BOALA DE REFLUX GASTRO-ESOFAGIAN

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE), „boala mileniului trei”, reprezintă trecerea

intermitentă sau permanentă a conţinutului gastric în esofag, determinând un cortegiu de
simptome: digestive, respiratorii şi/sau neuro-comportamentale sau absența oricăror acuze.
Etiopatogenie
La apariţia refluxului gastro-esofagian patologic participă în proporţii variabile trei verigi
patogenice importante: disfuncţia sfincterului esofagian inferior, disfuncţia esofagiană și
disfuncţia gastrică.
În condiţii normale, joncţiunea esogastrică funcţionează ca un veritabil dispozitiv anatomic
antireflux care împiedică refluarea conţinutului gastric în esofag. Rolul major îl joacă
sfincterul esofagian inferior (SEI), un sfincter virtual, care există datorită jocurilor presionale
de la nivelul joncţiunii esogastrice. Acest sfincter se maturizează înainte şi după naştere,
având un rol antireflux eficace abia după vârsta de 5-7 săptămâni.
Relaxarea tranzitorie a SEI reprezintă mecanismul major de producere a refluxului
gastroesofagian. Aceasta poate fi spontană şi apare de obicei după mişcările peristaltice
normale.
Studii fiziopatologice au arătat că deși frecvența acestor relaxări este asemănătoare între
persoanele sănătoase și cele cu BRGE, la cele din urmă o proporție mai mare sunt însoțite de
refluare acidă. Alți factori care influențează presiunea la nivelul SEI sunt de asemenea
implicați: disfuncții mecanice, distonii, hormoni, peptide, agenți farmacologici, unele
alimente (ciocolata, piperul, cafeaua, grăsimile, băuturile carbogazoase, citricele, roşiile),
fumatul, alcoolul. Hernia hiatală (pătrunderea constantă sau intermitentă în torace a unei părţi
din stomac prin hiatusul esofagian) este implicată în refluxul gastroesofagian, deoarece duce
la incompetenţa joncţiunii esogastrice.

Epidemiologie și istorie naturală

Este imposibil de determinat incidența reală a refluxului pentru că cele mai multe episoade
sunt asimptomatice și nu se adresează la medic. La noi în țară adresabilitatea scăzută la
medicul specialist și lipsa unor date și studii centralizate fac dificilă aprecierea frecvenței
BRGE.
Literatura de specialitate raportează o frecvență de 5-9% a BRGE în rândul populației
pediatrice, cu predominența sexului masculin (60%).
Incidența maximă a refluxului este între 1-4 luni când este considerat fiziologic. În mare
parte, regurgitaţiile dispar până la vârsta de 12-24 luni, persistenţa lor după această vârstă
ridică problema apariției consecinţelor refluxului – esofagita de reflux – şi încadrarea acestor
cazuri în boala de reflux gastro-esofagian.
Există și o predispoziție genetică, forma autosomal dominantă pe cromozomul 13 (13q14),
care se asociază cu boala severă de reflux, și pe cromozomul 9 (9q22 – 9q31), care se
asociază cu leziunile de esofagită de reflux.

Tablou clinic
BRGE determină o suită de manifestări clinice:
- digestive,
- respiratorii,
- neurocomportamentale
- simptome generale sau asociate.
1. Manifestări digestive:
- regurgitaţii
- vărsăturile
- ruminaţia (mericismul)
- disfagia
- odinofagia
- hemoragiile digestive
- sialoreea.
2. Manifestări respiratorii
Se datoresc aspiraţiei conţinutului gastric în căile respiratorii şi sunt mai bine
reprezentate la copil în comparaţie cu adultul. Pot să apară:
- tuse cronică,
- crize de apnee de tip obstructiv,
- wheezing,
- pneumonie cronică sau recurentă,
- simplă răguşeală cronică,
- accese de cianoză la care se adaugă stridor, sughiţ, disfonie,
- pneumonii de aspiraţie,
- crize de astm bronşic,
- bronşite recidivante obstructive,
- otite medii recidivante,
- rinofaringite şi faringite repetate.
Eliminarea unui posibil reflux la un copil cu pneumopatii repetate, tuse cronică, wheezing
recurent, crize repetate de astm bronşic a devenit o practică frecventă.
3. Manifestări neurocomportamentale
- tulburări de somn,
- crize de agitaţie şi plâns,
- arcuire şi rigiditate, hiperextensia gâtului,
- iritabilitate generalizată,
- uneori convulsii sau comportament pseudopsihiatric.
Particular, se poate întâlni la copilul mai mare, sindromul Sandifer care cuprinde un complex
de semne, ca extensia capului, torticolis, torsiunea gâtului, posturi de tip opistotonus, uneori
cu asimetrie facială şi care apare ca răspuns specific al capului la reflux. Se asociază cu hernia
hiatală, iar în 50% din cazuri se întâlnesc leziuni de esofagită.
În general, la sugarii sănătoşi sub 6 luni, cu istoric tipic de vărsături repetate postprandiale nu
sunt necesare teste diagnostice specifice pentru a pune diagnosticul de reflux.
Dacă simptomele nu sunt tipice, sau dacă complicaţiile refluxului sunt suspectate, atunci
testele paraclinice specifice sunt indicate.

Consecințe nutriționale:
o tulburări ale creşterii staturoponderale, “falimentul creşterii”
o semne de deshidratare cronică, chiar stări de cetoză cronică neacidotică, în
formele persistente, netratate
o anemie hipocromă microcitară.

Explorări paraclinice
Examenul radiologic baritat/esofagograma cu substanţă de contrast
Este metoda clasică de explorare, cea mai veche, mai simplă şi mai folosită modalitate de
evidențiere a refluxului gastroesofagian în ţara noastră. Prezenţa refluxului pe imaginea
radiologică presupune evidenţierea refluării soluţiei de sulfat de bariu din stomac în esofag.
Rezultatul este considerat pozitiv când soluţia de bariu refluată depăşeşte cu cel puţin 5 cm
joncţiunea esogastrică. Pe lângă faptul că examenul radiologic evidenţiază refluatul, la copiii
cu simptome severe de BRGE, tranzitul baritat poate permite vizualizarea unei hernii hiatale
largi, o strictură esofagiană, stenoză pilorică, o compresiune sau poate exclude alte cauze
anatomice de vărsături care se pot preta la diagnostic diferenţial.
Aşadar, deşi poate fi uşor de aplicat şi cu complicaţii minime, tranzitul esogastric cu substanţă
de contrast are multe dezavantaje:
- sensibilitate scăzută: nu furnizează relaţii despre esofagită, este un moment din 24 ore,
care rareori sau niciodată nu concordă cu episodul de reflux;
- specificitate limitată: rezultate fals pozitive 30%, rezultate fals negative 14%

Monitorizarea pH-lui esofagian

Reprezintă tehnica de investigaţie cu cea mai mare sensibilitate şi specificitate în detectarea şi
cuantificarea refluxului acid. Testul este considerat pozitiv dacă pH-ul scade sub 4 pe o durată
mai mare de 5 secunde. Se discută de reflux patologic atunci când:
- sunt mai mult de 2 episoade de reflux în medie pe oră,
- timpul sumat de pH < 4 este peste 5% din totalul perioadei pe care s-a făcut
determinarea
În interpretării computerizate a datelor înregistrate pe 24h se pot calcula 3 scoruri, în
pediatrie este folosit scorul Boix Ochoa (N<11,99).
Sensibilitatea şi specificitatea sunt crescute: sensibilitate de 90% şi specificitate de 100%, la
bolnavii cu simptome tipice (pirozis, regurgitaţii acide).
Nefiind o metodă absolută de diagnostic, există şi limite:
- nu poate diagnostica eventualele refluxuri alcaline,
- nu respectă obiceiurile reale ale copilului,
- datele furnizate trebuie corelate cu manifestările clinice

Impedanț-pH-metria
Impedanţa esofagiană este o tehnică utilizată pentru a detecta mișcarea fluidelor (acide și
alcaline), solidelor și gazelor în lumenul esofagian.
Avantajele impedanț–pH-metriei constau în:
- permite măsurarea RGE acid și a clearance-ului chimic al esofagului;
- identifică refluxul slab-acid sau alcalin;
- identifică refluxul acid suprapus și RGE postprandial;
- detectează refluxul gazos;
- determină înălțimea episoadelor de reflux.

Manometria esofagiană
Este o metodă indirectă care înregistrează continuu, timp de 1-3 ore, presiunile endoluminale,
nu numai la nivelul sfincterului esofagian inferior, ci şi la alte niveluri ale esofagului, cu
ajutorul unor catetere pe care există mai mulţi captatori de presiune. Nu decelează refluxul, ci
doar anomaliile de presiune şi motilitate ale corpului esofagului şi SEI.
Marele neajuns al metodei îl constituie faptul că nu evaluează presiunea SEI după mese sau în
timpul somnului, momente critice la bolnavii cu reflux. De aceea, actualmente se recurge la
determinarea presiunilor timp de 24 ore, sau se fac înregistrări concomitente ale pH-ului şi
presiunilor la nivelul esofagului.

Endoscopia digestivă superioară

Vizualizarea endoscopică a esofagului cu prelevarea de biopsii multiple reprezintă metoda de
elecţie în diagnosticarea complicaţiilor refluxului - beneficiind de o sensibilitate şi o
specificitate de peste 95%.
Metoda foloseşte fibro-endoscoape flexibile şi suple, de dimensiuni mici, adaptate vârstelor
pediatrice, cu posibilitate de vizualizare video, stocare şi prelucrare a imaginilor obţinute.
Aspectul macroscopic al esofagului aduce date privind prezenţa de: eritem, ulceraţii, eroziuni,
hemoragii, exudate, stenoze, puncte de reper pentru prelevatele bioptice.

Există mai multe clasificări ale esofagitei de reflux, cea mai folosită este Savary-Miller:
Stadiu = Caracteristici
Stadiul 0 = Mucoasă normală
Stadiul I = Zone congestive neconfluente în esofagul distal (deasupra liniei Z); eritem sau
pierderea paterrnului vascular
Stadiul II = Eroziuni longitudinale, necirculare, cu tendinţa la hemoragie a mucoasei
esofagiene
Stadiul II a = I + sângerare la atingere (friabilitate)
Stadiul II b = I + sângerare spontană
Stadiul III = Eroziuni longitudinale, circulare, cu tendinţa la hemoragii a mucoasei esofagiene,
fără stenoză
Stadiul IVa = Ulceraţii cu stenoză sau metaplazie
Stadiul IVb = Stenoză fără eroziuni sau ulceraţii

Scintigrafia cu Technețiu 99
Este o tehnică neinvazivă, puţin iradiantă, care foloseşte techneţiu 99m coloidal, cândva
denumită "milk scan". Refluxul gastro-esofagian este definit ca apariţia unei radioactivităţi
proximal de cardia, sensibilitate de 61%, iar specificitatea de 95%
.
Testul perfuziei acide sau testul Bernstein - test de provocare ce încearcă să reproducă
simptomatologia de reflux, sensibilitatea şi specificitatea metodei în mod diferit, în medie
vorbindu-se de o sensibilitate de 86% şi o specificitate de 95%.

Teste pentru determinarea clearance-ului esofagian - mai puţin folosite în practică,

deoarece presupune o explorare radiologică sau izotopică, iar iradierea nu este de dorit.

Chestionarele - se bazează pe evaluarea simptomelor şi evită alte teste de diagnostic

costisitoare şi invazive, putând fi folosite pentru diagnostic sau pentru evaluarea stadiului de
boală.

Terapia empirică - folosirea pe termen scurt a unei terapii cu doze mari de inhibitori de
pompă protonică s-a demonstrat a fi o metodă de diagnostic eficientă la adulţi, dar mai puţin
studiată la copii. Copiii la care simptomele au cedat după câteva săptămâni de terapie au fost
astfel scutiţi de alte metode de diagnostic costisitoare şi invazive. În schimb, în cazul în care
simptomele nu cedează sau reapar după întreruperea tratamentului, impune evaluarea
completă cu celelalte metode de diagnostic.

Diagnostic diferențial
1. Vărsăturile și regurgitațiile:
- boli ale esofagului: acalazie, hernie hiatală, esofagită peptică, atrezie esofagiană cu/fără
fistulă esotraheală, inel vascular congenital periesofagian, stenoză esofagiană, duplicaţie
esofagiană, diverticul esofagian, corp străin intraesofagian, tumoră periesofagiană
- afecţiuni ale stomacului: stenoză hipertrofică de pilor, pilorospasm, hernie diafragmatică,
boala ulcerului peptic, gastrită, volvulus gastric
- boli ale intestinului: atrezie intestinală, stenoze intestinale, ileus meconial, malrotaţie,
volvulus, duplicaţie, polipoză, invaginaţie, intoleranţă la proteinele laptelui de vacă sau
proteinele din soia, boala Hirschprung, celiachie, apendicită, perforaţie intestinală, boala
Crohn, gastroenterită, parazitoze
- afecţiuni ale duodenului: atrezie, pancreas inelar, duodenită, ulcer
- afecţiuni ale altor organe abdominale: hepatită, afecţiuni ale vezicii biliare, pancreatită,
peritonită
- tulburări extragastrointestinale: septicemie, pneumonie, otită medie, infecţie tract urinar,
meningită, hidrocefalie, tumoră cerebrală, sindrom Reye, vărsături ciclice acetonemice, erori
înnăscute de metabolism, ruminaţie, intoxicaţii, insuficienţa adrenală, acidoză tubulară renală,
deficite enzimatice

2. Manifestările neurologice şi neurocomportamentale

Diagnosticul de BRGE trebuie avut în vedere la un sugar cu iritabilitate accentuată,
comportament coleric, tulburări de somn, dificultăţi de alimentare, modificări ale
comportamentului, aceste manifestări fiind expresia leziunilor de esofagită peptică. De
asemenea, la copilul mare şi adolescent, trebuie exclus diagnosticul de BRGE la subiecţii care
prezintă modificări ale randamentului şcolar şi intelectual, agitaţie extremă. Mai dificilă este
realizarea unui diagnostic diferenţial la copiii cu handicap neuromotor. Torticolisul
(sindromul Sandifer), deşi rar întâlnit, obligă la diagnostic diferenţial cu afecţiuni
neuromusculare şi neurodegenerative, însoţite de rigiditate, arcuire şi poziţii particulare ale
corpului.

3. Manifestările respiratorii - pot complica tabloul clinic din boala de reflux. De multe ori se
ajunge la diagnosticul de BRGE prin excludere la un sugar cu wheezing recurent,
pneumopatii repetate, tuse cronică, în majoritatea cazurilor, aceştia beneficiind perioade lungi
de timp de tratamente complexe şi costisitoare pentru o patologie respiratorie care nu există
per se. Trebuie exclus de primă intenție refluxul la copiii cu manifestări de astm bronşic,
episoade de tuse persistentă, sau otite medii recidivante.

Diagnostic pozitiv se stabileşte prin însumarea datelor de:

Anamneză;
examen clinic amănunţit, repetat;
explorări paraclinice;
teste directe;
teste indirecte;
evoluţie.
Existenţa posibilităţilor multiple de explorare nu justifică recomandarea lor de rutină în toate
cazurile, ci în cazuri atent selecţionate. De asemenea, există şi reversul medaliei: multiple
cazuri rămase nediagnosticate, deşi cu simptomatologie tipică datorită slabei complianţe sau
adresabilităţii scăzute la medic.

Tratament
Managementul actual al bolii de reflux gastroesofagian îl reprezintă controlul
simptomatologiei şi al impactului său major asupra calităţii vieţii.
1. Măsurile generale au o importanță majoră în tratamentul bolii, fiind recomandat
obligatoriu tuturor pacienţilor, indiferent de vârstă. Ele au la bază modificarea stilului de
viaţă, începând cu sugarul mic cu simptome de reflux şi continuând cu copilul mare şi
adolescent.
Educaţia părinţilor
În caz de reflux gastro-esofagian funcţional la sugarul mic, regurgitaţiile şi vărsăturile se
rezolvă spontan pâna la vârsta de 1 an. În acest caz, trebuie explicată părinţilor natura
fiziologică, benignă a afecţiunii şi lămurită distincţia dintre refluxul fiziologic şi cel patologic.
Părinţii trebuiesc ascultaţi şi liniştiţi, trebuie să le înţelegem anxietatea, vorbindu-le despre
istoria naturală a bolii.
Recomandări posturale (poziţionarea)
Plasarea sugarului în poziţie proclivă dorsală, cu capul într-o parte, la o înclinaţie de 30-45
este eficientă în controlul regurgitaţiilor şi/sau vărsăturilor şi implicit a refluxului. La copiii
mai mari şi la adolescenţi, se recomandă să nu se culce după masă cel puţin 1-2 ore, se
interzice să ridice obiecte grele sau să desfăşoare activităţi în care trebuie să stea aplecaţi.
Măsuri dietetice
(a) sugar şi copilul mic:
- preparate care îngroaşă mesele sau formulele îngroşate (Gelopectose 3-5%, Gumilk 2%)
- formule de lapte antireflux,
- alimente consistente pentru sugari de tipul formulelor cu cereale (făina de porumb şi
tapioca)
- prânzuri mici şi frecvente
- evitarea unui mediu ambiental tabagic care scade presiunea SEI şi toate sursele de
compresiune pe abdomen: înfăşatul sau îmbrăcămintea prea strânsă, bandaj antiherniar
neadecvat sau manipulările intempestive care pot provoca regurgitaţii sau vărsături.
(b) copil mare şi adolescent
- mese mici şi frecvente, la ore regulate, mici gustări între mese,
- ultima masă luată cu 2-3 ore înainte de culcare,
- evitarea somnului imediat după masă,
- evitarea alimentelor prea reci sau prea fierbinţi,
- evitarea consumului de condimente, băuturi carbogazoase, citrice, roşii, mese copioase
bogate în grăsimi, ceaiul negru, cafeaua, cacao, ciocolata, interzicerea fumatului activ şi
pasiv, stabilirea atentă a indicaţiilor şi posologiei medicamentelor cunoscute că scad presiunea
SEI, cum ar fi: anticolinergicele, nitriţii, teofilina, cafeina, diazepamul, agoniştii - adrenergici,
antagoniştii - adrenergici, dopamina, blocanţii canalelor de calciu, xantinelor, etc.;
- la cei hiperponderali se recomandă regim hipocaloric şi exerciţii fizice susţinute pentru a
obţine scăderea în greutate, obezitatea creşte presiunea intraabdominală;
- combaterea episoadelor de tuse care cresc presiunea intraabdominală;
- evitarea hainelor prea strâmte.

1. Tratamentul medicamentos
Tratamentul este diferenţiat în funcţie de prezenţa complicaţiilor şi se bazează pe trepiedul:
prokinetice, antiacide şi antisecretorii.

1) Medicamente prokinetice
Se administrează cure terapeutice de 8 săptămâni:
Metoclopramidul - 0,1 – 1 mg/kgc/zi, în medie 0,5 mg/kgc/zi, în 3 prize zilnice, cu 30 – 45
minute înaintea meselor principale.
Agenții prokinetici au un rol limitat deoarece riscul efectelor adverse este mai mare decât
beneficiile. Ghidurile actuale nu susțin utilizarea de rutină a agenților prokinetici pentru
tratamentul BRGE la sugari și copii.

2) Terapia antisecretorie (de diminuare a acţiunii agresive a conţinutului refluat) - un

adjuvant important la tratamentul prokinetic folosit îndeosebi la bolnavii cu leziuni de
esofagită.
a) Antagoniştii receptorilor H2 (receptorii histaminici H2) - acţionează prin scăderea
secreției de acid, inhibând RH2 la nivelul celulelor parietale gastrice. Dintre membrii seriei
(Cimetidina, Ranitidina, Famotidina, Nizatidina), cei mai utilizaţi în pediatrie sunt Ranitidina
şi Nizatidina. Mai puțin eficienți decât IPP atât pentru ameliorarea simptomelor, cât și pentru
vindecarea esofagitei – aplicabilitate limitată.
Dozele recomandate sunt:
Ranitidina (Zantac): 2 mg/kgc/doză de 3 ori/zi (max. 6 mg/zi);
Famotidina: 0,5 – 1 mg/kgc/doză, de 2 – 4 ori/zi;
Nizatidina (Axid): 6 – 10 mg/kgc/zi în 3 prize.
Blocantele de RH2 sunt încă folosite ca terapie de primă linie pentru esofagitele uşoare şi
medii, cu durata tratamentului de 6 – 8 săptămâni pentru esofagitele uşoare şi cu o durată a
tratamentului de 3 – 4 luni pentru formele moderate de esofagită.
b) Inhibitorii de pompă de protoni (IPP) - cea mai eficientă medicaţie care produce
supresia acidului clorhidric, leagă covalent şi dezactivează pompele de protoni din celulele
parietale (pompele H+/K+ - ATP-aza).
Inhibitorii de pompă de protoni sunt reprezentați de benzimidazoli: Omeprazol,
Pantoprazol, Lansoprazol, Esomeprazol, Rabeprazol - doza 1 mg/kgc/zi.
Ghidul NASPGHAN/ESPGHAN apreciază IPP ca cea mai eficientă terapie la copiii cu
BRGE, determinând dispariţia simptomatologiei de reflux în peste 90% din cazuri.

3) Antiacidele - cele mai bune rezultate s-au obţinut cu alginaţii (Gaviscon), urmaţi de
combinaţia hidroxid de aluminiu – hidroxid de magneziu (Maalox), deosebit de eficace în
neutralizarea refluxului mixt. Se administrează cu 1 ½ - 2 ore după mesele principale şi la
culcare.

3. Tratamentul chirurgical
Se recurge la terapia chirurgicală antireflux când au apărut complicaţii severe ale BRGE
sau când tratamentul medical a eşuat.
Fundoplicatura Nissen este metoda preferată, foarte eficace în controlul vărsăturilor. Se
realizează pe cale chirurgicală clasică, iar în ultimul timp, tot mai multe centre recurg la
intervenţia pe cale laparoscopică, superioară tehnicilor clasice, datorită vizibilităţii mai bune
şi caracterului mai puţin invaziv şi agresiv.

Evoluție și complicații
BRGE este o afecţiune cu prognostic bun, probleme punând apariția complicațiilor.
Factori de prognostic nefavorabil pot fi consideraţi:
- diagnosticul de esofagita severă, stenoză esofagiană sau esofag Barrett;
- copii encefalopaţi sau cu alte tare neurologice sau tulburări comportamentale;
- alte boli asociate (ex. sclerodermie, fibroză chistică);
- tratament incorect, cu discordanţă între tipul leziunii şi tipul de tratament utilizat;
- lipsa de complianţă a pacienţilor sau părinţilor;
- rezistenţa la tratament (nonresponsivii la IPP).

Esofagita peptică (esofagita de reflux) - cea mai frecventă complicaţie, având expresie
clinică şi endoscopică din perioada neonatală şi până la adolescenţă. Clinic se manifestă prin
disfagie şi/sau hematemeză, ragade comisurale, falimentul creşterii, eventual dureri
retrosternale, în funcţie de severitatea leziunilor. Tratamentul este diferenţiat în funcţie de
gradul leziunilor. Formele uşoare şi moderate beneficiază de administrarea antagoniştilor
receptorilor H2, iar în formele severe se recurge la folosirea IPP, cu menţiunea că se asociază
obligatoriu terapia posturală şi măsurile dietetice.
Stenoza peptică - complicaţia cea mai redutabilă a esofagitei peptice. Are ca simptom
principal disfagia, diferenţiată pentru solide, lichide sau completă, în funcţie de gradul
stenozei. Tratamentul depinde de gradul stenozei; în general se recurge la tratament dilatator
pe cale endoscopică cu bujii Savary.

Ulcerul esofagian - complicaţie rară, care poate apare pe fondul leziunilor de esofagită.
Tratamentul susţinut cu IPP pe o durată de 3 – 4 luni, ameliorează simptomatologia şi chiar
vindecă leziunea.

Hemoragia digestivă superioară - complicaţie rară, dar posibilă, chiar din perioada
neonatală şi apare ca rezultat al leziunilor de esofagită. Un tratament corect antireflux rezolvă
sângerarea.

Esofagul Barrett - înlocuirea epiteliului esofagian de tip malpighian cu epiteliu cilindric

columnar (metaplazie gastrică sau intestinală); epiteliul Barrett este considerat ca o vindecare
vicioasă a epiteliului esofagian agresat în cursul refluxului. Este foarte rar la copii, mai
frecvent fiind la adolescent. Tratamentul poate fi medicamentos, utilizând IPP pe perioadă
îndelungată, sau esofagectomia chirurgicală.