COMPLICATIILE STOMACULUI OPERAT

Datorita progreselor inregistrate in chirurgie, o mare parte din cazurile operate se vindeca fara a
mai prezenta suferinte ulterioare. Totusi, proportia celor care reclama in continuare suferinte
ramane ridicata.
Duparezectia de stomac sufera toate functiile de baza ale stomacului: de rezervor, de digestie si
de evacuare ritmica. Primele doua functii sunt suplinite in
parte de etajele subiacente; functia care sufera cel mai
mult este aceea de evacuare ritmica. Efortul chirurgilor
este indreptat catre realizarea unei guri de anastomoza,
care sa poata suplini pilorul si care sa asigure o evacuare
ritmica a continutului gastric in jejun. Aproape
intotdeauna exista tulburari postoperatorii, fiind
cunoscuta o perioada de adaptare, perioada care trebuie
sa dureze, insa, cea 6 luni, maximum 1 an.

In chirurgia bolii ulceroase se folosesc diferite

tipuri de operatie; gastro-jeju-nostomia,
gastrectomia subtotala (cu anastomoza gastro-
jejunala sau cu anastomoza gastro-duodenala),
gastrectomia totala, vagotomia, vagotomia
selectiva (sectionarea numai a filetelor vegale
destinate stomacului) si in ultimul timp
antrectomia cu vagotomie.

Suferinte care apar precoce postoperator • Hemoragia postoperatorie

- Locul de hemoragie initiala
- Linia de sutura
- Gastrita
- Locul de insertie a tubului de gastrostoma
• Desfacerea liniei de sutura
• Leziuni ale unor organe vecine
• Obstructia stomei

Sechele tardive

A. Organice
- Ulcerul postoperator
- Stenoza gurii de anastomoza.
- Cancerul de bont gastric
B. Complicatii functionale.
- sindromul dumping precoce
- sindromul dumping tardiv
- varsaturile biliare, refluxul biliar si gastrita de reflux biliar.
- sindromul de ansa aferenta
- sindromul ansei Roux
- carente nutritionale
Recidiva bolii de fond – ULCERUL PEPTIC POSTOPERATOR.

Etiologie- mecanisme ulcer peptic postoperator.

Era considerata a fi datorata insuficientei de rezectie la dreapta si la stanga(rezectie insuficienta a
portiunilor gastrino-secretorii), unei vagotomii incomplete, a unei anse aferente lungi;
posibilitatea unor tumori secretante de gastrina trebuie luata in discutie. Ca urmare o zona
secretorie restanta determina reaparitia ulcerului. Incidenta este de 0,5-5%. Mai frecvent apare
dupa gastro-jejuno- si gastro-entero anstomoza si mai rar dupa gastro-duodeno anastomoza.
Dupa hemigastrectomie cu vagotomie tronculara apare la cca 0,3-0,5% ; daca nu se efectueaza
vagotomia apare la 2-3% in rezectiile gastrice. Apare frecvent dupa operatiile pentru ulcer
duodenal si evident mult mai rar dupa cele pentru ulcer gastric. Survin in primii ani dupa
operatie , nu mai tarziu. Medicina clasica postula dificultatea tratamentului medical in aceste
situatii, reinterventia chirurgicala fiind solutia cea mai eficienta.La ora actuala antisecretoriile
din clasa inhibitorilor de pompa de protoni au schimbat major strategia terapeutica in sensul
abordarii prin tratament medical al unei astfel de patologii.

Morfopatologie ulcer peptic postoperator.Ulcerul are dimensiuni variabile putand fi chiar

gigant; adesea este inconjurat de un tesut de proliferare foarte exprimat luand aspectul unor
ulcere pseudotumorale. Este localizat in ordinea frecventei pe 1).ansa eferenta/2)gura de
anastomoza/ 3)ansa aferenta/ 4)bontulgastric(cel mai rar). Ulcerul peptic postoperator poate
penetra, perfora,sangera si determina stenozarea segmentului unde este situat.

Clinica ulcer peptic postoperator.Durerea este adesea intensa ; este initial periodica dar apoi se
poate permanentiza. Sediul este epigastric median. Greturile, varsaturile, scaderea ponderala apar
in fazele mai avansate de boala; diareea apare fie cand substratul este un Zollinger Ellison fie
cand apar fistule.
Explorari paraclinice ulcer peptic postoperator.Examen Radiologic. Se deceleaza nisa
peptica- pata cu sau fara prelungiri laterale, sau imagine diverticulara. Se mai remarca jejunita,
stomita, rigiditatea locala parietala, dilatatie de anse, refluxul in ansa aferenta.
Examen endoscopic. are si el o marje de eroare explorarea anselor este mai dificila decat o
explorare pe stomacul obisnuit. Posibilitatea biopsierii amelioreaza erorile determinate de
formele de recidiva pseudotumorale.Secretia gastrica de acid – sunt teste care evalueaza
mecanismul recidivei( este stiut ca stimularea secretiei vagale si a celei prin mecanism gastrinic
se fac , clasic, prin explorari secretorii utilizand substante dierite); o aciditate bazala peste 5
mEq/ ora sau stimulata peste 15 / 1h sugereaza SZE.

Complicatii ulcer peptic postoperator.

Hemoragia.Perforatia.Stenoza gurii de anastomozaOcluzia inalta.Fistula gastro-jejuno-colica

Tratament ulcer peptic postoperator.Clasic ulcerul peptic postoperator are

indicatie majora de reiterventie. Trebuie sa te asiguri bine ca nu este un ulcer
endocrin. La ora actuala tratamentul antisecretor in special cu anti H2 sau mai
bine cu Omeprazol rezolva cele mai multe din situatii. In mod teoretic infectia cu
H.pylori nu trebuie cautata si tratata stiut fiind faptul ca Hp nuntraieste decat in
mediile puternic acide; in conditiile in care banuim ca rezectia nu a eliminat
suficient zona secretorie protocolul de dg si tratament pentru Hp trebuie
executat.
 SINDROMUL DUMPING ( S.D. )
A fost descris in 1913 de Herz iar in 1922 Mix a pus in evidenta evacuarea rapida a continutului
gastric. Mai este denumit sindrom postprandial precoce, sau dumping precoce, pentru ca
sumeaza manifestari digestive si hemodinamice ce apar precoce postprandial. Frecventa este
diferita o cauza fiind si interpretarea diferita a unor sindroame dumping fruste.

Etipatogenie sindrom Dumping.

Apare mai ales dupa rezectiile gastrice cu gastro-jejunoanastomoza si mai putin dupa cele cu
gastro-duodeno -anastomoza. Accelerarea evacuarii gastrice apare ca urmare a trei factori:1)
deficitul functiei pilorului, 2)gastroenteroanastomoza, 3) pierderea relaxarii fundului gastric
disfunctie secundara unei vagotomii supraselective. Factorii psihici, stressul, incordarea par sa
joace un rol. Factorul cel mai important in geneza ( S.D. ) este disparitia franei pilorice fie prin
rezectie, prin piloroplastie sau, mai rar, prin infiltrarea locala. Ca urmare chimul gastric partial
preparat si intens hiperosmolar trece rapid spre intestin; in virtutea unui gradient osmotic o parte
importanta de volum plasmatic trece in intestin (cantitate ce poate depasi 1000 ml) . Se produce
distensia rapida a intestinului cu eliberarea de substante vasoactive(bradikinina, serotonina, alte
peptide vasoactive) care scad major tensiunea arteriala si induc si tulburari cardiace; ca urmare
scaderea volumului plasmatic cu modificarile electrolitice ce le creeaza, sumata cu tulburarile
induse de substantele vasoactive sunt responsabile de majoritatea manifestarilor hemodinamice
in ( S.D. )- maleza, tahicardie, palpitatii, hipotensiune – lipotimie, chiar vertij frust, transpiratii.
Tablou clinic. ( S.D. )Apare mai ales in primele luni de la operatie. In mod tipic ingestia de
lichide hiperosmolare ( cum ar fi cele cu continut mare in hidrocarbonate) declanseaza criza: la
10-30 de minute dupa o astfel de ingestie apar : a) simptome digestive – durere abdominala
uneori foarte intensa situata in etajul abdominal superior, cu senzatie de scaun sau chiar
emisiunea unui scaun; greata ; voma. b) simptome hemodinamice – sunt precedate de
fenomenele digestive. Apare o stare generala proasta, ameteli, lipotimii, tahicardie, palpitatii,
transpiratii, tremor, flush facial. Criza poate dura intre minute pana la o ora ; finalmente poate
apare un scaun diareic. Crizele dumping se pot manifesta pe o scala larga, de la forme usoare
pana la cele cu manifestari aproape violente.

Examene paraclinice.Tranzitul baritat. Evidentiaza eliminarea rapida a

continutului gastric precum si peristaltica accelerata la nivel intestinal.
Ex. serice. Hiperglicemia tranzitorie, hipopotasemie, cresterea excretiei urinare
de acid 5 HIIA ( 5 hidroxi-indol-acetic ca metabolit al serotoninei).

Evolutie – tratament sindrom Dumping.

De cele mai multe ori fenomenele retrocedeaza corespunzator. Se recomanda evitarea pranzurilor
bogate, a alimentelor lichide hiperosmolare( concentrate in hidrocarbonate). dac fenomenele sunt
severe se indica reinterventia chirurgicala; operatiile de tip Pean secundar ( “Peanizari”),
reintroducerile duodenului in tranzit , introducerea de anse antiperistaltice , etc
 SINDROMUL POSTPRANDIAL TARDIV
Etiopatogeneza Mai este denumit ”sindromul hipoglicemic tardiv”, sau
“sindromul dumping tardiv”.Apare mai rar decat sindromul postprandial precoce.
Este un complex functional survenind tardiv postprandial avand pe prim plan
tulburari de glicoreglare induse de stomacul operat. Factorul cauzator este
rezectia gastrica cu eliminarea pilorului ca dispozitiv de contentie gastrica pe
perioada prepararii continutului alimentar. Factorul esential este concentratia
mare de hidrati de carbon a continutului gastric (si mai putin factorul
hiperosmolar); aceasta cantitate de carbohidrati care trece foarte repede in jejun
(datorita evacuarii precipitate gastrice) se absoarbe rapid si determina o crestere
brutala a glicemiei asociata chiar cu glicozurie; aceasta crestere a glicemiei este
urmata, prim mecanism feed-back, de secretia intensa de insulina care
depaseste necesarul de tamponare si determina o hipoglicemie tardiva la 2-3 ore
postprandial. repetarea pe lungi perioade de timp a procesului determina o
“epuizare ” a pancreasului insular cu aparitia unui diabet de sine statator. Aparitia
hipoglicemiei determina toate fenomenele clinice ale sindromului postprandial
tardiv.

Manifestari clinice sindrom postprandial tardiv.Manifestarile apar la 2 ani de

la operatie. De cele mai multe ori sunt bine tolerate de bolnavi care nici nu
apeleaza la vreun serviciu medical. La inceput pacientul reclama o stare
generala alterata nedefinit(maleza); se pot identifica cefalee, astenie , tahicardie.
Dupa luni de zile simptomele devin mai clar conturate si sunt legate in special de
fenomenul hipoglicemic: stare de rau, cefalee, ameteli, transpuiratii , tahicardie,
stari confuzive, agitatie, chiar coma hipoglicemica(situatie f. rara)
Examene paraclinice sindrom postprandial tardiv.
Examnul radiologic evidentiaza evacuarea rapida.
Dozarea glicemiei si glicozuria.
Diagnostic diferential.
Diabetul zaharat necunoscut.
Insulinomul
Boli endocrine in sfera tiroidei, suprarenalei etc.

Tratament sindrom postprandial tardiv.Se recomanda diminuarea ratiei de

hidrocarbonate si fractionarea ei. De asemena se evita corbohidratii concentrati.
De utilitate pot fi anticolinergicele (Buscopan, Foladon) sau temporar orice
mediaent care intarzie tranzitul (cum sunt derivatii de opiacee- loperamidul).
Cazurile rezistente la tratamentul igienico-dietetic si medicamentos sunt in
discutie pentru reinterventie chirurgicala ( reincadrarea duodenului, anse
antiperistaltice )
 DIAREEA POSTOPERATORIE

Patogeneza Apare mai ales dupa vagotomie si de aceea se mai numeste

diareea postvagotomie dar poate apare si dupa gastrectomie ; accelerarea
tranzitului intestina joaca rolul patogenic major ; dumpingul rapid al alimentelor
venite din stomac in jejun poate ajunge in cateva minute la valva ileo-cecala si
apoi sa inunde colonul determinand diareea; alti factori cu cota patogenica sunt :
pierderea de acizi biliari, malabsorbtia hidratilor de carbon, poluarea bacteriana
ca urmare a tulb de motilitate post-vagotomie.

Incidenta diaree postoperatorie- Vagotomia supraselectiva – 3-10%

- Vagotomia selectiva + proceduri de drenaj – 5-10%
- Gastrectomie partiala – 8- 25%
- Vagotomie tronculara + proceduri de drenaj – 20-30%
Cea mai mare incidenta este data de vagotomia tronculara ; trebuie avut in
vedere ca diareea severa poate apare pana la un procent de 5.

Simptomatologie Diareea se manifesta tipic la 1-2 ore dupa masa. Se

acompaniaza de nevoia de defecatie imperioasa si de formarea excesiva de
gaze; in general este episodica si dispare spontan dupa un interval maxim de 2
ani.

Tratament diaree postoperatorie

- utilizarea de anticolinergice si de Imodium 4-8 tb zi este eficienta
- atunci cand este suspectata o piredere excesiva se saruri biliare se poate
instaura administrarea de colestiarmina 3-4 g zi
- aparitia sindr de poluare bacteriana la niv jejunului necesita trat antibiotic cu
spectru larg

VARSATURILE BILIARE, REFLUXUL BILIAR SI GASTRITA DE

REFLUX BILIAR.
Aproape toate interventiile chirurgicale pe stomac determina refluxul din intestin in stomac si ca
urmare poate apare voma cu continut biliar si gastrita de reflux biliar. Desi refluxul biliar ,
continand si enzimele pancreatice, este cvasiconstant in majoritatea interventiilor chirurgicale pe
stomac, numai o parte devvolta vomismente si gastrita de reflux biliar.
Morfo.La ex endoscopic gastrita se traduce printr-o coloratie rosu aprins a mucoasei gastrice la
care se asociaza uneori un edem intens si o friabilitate marcata. Histologic, vasodilatatie,
hiperplazia glandelor si a criptelor, dar cu un substrat inflamator moderat.
IncidentaAceasta patologie apare rar in conditiile unei vagotomii supraselective(0-2%). In
celelalte interventii pe stomac apare cu o incidenta de 5-15%(exceptand op Roux- en -Yunde se
intalneste mult mai rar).
Simpomatologie.Durere epigastrica sau senzatie de arsura cu aceiasi localizare care se agraveaza
dupa mese dar se atenueaza dupa vomismente cu continut biliosce apar tardiv postprandial. De
obicei aceste simptome apar precoce postoperator se amelioreaza pe parcursul urmatoarelor 18-
24 de luni si mai apoi retrocedeaza. Arareori simptomele debuteaza la mai multi ani de la
operatie. Atunci cand fenomenele sunt severe poate aparea malnutritie si chiar pierdere
ponderala.

Diagnostic.
Nu exista teste specifice. Diagnosticul este clinic si confirmat la ex endoscopic; nu trebuie uitat
ca examenul endoscopic pote oferi imagini asmanatoare si la pacienti asimptomatici.
Tratament.
Colestiramina 3-4 doze zi
Saruri de aluminiu
Sucralfat
Prokinetice
Daca resursele medicale sunt insuficiente si pacientul prezinta o deteriorare a starii biologice se
poate efectua op Roux en Y.

STAZA GASTRICA
Este o intarziere in evacuarea gastrica aparuta dupa interventiiile pe stomac:
Se datoreaza:
- stenozei gurii de anastomoza : edemul, polipoza gurii de anastomoza, bridele, ulcerul peptic
postoperator, anastomoza stransa
- tulburarilor de motilitate aparute dupa vagotomie
- invaginatia jejuno-gastrica
- in procedeul Roux en Y – tulb de motilitate a ansei Roux

Simptomatologie staza gastrica

Senzatia de plenitudine postprandiala cu remanenta de mai multe ore. De asemenea varsaturi
alimentare care apar tardiv postprandial; diferenta fata de gastrita de reflux biliar consta in faptul
ca la aceasta din urma varsatura este precoce postprandiala si nu este de obicei alimentara sau
contine cantitati mici de alimente; atunci cand evacuarea gastrica este implicata varsatura este
alimentara uneori cu alimente ingerat cu mai mult timp inainte.
Diagnostic staza gastrica
- rx baritat
- endoscopie
- manometrie
Tratament staza gastrica
- antiulceros unde este cazul
- prokinetice
- dilatatii endoscopice
- reinterventie chirurgicala

BEZOARII
In special fitobezoari. Cauza este tulburarea de motilitate gastrica ce determina tulburare de
evacuare gastrica:
Simptome
- asimptomatici
- jena / durere epigastrica
- plenitudine postprandiala
- greata
Tratament
- extractie endoscopica
- dizolvare cu acetilcisteina 15 ml in 50 ml ser fiziologic- tentativa cu 50% reusite
- administrarea de enzime de tip papaina, celulaze etc

SINDROMUL DE ANSA EFERENTA

Nu apare decat dupa rezectia tip Billroth II. Este o complicatie care apare foarte rar fiind
catalogata in unele centre medicale ca o complicatie de interes istoric.
Mecanism
Defect de montare a gastrojejuno-stomei, sau o gura de anastomoza ingusta la niv anse eferente ;
ca urmare stomacul se evacueaza in ansa aferenta si nu in cea eferenta; fenomenul se petrece mai
ales pentru bila si secretia pancreatica care se acumuleaza aici.
Simptome
Balonare si durere postprandiala care nu cedeaza pana cand ansa nu se goleste, fapt care se
intampla de obicei brutal prin voma unui lichid bilios cu putin continut alimentar.
Diagnostic
Radiologic care identifica evacuarea gastrica in ansa aferenta
Tratament
Daca simptomele nu cedeaza spontan se reintervine chirurgical

SINDROMUL ROUX- EN -Y
Pacientii care prezinta vomismente biliare sau gastrita de reflux biliar pot beneficia, in anumite
situatii de o gastro-jejunostoma Roux-en-Y, care are avantajul unui drenaj biliar direct in jejun la
30-40 de cm de gastrojejunostoma. Acest montaj evita refluxul bilei si al enzimelor pancreatice
in stomac, determinand disparitia simtomelor legate de gastrita de reflux biliar.

Simptome sindrom Roux-en-y.

Dureri abdominale , greata si voma pot apare dupa acest montaj- simtome denumite “sindromul
Roux”. Pacientii prezinta o evacuare gastrica intarziata in special pentru alimentele solide;
fenomenul se datoreaza tulburarilor de motilitate ale anse eferente – ansei Roux; tulburarea de
kinetica include si prezenta uneori de contractii antiperistaltice; avand in vedere ca interventia
Roux se practica adesea ca reinterventie dupa alte nereusite, este dificil sa se atribuie in mod
distinct anumite tulburari

Tratament sindrom Roux-en-y.

- daca tratamentul cu prokinetice nu are eficacitate se incearca o reinterventie chirurgicala cu
gastrectomie subtotala sau totala.

CARENTE NUTRITIONALE
- tulburarile de absorbtie a fierului – anemia microcitara
- tulburarea de absorbtie a ac folic si vit B12 – anemia macrocitara
- malabsorbtia calciului – osteoporoza
- scaderea ponderala apar mai ales in montajele Billroth II , in rezectiile gastrice
totale , atunci cand sunt excluse functional lungimi mari de intestin, cand apare
diaree persistenta sau cand sunt complicatii care determina deficite de aport
alimentar
 MINISTERUL EDUCATIEI,

TINERETULI SI SPORT

COLEGUIL DE MEDICINA CAHUL Cabinetul de