
26. Loehrer PJ, Ahlering TE, Pollack A. Testicular cancer. In: Pazdur R, ed. Cancer management: a multidisciplinary approach. 8th ed.
New York: CMP Oncology 2004:351-370
27. Miron L. Cancerul de testicul. Iaşi: Editura Polirom, 1999.
28. Small EJ, Garcia JA, Torti F. Testicular cancer. In: Abeloff MD, ed. Clinical oncology. 3rd ed. New York: Elsevier Churchill
Livingstone, 2004:2175-2217.
29. Oldenburg J, Martin JM, Fossa SD. Late relapse of germ cell malignancies: incidence, management, and prognosis. J Clin Oncol
2006;24(35):5503-5512.
30. National Comprehensive Cancer Network. Testis cancer. In: Clinical Practice Guidelines in Oncology 2007. Available at www.nccn.org
31. Huddart RA Testicular seminoma: ESMO Clinical Recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol
2007;18(suppl.2):ii40-ii41.
Incidenţa
Diagnostic
Tumoră
primară Orice Orice
IIIC mediastinală N oricare M oricare S oricare nivel nivel Normal Intermediar
a
N indică limita superioară a normalului pentru dozarea LDH
b
Cave: nivelul β-HCG este redat în mUI/ml; pentru a converti în ng/ml, divizaţi prin 5
c
Prognosticul negativ nu se aplică în seminom
LDH, lactat dehidrogeanază; HCG, gonadotropină corionică umană; SNC, sistem nervos central; NA,
nu poate fi aplicat.
Orhiectomia radicală
Orhiectomia radicală este efectuată printr-o incizie inghinală [II, A]. Orice
violare a scrotului pentru biopsiere sau chirurgie deschisă trebuie cu hotărâre
evitată. Testiculul afectat este rezecat alături de cordonul spermatic la nivelului
inelului intern inghinal.
Un examen extemporaneu la gheaţă este recomandată în cazurile cu dubiu
(tumori mici) înainte de chirurgia definitivă [II, B], pentru a permite chirurgia cu
prezervarea organului.
Tratamentul TIN
Tratamentul stadiului I
Stadiul clinic IIA ar trebui verificat, nu numai prin imagistica standard, ex.:
biopsie cu ac, înainte de începerea chimioterapiei sistemice.
Tratamentul standard este radioterapia pe ganglionii para-aortici şi iliaci
ipsilaterali până la 30 Gy cu 2 Gy pe fracţie (Tabel 3).
Chimioterapia (3 cicluri BEP sau EP 4 cicluri, dacă există argumente împotriva
bleomicinei) este o opţiune echivalentă cu toxicitatea diferită şi mai acută, dar,
probabil, cu risc mai redus de apariţie a neoplaziilor secundare.
Chimioterapia cu BEP este tratamentul standard (Tabel 2): trei cicluri pentru
pacienţii din categoria cu prognostic favorabil (schemă de 3 sau 5 zile) şi patru
cicluri pentru cei din categoria cu prognostic intermediar (schemă de 5 zile)
(vezi mai jos).
Stadiu Tratament Doar dacă tratamentul Status după Management ulterior Managementul
clinic standard standard nu poate fi tratament recidivei/progresiei
aplicat
I Supraveghere Tratament adjuvant Fără tumoră Urmărire Chimioterapie ca
Carboplatin AUC 7, un pentru stadiile IIC/III
ciclu
Radioterapiea
IIA (1-2 Radioterapie Chimioterapie RC Urmărire Dacă a efectuat
cm) radioterapie:
IIB BEP x 3 cicluri chimioterapie ca
‘borderline’ pentru stadiile IIC/III
(2-2,5cm) Argumente împotriva Tumoră reziduală Urmărire
bleomicinei
EP x 4 cicluri
IIB (2,5 – 5 Chimioterapie Radioterapie RC Urmărire Dacă a efectuat
cm) chimioterapie:
chimioterapie de
BEP x 3 salvare; consideraţi
cicluri radioterapia pentru
Argumente recidiva locală
împotriva
bleomicinei
BE x 4 cicluri
IIC/III Chimioterapie Chimioterapie RC Urmărire
Prognostic EP x 4 cicluri Tumoră reziduală: Fără PET: urmărire Recădere după
bun RC/NED
(IGCCCG):
< 3cm: PET PET negative: urmărire Chimioterapie
opţional PET pozitiv: standard de salvare
BEP x 3 Rezecţie sau alernativă
cicluri (3 sau Urmărire Recidivă mică
5 zile) localizată: consider
radioterapie
Progresie sub
urmărire, boală
Fără PET: urmărire sau reziduală,
rezecţie nerezecabilă
Prognostic PET negative: urmărire Chimioterapie de
intermediar PET pozitiv: consider salvare
(IGCCCG): >3 cm: PET rezecţia Excepţional:
BEP x 4 recomandat (re)iradiere locală
cicluri
a
Vezi Tabel 3 radioterapie
AUC, area under the curve
Tratamentul de salvare
Urmărire
Notă
Nivelul de evidenţă [I-IV] şi gradele de recomandare [A-D] aşa cum sunt
folosite de American Society of Cinical Oncology sunt indicate în paranteze
pătrate. Afirmaţiile fără cotaţie au fost considerate ca aplicabile unui standard de
practica clinică oncologică de către experţi şi conferinţele de consens.
Bibliografie
1. Stephenson AJ, Bosl GJ, Motzer RJ, et al. Nonrandomized comparison of primary chemotherapy
and retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage IIA and IIB nonseminomatous germ cell
testicular cancer. J Clin Oncol 2007; 25:5597–5602.
2. Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Long-term follow-up of a phase III study of three
versus four cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the
Indian University experience. J Clin Oncol 1998; 16:702–706.
3. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for
metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997;
15:594–603.
4. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ
cell cancer: a report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol
2004; 15:1377–1399.
5. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of
germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group
(EGCCCG): part I. Eur Urol 2008; 53:478–496.
6. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of
germ cell cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group
(EGCCCG): part II. Eur Urol 2008; 53:497–513.
7. van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, et al. Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-
up of testicular cancer: optimising the detection of relapse. Br J Cancer 2008; 98:1894–1902.
8. Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor
surveillance. Crit Rev Oncol Hematol 2007; 64:182–197.
9. Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance
for stage I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin
Oncol 1992; 10:1762–1768.
10. Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk
stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin
Oncol 1996; 14:1106–1113.
11. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin,
etoposide, and cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell
cancer: a randomized study of the European Organization for Research and Treatment of Cancer
Genitourinary Tract Cancer Cooperative Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol
(2001) 19:1629–1640.
12. Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide
and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an
Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group
B Study. J Clin Oncol (1998) 16:1287–1293.
13. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography
scans in the surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis:
Medical Research Council Trial TE08, ISRCTN56475197—The National Cancer Research Institute
Testis Cancer Clinical Studies Group. J Clin Oncol (2007) 25:1310–1315.
14. de Wit R, Fizazi K. Controversies in the management of clinical stage I testis cancer. J Clin Oncol
(2006) 24:5482–5492.
15. Huddart R, Kataja V. Mixed or non-seminomatous germ-cell tumors: ESMO clinical
recommendations for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol (2008) 19(Suppl 2):ii52–ii54.
16. Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al. A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage
treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann
Oncol (2005) 16:1152–1159.
Incidenţa
Diagnostic
Diagnosticul este bazat pe histologia masei testiculare prelevată prin orhiectomie inghinală
sau prin chirurgia conservatoare [IV, B].
Biopsia sau în locul acesteia, valorile crescute de α-fetoproteină (AFP) şi/sau gonadotropina
corionică umană (HCG) fără biopsie la pacienţii care se prezintă cu sindrom tumoral
extragonadal [IV,B].
În cazul tumorilor avansate cu progresie rapidă care necesită administrarea urgentă a
chimioterapiei, diagnosticul poate fi realizat numai pe baza tabloului clinic tipic şi creşterea
markerilor singură.
Tumorile germinale se pot prezenta ca boală extragonadală retroperitoneală sau mediastinală
într-un număr limitat de cazuri.
Orhiectomia radicală
Orhiectomia radicală este efectuată printr-o incizie inghinală [II, A]. Orice violare a scrotului
pentru biopsiere sau chirurgie deschisă trebuie cu hotărâre evitată. Testiculul afectat este
rezecat alături de cordonul spermatic la nivelului inelului intern inghinal.
Un examen extemporaneu la gheaţă este recomandată în cazurile cu dubiu (tumori mici)
înainte de chirurgia definitivă [II, B], pentru a permite chirurgia cu prezervarea organului.
Tratamentul TIN
Dacă pacientul a fost diagnosticat cu TIN, opţiunile includ: tratament imediat definitiv,
supravegherea cu tratament activ temporizat sau nici un tratament. Strategia ar trebui aleasă
de către pacient în funcţie de necesităţile individuale, în special dacă fertilitatea reprezintă o
problemă. Totuşi, potenţialul de fertilitate este, adesea, foarte scăzut la acest grup de pacienţi.
Dacă fertilitatea trebuie menţinută, tratamentul definitiv ar trebui temporizat şi substituit cu
supraveghere activă până la concepţie, urmat apoi de tratament activ sau supraveghere
periodică ulterioară. Dacă fertilitatea nu este relevantă, se va efectua iradierea cu 16-20 Gy (2
Gy pe fracţie, 5x/săptămână) [III] (cea mai puternică dovadă este pentru 20 Gy).
La pacienţii cu TIN şi fără tumoră gonadală (diagnostic incidental, ex.: biopsie pentru
infertilitate sau tumori germinale extragonadale), orhiectomia este preferată iradierii, datorită
afectării potenţiale a testiculului controlateral, neafectat de iradierea prin disipaţie.
Pentru TIN la pacienţii care primesc chimioterapie, chimioterapia determină eradicarea TIN la
două treimi dintre pacienţi. Prin urmare, tratamentul TINI este indicat doar dacă se ia în
considerare re-biopsierea după chimioterapie; totuşi, nu mai devreme de 2 ani după
chimioterapie. În loc de tratamentul definitiv al TIN, este puternic recomandată urmărirea
pacientului doar prin monitorizare, incluzând posibilitatea unei (re)biopsii.
Tratamentul postoperator
Pacienţii în stadiul I sunt împărţiţi în categoria de risc scăzut (rată de recidivă de 20%) sau de
risc crescut (cu rată de recidivă de 40-50%) în funcţie de prezenţa sau absenţa invaziei
vasculare (limfatice sau venoase). Prognosticul este excelent (98%-100%), cu oricare din
opţiunile de tratament alese. Alegerea trebuie efectuată în funcţie de toxicităţile acute şi
tardive, inconvenientul general al tratamentului şi preferinţele personale, incluzând
preocupările pentru fertilitate asociate cu planurile familiale. Conservarea spermei ar putea fi
oferită dacă este ales tratamentul activ. Totuşi, două sau chiar patru cicluri BEP sunt asociate
cu fertilitate reziduală după refacerea leziunilor asociate chimioterapiei.
Numărul ciclurilor de chimioterapie adjuvantă este un subiect actual de cercetare. Opţiunea
administrării unui singur ciclu de chimioterapie BEP este comparată prospectiv cu standardul
actual de două cicluri BEP, datele preliminare indicând că un singur ciclu ar fi suficient [II
A].
a
N indică limita superioară a valorii LDH
b
Cave: nivelul β-HCG este dat în mUI/ml, pentru a converti în ng/ml divide prin 5
c
Consideră PET pentru pacienţi în vederea planificării prognosticului şi a managementului
d
Consideră chimioterapia experimentală pentru pacienţii refractari (ex. noi medicamente)
e
Considera, deasemenea, radioterapia locală, dacă este adecvată/aplicabilă
Stadiile IIA, markeri pozitivi sau IIB, markeri pozitivi sau negativi
Tratamentul standard este chimioterapia cu BEP trei cicluri (Tabel 3). EP patru cicluri poate fi
folosit dacă există argumente împotriva bleomicinei.
În cazurile cu răspuns complet niciun alt tratament ulterior nu mai este necesar. În cazul
prezenţei unei tumori reziduale (ganglioni limfatici >1 cm în diametru) rezecţia acestei leziuni
reziduale ar trebui efectuată, urmată de monitorizarea de rutină (independent de rezultatele
rezecţiei).
Chimioterapia de salvare
Recidiva după o perioadă mai lungă (> 3 luni) după răspunsul iniţial favorabil nu semnifică
întotdeauna o situaţie de chimiorezistenţă la cisplatin. Cisplatin face parte din protocoalele de
salvare, de preferat împreună cu alţi agenţi care nu au fost utilizaţi în prima linie de tratament.
După tratamentul de linia II-a şi, în unele cazuri, chiar după linia III-a, chimiosensibilitatea
poate fi încă prezentă.
Chimioterapia de salvare standard de primă linie este regimul VIP, TIP sau VeIP în doze
standard. Nu există nici un beneficiu demonstrat după tratamentul de salvare cu doze foarte
mari (high dose) de chimioterapie fie în linia I-a, fie în linia II-a, la nici un subgrup de
pacienţi.
La pacienţii refractari, ex. pacienţi la care nu s-a obţinut niciodată un răspuns complet prin
negativarea completă a markerilor după prima linie de tratament sau la cei fără răspuns
favorabil după tratamentul de salvare nu se poate recomanda un tratament standard.
Gemcitabina/paclitaxel poate fi considerată o opţiune. Chimioterapia high dose la acest
subgrup este experimentală şi trebuie utilizată în studiile clinice. Chirurgia trebuie să facă
parte din strategia de tratament, particular la acei pacienţi cu recidiva localizată sau tardivă şi
la cei cu răspuns redus la chimioterapie. Pacienţii trebuie incluşi în studiile clinice şi trataţi în
centre cu experienţă ori de câte ori este posibil.
Recidiva tardivă
Dacă este tehnic fezabilă, se va întreprinde rezecţia chirurgicală a tuturor leziunilor tumorale
indiferent de valorile markerilor tumorali, particular la acei pacienţi care sunt puţin responsivi
la chimioterapie. Dacă leziunile nu sunt complet rezecate, se va efectua cel puţin o biopsie
pentru evaluarea histologică. Chimioterapia de salvare ar trebui începută.
Recidivele tardive (când chimioterapia a fost utilizată în management) vor răspunde mai puţin
satisfăcător la o nouă chimioterapie (adesea tumorile yolk sac, AFP pozitive, teratoamele cu
creştere lentă). Dacă pacientul răspunde la chimioterapia de salvare, se va preconiza chirurgia
secundară ori de câte ori este posibil.
Toxicitatea tardivă
Urmărirea
Recidivele sunt cel mai frecvent diagnosticate prin creşterea valorilor markerilor tumorali.
Un număr redus de examinări CT în cursul urmăririi periodice este la fel de eficace ca cele cu
frecvenţă mai mare [I, B] ( nivel de evidenţă numai pentru stadiul I).
Toate alte recomandări nu sunt probate prin studii prospective dar servesc ca o bază pentru
practica clinică (tabel 5). Urmărirea periodică o perioadă mai lungă de 5 ani este probabil
relevantă pentru a detecta toxicitatea tardivă sau cancerul secundar cât mai precoce.
Notă
Bibliografie
1. Stephenson AJ, Bosl GJ, Motzer RJ, et al. Nonrandomized comparison of primary chemotherapy and
retroperitoneal lymph node dissection for clinical stage IIA and IIB nonseminomatous germ cell testicular
cancer. J Clin Oncol 2007; 25:5597–5602.
2. Saxman SB, Finch D, Gonin R, Einhorn LH. Long-term follow-up of a phase III study of three versus four
cycles of bleomycin, etoposide, and cisplatin in favorable-prognosis germ-cell tumors: the Indian University
experience. J Clin Oncol 1998; 16:702–706.
3. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic
germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 1997; 15:594–603.
4. Schmoll HJ, Souchon R, Krege S, et al. European consensus on diagnosis and treatment of germ cell cancer: a
report of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG). Ann Oncol 2004; 15:1377–1399.
5. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell
cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus group (EGCCCG): part I.
Eur Urol 2008; 53:478–496.
6. Krege S, Beyer J, Souchon R, et al. European consensus conference on diagnosis and treatment of germ cell
cancer: a report of the second meeting of the European Germ Cell Cancer Consensus Group (EGCCCG): part II.
Eur Urol 2008; 53:497–513.
7. van As NJ, Gilbert DC, Money-Kyrle J, et al. Evidence-based pragmatic guidelines for the follow-up of
testicular cancer: optimising the detection of relapse. Br J Cancer 2008; 98:1894–1902.
8. Groll RJ, Warde P, Jewett MA. A comprehensive systematic review of testicular germ cell tumor surveillance.
Crit Rev Oncol Hematol 2007; 64:182–197
9. Read G, Stenning SP, Cullen MH, et al. Medical Research Council prospective study of surveillance for stage
I testicular teratoma. Medical Research Council Testicular Tumors Working Party. J Clin Oncol (1992)
10:1762–1768.
10. Cullen MH, Stenning SP, Parkinson MC, et al. Short-course adjuvant chemotherapy in high-risk stage I
nonseminomatous germ cell tumors of the testis: a Medical Research Council report. J Clin Oncol 1996;
14:1106–1113.
11. de Wit R, Roberts JT, Wilkinson PM, et al. Equivalence of three or four cycles of bleomycin, etoposide, and
cisplatin chemotherapy and of a 3- or 5-day schedule in good-prognosis germ cell cancer: a randomized study of
the European Organization for Research and Treatment of Cancer Genitourinary Tract Cancer Cooperative
Group and the Medical Research Council. J Clin Oncol 2001; 19:1629–1640.
12. Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al. Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either
bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative
Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol (1998)
16:1287–1293.
13. Rustin GJ, Mead GM, Stenning SP, et al. Randomized trial of two or five computed tomography scans in the
surveillance of patients with stage I nonseminomatous germ cell tumors of the testis: Medical Research Council
Trial TE08, ISRCTN56475197—The National Cancer Research Institute Testis Cancer Clinical Studies Group. J
Clin Oncol 2007; 25:1310–1315.
14. de Wit R, Fizazi K. Controversies in the management of clinical stage I testis cancer. J Clin Oncol 2006;
24:5482–5492.
15. Huddart R, Kataja V. Mixed or non-seminomatous germ-cell tumors: ESMO clinical recommendations for
diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2008; 19(Suppl 2) :ii52–ii54.
16. Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al. A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of
patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol 2005; 16:1152–
1159.