REFLUXUL

GASTROESOFAGIAN

RGE - Definiii
Refluxul gastro-esofagian - un fenomen
fiziologic, const n pasajul coninutului gastric
n esofag, devine patologic cnd mecanismele
antireflux sunt depite
Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) include totalitatea simptomelor produse de
RGE
Esofagita de reflux (ER) - vizeaz leziunile
esofagiene induse de RGE

BRGE - Prevalen
Dificil de apreciat deoarece:
- criterii de diagnostic imprecise
- variabilitate a simptomatologiei
- evoluie natural necunoscut a bolii
BRGE este frecvent:
- pirozis zilnic 7% din populaie n SUA
- pirozis mai des dect odat pe lun 36%
ER este frecvent: ~ 4% din populaie n SUA
- crete cu vrsta
- incidena este n prezent n cretere

RGE Exprimare clinic

Complicaii
RGE frecvent

Consult medicul
RGE intermitent

Nu consult medicul
RGE fiziologic

Simptomatici

Asimptomatici

BRGE - Etiopatogenie

1. Cauze de ordin fiziologic

a.Scderea presiunii sfincterului esofagian inferior

n mod normal, presiunea n SEI este de 20-25 mmHg
RGE apare cnd SEI se relaxeaz n afara deglutiiei, sau
cnd presiunea n SEI scade sub 6 mmHg din cauza
ingestiei de:
- medicamente (anticolinergice, benzodiazepine, nitrai,
aminofilin, blocani ai canalelor de Ca2+, xantine)
- alimente (ciocolat, grsimi, ceap, suc de portocale
sau de roii)
- cafea, alcool (crete secreia gastric acid), fumat
b.Diminuarea motilitii gastrice
c. Afectarea clearance-ului esofagian

BRGE - Etiopatogenie
2.Cauze de ordin mecanic

Hernia hiatal - scade presiunea SEI

Creterea presiunii intra-abdominale
obezitate, sarcin, ascit, tumori
abdominale gigante
Lrgirea unghiului His
Relaxarea pensei diafragmatice n cazul
creterii volumului toracic sau presiunii
intra-abdominale
Tulburri motorii esofagiene - Sclerodermia

BRGE - Etiopatogenie
Aparitia si severitatea ER depind de:
Creterea frecvenei RGE
Cretere duratei RGE
Efectul agresiv al refluxului gastric (de
obicei acid)asupra mucoasei esofagiene

BRGE - Tablou clinic

Simptome tipice (prezente numai n din cazuri)
Pirozis:
- disconfort retrosternal sub form de arsur
- agravat de creterea presiunii intraabdominale i poziia clinostatic dup mas
- apare postprandial
- prompt ameliorat de antiacide
Regurgitaii acide
Disfagie i odinofagie semnific frecvent ER
sever (dar cel mai adesea ne gndim la o
neoplazie esofagian n aceste condi ii).

BRGE - Tablou clinic

Simptome atipice - semnific cel mai frecvent

c a aprut o complicaie
Durere retrosternal
Simptome respiratorii (tuse, sufocare,
dispnee nocturn, crize de astm) datorate
aspiraiei coninutului gastric refluat
Simptome ORL (laringit, disfonie,
parestezii faringiene)
Anemie-rareori (ntotdeauna trebuie cutat
o posibil complicaie: hemoragie, cancer)

BRGE - Explorri paraclinice

Investigaii necesare pentru evaluarea
BRGE:
1.Endoscopie digestiv superioar
2.Ph-metrie i manometrie esofagian

Cnd trebuie efectuate?

Diagnostic incert
Simptome atipice (durere precordial,
simptome pulmonare sau ORL)
Simptome asociate cu complicaii (disfagie,
odinofagie, scdere ponderal inexplicabil,
HDS, anemie)
Rspuns inadecvat la tratament
Simptome recurente

Endoscopia n BRGE

Prima explorare paraclinic de

efectuat
Evideniaz sau exclude:
o leziune esofagian
o leziune gastro-duodenal
o hernie hiatal

Permite biopsierea leziunilor gsite

Cea mai frecvent leziune ntlnit
este ntlnit ER sau hernia hiatal.

Endoscopia n BRGE

Clasificarea Los Angeles a ER

Stadiul A cel puin o eroziune < 5 mm
Stadiul B cel puin o eroziune, ulceraie> 5
mm
Stadiul C ulceraii extinse pe 3-4 pliuri,
necircumfereniale
Stadiul D ulceraii, (eroziuni)
circumfereniale

ESOFAGITA DE REFLUX Clasificarea Los

Angeles
Grade A

Grade B

Mucosal breaks confined to the mucosal

fold, each no longer than 5 mm.

At least one mucosal break longer than

5 mm confined to the mucosal fold but
not continuous between two folds.

Grade C

Grade D

Mucosal breaks that are continuous

between the tops of mucosal folds
but not circumferential.

Extensive mucosal breaks engaging at

least 75% of the esophageal
circumference.

BRGE Aspecte endoscopice

ER grad A
ER grad B

BRGE Aspecte endoscopice

ER grad D

ER grad D

BRGE Aspecte endoscopice

ER grad D cu sngerare

Bariu pasaj n BRGE

Metod nvechit cu utilitate
controversat
Nu evideniaz leziunile de ER
Poate evidenia
tulburri motorii esofagiene
(acalazia) sau stenoz esofagian
hernie hiatal n poziie
Trendelemburg

Ph-metria n BRGE
Msoar Ph-ul n esofagul inferior pe timp
de 24 h (sistem Holter)
Demonstreaz durata RGE
Coreleaz prezena RGE cu apariia
simptomelor extradigestive
Uureaz diagnosticul diferenial, n special
la copii

Manometria esofagian
Util pentru diagnosticul tulburrilor
motorii esofagiene ( cum este
acalazia)
Poate explic refluxul, prin relaxarea
neadecvat a sfincterului esofagian
inferior.

BRGE - Diagnostic diferenial

Alte boli ale esofagului:
cancer esofagian
acalazia
stenoza esofagian
diverticuli esofagieni
esofagita postcaustic
esofagite virale i fungice
Simptomele extradigestive ale BRGE
angina pectoris sau astmul cardiac
debutul crizelor de astm bronic (la copii)
Alte boli ale tractului digestiv superior
(ulcerul gastric i duodenal, cancerul
jonciunii eso-gastrice, etc)

BRGE Evoluie
ndelungat, cu perioade bune alternnd
cu altele mai rele
n Romnia, cazurile necomplicate sunt o
regul
Stilul de alimentaie (buturi
carbogazoase, mese voluminoase,
mncruri grase, fumatul) favorizeaz
apariia cazurilor severe, complicate de
ER

BRGE Complicaii
1.
2.
3.
4.
5.

Esofagita de reflux de diferite grade.

Esofagul Barrett
Ulcer peptic esofagian
Stenoz esofagian
Hemoragia digestiv superioar-rar n
general se manifest ca: melen, semn de ER
sever sau ulcer

BRGE Complicaii
Esofagul Barrett

metaplazie intestinal a
epiteliului scuamos normal, ca i consecin a
vindecrii ER
este o stare premalign, cu mare risc de
malignitate (30-125 x mai mare dect n
populaia normal)
aspect endoscopic: mucoas roie, metaplazic
(diferit de mucoasa roz esofagian), circular,
istmic sau sub form de insule
Clasificare: esofag Barrett scurt (<3cm) si lung
(>3cm)
Clasificarea Praga a EB: dupa criteriile M&C (M=
max., C = circumferenial)

Barrett scurt<3cm

Barrett lung>3 cm

Malignitate ?

Epiteliu Barrett
circumferenial

BRGE Complicaii
Esofagul Barrett - diagnosticul este
suspectat endoscopic, dar confirmat numai
histologic (metaplazie intestinal!)

Metaplazie intestinal

BRGE Complicaii
Esofagul Barrett poate fi cu
displazie sau fr
Conduit n EB:

metaplazie intestinal, fr displazie - tratament

medicamentos cu supraveghere endoscopic i
bioptic la 2 ani
grad sczut de displazie tratament medicamentos
i biopsii anuale sau ablaie (RFA)
displazie nalt tratament endoscopic [ablaie prin
radiofrecven RFA sau mucosectomie] sau
tratament chirurgical

BRGE - Tratament
A. Msuri igieno-dietetice adesea eficiente,
dac sunt aplicate cu consecven
Restricii alimentare:
- evitarea meselor abundente
- evitarea alimentelor care scad presiunea n
SEI (grsimi, cafea, ciocolat, alcool)
- evitarea alimentelor care cresc secreia
gastric acid (buturi carbogazoase, suc de
portocale, vin alb)
Oprirea fumatului
Scdere ponderal la pacienii cu obezitate
Evitarea clinostatismului postprandial
Evitarea medicamentelor care scad presiunea SEI:
blocanii Ca2+, nitraii, xantinele,
anticolinergicele, cofeina

BRGE - Tratament

B. Medicaie:
1. Antisecretorii scad secreia gastric
acid
Inhibitorii pompei de protoni (IPP):
- Omeprazol 40 mg/zi
- Pantoprazole 40 mg/zi
- Lansoprazole 30 mg/zi
- Rabeprazole 20 mg/zi
- Esomeprazole 40 mg/zi
IPP se administreaz la nevoie (a demand) n
caz de reflux ocazional.
IPP se administreaz 4-8 sptmni (n caz de
esofagit, n funcie de severitate), chiar mai
mult n cazurile complicate

BRGE - Tratament
2.Blocanii H2:- Ranitidin 150 mg de 2 ori pe zi
- Famotidin 40 mg/zi
- Nizatidin 150 mg de 2 ori pe zi
3. Prochinetice :Domeperidon (Motilium) - 10 mg, cu 30`
nainte de mas, favoriznd golirea gastric (nu are
efectele extrapiramidale ale Metoclopramidului)
4. Antiacide :Sruri de magneziu si aluminiu
(Dicarbocalm, Maalox, Rennie) cu aciune neutralizant
direct, efect simptomatic (administrare la nevoie)

Strategii de terapie: step-up si

step-down ( se ncepe cu doza mare
care se reduce dac e eficient, sau
se crete progresiv doza de IPP)

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Pentru tratamentul iniial al pacienilor

cu esofagit, cea mai bun strategie
medical este de a ncepe cu un inhibitor
de pomp protonic, urmnd apoi o
tentativ de reducere a dozelor
(step down)
Consensul Genval

-Dac acest medicament nu te va ajuta te rog

ntoarce-te peste o sptmn i vom ncerca cu
altceva.
-Nu a putea primi acel ,,altceva,, de la nceput ?

BOALA DE REFLUX GASTROESOFAGIAN

Tratamentul de ntreinere al esofagitei trebuie s fie redus
(step down) pn la doza minim care controleaz simptomele, fr a
se reface endoscopia

Ierarhia eficienei tratamentului

Doz dubla de IPP
Doz standard de
IPP
Jumtate din
doza de IPP
Doza standard de
blocani H2

Se va reduce doza
pentru a obine,
fr endoscopie, cel
mai mic cost al
tratamentului, care
s controleze
simptomele. Se
exclud pacienii cu
esofagit Los
Angeles C sau D

Consensul Genval

BRGE - Tratament
C. Endoscopic

Stricturile esofagiene dilatare cu dilatatoare

Savary sau cu balonase de presiune
Hemoragia digestiv superioar injecii cu
Adrenalin,, aplicatii de hemoclipuri
Esofagul Barrett ablaie prin radiofrecven,
mucosectomie endoscopic, etc
Boal de reflux sever : Fundoplicatur
endoscopic, injectarea de Enterix

D. Chirurgical

Rar necesar, n cazurile rezistente la terapia

medicamentoas
Indicaie rar folosit n RO: Fundoplicatura
Nissen-laparoscopico sau clasic

ACALAZIA
Definiie: o tulburare motorie
esofagian, constnd din hipertonia
SEI, absena relaxrii SEI n cursul
deglutiiei i absena undelor
peristaltice normale n cele 2/3
inferioare ale esofagului

Etiopatogenie
Insuficient cunoscut
Factori genetici
Factori de mediu (virusuri neurotrope)
Emoiile, stresul, ca factori declanatori
Studii autoptice afectarea plexului
mienteric Auerbach i musculaturii netede
esofagiene, posibil datorit infeciei cu
virusuri neurotrope

Tablou clinic
Disfagia paradoxal la nceput, fiind
prezent pentru lichide, absent pentru
solide
Odinofagie
Singultus cnd esofagul este foarte dilatat
Regurgitaii alimente i saliv, la mai multe ore
dup mese

Tuse i dispnee nocturn

Poziia Valsalva pentru a uura deglutiia

Diagnostic
1. Endoscopic:
Lrgirea esofagului (uneori cu aspect
coloniform) i prezena de resturi
alimentare
Absena leziunilor mucoase (stenoze)
SEI este depit
endoscopic cu uurin

Diagnostic
2. Bariu pasaj
Util i valoros
Esofag dilatat simetric,
care se ngusteaz
simetric, n ridiche
Absena peristalticii
Absena relaxrii SEI

Diagnostic
3. Manometrie
Metod diagnostic
suveran
Absena peristalticii
n esofagul inferior
Absena relaxrii
SEI n timpul
deglutiiei
Presiune bazal
crescut n SEI

Acalazie

Peristaltic esofagian
normal

Diagnostic diferenial:
Cancerul esofagian
Stenoza esofagian organic
Spasmul difuz esofagian

Tratament:
Medicamentos: preparate care scad presiunea SEI
(nifedipin sau nitrai)
Endoscopic: - tehnici de dilatare cu balona
nivelul SEI

- injecii cu anatoxin botulinic Botox la

Chirurgical: - rar indicat

- cardiomiotomia Heller a SEI

SPASMUL DIFUZ ESOFAGIAN

(NUTCRACKER ESOPHAGUS)
TABLOU CLINIC:

Disfagie
Durere retrosternal

DIAGNOSTIC:
Bariu pasaj
Manometrie

TRATAMENT:

Nitrai
Anticolinergice
blocante ale canalelor
de Ca2+
Sedative
Dilataia esofagian

Contracii teriare,
aperistaltice