Sunteți pe pagina 1din 67

Cuprins

INTRODUCERE ....................................................................................................................................... 1
CAPITOLUL I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A SISTEMULUI CIRCULATOR ................................. 4
I.2 Arterele ...........................................................................................................................................................5
I.2.1 Arterele mari.............................................................................................................................................6
I.2.2 Arterele medii ....................................................................................................................................7
I.2.3 Arterele mici .............................................................................................................................................8
CAPITOLUL II. CARACTERIZAREA BOLII ................................................................................................. 10
II.1 Definiție...................................................................................................................................................... 10
II.2 Epidemiologia bolii arteriale periferice ....................................................................................... 11
II.3 Factorii de risc ......................................................................................................................................... 13
II.3.1 Factori exogeni .................................................................................................................................... 13
II.3.2 Factori endogeni ................................................................................................................................. 15
II. 4 Semne și simptome ale ischemiei periferice ............................................................................... 17
CAPITOLUL III. ABORDAREA DIAGNOSTICĂ .......................................................................................... 21
III.1 Anamneza ................................................................................................................................................ 21
III. 2 Examenul clinic ..................................................................................................................................... 22
III. 3 Examenul paraclinic ........................................................................................................................... 25
III. 3. 1 Testele de laborator ....................................................................................................................... 25
III. 3. 2 Metode de diagnostic pentru BAP ............................................................................................ 25
III. 3. 2. 1 Indicele gleznă – braț (ABI) ..................................................................................................... 25
III.3.2.2 Testul de efort pe covor rulant ................................................................................................. 28
III.3.2.3 Metode imagistice .......................................................................................................................... 28
CAPITOLUL IV. COMPLICAȚII ALE BOLII ............................................................................................... 33
IV.1 Ocluzia arterială acută ........................................................................................................................ 33
IV.1.1 Etiopatogenia ...................................................................................................................................... 33
IV.1.2 Tabloul clinic ....................................................................................................................................... 33
IV1.2 Tratament și prognostic ................................................................................................................... 34
IV.1.2 Farmacoterapie .................................................................................................................................. 34
IV.1.2 Tratament chirurgical...................................................................................................................... 34
IV.2 Cronicizarea bolii .................................................................................................................................. 36
IV.2.1 Trombangeita obliterantă (TAO)................................................................................................. 36
IV.2.2 Ateroscleroza obliterantă periferică .......................................................................................... 36
IV.2.3 Arteriopatia periferică diabetică ................................................................................................. 36
CAPITOLUL V. ABORDAREA TERAPEUTICĂ ........................................................................................... 36
V.1 Măsuri igieno – dietetice ...................................................................................................................... 37
V.2. Terapia farmacologică ......................................................................................................................... 37
V.3 Tratament nechirurgical – revascularizarea................................................................................ 38
V.4 Tratament chirurgical ........................................................................................................................... 39
STUDIUL PERSONAL ............................................................................................................................. 40
INTRODUCERE ..................................................................................................................................... 41
PACIENȚI ȘI METODE ........................................................................................................................... 41
Rezultate și discuții .............................................................................................................................. 42
Carcaterizarea lotului studiat ................................................................................................................... 42
Caracterizarea bolii în lotul studiat ........................................................................................................ 50
Abordarea terapeutică în lotul studiat .................................................................................................. 60
CONCLUZII ........................................................................................................................................... 63
BIBLIOGRAFIE ................................................................................................................................................. 64
INTRODUCERE

Arteriopatiile periferice sunt afecțiuni ale arterelor membrelor superioare sau


inferioare, care duc la o circulație sanguină deficitară în aceste zone. Ele sunt
determinate de asocierea mai multor factori de risc și se dezvoltă de obicei pe un teren
vascular afectat, fiind în foarte multe cazuri, expresia de manifestare a aterosclerozei
cronicizate.
Cele mai afectate sunt arterele membrelor inferioare, boala atrăgând atenția
prin caracterul invalidant ca urmare a unei evoluții silențioase până la diagnosticarea
acesteia, de obicei sub o formă cronică avansată.
Arteriopatiile periferice nu sunt boli de sine stătătoare, ele apar pe fondul unor
afecțiuni vasculare generalizate, bolnavii asociind de obicei mai multe suferințe.
Bolile cardiovasculare reprezintă cauza principală de deces și dizabilitate din
Europa, cu un impact important, social și economic. Dintre acestea, boala arterelor
coronare (BAC) determină cea mai mare incidență a decesului, dar accidentul vascular
cerebral (AVC), insuficiența renală (IR) și complicațiile datorate ischemiei severe a
membrelor inferioare contribuie de asemenea la un prognostic nefavorabil.[1]
În timp ce incidența infarctului miocardic și accidentului vascular cerebral
ischemic este în declin în majoritatea țărilor, tendințele de răspândire pentru boala
arterială periferică în țările dezvoltate sunt tot mai puțin elucidate.
În România, publicarea în MONITORUL OFICIAL nr. 95 bis din 4 februarie
2011 de către MINISTERUL SĂNĂTĂȚII a unui Ghid de practică medicală pentru
“ Managementul pacienților cu boală arterială periferică” arată faptul că această
afecțiune solicită interesul specialiștilor în domeniu, iar cunoștințele privind strategiile
de tratament, terapia farmacologică în diferite stadii de evoluție a bolii, evoluția și
eficiența acestora sunt de o importanță majoră pentru medici dar și pentru viitori
farmaciști.
Scopul acestei lucrări este prezentarea prezentarea bolii arteriale la nivelul
membrului inferior. Voi pune accent pe formele cronice ale acestei afecțiuni și pe
importanța tratamentului medicamentos.
Lucrarea cuprinde un studiu personal, de tip retrospectiv, asupra unui grup de
23 de pacienți diagnosticați cu diferite forme de arteriopatii periferice la nivelul
membrului inferior și aflați sub observație pe secția de Cardiologie a Spitalului Județean
de Urgență Tulcea.

1
Pe parcursul acestei lucrări de licență îmi propun să evidențiez importanța
terapiei strict medicamentoase în diferite stadii de evoluție ale bolii sau în combinație
cu alte tipuri de terapii ce fac parte din strategia de tratament a acestei boli.
În anul 2011, Societatea Europeană de Cardiologie a publicat primul Ghid
privind diagnosticarea și managementul bolilor arteriale și periferice, iar în 2017
Societatea Europeană de Cardiologie, Societatea Europeană de Chirurgie Vasculară și
Organizația Europeană a Stroke-ului au adus completări ghidului inițial acordând o
atenție deosebită terapiei Bolii Arterelor Membrelor Inferioare (BAMI) ceea ce arată
preocuparea constantă a specialiștilor în domeniu pentru această afecțiune.[2]
Boala arterială periferică (BAP) așa cum este ea definită în ghidul de practică
medicală emis de Misterul Sănătății - este termenul clinic ce definește stenoza, ocluzia
sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare și arterele
cerebrale care conduc la un flux sanguin compromis și la ischemie. [5]
Boala arterelor membrelor inferioare determină durere sau disconfort la nivelul
piciorului, care se manifestă cel mai frecvent la efort și cedează după repaus (claudicație
intermitentă), deși unii indivizi nu au simptome evidente chiar și atunci când se constată
insuficiență funcțională. [5]
Ischemia critică de membru inferior reprezintă o complicație a arteriopatiei
piciorului și se manifestă prin apariția durerii de repaus ca urmare a unui flux sanguin
compromis la acest nivel.[1]
Este o etapă de cronicizare a bolii și sunt prezente ulcere și gangrene.
În aceste situații, pentru a salva viața pacientului, se poate ajunge la amputarea
piciorului afectat.
Persoanele cu BAP prezintă un risc crescut de infarct miocardic , accident
vascular cerebral ischemic și deces.[2]
Motivul alegerii temei este studierea aprofundată a acestei afecțiuni ca urmarea
a diagnosticării unei cunoștințe în vârstă de doar 30 ani, cu trombangeită obliterantă,
stadiul III.

2
PARTEA GENERALĂ
CAPITOLUL I. NOȚIUNI DE ANATOMIE ȘI FIZIOLOGIE A
SISTEMULUI CIRCULATOR

Sistemul circulator cu cele 2 componente importante ale sale, inima și vasele


sanguine, asigură circulația sângelui în organism și are rolul, pe de o parte, de a asigura
fiecărei celule, oxigen, nutrienți, vitamine, hormoni, prin intermediul sistemului arterial,
iar pe de alta parte, de a elimina bioxidul de carbon și îndepărtarea diverselor reziduri
metabolice spre ficat (detoxifiere), rinichi (excreție) prin intermediul sistemului venos
(Figura 1) [1]
Sistemul circulator este format din:
 Sistemul vaselor sanguine:
 Sistemul arterial
 Sistemul venos
 Sistemul vaselor limfatice

Figura 1. Sistemul circulator


(sursa: http://www.e-scoala.ro/biologie/circulator.html)

4
Sistemul vaselor de sânge cuprinde:
Arterele - sunt vase prin care sângele iese din inimă, ramificându-se pe
traiectoria lor și formând astfel, arborele arterial, ce îndeplinește funcția de a asigura
țesuturilor, oxigen și substanțe nutritive.
Capilarele - sunt vase de sânge de mici dimensiuni materializate sub forma unei
rețele difuze prin intermediul căreia se fac schimburile dintre nivelul tisular și sânge.
Venele - se formează în mod opus sistemului arterial prin unirea rețelei difuze
a capilarelor rezultând, progresiv, vase de dimensiuni mai mari, tabloul final fiind
totsub forma unui sistem ramificat.
Sistemul limfatic - ajută organismal să lupte împotriva agenților infecțioși. Este
alcătuit dintr-un lichid semiopac - limfă , vase limfatice prin care circulă limfa, structuri
și organe care conțin țesut limfatic, celule (limfocite). Prin circulația limfei, este
asigurată livrarea în tot organismul al unor nutrienți indispensabili celulelor, precum
lipidele, dar și repartizarea limfocitelor precum și eliminarea rezidurilor celulare.Un
adult are aproximativ 3 litri de limfă in organism. Țesutul limfatic are în componența sa
un număr mare de limfocite și este întâlnit în mod special la nivelul căilor respiratorii,
în tubul digestiv, ganglionii limfatici, splină, măduva osoasă roșie ș.a [1]

I.2 Arterele
Sistemul arterial însumează totalitatea vaselor prin intermediul cărora sângele
circulă de la inimă în tot organismul
Pereții arterelor (Figura 2) sunt structurați in trei tunici suprapuse de la exterior
spre interior astfel:
 Adventiția – tunica externă
 Tunica mijlocie ( media)
 Intima
Adventiția situată la exterior și este formată din țesut conjuctiv cu fibre de
colagen și fibre elastice. Peretele vascular numit și vasa vorum este vascularizat cu vase
mici de sânge care-l hrănesc și care intersectează tunica medie. Prezintă pe suprafața ei
fibre nervoase vegetative cu rol vasomotor. [2]
Tunica mijlocie are structură influențată de dimensiunea arterelor. La arterele mari
numite artere de tip elastic, media este formată din lame elastice cu dispoziție
concentrică, rare fibre musculare netede și țesut conjunctiv. În arterele mici și mijlocii

5
numite artere de tip muscular, media este groasă și conține numeroase fibre musculare
netede printre care sunt dispersate fibre colagene și elastice. [2]
Tunica internă, intima (endoteliu) este constituită din celule turtite dispuse pe
o mebrană bazală și este bogată în fibre și colagen.
Între intima și media se găsește se găsește membrana elastică internă, iar între
media și adventiția există membrana elastică externă.

Figura 2. Structura arterei


(sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/boala-arteriala-periferica-a-
membrelor-inferioare_233)

Circulația arterială (Figura 3) este asigurată de mai multe tipuri de vase:


 artere mari - artere de tip elastic,
 artere medii - artere de tip muscular,
 artere mici - arteriole (mari și mici)

I.2.1 Arterele mari

Arterele mari au o structură elastică, sunt apropiate de inimă, atenuează fluxul

6
pulsatil și tensiunea arterial produse de inimă. Acestea sunt aorta, artera pulmonară,
artera subclaviculară, carotida și artra iliacă cu rol de irigare a organelor din aval.
Peretele arterial prezintă rețele de proteine rezistente și rigide adaptate fiecărei
situații - presiune sanguină scăzută sau înaltă - pentru a se asigura o elasticitate
neliniară.[3]
Elementul elastic este prezent în toate vasele cu excepția capilarelor, foarte
extensibil, putând ajunge la de cateva ori lungimea în repaus. Are rol de amortizare,
opunând forței de distensie exercitată de presiunea sanguină, o forță de tensiune
elastică, ce va fi destituită imediat ce forța de distensie încetează; nu necesită consum de
energie. Elemental elastic determină rezistența și suplețea arterelor. [4]

I.2.2 Arterele medii

Sunt artere de tip muscular cu rol în distribuția sângelui și în reglarea fluxului


sanguin.
Acest tip de artere predomină în organism și asigură distribuția sângelui către
diferite organe. Fibrele musculare netede longitudinale și circulare se găsesc în tunica
medie din structura arterelor, iar numărul acestora scade pe măsură ce ne îndepărtăm de
inimă. Numeroasele legături intercelulare de la nivelul fibrelor musculare netede, face
ca aceste a să funcționeze ca un sincițiu. [1]
Sistemul nervos vegetativ cu rol în reglarea activității musculaturii viscerale și
a glandelor exercită un control nervos fiziologic ( nervii simpatici și parasimpatici) prin
intermediul catecolaminelor (adrenalina și noradrenalina), acetilcolina, angiotensina. [2]
Elementul muscular reprezintă forța activă, se manifestă prin consum de
energie și se află și sub influența hormonilor vasoactivi.
La nivelul arterelor de tip muscular se găsesc receptori adrenergici prin
intermediul cărora neuratransmițătorii secretați de fibrele nervoase vegetative
(acetilcolina și noradrenalina) pot inerva fibrele musculare netede stimulându-le sau
inhibându-le activitatea. [2]
Artere de tip muscular sunt:
 arterele coronare - transportă sânge încărcat cu oxigen și nutrienți spre mușchiul
cardiac.
 carotide - transportă sânge oxigenat la regiunile gâtului și capului

7
 axilare
 femurale

I.2.3 Arterele mici

Arteriolele sunt asemănătoare din punct de vedere structural arterelor de tip


muscular, sunt cele mai mici artere artere de tip muscular și fac trecerea între arterele de
musculare şi capilare.
Elementul elastic este foarte slab reprezentat, de aceea au peretele mult mai
gros comparativ cu lumenul.
Arteriolele au o mare capacitate de variație a lumenului și un rol major în
vascularizarea țesuturilor; contracția lor poate suprima complet fluxul sanguin, iar
dilatația lor asigură un flux abundent. Controlul contracției și dilatării lor se face pe cale
nervoasă (prin intermediul mediatorilor chimici), pe cale umorală (produși eliberați de
țesuturi). Deoarece teritoriul arterioral este sub dublu control (nervos și umoral), asupra
motricității acestui teritoriu se repercutează atât tulburările central ale tonusului
vasomotor, cât și cele metabolice din țesuturi și factorii de mediu ambient. De aceea
participarea lor este un factor esențial atât în tulburările circulatorii de origine central,
cât și periferică. [4]
Motricitatea crescută a acestora face ca terapia îndreptată cu precăderere
asupra acestei zone să fie cea vasodilatatoare. Marea lor capacitate contractilă menține
tonusul vasomotor și determină rezistența periferică, de acea sunt numite și vase de
rezistență. [4]
Capilarele reprezintă secțiunea terminală a arteriolelor formând o rețea
vasculară. Ele derivă din arteriole sau metaarteriole și au ca punct de origine sfincterul
precapilar. Capilarele sunt active in proporție de 1-10 % în condiții bazale și își cresc
funcționalitatea în timpul activităților metabolice intense ceea ce are ca rezultat
creșterea aportului de oxigen și nutrienți la țesuturi.
Alături de motricitate, proprietatea secundă specifică a capilarelor o reprezintă
permeabilitatea care se datorează structurii poroase a peretelui capilar și constă în
transferul de apă și substanțe nutritive prin endoteliul acestora.

8
Figura 3 Sistemului arterial
(sursa: https://www.scribd.com/presentation/363573018/Sistem-Arterial-Studenti)

9
CAPITOLUL II. CARACTERIZAREA BOLII

II.1 Definiție

Boala arterială periferică (BAP) (Figura 4), așa cum este ea definite în ghidul
de practică medicală emis de Misterul Sănătății - este termenul clinic ce definește
stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare și
arterele cerebrale. [5]

Figura 4. Boala arterială periferică localizată la nivelul membrelor


inferioare
(sursa:http://www.medicalmanager.ro/articol.php?id=12057&cmd=print)

Este important de precizat însă că pacienții cu boală arterială periferică


asociază frecvent afecțiuni cardiac sau cerebrovasculare, astfel încât au un risc crescut
pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic, având o mortalitate
crescută datorată acestor cauze. [5]
Boala arterelor membrelor inferioare determină durere sau disconfort la nivelul
piciorului, care se manifestă cel mai frecvent la efort și cedează după repaus (claudicație
intermitentă), deși unii indivizi nu au simptome evidente chiar și atunci când se constată
insuficiență funcțională.
Arterele afectate în boala arterelor membrelor inferioare sunt: artele iliace,
arterele femurale, arterele poplitee și arterele gambiere. (Figura 5)

10
Figura 5. Arterele membrelor inferioare
(sursa: http://www.sfatulmedicului.ro/galerii-foto/boala-arteriala-periferica-a-
membrelor-inferioare_233)

II.2 Epidemiologia bolii arteriale periferice

Datele de epidemiologie apreciză că în 2008 existau în Europa şi America de


Nord aproximativ 27 de milioane de pacienți cu boală arterială periferică, dintre care
10,5 milioane erau simptomatici şi 16,5 milioane asimptomatici. Prevalența bolii
arteriale periferice creşte cu vârsta de la 3% la grupul de vârstă sub 40 de ani, la 6% la
grupul peste 60 de ani, ajungând până la 14,5% la cei peste 70 de ani. [5]
La pacienții tineri prevalența bolii este mai crescută în rândul barbaților.
Această diferență dispare în cazul pacienților vârstnici unde ambele sexe sunt afectate în
mod egal.
Bolile arteriale periferice la femei ridică importante provocări. Acest grup a
fost în mod clasic subprezentat în studiile de cercetare. Prin urmare, trebuie recunoscute
provocările legate de sex în privința problemelor de diagnostic și de management. [5]
Conform informațiilor referitoare la bolnavii din Europa, că pâna la jumătate
dintre pacienții nu consultă medicul imediat după apariția simptomelor șică doar un
sfert dintre pacienții cu arteriopatii periferice urmează un tratament adecvat. [11]

11
În ceea ce priveşte prognosticul pacienților cu boală arterială periferică se
apreciază cu supraviețuirea la 5, 10 şi 15 ani este de 30%, 50% şi respectiv 70%. [5]
Factorii de risc pentru BAP sunt asemănători cu cei pentru alte boli
cardiovasculare și includ fumatul, vârsta înaintată, diabetul zaharat, hipertensiunea și
dislipidemia. În ultimii ani, factorii de risc pentru BAP se schimbă substanțial,
prevalența fumatului scade, dar există o creștere semnificativă a diabetului zaharat ca
factor de risc. [7]
Progresele în tratament au condus la supraviețuirea până la vârste mai înaintate
a pacienților cu boală cardiacă coronariană și boli cerebrovasculare, ceea ce va
determina ca boala arterială periferică să se manifeste mai târziu în viaţă. [3]
În timp ce ratele de infarct miocardic și accident vascular cerebral ischemic
sunt în declin în majoritatea țărilor, tendințele de răspândire pentru boala arterială
periferică în țările dezvoltate sunt mai puțin clare.[3][6]
Vârsta pacienților este un factor important în frecvența bolii arterelor la nivelul
membrelor inferioare. Boala este mai rar întâlnită înainte de 50 ani şi apare rapid la
vârstele înaintate. [4]
Un studiu realizat pe o populație cu vârste între 60-90 ani, în Suedia, a arătat
prezenţa bolii arterelor membrelor inferioare la 18% dintre persoane, iar a claudicaţiei
intermitente la 7%. În mod clasic, doar o treime din pacienți sunt simptomatici.
Prevalenţa ischemiei critice de membru inferior (ICM) este mult mai mică – 0.4% la
subiecţii peste 60 ani în studiul suedez. Incidenţa anuală estimată a ICM variază între
500 – 1000 cazuri noi/ 1 milion de indivizi, cu o incidenţă mai mare la pacienţii
diabetici.[6] [11]
Un studiu recent din Germania a scos în evidență apariția tot mai timpurie a bolii
arteriale a membrelor inferioare simptomatică şi asimptomatică începând cu categoria
bărbaților tineri 45 – 49 unde incidența a fost de 3% și crește progresiv până la 18.2% la
pacienţii cu vârsta 70-75 ani, în timp ce la femei prevalenţa a fost de 2.7%, respectiv de
10.8%. Ratele prevalenţelor la femei şi la bărbaţi sunt variate. Există totuşi unele date
care sugerează că ratele prevalenţei s-ar echilibra între sexe, odată cu înaintarea în
vârstă. Datele referitoare la incidenţe sunt mai rar raportate, dar există de asemenea o
corelaţie strânsă cu vârsta. [13] [16]
Incidenţa anuală a procedurilor de amputaţie majoră este între 120-500/1
milion subiecţi din populaţia generală, dintre care un procent similar sunt amputaţii
deasupra, respectiv sub articulaţia genunchiului. Prognosticul acestor pacienţi este

12
rezervat. După 2 ani de urmărire a pacienţilor cu amputaţii sub nivelul genunchiului, s-a
observat că 30% au decedat, 15% au avut o amputaţie deasupra genunchiului, 15% au
suferit o amputaţie contralaterală şi doar 40% prezentau mobilitate completă. [6]
Datele epidemiologice ne arată că boala arterială periferică reprezintă o adevărată
problemă de sănătate publicăcu atât mai mult cu cât ea apare și în rândul populației apte
de muncă.

II.3 Factorii de risc

Factorii de risc pentru boala arterial periferică sunt factori endogeni și factori
exogeni:
Factorii endogeni nu sunt factori exclusiv declanșatori ai bolii, ci formează
substratul asupra căruia vor acționa factorii exogeni ducând astfel la declanșarea bolii.

II.3.1 Factori exogeni

1. Factori mecanici : vasoconstrictia produsa de traumatisme.


Traumatismele repetate pot afecta circulația periferic, prin afectarea
sectorului arteriolar și terminal al circulației extremităților, ducând la boli profesionale
( exemplu: muncitorii care lucrează cu ciocanul pneumatic sau cizmarii, pianiștii,
dactilografii pot prezenta astfel de tulburări). Compresiunea vaselor și iritația nervilor
din pachetul vasculo - nervos poate provoca o varietate de sindroame – de ischemie
periferică, sindrom Raynaud, arteriolita degetelor. [4]

2. Radiațiile – ultravioletele produc dilatarea capilarelor si arteriolelor pielii și


apariția edemului. Ca mecanism de aparare al pielii, este declanșată eliberarea de
histamine ceea ce conduce la declanșarea alergiilor și leziunilor acute și cronice ale
vaselor.
3. Curentul electric produce vasoconstricție

4. Factorii termici.

13
Frigul și umiditatea sunt factori de risc crescut pentru arteriopatiile periferice.
Problemele de coagulare a sângelui cu formarea de trombi, coagularea la rece a
proteinelor plasmatice și a hematiilor.
Căldura. Aplicarea de căldură direct pe teritoriile afectate cu insuficiență
arterială are întodeauna o acțiune nocivă, declanșând și agravând alterările locale.
Căldura are rol de factor cauzal în eritermalgie și probabil în ulcerul de vară. [4]

5. Factori chimici.
Sărurile de aur și plumb au efect iritant asupra vaselor sanguine. Sărurile de aur
folosite in tratamentul poliartritei reumatoide pe termen lung. Eliminarea este lentă, pe
cale renală, iar în ficatul si pielea bolnavilor sărurile de aur pot fi detectate mulți ani
după oprirea tratamentului. [4]

6. NICOTINA este FACTOR DE RISC agravant în toate arteriopatiile.


“Fumatul produce vasoconstrcție în teritoriul pielii, atribuită descărcării de
adrenalină și creșterii lipoproteinelor serice. Irigarea musculaturii nu pare a scădea în
aceeași măsură ca a pielii, și chiar, dimpotrivă, la 80% din persoane se produce o
creștere cu 40% față de valoarea dinainte de fumat. Scăderea fluxului sanguin cutanat
este maxima la 9-10 minute și durează aproximtiv o jumătate de ora. Așa se explică
acțiunea extreme de nocivă a fumatului în insuficiențele arteriale periferice, motiv
pentru care interzicerea fumatului este obligatorie.” [4]
Studii epidemiologice au arătat că fumatul este un risc important pentru
arteriopatiile periferice și este dependent, majoritatea celor care au dezvoltat boala
arterelor la nivelul membrelor inferioare înainte de 50 ani, erau fumători de mai mult de
30 – 40 țigarete/zi de mai bine de 20 – 25 ani. [7]
Se pare că fumatul este un factor de risc mai important pentru boala arterelor
membrelor inferioare decât pentru boala arterelor coronare, iar toţi pacienţii cu
claudicaţie intermitentă au fost fumători la un anumit moment în viaţa lor, aşa cum s-a
observat în majoritatea studiilor. Renunţarea la fumat s-a asociat cu scăderea rapidă a
incidenţei claudicaţiei, care devine egală cu cea întâlnită la nefumători după numai 1 an
de la renunţare. [8] [13] [16]

14
II.3.2 Factori endogeni

1. Ateroscleroza (Figura 6)
Cea mai frecventa cauză este formarea unei plăci care este compusă
din colesterol, în cea mai mare parte, în lumenul unei artere. Această placă va obtura
progresiv artera, fapt care va duce la o reducere a circulației sângelui la acest nivel și,
implicit, la o scădere a oxigenării țesuturilor aflate dincolo de locul obstrucției. [4] [10]
Trebuie știut însă că acest proces de ateroscleroza este sistemic, regăsindu-se la
nivelul majorității arterelor (mai ales al celor de la inima si creier, nu doar la nivelul
membrelor inferioare), fapt care crește riscul de a avea un infarct miocardic sau un
accident vascular cerebral la bolnavii cu asemenea arteriopatii. [4] [10]
Deși dezvoltarea plăcilor ateromatoase este de lungă durată, un foarte mare
interval de timp nu exista simptome, întrucât organismul reușește să compenseze prin
mecanismele proprii de scădere a debitului vascular. [10]

Figura 6. Arteră îngustată de ateroscleroză


(sursa:http://www.medtorrents.com/blog/sindromul_de_ischemie_ale_arte
relor_periferice/2017-03-14-1620 )

Hipertensiunea arterială, dislipidemiile, fumatul, diabetul zaharat, istoricul


familial privind bolile aterosclerotice indiferent de localizare (atac vascular cerebral,
infarct miocardic) sunt factori de risc care contribuie active la progresul bolii.[10] [14]

15
Boala mai are și o dimensiune inflamatorie, putând fi declanșată de inflamația
arterelor.[9] [10]
2. Factorii endocrini în special la femeile tinere, tulburarea ovariană
endocrină. [4]
3. Dintre toate arteriopatiile periferice, diabetul zaharat este asociat, în special,
cu diagnosticarea arteriopatiei obliterante la nivelul membrelor inferioare. Această
conexiune este mai des întâlnită pentru stadiile avansate de boală, cu gangrene şi
ulceraţii, dar pentru stadiul de claudicaţie intermitentă, asocierea cu diabetul zaharat
este similară cu cea observată la pacienţii cu boala arterelor coronare. [7] [13] [16]
Studiile au arătat ca durata și severitatea diabetului zaharat influențează
nivelul de risc pentru arteriopatiile membrelor inferioare în sensul că:
- 20 -30 % dintre pacienții cu BAMI sufereau și de diabet și că la 30 % dintre
bolnavii cu alterări ale metabolismului glucidic au fost identificate
arteriopatii periferice. [7] [13] [16] [36]
- apariția diabetului la bolnavii cu arteriopatii determină o agravare mai
rapidă a bolii prin apariția ulcerațiilor, gangrenelor făcând necesară
amputația în mai multe cazuri. [36]
- Există autori care susțin că arteriopatia apare cu aproximativ 10 ani mai
timpuriu la diabetici decât la alți bolnavi și că diabetul reprezintă principalul
factor de risc în cazul femeilor. [36] [37]

4. Factori metabolici : tulburări ale metabolismului lipidelor – dislipidemiile.


Majoritatea studiilor epidemiologice au demonstrat că valorile crescute ale
colesterolului total seric şi scăzute pentru HDL colesterol sunt corelate independent cu
creşterea riscului de boala arterelor membrelor inferioare. În studiul US Physicians
Health, raportul dintre colesterolul total/HDL a fost puternic corelat cu apariţia bolii.
[9][13] [16]

5. Hipertensiunea arterială este un factor de risc major pentru arteriopatiile


periferice.
Majoritatea studiilor epidemiologice au evidenţiat asocierea boala arterelor
membrelor inferioare cu hipertensiunea arterială, dar această asociere este dificil de
interpretat deoarece tensiunea arterială este o componentă a definiţiei bolii [indicele
gleznă-braţ (IGB)] şi poate de asemenea, să influenţeze gradul ischemiei şi apariţia

16
simptomelor. Cu toate acestea, nu s-a evidenţiat o asociere clară între creşterea tensiunii
arteriale şi apariţia claudicaţiei. [11][13][16]

6. Infecțiile
Există arteriopatii de etiologie bacteriană sau virotică ce necesită investigații în
stabilirea unui diagnostic. Infecțiile determină o creștere a permeabilității, în vasele mari
se produc tromboze, iar în cele mici atonii (reducerea elasticității). Este importantă
tratarea oricăror surse de infecții : dentare, a căilor urinare, amigdaliene, biliare.[4][1]

8. Alergiile
Sunt luate în considerare aici alergiile survenite ca urmare a unor tulburări de
absorbție intestinală, afecțiuni hepatice, disproteinemii. Teoria patogeniei alergice este
susținută de faptul că în numeroase boli arteriale periferice obstructive se obțin
ameliorări prin tratamentul cu coticoizi. [4][9][16]
În ultimii ani, un interes deosebit s-a acordat unor markeri hemostatici şi
inflamatori, cum ar fi fibrinogenul plasmatic şi proteina C reactivă, iar câteva studii au
demonstrat asocierea lor independenta, atât cu prevalenţa, cât şi cu incidenţa bolii
arterelor membrelor inferioare, însă nu este încă bine stabilit dacă această asociere
reprezintă în primul rând o cauză sau este efectul bolii. [4][9][16]

II. 4 Semne și simptome ale ischemiei periferice

Ischemia ca termen general reprezintă o disfuncționalitate a circulației


sanguine prin micșorarea nivelului de sânge arterial într-un țesut sau organ, ca urmare
blocării circulației arteriale.
În ischemiile periferice scade circulația sanguină arterială de la nivelul
membrelor inferioare sau superioare având ca efect scăderea oxigenării țesutului aflat
dincolo de obstrucția arterei și apariția senzațiilor de amorțeala, mâncarime, rece, cald,
obosela, durerea. [4] [36]
Cei 5 P care sugerează ischemia acută sunt:
 pain – durere
 paloare
 lipsa pulsului
 parestezii

17
 parilizie

Majoritatea pacienților BAMI sunt asimptomatici.


Manifestări subiective locale (simptome) ale arteriopatiilor membrelor
inferioare premergătoare durerii ischemice sunt :
1. Paresteziile și senzațiile de mâncarime, amorțeală, cald sau rece.
Paresteziile sunt psudosenzații sau tulburări senzoriale și reprezintă o deviere
de la sensibilitatea normală, în sensul că sunt percepute la nivelul sistemului nervos
central ca impresii ce nu corespund fie intensității excitației, fie stării obiective
temperaturii și culorii pielii. Atunci când senzațiile corespund realității nu ne mai
refereim la parestezii (senzația de picior rece corespunde cu temperatura cutanată
scazută sau când senzația de arsură corespunde cu piele caldă). [4]
Amorțirea piciorului este primul simptom al afecțiunii, este simțită pe o arie
mai extinsă decât sediul obstrucției iar apariția și dispariția ei bruscă poate avea legătura
cu spasmul arterial. [4]
Senzația de rece nu este același lucru cu sensibilitatea la rece, iar în cazul
arteriopatiei periferice a membrelor inferioare, ea este resimțită puternic, bolnavul
având dificultăți în a-și încălzi picioarele.
Pentru a stabili o conexiune între senzația de rece și arteriopatia piciorului
trebuie luată în calcul temperatura ambiantă de 20- 25 grade Celsius și fără ca pielea
piciorului să fie obiectiv rece.[4]
Senzația de arsură este un simptom care anunță un stadiu mai avansat al bolii
decât senzația de rece. [4] [10]

2. Hipoestezia și hiperestezia
Hipoestezia reprezintă trecerea de la senzația de amorțeală la anestezia
completă și este un indicator pentru ischemia avansată. Lipsa sensibilității predispune
bolnavul la accidentări fiind favorizate astfel apariția rănilor și infecțiilor care se
vindecă greu având în vedere privarea zonei afectate de sânge arterial cu oxygen și
nutrienți.
Hiperestezia presupune existența unei sensibilități crescute la durere a zonei
afectate, iar testarea acestui nivel se face prin frecarea ușoară a pielii cu degetele.
Apariția durerii la ușoara apăsare cu degetele sugerează existența prenecrozei și este o
manifestare a insuficienței arteriale pronunțate. [4][17]

18
3. Senzația locală de oboseală
Apare în mod nejustificat, în condiții de efort normal, activități obișnuite, la un
singur picior și este resimțită în mai multe zone diferite.

4. Durerea
Deși boala arterelor membrelor inferioare este de cele mai multe ori
asimptomatică, cel mai întâlnit simptom al bolii este durerea și poartă denumirea de
claudicație intermitentă.
Durerea este simptomul dominant și principalul motiv care-l determina pe
bolnav să se prezinte la medic, nefiind însă un simptom inițial al bolii. [4]
Apariția ei are o semnificație majoră, fiind indicatorul producerii de alterări
structural de natură variată (ischemică, degenerativă, inflamatoare) a țesuturilor, a
vaselor, a nervilor. În lipsa alterării strcturale, durerea nu apare. Durerea este și un
criteriu major de evaluare a gradului ischemiei periferice și a prezenței
complicațiilor.[4]

Durerea se manifestă specific pentru fiecara arteră afectată, astfel:


Când este afectată aorta abdominală predomină oboseala ambelor picioare,
claudicația intermitentă la pulpe, durere sau tensiune ce iradiază spre șolduri. Apar
tulburările de potență, erecția slabă inițială devine absentă. Pacientul prezintă
hipersensibilitatea la frig, temperatura cutanată este scăzută, în special la gleznă, pielea
are aspect palid marmorat și se produce atrofia musculaturii picioarelor.
Pentru arterele iliace interne (4 cm) bolnavul simte dureri de șold (claudicația
șoldurilor), iar pentru artera iliacă externă, durerea se manifestă la nivelul coapsei,
uneori întinzându-se și la nivelul pulpei. Se produce atrofierea mușchilor coapsei și
fibrilație musculară la acest nivel.
Artera femurală externă este artera de transport la nivelul coapsei și artera de
nutriție a gambei. Claudicație intermitentă tipică la nivelul pulpei, senzație de oboseală
și greutate a gambei. Senzația de rece și alterările trofice la laba piciorului pledează
pentru coafectarea și a arterei poplitee și a arterelor gambei.[4]
Afectarea arterei poplitee se manifestă prin durere la nivelul gambei,
sensibilitatea crescută la frig și durere de repaus.

19
Afectarea arterelor gambei și piciorului. Manifestările apar când sunt
obstrucționate mai multe artere ale gambei, în special și artera tibiei și constau în
senzația de rece, claudicație la mers localizată la nivelul degetelor și tălpii ce radiază
spre gleznă. Atunci când sunt afectate toate artele gambei, apare durerea de repaus.

Forme de manifestare ale durerii:


Durerea în ischemia acută – specifică complicațiilor acute ale obstrucțiilor
arteriale. Apare de obicei apare brusc, este intensă, este localizată strict în teritoriu
ischemic, nu se calmează sau se calmează foarte puţin prin medicatie antialgică .
Bolnavul nu-și poate găsi o poziție în care să-și diminueze durerea.

Claudicaţia intermitentă – este durerea care apare la mers şi este localizată de


obicei la nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolţii plantare). Se
poate manifesta ca o crampă musculară și dispare rapid în repaus.

Durerea ischemică de repaus –anunță agravarea bolii. De obicei este o durere


nocturnă sau continuă, iar noaptea se amplifică; este legată de poziţia orizontală a
membrului afectat şi se ameliorează în momentul atârnării membrului dureros. Este
intensă și nu cedează la analgezice.
Manifestările obiective locale (semne ale bolii) sunt detectate prin inspecție,
palpare și auscultație, dar și prin teste clinice.

În bolile arteriale periferice modificările obiective locale sunt (Figura 7)


1. Inegalitatea extremităților – consecință a atrofiei musculaturii (subțierea
degetelor sau a piciorului, scăderea țesutului gras și atrofia musculară, consecința
neutilizării îndelungate) tumefierii locale (difuziunea de lichid din vasele mici în țesutul
învecinat, apare ca urmare a atârnării prelungite în scopul atenuării durerii) și este un
semn al bolii arteriale cronicizate, de lungă durată.
2. Modificări de culoare, temperatură și secreție sudorală. Există trei modificări
patologice localizate de culoare a pielii : paloarea, înroșirea și cianoza.
 modificări trofice cutanate: subțierea pielii, căderea părului, îngroșarea și
alterarea unghiilor a căror creștere încetinește, îngroșarea călcâiului provocată de
hipercheratoză, cicatrici și răni care se vindecă foarte greu.[4]

20
 infecții cutanate locale sunt favorizate de proasta irigare a zonei cu sânge
incărcat cu oxigen și substanțe nutritive.
 ulcerația și gangrena cutanată apar cel mai frecvent prin asocierea cu diabetul
zaharat. Accidentările sunt mult mai frecvente în cazul lor din cauza neuropatiei
periferice – lipsa sensibilității la nivel periferic.


Figura 7 Modificări obiective ale piciorului cu arteriopatie obliterantă
(sursa :https://sanatate.bzi.ro/arteriopatia-obliteranta-simptome-si-tratament-2034)

CAPITOLUL III. ABORDAREA DIAGNOSTICĂ

III.1 Anamneza

Trebuie să fie amănunțită, de multe ori diagnosticul rezultă din informațiile


anamnestice.Vârsta, sexul și și obiceiul fumatului sunt indicatori importanți în boala
arterială periferică.
Bolile arteriale periferice la femei ridică importante provocări. În studiile de
cercetare acest grup a fost prezentat insuficient.
La bărbați apare mai des trombangeita obliterantă, iar la femei se întâlnește cu
precădere maladia Raynaud. Trombangeita obliterantă apare mai frecvent în prima parte
a vieții iar ateroscleroza obliterantă în cea de-a doua parte.

21
Antecedentele personale și familiale trebuie evaluate întodeauna. Istoricul
familial privind boala arterială coronariană, boala cerebrovasculară, anevrism aortic,
precum și boala arterială a membrelor inferioare sunt date anamnestice foarte
importante. [14] [15] [16]
Obținerea de informații privind existența hipertensiunii arteriale HTA,
insuficienței renale, dislipidemiei, diabetului zaharat, simptome sugestive de angină,
orice disconfort (crampă, presiune, durere) apărut la mers localizat la nivelul fesei,
coapsei, gambei, pulpei sau piciorului sau apărut în stare de repaus, răni cu videcare
lentă la nivelul extremităților, disfuncția erectilă și statusului de fumător sunt obligatorii
în etapa anamnezei.
Este de reținut faptul că mulți bolnavi, indiferent de stadiul de evoluție al bolii
pot pot prezenta simptome atipice sau pot rămâne asimptomatici ceea ce reprezintă o
provocare pentru diagnosticarea și tratarea acestei afecțiuni.
Recomandările specialiștilor din cadrul Societății Europene pentru Cardiologie
concretizate în Ghidul de Diagnostic și tratamentul Bolii Arteriale Periferice, sunt
pentru diferențierea cât mai timpurie dintre boala arterială a membrelor inferioare
mascată și cea asimptomatică.
Stilul de viață, obiceiurile alimentare, performanțele de mers și activitatea
fizică trebuie investigate sistematic. Trebuie evaluată activitatea fizică. [16][17]

III. 2 Examenul clinic

Dincolo de importanța diagnosticului, semnele clinice au valoare prognostică.


Evaluarea clinică impune efectuarea inspecției, palpării și auscultației.
Inspecție: tegumente subțiri și palide, marmorate, cu segmente distale reci, cu
fire de par subtiri si rare sau inexistente, eritrocianoza, ulcere distale in stadiile
avansate.

Palpare: Puls atenuat (în stenoza parțială) sau absent (în obstrucție).

Auscultație: Sufluri la nivelul arterelor periferice. Întotdeauna se vor asculta și


arterele carotide, datorita asocierii frevente cu boala arterelor carotide.
Persoanele cu sufluri carotidiene au un risc de două ori mai mare pentru
infarct miocardics au deces cardiovascular comparativ cu cei fără sufluri. [16][19]

22
Prezența unui suflu femural este marker independent pentru evenimente
cardiace ischemice.[16][20][21]
Clasificarea Leriche -Fontaine împarte boala in 4 stadii evolutive în funcție de
manifestarea simptomelor. (Figura 8), (Figura 9)

Figura 8. Clasificarea Leriche – Fontaine a stadiilor bolii arteriale


periferice la nivelul membrelor inferioare
(sursa : https://www.slideserve.com/chet/sindromul-de-ischemie-acut-periferic-
arteriopatia-periferic-cronic-a-membrelor-inferioare)

Tabloul clinic este dominat de durere, fie că este vorba despre durerea apărută
în timpul mersului sau durerea în repaus care este puternică, nu cedează la analgezice și
condiționează bolnavul să stea cu piciorul bolnav atârnat la marginea patului.
Boala este de cele mai multe ori asimptomatică, și poate fi descoperită când se
află deja într-un stadiu avansat.

23
Figura 9. Stadiile evolutive ale arteriopatiilor periferice de la nivelul membrelor
inferioare
(sursa : http://www.medicalmanager.ro/articol.php?id=12057&cmd=print)

Stadiul I – asimptomatic sau simptomatologie minimă – senzția de rece sau de


căldură, parestezii minore în membrul afectat, de obicei bilaterale, paliditate ușoară,
senzații de oboseală. Puls arterial prezent, temperatura cutanată în limite normale. Nu
sunt modificări trofice cutanate. Diagnosticul nu poate fi anticipat prin examinarea
obiectivă.
Stadiul II – stare obliterantă parțială, durerea unilaterală, se simte ca o crampă
localizată la molet după parcurgerea unei distanțe de 200 – 500 m , creşte progresiv în
intensitate odată cu efortul și dispare în repaus. Pulsul arterial este redus sau absent,
paloare cutanată, temperatură cutanată scăzută și ușoare alterări trofice.
Stadiul III – grad avansat al arteriopatiei, apar durerile de repaus prelungite pe
durata a câtorva săptămâni. Durerea apare în special noaptea, este sâcâitoare și se

24
asociază cu senzații de arsură. Ameliorarea apare la scoaterea piciorului din pat. Puls
arterial absent, alterări trofice locale sau necrotice.
Stadiul IV – Durerea este permanentă. Apar leziuni tisulare minime sau majore.

III. 3 Examenul paraclinic

III. 3. 1 Testele de laborator

Ivestigațiile de laborator includ :


Hemoleucograma, VSH, profil lipidic (colesterol total, HDL-colesterol, LDL -
colesterol, trgliceride), ionograma (sodiu, potasiu), glicemie, creatinina și acid uric
(arată funția renală), fibrinogen – marker de inflamație.

III. 3. 2 Metode de diagnostic pentru BAP

III. 3. 2. 1 Indicele gleznă – braț (ABI)

Măsurarea indicelui gleznă- braț a fost introdus în practica medicală după anul
1965, este un test nedureros, ieftin, rapid, non - invaziv și poate identifica persoanele cu
boală arterială periferică asimptomatică. [38]
Indicele gleznă-braț este un indicator al stadiului bolii la pacienții simptomatici
și este folosit atât pentru diagnosticare cât și pentru supravegherea pacientului în timp.
Testul poate fi folosit pentru a identifica ateroscleroza generalizată. Mai multe
studii au arătat că IGB < 0,90 are o acuratețe de 98 % pentru diagnosticarea BAP și o
specificitate de 92 % pentru anticiparea bolii coronariene și a accidentului vascular
cerebral [16] [18] [20]

Căror pacienţ i se adresează evaluarea indicelui gleznă – braț în practica clinică?


Măsurarea indicelui gleznă – braț este indicat în prima linie pentru screeningul
și diagnosticarea BAMI și poate fi realizat de medicul de familie, internist, cardiolog
sau chirurg vascular
Pacienţ ii cu suspiciune de boala a arterelor membrelor inferioare : absenţa
pulsului la membrele inferioare +/- sufluri arteriale, claudicaţ ie intermitentă tipică sau
simptome sugestive de BAMI , răni care nu se vindecă ale membrelor inferioare .

25

 Pacienți cu risc BAMI din cauza următoarelor condiții clinice: boală
aterosclerotică, boala arterelor carotide, orice boli arteriale periferice, afecțiuni precum
anevrismul aortei abdominale, boală renală cronică, insuficienţ ă cardiacă.

Pacienți asimptomatici, dar cu risc pentru BAMI:

- bărbaţ i şi femei peste 65 ani


- bărbaţ i ş i femei sub 65 ani, dar cu risc cardiovascular crescut
- bărbaţ i ş i femei sub 50 ani cu antecedente în familie de boli periferice la
nivelul membrelor inferioare.
- bărbaţ i şi femei cu vârsta peste 45 ani cu factori de risc precum: fumat,
hipertensiune arterial, diabet zaharat, obezitate, dislipidemii –
hipercolesterolemie. [16][18][20]

Cum se măsoară indicele gleznă –braț

Bolnavul se așează culcat pe spate cu manșeta poziționată deasupra gleznei.


După 5-10 minute de repaus, se măsoară tensiunea arterial sistolică de la
nivelul arterei brahiale a fiecărei mâini și a arterei tibiale anterioară și posterioară a
fiecărui picior.
Raportul dintre valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice a gleznei și
valoarea cea mai mare a tensiunii arteriale sistolice a brațului reprezintă indicele gleznă
– braț (IGB)

𝒕𝒆𝒏𝒔𝒊𝒖𝒏𝒆 𝒂𝒓𝒕𝒆𝒓𝒊𝒂𝒍ă 𝒔𝒊𝒔𝒕𝒐𝒍𝒊𝒄ă 𝒈𝒍𝒆𝒛𝒏ă


ABI =
𝒕𝒆𝒏𝒔𝒊𝒖𝒏𝒆 𝒂𝒓𝒕𝒆𝒓𝒊𝒂𝒍ă 𝒔𝒊𝒔𝒕𝒐𝒍𝒊𝒄ă 𝒃𝒓𝒂ț

26
Figura 10. Măsurarea indicelui gleznă – braț la pacienții BAP
(sursa: https://www.medichub.ro/reviste/medic-ro/masurarea-indicelui-glezna-brat-la-
pacientii-cu-boala-arteriala-periferica-id-372-cmsid-51)

În ceea ce privește interpretarea rezultatelor, acestea se regăsesc în tabelul 1.

Tabelul I. Interpretarea rezultatelor IGB

Valoare IGB Interpretare Recomandare

Peste 1,4 calcificare chirurgie vasculară

1 – 1,4 normal Fără recomandări

0,9 – 1 acceptabil

0,8 – 0,9 BAP tratarea factorilor de risc

0,5 – 0,8 BAP moderată chirurgie vasculară

Sub 0,5 BAP severă chirurgie vasculară

27
III.3.2.2 Testul de efort pe covor rulant

“Covorul rulant setat la o viteză de 3 km/h și o pantă cu o înclinație de 10 grade


este o metodă excelentă pentru evaluarea funcțională obiectivă și demascarea stenozelor
moderate, precum și pentru pentru monitorizarea reabilitării fizice. Este de asemenea
util în cazurile în care etiologia ischemică a durerii membrului inferior este incertă.
Testul este oprit atunci când nu mai poate merge din cauza durerii, stabilind astfel
distanța maxima de mers. Scăderea post efort a tensiuniii arteriale sistolice la nivelul
gleznei cu mai mult de 30 mmHG sau scăderea cu 20 % a indicelui gleznă – braț sunt
elemente diagnostic pentru boala arterelor membrelor inferioare.” [22] (Figura 11)

Figura 11. Testul efort pe covor rulant


(sursa:https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/25
75503 )

III.3.2.3 Metode imagistice

Ultrasonografia

28
Ultrasonografia, sinonimă cu ecografia sau sonografia, este o metodă
imagistică care ajută la vizualizarea diferitor organe ale corpului uman. Este o metodă
de imagistică medicală foarte des folosită datorită avantajelor numeroare pe care le
prezintă: nu este invazivă sau dureroasă, este rapidă, simplă, sigură şi uşor de efectuat.
[23]
În comparație cu alte metode imagistice medicale, are un preț mai scăzut, deci
o accesibilitate mai mare pentru pacient.

Ecografia Doppler (Figura 11)


Ecografia Doppler face parte din categoria invetsigărilor medicale de rutină în
afecțiunile vasculare. În boala arterial periferică, este alternative mai ieftină a
oscilometriei, în special pentru arteriopatia obliterantă a membrului inferior. [24]

Figura 12. Ecografia Doppler


(sursa: https://www.montigen.ro/dopplere/)

29
Este o tehnică utilizată în combinație cu indicele gleznă –braț care oferă informații
despre anatomia și hemodinamica arterelor, dar fără a prezenta întreaga vascularizație
arterială, acesta fiind și dezavantajul comparativ cu alte tehnici imagistice.
Are o sensibilitate de 85 – 90 % pentru a detecta o stenoză mai mare de 50% și
este o tehnică dependentă de experiența examinatorului, ceea ce impune o calificare și o
formare profesională adecvată. [16]
Este folosită în special după procedurile de revascularizare pentru monitorizarea
bolnavilor.
Folosirea ei în combinație cu IGB furnizează informații suficiente pentru
stabilirea diagnosticului (localizarea și severitatea patologiei), terapia adecvată
bolnavilor cu afecțiuni ale arterelor membrelor inferioare.
Dezavantaje: - timp îndelungat necesar examinării,
- rezultatul examinării depinde de experiența operatorului,
- nu poate fi vizualizată întreaga vascularizație arterial

Angiografia prin tomografie computerizată - CTA

Este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice,


fiind cea mai accesibilă și larg răspândită tehnică imagistică. [5]
Sensibilitatea ş i specificitatea CTA pentru a detecta stenozele aorto-iliace >
50% au fost raportate într-o meta-analiză de 96% şi respectiv 98%, valori similare
pentru sensibilitate (97%) ş i specificitate (94%) pentru regiunea femuro - poplitee. [16]
[27]
CTA este tehnică medicală radiologică specializată care evaluează fluxul
saguin în artere. Pentru a efectua angiografia tomografică computerizată (CTA), arterele
sunt umplute inițial cu o substanță contrastantă care permite vizualizarea vasele de
sânge în raze X. [25]
Tomografia computerizată (CT) foloseste un aparat complex, care permite
ghidarea razelor X la unghiuri diferite, realizând imagini tridimensionale detaliate.
(Figura 12) [25]
Expunerea la radiații a pacienților este inevitabilă în timpul examinării cu ajutorul
tomografiei computerizate, cu toate acestea, radiatiile sunt la un nivel optim de
siguranta pentru pacient. Un risc mai mare îl prezintă substanța de contrast, folosită
atunci când este cazul în scanarea CT. Acesta substanță poate ajuta la distingerea

30
țesuturile normale de țesuturi anormale. Ca orice medicament, unele persoane pot avea
o reacție adversă la substanța de contrast. [26]

Figura 13. Tomograf computerizat


(sursa: http://spital.sf.treime.md/departments/tomografie-computerizata/)

Angiografia prin rezonanță magnetică RMA

Diagnosticul stenozelor segmentare ş i al ocluziilor sunt stabilite cu o precizie și


specificitate de 95 % atunci când este folosită angiografia prin rezonanță magnetică.
Limita acestei tehnici imagistice o reprezintă calcificările arteriale, pentru
pacienții cu IGB mai mare de 1,4., deci nu poate estima severitatea leziunilor arteriale
intens calcificate.[16]
Aceasta reprezintă o limitare pentru alegerea locului de intervenție în cazul
abordărilor chirurgicale de bypass, precum și vizualizarea stenturilor metalice care se
face cu dificultate. În centrele specializate, angiografia prin rezonanță magnetică are o
acuratete diagnostică pentru arterele tibiale mai mare decât ultrasonografia şi
angiografia pentru prin tomografie computerizată. [16]

31
Diferențe între examinarea tomografie computerizata (CT) si examinarea prin
rezonanță magnetică (RMN). (Figura 14.)

Figura 14 -15. Diferențe între examinarea tomografie computerizata (CT) si


examinarea prin rezonanță magnetică (RMN)
(sursa: https://idrept.ro/EmbedView.aspx?EmbedId=ed6139b8-7aa4-4464-abd7-
9e2daa374583)

” CT si RMN produc imagini transversale, permițând medicului să se uite la


corp din interior. RMN folosește un câmp magnetic și unde radio pentru a produce
imagini, în timp ce examinarea tomografia computerizată folosește razele X pentru a
produce imagini. Examinările CT si RMN evaluează mai bine țesuturilor moi, precum și
diferite anomalii subtile, care nu pot fi descoperite cu ajutorul radiografiilor ”. [26]

32
CAPITOLUL IV. COMPLICAȚII ALE BOLII

IV.1 Ocluzia arterială acută

Definiție. Sindromul de ocluzie arterial acută constă în suprimarea bruscă,


parțială sau completă a circulației printr-una sau mai multe artere, cu apariția rapidă în
aval a tulburărilor ishemice care pot fi pasagere, prelungite sau permanenete. Impune
tratamentul adecvat, urgent și intens, de el depinzând supraviețuireași conservarea
organocă a extremităților afectate. [4]

IV.1.1 Etiopatogenia
Ocluzia arterială acută la nivelul membrelor inferioare poate fi cauzată de
traumatisme arteriale, tromboză arterială și embolism. .[32][33]
Traumatismele (contuzii, plăgi, secțiuni) afectează structura peretului arterial și
pot determina detașarea unei plăci ateromatoase producând astfel o embolie periferică.
Tromboza arterială presupune blocarea arterei prin dezvoltarea unui cheag (tromb) a
cărui dimensiune afectează curgerea sângelui arterial în acel segment. Cauzele formării
trambilor pot fi: debit cardiac scăzut, hipotensiune arterială, anestezii,
hemoragii.[32][33]
Emboliile apar atunci când un cheag, un tomb sau alte component tisulare
circulă în sistemul vascular și întâlnesc în calea lor vase sanguine cu diametrul mai mic
decât circumferința lor pe care le blochează. Cele mai multe cazuri de emboli se
întâlnesc la nivel cardiac. O altă zonă predispusă este reprezentată de bifurcația arterelor
unde este favorizată staționarea embolilor, motiv pentru care, la nivelul arterelor
membrelor inferioare, artera femurală reprezintă cel mai întâlnit loc de oprire al
embolilor, urmat de arterele iliace și poplitee. .[32][33]

IV.1.2 Tabloul clinic

Simptomele ocluziei arteriale periferice sunt caracterizate de expresia engleză


“ sindromul celor 5 P ” : pain - durere, palor – paloare, puls less – lipsa pulsului arterial
local, parestezie și paralizie.[4][33]

33
Obstrucția acută arterial cauzată de emboli debutează cu o durerea bruscă,
puternică, uneori bolnavi intrând în șoc. Durerea se extinde în întrega zonă afectată în
următoarele ore. [4]
Spre deosebire de emboli, ocluziile de origine trombotică sunt descries sub
descrise la început ca o durere debutează ușoară spre moderată care se agravează în
următoarele ore – bolnavul descrie o înțepenire a piciorului care devine palid și rece.
Apar senzațiile de amorțeală, furnicături și rece la nivelul extremității. Tulburările
sensitive apar inițial la locul obstrucției arteriale și apoi se extend la nivel distal, în lipsa
durerii, ele fiind foarte importante în stabilirea diagnosticului. [4]
Semnele bolii sunt: aspectul palid – de ceară - , apariția petelor alb - violacee cu
aspect marmorat, hipotermie cutanată, pulsul este absent distal de ocluzie, deficiență
motorie.[33]

IV1.2 Tratament și prognostic

Prognosticul este unul grav, începând cu apariția leziunilor ischemice


ireversibile pâna la amputarea piciorului afectat sau chiar deces. Ocluzia arterială acută
este considerată urgență medicală iar tratamentul trebuie administrat de urgență.[32]

IV.1.2 Farmacoterapie
Tratamentul medicamentos țintește ameliorarea durerii cu antialgice din grupa
opiaceelor (Mialgin, Morfina). În cazurile pacienților cu dureri moderate este folosit
Algocalminul sau Clordelazin 25mg intramuscular.[34]
Tratamentul anticoagulant : Heparina 5000 UI i.v. în bolus → 1000 UI pe oră +
glucoză 5 % sub controlul timpilor de coagulare, ulterior Acenocumarol p.o [16][34]
Tratamentul trombolitic este indicat în trombemboliile arteriale de la nivelul
gambei sau când intervenția chirurgicalănu este recomandată.[34]
Streptokinază sau urokinază în perfuzie timp de 24-72 ore, sub supravegherea
timpului de protrombină şi a fibrinogenului; administrarea prin cateterizare selectivă
este cea mai eficientă.[34]

IV.1.2 Tratament chirurgical

Revascularizarea de urgență este obligatorie în cazul prezenței deficitului


neurologic (pierderea sensibilității periferice) [16]

34
Tratamentul chirurgical standard in ischemiile acute prin trombebolie este
embolectomia cu sonda Fogarty (Figura16) (Figura 17) și constă în dezintegrarea
trombului oclusiv cu o sondă specială prevăzută la capăt cu un balonaș. Sonda
străpunge trombul care este apoi extras cu ajutorul balonașului.[33]

Figura 16 Extragerea unui tromb prin embolectomia cu sonda Fogarty -1


(sursa:https://www.google.ro/search?q=embolectomia&dcr=0&source=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwjHj8eezd_bAhWGNJoKHY6DDwsQ_AUICigB&biw=1440&
bih=781#imgdii=MmFrlJcp86U8eM:&imgrc=6NXZisIe73sdOM )

Figura 17 Extragerea unui tromb prin embolectomia cu sonda Fogarty -2


(sursa:https://www.google.ro/search?q=embolectomia&dcr=0&source=lnms&tbm=isch
&sa=X&ved=0ahUKEwjHj8eezd_bAhWGNJoKHY6DDwsQ_AUICigB&biw=1440&
bih=781#imgdii=MmFrlJcp86U8eM:&imgrc=6NXZisIe73sdOM:)

Amputația, în cazuri avansate este o ultimă măsură terapeutică pentru salvarea


vieții pacientului.

35
IV.2 Cronicizarea bolii

Arteriopatiile cronice obliterante sunt cele mai întâlnite și au prognosticul cel


mai descurajant dintre formele bolii arteriale periferice.[4]

IV.2.1 Trombangeita obliterantă (TAO)


Mai este cunoscută și ca Boala Buerger după numele celui care o descrie
detaliat în anul1924. Este o boală determinată de inflamațiile vaselor de sânge mici și
medii de la nivelul membrelor superioare și inferioare. Apare în mod frecvent la bărbații
cu vârsta mai mica de 40 ani, fumători. Sunt afectate în special vasele distale de la
nivelul membrului inferior. Evoluția bolii este imprevizibilă cu perioade de stagnare de
luni sau ani, alternate cu perioade de evoluție rapidă, putându-se ajunge la amputații
dacă nu este oprit fumatul. [39]

IV.2.2 Ateroscleroza obliterantă periferică


Cauza bolii este obstrucția arterelor de ateroscleroza cronicizată, după vârsta
de 50 ani. Este forma cronică cel mai des întâlnită în rândul arteriopatiilor periferice și
afectează în mod special bărbații localizându-se cel mai adesea la nivelul arterei
femurale, poplitee și arterele de sub genunchi.[40]

IV.2.3 Arteriopatia periferică diabetică


Arteriopatiile perifecrice sunt întâlnite de 2 - 4 ori mai des la diabetici față de
populația generală, afectând 20-40 % dintre diabeticii cu vârste mai mari de 40 ani.
Specifică arteriopatiei periferică diabetice este neuropatia periferică. Aceasta provoacă
o desensibilizare la nivel periferic, astfel bolnavul este predispus la accidente și apariția
leziunilor cae se vor vindeca greu. Ulcerele și gangrenele sunt mai întâlnite la acest tip
de arteriopatie.[41] (41)

CAPITOLUL V. ABORDAREA TERAPEUTICĂ

Abordarea terapeutică presupune ameliorarea simptomelor BAMI și reducerea


riscurilor asociate arteriopatiilor de la nivelul membrelor inferioare, referindu-mă aici la
riscul crescut de apariție al oricărui eveniment cardiovascular.[16]

36
Cel mai bun tratament medical include:

 măsuri igieno - dietetice cum ar fi renunţ area la fumat, alimentaţ ia sănătoasă,


scăderea în greutate, evitarea frigului și a umezelii, exerciţ iile fizice regulate
 corectarea prin terapie medicamentoasă a principalilor factori de risc:
hipertensiune arterială, dislipidemii, diabet zaharat
 tratament chirurgical
 amputația [28] [29][42]

V.1 Măsuri igieno – dietetice


Renunțarea la fumat este obligatorie în toate formele de manifestare a
arteriopatiilor periferice. Pacienților li se recomandă evitarea frigului și umezelii,
menținerea unei greutăți corporale normale și purtarea de încălțăminte comodă, uscată
pentru a evita apariția leziunilor. [42]

V.2. Terapia farmacologică

Tratamentul medicamentos este administrat tuturor pacienților diagnosticați cu


BAMI, ca terapie unică sau adjuvant, în completarea chirurgiei vasculare, administrat
după chirurgia reconstructivă sau pentru stabilizarea bolii după intervențiile
hiperemiante.[36]

Medicația urmărește tratarea hipertensiunii arteriale, a hipercolesterolemiei,


diminuarea durerii. La pacienţ ii diabetici, trebuie obţ inut controlul optim al glicemiei
[30]

Combaterea durerii: calmante neopioide (algocalmin, aspirină, paracetamol,


antiinflamatoare nesteroidiniene) calmante opioide (tramadol, mialgin) sau în cazuri
grave morfină.[36]
Antiagreganți plachetari: aspirina, clopidogrel – monoterapie sau asociate.
Terapie antihipertensivă: beta blocante, IEC, diuretice
Terapie hipolipemiantă: statine
Terapie vasodilatatoare : vessel due, pentoxifilin. Prostanglandine când
obstrcțiile vasculare sunt mari, dar intervenția chirurgicală nu este recomandată.
Terapie anticoagulantă : heparina cu masă moleculară mica – în spital, sau
anticoagulante orale: trombostop, sintrom.

37
V.3 Tratament nechirurgical – revascularizarea.

Angioplastia (Figura 18 ) constă în lărgirea arterei blocate de placa de aterom


fie prin dilatarea cu un balon fie prin montarea unui stent. Este o procedură non
chirurgicală, minim – invazivă, sub anestezie locală și cu un repaus de minim 12 ore
post intervenție. [43] [44]

Figura 18. Angioplastia


(sursa: http://www.romedic.ro/uploadart/proceduri/20.jpg)

38
V.4 Tratament chirurgical

By-pass arterial constă întreruperea arterei pe segmental blocat folosind o proteză


vasculară artificială sau recoltată de la pacient.

Figura 19. Operația de by pass


(sursa:https://myhealth.alberta.ca/Health/aftercareinformation/pages/conditions.aspx?h
wid=abk2323)

În cazul arterei femurale se poate intervene chirurgical pentru curățarea


depunerilor de grăsimi.
Amputația este ultima soluție chirurgicală și se realizează pentru a salva viața
bolnavului. Ea poate fi limitată la un amputația unuia sau mai multor degete, la
amputații sub nivelul genuchiului sau la nivelul coapsei.

39
STUDIUL PERSONAL
INTRODUCERE

Arteriopatiile periferice la nivelul membrelor inferioare fac parte din categoria


bolilor vasculare și atrag atenția prin caracterul invalidant pe care îl pot avea.
În momentul diagnosticării, mulți pacienții se află deja într-un stadiu avansat,
ceea ce reprezintă o adevărată provocare pentru tratarea bolii.
Deși vârsta înaintată este un factor de risc bine reprezentat, boala are și forme
specifice de dezvoltare la pacientul tânăr, apt de muncă.
Scopul studiului a fost evidențierea factorilor de risc, formelor de manifestare
ale bolii, complicațiile acesteia în rândul pacienților din grupul ales și modul de
îmbunătățire a calității vieții bolnavului prin tipul de tratament administrat.

PACIENȚI ȘI METODE

Studiul personal este analiza retrospectivă a unui grup de 23 de pacienți internați


pe secția de Cardiologie, Spitalul Județean de Urgență Tulcea, în perioada 01.01.2017 –
30.06.2017.
În urma anamnezei, evaluării clinice și imagistice, toți pacienții au fost
diagnosticați cu arteriopatii periferice.
Au fost inclusși în lot doar pacienții cu vârsta peste 18 ani, indiferent de sex,
diagnosticați cu forme cronice ale arteriopatiilor periferice la nivelul membrelor
inferioare.
Prelucrarea datelor personale ale pacienților s-a realizat cu respectarea
normelor legale în vigoare.
Toate graficele și calculele au fost realizate cu programul Microsoft Excel.

41
Rezultate și discuții

Carcaterizarea lotului studiat

Din punct de vedere al repartizării pe sexe, se observă că în 78 % din cazuri sunt


afectați bărbații, în timp ce femeile sunt afectate în proporție de 22 %.
Apariția bolii mai ales în rândul bărbților este susținută și de literatura de
specialitate și poate fi explicată și de faptul că femeile sunt mai ferite de afecțiunile
vasculare datorită acțiunii estrogenilor până la menopauză.

Tabelul 1. Repartizarea pacienților pe sexe


Sex Număr pacienți Procentaj

Masculin 18 78%
Feminin 5 22%
Total 23 100%

Repartizarea pacienților pe sexe

22%

masculin
feminin

78%

Figura 1.

42
IMPORTANȚA VÂRSTEI

În lotul studiat, 5 (5 %)pacienți au avut între 51 – 55 ani, 9 pacienți (39 %), și cei
mai mulți au avut vârste între 56 – 65 ani, 4 (17 %) pacienți între 66 – 70 ani, iar între
71 -75(10 %) ani au avut 3 pacienți.
Se poate observa că apariția afecțiunii crește progresiv după vârsta de 50 - 55 ani,
cu incidența maxima în lotul studiat, în grupa de vârstă 56 – 65 ani.
Îngrijorător este faptul că arteriopatiile periferice pot apărea și la populația tânără.
Este cazul a 2 bărbați, unul de 33 ani și altul de 30 ani, ambii diagnosticați cu Boala
Buerger.

Tabelul 2. Distribuția pacienților pe grupe de vârste


Vârstă Număr pacienți Procentaj
30-40 2 9
41-50 0 0
51-55 5 22
56-65 9 39
66-70 4 17
71-75 3 10
Total 23 100

43
Distribuția pe grupe de vârstă
10

0
între 30 - 40 între 41 - 50 între 51 - 55 între 56 - 65 între 66 -70 între 71 - 75
Series1 2 0 5 9 4 3

Figura 2

MEDIUL DE PROVENIENȚĂ

Mediul urban furnizează 57 % (13) dintre pacienții cu arteriopatii periferice la


nivelul membrelor inferioare, în timp ce 43 % (10) dintre persoanele lotului studiat
provin din mediul rural.
Așa cum rezultă din analiza făcută, se pare că mediul de proveniență nu este un
factor major în etiopatogenia acestei afecțiuni.
Numărul mai mare de pacieți din mediul urban ar putea fi explicat și de faptul că
pacienții din mediul urban au acces mai rapid la metodele de diagnostic.

44
Tabelul 3. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Mediul de proveniență Număr pacienți Procentaj
Urban 13 57
Rural 10 43
Total 23 100

Distribuția pacientilor în funcție de mediul


de proveniență
Urban Rural

43%

57%

Figura 3.

45
FACTORII DE RISC

Așa cum putem observa în Tabelul 4 și Figura 4, fumatul (19 pacienți sunt
fumători sau foști fumători), hipertensiunea arterială (18 pacienți) și hiperlipidemiile
(16 pacienți) reprezintă top 3 factori de risc în lotul studiat.
Diagnosticarea cu diabet a 7 dintre pacieți confirmă datele din literatură, potrivit
cărora, alterarea metabolismului glucidic este un factor de risc important.
Testele repetate și sugestive pentru confirmarea inflamațiilor în cazul a 2 pacienți
arată caracteristica inflamatorie a bolii - Boala Buerger.
Trebuie menționat faptul că toți pacienții au prezentat o asociere de doi sau mai
mulți factori de risc.

Tabelul 4. Prevalența factorilor de risc în rândul pacienților


Factori de risc Număr pacienți Procentaj

Markeri pentru inflamații 4 17


Proteina C reactivă
Fibrinogenul
VSH
Fumatul 19 82,6

Hipertesiunea arterială 18 78,3

Hiperlipidemie 16 69,6

Obezitate 4 17

Diabet 7 30

46
Prevalența factorilor de risc în
rândul pacienților

19
18

16

factori de risc
7

Figura 4.

IMPACTUL FUMATULUI

Analiza privind prevalența factorilor de risc în rândul pacienților ne arată 83 %


dintre pacienți sunt fumători (5) sau foști fumători (14), ceea ce confirmă fumatul ca
factor de risc de importanță majoră.
Renunțarea la fumat reprezintă primul pas al terapiei și este absolut obligatoriu
pentru încetinirea sau stagnarea evoluției bolii.
Este important să amintim că în lotul analizat există cazul unui pacient tânar
(30) ani diagnosticat cu Trombangeită obliterantă, și care asociază, conform fișei de
observație, 2 factori de risc dintre cei prezentați: fumatul și markerii pentru inflamații.
În ciuda vârstei și asocierii a doar 2 factori de risc, boala se află într-un stadiu
destul de avansat – stadiul III conform clasificării Leriche.

47
Tabelul 5. Repartizarea pacienților în funcție de factorul de risc – fumat
Status Nr. pacienți Procent

Fumător 5 22
Nefumător 4 17
Fost fumător 14 61
Total 23 100

Figura 5

Repartizarea pacienților în funcție de factorul de risc


– fumat

Nefumător
17% Fumător
22%

Fost fumător
61%

48
ALTE BOLI ASOCIATE

În lotul studiat, 8 pacienți au fost diagnosticați cu cardiopatie ischemică, 3


pacieți au suferit un infarct miocardic, iar accidental vascular cerebral a fost întâlnit la
un pacient.
Existența în 52 % din cazuri a altor boli vasculare asociate, ne arată că
arteriopatiile periferice la nivelul membrelor inferioare sunt afecțiuni sistemice
degenerative cu afectări ale sistemului cardio-vascular în foarte multe cazuri (48 %).

Tabelul 6. Repartizarea pacienților în funcție de prezența, tipul sau absența


anumitor boli vasculare

Boli vasculare asociate Număr pacienți Procentaj

Cardiopatie ischemică 8 35

Infarct miocardic 3 13

Atac vascular cerebral 1 4

Fără CI, IM. AVC 11 48

Total 23 100

49
Repartizarea pacienților în funcție de prezența, tipul sau
absența anumitor boli vasculare

Cardiopatie
35% ischemică
Infarct miocardic
48%

AVC

fără CI, AVC, I.M.

13%
4%

Figura 6

Caracterizarea bolii în lotul studiat

MANIFESTĂRI SUBIECTIVE

Paresteziile sunt descrise de 16 pacienți ( 70 %), în timp ce senzația de picior rece


apare la 65 % din cazuri.
După cum putem observa, durerea predomină tabloul simptomatologic al bolii,
apare la 23 dintre bolnavii lotului studiat și cel mai probabil, este cea care conduce
bolnavul la medic.
Fie că este vorba de durerea ce apare la mers și determină bolnavul să șchiopăteze
– claudicația intermitentă în 14 (61%) din cazuri sau durerea de repaus care anunță
agravarea bolii pentru 9 (39 %) dintre pacienți.
Impotența funcțională apare în cazul a 2 pacienți.

50
Tabelul 7. Prevalența simptomelor bolii printre pacienții lotului studiat
Simptome ale bolii Nr. cazuri Procent

Parestezii 16 70

Senzația de picior rece 15 65

Claudicație intermitentă 14 61

Durere în repaus 9 39

Impotență funcțională 2 9

MANIFESTĂRI OBIECTIVE

În cadrul lotului studiat, observăm că un indice gleznă braț mai mic de 0,9 este
cel mai întâlnit semn al bolii. Acest parametru apare pentru 96 % dintre pacienți și este
urmat ca răspândire de modificarea pulsului arterial la nivel periferic ce apare în cazul a
17 ( 73 %) pacienți.
Paloarea, cianoza tegumentului este întâlnită la 14 bolnavi, tegumentele reci la
16 persoane, afectarea unghiei în cazul a 13 persoane, lipsa pilozității 7 persoane.
Ulcerațiile, semn al ischemiei îndelungate apare la 4 dintre bolnavi.

Tabelul 8. Prevalența semnelor bolii printre pacienții lotului studiat


Semne ale bolii Nr. pacienți Procent

Indice gleznă braț între < 0,9 22 96

Puls arterial atenuat 22 96

Paloare, cianoza tegument 14 61

Tegument rece 16 69

Lipsa pilozității 7 30

Ulcerații 4 17

Afectarea unghiei 13 57

51
STABILIREA DIAGNOSTICULUI

După cum am observat în expunerea anterioară, indicele gleznă braț și pulsul


arterial atenuat sunt cei mai întâlniți indicatori obiectivi ai bolii arteriale periferice la
nivelul membrelor inferioare, așa că, ne-am propus să le prezentăm detaliat:
În lotul nostru, 11 pacienți au avut valori între 0,8 – 0,5, valori la care literatura de
specialitate descrie apariția și creșterea progresivă a durerii de la moderată la severă.Alți
11 pacienți au avut valori ale indicelui gleznă braț mai mici de 0,5 atribuite durerii de
repaus, leziunilor cutanate, gangrebă și evoluția către o ischemie severă pâna la
necestitatea de amputare a piciorul în scopul salvării vieții bolnavului.
Un singur pacient a avut valoarea indiceului gleznă – braț cuprinsă între 0,9 – 0,8.

Tabelul 9. Repartizarea pacienților în functie de valoarea indicelui gleznă – braț


Valoare IGB Nr. pacienți Procent

0,8 - 0,89 1 4,3

0,5 – 0,79 11 47,8

0,4 – 0,49 6 26

0,3 – 0,39 3 13

0,2 – 0,29 2 8,7

0,1- 0,19 0 0

Total 23 100

52
Indicele gleznă braț

1 2 3 4 5 6 7 8 9
val IGB 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9
cazuri 2 3 6 5 3 2 1 1

Figura 7.
Tensiunea arterială scăzută de la nivelul gambei imprimă un puls diminuat, întâlnit
la majoritatea persoanelor din lot astfel:
7 persoane au avut o tensiune mai mică de 50 mm Hg, alte 9 persoane au avut o
tensiune mai mica de 40 mm Hg, iar o tensiune mai mica de 30 mm Hg a arătat o
situație gravă în cazul a 2 persoane.

53
Tensiunea arterială la nivelul gambei

< 30 mm Hg

< 40 mmHg

< 50 mm Hg

> 50 mm Hg

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
> 50 mm Hg < 50 mm Hg < 40 mmHg < 30 mm Hg
cazuri 5 7 9 2

Figura 8.

Tensiunea arterială la nivelul gambei

< 30 mm Hg
9% > 50 mm Hg
22%

< 40 mmHg
39%
< 50 mm Hg
30%

Figura 9.

54
STADIILE BOLII

Plecând de la parametrii prezentați anteri cărora li s-au adăugat testul de efort pe


covorul rulant pentru stabilirea distanței maxime parcurse pâna la apariția durerii, dar și
explorări imagistice adecvate, s-a ajuns la încadrarea bolnavilor în mai multe stadii ale
bolii.
Stadiul IV și cel mai avansat al bolii a fost stabilit pentru 2 (9%) pacienți.
Stadiul III predomină la 9 (39 %) dintre pacienții diagnosticați din lot.
Intensitatea durerii și rapiditatea cu care aceasta apare după o anumită distanță
parcursă la o viteză constantă, a divizat pacienții din stadiul II al bolii, în 2 grupuri
- Stadiul II A - un grup de 4 persoane cu durere ușoară spre moderată după
o distanță parcursă mai mare de 200 m.
- Stadiul II B - un grup de 7 persoane cu durere moderată spre severă ce
apare la mai puțin de 200 metri parcurși .
Stadiul cel mai precoce al bolii a fost întâlnit doar la un pacient, deducându-se o
evoluția silențioasă a bolii.

Tabelul 10. Repartizarea pacienților în funcție de clasificarea Leriche


Stadiul bolii Nr. pacienți Procent

Stadiul I 1 4

Stadiul II A 4 17

Stadiul II B 7 31

Stadiul III 9 39

Stadiul IV 2 9

Total 23 100

55
Stadiile bolii -Clasificarea Leriche

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Stadiul I Stadiul II Stadiul II Stadiul Stadiul
A B III IV
cazuri 1 4 7 9 2

Figura 10.

Stadiile bolii - Clasificarea Leriche

9% 4%
17%
Stadiul I

39%
Stadiul II A
Stadiul II B
31%
Stadiul III
Stadiul IV

56
Figura 11.

Referitor la diagnosticarea bolnavilor, am identificat 14 pacienți diagnosticați cu


ateroscleroză cronică obliterantă, 7 pacienți au primit diagnosticul de arteriopatie
diabetic.
Trombangeita obliterantă cunoscută și sub denumirea de Boala Buerger a fost
întâlnită la 2 pacienți.

Tabelul 11. Repartizarea pacienților în funcție de diagnostic


Diagnostic Cazuri Procentaj

Ateroscleroza cronică obliterantă 14 61

Arteriopatia diabetic 7 30

Trombangeita obliterantă 2 9

Total 23 100

Existența celor 61 % cazuri de ateroscleroză cronică obliterantă susține teoria


conform căreia ateroscleroza este o boala sistemică responsabilă de apariția majorității
cazurilor de arteriopatii periferice la nivelul membrelor inferioare.

57
Repartizarea pacienților în funcție de
diagnostic

9%
30%

arteriopatie diabetică
ateroscleroza obliterantă
61%
trombangeită

Figura 12.

Diferențierea pe sexe a scos în evidență că femeile sunt mai afectate de


arteriopatiile diabetice (3 femei) și cele provocate de cronicizarea aterosclerozei (2
femei).
Bărbații au fost diagnosticați cu toate cele trei forme de arteriopatii,
trombangeita obliterantă, afectând doar bărbații din lotul nostru.

Diagnosticul predominant în cazul bărbaților a fost cel de ateroscleroză cronică


obliterantă (12 bărbați), urmat de arteriopatia diabetică stabilită pentru 2 bărbați și
trombangeita obliterantă în cazul a 2 bărbați.

58
Tabelul 12. Repartizarea pacienților în funcție de diagnostic și sex
Diagnostic Femei Bărbați

Ateroscleroza cronică obliterantă 2 12

Arteriopatia diabetic 3 4

Trombangeita obliterantă - 2

Total 5 18

Repartizarea pacienților în funcție de


diagnostic și sex
12

10

8
cazuri

arteriopatie
diabetică ateroscleroză cr.
obliterantă trombangeită

arteriopatie diabetică ateroscleroză cr. obliterantă trombangeită


bărbați 3 12 2
femei 4 2

Figura 13.

59
Oprirea fumatului este primul pas al tratării bolii și a fost recomandat tuturor
pacienților fumătorii.
În funcție de evolția bolii, pacienții din stadiul I, stadiul II A și 2 pacienți din
stadiul II B, însumând 7 pacienți, au primit tratament strict medicamentos.
Celor 5 pacienți rămași din grupul celor diagnosticați în stadiul II B, pacienților
din stadiul III și stadiul IV li s-a recomandat revascularizarea sau amputația parțialăsau
totală.
Tratamentul medicamentos, deși insuficient în stadii mai avansate ale bolii, este
administrat indiferent de stadiul de evoluție, tuturor bolnavilor în scopul de a diminua
simptomele sau de a încetini cauzele bolii.

Abordarea terapeutică în lotul studiat

Tabelul 13. Repartizarea pacienților în funcție de metoda de tratament


Terapie propusă Nr. Pacienți %

Oprirea fumatului 5 22

Tratament strict medicamentos 7 52

Tratament medicamentos 23 100

Tratament chirurgical sau 16 II B 5 , III 9, IV 2 57


nechirurgical
Amputatia IV 2 9

Tratamentul medicamentos este unul complex și țintește corectarea factorilor de


risc: tratamentul hipertensiunii, tratamentul diabetului zaharat și a dislipidemiilor
Antiagreganții plachetari au fost administrați pacienților din stadiul I, II A și
parțial II B, dar și pacienților supuși revascularizării, ca terapie post revascularizare, în
scopul protejării stenturilor.
Terapia cu statine în scopul optimizării valorile LDL și HDL colesterol, a fost
administrate pacienților cu hiperlipidemii.
Antialgicele au fost administrate tuturor pacienților care descriau dureri.
Antihipertensivele au vizat pacienții care care aveau hipertensiune.

60
Heparina cu masă moleculară mică a fost administrate s.c. pacienților din
stadiile III și IV.Tratamentul cu anticoagulante orale (trombostop sau sintrom) se
continuă la după externare.
Antibiotice sistemice (i.v, i.m) pentru pacieții care prezentau ulcerații, infecții la
nivelul membrului inferior.

Tabelul 14. Repartizarea tratamentului medicamentos în funcție de profilul


bolnavului

Tipul tratamentului medicamentos Caracterizare pacienți

antiagregant plachetar – monoterapie sau Stadiul I, IIA, IIB parțial


duoterapie (aspirină + clopidogrel) pre și post revascularizare

Antialgice Stadiile IIA, II B, III, IV

statine Claudicație intermitentă


hiperlipidemie
Antihipertensive Claudicație intermitentă
blocante ale canalului de Ca hipertensivi
betablocante
anticoagulante s.c. heparina Stadiile III, IV
Oprire odministrare cu 24h înainte de
intervenții chirurgicale
anticoagulante orale după revascularizare sau intervenții
chirurgicale
vasodilatatoare (pentoxifilină) Stadiile IIB, III, IV
prostaglandine (iloprost) și pentru cazurile unde nu se poate
intervene chirurgical
Tratamentul diabetului Pacienții cu diabet zaharat

Antibiotic sistemice Ulcerații, infecții la nivelul membrelor


inferioare

Situațiația lotului studiat la un interval de 6 luni arată că cei mai mulți pacienți
au prezentat o stagnare sau ameliorare, dar nu au lipsit nici cazurile de amputație și
chiar deces.
Boala pacientului din stadiul I nu s-a agravat, și nici nu s-a vindecat.

61
Toți pacienții stadiului II A aflați sub terapie strict medicamentoasă, au avut o stagnare
a bolii.
2 dintre pacienții aflați in stadiul II B au trecut în stadiul II A cu o mărire a distanței
de mers pâna la apariția claudicației, 4 pacienți au rămas în același stadiu, 2 pacienți au
trecut în stadiul III. Dintre aceștia 2 din urmă, unul a suferit o amputație a falangelor 4
și 5 al piciorului stâng.
În stadiul IV unul dintre pacienția a decedat, iar cel de-al 2 lea a suferit o amputație
sub genunchi.

Tabelul 15. Repartizarea pacienților în funcție de rezultatele obținute


Ameliorare Stagnare înrăutățire amputație Deces
Nr. pacienți 7 11 2 2 1

Situația pacienților
6

4
Axis Title

0
ameliorare stagnare inrautatire amputatie deces
stadiul I 1
Stadiul II A 4
Stadiul II B 5 2
Stadiul III 2 4 2 1
Stadiul IV 1 1

62
CONCLUZII
 Arteriopatia periferică la nivelul membrelor inferioare este o afecțiune
vasculară determinată de asocierea mai multor factori de risc.
 Fumatul este factorul de risc foarte des întâlnit, iar primul pas în abordarea
terapeutică îl reprezintă renunțarea la fumat.
 În urma studiului personal, s-a putut observa că boala se manifestă mai des la
bărbați, dar nici femeile nu sunt scutite.
 Tabloul clinic al bolii este dominat de durere, dar aceasta se manifestă când
boala este deja avansată, ceea ce îngreunează diagnosticarea în fazele incipiente.
 Afecțiunea apare de cele mai multe ori pe un teren vascular afectat de
ateroscleroză, și este o expresie a cronicizării acesteia.
 Există și o dimensiune inflamatorie a bolii în cazul TAO.
 Diagnosticarea este relativ ușoară atunci când pacientul prezintă semne și
simptome.
 Tratamentul este complex: terapie medicamentoasă, chirurgical, țintește
îmbunătățirea calității vieții bolnavului și încetinirea evoluției bolii.
 Terapia medicamentoasă urmărește corectarea factorilor de risc și este
administrate toată viața, indiferent daca s-a intervenit chirurgical sau nu.
 Asocierea concomitentă a mai multor factori de risc face ca terapia
medicamentoasă adecvată să fie una complex, rolul farmacistului ca specialist în
domeniul medicamentului fiind foarte important.
 Lipsa disciplinei privind stilul de viață și administrarea tratamentului poate duce
până la amputarea deasupra genunchiului pentru a salva viața pacientului sau
chiar deces.

63
BIBLIOGRAFIE

1. http://anatomie.romedic.ro/sistemul-limfatic.
2. C. T. Niculescu, R. Cârmaciu, B. Voiculescu, Anatomia și fiziologia omului
compendiu. București: Editura Corint, 2009, pp. 358 – 365.
3. https://www.sciencedirect.com/science/article/
4. E. Viciu, E. Apetrei, Arteriopatiile periferice, Editura Medicală, București, 1979
5. Misterul sănătății, Ghid din 8 noiembrie 2010 - "Managementul pacienților cu boală
arterială periferică". Monitorul oficial nr.95 bis din 4 februarie 2011.
6. https://www.romanianjournalcardiology.ro.
7. S. G. Ingolfsson IO, A marked declined in the prevalence and incidence of
intermittent claudication in Icelandic men 1968 -1986; a strong relationship to smoking
and serum cholesterol, Epidemiol, pp. 47- 49.
8. H. E. Fowkes FG, Smoking, lipids, glucose intolerance, and blood pressure as risk
factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease, Epidemiol.
pp. 135 -137.
9. In S. M. Ridker PM, Novel risk factors for systemic atherosclerosis; a coparison of
C-reactive protein , fibrinogen homocysteine, lipoproteine and standard cholesterol
screening as predictors of peripheral arterial disease,JAMA, 2001, pp. 285.
10. http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aortei-si-ale-arterelor/arteriopatiile-
periferice_946.
11. R. P. Stoffers HE, The prevalence of asymptomatic and unrecognized peripheral
arterial occlusive disease Int J Epidemol,1996, p.25.
12. In H. A. Meijer WT, Peripheral arterial disease in the elderly: the Rotterdam Study.
Arterioscler Thromb Vasc Biol, 1998, p.18.
13. Societatea Europeană, Ghid 2011 ESC pentru diagnosticul și tratamentul bolilor
arterelor periferice, 2011
14. G. R. Valentine Rj, Family history is a major determinant of sunclinical peripheral
arterial disease in young adults, J Vasc Surg, 2004, p.39.
15. L. R. Wassel Cl, Family history of peripheral artery disease is associated with
prevalence and severity of peripheral artery disease. The San Diego population study, J
Am Cardiol, 2011, p.58.

64
16. Societatea Europeană, Ghid 2017 ESC pentru diagnosticul și tratamentul bolilor
arterelor periferice, 2018
18. In M. R. Criqui MH, The ankle - brachial index and incident cardiovascular events
in the multi ethnic study of athrosclerosis Am Coll Cardiol, 2010
17. P. M. Corra U, Secondary prevention through cardiac rehabilitation:phisical
activity counselling and exercise training:key component of the position paper from the
Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular
Prevention and Rehabilitation Eur Heartassociation, 2010
19. J. J. Pickett CA, Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and
myocardial infactions: meta- analysis, Lanced, 20018, p. 37.
20. T. R. Clark CE, Association of a difference in systolic blood pressure between arms
with vascular disease and mortality: a systematic review and meta- analysis , Lancet,
2012, p. 379.
21. T. D. Courtnot M, Additional prognostic value of phisical examination, exercise
testing and artherial ultrasonography for coronary risk assessment in primary
prevention, Am Heart J, 2009, p. 158.
22. C. M. Aboyans V, Measurement and interpretation of the ankle- brachial index; a
scientific statement from the american Heart association, Circulation, 2012, p.126.
23. http://www.german-diagnostic.md/ro/ultrasonografia/.
24. https://www.montigen.ro/dopplere/.
25. http://omedicine.info/ro/kompyuternaya-tomograficheskaya-angiografiya-kt-
angiografiya.html.
26. https://www.medlife.ro tomografia-computerizata-ct-cum-functioneaza-cand-se-
utilizeaza-avantaje-riscuri.
28. A.D.J.L.M. Graham I, European guidelines on cardiovascular disease prevention in
clinical practice: executive summary: Fourth Joint Task Force of the European Society
of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of nine societies and by invited experts), Eur
Heart J, 20017, p. 28.
27. B. S. Met R, Diagnostic performance of computed tomography angiography in
peripheral arterial disease: a systematic review and meta-analysis, JAMA, 2009, pp.
415- 424.
29. In H. A.V. Piepoli MF, 2016 European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice: the Sixth Joint Task Force of the European Society of

65
Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical
Practice (constituted by representatives of 10 societies and by invited experts).
Developed with the special contribution of the European Association for Cardiovascular
Prevention & Rehabilitation (EACPR)Eur Heart J, 2007, p.37.
30. G. P. Ryden L, ESC Guidelines on diabetes, prediabetes, and cardiovascular
diseases developed in collaboration with the EASD: the Task Force on diabetes, pre-
diabetes, and cardiovascular diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and
developed in collaboration with the European Association for the Study of Diabetes
(EASD, Eur Heart J, 2013, p. 34.
31. https://jamanetwork.com/journals/jamacardiology/fullarticle/2575503.
32.http://www.medtorrents.com/blog/sindromul_de_ischemie_ale_arterelor_periferice/2
017-03-14-1620.
33. https://www.chirurgie-vasculara.ro/ischemie-acuta.
34. https://newsmed.ro/ischemia-arteriala-acuta-cauze-simptome-tratament/.
35. http://www.e-scoala.ro/biologie/circulator.html
36.http://www.umfcv.ro/Simpatectomia lombară retroperitoneoscopica-optiune
terapeutica in arteriopatiile periferice nerevascularizabile.pdf.
38. Hirsch AT, Peripheral arterial disease detection, awareness, and treatment in
primary, JAMA, 2001, p. 286
37. Annals Clin Research . In H. S, Annals Clin Research, 1984
39. http://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aortei-si-ale-arterelor/trombangeita-
obliteranta-boala-buerger_934.
40. http://www.artamedica.md/articles/24/gladun.pdf.
41. https://bmj.ro/articles/2003/12/01/particularități -ale-arteriopatiei-membrelor-
inferioare-la-diabetici.
42. http://www.infochirurg.ro/29/101.
43. http://icardiologie.md/angioplastia.pdf.
44. http://ghidulpacientului.ro/ghiduri/arteriopatia-obliteranta/care-este-tratamentul/.

66