Tumorile ovariene

Introducere

 Depistarea precoce a tumorilor ovariene constituie o problemă cu atât mai dificilă cu cât
manifestările clinice lipsesc în stadiile incipiente ale bolii, atunci când eficienţa tratamentului este
maximă. S-a observat practic că o tumoră malignă ovariană se exprimă clinic abia când măsoară cel
puţin 5 centimetri şi de cele mai multe ori aceste manifestări sunt apanajul extinderilor metastatice.
Din aceste motive, cancerul ovarian reprezinta a patra cauza de mortalitate prin cancer la femei.
 Cancerul ovarian afectează în cea mai mare masură femeile tinere și de vârsta medie, dar poate să
apară la orice vârstă, inclusiv la fetițe. În ultimii ani, mulţi cercetători consideră că diagnosticul
precoce al cancerului ovarian ar fi posibil dacă populaţia feminină de vârstă cuprinsă între 40 şi 70
ani, ar fi supusă unui screening bianual constând din: examen clinic, ecografie transabdominală şi
transvaginală (la cazurile suspecte plus Doppler color) şi determinarea concentraţiilor plasmatice ale
antigenului CA – 125.
 Factorii de risc pentru tumorile ovariene

 Deşi în prezent, nu s-a reușit definirea cu mare exactitate a populaţiei cu risc crescut,
câţiva factori s-au asociat cu creşterea sau descreşterea riscului de boală.
 Studiile au evidenţiat că: vârsta, rasa, nuliparitatea, infertilitatea, istoricul de cancer
endometrial sau cancer de sân, precum şi antecedentele familiale de cancer ovarian s-au
însoţit de creşterea riscului de apariţie a cancerului ovarian.
 Dimpotrivă, paritatea, folosirea contraceptivelor orale, alimentaţia la sân (alăptarea),
ligatura tubară, precum şi histerectornia s-au însoţit de scăderea riscului de apariţie a
bolii. De asemenea, rolul câtorva factori este încă controversat: vârsta la menarhă, vârsta
la menopauză, folosirea tratamentului pentru fertilizare, terapia de substituţie cu
estrogeni, folosirea talcului, factorii alimentari, intoleranţa la lactoză, antecedente de
parotidită.
Clasificarea histopatologică conform OMS
Tumori epiteliale

Chistadenom și chistadenom papilar

Benigne și borderline Papilom de suprafață

Adenofibrom și chistadenofibrom

Tumori seroase Adenocarcinom

Adenocarcinom papilar
Maligne
Carcinom papilar de suprafață

Adenofibrom malign
 Clasificarea histopatologică conform OMS
Tumori epiteliale

Chistadenom
Benigne și borderline
Adenofibrom
Tumori mucinoase
Adenocarcinom
Maligne
Adenofibrom malign
 Clasificarea histopatologică conform OMS
Tumori epiteliale

Adenom și chistadenom
Benigne și borderline
Adenofibrom și chistadenofibrom

Tumori endometrioide Adenocarcinom

Carcinom
Maligne
Sarcom endometrioid de tip stromal

Tumoare mixtă mulleriană

Clasificarea TNM și FIGO
 Tabloul clinic

 Cancerul de ovar este o afecţiune cu evoluţie lentă sau chiar asimptomatic la debut.
Acesta fiind motivul pentru care îi este permis să evolueze, pacienta
neprezentându-se la medic căci simptomele sunt generale şi nespecifice.
 Abia în stadiile tardive, când procesul este deja extins, apar şi acuze mai grave, iar
pacienta se prezintă pentru investigarea stării de sănătate. În general, cancerul
ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut. Simptomele care apar în
stadiile tardive sunt determinate în principal de efectul compresiv pe care începe să
îl aibă tumoarea asupra structurilor din jur.
 Tabloul clinic

 Crampe abdominale cu intensitate crescândă;

 Durere lombară sau abdomeno-pelvină;
 Apariţia unei scurgeri şi secreţii vaginale mucoase sau mucosangvinolente;
 Durere în timpul actului sexual (dispareunie);
 Greaţă, pierderea apetitului, indigestie;
 Senzaţie permanentă de balonare, flatulenţă, care nu se ameliorează prin tratamentul la domiciliu;
 Tabloul clinic

 Mărirea în dimensiuni a abdomenului şi chiar palparea unei formaţiuni tumorale la acest nivel;
 Astenie;
 Modificarea tranzitului intestinal, indiferent că este vorba de constipaţie sau diaree;
 Modificarea frecvenţei micţiunilor, apariţia micţiunilor imperioase, a poliuriei;
 Scăderea neintenţională în greutate;
 Dispnee;
 Menstre neregulate
 Examenul fizic

În stadiile incipiente ale bolii semnele fizice pot fi relativ puţine, însă în unele situaţii se poate descoperi:
 Existenţa unor formaţiuni tumorale sensibile sau nu la palpare, cu localizare predilectă în fosele iliace;
 Ascită;
 Pleurezie;
 Obstrucţie intestinală şi tumori abdominale;
 Prezența la tușeul bimanual vaginal implantul în douglas.
Examenul fizic trebuie să includă şi tuşeul vaginal, şi tuşeul rectal prin care se pot afla informaţii cu privire la
sensibilitatea organelor genitale, la consistenţa acestor structuri şi se pot palpa diverse mase tumorale.
 Investigații de laborator

 Hemoleucograma: pacienta poate avea anemie cronică (stare caracteristică afecţiunilor

oncologice);
 Analiza biochimică a sângelui: în vederea stabilirii funcţiei hepatice şi renale. O astfel de
investigaţie este utilă atât pentru realizarea profilului general al pacientei, cât şi pentru
aprecierea tipului de terapie care poate fi suportat mai uşor de organism;
 Explorări obligatorii

În privinţa tumorilor de ovar, ecografia a devenit astăzi explorarea complementară obligatorie, datorită inocuităţii, accesibilităţii
tot mai largi, ameliorării tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler).
Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt:
 formaţiuni mai mari de 50 mm; ecostructură solidă sau mixtă cu predominanţă solidă;
 vegetațiile papilare; perete neregulat şi gros;
 septuri groase;
 ascită;
 metastaze;
 vârsta > 40 ani (4/5 din cancerele de ovar sunt depistate la femei peste 40 ani);
 în perimenopauză - creşterea de volum a unui ovar la supraveghere ecografică sistematică.
Ecografia convenţională transabdominală - permite un diagnostic precoce.
Ecografia endovaginală - permite un diagnostic mai precoce şi mai precis
 Investigații imagistice

 Tomografia și RMN cu contrast a abdomenului și pelvisului oferă date cât mai exacte
asupra extensivităţii cancerului de ovar.
 Tomografia vizualizează mai bine calcificările, densităţile groase şi vascularizaţia prin
injectarea unei substanţe iodate de contrast bine tolerată. (IOPAMIRON). RMN- nu
vizualizează calcificările, dar permite o perfectă delimitare anatomică, eventual întărită
prin administrarea substanței de contrast.
 Limfangiografia - poate fi folosită pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian,
evidenţiind implicarea ganglionilor limfatici (pelvini, paraaortali, aortali).
 Radiografia abdominală pe gol, irigografia, urografia, pot da informaţii asupra relaţiilor
de vecinătate ale tumorii ovariene, gradul ei de extensie loco-regională sau evidenţierea
metastazelor.
 Metode de diagnostic

 Pelviscopia - metodă endoscopică ce are valoare în tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere). Ea
este avantajoasă pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicată în stadiile
avansate. Are valoare deosebită în cazul tumorilor benigne, în tumorile borderline, la femeile tinere
sau la grupele de femei cu risc crescut.
 Histeroscopia - poate aduce informaţii asupra cavităţii uterine, mai ales în contextual sângerărilor
anormale din perioada adultă sau în postmenopauză. Biopsia per-histeroscopică şi examenul
histopatologic al fragmentelor prelevate tranşează diagnosticul.
 Chiuretajul uterin - are aceleaşi indicaţii ca şi histeroscopia, dar este o manevră oarbă. În absenţa
histeroscopiei este util în scop diagnostic si hemostatic.
 Ecografia tridimensională (eco-3D), metoda cea mai performantă, masoară în special volumul
tumorii, localizează topografic tumoarea în raport cu celelalte structuri din vecinătate.
 Puncţia Douglasului - pozitivă în cancere de ovar avansate.
 Markeri tumorali antigenici

 CA 125 este un antigen de suprafaţă derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase şi este
absent în cele mucinoase. El este întâlnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu
cancere de ovar non- mucinoase și poate fi folosit în explorarea cancerului ovarian.
 Valoarea markerului CA 125 este crescută în stadii avansate de evoluţie a bolii (stadii II, III, IV).
El este mai puţin util pentru diagnostic, dar este de mare ajutor în urmărirea evoluţiei bolii.
Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociază cu invazia peritoneală (ascită neoplazică), cu
adenocarcinomul papilar seros şi cu recidivele locale.
 Răspunsul bun la chimioterapie se asociază cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce indică
stabilizarea bolii. Lipsa unui răspuns eficient la chimioterapie se asociază cu valori crescute ale
antigenului CA 125, ceea ce impune schimbarea tratamentului.
 Markeri tumorali antigenici

 CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de sân, dar poate fi crescut şi în cel de ovar.
 CA 19-9 este un marker tumoral în cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute şi în
cancerul de ovar, specific pentru cel mucinos.
 CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute în cancerul de ovar, specific fiind
pentru cancerul de colon şi cancerul gastric.
 AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute în teratocarcinoamele ovariene.
 TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptidă cu proprietăţi antigenice specifice produsă în
placenta umană, în tumorile maligne umane şi în fluidele pacienţilor cu cancer. Este folosit ca
marker mai ales pentru monitorizarea evoluţiei pacienţilor cu cancer mamar sau ovarian în cursul
terapiei.
 Markeri enzimatici

 Fosfataza alcalină (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar în ser

derivând din ficat, os, plamân, tract intestinal şi placentă. Izoenzima placentară a
fosfatazei alcaline apare în ser la valori crescute în cazul mai multor tipuri de
cancer, printre care şi cel ovarian.
 LDH (lactat dehidrogenaza) totală este moderat crescută la cele mai multe
pacient cu neoplazii extinse la nivelul hepatic (metastaze). În cazul neoplaziilor
ovariene cu implantări pleuro sau peritoneale valorile LDH sunt mai crescute în
aceste produse decât în ser.
 Markeri hormonali

 HCG este în mod normal secretat de placentă; creşte în cursul sarcinii şi în

tumori ovariene. β-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea β) -
este folosit ca marker tumoral în tumorile cu celule germinative (embrionare) de
ovar sau tumori testiculare.
 Hormonii androgeni (testosteronul) crescuţi mai ales în tumorile secretante de
ovar.
 Examen histopatologic

 Examenul histopatologic al piesei obţinute în urma intervenţiei chirurgicale este de „căpătâi”.

El pune diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene.
 Diagnosticul diferențial

 chisturile de ovar funcţionale;

 chisturile asociate sarcinii;
 patologia infecţioasă tubară;
 tumorile intraperitoneale (de colon, rect, cec, sigmă, mezenter);
 tumorile retroperitoneale;
 chisturile hidatic intraperitoneal.
 flegmoane de ligament larg sau de fosă pelvină;
 endometrioza;
 Diagnosticul diferențial

 abcese;
 tumorile oaselor pelvine;
 mola hidatiformă;
 sarcina ectopică;
 fibroame uterine;
 malformaţii uterine (uter dublu);
 rinichi ectopic;
 apendicita;
 Tratamentul

 Opţiunile terapeutice, inclusiv prognosticul, în cazul pacientelor diagnosticate cu cancer

ovarian, depind de stadiul și tipul histologic.
 Alţi factori importanţi care trebuie luaţi în considerare includ: vârsta, starea reproductivă,
dorinţa de a avea copii, fertilitatea, starea generală de sănătate, factori de risc, eventuale
boli şi afecţiuni cronice.
 În prezent, opţiunile terapeutice ale cancerului de ovare include tratamentul chirurgical,
chimioterapic şi radioterapic.
 O importanță deosebită o are tratamentul de suport psihologic şi paleativ, mai ales în
cazurile de cancer extins ce nu poate fi tratat curativ.