MEDIASTINUL

Notiuni de anatomie
Zona mediana a toracelui
De la apertura superioara a toracelui
La diafragm

Limite
Anterior sternul
Lateral pleurele mediastinale

Posterior corpii vertebrali

 Diviziuni anatomo-
clinice
Marg inf. manubriului
marg. Inf T4:
mediastinul superior
Sacul pericardic
M. anterior
M. mijlociu

M. posterior
 Anatomie- structuri
M. superior
Timus
Arculaortic si vasele mari
Trachea superioara
Esofagul toracic superior

M. anterior
Timus
Ganglioni limfatici
 Anatomie- structuri
M. mijlociu
Pericard + Cord
Bifurcatia traheala
Bronsiile principale
Ganglionii limfatici subcarinali si peribronsici
Aorta ascendenta

M. posterior
Esofagul
Aorta descendenta
Nervi (lanturile simpatice si parasimpatice,n.
intercostali)
Anatomia in imagistica
tridimensionala
 Sindrom mediastinal

Definiie - sindrom radiologic-clinic complex

ce const n perturbri de natur invaziv
sau compresiv a tranzitului fiziologic prin
marile ci vasculare, aeriene, digestive i
nervoase ale mediastinului.
Etiopatogenie.
1.tumori primitive sau metastatice;
2.adenopatii benigne sau maligne;
3.un grup heterogen cuprinznd boli inflamatorii
(mediastinite), unele afeciuni ale marilor vase
(anevrisme) sau ale esofagului (megaesofag,
diverticuli), emfizemul i herniile mediastinale.
Sindroame mediastinale
Compresiunea traheei
Dispnee
Tiraj suprasternal, supraclavicular
Cornaj
Jena retrosternala

Compresiunea bronsiilor mari

Stridor
Presiune retrosternala, dispnee
Tuse uscata, metalica / bitonala
Raluri bronsice
Pneumonie, atelectazie
Hemoptizii
Sindroame mediastinale
Compresiunea esofagului
Disfagie intermitenta/permanenta
Regurgitatie

Hipersalivatie

Halena respiratorie

Tulburari respiratorii generate de

microaspiratie
Sindroame mediastinale

Compresiunea Ao si ramificatiilor
Pulsatiisuprasternale, supraclavicular
Puls radial / carotidian scazut, inegal,
asincron hipoTA
Indice oscilometric scazut

Suflu sistolic Ao / Pulmonara

Sindroame mediastinale
Compresiunea venei cave superioare
Staza cerebrala:cefalee, acufene,
epistaxis, insomnie/somnolenta
Cianoza fetei, membrelor superioare,
edem in pelerina
Circulatie venoasa colaterala-confluenta
v.azigos
Deasupra: staza cefalica+m.super, fara
circulatie colat superficiala
Dedesubt: circulatie colat la baza toracelui
modelul poate sugera locul obstructiei
Sindroame mediastinale
Compresiunea venei cave inferioare

Circulatie colaterala pe abdomen, la baza

toracelui
Aparitie acestui sindrom semnifica o
afectare grava a intoarcerii venoase
Sindroame mediastinale
Compresiunea canalului toracic
Pleurezii cu revarsat chilos
S.Mntrier: hiperestezia hemitoracelui,
m.sup.stg, abdomenului, pleurezie
bilaterala, ascita, edeme m.infer.
Sindroame mediastinale
Compresiuni nervoase
Dureri toracice inconstante, variate
N recurent: disfonie, voce bitonala

N frenic: pareza diafragmatica, sughit

N vagi: tahicardie, HTA, sialoree, tulburari

respiratorii
Lant simpatic: s Claude-Bernard-Horner,

Plex brahial: brahialgii, umar dureros,

paralizii, atrofii m.sup.
Medulare: tumori prin gaurile de conjugare
in haltera
 Investigatii
Rx toracic standard
CT cu contrast
Rx gastroduodenal cu contrast
Scintigrafie
Mediastinoscopia
Punctia bioptica
Bolile mediastinului
 Infectii
Mediastinita acuta
Infectie
acuta indiferent de cauza
Asociaza
Morbiditate semnificativa
Mortalitate mare
 Etiologie
Perforatii esogiene
Instrumentale
Plagi penetrante ale (endoscopie, dilatatii,
toracelui intubare, scleroterapie,
Perforatii esofagiene laser, sonda Blackmore)
(cea mai frecventa Non-instrumentale
cauza) Barotrauma

Sdr. Boerhaave
Plagi traheobronsice
Leziuni chirurgicale pentru
Postoperator
multiple afectiuni/organe
Esofagita caustica

Corpi straini
 Fiziopatologie
Continut digestiv (esofag, stomac)
aspirate in mediastin (enzime salivare,
bila, acid clorhidric, alimente, bacterii)
Infectie fulminanta + raspuns inflamator
sistemic
Arsura mediastinala: cu transudat
major si acumulari de fluide
 Clinica
Durere cervicala (E. cervical) sau
toracica (E. toracic - ant, post,
interscapular, epigastric)
Disfagie
Insuficienta respiratorie +/- pleurezie
Febra
Sepsis
 Diagnostic
Durere sau febra dupa instrumentare
esofagiana/postoperator ALARMA
RX: pneumomediastin, hidro/pneumotorax
CT
Esofagografie cu contrast hidrosolubil

PRECOCE cresc sansele de supravietuire

Gravitate
 Tratament
PRIMA INTENTIE Tratament Indivdualizat
Limitarea Localizare
contaminarii Dimensiuni
Oprirea alimentatiei
orale + saliva!
Cauza
Decompresie Intirziere diagnostic
gastrica diminua Gradul de contaminare
refluxul
Patologie esofagiana
Resuscitare preexistenta
ATB cu spectru larg
Tratament non-operator
RAR
Esofag cervical esofagoscopie
Disectie intramurala in timpul trat acalaziei
(4-6% din cazuri)
Mici fistule oarbe descoperite intimplator

STOP aport oral + igiena orala

ATB si resuscitare volemica
Nutritie parenterala totala
STENT acoperit (plastic)
 Tratament chirurgical
esofag cervical
Cervicotomie si
drenaj
 Tratament chirurgical
esofag toracic
Esofag patologie preex
Esofag normal
O obstructie distala
Sutura reparatorie + trebuie rezolvata
drenaj larg
Fie reparare + rezolvare
Toracotomie cu sau rezectie si
deschiderea larga a reconstructie cu colon
mediastinului si sau stomac
drenaj
Striping + cervicostomie
Abdominal si reconstructie intirziata
TPN sau jejunostomie
 Cazuri particulare
Dupa chirurgie cardiaca
Grefoane vasculare sintetice
Cartilaje costale
Instabilitate sternala, drenaj purulent,
febra
Debridare tot tesutul necrotic, lambouri
de acoperire
 Cazuri particulare
Mediastinita granulomatoasa
GGL paratraheali si subcarinali
Tbc in trecut
Histoplasmoza

Inflam. granulomatoasa ce produce fibroza

mediastinala
Sdr de VCS
Compresiuni esofag, trahee

Inflam. necrozanta fistula traheoesofagiana

Mediastinita necrotica
descendenta
Forma foarte grava de mediastinita cu origine
in orofarinx
Etio: odontogenic, periamigdalian, abcese in zona
gitului, etc
Mortalitate 40%
Clinic:
Febra
Durere pleuritica
Disfagie
Fenomene respiratorii de tip obstructiv
Mediastinita necrotica
descendenta
CT investigatia de rutina
Tratament:
Traheostomie

Drenaj transcervical (rarisim, daca infectia

este limitata M. superior)
Forme extensive drenaj
bipolartranscervical + subxifoidian/toracic
ATB specifica
 Tumori mediastinale
Primare
Secundare (Ggl limfatici sau invazie de
vecinatate esofag, trahee, etc)
Chisturi (non-neoplazice)
Tipuri
Tumori neurogenice 21%
Timoame 20%
Chisturi 20%
Limfoame 12%
 In functie de localizare
Superior Mijlociu
Chist pericardic
Timom Chist bronhogenic
Limfom Limfom
Adenom tiroidian

Adenom paratoroidian

Anterior Posterior
Timom Tumora neurogenica
Teratom Chist enteric
Limfangiom

Hemangiom

Lipom
 Tumori mediastinale
clinica
Simptomatologie in 2/3 dintre pacienti
Dureri toracice
Tuse

Dispnee

dintre tumori sunt maligne

95% dintre cele descoperite intimplator
sunt benigne
 Tumori mediastinale
clinica
Masa mediastinala + simptome de
invazie locala = malignitate
Raguseala (recurent)
Sdr. Horner (ggl stelat)

Sdr. de VCS

Sdr de compresiune traheala

Durere posterioara invazie parieatala, n.

intercostali
 Reguli
4/5 tumori benigne (exceptie timoame)
Latenta clinica lunga apoi compresiuni
Tumorile chistice si benigne depleseaza
si comprima structurile
Tumorile maligne invadeaza si
afecteaza functia organelor adiacente
Simptome specifice
T. mediastinale - evaluare
Rx torace: localizare tumorii si orientare
Rx esofagian cu bariu
CT scan, RMN
Localizare corecta
Vascularizatia si provenienta vaselor
Relatia cu alte structuri mediastinale
Structura (chist, solid, grasime)

Aortografie
Biopsie:
Core biopsy/True cut (transparietal)
Transbronhial (EBUS)
Mediastinoscopie
Toracoscopie biopsie directa
 Tumori neurogenice
Cele mai frecvente tumori
Mediastin posterior, din nervi intercostali
sau trunchiuri simpatice
Structura: neurinoame, neurofibroame,
ganglioneurinoame, neuroblastom,
paragangliom, feocromocitom
Copii maligne
Adulti - benigne
 Tumori din creasta
neurala
Activitate hormonala
VIP (ganglioneurinoame, neurofbroame)
AVM (feocromocitoame)

Simptome specifice:
Flushing
Hipertensiune

Transpiratii abundente

Diaree

Distensie abdominala
Imagistica
Imagistica
Imagistica
RMN
 Simptome
Dureri radiculare/asimptomatic
Rx: eroziuni ale pediculilor vertebrali
sau largirea foramenului
Tumori in haltera sau in bisac
 Tratament
Componenta strict mediastinala
toracotomie - rezectie
Componenta si vertebrala abord
dublu
Retractiain canal spinal hemoragie si
paraplegie/decs
Abord primar a componentei intraspinale
 Feocromocitomul
Tumori active hormonal cu origine in
lantul simpatic tumori cromafine
Origine in creasta neurala
Orice tesut cu origine in creasta neurala
poate genera feocromocitom
90% in glandele suprarenale 2% in torace
Diagnostic
Masa tumorala
mediastin posterior
sau mijlociu
Fixare I131MIBG - Tratament
scintigrafie Nu este bine
delimitata
Necesita rezectii in
bloc
Operatii cu risc
major
 Paraganglionoma
Tumori ale tesutului nervos
parasimpatic cromafin negative
Nu produc hormoni
Tumori glomice

Tumori rare in mediastinul posterior

Rezectie chirurgicala
 Tumori ale celulelor
germinale
Celule germinale cu migrare incompleta -
celule multipontente
Teratoame benigne (par, dinti, etc)
Seminoame
Tumori embrionare/teratoame maligne

Mediastin anterior chisturi dermoide

<20% maligne-asociate cu markeri serici
tumorali (AFP, gonadotrofina corionica)
esentiali in dg si urmarire
 Tumorile timice
Generalitati
90% sunt timoame - proliferare eptieliala
timica
20% dintre tumorile mediastinale
50% dintre tumorile compartimentului
anterior
Caractere de malignitate
Invazie locala + metastazare
Celularitate benigna + crestere lenta
 Prezentare
Asimptomatic (dg intimplator sau necroptic)
50%
30% simptome de compresiune sau invazie
20-70% boala autoimuna (tulburare in
controlul si proliferarea limfocitelor T)
Myasthenia gravis
Aplzaie medulara
Polimiozita
Hipogamaglobulinemie
 Simptome locale
Dispnee
Disfagie
Tuse
Compresiune pe VCS
Imagistica - Rx
Imagistica - CT
Imagistica - CT
 Alte investigatii
RMN
Octreoscan
Biopsie:
Core biopsy
FNA
Sternotomie a minima
Mediastinoscopie
 WHO clasificare
A : celule ovalare sau fuziforme
B: celule dendritice sau epitelioide
AB : mix
C: seamana cu alte organe
Tip A , AB benign
Tip B , C malign
 Stadializare
Masaoka Staging system .
I : Macroscopic incapsulat, fara semne de
invazie capsulei.
II: Invazie macroscopica a tesuturilor de
vecinatate sau invazie microscopica a
capsulei
III : Invazie macroscopica a organelor
vecine
IVa : Diseminare pleurala sau pericardica
IVb : Metastaze limfatice sau hematogene
 Tratament - complex
Chirurgical timectomia
Estecurativa in stadiile incipiente
Rezolva simptomele de compresiune

Imbunatateste simptomele paraneoplazice

25% beneficiu in miastenie
Fara beneficiu in hipogamglobulinemie
 Tratament
Radioterapie
Primara in tumorile inoperabile
Adjuvanta

Chimioterapie
 Hiperplazie timica
Crestere de dimensiuni a timusului, cu
celularitate normala
Prezentare asemanatoare cu timomul
Boala rara
Hiperplazia masiva (copil) cu compresiune
Hiperplazia asociata cu tulburari endocrine
Hiperplazia timica reactionala (rebound)
arsuri, pneumonie, tuberculoza, malignitati
 Tratament
Monitorizare 2 ani
Biopsie si rezectie chirurgicala -
timectomie
 Limfoamele
Mase tumorale in mediastinul anterior RX
 Limfoamele
Esential diagnostic bioptic si caracterizare
fenotipica
Biopsie gglionara prin mediastinoscopie
Ggl din alta parte
Toracotomie a minima

NU rezectie
Tratament complex
Chimioterapie
Tratament biologic
Radioterapie
 Gusa
Retrosternala plonjanta
Gusa mediastinala (origine toracica a
vaselor sanguine)
Masa tumorala in mediastinul anterior
si superior
 Simptomatologie
Simptome de compresiune locala
Traheomalacie important postoperator
10% dintre adenoamele paratiroidiene
sunt situate in mediastinul antero-
superior
 Tratament
Tiroidectomie
Cervicala

Sternotomie
 Chisturi mediastinale
Bronhogenice
Enterice (de duplicatie)
Pericardice
Chisturi bronhogenice
Tesut respirator primordial
Proximitatea traheei, bronsii si carina
Epiteliu ciliat de tip respirator

Tumori mediastinale frecvent

asimptomatice sau fenomene de
compresiune bine delimitate
 Chisturi enterice
Chisturi de duplicatie esofagiene
Prozimitatea esofagului, in mediastinul
posterior, uneori intramural
Epiteliu de tip gastric poate produce
ulceratii sau hemoragii
 Chisturi pericardice
Locaizare 75% in unghiul cadrio-frenic
De cele mai multe ori asimptomatice,
descoperiri fortuite
Excizia nu este obligatorie, CT este
concludent aspiratie sub control CT si
citologie