LIMFOAMELE NON HODGKIN

(LNH)

1
 DEFINITIE

-neoplazii ale sistemului imun, caracterizate prin proliferarea

monoclonala a unei linii/ sublinii limfoide B, T sau mai rar, NK sau
histiocite

- aceste proliferari determina hipertrofia organului limfoid care le

gazduieste – semnul clinic cel mai frecvent este adenopatia

2
 EPIDEMIOLOGIE

• Incidenta LNH- in crestere in America de Nord si Europa

• rata de 15/100 000 loc/ pe an
• Incidenta creste cu varsta
• Incidenta maxima: 60-65 ani
• raportul B: F= 1.5;1
• Incidenta LNH creste in timp, datorata numai in parte imbunatatirii
tehnicilor de diagnostic, a schimbarilor in clasificarea bolii si a
imbunatatirii raportarilor
• Cresterea este si reala datorita infectiei cu virusul HIV si a
imunosupresiei medicamentoase (transplant de organe, boli
autoimune)

3
 ETIOLOGIE

nu a fost identificata o cauza specifica pentru cele mai multe LNH
conditii asociate (factori predispozanti) cu risc crescut de aparitie a LNH:
1. FACTORI GENETICI, IMUNODEFICIENTA CONGENITALA, IMUNODEFICIENTA
DOBANDITA

2. INFECTII BACTERIENE
 HP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastric
 Campylobacter pylori: boala imunoproliferativa a intestinului subtire
 Borellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginala
 Chlamidia psitacii: LNH anexelor oculare

3. INFECTII VIRALE- cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie

virala
• HTLV I (human T leukemia/lymphoma virus 1) - ATLL (adult T cell leukemia/lymphoma)
• EBV - limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B
• HHV-8 ( human herpes virus 8) - sarcom Kaposi, boala Castelman
• HCV - LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala
• HIV
4. Radiatii, solventi, erbicide....
4
 SISTEMUL IMUN= ORGANE LIMFOIDE
• CENTRALE: MADUVA OSOASA SI TIMUS
• PERIFERICE: GANGLIONI LIMFATICI, SPLINA,
MALT ( tesut limfoid asociat mucoaselor)

• STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC

• CAPSULA FIBROASA
• SINUS SUBCAPSULAR
• CORTICALA- Lf B (majoritare), macrofage,
histiocite, celule reticulare
• FOLICULI PRIMARI : Lf B care nu au venit
in contact cu Atg
• FOLICULI SECUNDARI: CENTRII
GERMINATIV ( proliferare de Lf B+
productie de Atc) + ZONA DE MANTA
• PARACORTEX- Lf T
• MEDULARA : cordoane de celule limfatice +
retea de sinusuri limfatice

5
 ASPECTE ALE DIFERENTIERII CELULARE IN LNH

• Doua tipuri distincte de limfocite, in functie de markerii moleculari ai suprafetei celulare:

• Limfocitele B recunoscute prin:
• prezenta imunoglobulinele de suprafata monoclonale (IgS)
• productie de anticorpi (Atc)
• Limfocitele T identificate prin:
• fenomenul de rozeta in prezenta hematiilor de oaie
• Folosirea Atc monoclonali a permis identificarea imunofenotipului pentru
limfocitele B si T
• Se pot recunoaste la nivelul unei linii celulare etapele de diferentiere si cu ajutorul
tehnicilor moleculare care demonstreaza rearanjarea genelor se poate dovedi evolutia
monoclonala a unui anumit tip de celula limfoida
• Lf B si T deriva din aceeasi celula stem (susa)
• MO- sediul principal al maturarii limfocitelor B, monocitelor, macrofagelor si granulocitelor
• Precursorii celulelor T= celule imature, deriva din celula stem pluripotenta din MO si
migreaza in timus pentru maturare
• Celulele mature T, B si monocitele intra in circulatie si ajung la nivelul organelor limfoide
secundare (splina, ganglioni, amigdale, apendice, placi Peyer) si se vor activa prin
interactiune cu Ag.
6
 CLASIFICAREA LNH
• WHO( World Health Organization)
• 85% din LNH sunt cu celula B

NEOPLAZII CU CELULA B

• Neoplazii cu celula B precursoare

• Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula B precursoare

• Neoplazii cu celula B matura (periferica)

• Leucemia limfatica cronica B/ limfom limfocitic cu celula mica
• Leucemia prolimfocitara B
• LNH limfoplasmocitic (imunocitom)
• Leucemie cu celule paroase (HCL)
• LNH nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide)
• LNH extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT
• LNH splenic cu celula B de zona marginala (cu/fara limfocite viloase)
• LNH folicular
• LNH de manta
• LNH difuz cu celula mare
• Leucemia/limfom Burkitt
• Mielomul multiplu/plasmocitom 8
 CLASIFICAREA LNH
NEOPLAZII CU CELULA T SI NK
• Neoplazii cu celula T precursoare
• Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula T precursoare
• LNH blastoid cu celula NK

• Neoplazii cu celula T matura (periferica)

• Leucemie prolimfocitara T
• Leucemie cu limfocite mari granulare tip T
• Leucemia agresiva cu celula NK
• Leucemia/limfom cu celula T a adultului HTLV1+ (ATLL)
• LNH extranodal NK/T, tipul nazal
• LNH T tip enteropat
• LNH T gamma –delta hepatosplenic
• LNH T subcutanat paniculitic-like
• LNH T angioimunoblastic
• Mycosis fungoides/sindrom Sezary
• LNH cu celule mari anaplazice T/null , tipul primar sistemic
• LNH cu celule mari anaplazice T/null, tipul primar cutanat 9
 CLASIFICAREA “CLINICA” A LNH
De linie B De linie T
Indolente (low risk)

LNH folicular grad 1 si 2 Leucemia cu limfocite mari granulare

Limfoame MALT LGL
L Limfoplasmocitoid Micosis Fungoides
L Limfocitic difuz

Agresive ( intermediate risk)

LNH de manta LNH T periferic

LNH folicular grad 3 LNH anaplazic T
LNH difuz cu celula mare LMH angioimunoblastic

Foarte agresive (high risk)

LNH Burkitt LNH limfoblastic T/leucemia acuta

LNH limfoblastic B/leucemia acuta limfoblastica T
limfoblastica B Leucemia/limfomul cu celule T adulte
(ATLL)

10
 DATE CLINICE

• simptomatologia LNH nu este specifica, avand aspecte comune cu LH

• bolnavii prezinta simptome de localizare asociate inconstant cu o
simptomatologie generala- simptome B
• Simptome B:
• febra
• scadere ponderala ( mai mult de 10% din greutatea initiala, cu 6 luni
anterior prezentarii la medic)
• transpiratii, predominant nocturne

• DEBUT GANGLIONAR (70-80% cazuri)

• adenopatii unice/multiple; supra- si/sau subdiafragmatice; superficiale
si/sau profunde
• orice ganglion de consistenta dura, rotund , cu diametrul mai mare de
1cm, care nu a aparut in legatura cu o infectie evidenta si care persista
mai mult de 4-6 saptamani, trebuie biopsiat
11
Aggressive NHL – Burkitt’s lymphoma
Aggressive NHL – parotid
involvement
Conjunctival infiltration in a case of indolent NHL (MALT)
 Mycosis fungoides: erythroderma and
descuamation
Cutaneous T-Cell
Lymphoma – Mycosis
fungoides

Mycosis fungoides – cutaneous

tumors
Extranodal NHL – thyroid and orbital involvement
 DATE CLINICE
• Adenopatia mediastinala
•mai rara ca localizare primara, apare frecvent in cursul evolutiei bolii
•bolnavii acuza: tuse seaca persistenta, durere toracica
•uneori bolnavi asimptomatici, adenopatia se descopera intamplator la
examenul radiologic mediastino-pulmonar
•poate determina sd de vena cava superioara
• Adenopatia retroperitoneala, mezenterica si pelvina
•apare frecvent in multe subtipuri histologice de LNH
•pacienti asimptomatici daca ggl. sunt de talie medie si nu produc
fenomene obstructive
•adenopatiile voluminoase: durere abdominala, senzatie de
plenitudine/satietate precoce, fenomene de compresiune pe organele
invecinate
•mase ggl. paraaortice sau pelviene masive produc compresii pe caile
limfatice cu ascita chiloasa si edeme declive
17
 DATE CLINICE

•INTERESARE PRIMARA EXTRAGANGLIONARA

• apare in LNH primitive extraganglionare
- gastro-intestinale primitive
- hepatice
- splenice
- osoase
- cutanate
- pulmonare
- cerebrale, tiroidiene, testiculare
- ovariene, de prostata, de vezica urinara, rinichi sau san

• LNH gastrointestinale primitive

• reprezinta 4-5% din totalul LNH

• de obicei, sunt localizate la nivelul stomacului
• apar mai rar la nivelul colonului si intestinului subtire
• LNH gastric: durere abdominala, greata, varsaturi, anorexie
• LNH intestinale primitive: sd de malabsortie, ca urmare a atrofiei vilozitare,
secundare infiltrarii tesutului limfoid 18
 DATE CLINICE

• Splina
• interesata la debut sau in cursul evolutiei
• splenomegalie
• +/- hipersplenism sau/si pancitopenie periferica
• Inel limfatic Waldayer
• disfonie, disfagie, surditate
• aceasta localizare aparent primara se poate insoti de o
determinare gastrica
• Determinari hepatice
• pot determina icter prin obstructie biliara
• in final determina insuficienta hepatica
19
 DATE CLINICE
• Maduva osoasa
• in 80% LNH indolente si in 20% din LNH agresive
• pancitopenie periferica, descarcare limfomatoasa in sangele periferic

• Manifestari neurologice in LNH

• sectiune acuta a maduvei spinarii ca urmare a compresiunii
exercitate de o tumora extradurala
• meningita limfomatoasa
• tumori primitive cerebrale cu manifestari polimorfe, in functie de
localizare
• LNH primitiv cerebral- mai frecvent la bolnavii cu SIDA si la cei care
au primit tratament imunosupresiv
• Determinare cutanata
• mai frecvente in LNH cu celula T
• clinic: noduli de culoare rosie sau rosie violacee
• uneori raspund bine la tratamentul local 20
 DATE DE LABORATOR
1. Hemograma
• normala sau modificata
• anemie normocroma normocitara
• infiltrat limfoid medular
• autoanticorpi ( demonstrare prin test Coombs)
• pierderi sangvine digestive ( anemie hipocroma microcitara)
• blocarea fierului in macrofage ( anemie cronica simpla)
• leucocitoza cu limfocitoza (descarcare in sange de celule maligne= faza
leucemica a LNH)
• trombocitopenie (dislocarea hematopoezei normale) sau
trombocitoza(in caz de sangerare)
• pancitopenii periferice
• secundare terapiei citostatice
• infiltrare medulara masiva
• hipersplenism
21
 DATE DE LABORATOR

2. Examenul MO
• Aspirat medular: poate evidentia infiltrat limfoid
• PBO:
• HP: infiltrat limfoid nodular/difuz cu dislocare variabila a hematopoezei
normale
• IHC: - linia celulara care prolifereaza ( LNH- B, CD19+ sau LNH-T
CD3+)
- treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna (LNH cu
celula precusoare sau matura)
3. Teste hepatice
• normale/modificate
• cresterea ALKP in afectare hepatica sau ca urmare a
obstructiei biliare extrinseci provocate de adenopatii
22
 DATE DE LABORATOR

4. Nivelul LDH
•LDH crescut se asociaza cu evolutie agresiva
•element important de monitorizare a evolutiei bolii
5. Nivelul seric al β-2 microglobulinei
•reflecta volumul tumoral
•> 3mg/ml se coreleaza cu prognostic prost
•util pentru monitorizarea raspunsului la tratament
6. Teste renale
•hiperuricemie
•cresterea creatininei ( nefropatie urica /obstructie extrinseca ureterala
data de adenopatii)
7. Electroforeza proteinelor serice
•hipo/hipergamaglobulinemie
•hipoalbuminemia- element de prognostic prost

23
 DATE DE LABORATOR

8. Serologie pentru HIV , HTLV, EBV, HCV, H.Pylori

9. Electroliti : hipercalcemia in LNH-T
10. Examen LCR
• Pacienti cu simptome SNC
• LNH agresive, cu determinare medulara, testiculara, sino-nazala, limfom
limfoblastic
11. Examene radiologice
• Radiografia mediastino-pulmonara (adenopatii profunde, determinare
pulmonare)
• Ecografia abdominala (adenopatii profunde, hepatomegalie, splenomegalie)
• Examen CT gat-torace-abdomen –pelvis
• RMN
• PET/CT (boala reziduala sau recadere in LNH agresive)
• Tranzit gastro-intestinala (LNH primitiv de tub digestiv)
• Ecocardiografie ( fractie de ejectie) 24
 DIAGNOSTIC POZITIV IN LNH

• HISTOPATOLOGIC
• IMUNOFENOTIPIC/ IMUNOHISTOCHIMIC
• CITOGENETIC
• MOLECULAR

1. EXAMENUL HISTOPATOLOGIC
- BIOPSIA GANGLIONARA/ TESUT = obligatorie pentru diagnostic
- Precizeaza:
•Caracterul proliferarii limfomatoase (nodular sau difuz)
•Gradul diferentierii (limfocite bine diferentiate sau slab diferentiate)
•Volumul celular (mic sau mare)
•Forma nucleului (clivat , neclivat, cerebriform)
Punctia-aspiratorie ganglionara poate fi cel mult orientativa, in nici un caz diagnostica

25
 DIAGNOSTIC POZITIV IN LNH

• HISTOPATOLOGIC
• IMUNOFENOTIPIC/ IMUNOHISTOCHIMIC
• CITOGENETIC
• MOLECULAR

2. EXAMENUL IMUNOFENOTIPIC/ IMUNOHISTOCHIMIC

• cu ajutorul Atc monoclonali
• pe suspensii celulare sau sectiuni histologice
• Precizeaza:
• linia celulara care prolifereaza ( B/T/NK)
• treapta de maturatie la care s-a blocat celula maligna ( celula precursoare sau matura)

Immunophenotyping
 B-cell origin (85-90%): CD19, CD20, CD22, CD79 , ciclina D1
 T-cell origin (10-15%): CD2, CD3, CD7, CD4, CD8.
 Markeri de activare: anaplastic - CD30 (Ki-1)
• Markeri de proliferare: Ki 67
26
27
 DIAGNOSTIC POZITIV IN LNH

• HISTOPATOLOGIC
• IMUNOFENOTIPIC
• CITOGENETIC
• MOLECULAR
3. EXAMENUL CITOGENETIC
• Anomalii cromosomiale caracteristice anumitor subtipuri de
LNH
• Translocatii care au ca rezultat asezarea unei oncogene in
vecinatatea genelor Ig sau TCR
• Activarea oncogenelor cu generarea de proteine care:
• blocheaza diferentierea celulara(=> acumularea de celule
proliferante) 28
 DIAGNOSTIC POZITIV IN LNH

• Cele mai frecvente anomalii cromosomiale:

• t(14;18)(q32;q211)- 85% limfoame foliculare
• activarea oncogenei BCL-2
• productie crescuta de proteina Bcl-2 cu efect antiapoptotic
• t(11;14)(q13; q32)- LNH manta
• activarea oncogenei BCL-1
• supraexpresia Cyclin-D1 (rol in reglarea ciclului celular)
• t(8,14)(q24;q32); t(2;8)(p12;q24); t(8;22)(q24;q11)- LNH Burkitt
• activarea oncogenei c-myc
• supraexpresia proteinei nucleare P62 (factor de transcriptie)
• gena ALK = LNH anaplazic 29
 DIAGNOSTIC POZITIV IN LNH

• HISTOPATOLOGIC
• IMUNOFENOTIPIC
• CITOGENETIC
• MOLECULAR

4. EXAMENUL MOLECULAR
• demonstreaza rearanjarea genelor pentru Ig sau TCR
• demonstreaza monoclonalitatea si permite diferentierea de proliferari
reactive (policlonale)
• permite dg remisiunii complete (disparitia monoclonalitatii) sau a celui de
boala minima reziduala MDR (remisiune incompleta nedecelabila prin
examen citogenetic)
• permite dg precoce al recaderilor
• permite analiza corecta a situatiei unui subiect dupa transplant de MO
30
• explica patogeneza moleculara a unor limfoame
 STADIALIZAREA ANN ARBOR A LNH

• Stadiul I: interesarea unei singure grupe ganglionare sau a unei

regiuni extraggl (IE)
• Stadiul II: interesarea a doua/mai multe grupe ggl de aceeasi parte a
diafragmului
• Stadiul III: interesarea grupelor ggl de ambele parti ale diafragmului
• Stadiul IV: interesarea difuza si diseminata a uneia sau mai multor
regiuni extranodale (maduva, ficat, pleura, pericard) cu/fara interesare
ganglionara

31
 STADIALIZAREA ANN ARBOR A LNH

NB:
- mediastinul este considerat o singura localizare
- ggl hilari pulmonari- 2 localizari
- splina este considerata afectare ganglionara

Toate stadiile se subimpart in:

•A- fara simptome B prezente
• B- cu simptome B prezente

32
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• Adenopatii de cauza infectioasa (virala, bacteriana sau parazitara)

• infectii virala : EBV, CMV, HIV, rubeola, varicela,etc
• infectii bacteriene (TBC ganglionar, sifilis, bruceloza)
• infectii parazitare: toxoplasmoza, leshmanioza
• Adenopatii de cauza neinfectioasa
• colagenoze
• tezaurismoze (b.Gaucher, b. Nieman-Pick)
• Adenopatii metastatice
• - carcinom gastric, bronho-pulmonar, san
• Alte hemopatii maligne
• limfom Hodgkin
• boala Waldenstrom
• LLC, HCL
• LAL (leucemia acuta limfoblastica)
33
• Administrarea de medicamente ( Fenitoina)
 EVOLUTIE NATURALA A LNH

LNH INDOLENTE
• Incurabile cu terapia standard
• Evolutie cronica cu recaderi si progresia bolii in ciuda terapiei
• Netratate, supravietuirea se masoara in ani (5-10 ani)
• Adenopatii generalizate, interesare medulara frecventa

LNH AGRESIVE
• potential curabile cu tratamente polichimioterapice
• debut acut cu adenopatii localizate
• progresie mai rapida comparativ cu LNH indolente
• netratate, supravietuirea se masoara in luni
• in caz de recadere dupa obtinerea RC, supravietuirea masurata in luni
• unele dintre LNH recazute- vindecate prin PCT agresiva si transplant
34
medular
 FACTORI DE PROGNOSTIC NEFAVORABILI IN LNH

• tipul histologic agresiv

• fenotipul T (LNH-T)
• status de performanta ECOG ≥2
• varsta > 60 ani
• boala diseminata (III/IV Ann Arbor)
• determinare extraggl (≥2 determinari)
• determinarea cerebrala, hepatica, testiculara
• bulky disease (>10cm)
• LDH seric crescut
• Β-2 microglobulina serica crescuta
• Rata de proliferare inalta (Ki-67)
• Sexul masculin
• Timpul necesar obtinerii RC (>3 cure)
• Scaderea masei tumorale <50% dupa prima cura PCT
35
• Prezenta bolii minime reziduale- se coreleaza cu risc de recadere
 Prognostic scores IPI
 Staging: Ann-Arbor (similar to Hodgkin’s disease)

 Adverse prognostic factors – IPI system

1. Age > 60 years
2. Performance status  2
3. Ann Arbor III, IV
4. More than one extranodal site
5. High LDH

• I low risk = 0-1 factors

• II low/medium = 2 factors
• III Medium/high = 2-3 factors
• IV High = 4-5 factors
 PRINCIPII DE TRATAMENT IN LNH

1. Incadrarea corecta a LNH intr-o varianta histologica cu evolutie benigna

sau agresiva si stadializarea clinica in functie de extinderea bolii
2. Stabilirea oportunitatii tratamentului specific antitumoral; in caz
afirmativ, alegerea formei adecvate de tratament: radioterapie sau
chimioterapie
3. Pentru stadiile avansate se poate alege numai tratament paleativ,
simptomatic
4. Schema chimioterapica individualizata in functie de:
• terenul pacientului
• rr adverse la medicamente
• posibilitatea unor complicatii cardiace, pulmonare, renale,
independente de boala de baza 37
 METODE DE TRATAMENT

• RADIOTERAPIA

• CHIMIOTERAPIA

• IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SAU

RADIOIMUNOTERAPIA
• TRANSPLANT DE CELULE STEM AUTOLOG SAU
ALLOGENIC
• INTERFERON
38
• AGENTI NOI
 METODE DE TRATAMENT

1. RADIOTERAPIA
• indicata la pacientii cu stadiul I/II Ann Arbor
• in asociere cu chimioterapia in stadiile avansate, pentru
mase tumorale mari
• in profilaxia si tratamentul determinarilor SNC
• poate fi aplicata
• localizat (ggl afectati)
• extinsa (supra- sau subdiafragmatic)
• iradiere ggl totala (supra si subdf)
39
 METODE DE TRATAMENT

2. CHIMIOTERAPIA
• Monochimioterapie cu agenti alchilanti (Chlorambucil, Ciclofosfamida) sau analogi
purinici (Fludarabina), cu/fara Prednison
• Polichimioterapia
• CVP ( ciclofosfamida, vincristin, prednison)
• CHOP (ciclofosfamida,doxorubicina, vincristin, prednison)
• COEP( ciclofosfamida, vincristin, etoposid, prednison)
• FC(fludarabina, ciclofosfamida), FCM (fludarabina, ciclofosfamida, mitoxantrona),
FND(fludarabina,novantrone, dexametazona)
• Chimioterapie de salvare
• Indicata in LNH agresive in care nu s-a obtinut RC cu tratamentul chimioterapic
standard
• Doze mari de Ifosfamida (I), Ara-C (A), Etoposid(E), Carboplatin sau Cisplatin (C),
Dexametazona (D)
• DHAP, ESHAP, ICE
• Urmata de transplant de celule stem in caz de chimiosensibilitate 40
 METODE DE TRATAMENT

3. IMUNOTERAPIA CU ANTICORPI MONOCLONALI SI

RADIOIMUNOTERAPIA
• RITUXIMAB (anti CD20)
• RIT (radioimunoconjugate): Ibritumomab (antiCD20+ Ytrium),
Tositumomab (antiCD20+Iod)
• ALEMTUZUMAB (antiCD52)- in LLC si LNH-T
• imunochimioterapie (R-CHOP, R-COP, RDHAP, etc)

4. INTERFERON
• efect antitumoral, imunomodulator si antiviral
41
• in LNH foliculare si LNH-T
 METODE DE TRATAMENT

5. NOI AGENTI TERAPEUTICI

• BENDAMUSTINA(RIBOMUSTIN)
• agent alkilant indicat in LNH-B recazute sau refractare
• ca tratament de prima intentie in LNH indolente cu masa
tumorala mare
• BORTEZOMIB (VELCADE)
• inhibitor selectiv al proteasomului 26S care are ca rezultat
oprirea ciclului celular si apoptoza
• in LNH de manta si LNH folicular, forme refractare
• VACCINARE IDIOTIP SPECIFICA
• in LNH foliculare
• generarea unui raspuns imun umoral si/sau celular al gazdei
42
impotriva Atg specific tumorale
 METODE DE TRATAMENT

6. TRANSPLANTUL MEDULAR
• indicatie : LNH agresive, care au raspuns la terapia de
salvare
• la pacienti sub 65 ani, cu status de performanta bun
• morbiditate si mortalitate crescuta

7. METODA “WATCH AND WAIT”

• in LNH indolente, NU boala diseminata (stadiul III/IV Ann
Arbor)
• in absenta: simptomelor B, fenomenelor compresive,
citopenii imune 43
 METODE DE TRATAMENT

TRATAMENT ADJUVANT

• hidratare

• uricozuric

• factor de crestere granulocitar in neutropenii febrile

• profilaxie antibiotica si antifungica in neutropenii

• eritropoetina in anemii

• profilaxia cistitei hemoragice: Uromitexan

44
• antiemetice: granisetron, ondansetron, benzodiazepine
 COMPLICATII

• ALE BOLII
• fenomene compresive date de adenopatii : sindrom de VCS (mediastin), sindrom nefrotic (v renala), ascita+
limfedem ( v.porta)
• insuficiente parenchimatoase
• complicatii autoimune : AHAI, PTI
• complicatii infectioase in neutropenii postterapeutice
• ALE TRATAMENTULUI
• RADIOTERAPIA:
• Rr imediate: greata, varsaturi, astenie fizica, mielosupresie, mucozita
• pneumonite de iradiere+/- insuficienta respiratorie
• pericardita de iradiere+/- tamponada
• nefrite, enterite, colite, hepatite
• hipotiroidie
• CHIMIOTERAPIA
• Rr. Imediate: greata, varsaturi, diaree, alopecie
• Cardiotoxicitate (antraccicline)
• Toxicitate pulmonara (Bleomicina)
• Sterilitate
• Tumori solide (san, plaman, melanom, etc)
45
• SMD/LAM- posttransplant indeosebi
 MONITORIZAREA PACIENTULUI

• scopul tratamentului: obtinerea remisiunii complete (RC)

• supraveghem atat mentinerea RC dar si aparitia complicatiilor tardive postterapeutice

• in caz de RC: la fiecare 3 luni, in primii 2 ani, apoi, la fiecare 3-6 luni, indefinit

• Cele mai multe recaderi apar in primii 2 ani post tratament dar s-au raportat si recaderi tardive
( la peste 5 ani) la un numar mic de pacienti

RASPUNS LA TRATAMENT
• RC= disparitia semnelor clinice de boala, normalizarea testelor paraclinice si a celor
imagistice, considerate anormale inainte de inceperea tratamentului
• RP (remisiune partiala) = reducerea masei tumorale ganglionare cu 50-75% din volumul
initial, scaderea dimensiunilor splinei, ficatului, cu examenul MO pozitiv sau irelevant
• NON-R (non-raspuns)= reducerea masei tumorale cu mai putin de 50%, boala stabila
sau progresiva 46