Spitalul Clinic Judetean de Urgenta "Pius Brinzeu" Timisoara

FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI CAZ DE CANCER

Judet: Localitate Cod localitate COD REGISTRU

Unitatea sanitara Cod unitate sanitara
(Nu se completeaza de cei care
Sectie (cabinet) Cod sectie (cabinet) raportaeaza, se completeaza la registru)
DATE DESPRE PACIENT
NUME: BI / CI:
PRENUME: Ocupatia:
CNP: VARSTA:
DATA NASTERII: SEX: 1. Masculin 2. Feminin
DOMICILIUL STABIL Oras / Comuna: Adresa (optional)
Sector Judet
DOMICILIUL FLOTANT Oras / Comuna: Adresa (optional)
Sector Judet
MOTIVUL RAPORTARII (bifati casuta corespunzatoare)
Caz nou diagnosticat Nou luat in evidenta Revizuire dg. Progresie spre cancer invaziv
Infirmare dg. raportabil Finalizare tratament(e) Alta tumora primara Deces cu / prin cancer
DATE DESPRE TUMORA
DATA DIAGNOSTICULUI (zi/luna/an) (vezi regulile din manual) RANGUL TUMORII
PRIMARE CURENTE
A. Prima confirmare histo/cito B. Prima internare / consultatie C. Alta data de diagnostic

(A cata tumora maligna

Pentru B si C precizati natura datei diagnosticului primara este acest cancer)
BAZA DE INREGISTRARE (vezi regulile din manual)
0. Doar certificat de deces BAZA DE
Macro: 1. Doar examen clinic Micro: 5. Ex. citologic/hematologic INREGISTRARE
2. Investigatii clinice / paraclinice 6. Ex. histologic metastaza
3. Marckeri tumorali specifici 7. Ex. histologic tomora
9. Nespecificata / necunoscuta
COD DG. CIM - 10 TOPOGRAFIA TUMORII PRIMARE (conform bul. cito/histologic sau date clinice) COD TOPOGRAFIE
/ __ / (CIM-O-3)
C /
LATERALITATEA TUMORII PRIMARE (doar pentru tumori, tesuturi pereche; vezi Manual si CIM-O-3) LATERALITATE
0. Neaplicabil (organ / tesut unic) 2. Stanga, tumora primara 4. Bilateral, origine unica
1. Dreapta, tumora primara 3. Unilateral, nespecificat D/S 9. Bilateral, orgine D/S,
nespecif.
MORFOLOGIA TUMORII PRIMARE (doar pentru tumori, tesuturi pereche; vezi Manual si CIM-O-3) COD MORFOLOGIE
(CIM-O-3)

M /
COMPORTAMENTUL TUMORII PRIMARE (vezi CIM-O-3)
0. Benign 1. Incert 2. Bilateral, origine unica
3. Dreapta, tumora primara 6. Malign, metastaza 9. Bilateral, orgine D/S, nespecif.
GRAD DE DIFERENTIERE HISTOLOGICA (vezi CIM-O-3) GRAD / FENOTIP
(a) 1. Bine dif. 2. Moderat dif. 3. Slab dif. 4 Nediferentiat (anaplazie) 9. Nedeterminat (CIM-O-3)
IMUNOFENOTIP (pentru leucemii si limfoame)
(b) 5. Celule T 6. Celule B pre-B 7. Celule NonT-NonB 8. Celule NK 9. Nedeterminat
 STADIALIZARE TUMORA
eTNM: X 0 1 2 3 4 A
STADIALIZARE
B
(vezi clasificarea TNM a tumorilor maligne, editia a VI - a)
CLINICA
eTNM C eTNM
*T TX T0 Tis T1 T2 T3 T4
*N NX N0 N1 N2 N3
*M MX M0 M1
(in dreapta casutei corespunzatoare se pot adauga detaliile privind categoria a, b sau c ale T si/sau N)

pTNM: X 0 1 2 3 4
ANATOMOPATOLOGICA

A
B
STADIALIZARE

(vezi clasificarea TNM a tumorilor maligne, editia a VI - a) C pTNM

PTNM

*pT pTX pT0 pTis pT1 pT2 pT3 pT4

*pN pNX pN0 pN1 pN2 pN3
*pM pM pM0 pM1

(in dreapta casutei corespunzatoare se pot adauga detaliile privind categoria a, b sau c ale T si/sau N)

Certitudinea stadializarii (F-C) (vezi clasificarea TNM a tumorilor maligne, editia a VI - a) FACTORI CERTIT.
C1. Metode standard de dg. C3. Explorare chirurgicala C5. Autopsie C
C2. Metode speciale de dg. C4. Chirurgie definitiva cu histo CX. Nu se poate stabili
TNM CONDENSAT (TNM-Cond) (vezi clasificarea TNM a tumorilor maligne, editia a VI - a) TNM COND.
T - Cond (tumora primara) L - Localizat A Avansat X Nu se poate stabili
N - Cond (ggl regionali) 0 Fara metastaze + Metastaze X Nu se poate stabili
M - Cond (metastaze) 0 Fara metastaze + Metastaze X Nu se poate stabili
STADIALIZARE NON - TNM Precizati standardizarea folosita Non - TNM
(Se completeaza pentru tumorile fara standardizare in Clasificarea TNM a tumorilor maligne, editia a VI - a)
EVOLUTIE TRATAMENT
TRATAMENTE APLICATE (Atentie ! Nu este vorba de tratamente doar indicate ci si de cele efectiv uramate de pacient ) DATA
PALIATIV CURATIV DATA (zi/luna/an)
0. Nici unul
1. Chirurgical
TIP 1 TRATAMENT
2. Chimioterapie
3.Radioterapie
4. Hormonal
5. Imunologie INTERVENTIE I TRAT
6. Alte tratam.
8. Refuza tt.
9. Necunoscut
STATUS VITAL LA ULTIMUL CONTACT 1. In viata 2. Decedat 3. Emigrant 9. Necunoscut STATUS
Ic/Id Cauza principal Deces (CIM - 10)
DATA DECESULUI (zi/luna/an)
Deces

I / __ /
Alte stari morbide
II / __ /
COMENTARII DATA ULTIMULUI CONTACT 20
MEDIC
Ziua Luna Anul completarii

Utilizator: MINCIU.RADU RADU Statie: URO-E03 Data tiparirii: 28.11.18 14:01