Sunteți pe pagina 1din 16

PROBLEMATICA NEUROCHIRURGIEI

Definiie
Neurochirurgia este o ramur a tiinelor medicale care se ocup cu tratamentul
patologiei sistemului nervos i a nveliurilor sale care poate avea indicaie de intervenie
(chirurgical). La nveliurile anatomice clasice (meninge), din punct de vedere
neurochirurgical se adaug craniul i coloana vertebral, structuri ce alctuiesc nveliul
osos de protecie al sistemului nervos central.
Numeroase boli al cror diagnostic i tratament este asigurat de disciplina
neurochirurgical (traumatisme cranio-cerebrale, accidente vasculare cerebrale
hemoragice) n multe cazuri nu necesit tratament operator, totui aparin acestei
discipline pentru c supravegherea, msurile de tratament conservator se fac n mediul
neurochirurgical, secie unde la nevoie o intervenie chirurgical se poate practica cu
maxim urgent.
Ablaia unui proces expansiv de la nivelul creierului n centrele moderne se face pe
baza unui reperaj anatomic precis realizat pre- i intraoperator cu mijloace neinvazive
(computer tomografie, rezonant magnetic nuclear, neuronavigaie) i folosind
mijloace operatorii minim invazive (microchirurgie, neuroendoscopie, stereotaxie).
Pentru a se ajunge la acest principiu modern oferit de mijloacele tehnologice avansate ale
sfritului de mileniu, istoria neurochirurgiei a cunoscut un drum ndelungat i sinuos.

Istoric
Descoperirea unor cranii din Neolitic cu trepanaii atest practica abordului craniocerebral i a vindecrii cii de abord nc din epoca pietrei. Raiunea religioas sau
curativ a acestor practici preistorice este controversat. Primele scrieri descriind
trepanaia ca instrumentar i metod, dateaz din timpul lui Hipocrate. Totui dezvoltarea
marcat a cunoaterii localizrilor cerebrale s-a fcut n secolul XIX ceea ce a permis
ablaia primei tumori cerebrale n anul 1879 pe baza semnelor neurologice i a
cunotinelor anatomice. Localizarea leziunii era imprecis i sortit erorilor (variaii
individuale, fenomene vasculare i edematogene la distan de leziune, leziuni multiple)
motiv pentru care intervenia chirurgical avea n primul rnd un rol explorator i apoi
terapeutic.
Primele mijloace de localizare paraclinic au aprut dup introducerea razelor X
(1895) i au constat n pneumoencefalografie (1918), angiografie cerebral(1927),
mielografie (1921-1922), mbuntind n mod cert posibilitile de diagnostic i reperaj
anatomo-chirurgical. Aceste progrese aparin anilor 1918-1940 i sunt legate de nume
celebre ale neurochirurgilor care le-au introdus sau utilizat (Cushing, Dandy, DeMartel,
Clovice Vincent, Frasier, Tonnis). Tehnicile chirurgicale propriu-zise au evoluat de la
introducerea electrocoagulrii i aspiraiei pn la progresul modern corespunztor epocii

neuroimagisticii moderne. Microneurochirurgia a determinat principala modificare de


atitudine, concepii i prognostic n interveniile neurochirurgicale dup anul 1960. Nume
celebre se leag de acest progres al tehnicii neurochirurgicale (Yasargil, Sugita, Drake).
Progresele actuale n domeniul diagnosticului i tratamentului n neurochirurgie sunt
legate de tehnici numeroase dezvoltate sau perfecionate ntr-un ritm impetuos n ultimele
trei decenii: computertomografia (CT), rezonana magnetic nuclear (RMN),
computertomografia cu emisie de pozitroni (PET) sau fotoni (SPECT), angiografia cu
substracie digital, imagistic funcional tridimensional, ultrasonografia, explorrile
electrofiziologice; tehnicile intervenioniste: stereotaxie, neuroendoscopie, radiochirurgie,
tehnici endovasculare; terapie biotehnic i biotehnologic modern: implanturi i
proteze, terapie molecular i genetic, transplanturi celulare i tisulare.

Ramurile neurochirurgiei
Sistemul nervos fiind alctuit din sistem nervos central (encefal i mduva spinrii) i
sistem nervos periferic, neurochirurgia are 3 ramuri principale: neurochirurgie
craniocerebral, vertebro-medular i a nervilor periferici. n afar de aceasta n cadrul
neurochirurgiei generale au aprut ramuri specifice unui tip de patologie:
neurotraumatologie, neurochirurgie vascular, neurochirurgia oncologic, neurochirurgie
pediatric i a malformaiilor, neurochirurgie funcional cu subdomeniile ei (chirurgia
epilepsiei, durerii, micrilor involuntare, psihochirurgie), neurochirurgia infeciilor
sistemului nervos, neurochirurgia spaiilor lichidiene. Din punct de vedere al tehnicii
aplicate la neurochirurgia clasic s-au adugat microneurochirurgia, neurochirurgia
stereotaxic, neuroendoscopia, neuronavigaia, neurochirurgia endovascular i
radiochirurgia care au rmas n diverse raporturi cu disciplina care le-a generat. Unele au
fost asimilate sau sunt n curs de asimilare n arsenalul neurochirurgical general
(microchirurgia, neuroendoscopia, neuronavigaia) altele tind s evolueze ca
subspecialiti sau specialiti aparte (stereotaxia, terapia endovascular intervenionist,
radiochirurgia).

Raporturile neurochirurgiei cu celelalte tiine neurale


(neurotiine) i cu disciplinele de grani
Dac la sfritul evului mediu cele apte tiine erau: gramatica, retorica, dialectica,
aritmetica, geometria, astrologia i muzica, reflectnd practic posibilitile gndirii
umane, la ora actual o clasificare a tiinelor este mult mai complex. Neurochirurgia
aparine neurotiinelor aplicative clinice alturi de neurologie, neuroanestezia, terapia
intensiv neurochirurgical, recuperare neuromotorie fiecare cu ramurile ei. ntre aceste
domenii exist ramuri de interdisciplinaritate: psihochirurgie, neuropsihologie,
epileptologie chirurgia epilepsiei etc. Dintre neurotiinele aplicative preclinice n
strns legtur cu neurochirurgia enumerm: neuropatologia, neuroradiologia,
neuroimagistica, neuroelectrofiziologia, neurosonografia etc.
Menionm c exist i un alt aspect al patologiei legate de perturbrile funciilor
superioare ale sistemului nervos de care se ocup psihotiinele clinice (psihiatria,

psihologia clinic). ntre neurotiinte i psihotiine exist o diferen de abordare i


metoda de studiu asemntoare pn la un punct diferenei ntre hard i soft din
informatic. ntre neurotiine i psihotiinte exist o zon de interes comun care se
lrgete treptat pe msur progresului cunoaterii i a posibilitilor de investigaie a
substratului neuronal al proceselor psihice (neuropsihologie, psihoneurologie). Din
domeniul psihoiintelor fac parte un mare numr de ramuri ale psihologiei i
psihopatologiei: a copilului i dezvoltrii, educaionale, a familiei, lingvistica, a
comunicrii, social, a grupului, a subordonrii i conducerii, a genului: masculin/feminin
i a identitii sexului, a problemei rasiale, a problemei grupului de vrst, a religiei
(spirituale), a imaginii de sine i autoevalurii, a delimitrii i cooperrii, a impulsiunilor
i autocontrolului, comportamental, analiz i autoanaliz, a relaionrii, decizional, a
consumului, adiciei, dietei i creterii n greutate, nutriiei i obiceiurilor alimentare,
stressului, psihologia economic, politic, a cunoaterii, a artei etc.
Neurotiinele aplicative se bazeaz n mare parte pe cunotinele unui alt grup de
tiine fundamentale (neurotiine fundamantale) care s-au diversificat enorm n ultima
perioad: neuroanatomia, neurogenetica, neurohistologia, neurobiologia, neurochimia,
neurofiziologia,
psihochimia,
neuroembriologie,
neuroanatomie
comparat,
psiohoneuroimunologie, corticonica (tiina circuitelor corticale) etc.
Interdisciplinaritatea cu alte domenii medicale a dat natere la neurooftalmologie,
neurootologie, neuroendocrinologie; iar interdisciplinaritatea cu domeniile tehnice a dat
natere la tehnologia neurochirurgical a instrumentelor, aparaturii, robotizrii ct i cea
din implantologia i protezarea n neurochirurgie. Farmacologia i biotehnologia cu
ramurile lor ptrund de asemenea n cmpul interdisciplinaritii neurochirurgiei prin
domenii ca: neurofarmacologie, psihofarmacologie, transplantul de esut nervos, n
general problema transplantelor de organe, multe organe transplantate fiind furnizate n
urma strilor finale (moartea creierului) din afeciunile neurochirurgicale. Aportul altor
domenii ca informatica medical, telemedicina i managementul sanitar la progresul
neurochirurgiei constituie de asemenea un subiect de discuie.

Diagnosticul neurochirurgical
Diagnosticul neurochirurgical se bazeaz pe examenul clinic i explorrile
complementare ca n orice schem de diagnostic medical. Exist particulariti specifice
anamnezei (motivele internrii, istoricul bolii, antecedentele personale i
heredocolaterale) la pacienii neurochirurgicali n funcie de specificul afeciunii i
alterarea strii de contien a pacientului care vor fi amintite n capitolele speciale. n
cadrul examenului clinic (examenul somatic general, examenul local, examenul
neurologic) prezentm n continuare cteva date de evaluare neurologic, fundamentul
diagnosticului neurochirurgical de localizare pn la apariia explorrii paraclinice.
Examenul neurologic
Evaluarea clinic a funciilor sistemului nervos cuprinde o succesiune de capitole:
motilitatea, sensibilitatea, reflexele, funciile neuropsihice (vorbirea, gnozia, praxia)
funciile vegetative, evaluarea nervilor cranieni. Fiecare capitol cuprinde mai multe
subcapitole care n practic se aprofundeaz odat cu depistarea unui element patologic n
sfera respectiv.

n capitolul motilitii se evalueaz:


Fora muscular cernd pacientului s execute micri libere, cu sau fr ajutor,
sau micri contra rezisten n diverse segmente. Deficitul total de for poart
numele de plegie (monoplegie, paraplegie, diplegie, tetraplegie) iar deficitul parial,
parez (monoparez, paraparez, diparez, tetraparez). Scara obinuit de evaluare a
forei musculare are urmtoarele grade:
5 for normal
4 micare posibil mpotriva unei rezistene moderate
3 micare complet posibil mpotriva gravitaiei, fr alt rezisten
2 micare complet posibil dac se elimin efectul gravitaiei
1 schie de contracie muscular
0 flacciditate
Tonusul muscular se apreciaz rezistena la micrile pasive. Perturbarea tonusului
poate fi sub form de hipotonie, atonie, hipertonie piramidal (n lama de briceag),
extrapiramidal (semnul rotii dinate pozitiv)
Troficitatea muscular (atrofia, hipotrofia, hipertrofia) se apreciaz comparativ
aspectul musculaturii bilateral
Coordonarea muscular se apreciaz n cursul diverselor tipuri de micri: mersul
(ataxia mersului), micrile unui segment (ataxia relevat de proba indice-nas, clcigenunchi), ataxia micrilor contrare (adiadococinezia), sau acte posturale:
ortostatism (ataxie static).
Iniierea micrilor are diverse tipuri de perturbri (bradichinezie, dischinezie).
Micrile involuntare: tremurtura, convulsie, mioclonie, fasciculaie cu subtipurile
lor se evalueaz clinic prin observarea pacientului.
n cadrul examinrii sensibilitii se evalueaz toate modalitile senzitive: termic,
tactil, dureroas, proprioceptiv prin atingeri cu stimuli corespunztori: eprubeta cu ap
rece sau cald, vat, vrf de ac, diapazon, sau prin solicitarea pacientului de a recunoate
poziia imprimat de examinator segmentelor corporale. Perturbrile senzitive pot fi de
tip anestezie, hipoestezie, hiperestezie pentru unul sau mai multe tipuri de sensibilitate.
Reflexele, ca rspuns motor primar la un stimul senzitiv pot fi perturbate n sensul
hiporeflexiei, areflexiei, sau hiperreflexiei. Se evalueaz reflexele osteo-tendinoase
(percutarea unui tendon sau a inseriei tendinoase determin contracia muscular):
reflexul rotulian, achilian, etc. i reflexele cutanate (abdominal, plantar, etc.)
Perturbarea vorbirii (afazie, disfazie) poate s intereseze emiterea cuvintelor (afazie
motorie), recepionarea mesajului (afazie senzitiv) sau ambele componente (afazie
mixt). Se evalueaz din discuia cu pacientul sau prin probe speciale. Limbajul scris
poate fi perturbat prin imposibilitatea cititului (alexie) sau prin imposibilitatea scrierii
(agrafie). Perturbarea selectiv a calculului matematic poart numele de acalculie sau
discalculie.
Gnozia se refer la capacitatea pacientului de interpretare a stimulilor i perturbarea ei
poart numele de agnozie.

Praxia se refer la capacitatea de elaborare a unui plan de micare i la punerea lui n


practic (tulburrile pot fi de tip apraxie idiatorie, perturbarea elaborrii planului, apraxie
motorie, perturbarea execuiei planului, apraxie de mbrcare, apraxie constructiv etc.)
Evaluarea funciilor neuropsihice este important i sub prisma lateralizrii
emisferice, funcia vorbirii fiind reprezentat n principal pe emisferul aa-zis dominant
(emisferul cerebral stng la dreptaci).
Tulburrile vegetative (sfincteriene, de ritm respirator, vasomotorii, sudoripare,
piloerecia) pot prezenta diverse aspecte: incontinena sfincterian, retenie sfincterian,
anerecie, tulburri de ritm respirator etc.
Perturbrile principale n domeniul nervilor cranieni sunt:
Nervul olfactiv: anosmie, hiposmie
Nervul optic modificri de acuitate vizual: ambliopie, ngustri de cmp vizual:
hemianopsie .a.
Nervii oculomotori (III, IV, VI): diplopie, strabism
Nervul trigemen cu cele trei ramuri: oftalmic, maxilar superior i maxilar inferior,
poate fi afectat senzitiv (hipoestezie sau anestezie n teritoriul respectiv) sau motor
(afectarea masticaiei).
Nervul facial pareza facial.
Nervul acustico-vestibular: anacuzie, hipoacuzie, hiperacuzie, ataxie vestibular.
Nervii IX, X i XI sunt implicai n fonaie i deglutiie: disfonie, disfagie pentru
lichide i pentru solide.
Nervul hipoglos pareza lingual unilateral.
Sindroame neurochirurgicale
Semnele neurologice sumare descrise se asociaz n diverse sindroame neurologice
care ofer posibilitatea stabilirii unui diagnostic topografic mai mult sau mai puin precis
al leziunii. Sindromul piramidal (parez, spasticitate, hiperreflexie osteotendinoas, reflex
cutanat plantar n extensie semnul Babinski) semnific o leziune n lungul ntinsei ci
piramidale (cortexul prerolandic neuronul motor medular). Pentru stabilirea localizrii
n lungul unei att de ntinse ci se caut semne suplimentare. Alte sindroame pot avea o
valoare localizatorie mai mare i n general sunt denumite sindroame focale:
sindrom cerebelos - ataxie, hipotonie;
sindrom de unghi ponto-cerebelos hipoacuzie, ataxie cerebeloas, eventual parez
facial de aceeai parte .a.
sindromul prefrontal tulburri psihice de tipul dezinhibiiei prin perturbarea
autocontrolului (moria).
Sindromul prerolandic hemiparez spastic, crize convulsive localizate n
membrele paretice (crize jacksoniene motorii)
Sindromul de lob parietal agnozie, hipoestezie, anestezie
Sindromul de lob temporal crize epileptice complexe psihomotorii, psihosenzoriale
(afectarea iritativ a hipocampului), hemianopsie (afectarea radiaiilor optice), afazie
receptiv (afectarea centrului nelegerii cuvintelor - centrul Wernicke).
Sindromul de lob occipital iluzii vizuale, anopsii, cecitate

Sindromul medular transvers total tetra/paraplegie, anestezie pentru toate modurile


de sensibilitate sub nivelul leziunii, tulburri sfincteriene.
Sindromul Brown-Sequard (de compresiune medular lateral) hemiplegie i
hemihipoestezie tactil i proprioceptiv ipsilateral, hemihipoestezie termoalgic
controlateral.
n afar de sindroamele neurologice focale deficitare sau iritative (epileptice) n
neurochirurgie se evalueaz sindromul de hipertensiune intracranian, sindromul
cefalalgic, sindromul comatos, sindromul meningial, sindromul comiial, ictusul,
sindromul vertebral, despre care vom prezenta detalii suplimetare n capitolele specifice.
Sindroamele epileptice focale se caracterizeaz prin manifestri motorii, senzitive,
senzoriale sau neuropsihice corespunztoare descrcrii hipersincrone, autontreinute a
unei populaii neuronale dintr-o anumit zon cortical. Teoretic aceste sindroame
reprezint inversul sindroamelor deficitare. Cele mai cunoscute crize epileptice focale
sunt crizele jacksoniene motorii (convulsii faciobrahiale unilaterale cu extensie posibil
n hemicorpul respectiv), crizele jacksoniene senzitive (parestezii faciobrahiale), crize de
baraj verbal, crize adversive, crizele epileptice temporale (crize complexe tip dreamy
state).
Efectuarea examenului neurologic necesit experien i tact pentru a gsi funciile
neurologice perturbate, pentru a stabili gradul perturbrii, pentru a ncadra simptomele n
sindroame focale. Culegerea acestor date, n mod practic, nu se efectueaz n succesiunea
didactic prezentat, ci intr-o succesiune economic n funcie de poziia pacientului.
Pentru a ctiga timp i pentru a nu pierde colaborarea cu pacientul plictisindu-l, la
poziia de pornire a examinrii - ortostatism cu picioarele lipite, braele ntinse nainte, cu
palmele n sus degetele rsfirate i ochii nchii, se evalueaz: echilibrul static, troficitatea
i tonusul muscular, micrile involuntare, fora la membrele superioare, apoi reflexele,
sensibilitatea i coordonarea la membrele superioare, mersul. Se cere pacientului s se
aeze i se examineaz nervii cranieni, apoi cu pacientul culcat se evalueaz fora
segmentar, sensibilitatea, coordonarea i reflexele la membrele inferioare. Se pot da
teste pentru afazie, gnozie, praxie, n timp ce medicul analizeaz investigaiile
paraclinice. O astfel de evaluare dureaz mai puin de 10 minute i poate fi dezvoltat n
direcia deficitului gsit pentru a o completa cu semne neurologice de finee care n final
pot conduce la un diagnostic exact.
n ciuda valorii sale certe, diagnosticul clinic, topografic i etiologic al leziunii
neurochirurgicale este rareori un diagnostic de certitudine.
Explorrile paraclinice
Explorrile paraclinice n neurochirurgie s-au perfecionat enorm de-a lungul timpului,
n zilele noastre problema diagnosticrii leziunii neurochirurgicale fiind practic cvasitotal
rezolvat n prezena mijloacelor tehnice moderne.
Descoperirea i introducerea n medicin a razelor X (1895, Rontgen) a permis
apariia i dezvoltarea neuroradiologiei. Din punct de vedere istoric amintim
ventriculografia i pneumoencefalografia (Dandy, 1918): evidenierea radiologic a
poziiei i formei sistemului ventricular dup contrastarea acestuia prin introducere de aer
prin puncie ventricular (ventriculografie) sau respectiv subarahnoidian
(pneumoencefalografie). Angiografia cerebral (E. Monitz, 1927) vizualizeaz

radiografic arborele circulator cerebral dup injectarea unui produs de contrast iodat la
nivel carotidian sau n artera vertebral. Injectarea se poate face prin puncie direct a
vasului la gt sau preferabil prin cateterism femural (Seldinger). Mielografia (Sicard,
Forestier, 1921,1922) a permis evidenierea stopului sau a ancoei pe care o compresiune
radiculo-medular o determin la nivelul coloanei substanei de contrast. Toate aceste
investigaii, considerate astzi invazive, au permis progresul neurochirurgiei n perioada
1920-1970 depistnd un mare numr de pacieni cu indicaie operatorie i oferind o
localizare relativ exact pentru reperajul anatomochirurgical.
Inventarea i apoi introducerea neuroimagisticii neinvazive: tomografia cu emisie de
fotoni (Kuhl s.a., 1963), computertomografia (Hounsfield, 1967), rezonanta magnetic
nuclear (Damadian, 1971), tomografia cu emisie de pozitroni (Sokolov, 1977) i
dezvoltarea angiografiei cu substracie digital (Crummy, 1980) au modificat radical
protocoalele diagnostice i apoi pe cele terapeutice din neurochirurgie au simplificat
radical protocoalele de diagnostic n AVC.
Alte investigaii ca cele din domeniul neuroelectrofiziologiei, dei au un lung istoric
(poteniale evocate Caton, 1975, electroencefalograma Berger, 1929, nregistrri
intracerebrale 1931) s-au perfecionat i modernizat n ultimii ani permind
monitorizarea electro-fiziologic intraoperatorie complex (poteniale evocate auditive,
somestezice, motorii), diagnosticul de precizie pre- i intraoperator al focarelor
epileptogene etc. Explorarea ecografic n neurochirurgie (neurosonografia, Dussik:
1937, 1948) s-a lovit de problema obstacolului cutiei craniene pentru ultrasunete. Au fost
iniial posibile investigaia poziiei liniei mediane, studii transfontanelare la sugari,
reperajul intraoperator al leziunilor ecogene profunde, apoi examenul Doppler al vaselor
mari de la baza gtului (de ex. diagnosticul neinvaziv al stenozei de carotid). Aparatura
modern permite investigaii de structur, investigaii ale fluxului sanguin, evaluarea
vasospasmului (Doppler transcranian, Aaslid, 1981).
Progresele ultimilor 20 de ani se refer la perfecionarea metodelor imagistice, a
neuroimagisticii tridimensionale, a imagisticii virtuale i neuronavigaiei.

Principii de tehnic neurochirurgical


Odat diagnosticat cu precizie o leziune neurochirurgical (tumora cerebral,
hematom intracranian, anevrism intracranian, compresiune medular etc.) nu este i
rezolvat din punct de vedere terapeutic. Progresul mijloacelor intervenioniste minim
invazive a fost pe msura progresului imagistic. n ultimul timp noi metode alternative
sau complementare n special din domeniul terapiei biotehnice (implanturi i proteze) sau
a celei biotehnologice (terapie molecular, genetic, transplant celular sau tisular) tind s
se dezvolte.
Ca i n alte boli, n neurochirurgie tratamentul poate fi curativ, funcional,
simptomatic i paleativ. Evacuarea unor hematoame, ablaia total a tumorilor benigne,
cliparea anevrismelor, ablaia compresiunilor medulare de etiologie benign sunt cteva
exemple ale curei chirurgicale complete ce ofer ansa nsntoirii pentru un mare
numr de pacieni. Cu toate acestea tumorile maligne la nivel cerebral i vertebral,
sechelele traumatismelor craniocerebrale i vertebromedulare grave, ale accidentelor
vasculare cerebrale rmn probleme nerezolvate sau rezolvate parial. ntr-un mare numr

de cazuri terapia intensiv, terapia medicamentoas, radioterapia, terapia recuperatorie,


balneofizioterapic, igienodietetic, pe scurt terapia conservatoare au ameliorat
prognosticul funcional sau au prelungit ansa i durata supravieuirii n funcie de
etiologia cazului. Pe de alt parte terapia intervenionist chirurgical, n mod clasic, avea
trei alternative:
Ablativ evacuarea unui proces expansiv intracranian sau a unei compresiuni
vertebro-medulare
Reconstructiv sutura sau grefarea nervilor periferici, reconstrucia vascular
(excluderea anevrismelor i malformaiilor arterio-venoase cerebrale din circulaie,
endarterectomia stenozelor, sau anastomoze pentru mbuntirea hemodinamicii
cerebrale), reconstrucia durei mater sau a nveliului osos al sistemului nervos
central (cranioplastie, instrumentaie spinal, reconstrucie vertebral) etc.
Funcional distrugerea sau stimularea cu electrozi profunzi a unor centri sau ci
nervoase normale pentru ameliorarea unor funcii perturbate de obicei la alt nivel, sau
pentru ameliorarea unor simptome incurabile n chirurgia durerii, a micrilor
involuntare, chirurgia epilepsiei, psihochirurgie.
Alternativa modern a acestor procedee deja clasice o constituie terapia
biotehnic i biotehnologic:
nlocuirea organului bolnav cu o protez un exemplu clar l constituie proteza
discului intervertebral care preia toate funciile biomecanice ale discului normal,
proteza vizual cu microprocesor i electrozi implantai n lobul occipital, unele
neuroproteze auditive.
nlocuirea organului bolnav cu o gref grefa osoas n stabilizarea vertebral,
grefa de esut nervos n tratamentul bolii Parkinson, perspectiva transplantului celular
n transseciunea medular.
Terapia molecular i genetic inducerea angiogenezei n teritorii hipoirigate,
inducerea creterii i remodelrii neuronale n zone de distrucie tisular nervoas,
inhibarea factorilor de proliferare vascular i celular n tumorile maligne cerebrale.
Noiuni de tehnic neurochirurgical clasic: instrumentar, aparatur, tehnici
puncionale, aborduri craniene, aborduri spinale.
Introducerea nc din secolul trecut a anesteziei, asepsiei i antisepsiei au constituit
premizele devotrii chirurgiei moderne i a apariiei neurochirurgiei. Problemele
particulare ale hemostazei la nivelul esutului cerebral i a cii de abord neurochirurgicale
au fost rnd pe rnd ameliorate de introducerea aspiraiei, electrocoagulrii iniial
monopolar apoi bipolar, folosirea de cear de albine pentru hemostaza la os.
Principalele tehnici puncionale n neurochirurgia clasic se refer la puncia lombar,
puncia arterial carotidian, vertebral, puncia ventricular, puncia biopsie vertebral.
Tehnica operatorie cranio-cerebral de baz o constituie craniectomia sau craniotomia
(voletul osos) care const n vizualizarea suprafeei cerebrale prin rezecie cranian,
respectiv prin decuparea unui volet osos. Straturile anatomice ce urmeaz a fi traversate
de acest abord sunt: pielea, epicraniul, craniul, dura mater. Efectuarea voletului osos n
mod clasic se face prin guri de trepan unite cu fierstrul filiform Gigli. Pentru leziunile
profunde se practic o incizie sau excizie cortical (cerebrotomie sau cerebrectomie).
Tehnica a fost mbuntit de craniotoamele i drilurile moderne care nlocuiesc trepanul
manual scurtnd durata interveniei i oferind posibilitatea unor rezecii osoase cu risc

minim n vecintatea sinusurior venoase durale, a structurilor bazale. O serie de fixatoare


i deprttoare multiarticulate autostatice permit o bun poziionare i o expunere
adecvat a cmpului operator cu retracie cerebral minim.
Principala cale de abord vertebro-medular n neurochirurgia clasic o constituie
laminectomia (rezecia arcului vertebral posterior sau a unei poriuni a acestuia).
Structurile anatomice strbtute de calea de abord sunt: pielea, esutul celular subcutanat,
aponevroza, scheletizarea arcurilor posterioare, rezecia osoas i a ligamentelor galbene
cu expunerea durei mater.
n a doua jumtate a secolului s-a produs extinderea continu a diversificrii cilor de
abord: aborduri craniene bazale, abordul transsfenoidal, aborduri stereotaxice, aborduri
vertebrale postero-laterale, costotransversectomie; anterioare i antero-laterale iniial
cervicale, apoi toracale transpleurale, lombare retro- sau transperitoneale.
Neurochirurgia miniminvaziv.
O serie de progrese tehnologice au permis reducerea distrugerilor tisulare pentru
crearea cii de abord ctre leziune ct i ablaia leziunii cu respectarea integritii
structurilor vasculare i nervoase vecine:
Microneurochirurgia necesit folosirea microscopului operator neurochirurgical:
sistem binocular ergonomic pentru operator i ajutor, iluminare coaxial, mrire 5-30
de ori, distanta focal 25-45 cm adaptabil, mobilitate a axului vizual n toate
planurile facil i sistem de blocare n poziia dorit, posibiliti de transmisie video a
imaginii, de ataare a micromanipulatorului laser. Aceast tehnic a solicitat
miniaturizarea
i
diversificare
instrumentarului
(instrumentar
de
microneurochirurgie), cunotine noi de microanatomie i concepii noi n atitudinea
terapeutic fa de o gam relativ larg de boli: anevrisme intracraniene, malformaii
arteriovenoase cerebrale, tumori de la baza craniului, din apropierea zonelor
cerebrale elocvente, a sinusurilor durale.
Stereotaxia permite abordarea unor leziuni profunde mici pentru evacuarea
coninutului lichid al unor leziuni (chiti, abcese, hematoame), biopsia tumorilor sau
a unor lezizuni neclare imagistic, distrugeri funcionale cu ajutorul unei canule ce
ptrunde printr-o trepanaie minim. Ghidajul ctre int pe baza unor repere
radiologice i a unor complicate calcule matematice de la nceputul metodei este
astzi nlocuit cu ghidajul imagistic precalculat. Cadrele de stereotaxie ataate
capului bolnavului asigur repere fixe pentru acest ghidaj precis.
Neuroendoscopia, n principiu cu aparatura endoscopic modern uzual, permite
interveniile n ventriculii cerebrali, inervenii mixte, microscopie-endoscopie pentru
vizualizri ale unghiurilor dificile ale leziunii, aborduri spinale transperitoneale sau
transpleurale ablative sau pentru implantarea instrumentaiei spinale.
Monitorizarea intraoperatorie. Asigur evitarea lezrii zonelor elocvente prin
depistarea i nregistrarea activitii acestora, nregistrarea conducerii spinale a
influxului nervos (poteniale evocate auditive, somestezice motorii) etc. Perturbrile
nregistrrilor atrag atenia asupra necesitii de a schimba direcia abordului sau
poziia deprttorului pentru evitarea lezrii structurilor nervoase elocvente,
funcionale din vecintatea tumorii.
Tehnologia neurochirurgical a inventat i inventeaz continuu aparatur n
sprijinul rezolvrii minim invazive: cavitron (distrucie ultrasonic prin efect de

cavitaie cu aspiraia detritusului tisular rezultat), laser (folosit pentru coagulare,


vaporizare, ratatinare).
Neuronavigaia: sistem de ghidare pe baz de imagistic virtual a poziionrii
instrumentelor n raport cu imagistica preoperatorie a pacientului.
Terapie endovasular: embolizri cu particule sau cleiuri sintetice, aplicri de
stenturi, balonae, spirale metalice pentru rezolvarea diverselor leziuni vasculare prin
intermediul cateterismului arterial i al controlului radiologic (anevrisme, stenoze
vasculare, spasm vascular, malformaii arterio-venoase).
Imagistica intraoperatorie: computertomografie intraoperatorie, angiografie
intraoperaorie, rezonan magnetic nuclear intraoperatorie (open MRI).
Radiochirurgie: distrugerea unui volum precalculat n interiorul sferoidului craniocerebral prin intersecia razelor la acest nivel. Cantitatea de iradiere devine
destructiv prin intersecie i sumare la nivelul leziunii i inofensiv la nivelul
multiplelor trasee de strbatere a creierului normal. Diverse tipuri de iradiere sunt
folosite: gamma-knife, accelerator liniar de particule, radiaie beta.

Implanturi i proteze n neurochirurgie


Diverse implanturi aduc o suplinire funcional i/sau anatomic mai mult sau mai
puin completa i complex deschiznd perspectiva progresului protezrii sistemului
nervos. Protezele externe sunt de asemenea folosite.
Instrumentaia spinal.
nlocuitorii osoi.
Sistemele de drenaj ventriculo-peritoneal, ventriculo-cardiac n hidrocefalie.
Sisteme de drenaj ventricular extern, monitorizarea presiunii intracraniene,
monitorizarea tisular cerebral biochimic (histamin, piruvat, lactat, oxigen etc.).
Clipurile anevrismale, stenturile vasculare, grefele vasculare sintetice.
Implanturi n grefa de nerv.
Materiale de cranioplastie i duroplastie.
Pompe cu medicamente.
Electrozi interni de stimulare sau nregistrare.
Cilindrii cu radioizotopi pentru brahiterapia tumorilor cerebrale
Biomateriale chirurgicale uzuale: fire de sutur, pelicule i burei hemostatici, etc
Orteze spinale.
Neuroproteze senzoriale.
Neuroproteze motorii.
Robotul pentru locomoie cu preluarea greutii corporale.
Problematica protezrii i implantologiei neurochirurgicale va fi dezbtut pe larg n
capitolul respectiv.

Atitudinea diagnostic i terapeutic n neurochirurgie.


Noiunea de fereastr terapeutic.
Timp util neurochirurgical.
Muli pacieni neurochirurgicali prezint suferine acute (traumatisme craniocerebrale
grave, hematoame intracerebrale primare sau secundare rupturilor malformaiilor
vasculare, sindroame de angajare n diverse procese expansive intracraniene. Din
momentul mbolnvirii i pn la instituirea msurilor terapeutice de terapie intensiv i
de intervenie chirurgical exist un interval de timp liber (vidul terapeutic) care poate
determina agravarea pacientului prin apariia suferinei cerebrale secundare, n final cu
consecine fatale dac nu a fost la timp contracarat. n acest fel terapia se adreseaz la
doi factori:
1. Suferina primar contuzia cerebral, hematom intracranian, tumora cerebral.
2. Suferina secundar edem cerebral, sindrom de angajare, hipertensiunea
intracranian, fenomene ischemice i hemoragice de trunchi cerebral.
Momentul n care se poate interveni pentru prevenirea sau limitarea suferinei
secundare poart numele de fereastra terapeutic. Meninerea oxigenrii i perfuzrii
normale a crierului, meninerea presiunii intracraniene sub 20 mmHg fac parte din
msurile ce se impun n acest interval. Cu ct instituirea terapiei este mai tardiv (vidul
terapeutic mai ndelungat) cu att exist riscul depirii intervalului n care terapia ar mai
putea fi eficace. Instituirea terapiei dincolo de perioada ferestrei terapeutice cnd
pacientul prezint deja leziuni ireversibile de trunchi cerebral nu reprezint, dect un gest
teatral, lipsit de eficiena terapeutic. Nu trebuie mizat pe faptul c la unii pacieni
tulburrile vegetative lipsesc, respiraia i circulaia fiind meninute natural chiar dac
pacientul prezint alterarea strii de contien i o leziune neurochirurgical acut.
Prevenirea agravrilor este o atitudine superioar expectativei cu instituirea terapiei
numai dup ce agravarea clinic s-a produs. Pacienii venii n stare deosebit de grav nu
trebuie abandonai atta timp ct nu s-a instalat moartea creierului. Nu exist criterii
stricte pentru stabilirea cu exactitate a apariiei leziunilor ireversibile de trunchi cerebral
atta timp ct nu s-a instalat moartea creierului.
Intervalul chirurgical util este perioada de timp pe care evoluia bolii o acord
neurochirurgului pentru ca leziunea s fie extirpat nainte de apariia consecinelor
ireversibile ale suferinei cerebrale. Dezangajrile foarte rapide n unele procese
expansive cu fenomene de angajare, decomprimrile imediate la pacieni cu
hipertensiunea intracranian (ablaia procesului expansiv sau craniectomii decompresive)
au salvat muli pacieni considerai irecuperabili pe baza criteriilor clinice existente.
Efectuarea operaiei dup expirarea timpului util neurochirurgical are drept rezultat
obinerea eventual a unei imagini computertomografice de control superbe la un pacient
care va deceda n scurt timp.
Din aceste motive n cazurile de urgent ealonarea explorrilor trebuie s respecte
intervalele amintite uneori gesturile terapeutice precednd orice evaluare paraclinic.
Chiar un examen clinic sumar la un sindrom de angajare posttraumatic recent instalat,
sugestiv pentru hematom intracranian oblig la trepanaia exploratorie i decompresiv
imediat dac starea pacientului nu permite nici o amnare a interveniei pentru eventuale
investigaii suplimentare. Chiar i pacieni mai puin gravi la care riscul temporizrii este

foarte crescut pot avea o evoluie neateptat de proast n cazul tergiversrii explorrilor
i amnrii interveniei pentru momentul n care imagistica devine complet. Contradicia
ntre nevoia de a opera ct mai repede i nevoia de a opera cu un diagnostic i un reperaj
ct mai precis trebuie rezolvat n funcie de particularitile cazului i a condiiilor
concrete de dotare i organizare a serviciului neurochirurgical.
Detalii asupra protocoalelor de ngrijire a urgenilor neurochirurgicale sunt prezentate
n capitolul respectiv.

URGENELE NEUROCHIRURGICALE I
PROTOCOALE TERAPEUTICE N
NEUROCHIRURGIE

Ghidurile terapeutice - standarde recomandri opiuni


Esenialul n neurochirurgie este cutat de orice tnr rezident ce intr n domeniu sau
de specialitii celorlalte discipline implicate n colaborarea pentru rezolvarea patologiei
neurochirurgicale. Esenial despre o boal este s tim dac este curabil sau incurabil,
variantele evolutive, posibilitile de ameliorare, calea optim de diagnostic (neinvaziv i
precis) avantajele i riscurile fiecrei metode terapeutice etc.
Cititorul se ateapt probabil s gseasc n acest curs un standard pentru fiecare
afeciune neurochirurgical, o cale optim diagnostic i terapeutic. Din pcate multe
date fiziopatologice n afeciunile neurochirurgicale rmn incerte, neclare
neinfluenabile sau parial influenabile terapeutic. Limitele acestor cunotine i limitele
posibilitilor tehnice restrng secvenele de ngrijire din circuitul unui pacient
neurochirurgical care pot fi optimizate (standardizate).
De pild, Societatea Internaional de Neurotraumatologie recunoate trei tipuri de
indicaii n ghidul managementului neurotraumatologic:
standarde: indicaii cert demonstrate ca benefice i astfel considerate obligatorii

recomandri: indicaii care par s amelioreze cazul dar nu au fost validate n


toate studiile i exist situaii particulare la care s-ar putea s nu se aplice
opiuni: indicaii care au un suport tiinific pentru a fi aplicate dar a cror
validare practic nu s-a dovedit dar nici nu s-a infirmat n studiile existente.
n neurotraumatologie meninerea presiunii intracraniene sub 20 mmHg este un
standard, meninerea presiunii de perfuzie cerebrale peste 70 mmHg este o recomandare,
iar corticoterapia o opiune.

n plus, orice ghid terapeutic trebuie adoptat sub rezerva mijloacelor tehnice i a
experienei de care dispune un anumit centru de neurochirurgie. Impunerea ca standard a
monitorizrii presiunii intracraniene i a ventilaiei asistate la traumatizaii craniocerebrali gravi este iluzorie ntr-un serviciu care nu dispune de mijloace financiare pentru
a se dota cu sisteme de monitorizare a presiunii intracraniene, cu aparate de ventilaie
asistat, dozarea gazelor sanguine, oxigen.
Impunerea ca standard a reducerii n urgen a fracturilor-luxaii de coloan cervical
ntr-un centru care nu dispune de experiena necesar acestei manevre terapeutice este de
asemenea sortit eecului, cel puin pn n momentul n care echipa respectiv nu i
formeaz experiena necesar.
Protocolul diagnostic i terapeutic al unei echipe neurochirurgicale risc s dea
rezultate neateptat de proaste cnd este implementat n alt echip fr a ine seama de
particularitile acesteia ca pregtire, dotare tehnic, motivaie, organizare, populaie
deservit etc.
Neurochirurgia nu poate funciona fr aceste protocoale, fr convingerea echipei c
pentru pacientul care intr n circuitul unui anumit protocol se ofer ansa maxim de
ameliorare sau vindecare. Aceste convingeri nu trebuie adoptate dogmatic. Studiind un
manual al cunotinelor de baz n neurochirurgie nu nseamn c devenim experi n
domeniu.
Numeroase detalii cu particularitile lor fiziopatologice trebuie respectate pentru
adaptarea unui protocol neurochirurgical la un caz clinic particular, pentru evitarea
introducerii forate a cazului clinic ntr-un tipar rigid. Uneori un detaliu este mai
important dect schema general de ngrijire a cazului. Dup cum nu poate funciona fr
un bagaj de cunotine eseniale, tot astfel neurochirurgia nu poate funciona fr
evaluarea detaliilor (particularitilor).
Specialitii care colaboreaz cu neurochirurgul n echipa interdisciplinar trebuie
avizai de acest aspect pentru a nu lua decizii greite, substituindu-se raionamentului
neurochirurgical.

Noiunea de urgen neurochirurgical


Conform legislaiei din 1999 lista urgenelor medico-chirurgicale majore cuprinde:
a) catastrofe (urgene n mas)
b) urgene colective
c) urgene individuale
n cadrul urgenelor individuale majore fac parte i afeciuni din diverse domenii ale
neurochirurgiei:
1) neurotraumatologie: traumatisme cranio-cerebrale, fractura de coloan vertebral,
fracturi deschise ale membrelor cu afectarea pachetului vasculo-nervos,
politraumatisme cu implicaie neurochirurgical
2) neurochirurgie vascular: accidentul cerebrovascular acut (n primele 24 de ore)
3) comele
4) convulsii (crize grand mal, starea de ru convulsiv)

n cadrul urgenelor medico-chirurgicale de gradul II figureaz:


1) discopatia lombar n criz (lumbago sau lombosciatic)
2) ischemie cerebral tranzitorie n criz
3) agitaii psihomotorii
4) agresaii minori (contuzii, echimoz, hematoame, fracturi nchise simple)
Dup legislaia anterioar (1977) n cadrul urgenelor medico-chirurgicale erau
trecute i urmtoarele sindroame cu implicaie neurochirurgical:
1) paraplegia
2) sindromul de hipertensiune intracranian
3) sindromul confuzional
Urgenele neurochirurgicale sunt dificil de definit cci pacieni n stare aparent bun se
pot deteriora rapid pn la deces (pacientul care vorbete i moare din
neurotraumatologie, moartea subit la ruptura sau repetarea rupturii anevrismale,
angajrile cerebrale din unele procese expansive, instalarea sau agravarea brusc a unor
deficite neurologice prin deplasarea, alunecarea, leziunilor vertebrale instabile). n
principiu n categoria urgenelor neurochirurgicale intr mai multe categorii de afeciuni:
1) afeciuni care necesit intervenie neurochirurgical imediat pentru salvarea vieii
pacientului (pacieni comatoi sau precomatoi cu procese expansive intracraniene:
hematoame intracraniene traumatice, hematoame intracraniene primare n special
cele lobare, tumori cerebrale cu sindrom de angajare edem cerebral, chist lichidian,
hemoragie sau necroz intratumoral .a.).
2) afeciuni cu risc vital imediat care necesit investigare neuroimagistic, neuroterapie
intensiv i supraveghere strict n mediu chirurgical pentru o eventual intervenie
de urgen la nevoie: traumatisme cranio-cerebrale grave i medii fr hematom
asociat n momentul examinrii, hematoame centrocerebrale, hemoragii
subarahnoidiene
3) afeciuni care necesit intervenie neurochirurgical ct mai precoce posibil pentru
prevenirea agravrilor cu risc vital, a agravrii deficitului neurologic sau a
transformrii unui deficit neurologic reversibil ntr-un deficit ireversibil. Contradicia
(dilema) atitudinii fa de aceti pacieni const n faptul c o intervenie imediat
poate fi agravant dac nu se desfoar n condiii optime (de obicei operaiile
planificate se desfoar n condiii mai bune dect cele n urgen: echip odihnit,
instrumentar, aparatur pregtit, tactic operatorie prestabilit. n plus pacientul
poate fi labil vegetativ, neechilibrat hemodinamic i electrolitic, structura nervoas
lezat sau comprimat instabil, predispus la agravri secundare grave (prin edem,
vasospasm, reactivitate microvascular i neuroinflamatorie neadecvat fa de
traumatismul operator i anestezic). Pe de alt parte amnarea operaiei pn la
condiii optime din punct de vedere al pacientului (neuronal, somatic general) i al
condiiilor operatorii, poate duce la complicaii grave:
- repetarea rupturii anevrismelor intracraniene

alterarea strii de contien pn la com i deces


permanentizarea sau agravarea unor deficite neurologice la pacieni
contieni dar cu procese expansive intracraniene (hematoame, tumori etc.)
permanentizarea sau agravarea unor deficite n fracturile-luxaii vertebrale
permanentizarea sau agravarea unor deficite n sindroamele de compresiune
medular (para/tetrapareze)
permanentizarea sau agravarea unor deficite n compresiunile radiculare
(hernii de disc cu sciatica paretic/paralitic recent, sau cu sindrom de
coad de cal).

n practic dilema interveniei neurochirurgicale precoce sau ntrziate n


anevrismele intracraniene rupte i n fracturile-luxaii vertebrale a ridicat numeroase
dispute. Condiiile operatorii anestezice i de terapie intensiv fac posibil intervenia
precoce cu risc minim n serviciile bine dotate. Cnd aceste condiii lipsesc (n condiii
suboptimale) evaluarea momentului operator se face n funcie de particularitile fiecrui
caz i de experiena echipei neurochirurgicale respective.
4) Pacientul care vorbete i moare constituie un capitol al neurochirurgiei care
atrage atenia asupra riscului etichetrii ca minore a unor suferine neurochirurgicale
nc nesupravegheate pn la ieirea din faza acut (traumatisme cranio-cerebrale)
sau pn la elucidarea diagnosticului (hemoragii subarahnoidiene, sindroame de
hipertensiune intracranian, sindroame convulsive. Factorii implicai n deteriorarea
masiv, brusc a unui pacient neurochirurgical cu stare clinic bun pot fi multipli:
edem cerebral, criz convulsiv, vasospasm, ischemie cerebral, repetarea hemoragiei
prin ruptur vascular iterativ, accident embolic sau cardiac intercurent, sporire
brusc de volum a unui proces expansiv (hematom, tumor, chist etc.), hidrocefalie
acut, decompensarea unei hipertensiuni intracraniene compensate prin manevre de
diagnostic sau ngrijire neadecvate, angajri cerebrale etc. Toi aceti factori trebuie
luai n consideraie la decizia de internare - tratament ambulator, continuarea
supravegherii externare, investigaii suplimentare clasarea diagnosticului, pentru
diferite categorii de pacieni: traumatisme cranio-cerebrale minore i moderate, crize
comiiale, deficite neurologice tranzitorii, sindroame de hipertensiune intracranian
incomplete, hemoragii subarahnoidiene de cauz nedeterminat, hidrocefalii aa zis
compensate .a.
5) Instalarea brusc a unui deficit neurologic de tip medular (para/tetraparez) trebuie
privit cu aceeai seriozitate ca i problemele vitale de la punctul precedent.
Decompensarea compresiunii medulare dup puncie lombar sau mielografie sau
instalarea unei compresiuni acute prin hematorahis la pacieni sub tratament
anticoagulant sau postoperator poate avea un prognostic dezastruos n lipsa unei
decompresiuni imediate. Dei compresiunile radiculare au anse mai bune la o
decompresiune chiar ntrziat (fa de compresiunile medulare), nu se poate miza pe
aceasta n cazul unui deficit important brusc instalat, decomprimarea de urgen fiind
recomandat ori de cte ori este posibil.
n continuare prezentm unele probleme ale managementului neurochirurgical i ale
managementului sanitar n cteva categorii de afeciuni mai des ntlnite n practica

neurochirurgical. Datele generale asupra acestor afeciuni pot fi revzute la capitolele


respective.