8

PATOLOGIA TRACTULUI GASTROGASTROINTESTINAL

8.1. MORFOPATOLOGIA ESOFAGULUI

8.1.1. Anomalii congenitale
Atrezia i fistulele
Defectele de dezvoltare ale esofagului sunt rare, dar este ntotdeauna
necesar corectarea lor chirurgical, deoarece sunt incompatibile cu viaa.
Agenezia semnific absena total a esofagului. Este o malformaie
extrem de rar, mai frecvente fiind atreziile i formarea fistulelor.
n atrezie, un segment al esofagului este reprezentat pe o poriune de un
cordon necanalizat, care conecteaz o pung proximal, comunicant cu
faringele, cu o pung inferioar, care comunic cu stomacul. Este frecvent
localizat la nivelul bifurcaiei traheei i este asociat cu o fistul care
conecteaz punga superioar sau inferioar a esofagului cu traheea sau cu o
bronie principal. Aceste anomalii pot fi asociate cu malformaii cardiace.
Consecinele sunt reprezentate de aspiraia de alimente i fenomenele
de asfixie paroxistic, cu apariia pneumoniei de aspiraie i a unui dezechilibru
hidro-electrolitic sever.

8.1.2. Leziuni asociate cu disfuncie motorie

Pasajul alimentelor prin esofag este determinat de gravitaie i de
funcia motorie coordonat a peristalticei, pentru a ajunge n stomac i pentru a
mpiedeca refluxul coninutului gastric.
Disfuncia motorie a esofagului inferior determin patru entiti majore:
acalazia, hernia hiatal, diverticulii Zencker i epifrenic i sindromul Mallory-Weiss.
Acalazia (cardiospasmul) poate fi primar sau secundar. Acalazia
primar se explic prin modificrile degenerative ale inervaiei neurale
intrinseci a esofagului sau extrinseci a nervului vag sau a nucleului motor dorsal
al vagului. Acalazia secundar poate apare n boala Chagas, n care
Tripanosoma cruzi determin distrucia plexului mienteric la nivel esofagian,
duodenal, colic i ureteral, urmat de dilatarea acestor viscere. Bolile nucleilor
motori dorsali (mai ales poliomielita) sau ablaia chirurgical, neuropatia
autonom diabetic, leziunile infiltrative (tumori maligne, sarcoidoz,
amiloidoz) pot s determine afeciuni similare acalaziei. n majoritatea
cazurilor acalazia este totui o afeciune primar, de cauz incert.
Acalazia este caracterizat prin trei anomalii majore: absena
peristalticei, relaxarea parial sau incomplet a sfincterului esofagian inferior
(SEI) i tonusul intens n repaus al sfincterului esofagian inferior.
81

Morfopatologie
n acalazia primar se produce dilatarea progresiv a esofagului
deasupra SEI. Peretele esofagian poate fi de grosime normal, ngroat datorit
hipertrofiei stratului muscular sau foarte subire datorit dilatrii. Celulele
ganglionare mienterice sunt obinuit absente sau reduse numeric n regiunea
sfincterului inferior. Stratul mucos poate s nu fie afectat, dar uneori se observ
inflamaie, ulceraie sau o ngroare fibroas deasupra sfincterului inferior.
Hernia hiatal
Hernia hiatal este caracterizat prin ptrunderea unui segment gastric
prin hiatusul esofagian, n torace. Hernia hiatal se poate produce prin dou
mecanisme care dau numele leziunii:
- Hernia hiatal axial (prin alunecare) reprezint 95% din cazuri.
Esofagul este prea scurt. motiv pentru care. o parte din stomac trece n torace.
avnd aspect de clopot.
- Hernia hiatal paraesofagian sau neaxial, n care o poriune a
stomacului la nivelul marii curburi, ptrunde n torace printr-un orificiu
diafragmatic lrgit.
Complicaii:
- esofagita de reflux;
- ulcere peptice;
- hemoragii;
- perforaii.
Diverticulii
Diverticulul este o pung extern format din toate straturile peretelui i
care comunic cu lumenul. Spre deosebire de acesta, un diverticul fals
reprezint o pung extern format numai din mucoas i / sau submucoas.
Diverticulii adevrai sunt descoperii la vrste naintate i pot apare la nivelul
celor trei stricturi fiziologice ale esofagului:
- diverticul Zencker, sub sfincterul esofagian superior;
- diverticul de traciune, n vecintatea stricturii medii, corespunztor
bifurcaiei traheei;
- diverticul epifrenic, imediat deasupra SEI.
Disfuncia motorie a ramului cricofaringean este implicat n geneza
diverticulului Zencker. Bridele cicatriceale rezultate din limfadenita
mediastinal (ex. n tuberculoz) ar putea fi o cauz de producere a
diverticulului de traciune. Lipsa de coordonare a peristalticei, cu relaxarea SEI,
st la originea diverticulului epifrenic.
Diverticulul Zencker poate s aib mai muli centimetri lungime putnd
determina acumularea unor cantiti semnificative de alimente. Simptoamele
tipice sunt reprezentate de regurgitarea alimentar n absena disfagiei, la care se
asociaz o formaiune palpabil. Diverticulul midesofagian este asimptomatic.
Diverticulul epifrenic poate determina regurgitri nocturne ale unor cantiti
masive de lichid.
82

 Sindromul Mallory-Weiss
Dilacerrile longitudinale de la nivelul jonciunii eso-gastrice constituie
sindromul Mallory-Weiss. Acest sindrom apare la alcoolici i este atribuit
episoadelor de vrsturi i de reflux al coninutului gastric.
Morfopatologie
Dilacerrile liniare, neregulate, sunt orientate n axul lumenului
esofagian, i au lungimi diferite, de la civa milimetri, la civa centimetri.
Leziunile sunt localizate la nivelul jonciunii eso-gastrice sau n partea
proximal a mucoasei gastrice. Dilacerarea poate s cuprind numai mucoasa
sau poate penetra profund i s determine perforarea peretelui. Aspectele
histologice nu sunt specifice, se prezint ca leziuni traumatice asociate cu arii de
hemoragie recent i inflamaie nespecific. Procesul inflamator se poate solda
cu ulceraii sau se poate extinde, cu producerea unei mediastinite.
8.1.3. Esofagita
Leziunile inflamatorii ale mucoasei esofagiene sunt rspndite n toat
lumea, dar cu inciden diferit. n Iranul de Nord i n unele regiuni ale Chinei,
incidena esofagitei este de peste 80%, cauza fiind necunoscut. n SUA i rile
vest-europene incidena este de 10-20% la populaia adult.
Dei inflamaia poate avea cauze multiple, preponderent n rile
vestice este esofagita de reflux, determinat de refluxul coninutului gastric.
Morfopatologie
Modificrile patologice depind de agentul cauzal, de intensitatea
acestuia i de durata expunerii.
- Esofagita uoar poate apare macroscopic ca o simpl hiperemie.
- n esofagita sever, mucoasa prezint eroziuni epiteliale confluente
sau ulceraii.
Esofagita de reflux necomplicat prezint trei aspecte caracteristice:
- eozinofile cu sau fr neutrofile n stratul epitelial (acestea marcheaz
leziuni mai severe);
- hiperplazia zonei bazale;
- alungirea papilelor constituite din corion.
Aspecte clinice
Manifestarea clinic dominant este senzaia de arsur esofagian,
nsoit uneori de regurgitare de lichid acid. Severitatea simptoamelor nu se
coreleaz cu prezena i gradul histologic al esofagitei.
Consecinele poteniale ale esofagitei de reflux severe sunt hemoragia,
formarea de stricturi i esofagul Barrett care poate favoriza apariia
adenocarcinomului.
8.1.4. Esofagul Barrett
Esofagul Barrett (EB) este o complicaie a refluxului gastro-esofagian
de lung durat, care apare la 11% din bolnavii cu esofagit de reflux
simptomatic, precum i la unii pacieni cu reflux asimptomatic. Esofagul
83

Barrett este definit ca o nlocuire a epiteliului scuamos stratificat distal, cu un

epiteliu cilindric metaplazic anormal, care conine i celule caliciforme.
Refluxul gastro-esofagian prelungit i recidivant determin o reacie
inflamatorie n corion i ulcerarea mucoasei. Vindecarea se realizeaz prin
proliferarea celulelor stem i re-epitelizare. ntr-un micromediu anormal, cu pH
sczut la nivelul esofagului distal, celulele se difereniaz ntr-un epiteliu
cilindric anormal, care prea s fie mai rezistent la refluxul coninutului gastric.
n plus fa de simptomatologia esofagitei de reflux, semnificaia clinic
principal a esofagului Barrett este riscul de 30-40 de ori mai mare de apariie a
adenocarcinomului. Alte complicaii sunt ulceraiile cu hemoragie i stenoza
cicatriceal.
Morfopatologie
Esofagul Barrett se prezint macroscopic ca o arie de mucoas
neregulat, roie, ntre mucoasa scuamoas esofagian, de culoare roz-pal i
mucoasa gastric, de culoare brun-deschis, mai umed. n general, EB apare sub
forma unor limbi de mucoas care se extind de la jonciunea gastro-esofagian
ca o band neregulat, circumferenial, deplasnd cranial jonciunea scuamocilindric sau ca plci (insule) n esofagul distal. Microscopic, epiteliul scuamos
esofagian este nlocuit cu un epiteliu cilindric metaplazic. Leziunile pot fi n
focare, cu variaii n structura histologic de la o zon la alta, pentru diagnostic
fiind uneori necesare endobiopsii multiple, repetate. Elementul histopatologic
critic n evaluarea acestora este recunoaterea modificrilor displazice,
precursoare ale transformrii maligne.

8.1.5. Carcinomul esofagian

La nivelul esofagului pot apare tumori benigne epiteliale (papilomul
scuamos) sau mezenchimale (leiomiomul, hemangiomul, etc.), dar acestea sunt
foarte rare.
Carcinomul esofagian are o inciden foarte diferit n diverse arii
geografice. n SUA apar aproximativ 6 cazuri noi la 100000 de locuitori pe an
reprezentnd 1-2% din cauzele de deces prin cancer. n Asia, prevalena
carcinomului esofagian este de peste 100 de cazuri/100000, ceea ce presupune
un procent, ntre cauzele de deces prin cancer, de 20%. Femeile sunt mai
frecvent afectate dect brbaii. n SUA, populaia neagr este de 3-4 ori mai
frecvent afectat, comparativ cu rasa alb. Aceste contraste epidemiologice
conin cheia cauzelor nc nedescifrate ale cancerului esofagian.
Etiopatogenie
S-a observat c o serie de factori de mediu sau din diet se asociaz cu
carcinomul esofagian scuamos (tabel 8.1).
Esofagul Barrett este un precursor recunoscut pentru adenocarcinomul
esofagian.
S-a atras atenia asupra legturilor ntre factorii de risc i modificrile
moleculare. De exemplu, gena supresor tumoral p53 este anormal n pn la
50% din cazurile de carcinom scuamos, corelndu-se cu excesul de fumat i
84

alcool. Frecvena mutaiilor p53 n esofagul Barrett, crete n paralel cu gradul

displaziei mucoasei. De fapt, alterrile sau pierderea p53 i a altor gene supresor
tumorale poate fi identificat n majoritatea cancerelor esofagiene.
Tabelul nr. 8.1. Factori de risc n carcinomul scuamos al esofagului
Tulburri
esofagiene
Stil de via
Diet
Predispoziie
genetic

esofagita de lung durat

acalazia
sdr. Plummer-Vinson
(membrane esofagiene, anemie hipocrom, glosit atrofic)
consum de alcool
fumat excesiv
deficiene vitaminice (A, C, riboflavin, tiamin, piridoxin);
deficien de oligoelemente (zinc, molibden)
Tilosis (hiperkeratoz palmar i plantar)

Morfopatologie
Carcinoamele scuamoase sunt precedate de un prodrom lung de
displazie epitelial a mucoasei, urmat de carcinom in situ i n final, evoluia
spre carcinom invaziv. Macroscopic, leziunile din stadiile precoce apar ca
ngrori sau reliefri albe-cenuii, mici, ale mucoasei. ntr-o perioad de luni,
pn la ani, aceste leziuni devin mase tumorale, cu urmtoarele forme
macroscopice:
1) mase polipoide, conopidiforme, exofitice, care proemin n lumen carcinom vegetant,
2) carcinom ulcerat ulceraie carcinomatoas necrotizant profund
care poate eroda cile respiratorii, aorta sau alt organ mediastinal;
3) carcinom infiltrativ difuz, care determin ngroarea i rigiditatea
peretelui esofagian, cu ngustarea lumenului.
Localizarea este n aproximativ 20% din cazuri, n esofagul cervical i
toracic superior; aproximativ 50% din cazuri n treimea medie i 30% n treimea
inferioar.
Histologic, majoritatea (90%) sunt carcinoame scuamoase, cu variate
grade de difereniere i cheratinizare. Astfel, carcinoamele scuamoase
esofagiene pot fi histologic bine difereniate, cnd peste 75% din tumor
prezint insule de celule scuamoase mari, poligonale, cu tonofibrile i formarea
de perle epiteliale sau globi cornoi. Tipul cel mai frecvent este moderat
difereniat, cnd exist insule de celule difereniate i mai puin difereniate.
Tipul slab difereniat se caracterizeaz prin faptul c elementele difereniate
sunt sub 25%.
n 10% din cazuri, tumora este un adenocarcinom dezvoltat din
mucoasa displazic a esofagului Barrett. Adenocarcinomul se localizeaz n
esofagul distal i poate invada partea cardial subiacent a stomacului. n SUA,
adenocarcinomul reprezint aproximativ o ptrime din toate carcinoamele
esofagiene i mai mult de jumtate din acestea sunt localizate n treimea distal
85

a esofagului. Iniial, adenocarcinomul apare ca plci plate sau uor proeminente

pe o mucoas de aspect macroscopic normal. Ulterior, formeaz mase nodulare
mari sau prezint ulceraii profunde sau aspecte infiltrativ difuze.
Histologic, majoritatea tumorilor au aspect glandular - adenocarcinom
cu producere de mucus de tip intestinal, n relaie cu mucoasa metaplazic
preexistent. Dezvoltarea de tumori de alte tipuri celulare similare intestinului,
susine conceptul c epiteliul Barrett apare din celule multipotente cu capacitate
de difereniere multipl.
Aspecte clinice
Carcinomul esofagian este insidios la debut, cu apariia tardiv a disfagiei
i a obstruciei progresive. Pierderea n greutate, anorexia, fatigabilitatea, sunt
semnele clinice care apar tardiv.
Diagnosticul este precizat prin tehnici de imagistic i endoscopie cu
biopsie. Deoarece aceste carcinoame invadeaz frecvent reeaua bogat de vase
limfatice periesofagian, excizia chirurgical nu este suficient pentru
vindecare. De aceea, intervenia chirurgical este eficient terapeutic doar n
stadii precoce, cnd tumora este limitat la mucoas sau submucoas.

8.1.6. Varicele esofagiene

Unul din principalele puncte de comunicare ntre circulaia splahnic i
circulaia veloas sistemic, este plexul venos esofagian. Cnd fluxul sanguin
portal este mpiedicat de a ptrunde n ficat (ex. ciroza hepatic), apare
hipertensiunea portal, cu formarea de puncte de comunicare ntre sistemul port i
cel venos sistemic. Astfel, fluxul sanguin portal este drenat prin venele coronare
ale stomacului n plexul venos subepitelial i submucos esofagian, apoi n venele
azigos i cav superioar. Presiunea crescut n plexul esofagian produce
deformarea sinuoas a venelor dilatate, acestea fiind denumite varice. Varicele
apar la aproximativ dou treimi din bolnavii cu ciroz, mai ales alcoolic.
Morfologie
Varicele apar mai nti ca vene dilatate sinuoase n submucoasa prii
distale a esofagului i proximale a stomacului. Efectul net este proeminena
neregulat a mucoasei n lumen. Cnd varicele nu sunt rupte, mucoasa poate fi
normal, dar frecvent este inflamat i erodat.
Ruptura varicelor esofagiene produce hemoragie digestiv superioar
masiv n lumen, precum i sufuziunea sngelui n peretele esofagian. Varicele
nu produc simptoame pn cnd nu se rup. n ciroza avansat, 50% din bolnavi
decedeaz prin ruptura varicelor, fie ca o consecin direct a hemoragiei, fie
prin favorizarea instalrii comei hepatice.
Alte cauze de sngerare sunt gastritele de nsoire ale ulcerului peptic
sau fisurilor esofagiene.

86

8.2. MORFOPATOLOGIA STOMACULUI

8.2.1. Malformaiile congenitale
Stenoza piloric are o inciden de aproximativ 0,4% din nounscuii vii. Anomalia are caracter familial, fiind de trei ori mai frecvent
ntlnit la sexul masculin, mai ales la primul nou-nscut. Copiii prezint
vrsturi, la vrsta de 3-4 sptmni. ngroarea marcat a musculaturii pilorice
este aspectul caracteristic, iar miotomia este tratamentul curativ.
Parenchimul pancreatic heterotopic poate fi observat n stomacul
distal, predominant n submucoas. Aceste focare sunt frecvent sub 1 cm
diametru. n general, pancreasul ectopic este constituit din acini i ducte,
insulele apar mai rar. Clinic, bolnavul prezint sindrom de obstrucie piloric i
dureri epigastrice.
Hernia diafragmatic reprezint hernierea stomacului i a altor
organe abdominale printr-o absen (defect) a unei poriuni de diafragm asociat
sau nu, cu absena lobului pulmonar stng. Nou-nscutul va prezenta
insuficiena respiratorie.

8.2.2. Gastrite
Gastrita este definit ca inflamaia mucoasei gastrice. Cele mai
frecvente sunt cazurile de gastrite cronice, dar uneori se pot observa forme
distincte de gastrite acute.
Inflamaia poate fi predominant acut cu infiltraii neutrofilice sau
cronic, cu limfocite, plasmocite sau ambele tipuri de inflamaie asociat cu
metaplazie intestinal i atrofie.
Gastrita acut
Gastrita acut este un proces inflamator tranzitoriu la nivelul mucoasei.
Inflamaia poate fi nsoit de hemoragie intramucoas asociat frecvent cu
eliminarea unor pri superficiale de mucoas, cu formarea de exulceraii.
Aceast form sever eroziv, este o cauz important pentru hemoragiile
gastrointestinale acute.
Patogeneza este puin precizat, dar s-a constatat frecvent c gastrita
acut apare n asociaie cu urmtorii factori:
- utilizarea n doze mari a medicamentelor antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina);
- consumul excesiv de alcool;
- fumat excesiv;
- medicamente citostatice anticanceroase;
- uremia;
- infecii sistemice (ex. salmoneloza);
- stress sever (ex. traumatisme, arsuri, intervenii chirurgicale);
- ischemie i oc;
- ncercri de sinucidere cu acizi;
- traumatisme mecanice (ex. intubaia nazogastric);
87

- reflux de secreii biliare, dup gastrectomie distal.

Una sau mai multe din aceste influene pot opera astfel: distrugerea
stratului de mucus aderent, stimularea secreiei acide, cu retrodifuziunea ionilor
de hidrogen n epiteliul superficial, producerea sczut de tampon bicarbonat de
ctre celulele epiteliale superficiale, fluxul sanguin redus n mucoas i lezarea
direct a epiteliului. Uneori, mai mult factori pot aciona sinergic.
Morfopatologie
Apar o serie de leziuni cu grade variate de severitate, de la leziuni
localizate (ca cele asociate cu antiinflamatorii ne-steroidiene), la leziuni difuze
i de la inflamaie superficial, la afectarea ntregii grosimi a mucoasei, cu
hemoragie i eroziuni n focar. Eroziunile asociate cu hemoragia gastric sunt
imediat observate prin endoscopie ce stabilete diagnosticul de gastrit acut
eroziv.
n toate variantele de gastrit acut, histologic, se observ edem i
infiltrat inflamator cu neutrofile n corion i epiteliu, cu microhemoragii i
dispariia n focar a poriunii de epiteliu de nveli acoperite de detritus. Se
poate observa regenerarea epiteliului, mai ales la nivelul focarelor. Dup
ndeprtarea agentului, aspectele de gastrit acut dispar, cu restabilirea
morfologic i funcional a mucoasei gastrice.
Aspectele clinice depind de severitatea gastritei acute, astfel c poate fi
asimptomatic sau poate determina dureri epigastrice, grea i vrsturi sau
poate produce hematemez, melen sau hemoragii masive cu deces.
Acest tip de leziune este cauza major de hemoragie gastric, mai ales
la alcoolici. De asemenea, apare ntr-o proporie de 25% dintre peroanele ce iau
medicamente antiinflamatorii ne-steroidiene pentru artrit reumatoid.
Gastritele cronice.
Gastrita cronic este definit ca prezena de modificri inflamatorii
cronice care duc la atrofia i metaplazia epitelial ale mucoasei, frecvent fr
eroziuni. Modificrile epiteliale pot deveni displazice, de ceea gastrita cronic
este considerat o stare precanceroas.
Patogenie
Factorii etiologici majori asociai cu gastrita cronic sunt urmtorii:
- infecia cronic cu Helicobacter pylori (HP);
- factori autoimuni n asociere cu anemia pernicioas;
- factori toxici: alcool, fumat;
- antrectomia cu gastroenteroanastomoz i reflux al secreiilor
duodenale biliare;
- factori motori i mecanici: obstrucia, bezoari, atonia gastric;
- iradierea.
Helicobacter pylori (HP) este considerat cel mai important agent
etiologic, fiind incriminat n mai multe leziuni gastrice (tabel nr. 8.2)
Helicobacter pylori este prezent n 90% din cazurile de gastrit cronic
ce afecteaz antrul. Ratele de colonizare cresc cu vrsta, ajungnd la 50% din
adulii americani peste vrsta de 50 ani care sunt asimptomatici. Majoritatea
88

persoanelor infectate au de asemenea gastrit, dar sunt asimptomatici. Totui

persoanele infectate au risc nalt pentru dezvoltarea ulcerului peptic i posibil a
cancerului gastric.
Tabelul nr. 8.2. Afeciunile determinate de colonizarea gastric a HP
Gastrita cronic
Ulcer peptic cronic
Carcinom gastric
Limfom gastric

Asociere strns cu HP
Rol etiologic postulat al HP

Helicobacter pylori este un bacil ncurbat gram-negativ, de 3,5x0,5,

care s-a adaptat la nia ecologic furnizat de mucusul gastric. Caracterele
specializate ce permit producerea de leziuni gastrice sunt urmtoarele:
- mobilitatea (cu ajutorul flagelului) i permite s produc amoniu din
ureea endogen, cu transformarea acidului gastric n imediata
vecintatea a microorganismului;
- legarea la celulele epiteliale gastrice, n special la cele care au
antigene ale grupului sanguin 0;
- suele care exprim gena cag A se asociaz cu ulcerul duodenal;
- sue frecvente exprim, de asemenea, gena vac A, ce codific
citotoxina vacuolizant de 87 KD. Produsele proteice cag A i vac A,
mpreun cu lipopolizaharidul bacterian (endotoxina) i alte produse
proteice par s acioneze ca substane proinflamatorii. Helicobacter
pylori pare s fie capabil s iniieze i s perpetueze o stare de
inflamaie cronic a mucoasei gastrice.
Gastrita autoimun constituie o cauz de gastrit cronic n mai puin
de 10% din cazuri. Leziunile de gastrit apar prin intermediul autoanticorpilor la
celulele parietale ale glandelor gastrice i la factorul intrinsec, anticorpi
mpotriva enzimei productoare de acid H+, K+ -ATPaza. Distucia glandular i
atrofia mucoasei determin producia sczut de acid. n cazurile cele mai
severe se pierde i producia factorului intrinsec, cu instalarea anemiei
pernicioase. Aceast gastrit autoimun se poate asocia cu alte afeciuni
autoimune, cum sunt tiroidita Hashimoto i boala Addison.
Morfopatologie
Gastrita cronic poate afecta diferite regiuni ale stomacului, cu variate
grade ale leziunilor mucoasei.
- Gastrita autoimun este caracterizat prin leziuni difuze n regiunile
corpului i fundusului stomacului, cu afectarea mai redus a regiunii antrale.
Gastrita determinat de condiiile de mediu (inclusiv Helicobacter
pylori) afecteaz mucoasa antral sau ambele regiuni ale corpului i antrului.
Endoscopic, mucoasa este frecvent congestionat i are o textur mai
voluminoas dect normal. Infiltratul inflamator poate crea un aspect umed cu
pliurile ngroate, mimnd leziuni infiltrative n stadii precoce. Alternativ, n
89

cazurile cu gastrit cronic de lung durat, mucoasa devine subire i

aplatizat.
Indiferent de cauz sau localizare, modificrile histologice sunt
similare. Un infiltrat inflamator constituit din limfocite, plasmocite i uneori
eozinofile, cu focare de fibroz, se observ n toat grosimea mucoasei, cu
afectarea muscularei mucoasei (gastrit cronic profund). Prezentarea unui
infiltrat inflamator cronic numai n corionul corespunztor coletului glandular,
definete gastrita cronic superficial.
Gastritele cronice, n evoluie, prezint episoade de activare care sunt
semnalate prin prezena neutrofilelor n epiteliul superficial i glandular. Faza
activ a gastritei cronice poate fi proeminent sau absent.
De asemenea, n corion, mai ales cnd agentul etiologic este
Helicobacter pylori, pot fi observate agregate limfoide (foliculi limfoizi).
Alturi de aceste modificri histologice de baz, apar leziuni epiteliale
care sunt considerate leziuni precanceroase.
- Regenerarea epitelial, care constituie un rspuns proliferativ la
lezarea epiteliului, este frecvent observat n gastrita cronic. n regiunea
coletului glandular apar mitoze, iar la nivelul epiteliului superficial de nveli se
observ celule cilindrice cu nuclei hipercromatici i raportul N/C crescut.
Capacitatea mucosecretorie a epiteliului regenerat este sczut. Cnd
modificrile regenerative sunt severe, mai ales cnd faza activ este continu,
diferenierea leziunilor regenerative de cele displazice este dificil.
- Metaplazia. Mucoasa, att antral ct i a corpului gastric, poate
deveni parial nlocuit de celule absorbtive cilindrice metaplazice i celule
caliciforme de tip intestinal (metaplazia intestinal) n epiteliul superficial i
chiar n rudimentele glandulare. Uneori, se pot observa proiecii similare vililor
intestinali, cu metaplazie de tip intestin subire sau de tip colonic.
- Atrofia este marcat prin pierderea structurilor glandulare, iar celulule
parietale sunt absente, mai ales n gastrita autoimun. Glandele persistente sunt
frecvent chistice i au metaplazie intestinal.
- Hiperplazia. Un aspect particular al gastritei atrofice autoimune sau
al gastritei cronice tratate cu inhibatori ai secreiei acide, este hiperplazia
celulelor G productoare de gastrin din mucoasa antral. Aceast hiperplazie
este atribuit hipoclorhidriei sau aclorhidriei care apare dup distrugerea
celulelor parietale.
n gastrita cu Helicobacter pylori, microorganismul se gsete n stratul
de mucus superficial i printre microvilii celulelor epiteliale. Distribuia
microorganismului poate fi n focar i neregulat, cu arii de colonizare intens
adiacente celor fr microorganisme. n cazurile extreme, microorganismele
tapeteaz suprafaa celulelor epiteliale superficiale, ale coletului glandular i ale
foveolelor. Aceste microorganisme sunt cel mai uor demonstrate prin coloraii
cu argint, dei pot fi observate i la coloraia Giemsa i chiar HE. Chiar i n
mucoasa gastric intens colonizat de Helicobacter pylori, microorganismele
sunt absente n ariile cu metaplazie intestinal. Invers, microorganismele pot fi
90

prezente n focare de metaplazie piloric, n duodenit i n mucoasa de tip

gastric din esofagul Barrett.
- Displazia. n gastrita cronic de lung durat, epiteliul poate s
prezinte alterri citologice ca variaii n dimensiuni, forme i orientarea
celulelor epiteliale, cu mrirea n dimensiuni a nucleilor i atipii. Atipia celular
este cel mai marcat n gastrita autoimun de lung durat, asociat cu anemie
pernicioas. Alterrile displazice pot fi de grad uor sau de grad sever, similare
cu carcinomul in situ. n acest mod se explic incidena mare a carcinomului
gastric n formele atrofice ale gastritei, mai ales n asociere cu anemia
pernicioas.
Aspecte clinice
Gastrita cronic determin puine simptoame: grea, vrsturi i
disconfort n etajul abdominal superior. Bolnavii cu gastrit cronic avansat, cu
Helicobacter pylori sau de alt cauz legat de condiiile de mediu prezint
frecvent hipochlorhidrie, datorit lezrii celulelor parietale i atrofiei mucoasei
corpului i fundusului. Deoarece celulele parietale nu sunt complet distruse,
aceti pacieni nu dezvolt aclorhidie i anemie pernicioas. Nivelele serice de
gastrin sunt frecvent n limite normale sau uor ridicate.
Cele mai importante relaii ale gastritei cronice sunt legate de apariia
ulcerului peptic cronic i carcinomului gastric. Majoritatea bolnavilor cu ulcer
peptic, fie duodenal, fie gastric au infecie cu Helicobacter pylori. Riscul de
cancer gastric pe termen lung, la bolnavii cu gastrit autoimun este mai mare
dect n populaia general. Helicobacter pylori a fost implicat n patogeneza
att a carcinomului, ct i a limfomului gastric.
Forme speciale de gastrit
- Gastrita cu eozinofile este o afeciune idiopatic, cu un infiltrat
inflamator bogat n eozinofile n corion, submucoas i stratul muscular,
afectnd regiunea antral sau piloric. Tipic, apare la femeile de vrst medie,
iar simptomul primar este durerea abdominal, dei tumefierea pilorului poate
produce fenomene de obstrucie. Aceast afeciune poate apare n asociere cu
enterita cu eozinofile, asociat cu eozinofilie n sngele periferic. n general,
terapia cu corticosteroizi este constant eficace.
- Gastroenteropatia alergic este o afeciune a copiilor care poate
produce simptoame ca diaree, vrsturi i o dezvoltare fizic redus. n
endobiopsiile antrale se observ un infiltrat cu eozinofile.
- Gastrita limfocitar este o afeciune n care limfocitele populeaz dens
stratul epitelial superficial i foveolar. Limfocitele intraepiteliale sunt exclusiv
limfocite T, majoritatea celule supresoar CD8+. Dei considerat idiopatic,
este frecvent asociat cu boala celiac.
- Prezena de granuloame epitelioide intramucoase poate fi atribuit
bolii Crohn, sarcoidozei, infeciei (tuberculoz, histoplasmoz), unei vasculite
sistemice sau unei reacii la materiale strine. Termenul de gastrit
granulomatoas este rezervat cazurilor fr leziuni sistemice.
91

8.2.3. Ulcerul peptic

Un ulcer este definit ca o pierdere de substan profund, ce depete
musculara mucoasei, cu extindere n submucoas sau n stratul muscular. Dei
ulcerele pot apare oriunde n tractul alimentar, totui localizarea predominant
este duodenul i stomacul. Ulcerele gastrice acute pot apare n condiii de stress
sistemic sever.
Ulcerul peptic cronic
Ulcerele peptice sunt cronice, cel mai frecvent solitare, localizate n
orice poriune a tractului gastro-intestinal expus la agresiunea sucurilor acidopeptice. Au diametrul mai mic de 4 cm i sunt localizate n urmtoarele teritorii,
n ordinea descresctoare a frecvenei:
- prima poriune a duodenului;
- antrul gastric;
- jonciunea gastroesofagian n esofagita de reflux;
- n duoden, stomac sau jejun, la bolnavi cu sindrom Zollinger-Ellison;
- n sau adiacent diverticulului Meckel ce conine mucoas gastric
ectopic.
Patogeneza
Pentru apariia ulcerului peptic sunt necesare dou elemente cheie:
primul este expunerea mucoasei la sucul acido-peptic gastric i al doilea este
infecia cu Helicobacter pylori. Astzi, patogeneza ulcerului peptic se explic
prin producerea unui dezechilibru ntre factorii de aprare gastro-duodenal i
factorul agresiv clorhidro-peptic ce poate depi bariera de aprare a mucoasei.
Factorii de protecie ai mucoasei gastrice mpotriva factorului clorhidropeptic sunt:
- secreia de mucus neutru pe suprafaa epiteliului de nveli;
- secreia de bicarbolat n mucusul superficial pentru a crea un
micromediu tamponat;
- secreia sucului clorhidro-peptic n jet prin stratul epitelial
superficial, direct n lumenul gastric;
- capacitatea de regenerare rapid epitelial gastric;
- fluxul sanguin bogat al mucoasei pentru a mpiedica retrodifuziunea
ionilor de hidrogen n mucoas i pentru a susine o activitate
metabolic celular intens ca i capacitatea regenerativ rapid.
- elaborarea de prostaglandine de ctre mucoas, pentru meninerea
unui flux sanguin bogat
Infecia cu Helicobacter pylori este prezent aproape la toi bolnavii cu
ulcer duodenal i aproximativ la 70% din cei cu ulcer gastric. Mai mult,
tratamentul infeciei cu Helicobacter pylori favorizeaz vindecarea ulcerelor i
tinde s mpiedice recidiva lor. De aceea, numerose cercetri s-au focalizat pe
mecanismele posibile prin care acest microorganism neinvaziv dezechilibreaz
aprarea mucoasei, care ar putea fi:
- secreia ureazei de ctre Helicobacter pylori genereaz amoniu
liber, iar o proteaz distruge glicoproteinele din mucusul gastric.
92

Microorganismele elaboreaz fosfolipaze care lezeaz celulele

epiteliale superficiale i pot elibera leucotriene i eicosanoizi
bioactivi;
- neutrofilele
atrase
de
Helicobacter
pylori
elibereaz
mieloperoxidaze, care produc acid hipocloros care, la rndul lui,
formeaz monocloramina n prezena amoniacului. Att acidul
hipocloros, ct i monocloramina pot distruge celule epiteliale;
- att celulele epiteliale ale mucoasei, ct i celulele endoteliale,
constituie intele primare pentru aciunea distructiv a bacteriei.
Obstrucia trombotic a capilarelor din corionul superficial este de
asemenea favorizat de un factor de activare plachetar de origine
bacterian;
- n afar de elaborarea de enzime, Helicobacter pylori poate
elibera ali factori (inclusiv lipopolizaharide) ce recruteaz celule
inflamatorii n mucoas. Mucoasa cu inflamaie cronic este mai
susceptibil la aciunea factorului clorhidro-peptic;
- lezarea mucoasei permite scurgerea de substane nutritive de pe
suprafaa epitelial, n micromediu, ceea ce susine dezvoltarea
bacilului.
Ali factori pot aciona cumulativ cu infecia i s favorizeze ulceraia
peptic. Sindromul Zollingen-Ellison este asociat cu ulcere peptice multiple n
stomac, duoden i chiar jejun, determinate de excesul de factor clorhidro-peptic
produs de gastrina elaborat de tumora pancreatic. Utilizarea cronic de ageni
anti-inflamatori ne-steroizi i aspirin scade sinteza de prostaglandine n
mucoas, iar aspirina are n plus, o aciune iritant direct. Fumul de igar
mpiedic fluxul sanguin al mucoasei cu ncetinea vindecrii. Corticosteroizii n
doze mari favorizeaz dezvoltarea ulcerului peptic.
Morfopatologie
Toate ulcerele peptice cronice, indiferent de localizare, au aspecte
macroscopice i microscopice identice. Prin definiie, ulcerul este constituit
dintr-o pierdere de substan care penetreaz cel puin submucoasa i frecvent
se observ n stratul muscular sau mai profund.
Macroscopic, majoritatea sunt rotunde sau ovale, cu formarea de cratere
de 2-4 cm diametru, cu marginile nete, delimitate de mucoas edemaiat.
Ulcerele duodenale tind s fie mai mici, dect cele gastrice. Localizrile
frecvente sunt pereii anteriori i posteriori ai primei poriuni duodenale i mica
curbur a stomacului. Localizarea n stomac este dictat de gradul gastritei
asociate: gastrita antral este cea mai frecvent, iar ulcerul se localizeaz pe
mica curbur a stomacului n aria inflamat i n vecintatea mucoasei gastrice
care secret acid. Rar, ulcerele gastrice apar pe marea curbur sau pe pereii
anteriori sau posteriori ai stomacului, unde se localizeaz majoritatea cancerelor
ulcerate.
n ulcerul peptic cronic, pliurile mucoasei nconjurtoare converg spre
marginile leziunii. Baza craterului apare curat datorit digestiei peptice a
93

esutului necrotic i exudatului inflamator. Rar, la baz, se observ o arter

erodat cu perei ngroai, originea unei hematemeze. Dac craterul ulceros
penetreaz peretele gastric sau duodenal, poate s se dezvolte o peritonit
generalizat. Dac craterul ulceros penetreaz, dar este acoperit sau protejat de
un organ (pancreas, ficat, epiplon) este denumit ulcer penetrant.
Microscopic, aspectele variaz n raport cu activitatea, cronicitatea i
gradul de vindecare. La baza ulcerului se observ 4 zone:
- o zon de depozit fibrinoleucocitar cu predominarea neutrofilelor;
- o zon de resturi fibrinoide necrotice;
Aceste dou zone sunt rezultatul aciunii factorului clorhidro-peptic,
mai ales n perioadele de criz ulceroas.
- o zon de esut de granulaie bogat vascularizat asociat cu o reacie
inflamatorie cu neutrofile, eozinofile, limfocite i plasmocite; aceast zon
constituie rspunsul reparator al peretelui la ulceraia peptic;
- o zon de fibroz cicatriceal, rezultat din procesul de maturare a esutului de
granulaie.
Aceste ultime 2 zone se formeaz n perioadele de acalmie i pot
favoriza vindecarea ulcerului. Vasele nglobate n aria cicatrizat au pereii
ngroai (endarterit nespecific) i uneori cu tromboze n curs de organizare
conjunctiv.
n plexurile nervoase se observ infiltrate inflamatorii polimorfe
(aspecte de perinevrit).
n cursul vindecrii, craterul se umple cu esut de granulaie, urmat de
reepitelizarea defectului pornind de la marginea craterului. Cicatricea este mare,
stelat, iar epiteliul restabilete mai mult sau mai puin o arhitectur normal.
Ulceraia gastric acut
Eroziunile i ulcerele de stress sunt cel mai frecvent observate la
pacienii cu oc, arsuri extensive, septicemie sau traumatisme; de asemenea, n
orice situaie n care apare o hipertensiune intracranian (ex. traumatism, post
intervenie chirurgical).
Ulcerele acute care apar n partea proximal a duodenului, asociate cu
arsuri severe sau traumatisme, sunt numite ulcere Curling. Ulcerele acute
gastrice, duodenale i esofagiene ce apar la pacieni cu leziuni intracraniene
(tumori sau intervenii chirurgicale) sunt desemnate ulcere Cushing. Ele se
complic frecvent cu perforaie.
Patogenia ulcerelor acute n condiiile leziunilor craniene se poate
explica prin stimularea direct a nucleilor vagali, determinat de presiunea mare
intracranian, astfel c hipersecreia acid gastric apare frecvent la aceti
pacieni. De asemenea acidoza sistemic, un aspect biochimic comun al acestor
situaii clinice, poate s contribuie la compromiterea mucoasei, probabil prin
scderea pH-ului intracelular al celulelor mucoase afectate deja de hipoxie, prin
vasoconstricia splahnic indus de stress.

94

Morfopatologie
Macroscopic, ulcerele acute de stress sunt mai mici de 1 cm diametru i
rotunde. Baza ulcerului este frecvent acoperit cu un strat brun nchis ce reprezint
sngele digerat peptic. n contrast cu ulcerele peptice cronice, ulcerele acute de
stress se produc n orice parte a stomacului. Ulcerul acut poate fi unic, dar mai
frecvent este multiplu, att la nivelul stomacului, ct i al duodenului. Pliurile
gastrice sunt normale, iar marginile i baza nu sunt indurate.
Microscopic, ulcerele acute sunt leziuni cu marginile nete, fr
modificri specifice ale mucoasei; reprezint o pierdere de substan ce
depete musculara mucoasei, cu o sufuziune sanguin n mucoas i
submucoas, iar n raport cu durata ulceraiei, apare reacia inflamatorie.
n evoluie, dac bolnavul depete momentul hemoragic i sunt
ndeprtai factorii cauzali, ulcerul se vindec, cu re-epitelizare complet.
Timpul solicitat pentru vindecarea complet variaz de la cteva zile, la mai
multe sptmni.
Clinic, eroziunile sau ulcerele acute gastrice pot fi asimptomatice sau se
pot manifesta prin hemoragii potenial mortale.

8.2.4. Gastropatia hiperplazic (gastropatie hipertrofic)

Dei frecvent desemnat ca gastrit hipertrofic, endoscopic mai ales,
acest grup de afeciuni gastrice nu este caracterizat nici prin hipertrofie i nici
prin inflamaie (gastrit), ci prin ngroarea marcat a pliurilor gastrice,
determinat de hiperplazia unor variate tipuri de celule epiteliale ale mucoasei.
n aceast situaie se observ radiologic sau endoscopic, aspectul gigant,
cerebriform al pliurilor mucoasei gastrice.
Hiperplazia celulelor epiteliale mucoase se realizeaz n trei variante:
1. Boala Mntrier, determinat de hiperplazia intens a epiteliului
mucos superficial, cu atrofia glandelor.
2. Gastropatia hiperplazic hipersecretorie, determinat de
hiperplazia celulelor parietale i principale din glandele corpului
gastric.
3. Hiperplazia glandelor gastrice, secundar unui exces de gastrin
determinat de un gastrinom (sindrom Zollinger-Ellison)
Aceste variante au importan clinic deoarece pot mima carcinoame
infiltrative sau un limfom gastric atunci cnd se examineaz radiologic, iar n
variantele 2 i 3, prin creterea aciditii, plaseaz pacienii n grupul de risc
pentru ulceraia peptic. O form pur de hipertrofie a celulelor parietale, fr
hiperaciditate, poate apare la bolnavii care iau pe o perioad lung de timp,
inhibitori ai secreiei acide.
Boala Mntrier, afeciune idiopatic, apare frecvent la brbai, avnd
un raport brbai / femei de 3 / 1, la grupul de vrst ntre 30 i 50 ani. Rareori
poate fi ntlnit la copii. Dei afeciunea poate fi asimptomatic, frecvent se
manifest prin disconfort epigastric, diaree, pierdere n greutate i uneori
sngerri gastrice determinate de eroziuni ale pliurilor. Modificrile pliurilor
95

gastrice apar predominant n zona fundusului sau antrului, uneori i n tot

stomacul. Secreiile gastrice conin un exces de mucus i n multe cazuri
aciditatea este sczut datorit atrofiei glandulare. La unii pacieni, pierderea
proteinelor prin secreiile gastrice poate produce hipoalbulinemie cu edeme
periferice (form de gastropatie cu pierdere de proteine). Rar, hiperplazia
mucoasei poate s devin metaplazic, favoriznd dezvoltarea carcinomului
gastric.
Gastrinoamele apar frecvent n pancreas i aproximativ dou treimi sunt
maligne. De asemenea, hiperplazia celulelor G antrale primare poate determina
hiperplazia celulelor parietale i principale.

8.2.5. Tumorile gastrice

Ca n tot tractul digestiv, tumorile epiteliale sunt mai frecvente dect
cele mezenchimale.
Tumori benigne
n tractul digestiv, termenul de polip este aplicat la orice nodul sau
mas care proemin n lumen, indiferent de natura lui tumoral (adenom sau
polip adenomatos), hiperplazic (polip hiperplazic) sau inflamatorie (polip
inflamator).
Morfopatologie
Majoritatea polipilor gastrici (90%) sunt ne-neoplazici, ei aprnd
printr-un proces de hiperplazie (polipi hiperplazici).
Polipii hiperplazici pot fi unici sau multipli, cu un diametru de 1 cm
sau mai puin. Microscopic, se caracterizeaz printr-o proliferare a epiteliului
superficial (hiperplazie) i structuri glandulare dilatate chistic. Corionul este
bogat n celule inflamatorii i fibre musculare netede. Epiteliul superficial poate
prezenta aspecte regenerative, ca rspuns la inflamaie i eroziune, dar nu
prezint aspecte de displazie.
Polipii adenomatoi sau adenoamele gastrice sunt neoplasme benigne
reprezentnd 5-10% din leziunile polipoide ale stomacului. Prin definiie,
adenomul este constituit dintr-un epiteliu proliferativ cu variate grade de
displazie, avnd un potenial de malignizare. Macroscopic, adenoamele gastrice,
pot fi sesile sau pedunculate. Se localizeaz cel mai frecvent n antrum.
Leziunile sunt solitare i pot avea 3-4 cm diametru.
Tumorile mezenchimale benigne sunt reprezentate, cel mai frecvent,
de leiomioame. Termenul de tumor stromal benign este uneori utilizat n loc
de leiomiom, deoarece aspectele ultrastructurale i imunohistochimice de
difereniere muscular neted sunt dificil de identificat, ceea ce determin o
controvers privind originea celular a acestor tumori cu celule fusiforme.
Tumori maligne
Peste 95% din tumorile maligne gastrice sunt adenocarcinoame. Pot
apare ns i leimiosarcoame, limfoame maligne i tumori carcinoide.

96

Adenocarcinoamele sunt cele mai frecvente neoplasme maligne, n

unele regiuni geografice (ex. Japonia, Islanda, rile scandinave) reprezentnd
principala cauz de deces prin cancer la brbai.
Morfopatologie
Localizarea carcinoamelor gastrice este urmtoarea:
- 50-60% la nivelul pilorului i n antrum;
- 25% la nivelul cardiei;
- 15% la nivelul corpului i fundusului.
Mica curbur este afectat n 40% din cazuri, iar marea curbur n 12%.
Astfel, o localizare preferat este mica curbur a regiunii antropilorice.
Carcinomul gastric este clasificat pe baza profunzimii invaziei, tipului
macroscopic i subtipului histologic.
Aspectul morfologic cu cel mai mare impact asupra evoluiei clinice
este profunzimea invaziei, pe baza creia sunt descrise dou tipuri: carcinom
gastric superficial i avansat.
Carcinomul gastric superficial este definit ca o leziune tumoral
malign limitat la mucoas i submucoas, indiferent de prezena sau absena
metastazelor ganglionare limfatice perigastrice. Carcinomul gastric superficial
nu este sinonim cu carcinomul in situ, care este limitat numai la stratul epitelial
de suprafa.
Carcinomul gastric avansat este un neoplasm malign care se ntinde de
la submucoas prin n stratul muscular i apoi la nivelul seroasei i peritoneului.
Astzi, se consider c toate carcinoamele ncep cu leziuni superficiale
ce se transform n timp n carcinom avansat.
Macroscopic, carcinomul superficial i avansat se pot prezenta sub 3
forme:
1. exofitic, proemin n lumen;
2. plat, depresat sau n platou, cu caracter invaziv n perete;
3. escavat sau ulcerat, cu un crater invaziv profund, delimitat de esut
tumoral.
Carcinoamele exofitice, polipoide sau conopidiforme, sunt uor
identificate att radiologic, ct i endoscopic. n contrast, carcinoamele plate sau
depresate pot fi inaparente la examenul radiologic, iar endoscopic se remarc o
tergere regional a pliurilor gastrice.
Carcinomul ulcerat poate mima ulcerul peptic cronic, att radiologic,
ct i endoscopic.
Rar, carcinomul infiltrativ ngroa peretele, cu dezvoltare mai ales n
submucoas, avnd un aspect rigid i deformnd stomacul (limita plastic).
Subtipurile histologice de carcinom au fost variat subclasificate, dar n
raport cu prognosticul, clasificarea Lauren identific dou tipuri: carcinom
gastric de tip intestinal i de tip difuz.
Carcinomul gastric tip intestinal este alctuite din elemente glandulare
i papilare care se aseamn cu cele din adenocarcinomul colonic. Acest tip de
carcinom gastric poate traversa peretele gastric, dar frontul de progresie
97

tumoral are un tablou expansiv. Frecvent, celulele neoplazice prezint vacuole

de mucin la polul apical, uneori cu acumulri de mucin n lumenul glandelor.
Carcinomul gastric tip difuz este alctuit din celule mucoase de tip
gastric care n general nu formeaz glande (carcinom slab difereniat) i
invadeaz peretele gastric prin mici cuiburi sau celule izolate, avnd caracter
infiltrativ. Aceste celule par s apar din coletul glandelor fr metaplazie
intestinal ca leziune intermediar. n aceast variant, celulele neoplazice pot
produce mucin, reinut intracelular, ceea ce confer celulei un aspect de inel
cu pecete (nucleul este deplasat la periferie, iar citoplasma este ocupat de
mucus). Alt aspect histopatologic este carcinomul coloid sau mucinos, care are
ca marker prezena de mase de mucus ce conin celule tumorale izolate sau
formnd insule, cordoane, tubi. Uneori celulele pot avea aspect inel cu pecete.
De asemenea, acest tip de carcinom infiltreaz ntreg peretele, iar macroscopic
are aspect gelatinos.
Indiferent de varianta histologic sau macroscopic, toate carcinoamele
gastrice penetreaz peretele cu afectarea seroasei, cu ptrundere n vasele
limfatice i metastaze n ganglionii limfatici regionali sau la distan. Din
motive nc necunoscute, carcinomul gastric determin frecvent metastaze n
ganglionii santinel supraclaviculari (ggl. Virchow), ca o prim manifestare a
unui neoplasm malign ocult.
n evoluie, carcinomul gastric invadeaz local duodenul, pancreasul i
spaiul retroperitoneal. Primele metastaze viscerale pe cale hematogen (prin
ramurile venei porte) se produc n ficat, apoi n pulmon. O alt localizare
visceral la femei, este ovarul (tumora Krukenberg).
Patogeneza
Factorii majori implicai n geneza carcinomului gastric ar putea fi
grupai n factori de mediu, factori genetici i factori locali gastrici (tabel nr. 8.3).
Tabelul nr. 8.3. Factori favorizani n carcinomul gastric
Factori de mediu

Factori genetici
Factori
gastrici

locali

Dieta: nitrii, alimente afumate i srate, lipsa fructelor i

vegetalelor proaspete;
Fumatul;
starea socio-economic sczut;
antecedente heredocolaterale de carcinom gastric;
sindromul de cancer de colon ne-polipos ereditar (HNCES);
gastrita cronic:
o metaplazia intestinal;
o hipoclorhidria favorizeaz colonizarea Helicobacter
pylori;
infecia cu Helicobacter pylori;
gastrectomia parial apariia cancerului de bont gastric;
adenoamele gastrice;
esofagul Barrett constituie un risc pentru apariia cancerului la
jonciunea gastro-esofagian

98

Carcinomul gastric de tip intestinal prezint un model molecular

general, de pierderi ale alelelor, similar cu carcinomul de colon. ntre cele dou
tipuri histologice exist diferene moleculare. Astfel, mutaiile -catenin au fost
detectate n carcinomul gastric de tip intestinal i n carcinomul de colon, dar
lipsesc n carcinomul gastric de tip difuz. S-a demonstrat c mutaiile Ecadherin determin scderea adeziunii celulare, ceea ce confer o mobilitate mai
mare celulelor tumorale cu realizarea carcinomului gastric de tip difuz.

8.3. MORFOLOGIA INTESTINULUI SUBIRE,

COLONULUI I APENDICELUI
8.3.1. Anomalii congenitale
esut pancreatic heterotopic este frecvent constatat n duoden, dar
rar depete 2 cm n diametru pentru a determina simptoame.
Atrezia i stenoza
Obstrucia intestinal congenital poate fi complet (atrezie) sau
incomplet (stenoz). Leziunile pot fi unice sau multiple i apar prin deficiene
de dezvoltare n viaa intrauterin. Absena dehiscenei diafragmului cloacal
determin imperforaia anal.
Diverticulul Meckel
Involuia deficitar a ductului vitelin, care conecteaz lumenul
intestinului n dezvoltare cu sacul vitelin (yolk), produce un diverticul Meckel.
Acesta are o inciden de 2% n populaia general. Diverticulul Meckel este
solitar, dispus pe partea antimezeneric a intestinului, la 85 de cm de valvula
ileo-cecal. Este un diverticul adevrat, cu structur de intestin subire,
coninnd cele 3 straturi: mucoasa, submucoasa i musculatura. Macroscopic,
are aspectul unei pungi sau deget de mnu, de aproximativ 6 cm lungime. n
general, stratul mucos este similar intestinului subire, dar n aproximativ 50%
din cazuri pot fi prezente resturi heterotopice de mucoas gastric (sau
pancreas). Majoritatea cazurilor sunt asimptomatice. Uneori se pot manifesta
prin fenomene inflamatorii ca diverticulita sau hemoragiile intestinale, mai ales
cnd apare ulceraia peptic, adiacent mucoasei gastrice heterotopice. Alte
complicaii sunt invaginaia sau perforarea.
Megacolon aganglionic congenital boala Hirschprung
Aceast afeciune se caracterizeaz prin absena celulelor ganglionare n
peretele colonului, ceea ce determin obstrucia funcional i dilatarea
colonului, proximal de segmentul afectat. Embriologic, plexul neuronal
intestinal se dezvolt din celulele crestei neurale ce migreaz la intestin. Studiile
formelor familiale i modelele experimentale pe oareci au artat c
aganglionoza poate apare prin defecte ale genelor ce regleaz migrarea i
supravieuirea neuroblaselor (ex. endotelin 3 i receptorul lui), neurogeneza (ex.
factorul de cretere derivat din celulele gliale i receptorul cu activitate tirozinkinazic).
99

Morfopatologie
S-e constat absena celulelor ganglionare din stratul muscular (plexul
Auerbach) i submucos (plexul Meissner) al segmentului afectat. n majoritatea
cazurilor sunt afectate numai rectul i sigmoidul, mai rar ntreg colonul.
Megacolonul este uneori nsoit de ngroarea i hipertrofia fibrelor nervoase
nemielinizate. Absena celulelor ganglionare nu permite relaxarea muscular i
astfel se produce obstrucia funcional a colonului. Frecvent, exist o absen a
celulelor ganglionare intraneurale la jonciunea anorectal, cu afectarea
sigmoidului, uneori extinzndu-se i proximal. n amonte de segmentul
aganglionic, colonul se hipertrofiaz i se dilat progresiv, ncepnd cu colonul
descendent. Cu timpul, colonul proximal, inervat, poate deveni mult destins, cu
un diametru de 15-20 cm (megacolon). n acest mod, peretele colic devine
foarte subire i se poate rupe frecvent lng cec; sau mucoasa inflamat se
ulcereaz formnd ulcerele stercorale.
Epidemiologie
Boala Hirschprung are o inciden de 1 la 5000-8000 de nou-nscui;
gemenii sunt afectai n aproximativ 4% din cazuri, cu predominana sexului
masculin (4:1). n 10% din toate cazurile, megacolonul congenital se asociaz
cu sindrom Donin i cu anomalii neurologice severe. n alte 5%, exist
posibilitatea ca aceast afeciune s fie numai un aspect al unei dezvoltri
anormale generalizate a crestei neurale.
Clinic, afeciunea deviene manifest la scurt timp dup natere, cu
insuficien de eliminare a meconiului (constipaie obstructiv), iar abdomenul
devine destins. Radiografiile abdominale relev dilatarea proximal a colobului,
deasupra segmentului aganglionic distal, ngust.
Diagnosticul morfologic. Biopsia rectal cu secionarea mucoasei i
submucoasei sau a ntregului perete va demonstra absena celulelor ganglionare.
Colorarea imunohistochimic pentru enolaza neuron specific ajut la
detectarea celulelor ganglionare, care, dac sunt prezente, exclud diagnosticul
de boal Hirschprung. Colorarea imunhistochimic pentru proteina S100 sau
studii de histochimie enzimatic pentru a detecta activitatea colinesterazic pot
fi utile pentru a demonstra fasciculele nervoase hipertrofiate frecvent observate
n corion n aceast afeciune.
Megacolonul dobndit este o afeciune ce poate interesa orice vrst,
fiind asociat cu:
- boala Chagas unde tripanozoma invadeaz direct peretele intestinal
cu distrugerea plexurilor enterice;
- obstrucia organic a intestinului de ctre un neoplasm sau stenoz
inflamatorie;
- megacolon toxic ce complic colita ulcerat sau boala Crohn;
- tulburare psihosomatic funcional.
Tratamentul de elecie este rezecia chirurgical a segmentului
aganglionic, mai ales pentru a preveni complicaiile majore, enterocolita i
perforarea.
100

8.3.2. Boala diverticular (diverticuloza)

Diverticulii colonici sunt n realitate pseudodiverticuli, deoarece
reprezint hernieri ale mucoasei, submucoasei i uneori o poriune a stratului
muscular longitudinal extern, n esutul adipos pericolonic, asociate cu
hipertrofia stratului muscular din sigmoid. Afeciunea este dobndit, avnd o
inciden de 50% la populaia adult peste 60 ani.
n proporie de 95%, diverticulii colonici se gsesc n colonul sigmoid.
Pungile de mucoas se formeaz ntre tenia mezenteric i antimezenteric, la
locurile de ptrundere a pachetului vasculo-nervos, care constituie puncte slabe
ale peretelui.
Patogenez
Morfologia diverticulilor colonici sugereaz doi factori importani n
geneza lor:
- puncte slabe n peretele colonic;
- creterea presiunii intralumenale, contracii peristatice exagerate cu
sechestrarea spasmodic a segmentelor intestinale.
Morfopatologie
Majoritatea diverticulilor colonici sunt pungi mici, de 0,5-1 cm
diametru, sferice, localizate n colonul sigmoid (uneori poate fi afectat colonul
descendent sau chiar ntreg colonul). Diverticulii se dispun de-a lungul teniilor
colice i sunt elastici, compresibili, golindu-se de coninutul fecal.
Histologic, diverticulii colonici au un perete subire, alctuit din
mucoas aplatizat sau atrofic, submucoas compresat, cu stratul muscular
atenuat sau absent. Se poate observa hipertrofia stratului circular al musculaturii
segmentului afectat; teniile colice sunt proeminente.
Obstrucia sau perforarea diverticulilor determin modificri
inflamatorii peridiverticulit. n timp, inflamaia determin ngrori fibroase
n jurul peretelui colonic, uneori cu ngustarea marcat a lumenului, putnd
preta la confuzie cu un carcinom. Extinderea infeciei poate determina abcese
pericolice, fistule asociate cu peritonit generalizat sau pelvin.

8.3.3. Inflamaiile intestinale

Termenul de boal inflamatorie a intestinului include o serie de
afeciuni ale intestinului subire i colonului n care inflamaia are un rol
important, iar manifestarea clinic comun este diareea. De aceea se utilizeaz
frecvent termenul de enterocolit.
Clasificarea n raport cu criteriul etiologic:
Enterocolite infecioase (bacterii, virusuri, fungi, parazii).
Enterocolite neinfecioase (ex. ischemia, iradierea, uremia, administrarea de
medicamente citotoxice).
Boala inflamatorie intestinal idiopatic.

101

 Enterocolitele infecioase
Enterocolitele bacteriene
Mecanismele patogene sunt variate, n raport cu grupul de bacterii
enteropatogene:
- Elaborarea de enterotoxin preformat. Acest mecanism este tipic pentru
toxiinfeciile alimentare determinate de stafilococul auriu, clostridum
perfringens i ureus. Botulismul, determinat de clostridium botulinum, este
produs de toxina botulinic alimentar i este indus tot prin acest mecanism, dar
determin tulburri neuromusculare i nu gastroenterit.
- Elaborarea unei enterotoxine, dup colonizarea intestinului. Bacteriile care
acioneaz prin acest mecanism, sunt cunoscute ca bacterii enterotoxice.
Aceste bacterii determin dou tipuri de leziuni:
a. Vibrionul holerei i unele serotipuri de Escherichia coli determin
tulburri funcionale, fr ulceraii ale mucoasei.
b. Shigella, Clostridium dificile i unele serotipuri de Echerichia coli,
determin necroza mucoasei la nivelul colonului.
- Prin invazia bacterian a mucoasei. Shigella, Salmonella, Campylobacter i
unele specii de E coli sunt enteroinvazive. Aceste bacterii invadeaz mucoasa,
determinnd necroz att la nivelul colonului, ct i n ileon.
- Prin adeziune bacterian la epiteliul mucoasei (enteroadeziune). Unele specii
de E coli determin diaree prin acest mecanism.
Shigelloza (dizenteria baciliar)
Shigelele sunt bacili gram negativ ce determin diaree, febr, dureri
abdominale, tenesme (sindrom dizenteric). n scaun se pot identifica neutrofile.
Locul principal al debutului este colonul unde apar leziuni ulcerate.
Enterocolita pseudomembranoas. Colonul este cel mai frecvent
afectat (colit presudomembranoas), dar poate fi afectat i intestinul subire
(enterita pseudomembranoas).
Morfopatologie
Enterocolita pseudomembranoas este o afeciune inflamatorie acut
rar. Macroscopic, mucoasa este ngroat prin edem i congestie. Pe suprafa
se observ plci neregulate, cu dispoziie membranoas, galbene-cenuii, care
alterneaz cu arii ulcerate, intens congestionate.
Microscopic, ariile ulcerate corespund zonelor denudate, cu distrugerea
epiteliului, iar plcile membranoase sunt constituite din fibrin, mucus, celule
necrozate i neutrofile.
Etiologie
Exist 3 grupe etiologice ce pot determina aceste modificri
morfologice:
- Enterocolita ischemic poate s apar n strile de oc care complic
interveniile chirurgicale sau dup infarct miocardic, uremie sau insuficien
cardiac. Leziunile intestinale pot fi legate de coagularea intravascular
diseminat care poate apare ca o complicaie a afeciunilor menionate.
102

- Suprainfecia intestinal. Terapia profilactic cu antibiotice naintea

interveniilor chirurgicale poate s predispun la suprainfecii cu stafilococ
auriu sau cu clostridium welichii, cu apariia unei enterite necrotice.
- Tratamentul cu antibiotice (ex. ampicilin, clindamicin sau cefalosporine)
determin o alterare a florei microbiene saprofite intestinale cu dezvoltarea
clostridium dificile (denumit colita asociat cu antibiotice).
Enterocolita necrotizant a noului nscut
Enterocolita necrotizant este o inflamaie necrotizant acut a
intestinului subire i colonului, fiind cea mai frecvent urgen gastrointestinal la nou-nscui (mai ales la prematuri sau cei cu greutate mic la
natere).
Morfopatologie
Leziunile apar mai nti n ileonul terminal i colonul ascendent, dei n
cazurile severe poate fi afectat ntregul intestin subire i colonul. n fazele
iniiale, mucoasa prezint edem, hemoragii i arii de necroz. Pe msur ce
boala progreseaz, ntreaga grosime a peretelui intestinal devine hemoragic,
inflamat i gangrenoas. Bacteriile ptrund n peretele intestinal, cu formarea
local de gaz, determinnd un tablou radiologic caracteristic. Gazul poate intra
n sistemul venos port.
Patogenie
Apneea nou-nscutului prematur determin ischemia intestinal, ceea ce
permite invazia bacteriilor cu formarea de gaz. Majoritatea copiilor care
supravieuiesc, prezint stricturi (stenoze intestinale) produse n cursul
vindecrii, cu manifestri de obstrucie intestinal.
Boala inflamatorie idiopatic intestinal
Termenul de boal inflamatorie idiopatic intestinal cuprinde dou
afeciuni inflamatorii: boala Crohn i rectocolita ulcerat.
Boala Crohn (BC)
BC este o afeciune inflamatorie cronic, ulcerat i recidivant a
tractului digestiv, care se extinde discontinuu, de la orificiul bucal, pn la anus.
Boala afecteaz cel mai frecvent ileonul distal (ileit regional sau terminal),
colonul (colita granulomatoas) i regiunea anal / perianal. Termenul de boal
Crohn este preferat celorlalte sinonime pentru c aceeai afeciune poate apare
n orice parte a tractului gastrointestinal, cu localizri discontinui, separate prin
segmente neafectate. Atunci cnd afeciunea este pe deplin dezvoltat, se
caracterizeaz morfopatologic prin:
- inflamaie transmural limitat a peretelui intestinal, cu leziuni ale
mucoasei;
- prezena de granuloame necazeificate n infiltratul inflamator;
- ulceraii sub form de fisuri la nivelul mucoasei, cu formarea de
fistule.
Aspecte clinice
Simptoamele frecvente sunt: febr, crampe abdominale, pierdere n
greutate i malnutriie. Sngerarea rectal este mai puin frecvent dect la
103

pacienii cu rectocolit ulcerat (RCU), dar leziunile anale i perianale sunt mai
frecvente.
Morfopatologie
Ileonul i colonul proximal sunt localizrile prefereniale ale bolii (55%
din pacieni). Afectare numai intestinal se constat la 30% i numai colic la
15% din cazuri. Colonul drept este frecvent afectat, iar rectul este cruat.
Macroscopic, BC afecteaz segmente din tractul digestiv separate prin
arii de mucoas normal (aspect discontinuu). Peretele este mult ngroat, mai
ales n submucoas care este edematoas, cu un aspect gelatinos. Lumenul este
ngustat, producnd obstrucii subacute sau cronice. Ulcerele sunt totdeauna
prezente i au aspect liniar (de fisur), delimitate de esut de granulaie i
mucoas edemaiat, dnd un aspect general de pavaj. n evoluie, se produc
aderene cu alte structuri vecine sau ntre ansele intestinale, astfel c ulcerele
sub form de fisur penetreaz peretele intestinal, cu formare de fistule cu
organele vecine.
Microscopic, inflamaia este transmural, iar markerul histologic al BC,
este prezena de granuloame epitelioide (observate n 60-70% din piesele de
rezecie). Aceste granuloame sunt formate din celule epitelioide asociate sau nu
cu celule gigante multinucleate de dimensiuni mai mici. Alturi de acestea,
infiltratul inflamator conine neutrofile, limfocite, plasmocite, mastocite ce se
extind n ntreg peretele intestinal pn la seroas. Modificrile inflamatorii apar
n asociere cu limfangiectazie, hiperplazie limfoid folicular i difuz i edem,
mai ales n submucoas. Agregate limfoide (foliculi limfoizi) reactive sunt
prezente i n stratul muscular sau la nivelul seroasei.
n evoluie, se poate observa apariia fibrozei mucoasei, submucoasei i
stratului muscular, cu formarea de stenoze, urmat de sindrom de obstrucie
intestinal.
Ganglionii limfatici mezenterici pot prezenta granuloame epitelioide.
Evoluie
Alturi de tratament medical cu corticoizi, metronidazol, sulfasalazine,
aproximativ 40-50% din pacieni necesit intervenii chirurgicale pentru
obstrucii intestinale sau pentru fistule. Aproximativ 10-20% din pacienii cu
BC decedeaz prin aceast afeciune sau prin complicaii.
Riscul de cancer al tractului gastrointestinal la pacienii cu BC este de
5-6 ori mai mare dect n populaia general. Totui, riscul de transformare
carcinomatoas n BC este considerabil mai mic dect n RCU.
Rectocolita ulcerohemoragic (RCU)
RCU este o afeciune inflamatorie cronic ulcerat, recidivant, a
rectului i colonului, care, spre deosebire de BC, este superficial, cu afectarea
numai a mucoasei i submucoasei.
Aspecte clinice.
Episoadele repetate de acutizare ale bolii se manifest prin hemoragii
rectale i tenesme. Durerile abdominale, malnutriia i leziunile perianale sunt
manifestri mai rare. Colita sever fulminant poate apare n 10-15% din
104

pacieni. Megacolon toxic (definit ca dilatarea colonic de cel puin 6 cm n

diametru, asociat cu toxicitate sistemic), apare la 10-15% din pacienii cu
colit fulminant (n general n 2-8% din toi pacienii cu RCU).
Morfopatologie
Macroscopic, RCU afecteaz tractul intestinal n mod continuu i
ncepe ntotdeauna la nivelul rectului, cu o afectare uoar a ileonului terminal
(ileit retrograd) la 10% din pacieni. Iniial, boala este limitat la rect (proctit
ulcerat), apoi se extinde treptat, prin pusee noi de faz acut. n numai 15% din
cazuri, boala se extinde la colonul drept (pancolit sau colit universal).
n faza activ, mucoasa este friabil i hemoragic, cu ulceraii mari,
ntinse, iar zonele de mucoas neafectat proemin ca insule mucoase sau
pseudopolipi inflamatori. Uneori se observ puncte glbui care reprezint
abcese criptice ale mucoasei nc intacte. Stenozele fibroase sunt rare dac nu
este asociat un carcinom. Stenozele benigne pot apare prin hipertrofia
muscularei mucoasei. Colonul este tipic scurtat, datorit spasmului muscular i
nu datorit fibrozei.
Microscopic, RCU e o afeciune inflamatorie a mucoasei cu afectarea
prii superficiale a submucoasei.
n faza acut, mucoasa este intens congestionat, mai ales la apexul
pliurilor. Epiteliul glandular are o secreie redus de mucus i poate prezenta un
grad uor sau sever de displazie. Infiltratul inflamator se extinde n corion,
neutrofilele invadeaz epiteliul criptal (criptit) i se acumuleaz n lumenul
criptei cu formarea de abcese criptice. Exudatul purulent din cript distruge
epiteliul criptal, cu extindere n corion i distrugerea mucoasei hemoragice.
Frecvent, infiltratul inflamator se extinde n submucoas. La baza ulceraiilor se
formeaz esut de granulaie, cu un numr mare de plasmocite.
n perioadele de remisiune, ariile ulcerate se vindec, dar criptele
Liberkn nu se refac complet. De aceea, arhitectura criptelor este deformat,
asociat cu un infiltrat inflamator cronic n corion. esutul de granulaie poate
forma polipi inflamatori care n final, sunt acoperii de un strat epitelial simplu
muco-secretor, fr elemente glandulare.
Complicaiile bolii inflamatorii cronice idiopatice a intestinului sunt:
- Complicaii sistemice.
Datele de literatur identific mai mult de 100 complicaii sistemice,
precum spondilita ankilozant, eritemul nodos, artrita, colangita
sclerozant, pioderma gangrenosum.
- Carcinom intestinal poate apare mai frecvent la pacienii cu
rectocolit ulcero-hemoragic, dect la cei cu BC.

8.3.4. Tumorile intestinale

Tumori benigne
Tumorile benigne pot fi epiteliale, cum este adenomul (polip
adenomatos). Majoritatea tumorilor benigne conjunctive (lipoame, leiomioame,
105

hemangioame) sunt incidental observate, fie pe endobiopsii, fie pe piese de

exerez chirurgical pentru diferite afeciuni, fie la autopsie.
Polipii sunt, prin definiie, formaiuni circumscrise, exofitice, care
proemin n lumenul intestinal. Acest termen este n consecin lipsit de
specificate. De aceea, polipii trebuie clasificai n raport cu natura lor.
Polipii ne-neoplazici
Polipii ne-neoplazici includ att polipii inflamatori (pseudopolipi),
cum sunt cei din BC i rectocolita ulcero-hemoragic, ct i polipii limfoizi care
reprezint o hiperplazie limfoid localizat.
Polipii limfoizi nu sunt tumori epiteliale i sunt alctuii din mase de
esut limfoid cu structur normal n submucoasa rectului.
Polipii hiperplazici sunt cei mai frecveni dintre polipii colorectali,
fiind observai n regiunea rectosigmoidian la 75% din populaia cu vrste de
peste 40 de ani. Polipii hiperplazici sunt, n general, asimptomatici astfel c
diagnosticul lor este numai incidental.
Patogenez
Polipii hiperplazici se dezvolt dintr-un dezechilibru ntre proliferarea i
descuamarea celular epitelial.
Morfopatologie
Macroscopic, polipii sunt sesili, mici, de 1-15 mm, roz sau cenuii, ca
nite proeminene ale mucoasei.
Microscopic, aspectul este acela al unor cripte alungite, cu margini
festonate, delimitate de un epiteliu alctuit dintr-un epiteliu cu celule absorbante
i caliciforme, identic cu al intestinului. Existena formelor mixte ar susine
posibilitatea unui risc redus de transformare malign. Clasic, se consider c
polipii hiperplazici nu au potenial de malignizare.
Polipii hamartom
- Polipii Peutz-Jeghers nu se suprapun total cu sindromul cu acelai
nume, care este transmis genetic autozomal dominant. Clinic, sindromul PeutzJeghers se caracterizeaz prin pete pigmentare cutaneo-mucoase i polipi hamartom
gastro-intestinali multipli (50-100 polipi), cu localizare frecvent n intestinul
subire, dar care se pot observa n orice parte a tractului gastro-intestinal.
Morfopatologie
Macroscopic, polipii Peutz-Jeghers apar lobulai, fermi, de 2-3 cm
diametru, pedunculai sau sesili.
Microscopic, aceti polipi prezint o arborizaie anormal a muscularei
mucoasei, care separ un numr relativ normal de cripte, din care multe sunt
dilatate chistic.
Semnificaia clinic a acestui sindrom const n apariia carcinomului
intestinal la 3% din pacieni, nainte de vrsta de 40 ani. De asemenea, aceti
bolnavi au un risc crescut pentru dezvoltarea carcinoamelor extraintestinale (ex.
adenocarcinom difereniat ale colului uterin i carcinoame de gland mamar
bilaterale). La aproape toate bolnavele cu sindrom Peutz-Jeghers, dac sunt
106

examinate atent ovarele, se poate identifica o tumor ovarian rar, tumora

cordoanelor sexuale cu tubi inelari.
- Polipii juvenili reprezint malformaii n focar, tip hamartom. Sunt
constituii din elemente de mucoas i se localizeaz cel mai frecvent la nivel
rectal. Majoritatea acestor polipi apar ca leziuni sporadice, la copii sub vrsta de
5 ani. Polipi hamartom izolai pot fi identificai n colon, la aduli, dar se
definesc ca polipi de retenie.
Macroscopic, polipii juvenili sunt mari, au diametrul de 1-3 cm, sunt
rotunzi, netezi sau uor lobulai, cu pedicul pn la 2 cm lungime. Polipii de
retenie sunt mai mici, cu diametrul sub 1 cm.
Histologic, polipii sunt formai din glande dilatate chistic, asociate cu
un corion abundent. Leziunile inflamatorii sunt frecvente, cu suprafaa erodat
sau congestiv.
n general, deoarece aceti polipi sunt hamartoame, nu au potenial
malign. Totui, cnd bolnavii au sindrom de polipoz juvenil, transmis
ereditar, atunci au un risc de apariie a polipilor adenomatoi i de aici, riscul de
adenocarcinom.
Polipi neoplazici (adenoame sau polipi adenomatoi)
Majoritatea adenoamelor intestinului subire apar n regiunea ampulei
lui Vater. Macroscopic, ampula lui Vater este mrit de volum i prezint o
suprafa neregulat. Microscopic, aceste adenoame se aseamn cu
corespondentele lor din intestin. Aceti bolnavi au vrste ntre 30-60 ani i se
prezint cu hemoragii oculte i rar, cu icter obstructiv sau invaginaie
intestinal. Aceste tumori sunt descoperite incidental.
Adenoamele colorectale sunt neoplasme benigne, cu dimensiuni
variabile putnd fi mici, sesile sau pedunculate. Incidena adenoamelor
colorectale este de aproximativ 20-30%, nainte de 40 de ani i de 40-50%, dup
vrsta de 60 de ani, cu afectare egal pe sexe. Exist o predispoziie familial
bine definit pentru adenoame sporadice. Acest risc, care se extinde i asupra
carcinomului colorectal, este de 4 ori mai mare pentru rudele de grad I .
Histologic, polipii adenomatoi pot fi divizai n trei subtipuri, n raport
cu arhitectura epitelial:
Adenoame tubulare, constituite din glande tubulare.
Adenoame viloase, care prezint proiecii digitiforme (viloase).
Adenoame tubulo-viloase, cu un amestec din cele dou aspecte de
mai sus.
Toate leziunile adenomatoase apar ca un rezultat al proliferrii unui
epiteliu cu displazie, care poate varia n gravitate, de la uoar, la sever
(echivalent carcinomul in situ). De aceea, adenoamele sunt considerate
precursori ai adenocarcinoamelor colorectale invazive. Perioada necesar pentru
un adenom s-i dubleze dimensiunea, este estimat la aproximativ 10 ani.
Adenomul tubular reprezint 75% din totalul polipilor adenomatoi.
Se dezvolt din epiteliul de la baza criptelor, cu formarea de numeroase glande
tubulare. Peristaltismul induce formarea unui pedicul alctuit din mucoas i
107

musculara mucoasei. Macroscopic, este pedunculat, cu extremitatea liber

rotund, neted, cu diametru mai mic de 1 cm. Microscopic, se observ
numeroase glande sub form de tubi ce apar cu un singur lumen, delimitat de un
epiteliu displazic.
Adenomul vilos reprezint 10% din totalul leziunilor polipoase.
Proliferarea debuteaz n epiteliul superficial, care devine progresiv ca o
structur papilifer, cu o baz larg de implantare. De aceea, macroscopic
tumora este sesil, fr formare de pedicul, cu aspect conopidiform i cu un
diametru mai mare de 2 cm. Markerul histologic este prezena vililor, structuri
formate dintr-un un epiteliu displazic, dispus axe fibro-vasculare, acestea
constituind mai mult de 50% din leziune.
n unele cazuri, adenoamele viloase produc o cantitate excesiv de
mucus, care poate determina o pierdere marcat de potasiu, cu apariia
fenomenelor de oboseal muscular.
Adenoamele tubulo-viloase reprezint 15% din totalul polipilor
adenomatoi i prezint ambele aspecte, dar aproximativ 20-50% din leziune are
o arhitectur viloas.
Sindroamele familiale cu polipoz adenomatoas
Polipoza adenomatoas familial (PAF) este prototipul sindroamelor
cu polipoz. Defectul genetic este la nivelul genei APC (adenomatous poliposis
coli), gen supresor tumoral de pe cromozomul 5q21.
Prin definiie, bolnavii cu polipoz adenomatoas familial au 100-1000
de adenoame, care tapeteaz colonul. Dei mai rar, adenoamele se pot observa,
de asemenea, n stomac i intestinul subire, mai ales n duoden. Adenoamele au
un diametru mai mic de 1 cm, iar microscopic au o structur tubular. ntregul
colon este acoperit cu polipi mici sesili care apar n al doilea i al treilea
deceniu, cu simptoame manifeste un deceniu mai trziu. Dac nu se efectueaz
colectomia, atunci toi bolnavii vor dezvolta adenocarcinom de colon n jurul
vrstei de 40 ani, care n 20% din cazuri este multiplu. Carcinoamele pot aprea,
de asemenea, n alte localizri gastro-intestinale.
Sindromul Gardner este o variant a PAF, de asemenea cu transmitere
autosomal dominant. n acest sindrom, bolnavii prezint polipi intestinali
identici cu acei din PAF, dar n asociere cu osteoame multiple (mandibul,
craniu i oasele lungi), chisturi epidermice, fibromatoz i lipoame.
Sindromul Turcot, care se transmite genetic autosomal recesiv, se
manifest prin adenoame multiple (mai puine dect n PAF), asociate cu tumori
maligne ale SNC. Bolnavii au un risc crescut pentru dezvoltarea carcinomului
colorectal.
Carcinomul colorectal nepolipos ereditar (HNPCC hereditary
nonpolyposis colorectal cancer) este un sindrom familial transmis autosomal
dominant (descris de Henry Lynch; de aici denumirea alternativ de sindrom
Lynch), caracterizat printr-un risc important de carcinom colorectal i cancer
extraintestinal, mai ales de carcinom endometrial. Adenoamele intestinale pot
apare i la adultul tnr, dar sunt n numr mic. Carcinoamele colonice sunt
108

multiple, fr a fi ntotdeauna precedate de adenoame. n acest sindrom defectul

genetic se gsete n genele ce repar ADN.
Secvena adenom-carcinom se refer la modificrile genetice din
adenom i care n final, determin apariia carcinomului. Aceast secven poate
s dureze 10-15 ani.
Factorii de risc pentru prezena de adenocarcinom n adenom sunt
urmtorii:
1. Dimensiunea. Riscul este semnificativ crescut n adenoamele du diametru de
peste 1 cm.
2. Gradul displaziei epiteliale. Gradele displaziei se coreleaz cu riscul de a gsi
un focar de carcinom invaziv.
3. Tipul histologic de adenom. Adenoamele viloase au riscul cel mai mare
(40%), urmate de cele tubulo-viloase (20%) i tubulare (5%).
4. Numrul de adenoame. Cu ct numrul de adenoame este mai mare, cu att
crete riscul de carcinom.
Tumorile maligne
Cea mai frecvent tumor malign a intestinului subire i colonului
este adenocarcinomul, dar pot s apar i limfoame maligne, carcinoid, tumori
stromale gastro-intestinale maligne (leiomiosarcoame). n intestinul subire,
adenocarcinoamele sunt localizate n segmentul duodenal, iar carcinoidul n
ileon. Limfoamele maligne apar mai frecvent n cec i rect, dect n intestinul
subire.
Carcinomul reprezint 95% din toate tumorile maligne primare
colorectale. Carcinomul colorectal este a doua cauz de deces prin cancer.
n prezent, carcinomul colorectal este mai frecvent dect carcinomul
gastric.
Epidemiologie i factorii de risc
Incidena maxim este n al aptelea deceniu, numai 20% din cazuri
aprnd nainte de 50 de ani. De asemenea, este rar nainte de vrsta de 40 de
ani neasociat cu polipoz, sindrom nepolipos ereditar (HNPCC) sau afeciuni
intestinale inflamatorii idiopatice (colita ulcero-hemoragic i boala Crohn).
Femeile cu cancer genital sau de sn n antecedente sunt considerate cu risc
nalt pentru carcinoamele colorectale. Carcinoamele rectale sunt mai frecvente
la brbai, n timp ce carcinoamele colice sunt mai frecvente la femei.
Localizare
n populaia general, numai 2% din carcinoamele colice sunt multiple,
n timp ce la bolnavii cu colit ulcerat sau sindroame de polipoz
adenomatoas familial, procentul crete la 40%.
Distribuia carcinomului colorectal solitar este urmtoarea: cec i colon
ascendent 17%; colon transvers 8%; colon descendent 8%; sigmoid i rect
65%.
Morfopatologie
Macroscopic, tumorile localizate n partea dreapt a colonului sunt
frecvent polipoide, conopidiforme, n timp ce tumorile din partea stng apar ca
109

plci inelare ulcerate. Rar, carcinomul colic poate s determine ngroarea

peretelui, care devine rigid, fiind considerat tip limit plastic, cu manifestri
clinice de stenoz.
Carcinomul polipoid conopidiform apare frecvent n partea dreapt a
colonului i rar se manifest clinic prin obstrucie. Tumora prezint o baz
larg, are o dezvoltare exofilitic, este de consisten moale, friabil, cu ulceraii
i hemoragii (ceea ce determin anemie).
Carcinomul inelar infiltrativ se dezvolt frecvent n partea distal a
colonului, nconjurnd circumferina. Marginile inelului sunt reliefate, ferme,
constituite din esut tumoral; aria central poate fi ulcerat. Frecvent, se
asociaz cu desmoplazie, favoriznd producerea stenozei.
Macroscopic, ambele forme de neoplasme penetreaz peretele
intestinal, astfel c n timp, ajung n stratul subseros, ca mase albe, ferme, cu
extindere la mezocolon.
Microscopic, 95% din aceste tumori sunt adenocarcinoame, frecvent
bine sau moderat difereniate, indiferent de tipul macroscopic al neoplasmului.
Totui, diferenierea poate varia, astfel c ntr-o proporie redus de cazuri, pot
s apar mase de celule carcinomatoase anaplazice, cu caracter invaziv. Masele
tumorale invazive determin un rspuns stromal intens desmoplazic, ceea ce
duce la consistena ferm, caracteristic, a carcinoamelor de colon.
Multe neoplasme colice produc mucus care este eliberat n lumenul
glandelor neoplazice sau n strom i n interstiiile peretelui intestinal (carcinom
coloid sau mucinos). Secreia de mucus, disecnd peretele intestinal, favorizeaz
extensia elementelor carcinomatoase, avnd un prognostic sever. n cazuri rare,
celulele neoplazice pstreaz mucusul intracelular, realiznd aspectul de celule
n inel cu pecete, cu prognostic sever.
Carcinoamele nedifereniate cu celule mici pot s apar din celule
endocrine, cu elaborarea unei varieti de produse secretorii bioactive. Unele
carcinoame, mai ales localizate n colonul distal, au focare de difereniere
scuamocelular i sunt denumite carcinoame adenoscuamoase.
Carcinoamele care apar din canalul anorectal constituie un subgrup
distinct de tumori, dominat de carcinomul scuamocelular.
Stadializare i prognostic
Sistemul de stadiere iniial a fost prezentat de Dukes pentru carcinomul
rectal, apoi a fost generalizat i utilizat pentru carcinomul colorectal (tabel 8.4).
Stadiul D a fost adugat la clasificarea iniial pentru a indica
metastazele la distan (mai frecvent n ficat i pulmon) sau invazia organelor
adiacente. De asemenea, metastazele pot fi observate i la nivelul oaselor i
creierului.
Metode de diagnostic
- Biopsia endoscopic
- Stadializarea TNM pe piesa de exerez chirurgical.
Metode auxiliare
- Citometria n flux. S-a observat c tumorile cu un numr anormal de cromozomi
110

(aneuploidie) i cu un indice de proliferare mare au o evoluie mai agresiv.

- Determinarea antigenelor carcino-embrionare n ser
Tabelul Nr. 8.4 Stadiile Dukes
Stadiu
Stadiul A
Stadiul B

Stadiul C

Extindere
Tumor limitat la mucoas, pn la musculara
mucoasei
B1 Se extinde la stratul muscular fr a-l penetra;
ganglionii limfatici neafectai
B2 Extensie prin stratul muscular;
ganglionii
limfatici neafectai
C1 Extensie n stratul muscular; afectarea
ganglionilor paracolici
C2 Penetrarea stratului muscular; afectarea
ganglionilor limfatici la nivelul mezenterului

Supravieuirea
la 5 ani
80%
65%
50%
40%
15%

Antigenul carcino-embrionar (CEA) este o glicoprotein produs n

mod normal de esuturile endodermale fetale. Aceast glicoprotein este, de
asemenea, produs de o serie de carcinoame, printre care i carcinomul
colorectal. Nu poate fi utilizat ca test de diagnostic deoarece poate s apar i
n leziuni ne-neoplazice (ex. inflamaia intestinal). Aceast glicoprotein poate
fi utilizat n monitorizarea bolnavului astfel c, dup tratament chirurgical i
chimioterapic, dac concentraia sanguin a CEA crete brusc, aceasta
constituie un indicator fie a recidivei tumorii, fie a prezenei metastazelor.
Tumorile carcinoide
Celulele care genereaz compui bioactivi, mai ales hormoni peptidici
i ne-peptidici, sunt normal dispersate de-a lungul mucoasei tractului gastrointestinal i joac un rol major n funcia de coordonare a intestinului. Dei
aceste celule deriv din celulele stem epiteliale ale criptelor mucoase, totui sunt
desemnate ca neuroendocrine, deoarece fenotipic se aseamn cu celulele
neuronale (ex. din glanda hipofiz anterioar) i cu celulele endocrine (ex. din
insulele pancreatice). Celulele neuroendocrine se gsesc n numr mare i n alte
organe (ex. pulmonul), dar cea mai mare parte a tumorilor neuroendocrine apare
n intestin. De asemenea, tumorile neuroendocrine apar n pancreas sau esut
peripancreatic, pulmoni, arborele biliar i chiar ficat.
Incidena maxim a acestor neoplasme este la pacienii n al V-lea
deceniu de via, dar pot apare la orice vrst. Tumorile neuroendocrine
reprezint mai puin de 2% din tumorile maligne colorectale, dar aproape
jumtate sunt localizate n intestinul subire.
Dei toate carcinoidele sunt tumori potenial maligne, totui
agresivitatea lor se coreleaz cu locul de origine, profunzimea penetraiei locale
i dimensiunea tumorii. De exemplu, carcinoidele apendiculare i rectale
metastazeaz rar, chiar cnd prezint o infiltrare local. Prin contrast, 90% din
carcinoidele gastrice, ileale i colonice care au penetrat jumtate din esutul
111

muscular, au dat metastaze ganglionare limfatice i la distan n momentul

diagnosticului, mai ales cnd tumorile sunt mai mari de 2 cm n diametru.
Ca i celulele neuroendocrine normale, celulele din tumorile carcinoide
pot sintetiza i secreta o serie de produi bioactivi i hormoni. Dei multipli
factori pot fi sintetizai de o singur tumor, atunci cnd tumora secret un
produs predominant care determin un sindrom clinic, ea poate fi denumit n
raport cu numele produsului respectiv (de ex. gastrinom, somatostatinom,
insulinom).
n ordinea frecvenei, localizrile gastro-intestinale sunt: apendicele,
intestinul subire (mai ales ileon), rectul, stomacul i colonul. La nivelul
apendicelui, tumorile apar ca tumefieri bulboase ale vrfului, care frecvent
oblitereaz lumenul. n celelalte localizri ale tractului digestiv, apar ca mase
intramurale sau submucoase care creeaz denivelri mici, polipoide sau n
plafon ale mucoasei i rar depesc 3 cm n diametru. Mucoasa suprajacent
poate fi intact sau ulcerat, iar tumora penetreaz peretele intestinal pentru a
invada mezenterul. Tumorile care apar n stomac i ileon sunt frecvent
multicentrice, dar restul sunt leziuni solitare.
Macroscopic, pe seciune, tumora este solid i are o culoare glbuie.
Tumorile au o consisten ferm, determinat de desmoplazie, care atunci cnd
intereseaz i mezenterul, poate determina o angulaie, cu obstrucia lumenului
intestinal.
Histologic, celulele neoplazice pot forma insule discrete, trabecule,
benzi, glande sau mase nedifereniate. Indiferent de arhitectur, celulele
tumorale sunt omogene, monotone, cu o citoplasm granular eozinofil i un
nucleu oval sau rotund.
n M.E, celulele neoplazice conin granule secretorii citoplasmatice
legate de membran, cu centru osmiofil (granule cu centru dens). Prin tehnici
imunohistochimice, majoritatea carcinoidelor dau reacii pozitive la
cromogranin A, sinaptofizin i enolaz neuron-specific, dar uneori pot fi
identificate peptide hormonale specifice.
Uneori, produii secretorii ai unor carcinoide, pot produce o serie de
sindroame sau endocrinopatii. Carcinoidele gastrice, peripancreatice i
pancreatice pot elibera produii direct n circulaia sistemic i pot produce
sindrom Zollinger-Ellison prin elaborarea n exces a gastrinei, sindrom Cushing
prin secreie de ACTH, hiperinsulinism, etc.
Unele neoplasme neuroendocrine produc un sindrom distinct, denumit
sindrom carcinoid. Sindromul apare la 1% din toi pacienii i la 20% din cei cu
metastaze. Aspectele clinice sunt:
- tulburri vasomotorii: roea cutanat i cianoz;
- hipermotilitate intestinal: diaree, crampe, grea, vrsturi;
- crize bronhoconstrictive astmatiforme: tuse, dispnee;
- hepatomegalie (noduli corelai cu metastazele hepatice);
- fibroz sistemic:
- ngroarea i stenoza valvulei pulmonare i tricuspide;
112

- fibroz endocardic, mai ales n ventriculul drept;

- fibroz retroperitoneal i pelvin;
- plci colagene pleurale i n intima aortei.
Majoritatea manifestrilor sindromului carcinoid sunt corelate cu
serotonina (5-hidroxitriptamin, 5HT). Nivele ridicate ale 5HT i metaboliilor
sunt prezente n snge i urin la majoritatea pacienilor cu sindrom clasic.
Rata de supravieuire la 5 ani n carcinoid (excluznd carcinoidul
apendicular) este de 90%, iar pentru cei cu metastaze hepatice, de 50%.
Limfomul gastrointestinal
Limfoamele reprezint 1-4% din tumorile maligne gastro-intestinale.
Limfoamele primare apar sporadic la persoanele care au anumii factori de risc:
pacieni cu gastrit cronic cu Helicobacter, persoane din zona mediteranean,
stri imunodeficitare congenitale, infecie HIV, terapie imunosupresiv, bolnavi
cu sprue.
Limfoamele sporadice sunt denumite i de tip vestic deoarece sunt
mai frecvente n emisfera vestic. Au originea n limfocitele B ale esutului
limfoid asociat mucoaselor (MALT) i difer de limfoamele ganglionilor
limfatici.
Sunt afectai adulii, cu distribuie egal pe sexe. Sunt localizate oriunde
n tractul digestiv:
- stomac (55-60%);
- intestin subire (25-30%);
- colon proximal (10-15%);
- colon distal (10%);
- apendicele i esofagul sunt rar afectate.
Macroscopic, iniial apar ca plci care se extind n mucoas i
submucoas. Leziunile infiltrative difuze produc ngroarea ntregului perete cu
tergerea pliurilor mucoasei suprajacente i ulceraii n focar. Alte forme pot fi
polipoide sau conopidiforme, mari, ulcerate. n formele avansate, invadeaz
stratul muscular pe care l distrug, fiind favorizat perforaia.
Aspectele microscopice variaz cu subtipul. Limfoamele MALT
gastrice sunt constituite din elemente limfoide mici care infiltreaz i distrug
mucoasa (leziuni limfo-epiteliale), apoi submucoasa i n stadii avansate ajung
la seroas.
Aceste limfoame au un prognostic mai bun dect cele care apar n
ganglionii limfatici sau n alte localizri. Evoluia este indolent, dar se pot
transforma n limfoame MALT cu elemente limfoide mari, cu o evoluie rapid.

8.3.5. Patologia apendicelui

Inflamaii
Apendicita acut este o afeciune inflamatorie care afecteaz
predominant adulii tineri.
Patogenez
Producerea apendicitei acute este determinat de obstrucia lumenului
113

care va antrena ischemia peretelui. Secundar, se produce infecie bacterian.

Obstrucia este realizat de fecalii (67%), hiperplazia esutului limfoid,
aderene, parazii intestinali.
Aspectele morfologice depind de intensitatea reaciei inflamatorii:
- apendicit acut simpl (cataral);
- apendicit supurat;
- apendicit gangrenoas.
Apendicita acut simpl
Apendicele este uor tumefiat i ncurbat datorit exudatului i a
tensiunii exercitate pe mezoapendice.
n toate cazurile vasele din seroas i mezou sunt congestionate.
Microscopic, n cazurile uoare se produce ulcerarea n focar a
mucoasei, cu exudat bogat n neutrofile att n lumen, ct i n submucoas.
n evoluie, inflamaia poate retroceda, dar poate recidiva (aspect
frecvent). Dac obliterarea lumenului persist, se poate produce evoluia spre
supuraie.
Apendicita supurat
Inflamaia ncepe n vecintatea obstruciei i apoi se poate extinde
difuz (apendicit flegmonoas) sau se formeaz abcese n perete. Tensiune
produs de exudatul inflamator va determina oprirea circulaiei, cu necroz
tisular i perforaie.
Apendicita gangrenoas
n cazurile mai severe, exudatul se extinde la nivelul seroasei, cu
tromboza vaselor, urmat de necroza peretelui. Macroscopic, apendicele este
brun-verzui datorit stazei i hemoragiei asociate exudatului purulent.
Complicaiile i sechelele apendicitei acute
- Peritonita generalizat este cea mai important complicaie. Apare mai ales n
apendicita gangrenoas.
- Abcesul localizat n fosa iliac dreapt. Exudatul se poate extinde de la un
abces apendicular perforat cu formarea abcesului n fosa iliac dreapt (aspect
favorizat de aderenele dintre apendice i structurile vecine).
n continuare, complicaiile pot apare prin extinderea infeciei:
- de-a lungul anului para-colic, cu producerea unui abces subfrenic,
ntre ficat i diafragm;
- extindere pelvin: abcese n vecintatea vezicii urinare, rectului,
uterului, salpingelui;
- afectarea venelor mezenterice cu producerea flebitei septice,
extindere la vena port (pileflebit) i apoi nsmnare hepatic
(abcese pileflebitice);
- formare de aderene care pot determina obstrucii intestinale sau
volvulus.
Apendicita cronic
Apendicita cronic este o afeciune controversat. Este ns evident c o
apendicit acut poate evolua n perioade de criz.
114

 Tumorile apendicelui
Toate tumorile benigne i maligne ale tractului digestiv pot s apar i
la nivelul apendicelui, dar sunt rare. Cele mai frecvente sunt tumorile
carcinoide, care au fost discutate.
Ca aspect particular pentru apendice, sunt tumorile cu aspecte de
mucocel, care apar ca o dilatare a apendicelui sub form de sac plin cu mucus.
Mucocelul apendicular poate avea diferite cauze:
a. Chistul de retenie este un mucocel ne-neoplazic, ce apare secundar
obstruciei apendicelui, cu acumularea secreiei n lumen, urmat de dilatarea
globuloas. Foarte rar se rupe n cavitatea peritoneal.
b. Formele neoplazice de mucocel dilat apendicele mai mult de 6 cm
n diametru i pot fi de dou tipuri: chistadenom i chistadenocarcinom.
Chistadenomul prezint un epiteliu similar microscopic cu al
adenoamelor colorectale, dar cu dilatarea lumenului (plin de mucus), cu
perforarea apendicular, producnd colecii de mucus localizate, ataate la
seroas.
Chistadenocarcinomul penetreaz peretele apendicular, cu extindere la
peritoneu, producnd pseudomixoma peritonei (peritonita gelatinoas) care
umple ntreg abdomenul i este urmat de obstrucii intestinale i deces.

115