Dr. N.

NISTOR

BOALA DE REFLUX GASTRO-
ESOFAGIAN
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE),
boala mileniului trei = trecerea intermitent
sau permanent a coninutului gastric n esofag,
determinnd un cortegiu de simptome:
digestive, respiratorii i/sau neuro-
comportamentale sau absena oricror acuze.

LA APARIIA RGE PATOLOGIC PARTICIP N
PROPORII VARIABILE TREI VERIGI
PATOGENICE IMPORTANTE:
Disunctia gastrica
Rolul major l joac sfincterul
esofagian inferior (SEI ), un
sfincter virtual, care exist
datorit jocurilor presionale
de la nivelul jonciunii
esogastrice. Acest sfincter se
maturizeaz nainte i dup
natere, avnd un rol
antireflux eficace abia dup
vrsta de 5-7 sptmni.
N CONDIII NORMALE, JONCIUNEA ESOGASTRIC FUNCIONEAZ CA
UN VERITABIL DISPOZITIV ANATOMIC ANTIREFLUX CARE MPIEDIC
REFLUAREA CONINUTULUI GASTRIC N ESOFAG.
relaxarea tranzitorie a SEI
Aceasta poate fi spontan i apare de obicei dupa micrile peristaltice
normale.
Ali factori care influeneaz presiunea la nivelul SEI sunt de asemenea
implicai: disfuncii mecanice, distonii, hormoni, peptide, ageni
farmacologici, unele alimente (ciocolata, piperul, cafeaua, grsimile,
buturile carbogazoase, citricele, roiile), fumatul, alcoolul .

Hernia hiatal (ptrunderea constant sau intermitent n torace a unei
pri din stomac prin hiatusul esofagian) este implicat n refluxul
gastroesofagian, deoarece duce la incompetena jonciunii esogastrice.

MECANISMUL MAJOR DE PRODUCERE AL
REFLUXULUI GASTROESOFAGIAN

Este imposibil de determinat incidena real a refluxului pentru
c cele mai multe epsioade sunt asimptomatice i nu se
adreseaz la medic. La noi n ar adresabilitatea sczut la
medicul specialist i lipsa unor date i studii centralizate fac
dificil aprecierea frecvenei BRGE.

Literatura de specialitate raporteaz o frecven de 5-9%
a BRGE n rndul populaiei pediatrice, cu predominena
sexului masculin (60%).

EPIDEMIOLOGIE
Incidena maxim a refluxului este ntre 1-4 luni cnd este
considerat fiziologic. n mare parte, regurgitaiile dispar pna la
vrsta de 12-24 luni, persistena lor dup aceast vrst ridic
problema apariiei consecinelor refluxului esofagita de reflux
i ncadrarea acestor cazuri n boala de reflux gastro-
esofagian.

Exist i o predispoziie genetic forma autosomal dominant
pe cromozomul 13 (13q14) care se asociaz cu boala sever de
reflux i pe cromozomul 9 (9q22 9q31) care se asociaz cu
leziunile de esofagit de reflux.


BRGE determin o suit de manifestri clinice:

- digestive

- respiratorii

- neurocomportamentale

- simptome generale sau asociate.

TABLOU CLINIC
- regurgitaii
- vrsturile
- ruminaia (mericismul)
- disfagia
- odinofagia
- hemoragiile digestive
- sialoreea

1. MANIFESTRI DIGESTIVE:

Se datoresc aspiraiei coninutului gastric n cile respiratorii i
sunt mai bine reprezentate la copil n comparaie cu adultul. Pot
s apar:
- tuse cronic,
- crize de apnee de tip obstructiv,
- wheezing,
- pneumonie cronic sau recurent,
- simpl rgueal cronic,
- accese de cianoz la care se adaug stridor, sughi, disfonie,

2. MANIFESTRI RESPIRATORII

- pneumonii de aspiraie,
- crize de astm bronic,
- bronite recidivante obstructive,
- otite medii recidivante,
- rinofaringite i faringite repetate
Eliminarea unui posibil reflux la un copil cu
pneumopatii repetate, tuse cronic, wheezing recurent,
crize repetate de astm bronic a devenit o practic
frecvent.

MANIFESTRI RESPIRATORII ( II)
- tulburri de somn,

- crize de agitaie i plns,

- arcuire i rigiditate, hiperextensia gtului,
iritabilitate generalizat,

- uneori convulsii sau comportament pseudopsihiatric

3. MANIFESTRI NEUROCOMPORTAMENTALE
Particular, se poate ntni la copilul mai mare,
sindromul Sandifer care cuprinde un complex de
semne, ca extensia capului, torticolis, strmbarea
gtului, posturi de tip opistotonus, uneori cu asimetrie
facial i care apare ca rspuns specific al capului la
reflux.

Se asociaz cu hernia hiatal, iar n 50% din cazuri se
ntlnesc leziuni de esofagit.

MANIFESTRI NEUROCOMPORTAMENTALE (II)
n general, la sugarii sntoi sub 6 luni, cu
istoric tipic de vrsturi repetate postprandiale
nu sunt necesare teste diagnostice specifice
pentru a pune diagnosticul de reflux.

Dac simptomele nu sunt tipice, sau dac
complicaiile refluxului sunt suspectate, atunci
sunt indicate testele paraclinice specifice .

- tulburri ale creterii staturoponderale,
falimentul creterii

- semne de deshidratare cronic, chiar stri de
cetoz cronic neacidotic, n formele
persistente, netratate

- anemie hipocrom microcitar

CONSECINE NUTRIIONALE:

Este metoda clasic de explorare, cea mai veche,
mai simpl i mai folosit modalitate de
evideniere a refluxului gastroesofagian n ara
noastr. Prezena refluxului pe imaginea
radiologic presupune evidenierea reflurii
substantei de contrast din stomac n esofag.
Rezultatul este considerat pozitiv cnd soluia de
bariu refluat depete cu cel puin 5 cm
jonciunea esogastric.
Pe lng faptul c examenul radiologic evideniaz
refluxul, la copiii cu simptome severe de BRGE,
tranzitul baritat poate permite vizualizarea unei
hernii hiatale largi, o strictur esofagian, stenoz
piloric, o compresiune sau poate exclude alte
cauze anatomice de vrsturi care se pot preta la
diagnostic diferenial.

Examenul radi ologic cu
substan de contrast

EXPLORRI PARACLINICE

Reprezint tehnica de investigaie
cu cea mai mare sensibilitate i
specificitate n detectarea i
cuantificarea refluxului.
Testul este considerat pozitiv dac
pH-ul scade sub 4 pe o durat mai
mare de 5 secunde.
Se vorbeste de reflux patologic
atunci cnd:
- sunt mai mult de 2 episoade de
reflux n medie pe or,
- timpul sumat de pH < 4 este peste
5% din totalul perioadei pe care s-a
fcut determinarea

MONITORIZAREA PH-LUI
ESOFAGIAN
Este o metod indirect care
nregistreaz continuu, timp de 1-3
ore, presiunile endoluminale, nu
numai la nivelul sfincterului
esofagain inferior, ci i la alte
niveluri ale esofagului, cu ajutorul
unor catetere pe care exist mai
muli captatori de presiune.

Nu deceleaz refluxul, ci doar
anomaliile de presiune i motilitate
ale esofagului i SEI.

Marele neajuns al metodei l
constituie faptul c nu evalueaz
presiunea SEI dup mese sau n
timpul somnului, momente critice la
bolnavii cu reflux.

De aceea, in prezent se recurge la
determinarea presiunilor timp de 24
ore, sau se fac nregistrri
concomitente ale pH-ului i
presiunilor la nivelul esofagului.

MANOMETRIA ESOFAGIAN

Vizualizarea endoscopic a esofagului cu prelevarea de biopsii
multiple reprezint metoda de elecie n diagnosticarea
complicaiilor refluxului.

Metoda folosete fibro-endoscoape flexibile i suple, de
dimensiuni mici, adaptate vrstelor pediatrice, cu posibilitate de
vizualizare video, stocare i prelucrare a imaginilor obinute.

Aspectul macroscopic al esofagului aduce date privind prezena
de: eritem, ulceraii, eroziuni, hemoragii, exudate, stenoze,
puncte de reper pentru prelevatele bioptice.

ENDOSCOPIA DIGESTIV SUPERIOAR

Stadiu Caracteristici
Stadiul 0
Mucoas normal
Stadiul I
Zone congestive neconfluente n
esofagul distal
Stadiul
II
Eroziuni longitudinale, necirculare,
cu tendina la hemoragie a mucoasei
esofagiene
Stadiul
IIa
I+ sngerare la atingere (friabilitate)
Stadiul
IIb
I + sngerare spontan
Stadiul
III
Eroziuni longitudinale, circulare, cu
tendina la hemoragii a mucoasei
esofagiene, fr stenoz
Stadiul
IVa
Stadiul
IVb
Ulceraii cu stenoz sau metaplazie

Stenoz fr eroziuni sau ulceraii
EXIST MAI MULTE CLASIFICRI ALE ESOFAGITEI DE
REFLUX, CEA MAI FOLOSIT ESTE SAVARY-MILLER:

Scintigrafia cu Technetium 99. Refluxul gastro-esofagian este definit ca apariia
unei radioactiviti proximal de cardia.

Testul perfuziei acide sau - - testul Bernstein - test de provocare ce ncearc
s reproduc simptomatologia de reflux.

Teste pentru determinarea clearance-ului esofagian - mai puin folosite n
practic, deoarece presupune o explorare radiologic sau izotopic, iar iradierea nu
este de dorit.

Chestionarele - se bazeaz pe evaluarea simptomelor i evit alte teste de
diagnostic costisitoare i invazive, putnd fi folosite pentru diagnostic sau pentru
evaluarea stadiului de boal.
ALTE TESTE PTR. DIAGNOSTIC
Folosirea pe termen scurt a unei terapii cu doze mari de
inhibitori de pomp protonic s-a demonstrat a fi o metod de
diagnostic eficient la aduli, dar mai puin studiat la copii.

Copiii la care simptomele au cedat dup cteva sptmni de
terapie au fost astfel scutii de alte metode de diagnostic
costisitoare i invazive.

n schimb, n cazul n care simptomele nu cedeaz sau reapar
dup ntreruperea tratamentului, se impune evaluarea complet
cu celelalte metode de diagnostic.

TERAPIA EMPIRIC
- boli ale esofagului: achalazie,
hernie hiatal, esofagit peptic,
atrezie esofagian cu/fr fistul
esotraheal, inel vascular congenital
periesofagian, stenoz esofagian,
duplicaie esofagian, diverticul
esofagian, corp strin intraesofagian,
tumor periesofagian
- afeciuni ale stomacului: stenoz
hipertrofic de pilor, pilorospasm,
hernie diafragmatic, boala ulcerului
peptic, gastrit, volvulus gastric

- boli ale intestinului: atrezie intestinal, stenoze
intestinale, ileus meconial, malrotaie, volvulus,
duplicaie, polipoz, invaginaie, intoleran la
proteinele laptelui de vac sau proteinele din soia,
boala Hirschprung, celiachie, apendicit, perforaie
intestinal, boala Crohn, gastroenterit, parazitoze
- afeciuni ale duodenului: atrezie, pancreas inelar,
duodenit, ulcer
- afeciuni ale altor organe abdominale: hepatit,
afeciuni ale vezicii biliare, pancreatit, peritonit
- tulburri extragastrointestinale: septicemie,
pneumonie, otit medie, infecie tract urinar,
meningit, hidrocefalie, tumor cerebral, sindrom
Reye, vrsturi ciclice acetonemice, erori nnscute de
metabolism, ruminaie, intoxicaii, insuficiena
adrenal, acidoz tubular renal, deficite enzimatice
1. Vrs t uri l e i regurgi t a i i l e:

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Diagnosticul de BRGE trebuie avut n vedere la un
sugar cu iritabilitate accentuat, comportament
coleric, tulburri de somn, dificulti de
alimentare, modificri ale comportamentului,
aceste manifestri fiind expresia leziunilor de
esofagit peptic.
De asemenea, la copilul mare i adolescent, trebuie
exclus diagnosticul de BRGE la subiecii care
prezint modificri ale randamentului colar i
intelectual, agitaie extrem. Mai dificil este
realizarea unui diagnostic diferenial la copiii cu
handicap neuromotor.
Torticolisul (sindromul Sandifer), dei rar ntlnit,
oblig la diagnostic diferenial cu afeciuni
neuromusculare i neurodegenerative, nsoite de
rigiditate, arcuire i poziii particulare ale corpului.

- pot complica tabloul clinic din boala de
reflux.
De multe ori se ajunge la diagnosticul de
BRGE prin excludere la un sugar cu
wheezing recurent, pneumopatii repetate,
tuse cronic, n majoritatea cazurilor,
acetia beneficiind perioade lungi de timp
de tratamente complexe i costisitoare
pentru o patologie respiratorie care nu
exist per se. Trebuie exclus de prim
intenie refluxul la copiii cu manifestri
de astm bronic, episoade de tuse
persistent, sau otite medii recidivante.

2. Mani f es t r i l e neur ol ogi ce i
neur ocompor t ament al e

3. Mani f est r i l e r espi r at or i i
DIAGNOSTIC DIFERENIAL( II)
- Anamnez

- Examen clinic amnunit, repetat

- Explorri paraclinice:
- teste directe
- teste indirecte

- Evoluie

DIAGNOSTIC POZITIV SE STABILETE PRIN NSUMAREA DATELOR
DE:


Existena posibilitilor multiple de explorare nu
justific recomandarea lor de rutin n toate cazurile,
ci n cazuri atent selecionate.

De asemenea, exist i reversul medaliei: multiple
cazuri rmase nediagnosticate, dei cu
simptomatologie tipic datorit slabei compliane sau
adresabilitii sczute la medic.


Managementul actual al bolii de reflux
gastroesofagian l reprezint:

- controlul simptomatologiei

- i al impactului su major asupra calitii
vieii.

TRATAMENT

Au o importan major n
tratamentul bolii, fiind recomandat
obligatoriu tuturor pacienilor,
indiferent de vrst.

Ele au la baz modificarea stilului de
via, ncepnd cu sugarul mic cu
simptome de reflux i continund cu
copilul mare i adolescent.

n caz de reflux gastro-esofagian funcional
la sugarul mic, regurgitaiile i vrsturile se
rezolv spontan pna la vrsta de 1 an. n
acest caz, trebuie explicat prinilor natura
fiziologic, benign a afeciunii i lmurit
distincia dintre refluxul fiziologic i cel
patologic.

Prinii trebuiesc ascultai i linitii, trebuie
s le nelegem anxietatea, vorbindu-le
despre istoria natural a bolii.

1. Msurile generale
Educaia prinilor

TRATAMENT

Plasarea sugarului n poziie
procliv dorsal, cu capul ntr-o
parte, la o nclinaie de 30-45 este
eficient n controlul regurgitaiilor
i/sau vrsturilor i implicit a
refluxului.
La copiii mai mari i la
adolesceni, se recomand s nu se
culce dup mas cel puin 1-2 ore,
se interzice s ridice obiecte grele
sau s desfoare activiti n care
trebuie s stea aplecai.
RECOMANDRI POSTURALE
(POZIIONAREA)
- preparate care ngroa mesele sau
formulele ngroate (Gelopectose 3-5%,
Gumilk 2%)
- formule de lapte antireflux,
- alimente consistente pentru sugari de tipul
formulelor cu cereale (fina de porumb)
- prnzuri mici i frecvente
- evitarea unui mediu ambiental tabagic care
scade presiunea SEI i toate sursele de
compresiune pe abdomen: nfatul sau
mbrcmintea prea strns, bandaj
antiherniar neadecvat sau manipulrile
intempestive care pot provoca regurgitaii
sau vrsturi.

- mese mici i frecvente, la ore regulate,
mici gustri ntre mese,ultima mas
luat cu 2-3 ore nainte de culcare,
- evitarea somnului imediat dup mas,
- evitarea alimentelor prea reci sau prea
fierbini,
- evitarea consumului de condimente,
buturi carbogazoase, citrice, roii,
mese copioase bogate n grsimi,
ceaiul negru, cafeaua, cacao,
ciocolata,
- interzicerea fumatului activ i pasiv

A) sugar i copi l ul mi c:

B) copi l mare i adol escent
MSURI DIETETICE
- stabilirea atent a indicaiilor i posologiei medicamentelor
cunoscute c scad presiunea SEI, cum ar fi: anticolinergicele,
nitriii, teofilina, cafeina, diazepamul, agonitii - adrenergici,
antagonitii - adrenergici, dopamina, blocanii canalelor de
calciu, xantinelor, etc.

- la cei hiperponderali se recomand regim hipocaloric i exerciii
fizice susinute pentru a obine scderea n greutate, obezitatea
crete presiunea intraabdominal;

- combaterea episoadelor de tuse care cresc presiunea
intraabdominal;
- evitarea hainelor prea strmte.

MSURI DI ETETI CE LA COPIL MARE I
ADOLESCENT (II)
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
ESTE DIFERENIAT N FUNCIE DE
PREZENA COMPLICAIILOR
ANTISECRETORII
n medie 0,5 mg/kgc/zi, n 3 prize zilnice, cu 30
45 minute naintea meselor principale.

Eficiena terapeutic a metoclopramidului asupra
simptomatologiei de reflux este mulumitoare,
regurgitaiile i pirozisul (la copilul mare) se
amelioreaz n 3 4 zile de tratament, dar
esofagita de reflux nu se poate vindeca doar prin
tratament cu metoclopramid.

Printre reaciile adverse se umer efectele
extrapiramidale (mai ales la copilul mic), rareori
dureri abdominale i diaree.

- 0,75 1 mg/kgc/zi, n 2 prize, cu
30 45 minute naintea meselor.

- Eficiena asupra simptomelor de
reflux este inferioar
metoclopramidului,
- n schimb, efectele secundare
sunt mai rare comparativ cu ale
acestuia.
Metoclopramidul
Domperidon
(Motilium)
1) MEDI CAMENTELE PROKI NETI CE - SE
ADMINISTREAZ CURE TERAPEUTICE DE 8
SPTMNI:

acioneaz prin scderea secreiei de acid,
inhibnd RH2 la nivelul celulelor parietale
gastrice. Dintre membrii seriei (Cimetidina,
Ranitidina, Famotidina, Nizatidina), cei mai
utilizai n pediatrie sunt Ranitidina i Nizatidina.
Mai puin eficieni dect IPP att pentru
ameliorarea simptomelor, ct i pentru vindecarea
esofagitei aplicabilitate limitat.
Dozele recomandate sunt:
Ranitidina (Zantac): 2 mg/kgc/doz de 3 ori/zi
(max. 6 mg /kg / zi);
Famotidina: 0,5 1 mg/kgc/doz, de 2 4 ori/zi;
Nizatidina (Axid): 6 10 mg/kgc/zi n 3 prize.
.

- cea mai eficient medicaie care
produce supresia acidului
clorhidric, leag covalent i
dezactiveaz pompele de protoni
din celulele parietale (pompele
H+/K+ - ATP-aza).
Inhibitorii de pomp de protoni sunt
reprezentai de benzimidazoli:
Omeprazol, Pantoprazol,
Lansoprazol, Esomeprazol,
Rabeprazol - doza 1 mg/kgc/zi.
a)Ant agoni t i i receptori l or H2
( recept ori i hi st ami ni ci H2)
b)I nhi bi tori i de pomp de
protoni (I PP)
TERAPI A ANTI SECRETORI E (DE DIMINUARE A ACIUNII
AGRESIVE A CONINUTULUI REFLUAT) - UN ADJUVANT
IMPORTANT LA TRATAMENTUL PROKINETIC FOLOSIT
NDEOSEBI LA BOLNAVII CU LEZIUNI DE ESOFAGIT.
- cele mai bune rezultate s-au obinut cu
alginaii (Gaviscon), urmai de combinaia
hidroxid de aluminiu hidroxid de magneziu
(Maalox), deosebit de eficace n neutralizarea
refluxului mixt.

- Se administreaz cu 1 - 2 ore dup mesele
principale i la culcare.

3) ANTI ACI DELE
- Se recurge la terapia chirurgical antireflux cnd au
aprut complicaii severe ale BRGE sau cnd tratamentul
medical a euat.

- Fundoplicatura Nissen este metoda preferat, foarte
eficace n controlul vrsturilor. Se realizeaz pe cale
chirurgical clasic, iar n ultimul timp, tot mai multe
centre recurg la intervenia pe cale laparoscopic,
superioar tehnicilor clasice, datorit vizibilitii mai bune
i caracterului mai puin invaziv i agresiv.

3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL


BRGE este o afeciune cu prognostic
bun, probleme punnd apariia
complicaiilor.

EVOLUIE I COMPLICAII
-diagnosticul de esofagita sever, stenoz esofagian sau esofag Barrett;

-copii encefalopai sau cu alte tare neurologice sau tulburri
comportamentale;

-alte boli asociate (ex. sclerodermie, fibroz chistic);

-tratament incorect, cu discordan ntre tipul leziunii i tipul de tratament
utilizat;

-lipsa de complian a pacienilor sau prinilor;

-rezistena la tratament (nonresponsivii la IPP).

FACTORI DE PROGNOSTIC
NEFAVORABIL POT FI CONSIDERAI:

se manifest prin:
- disfagie i/sau
hematemez,
- ragade comisurale,
- falimentul creterii,
- eventual dureri
retrosternale, n funcie de
severitatea leziunilor
Este diferentiat in functie de gradul
leziunilor.

- Formele uoare i moderate
beneficiaz de administrarea
antagonitilor receptorilor H2

- n formele severe se recurge la
folosirea IPP, cu meniunea c se
asociaz obligatoriu terapia
postural i msurile dietetice.

CLINIC TRATAMENTUL
ESOFAGITA PEPTIC (ESOFAGITA DE REFLUX) - CEA
MAI FRECVENT COMPLICAIE

disfagia, difereniat
pentru solide, lichide
sau complet, n
funcie de gradul
stenozei.
depinde de gradul
stenozei; n general se
recurge la tratament
dilatator pe cale
endoscopic cu bujii
Savary.

SIMPTOM PRINCIPAL TRATAMENTUL
STENOZA PEPTIC - COMPLICAIA CEA MAI
REDUTABIL A ESOFAGITEI PEPTICE.

- complicaie rar, care poate apare pe fondul
leziunilor de esofagit

- Tratamentul susinut cu IPP pe o durat de 3 4
luni, amelioreaz simptomatologia i chiar vindec
leziunea.
ULCERUL ESOFAGIAN

- complicaie rar, dar posibil, chiar din
perioada neonatal i apare ca rezultat al
leziunilor de esofagit.

- Un tratament corect antireflux rezolv
sngerarea.

HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR

- nlocuirea epiteliului esofagian de tip malpighian cu epiteliu
cilindric columnar (metaplazie gastric sau intestinal);
epiteliul Barrett este considerat ca o vindecare vicioas a
epiteliului esofagian agresat n cursul refluxului.

- Este foarte rar la copii, mai frecvent fiind la adolescent.

- Tratamentul poate fi medicamentos, utiliznd IPP pe
perioad ndelungat, sau esofagectomia chirurgical.

ESOFAGUL BARRETT