Motto:

Rolul esenial al asistentei medicale const n a ajuta persoana bolnav sau sntoas s-i menin sau rectiga sntatea (sau s-l asiste n ultimele sale clipe) prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur, dac ar fi avut voina sau cunotinele necesare.

Virginia HENDERSON

Cuprins
Capitolul I Noiuni introductive Capitolul II Anatomia i fiziologia aparatului respirator Capitolul III Descrierea bolii-Edemul pulmonar acut Capitolul IV Prezentarea cazurilor clinice Capitolul V Nevoile fundamentale ale individului dup modelul conceput al Virginiei Henderson Capitolul VI Tehnici de ngrijire acordate bolnavilor Capitolul VII Educaie sanitar fcut bolnavilor Capitolul VIII Concluzii Bibliografie

Capitolul I NOIUNI INTODUCTIVE

Edemul pulmonar acut este un sindrom clinic paroxistic determinat de extravazarea n interesul septurilor alveolare i n interiorul alveolelor pulmonare a unui transsudat seros provenit din capilarele pulmonare. Edemul pulmonar acut reprezint o urgen medical major, de intervenia prompt i corect a medicului depinznd salvarea vieii bolnavului. Edemul pulmonar acut survine prin inundarea brutal a alveolelor de ctre un transsudat sangvinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocat de creterea presiunii sngelui din capilarele venoase pulmonare, de creterea permeabilitii membranei alveolo-capilare i de alte cauze. Exist dou tipuri de edem pulmonar acut: - E. P. A. hemodinamic (cardiogen); - E. P. A. lezional (necardiogen). E. P. A. este rezultat al proceselor fiziopatologice complexe n variate imprejurri etiologice ntr-un plmn sntos. Manifestrile sunt foarte zgomotoase, dramatice, reprezentnd o mare urgen medical din cauza pericolului de moarte prin asfixie. E. P. A. reclam un diagnostic precis i o intervenie prompt prin mijloace medicale, care aplicate la timp au o eficien evident. Alternarea permeabilitii capilare este mecanismul fundamental al E. P. A. Acest mecanism este prezent n ambele tipuri de edem pulmonar.

E. P. A. se instaleaz de cele mai multe ori n cursul nopii caracteristic fiind dispneea intens, sever survenit brusc. Respiraia este polipneic i zgomotoas. Este prezent tusea seac n prima faz apoi cu sput spumoas, rozat aerob caracteristic E. P. A. Bolnavul este cianotic, transpir des, prezint turgescena jugularelor de la baza gtului. n cazul E. P. A. T. A. poate fi crescut, normal sau sczut. n E. P. A. lezional mai pot aprea i alte semne n funcie de etiologie: febr, tuse cu expectoraii, mucopurulent, dureri toracice. Tratamentul E. P. A. cardiogen comport msuri de extrem urgen care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, n spital, n unitile ambulatorii , splital. Bolnavii n criz sunt inui n poziie eznd, pe scaun, cu gambele alternnd la margine. De regul bolnavii i caut singuri poziia care le este comod, care nu este recomandat n caz de hipertensiune. timpul transportului ctre

Capitolul II ANATOMIA I FIZIOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR

Aparatul respirator Este alctuit din cile respiratorii i plmni. Cile respiratorii sunt prezentate printr-un sistem de conducte prin care aerul ptrunde n plmni. Acest sistem se compune din cavitile nazale, faringe, laringe, trahee i bronhii. Cavitile nazale i faringele formeaz cile respiratorii superioare iar laringele, traheea i bronhiile,cile respiratorii inferioare. Nasul i cavitile nazal - Acestea alctuiesc un organ complex, cu funcie respiratorie senzorial. Exist dou organe strns legate ntre ele, att structural ct i funcional i anume : nasul propriu-zis i cavitile nazale numite i foase nazale. Nasul - Nasul se reprezint ca o proeminen situat n mijlocul feei i servete ca organ de protecie pentru fosele nazale. Este alctuit dintr-o rdcin, o baz, un vrf, dou fee laterale i trei margini sau muchii. Laringele -Laringele este un segment al cilor respiratorii superioare care ndeplinete dou roluri : conduce aerul ctre plmni i reprezint principalul organ al fonaiei. El se afl n regiunea anterioar a gtului sub osul hioid i naintea faringelui. Are forma unei piramide triunghiulare prezentnd la baz un vrf, o fa posterioar, dou fee anterolaterale i trei margini.

Baza : ndreptat n sus spre faringe, este reprezentat de ctre orificiul superior al laringelui. Vrful : este ndreptat n jos i se continu cu traheea. Faa posterioar formeaz peretele anterior al hipofaringelui i este acoperit de mucoasa faringian. Feele anterolaterale : n numr de dou (dreapta i stnga). Marginile sunt n numr de trei, dou posterolaterale i una anterioar. Traheea- Este un organ fibrocartilaginos, tubular care continu laringele ntinzndu-se de la extremitatea inferioar a acestuia pn n mediastin unde se bifurc n cele dou bronhii principale sau pulmonare. Ea prezint dou neregulariti numite depresiuni i anume depresiunea aortic, produs la aort i depresiunea tiroidian produs de glanda tiroid. Este un organ elastic, putndu-se alungi sau scurta ca un resort. Structura traheei Este format din trei tunici : mucoas, fibroelastic i adventiceea. Tunica mucoas este format dintr-un epiteliu da tip respirator, pseudostratificat, prismatic, ciliat cu caliciforme i un corion. Tunica fibroelastic reprezint scheletul de susinere a traheei i este format din 15-20 de inele sau arcuri incomplete deschise posterior, constituite din cartilaj lichid. Adveticeea este format din esut conjunctiv lax n care se gsesc vase, nervi i formaiuni limfoide. Bronhiile principale (dreapta i stnga) sunt conducte care rezult din bifurcarea traheei. Ele reprezint ultimile segmente ale cilor respiratorii inferioare extrapulmonare i se ntind de la ultimul inel traheal, numit i pintenul traheal, pn la hilul plmnilor, unde se impart bronhiile lobare. De la origine
6

fiecare bronhie se mparte n jos, n afar i puin napoi, ctre flandrul respectiv, ambele formnd un unghi de 75 grade 85 grade cu deschiztura n jos. Bronhia principal alctuiete mpreun cu artera pulmonar i cu venele pulmonare de pe aceeai parte pediculul pulmonar situat n hilul pulmonar. Plmnii i pleura Plmnii (drept i stng) alctuiesc organele respiratorii propriu-zise, n care au loc schimbrile de gaze dintre organism i mediu ambient. Ei sunt aezai n cavitatea toracic de o parte i de alta a mediostinului. Mediostinul este un sept (perete) sagital, determinat, delimitat, anterior de peretele sternocostal, posterior de coloan vertebrala i lateral de feele mediene ale celor doi plmni iar inferior de diafragm. n acest sept se gsesc : inima i vasele mari, esofagul, aorta, nervii vagi, canalul toracic, ganglionii limfatici i traheea. Forma plmnilor seamn cu cea a unui trunchi de con care prezint : baz, un vrf, dou fee i trei margini. Baza plmnului sau faa diafragmatic are forma unei suprafee triunghiulare concave, mulndu-se pe bolta diafragmului. Vrful plmnului are forma unei bolte rotunjite. Se ntinde de la costa a doua n sus depind orificiul superior al cutiei toracice. Faa costal este convex i se muleaz pe peretele toracic. Pe aceast fa se gsete un an adnc care mparte plmnul n lobi, numit scizura sau fisura interlobar. Plmnul stng are o singur scizur care-l mparte n doi lobi : unul superior i unul inferior. Plmnul drept are dou scizuri : scizura mare, interlobar numit i oblic, comun celor doi plmni i scizura accesorie sau orizontal care se

desprinde din partea mijlocie a scizurii oblice. Plmnul drept are trei lobi : unul superior, unul inferior i altul mijlociu. Faa median sau mediostinal Este concav i se muleaz pe formaiunile care se gsesc n mediastin. Pe aceast fa se gsete hilul plmnului i nite depresiuni. Hilul plmnului reprezint locul pe unde ies i intr elementele anatomice care alctuiesc pediculul pulmonar : bronhia i venele pulmonare. El are forma unei rachete de tennis cu coada n jos, fiind aezate la jumtatea distanei dintre vrful i baza plmnului. Pe faa mediastinal a plmnului stng se afl o impresiune dat de arcul aortic (anul arcului aortic) i de aorta toracic (anul aortei toracice). Pe faa mediastinal a plmnului drept se afl impresia cardiac, mai puin adnc dect cea din stnga. Marginea anterioar este convex pe dreapta i concav pe stnga din cauza scizurii cardiace. Marginea posterioar este rotunjit, se muleaz pe anul costovertebral. Marginea inferioar este reprezentat de circumferina bazei plmnului. Plmnul este alctuit din dou categorii de formaiuni anatomice distincte : un sistem de canale aeriene intrapulmonare numit arborele bronic i un sistem de saci n care se termin ramurile arborelui bronic i care poart numele de alveole pulmonare. La acestea se adaug esutul conjunctiv. Acestea se organizeaz n lobi pulmonari, segmente pulmonare, lobi pulmonari i ocini pulmonari. a) Arborele bronic : reprezint totalitatea bronhiilor intrapulmonare care rezult din ramificarea bronhiilor extrapulmonare.
8

Bronhiile principale se ramific progresiv. Bronhia principal dreapt se mparte mai nti n bronhia lobar superioar care merge la lobul superior i n trunchiul bronic intermediar. La rndul lui se mparte n dou ramuri : bronhia lobar mijlocie i bronhia inferioar. Structura peretelui bronhiilor intrapulmonare difer n raport cu calibrul acesteia. Bronhiile lobare i segmentare : au o structur asemntoare cu cea a traheei cu deosebirea c lumenul lor este mai mic iar inelele sunt complete. Bronhiile interlobare au mucoasa de tip traheal iar n corionul acestuia se gsesc glande de tip seromuculos. Scheletul fibrocartilaginos este format din segmente de arcuri de form lenticular. Muchiul neted este slab dezvoltat. Adenticea este format din esut conjunctiv lax. Bronhiile intralobare care provin din diviziunea dicotomic a bronhiilor interlobare, au epiteliul mucoasei monostratificat, prismatic sau cubic, corionul este lipit de glande. Scheletul cartilaginous lipsete fiind nlocuit de un inel musculos. Bronhiile terminale au o structur mult mai simpl. Epiteliul lor este cubic sau uor turtit, lipsit de cili i de celule caliciforme. Corionul este slab dezvoltat. Bronhiile respiratorii sau acinoase se caracterizeaz prin faptul c peretele lor este prevzut din loc n loc cu alveole pulmonare. b) Lobul pulmonar reprezint unitatea structural i funcional a segmentelor pulmonare respective a plmnului. Mai muli lobi pulmonari formeaz un segment pulmonar care are aeraie i vascularizaie proprie.
9

Lobul pulmonar este legat de arborele bronic prin bronhiola intralobular care provine din diviziunea dicotomic a bronhiilor interlobulare. Alveolele pulmonare sunt n numr foarte mare, circa 200 de milioane pentru ambii plmni. O alveol pulmonar este o formaiune veziculoas care seamn cu un sac mic globules i care prezint un orificiu ce se deschide n canalul sau aductul alveolar. Structura peretelui unei alveole este deosebit de complex. Este alctuit dinuntrul n afar, dintr-un epiteliu alveolar aezat pe o membran bazal i o stram conjunctiv. Epiteliul alveolar este alctuit din trei tipuri de celule alveolare care nu sunt altceva dect aspecte morfologice i funcionale diferite ale uneia i aceleai celule. Acestea sunt : - celulele alveolare mici cu diametrul ntre 4 6 cu un nucleu voluminos; - celule alveolare mari cu diametrul ntre 8 12 de forma poliedric; - celule alveolare libere cu diametrul de 15 care sunt fie fixate n epiteliu fie pe cale de desprindere. Membrana bazal pe care se afl epiteliul alveolar este subire, constituit din micromolecule glicoproteice. Ea se aplic pe membrana bazal a capilarului sanguin pe care se aeaz celulele endoteliale. Strama peretelui alveolar este format dintr-o substan fundamental glicoproteic n care sunt incluse fibrele conlunctive, celule conjunctive i capilarele sanguine.
10

c) esutul conjunctiv perilobului sau interlobului Spaiile dintre lobulii pulmonar sunt umplute cu esut conjunctiv lax format din fibre colagene i elastice n care se gsesc elementele celulare, vase sanguine care alctuiesc circulaia sanguin funcional i nutritiv, limfatice pulmonare i terminaii nervoase. Pleura Plmnii sunt nvelii n nite membrane seroase care se numesc pleure. Rolul acestora este de a asigura alunecarea plmnilor pe pereii cavitilor n care se gsesc n timpul micrilor respiratorii. Pleura este alctuit din dou foite care se gsesc n continuare una cu cealalt i care formeaz un sac nchis. Foia care nvelete pereii cavitii toracice se numete pleur parietal iar cea care nvelete plmnii se numete pleur visceral. Mecanismul respiraiei Schimburile gazoase pulmonare se realizeaz datorit succesiunii ritmice a dou procese : inspiraia i respiraia.n inspiraie, aerul atmosferic ptrunde prin cile respiratorii pn la nivelul alveolelor pulmonare, iar n expiraie, o parte din aerul alveolar este expulzat la exterior. Acest proces, prin care se face circulaia alternativ a aerului ntre mediul extern i alveolele pulmonare, constituie ventilaia pulmonar. Inspiraia este un proces activ, care const n contracia muchilor inspiratori i are drept rezultat mrirea volumului cutiei toracice prin creterea celor trei diametre (longitudinal, antero-posterior, transversal). Modificrile de volum ale cutiei toracice determin modificri corespunztoare ale volumului plmnilor, deoarece prin pleura visceral
11

plmnii sunt solidari cu cutia toracic. Pelicula de lichid pleural dintre cele dou foie pleurale favorizeaz alunecarea acestora dar i creterea coeziunii dintre ele. Astfel., n inspiraie plmnii urmeaz expansiunea toracic i se destind pasiv. Presiunea intrapulmonar scade cu 2 3 mm Hg. fa de cea atmosferic i aerul atmosferic ptrunde n plmni. n inspiraia forat acioneaz i muchii inspiratori accesori, contribuind la ridicarea suplimentar a coastelor. Expiraia este un proces pasiv n condiii obinuite, toracele revenind la dimensiunile sale de repaus, ca urmare a relaxrii musculaturii inspiratorii. Datorit retractrii se creeaz n interiorul plmnilor o prsiune superioar cu 2 4 mm Hg. celei atmosferice, ceea ce face ca o parte din aerul introdus anterior s fie expulzat. Expiraia se realizeaz pe seama elasticitii pulmonare. n timpul efortului i n anumite condiii numite condiii patologice expiraia devine activ, intnd n aciune anumite grupe musculare toracice.

12

Capitolul III DESCIEREA BOLII EDEMUL PULMONAR ACUT

Definiie Edemul pulmonar acut este rezultatul unei inundri brute a alveolelor pulmonare, a arborelui bronic i a interstiiului pulmonar de ctre o cantitate de plasm necoagulabil, bogat n albumin. Ptrunderea lichidului de edem n spaiile interstiiale, n spaiile perivasculare, precum i invazia alveolelor pulmonare cu acelai lichid, modific att proprietile mecanice ale parenchimului pulmonar ct i capacitatea de difuziune a membranei alveolocapilare. Etiopatogenie Factorii care contribuie n principal la E. P. A. sunt grupai n funcie de mecanismul care concur la producerea acestuia.

13

1. Creterea presiunii n capilarele pulmonare : este mecanismul de baz n producerea E. P. A. cardiogen dar i n alte edeme. a) Bolile cardiace se pot complica n E. P. A. i sunt urmtoarele : - insuficiena ventricular stng; - hipertensiunea arterial; - bolile valvulelor aortice; - cardiopatia ischemic; - stenoza mitral. b)Bolile renale pot constitui o alt cauz a E. P. A. - nefropatii acute; - nefropatii cronice. c) Leziunile intracraniene d) Marile altitudini constituie cauza E. P. A. la unii bolnavi insuficient de adaptai la aceste condiii (cnd trecerea s-a fcut brusc de la altitudini joase la unele nalte). e) Intoxicaia cu benzin poate provoca un E. P. A. prin hipoxia general i depresiunea respiratorie indus. 2. Scderea presiunii coloidospastice a plasmei constituie un mecanism rar la producerea E. P. A. El poate avea un rol secundar. Hipoproteinemia poate constitui de asemenea un factor adjuvant n producerea E. P. A. 3. Accentuarea presiunii intrapleurale negative acionnd brusc pe parenchimul pulmonar poate determina apariia edemului. Acesta este ntlnit n urmtoarele cazuri : - reexpansiunea brusc a plmnului prin evacuarea prin puncie;
14

- expansiunea rapid a plmnului colabat prin pneumotorax dac se extrage aerul din cavitatea pleural. 4. Creterea permeabilitii capilare este al doilea mecanism ca importan dup creterea presiunii n capilarele pulmonare. Edemul pulmonar acut lezional produs prin creterea permeabilitii capilare are unele trsturi prin care se deosebete de edemul pulmonar hemodinamic i anume : - peretele alveolocapilar este lezat; - presiunile n circulaia pulmonar sunt normale; - concentraia n proteine a lichidului de edem este mai mare de 30 g ; - hematiile lipsesc n lichidul de eden; - sediul iniial al edemului l constituie septurile alveolare; - edemul alveolar se produce de la nceput. Edemul pulmonar lezional are mai multe cauze : a) inhalarea unor gaze (gaze toxice, intoxicaii profesionale, unele lichide, intoxicaia oxicarbonat acut); b) administrarea unor medicamente; c) ocul septic sau traumatic se poate manifesta prin E. P. A.

15

Simptomatologie Debutul este brutal, apare nocturn, dup cteva ore de la culcare. Bolnavul se trezete cu o senzaie de sufocare, de presiune toracic. n acelai timp prezint o senzaie neplcut de gdilitur laringian i o tuse chinuitoare suprtoare. n scurt timp bolnavul prezint unele manifestri clinice severe, corespunztoare celor dou faze de edem interstiial i edem alveolar. ntr-o prim faz de edem interstiial pe primul loc este dispneea de tip polipneic (respiraia rapid i superficial) i ortopnee (bolnavul se ridic din pat pentru a-i uura respiraia ). Bolnavul este anxios i plin de sudoare, aproape nici nu poate vorbi din cauza nacesitii de aer. n faza a doua de edem alveolar dispneea se accentueaz, bolnavul devine cianotic, tusea devine productiv ducnd la eliminarea unei cantiti mari de sput spumoas, albicioas sau rozat. La examenul fizic al toracelui constatm prezena valurilor umede, mai nti la baz apoi invadeaz ambele cmpuri pulmonare pn la vrfuri (mareea care urc). Tensiunea arterial poate fi crescut : valorile pot fi mari la hipertensivi dei n timpul atacului E. P. A. se observ o tendin de scdere a tensiunii sistolice, diastolica rmnnd la valorile mari anterioare. Examenul inimii releveaz : cardiomegalie, tahicardie, auzirea zgomotelor cardiace, ritm de galop, suflu sistolic de insuficien mitral funcional. Pulsul este rapid i slab uneori avnd caracterul pulsului alternat ce traduc deficitul contraciei al fibrelor miocardice al ventriculului stng. Examenul electrocardiografic poate releva : - semne de infarct miocardic recent, cauza direct fiind E. P. A.;
16

- semne de hipertrofie ventricular stng; - tulburri de ritm. Examenul radiologic poate evidenia semnele radiologice corespunztoare edemului interstiial i alveolar.

Edemul interstiial se traduce prin liniile repetate deschise de Kerley : - liniile de tip A se observa la nivelul lobilor superiori; - liniile de tip B sunt cele mai cunoscute, ele gsindu-se la baze n unghiurile costodiafragmatice. Evoluia Evoluia E. P. A. este paroxistic, cu fenomene de asfixie, cianoz, Maree ale rolurilor crepitante care devin din ce n ce mai groase. Scderea cantitii de expectoraie datorit bronhoplegiei finale anun moartea care se poate produce rapid, fulgertor sau n interval de cteva ore.
17

n primele ore evoluia poate fi defavorabil, chiar sub tratament, bolnavul poate sfri cu un tablou de colaps cardio-vascular i asfixie prin bronhoplegie n cazul celor mai muli bolnavi ns evoluia este favorabil, tusea ncetnd, dispneea se diminueaz i bolnavul reuete s adoarm. n zilele urmatoare se poate observa : - o stare subfebril 36 C; - hiperleucocitoz; - proteinurie tranzitorie; - un vrsat pleural moderat situate cel mai des pe partea dreapt. Evoluia ulterioar poate fi n urmtoarele direcii : - ctre o ameliorare persistent E. P. A. a fost un accident acut din care bolnavul a ieit cu bine dar recidivele sunt posibile; - insuficiena ventricular stng poate deveni permanent cu perspectiva instalrii unui edem subcutanat; - insuficiena cardiac devine global bolnavul prezentnd semne de insuficien cardiac dreapt. Din punct de vedere evolutiv distingem aspecte diferite ca durat : supraacute, care aduc moartea prin edem masiv cu obstrucie bronhoalveolar, aspecte spontan curabile atenuate, fr expectoraie de sput. Uneori poate aprea angorul i rareori pleurezia. Prognostic E. P. A. are n general un prognostic de via rezervat, fiind n funcie, n primul rnd de funciile secundare sau de starea miocardului. Prognosticul este foarte sever n infarctul miocardic. Prognosticul este n stns dependen de factorii cauzali i de promptitudinea interveniei terapeutice. Pericolul insuficienei cardiocirculatorii l amenin pe bolnav chiar i dup ieirea din criz.
18

E. P. A. declanat de suprasolicitrile fizice, emoionale n cazul insuficienei ventriculare stngi de grad mai uor are un prognostic mai bun; n insuficiena ventricular stng grav ns prin mersul progresiv provoac moartea cu fenomene de asfixie. Patogeneza Mecanismul patogenic al E. P. A. este complex cu intervenia unor factori multipli. Cel mai nsemnat factor este insuficiena ventricular acut stng care este agravat de starea de hipoxie. Prin acumularea unei cantiti mari de bioxid de carbon se produce disfuncia centrului respirator. E. P. A. se instaleaz n timpul nopii, n condiiile vagotonice, fiind favorizat de ctre poziia de decubit al bolnavului. Funcia inimii drepte fiind pstrat, lichidul pleural cumulat n prile de cline se resoarbe, fluxul venos crescnd supune ventriculul stng la un efort mrit. Staza Staza retrograd nu poate fi nvins de activitatea ventriculului stng suficient de mult. E. P. A. care se declaneaz n timpul zilei, este declanat de eforturi fizice, emoii puternice, indigestii, de ocul postoperator sau cateterismul cardiac, factori care contribuie la creterea debitului cardiac. n E. P. A. din stenoza mitral declanat de eforturile fizice sau eforturile de travaliu predomin suprancrcarea venoas capilar pulmonar brusc, hipertensiunea vascular i inundarea alveolelor cu obstrucia vaselor limfatice.

19

Edemul pulmonar toxic se caracterizeaz prin vasodilataie mai ales intoxicaiile acute cu oxid de carbon, clor, hidrocarburi, insecticide, clorai care se utilizeaz pentru stingerea incendiilor. Acelai macanism intervine i n beia alcoolic. Edemul pulmonar produs prin muctur de arpe veninos sau neptur de albin sau pieanjen poate fi fulgertor mortal. Factorii toxici acioneaz direct asupra alveolelor pulmonare. Diagnostic Diagnosticul E. P. A. se bazeaz pe elemente de ordin clinic i n mic msur pe acelea paraclinice a cror efectuare imediat nu este necesar. Diagnostic diferenial E. P. A. de natur cardio-vascular se face cu crizele de astm bronic, pneumotoraxul spontan i cu embolia pulmonar. n astmul bronic starea general este mai puin alterat iar la examenul clinic se evideniaz raluri sibilante i romflante, expirul este prelungit, expectoraia este de culoare glbuie, perlat, rareori spumoas. n ceea ce privete diagnosticul diferenial cu pneumotoraxul spontan dar mai ales cu embolia pulmonar, aceasta ntmpin dificulti deoarece se pot intrica. E. P. A. cardiogen trebuie difereniat de : Astmul bronic n criz : - istoric sugestiv - respiratie bradipnee - prezena ralurilor uscate - absena galopului ventricular - absena tahicardiei - cmpuri pulmonare transparente - cord de aspect normal.
20

E. P. A. necardiogen - absena simptomatologiei cardiace n antecedente - debut progresiv - circulaia periferic normal - prezena de raluri uscate - absena cardiomegaliei. Embolia pulmonar masiv Dei dispneea este intens i tahicardic se poate nsoi de tahiaritmii i hipotensiune arterial, fenomene ce pot mima E. P. A., stetacustic plmnul este curat. Conduita de urgen Tratamentul E. P. A. cardiogen comport msuri de extrem urgen care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, n transportul ctre spital : - instalarea bolnavului n poziie eznd pe scaun sau pat cu gambele atrnnd la marginea patului. Bolnavii i aleg singuri aceast poziie; - se aspir expectoraia i se cur gura bolnavului; - se aplic garoul la rdcina a trei membre fr comprimarea arterelor. Din 10 in 10 minute, unul din garouri se mut la al patrulea membru. Garoul se scade progresiv. - oxigen (pe sond nasofaringian) umidificate prin barbotaj 2/3 ap + 1/3 alcool; - aerosoli antisput cu alcool etilic i bronhodilatatoare. La nevoie intratubaia cu aspiraie i respiraie artificial . Tratamentul E. P. A. n funcie de etiologie E. P. A. cardiogen cu T. A. normal sau uor crescut. - Morfin 0,01 0,02 g l.M. sau l. v. (fiol de 10 ml).
21

n caz de bradicardie, vrsturi se va asocia Atropia 1 mg (1f) sau 0,5 mg i. v - Digitalice: - Deslanazid 2f. l. V. - Lanatozid - Digoxin 2f (1f 0,4 ml) 2f l.V. (1f 0,5 ml).

- Diuretice : Furosemid 2f lent timp de 1 2 min. - Venosecia : contraindicat bolnavilor cu infarct miocardic acut. - Ventilaia mecanic prin intubaie traheal. - Nitroglicerin 1 4 tablete sublingual. - Antihipertensive n funcie de tensiunea arterial. E. P. A. cu tensiune arterial sczut n asemenea cazuri sunt contraindicate : - transfuzia de snge; - Morfina (Dopamina 5f. dizolvate n 500 ml glucoz 5 10 %); - Hipotensoarele (Dabutamina); - cnd tensiunea este complet prbuit bolnavul va fi aezat n decubit dorsal. Tratamentul E. P. A. lezional (necardiogen) a) n intoxicaii : - scoaterea din mediul toxic - antidote (atunci cnd exist) - ventilaie artificial b) De origine infecioas : - Morfina este contraindicat; - Corticoterapie : HHC n PEV, L. V. n doze de pn 1g/zi; - tetraciclin 2g/zi; - tonicardiace; - oxigenoterapie;
22

- se practic sngerare de necessitate. c) De cauze neurologice : - tratament simptomatic; - sngerare abundent (300 500 ml). d) E. P. A. iatrogen : - emisiune de snge (300 500 ml); - Furosemid doz iniial 3 5 f l. V. e) E. P. A. la necai : - intubaie orotraheal, aspiraie bronic, ventilaie mecanic; - oxigenoterapie masiv (10 12 l/minut). La bolnavii necai n ap dulce. - sngerare 300 500 ml; - Furosemid l. M. sau l. V. 2f f) E. P. A. la uremici : - oxigen; - aplicare de garouri la rdcina membrelor; - tahicardiace; - epuraie extrarenal. g) E. P. A. bronhoalveolar de degluie: - respiraie asistat; - corticoterapie n doze mari. h) E. P. A. n criza hipertensiv : - Nifedipin 10 2- mg sublingual; - Furosemid 20 60 mg l.V.; - Nitriglicerin sublingual; - Nitropusiatul n doze de 0, 25 10 ml / kg; - Diazoxidul 50 100 l. V.
23

Capitolul IV PREZENTAREA CAZURILOR CLINICE

Cazul A Numele i prenumele : A. C. Domiciliul : Simian Ocupaie : Pensionar Data internrii : 17. IV. 2012 Data externrii : 28. IV. 2012 Diagnosticul internrii : edem pulmonar acut Motivele internrii : dispnee, tuse seac i palpitaii Anamneza : a. Antecedente heredo-colaterale: b. Antecedente personale: HTA n 1998 c. Condiii de via i munc: mediocre d. Comportare fat de mediu: sociabil, echilibrat Istoricul bolii : Debut brusc cu opt ore naintea internrii prin dispnee paroxistic, care s-a accentuat progresiv pn la apnee, palpitaii cu ritm rapid i regulat, tuse seac. La spitalul i s-a administrat Digoxin 1 f.i.v., Furosemid 2 f., sulfat de magneziu 1 f., Miofilin 1 f., HHC 1 f., Nifedipin 1 cp., NTG 1cp. dup care este trimis la un spital din Iai. Examen clinic general :
24

Tegumente i mucoase : palide, transpirate, cianoz a buzelor esut celular subcutanat : discrete edeme Sistem limfo-ganglionar : ganglioni periferici nepalpabili Aparat locomotor : aparent integru Aparat respirator : torace normal conformat, subcrepitaii 2/3 inferioar bilateral, sibilante Aparat cardio-vascular : oc apexian, spaiul 5 intercostal stng pe LEMC. Zgomotele cordului ritmice 150 min T. A. 110/60 mm Hg. Arterele periferice pulsatile. Aparat digestiv : abdomen normal conformat, suplu, nedureros. Ficat, splin n limite normale. Tranzit fiziologic. Aparat renal : miciuni spontane, rinichi nepalpabili. S. N. C. : ROT prezente bilaterale. 17. IV. 2011 : EKG TPSV cu A. V. 180/min QRS 30 20. IV. 2011 Ritm sinusual 85/min QRS nedeterminat HVS 25. IV. 2011 Ritm sinusual 75/min QRS 30 Investigaii de laborator : HLC: L = 19.300 Glicemie 219 mg% Colesterol 193 mg T.G.O. = 107 u/L Examen pulmonar : Desen peribronho-vascular accentuat bilateral, hiluri infiltrate arborizante. Hb = 12,7 g/dL Uree = 29 mg/dL Trigliceride 79 mg T.G.P. = 62 u/L Ht = 38,1% Creatinin 0,6 mg/dL AC uree 4,5 mg/dL

25

Epicriz i recomandri de externare ; Bolnav n vrst de 84 ani, internat cu repetate episoade de tahicardie n antecedente. Se interneaz de urgen pentru dispnee cu ortopnee, tahipnee, extremiti reci, palpitaii cu alur rapid i neregulat, anxietate. Diagnosticat cu E. P. A. pe fondul unei cardiopatii ischemice, stenoz superioar stng. Cu un episod prelungit de T. P. S. V. a urmat tratament cu : Cordarone 300 mg l.V., NTG n PGV, Furosemid, ulterior Ampicilin i Coronarodilatatoare. Se externeaz ameliorat cu recomandarea : tratament cu Cordarone 1cp5zile / sptmn, Izodinit 20 mg 3/zi, Captopril 12,52/zi, Spasmomen 23/zi. Regim alimentar hiposodat. Tratament : Evoluie 17. IV. 2012 T. A. 110/60 mm Hg. A.V.150/min ml+2f Ora 14 R.S. 100 T.A. 110/60 mm Hg. Ameliorarea dispneei, caluri sibilante bazal bilateral pic./min Glucoz 5% ml
26

Tratament Oxigen Poziie eznd PEV. cu ser gluconat 5 % 250 Cordarone, HHC 100 mg l.V. HHC 100 mg l.V. Ntg 82cp/zi PEV. 10

Cordarone 1cp Ora 16 A.V. 88min pic/min T.A. = 120/80 mm Hg Ora 19 Raluri subcrepitante bazal bilateral,rare raluri sibilante A.V. 88/min T.A. = 120/80 mm Hg Ob. W.P.W. 17. IV. 2012 Cefalee, dureri epigastrice 2 3 vrsturi, dureri abdominale T.A. = 125/70 mm Hg A.V. 80/min 18. IV. 2012 Raluri subcrepitante baza stng 19. IV. 2011 T.A. = 130/70 mm Hg A.V. 78/min 20. IV. 2012 Palpitaii, dureri precordiale A.V. 120/mm ritmic Raluri crepitante aria hemitoracele
27

Oxigen Continu PEV.cu NTG 10-12

1. Izodinit 20 mg 2 2. Cordarone 2cp. 3. Digoxin 1 cp. 4. Ampicilin 0,5 g la 6 ore 5. Infuzie expectoral 6. Unidur 400, 1 cp. (1/22) 1. Analgin 2. Ulcoran 3. Antacid 4. Metoclopramid 5. Algocalmin 6. Diazepam 1 tb. 1.2.3.4.5.6. Ampicilin 0,5 la 6 ore Cordarone 3 cp./zi Isonit 202 Ampicilin 0,5 g la 6 ore Cordarone 3 cp/zi, Izonit 202 Digoxin 1cp.

stng 21.IV. 2012 Dureri precordiale A.V. 88/min ritmic T.A. = 130/80 mm Hg Cefalee la nitrai 22. IV. 2011 23. IV. 2006 T.A. = 120/80 mm Hg

Paracetamol 3 cp. Algocalmin 2 cp. 1. Ampicilin 0,5g/6 ore 2. Cordarone 13 3. Digoxin 1 cp. 4. Captopril 2 cp. 5. Algocalmin 13 1.2.3.4.5. 1. Cordarone 1 cp. 3 2. Captopril 12,52 3. Spasmomen 3 cp. 4. Panadol 3 cp.

24.25. IV. 2012 26. IV. 2012 T.A. = 120/80 mm Hg

1.2.3.4.5. 1. Cordarone 1 cp. 2. Captopril 12,5 2 3. Cordil 20 mg2 4. Vit. B6 1f 5. Vit. B1 1f 6. Spasmomen 3 cp

27. IV. 2012 Dureri abdominale difuze mai intense n flancul i fosa iliac A.V. 84/min ritmic, rare extrasistole 1. Cordarone 1 cp. 2. Captopril 12,5 cp.1 3. Vit. B6.B, 1f 4. Cordil 20 mg2/zi 5. Spasmomen Externare
28

Cazul B Numele i prenumele : C.M Domiciliul : Batoti Ocupaie : pensioner Data internrii : 2. IX. 2012 Data externrii ; 16. IX. 2012 Diagnosticul internrii : edem pulmonar acut, C.I.C.D.,A.P. de efort. F.A. cronic HTA II Motivele internrii : dispnee paroxistic, tuse, durere extrasternal Anamneza : a. Antecedente heredo-colaterale : neag b. Antecedente personale : C.I.C.D., A.P. de efort, F.A. cronic, insuficien cardiac c. Condiii de via i munc : mediocre d. Comportare fa de mediu : sociabil, echilibrat Istoricul bolii : Bolnav cronic acuz de 4 zile durere retrosternal cu caracter permanent, iar de cteva ore dispnee paroxistic,, accentuat progresiv la ortopnee, tuse, anxietate. Examen clinic general : Tegumente i mucoase : cianoza extremitilor esut celular subcutanat : edeme Sistem limfo-ganglionar : ganglionii periferici nepalpabili Aparat locomotor : aparent integru Aparat respirator : torace normal conformat Aparat cardio-vascular : oc apexian spaiul 6 intercostal stng pe LEMD. Zgomotele cordului aritmice, neechidistante.
29

A.V. 6o min, T.A. 200/100 mm Hg. Arterele periferice nu se pot palpa. Aparatul digestive : abdomen normal conformat, suplu, dureros n hipocondrul drept. Hepatomegalie de staz la 5 cm sub rebord. Splin nepalpabil, tranzit normal. Aparat renal : miciuni spontane, rinichi nepalpabili. S. N. C. : ROT prezente bilaterale. EKG : fibrilaie atrial cu A.V. medie QRS 60 HVS Investigaii de laborator : Ht=37,7% VSH=12 mm/L Uree=67,4 mg/dL TGO=100 u/L Examen urin normal Examen pulmonar : Cord global mrit de volum n toate diametrele. Hiluri de staz insuficient arborizate. Desen peribronho-vascular accentuat bilateral. Epicriz i recomandri la externare: Bolnav n vrst de 80 de ani cu cardiopatie ischemic cronic cu edem pulmonar n antecedente, se reinterneaz de urgen pentru dispnee cu ortopnee, tuse, palpitaii. Diagnosticul cu E. P. A. , evoluie favorabil sub tratament indus cu Furosemid, NTG n Pev, ulterior Captopril, Digoxin. Se externeaz ameliorat cu recomandrile : regim hiposodat, tratament cu Digoxin 1 cp, Nitropector 13, Furosemid 1 la 3 zile, Spironolacton 1/zi.
30

Hb=11,8 g/dL T.G.P.=11 u/L Glicemie=96 mg

HCL: L=4400 u/L AC uree 56 mg/dL Creatinin=1,5 mg/dL

Profilaxia endocarditei infecioase. Tratament : Evoluie 2. IX. 2012 T.A.=180/100 mm Hg Tratament Oxigen, poziie eznd PEV.Glucoz 5% 250 ml NTG 14 18 pic/min Furosemid 2f 1. Digoxin 2f 2. Captopril 253 3. Cordil 202 Ora 17 T.A.=200/110 mm/Hg 3. 4.IX. 2012 5. IX. 2012 6. IX. 2012 T.A. =140/80 mm Hg 1. Captopril 25g4 2. Digoxin 1 cp 3. Cordil 25g4 Furosemid 1 cp 7. IX. 2012 8. IX. 2012 T.A. =180/100 mm Hg 1.2.3. Nifidipin 1. Captopril 25 g4 2. Furosemid 1 cp 3. Cordil 20g2
31

1.2.3. 1. Furosemid 1f 2. Captopril 25g4 3. Digoxin 1cp

9. IX. 2012 T.A.=160/60 mm Hg Zgomote cardiace aritmice cu raluri subcrepitante bazal bilaterale 10. IX. 2012

1. Izodinit 102 2. Digoxin 1 cp 3. Captopril 20 g4 1. Captopril 254 2. Izonit 102 3. Digoxin 1 cp 4. Furosemid 1 cp

11. IX. 2012; 12. IX. 2012 13.IX. 2012

1.2.3.4. Captopril 254 Izonit 202 Digoxin cp Spironolactoz 251

14. 15. IX. 2012 T.A.=130/80 mm Hg Furosemid 1 cp

Enapril 102 Digoxin 10 22 Spironolactoz251, Izodinit 10 22

32

Cazul C Numele i prenumele : S. T. Vrsta : 73 ani Domiciliul : DR-TR-SEVERIN Data internrii : 27. XI. 2012 Data externrii : 1 XII. 2012 Ocupaie : pensionar Diagnosticul la internare : edem pulmonar acut Motivele internrii : dispnee cu ortopnee i tahipnee, tuse, transpiraii reci, anxietate Anamneza : a. Antecedente heredo-colaterale : neag b. Antecedente personale : HTA, CIC, BRS, E. D. P. 07. c. Condiii de via i munc : nefumtor d. Comportamente fa de mediu : sociabil, echilibrat Istoricul bolii : Bolnav vechi, hipertensiv cu B.R.S. internat n august 2012 n secia medical care nu urmeaz tratamentul medicamentos,In prezent se interneaz de urgen pentru dispnee cu tahipnee i ortopnee care se instaleaz n urm cu dou ore i la care se adaug transpiraii reci, palpitaii. Examen clinic general : Tegumente i mucoase : palide, extremiti reci, cianotice esut celular adipos : bine reprezentat Sistem limfo-ganglionar : nepalpabil Aparat osteoarticular : aparent integru

33

Aparat respirator : torace emfizematos, sonoritate pulmonar crescut, raluri bronice bazal sibilante Aparat cardio-vascular : dispnee cu ortopnee i tahipnee oc apexian, nu se palpeaz. A.V. 150/min ,T.A. 120/110 mm Hg. Puls periferic la arterele periferice. Aparatul digestiv : abdomen suplu, mobil cu micrile respiratorii, dureros n hipocondru drept. Ficat, splin n limite normale. Aparat urogenital : loje renale libere, nedureroase, miciuni fiziologice. S.N.C. : ROT prezente, orientat tempo-spaial, anxietate E.K.G. QRS-15 RS 60min BRS major Investiii de laborator : Hb=13,7 g/dL VSH=10 mm/L Uree=32 mg/dL Ac urin=5,7 mg/dL Ht=39,8% TGO=20 u/L TGP=162 mg/uL Trigliceride=73 mg L=15.000/m Colesterol=240 mg/dL Glicerin=96 mg/dL BRSmajor QRS-60 BAV gr. I/ PR 0,22/sec

34

Epicriza i recomandri de externare : Bolnav n vrst de 73 ani, vachi hipertensiv cu BRS diagnosticat n aprilie 2008 cu E. P. A. Nu urmeaz tratamentul medicamentos n antecedente; se interneaz de urgen cu dispnee, ortopnee, transpiraii, iritabilitate, palpitaii. Semne de E. P. A. evolueaz favorabil cu medicaie de Furosemid, NTG n PEV, Digoxin, Captopril. Se externeaz ameliorat cu recomandrile : tratament cu Digoxin 1 cp, Furosemid 1/3 zile. Captopril 25 g4 , Nitropector 13, Spironolactoz 25 mg. Evit efortul fizic. Regim hiposodat. Tratament : Evoluie 27. XI. 2012 Ora 9 T.A.=180/100 mm Hg Ora 10 T.A.=170/100 mm Hg Ora 11 T.A.=160/100 mm Hg Ora 12 T.A.=160/100 mm Hg Ora 13 T.A.=150/90 mm Hg Ora 16 T.A.=150/90 mm Hg Ora 17 T.A.=145/85 mm/Hg Tratament Oxigen pe sond nazal Furosemid 2f NTG Glucoz 5% 250 Digoxin 1f ora 9 Furosemid 2f ora 12 Digoxin Spironolactoz Izodinit 203 Captopril 253 28. XI. 2012 T.A.=150/70 mm Hg 1. Spironolactoza 2. Izodinit 202 3. Captopril 252 4. Furosemid
35

5. Digoxin 1f 29. XI. 2012 30. XI. 2012 T.A. =140/80 mm Hg 1.2.3.4.5. Spironolactoz 251 Izodinit 202

36

Capitolul V NEVOILE FUNDAMENTALE ALE INDIVIDULUI DUP MODELUL CONCEPUT AL VIRGINIEI HERDERSON
Cazul A Nr. Nevoia Problema crt. fundamental 1. Nevoia de a respi-r Dificultate n ra si de a avea o a respira. bun circulaie Anxietate tahipnee, dispnee convulsiv. Sursa de Gradul dificultate dependen Invadarea alveolelor pulmonare, a interstiiului pulmonar i a arborelui bronic cu lichid plasmatic necoagulabil. Expir prelungit. total dependent Nevoia de a se ali- Alteraarea Anxietate, dificulmenta i de a se nutriiei. tate n alimentaie, hidrata Disfagia, sindrom clinic paanxietate, roxistic. cefalee, anorexie, dependent scderea n greutate. Nevoia de a Alterarea Deshidratare elimina eliminrii. Deficit de volum Transpiraii, lichidic, anxietate vrsturi, oligurie, albu dependent minurie de

2.

3.

37

Cazul B
Nr. crt. Nevoia fundamental Problema Sursa de dificultate Gradul de dependen

1.

Nevoia de a res- Dificultate n a pira i de a avea o respira. bun circulaie Anxietate Tahipnee Dispnee Convulsiv

2.

3.

Invadarea alveolelor pulmonare, a interstiiului pulmonar i a arborelui bronic cu litotal chid plasmatic, dependent necoagulabil. Expir prelungit. Nevoia de a se Alterarea nutriiei. Anxietate, dificulalimenta i hidra- disfagia, anxietate, tate n alimentare ta cefalee, anorexie, Sindrom clinic scderea n greutaparoxistic. te dependent Nevoia de a Alterarea eliminrii Deshidratare elimina Transpiraii, vrsDeficit de volum turi, oligurie, albulichidic minurie. Anxietate dependent

4.

Nevoia de a se mica i de a avea o bun postur

Mobilitate neadecAgitaie permavat. Incapacitatea nent, cefalee. dependent de a se mica. Anxietate, hiperAnxietate, instabilitermie. tate.

5.

Nevoia de a dormi i de a se odihni

Alterarea somnului Inadaptarea la i odihnei. boal. Dispnee, Agitaie, insomnii. convulsii. Cefalee, convulsii. Invadarea alveolelor pulmonare. dependent Edem.
38

Nr. crt.

Nevoia fundamental

Problema

Sursa de dificultate

Gradul de dependen

de

Nevoia de a se Dificultate n acesSlbiciune , obombrca i dezbr- te dou probleme.seal. Mobilitate ca Anxietate instabil. Dispnee Ameeal, agitaie 7. Nevoia de a-i menine temperatura corpului n limite normale

dependent

8.

Nevoia de a fi curat i de a-i pstra tegumentele i mucoasele integre

Hipertermie 39,6Ptrunderea lichi40C. dului de edem n Cefalee spaiul interstiial, Anxietate n spaiile Frisoane perivas-culare. Oboseal dependent Alterarea tegumentDificultate n a se telor i mucoaselor mica. Gur uscat Deshidratare Fa cianotic Anxietate Tegumente slab coSomnolen dependent lorate.

9. Nevoia de a evita Posibile complicaNerespectarea repericole ii: insuficien gimului i trataventricular mentului. Boli renale Necunoaterea Boli vasculare mijloacelor de prevenire a crizei i declanarea ei. dependent 10. Nevoia de a comunica Comunicare alteraNeadaptarea la t. situaie. Anxietate Dezhidratare. StaSomnolen re general alteraAstenie, cefalee. t. 11. Nevoia de a acti- Dificultate n a acNeacceptarea boona dup credin iona dup credin lii. i valori i valori. Frica de moarte. Stare general alteAgitaie continu. rat.
39

dependent

dependent

Nr. crt.

Nevoia fundamental

Problema

Sursa de dificultate

Gradul de dependen

12. Nevoia de a se realiza

Dificultate n vedeNeadaptarea la rea realizrii. noul mod de via Sentiment de nepuPerturbarea actitin. vitii. depende nt

13. Nevoia de a se recreea

Neputina de a se Izolarea n spital. recrea fiind ntr-oNeacceptarea sicontinu agitaie. tuaiei. dependent

14. Nevoia de a nva

Necunoatere bolii Lipsa educaiei i efectele ei. sanitare.

dependent

40

Cazul C
Nr. crt. Nevoia fundamental Problema Sursa de dificultate Gradul de dependen

1. Nevoia de a Dificultate se n a resalimenta i a avea pira. o bun circulaie Anxietate Tahipnee Dispnee Convulsiv

Invadarea alveolelor pulmonare, a interstiiului pulmonar i a arborelui bronic cu lichid plasmatic, necoagulabil. Expir prelungit. Anxietate, dificul-tt tate n alimentare. Sidrom clinic paroxistic.

dependent

2. Nevoia de a se Alterarea nutriiei. alimenta i hidra- Disfagia ta Anxiatate Cefalee Anorexie, scderea n greutate.

dependent

3. Nevoia de a elimi- Alterarea eliminrii. Deshidratare na Transpiraii Deficit de volum Vrsturi lichidic. Oligurie Anxietate Albuminurie 4. Nevoia de a se Mobilitate neadecmica i de a avea vat. o bun postur Incapacitatea de a se mica. Anxietate, instabilitate. 5. Nevoia de a dormi i de a se odihni Alterare somnului i odihnei. Agitaie, insomnii. Cefalee, convulsii. Agitaie permanent. Cefalee. Anxietate Hipertermie

dependent

dependent

Inadaptare la boal. Dispnee. Convulsii Invadarea alveole dependent lor pulmonare. Edem.

41

Nr. Nevoia Problema crt. fundamental 6. Nevoia de a se Dificultate n acesmbrca i dezbr- te dou probleme. ca Anxietate Dispnee

Sursa de dificultate Slbiciune Oboseal Mobilitate instabil, ameeal Agitaie

Gradul de dependen

dependent

7. Nevoia de a-i Menine temperatura corpului n limite normale

Hipertermie 39,6 - Ptrunderea lichi40C dului de edem n Cefalee spaiul interstiial Anxietate i spaiile perivas dependent Frisoane culare. Oboseal 8. Nevoia de a fi Alterarea tegument- Dificultate n a se curat i de a-i telor i mucoaselor mica. pstra tegument- Gur uscat Deshidratare tele i mucoasele Fa cianotic Anxietate dependent integere Tegumente slab co- Somnolen lorate. 9. Nevoia de a evita Posibile complicapericole ii: insuficien ventricular, Boli vasculare Boli renale 10. Nevoia de a comunica Comunicare alterat. Anxietate Somnolen Astenie Cefalee 11. Nevoia de a acio- Dificultate n a na dup credin aciona dup crei valori din i valori. Stare general alterat. Nerespectarea regimului i tratamentului. Nerecunoaterea mijloacelor de prevenire a crizei. Neadaptarea la situaie Deshidratare. Stare general alterat. Neacceptarea bolii. Frica de moarte. Agitaie continu. dependent

dependent

dependent

42

Nr. Nevoia crt. fundamental 12. Nevoia de a se realiza

Sursa de dificultate Dificultate n vede- Neadaptarea la rea realizrii. noul mod de via. Sentiment de nepu- Perturbarea tin. activitii. Neputina de a se recrea fiind ntr-o agitaie continu. Izolare n spital Neacceptarea situaiei.

Problema

Gradul de dependen

dependent

13. Nevoia de a se recreea

dependent 14. Nevoia de a nv- Necunoaterea bo- Lipsa educaiei a lii i efectele ei. Sanitare. dependent

43

Capitolul VI TEHNICI DE NGRIJIRE ACORDATE BOLNAVILOR

n cadrul tratamentului medicamentos parental un rol important revine injeciei intramusculare i intravenoase. Instalarea efectului unei substane injectabile depinde printre altele i de farmacodinamica i farmacocinetica acesteia. Spre deosebire de injecia subcutanat, absorbia majoritii substanelor medicamentoase din muchi se face de 4 5 ori mai repede. Dac nu este vorba de preparare retard, efectul maxim se instaleaz dup 20 45 minute de la administrare. Se preteaz la administrare intramuscular i soluiile care se resorb greu, cum ar fi substanele uleioase, anumite preparate depot (emulsie = ulei solubilizat n ap; suspensie = particule mici ntr-un fluid).

I.Injecia intramuscular Const n introducerea unei soluii uleioase n stratul muscular prin intermediul acului ataat la sering. Zona de elecie este zona fesier. Locul de elecie Injecia se efectueaz la unirea unei treimi externe cu cele 2/3 interne ale liniei ce unete spirea iliac anteroposterioar cu extremitatea superioar a anului interfesier. Injecia intramuscular se efectueaz deasupra liniei ce unete spina iliac posterioar cu marele trobanter.

44

Materiale necesare Asistenta medical pregtete pe o tvi materiale necesare i medicamentele respective: - tampoane sterile care pn n momentul folosirii trebuiesc protejate mpotriva contaminrii. De regul se folosesc materiale din fibre celulozice care se scot dintr-un recipient; - soluii pentru dezinfectarea pielii; - seringi de mrimi corespunztoare i cte un ac pentru extragerea medicamentelor i pentru injectare; - pil pentru fiole; - soluia de injectat; - recipient pentru deeuri (ace, seringi). Informarea i pregtirea pacientului Informarea i pregtirea corect a bolnavului contribuie la succesul tratamentului injectabil. Este vorba de starea de spirit a pacientului, de temerile manifestate de acesta. Pziia pacientului: decubit ventral Locul de injectare : - n centrul muchiului fesier (de preferat); - n muchiul coapsei; - n muchiul braului (rar). Tehnica : Pentru relaxarea musculaturii pacientului, acesta trebuie s se gseasc n decubit lateral. Piciorul de deasupra trebuie s fie puin ndoit.

45

Dreptacii caut cu mna stng creasta iliac, spina iliac anterosuperioar i trohanterul mare Dac pacientul st n decubit lateral stng i asistenta medical va sta pe partea stng. Pulpa arttorului stng (buricul degetului) se aeaz pe proeminena spinei iliace anterosuperioare (centru de rotaie). Degetul mijlociu se deplaseaz posterior, iar palma uor anterior, astfel nct s se fixeze pe poriunea trohanterului mare. n treimea inferioar a cmpului delimitat de degete 2 i 3 se poate haura locul de injectare. O deplasare mic a punctului de injectare cu aproximativ 1 cm din cauza lungimii diferite a degetelor, ca i datorit schimbrii poziiei degetelor, de la decubit lateral stng la decubit lateral drept : este n general bine tolerat. Se face dezinfectarea locului cu alcool. Introducerea acului se face perpendicular pe axa corpului n treimea inferioar a triunghiului format cu degetele 2 i 3. Injectarea substanei se face lent pentru prevenirea durerii. Scoaterea acului se face rapid pe direcia de introducere prin prinderea lui dar i a seringii pentru a se evita detaarea de pe amboul seringii. Comprimarea locului de puncionare. Locul de puncie trebuie acoperit cu tampon steril dup injectare. Prin uoare presiuni digitale se comprim soluiile medicamentoase introduse n esuturi. Evacuarea deeurilor : acele recipiente speciale dup care sunt duse la crematoriu pentru a fi arse. Incidente i accidente i seringele sunt puse n

46

- durere vie prin atingerea nervului sciatic sau a unei ramuri a acesteia. Se impune retragerea acului i efectuarea injeciei n alt parte; - paralizia se poate face prin lezarea nervului sciatic; - hematomul se realizeaz prin neparea unui vas de snge; - flegmonul este o supuraie cauzat de nerespectarea regulilor de asepsie; - ruperea acului; - embolie prin introducerea accidental ntr-un vas de snge a unei substane uleioase sau suspensie. La efectuarea injeciei pentru soluiile injectabile corelate se verific dac suntem ntr-un vas de snge detandu-se seringa de amboul acului. II. Perfuzia Reprezint introducerea unei substane medicamentoase n circulaia venoas. Se introduc substane izotonice sau hipertonice, soluii ce sunt caustice pentru esutul muscular sau subcutanat. O caracteristic important a acestei injecii este faptul c nu se introduce soluii uleioase pentru c determin embolie gazoas i implicit moartea. Se efectueaz prin puncie venoas i injectare medicamentoas intravenos. Locul de elecie Venele de la plica cotului (vena bazilic i cea cefalic). Se pot injecta medicamente i instala perfuzii. Pregtirea pacientului n vederea stabilirii tipului i cantitii perfuziei, a eventualelor medicamente adugate, medical are nevoia de informaii referitoare la pacient pe care le deine asistenta medical :
47

- starea de alimentare; - apetit, sete; - greutate corporal; - starea de hidratare a limbii si mucoaselor. Materiale necesare : - soluia perfuzabil i eventualele medicamente; - trusa de perfuzie; - stativul de perfuzie; - garoul; - soluii de dezinfectare; - stativul de perfuzie; - garoul; - soluii de dezinfectare; - eventual o sering cu ser fiziologic; - set de cateter venos; - branule sau ace; - tampoane, comprese, plasture, pansament adeziv, cmp steril, perne pentru poziionare. Tehnica - Dezinfectarea pielii: timpul de aciune depinde de preparat (30 sec. alcool); - Puncionarea se face la nivelul venei alese, cu o branul sau un cateter venos periferic cu o prob de aspiraie; - Conectarea : se bag trusa de perfuzie la calea de acces, cu controlul derulrii perfuziei (dac fluxul este rapid , dac nu se
48

formeaz o tuomefacie, dac sngele nu reflueaz n sistemul de perfuzie); - nlturare eventualelor urme de snge cu repetarea dezinfectrii; - Fixarea sigur : acul de puncionare trebuie s fie fixat pentru a preveni deplasarea lor cu o eventual contaminare bacterial secund; - Pansamentul steril : trebuie aplicat relativ la ax i fixat cu ajutorul unor plasturi speciali; - Protejarea : suprafaa de sprijin a capului acului trebuie capitonat pentru a proteja pielea de presiunea exercitat; - Verificarea locului de puncie i a zonelor adiacente : n vederea recunoaterii la timp a unei eventuale injectri paramucoase sau a unei inflamaii. Durerea local, umflarea i ncetinirea fluxului de scurgere pot indica o perfuzare paravenoas. Durata perfuziei nu trebuie s depeasc dou zile n vederea inflamaiei locale. Scoaterea acului branulei se face pe direcia de introducere prin priderea lui pentru evitarea detarii. Comprimarea locului de puncie : trebuie acoperit cu tampon steril i se exercit o uoar presiune digital pentru a comprima medicamentul introdus. Este necesar o compresie mai ndelungat n vederea unei sngerri ulterioare. Evacuare deeurilor : acele, cateterele, branulele i trusele se arunc n cutii speciale pentru a se evita contactul cu ele iar apoi sunt duse la crematoriu pentru a fi arse. Se va dezinfecta tvia i celelalte materiale.
49

Incidente i accidente - flebalgia : durere la nivelul venei datorit injectrii prea rapide sau a unor substane iritante; - senzaia de uscciune n faringe i valuri de cldur impun injectarea lent; - hematomul se produce prin lezarea venei sau retragerea acului fr a ndeprta gunoiul; - injectarea soluiilor paravenos : se manifest prin tumefierea brusc, dureri accentuate; - ameeli, lipotimie, colaps : se ntrerupe injectarea , se anun medicul. III. Oxigenoterapia Scopul Asigurarea unei cantiti corespunztoare de oxigen a esuturilor i combaterea hipoxiei determinate de : - scderea oxigenului alveolar; - diminuarea hemoglobinei; - tulburri n sistemul circulator. Surse de oxigen : - staie central de oxigen; - microstaie; - butelii cu oxigen. Metode de administrare a oxigenului a) Prin sond nazal: - este metoda cea mai des folosit ;
50

- permite administrarea oxigenului n concentraie de 25% - 45%; - poate fi utilizat pentru o terapie pe termen lung. b) Prin masc (cu sau fr reinhalare a aerului expirat): - permite administrarea oxigenului n concentraie de 40% - 60%; - este incomod datorit sistemului de prindere; - accentueaz starea de anxietate, mai ales la copii; - poate cauza iritaia tegumentelor feei; - nu este utilizat la pacienii cu arsuri la nivelul feei. c) Ochelari pentru oxigen: - sunt prevzii cu dou sonde ce se introduce n ambele nri; - se utilizeaz la copii i pacienii agitai. d) Cartul de oxigen: - frcvent utilizat la copii; - concentraia nu poate depi 50%; - oxigenul introdus n cart nu poate fi umidificat ci trecut prin instalaii de rcire. Materiale necesare: - surs de oxigen; - sond nazal, cateter, masc de oxigen sau cart n funcie de metoda aleas; - material adeziv (leucoplast) pentru fixarea sondei. Tehnica de execuie: Pregtirea psihic a pacientului asigurndu-l de luarea tuturor msurilor de precauie i aezarea lui n poziie corespunztoare. - Asamblarea echipamentului; - Dezobstructurarea cilor respiratorii; - Msurarea lungimii sondei pe obraz de la nar la esofag;
51

- Umectarea sondei cu ap steril; - Introducerea sondei n nar i fixarea acesteia pe obraz cu benzi de leucoplast; - Dac se utilizeaz masca de oxigen, acesta se va aeza acoperind nasul i gura pacientului i se va fixa cu o curea n jurul capului; - Fixarea debitului de administrare a oxigenului n funcie de prescrierea medicului; - Aprecierea rspunsului therapeutic la administrarea oxigenului; - Supravegherea pacientului pentru depistarea semnelor de toxicitate sau apariia unor complicaii; - Supravegherea echipamentului de administrare a oxigenului; - Acordarea suportului psihic al pacientului; - Scoaterea sondei o dat pe zi i introducerea n cealalt nar; - Curarea echipamentului dup folosire. Incidente i accidente Dac recipientul pentru barbotarea oxigenului se rstoarn lichidul poate fi mpins n oxigen, n cile respiratorii ale pacientului, asfixiindu-l. n cazul folosirii prelungite a oxigenului n concentraii mari sau la presiuni ridicate, pot aprea: - iritri locale ale mucoasei; - congestia i edemul alveolar; - hemoragie intralveolar; - ptrunderea gazului n esofag duce la distensia abdominal.

52

Capitolul VII EDUCAIA SANITAR FCUT BOLNAVILOR

Educaia sanitar urmrete cunoaterea de sine necesar bolnavului pentru a preveni i analiza unele obinuine care i-ar putea duna sau ar mpiedica meninerea sntii. Asistenta medical trebuie s-i induc bolnavului dorina de a nva cum s-i pstreze sntatea, punndu-i la dispoziie diferite brouri, cri, pliante, reviste speciale bolii sale. Se vor organiza activiti colective de educaie pentru sntate: convorbiri, cursuri, filme, demonstraii practice. Pacientul va fi nvat s priveasc cu calm i seriozitate toate problemele i obstacolele ce apar n meninerea sntii sale (s aib un regim alimentar corespunztor, s i-a tratamentul de ntreinere la timp, s se odihneasc). Emoiile i sentimentele legate de anxietate s i le foloseasc n mod pozitiv, acesta putnd accelera procesul de cunoatere (pacientul contientizeaz propria responsabilitate pe care o are asupra sntii sale). Pacientul va trebui s dobndeasc deprinderi corecte i necesare obinerii unei stri de bine, i va crea un mediu ambient adecvat, cu luminozitate i temperaturi normale, atmosfer de calm i linite, va face plimbri prin parc, i va aerisi camera i va avea grij de igiena corporal i aspectul su exterior.

53

Capitolul VIII CONCLUZII

Edemul pulmonar reprezinta o acumulare exagerata de lichid in tesutul pulmonar, care apare consecutiv unor afectiuni primare. Insuficienta cardiaca (in tarile industrializate) si patologiile renale cu limitarea functiei de epurare a sangelui reprezinta cele mai frecvente cauze de edem pulmonar. Manifestarile clinice sunt severe :dispnee, neliniste, tuse si sunete respiratorii specifice . Gravitatea edemului pulmonar poate fi constatata cu ajutorul examenului clinic, a radiografiei pulmonare si a analizei gazelor sangvine. Se recomanda oxigenoterapie si sustinerea in pozitie ridicata a partii superioare a corpului. Tratamentul si prognosticul depind de afectiunea primara declansatoare. Daca edemul pulmonar a evoluat cronic si nu poate fi abordat medicamentos, starea generala a bolnavului se inrautateste, cu afectarea altor sisteme de organe. De aceea, se recomanda consultarea medicului ori de cate ori apar tulburari ale functiei respiratorii. Edemul pulmonar netratat se poate complica cu o pneumonie de staza (datorita acumularii de lichid). In cazul insuficientei acute a inimii stangi , evolutia edemului poate pune in pericol viata daca nu se intervine terapeutic la timp. Prevenirea edemului pulmonar nu se poate face decat indirect, prin masuri profilactice si tratamentul afectiunilor primare carear putea declansa un edem pulmonar.

54

BIBLIOGRAFIE

Medicin intern, vol.II. Manual pentru nvmntul medical superior Urgene medico-chirurgicale Lucreia Titirc Bolile aparatului respirator M. Cristea, Al. Scurei Compendiu de anatomie i fiziologie Gh. Mogo, Al. Ianculescu Anatomia omului Dr. V. Rangea, Dr. F. Alexe Practica medicinii interne n ambulatoriu Dr. E. Proca, Dr. I. Stamatoiu, Dr. A. Dumitrescu Urgene de medicin intern Dr. Gh. Mogo Tratat de medicin intern Radu Pun Urgene medicale Ioan Adrian Riva Tratat elementar de medicin intern Octavian Fedar Ghid de nursing Lucreia Titirc

55

56