Sunteți pe pagina 1din 8

CHISTUL HIDATIC HEPATIC

N. JITEA

Istoric Evoluţie şi complicaţii


Epidemiologie Complicaţii biliare
Patogenie Infecţia
Anatomie patologică Rupturile chistului
Manifestări clinice Ciroza hepatică
Diagnostic Hipertensiunea portală
Diagnosticul serologic şi biologic Tratament
Examenul imagistic Bibliografie selectivă

Chistul hidatic hepatic este o boală parazitară anafilaxiei de către Portier şi Ch. Richet, au fost
întâlnită la om şi unele animale, produsă prin lămurite multe din accidentele echinococozice. Con-
dezvoltarea tumorală viziculară a larvei de taenia comitent cu studiile lui J. Deve, Lisbonne, Fleig
echinococcus. (1907), studiind anafilaxia hidatică, încearcă metoda
de diagnostic biologic, diagnostic pe care însă
Tomasso Cassoni reuşeşte să-l realizeze cu succes
ISTORIC în 1912, prin intradermoreacţia care-i poartă nu-
mele. M. Weinberg şi D. Pârvu (1913), prin reacţii
Deşi boala este semnalată din antichitate de fixare a complementului, aduc o nouă metodă
(Hippocrate), ea rămâne ca etiologie până la sfâr- recunoscută pentru diagnosticul serologic. (3).
şitul secolului al 19-lea când Goeze (1872), prin-
tr-un studiu microscopic, stabileşte natura sa pa-
razitară, în 1853 von Siebold identifică parazitul EPIDEMIOLOGIE
taenia echinococcus reuşind să producă stadiul
adult al bolii la câini. în 1862 Leuckart şi Heubner
Boala hidatică (echinococoza) se caracterizează
dezvăluie întreg ciclul evolutiv parazitar, reprodu-
printr-o largă distribuţie în lume şi afectarea frec-
când forma larvară la porcii de lapte. Buhl în 1852
ventă a ficatului. Incidenţa la om este dependentă
descrie sub numele de „coloid alveolar" o afecţiune
cu evoluţie malignă, caracterizată printr-un proces de incidenţa la gazdele intermediare: oi, porci, vite.
tumoral hepatic, invadant şi necrozant, cunoscută Ariile recunoscute endemic în lume sunt: jumătatea
astăzi sub numele de echinococoza alveolară. Deve de sud a Americii Latine, Islanda, Australia, Noua
demonstrează transformarea veziculară a scolec- Zeelandă şi partea de sud a Africii. (4). Cele mai
şilor, în teza sa inaugurală din 1901, creând no- multe cazuri întâlnite în SUA au apărut la imigranţii
ţiunea de „echinococoza secundară". din Grecia şi Italia.
Paralel cu preocupările cunoaşterii echinococo- Fiind mai frecvent întâlnit la indivizii din mediul
zei ca boală generală, clinicienii şi chirurgii au ară- rural, legat de anumite profesiuni ca: păstori, cres-
tat un interes deosebit pentru cunoaşterea aspec- cători de vite, măcelari, chistul hidatic are ca sursă
telor clinice ale bolii, a diagnosticului precoce şi a principală de producere câinele, care este gazda
tratamentului. Localizarea hepatică, fiind cea mai definitivă. Acesta se contaminează de la animalele
frecventă şi mai uşor accesibilă chirurgical, a fost ierbivore (ovine, bovine) şi de la porc, care repre-
prima cunoscută. în 1902, odată cu descoperirea zintă gazdele intermediare. în ţara noastră morbi-

1840
Patologia chirurgicală a ficatului

ditatea anuală este de 5,6 la 100 000 locuitori, cu în cazul ingerării de către câine a viscerelor de
zonare netă în regiunile centrală şi muntoasă. animale parazitate, scolecşii se fixează pe pereţii
intestinali, generând în 5-6 săptămâni teniile adulte.
Se încheie astfel marele ciclu echinococic.
PATOGENIE Micul ciclu se realizează prin ruperea chistului şi
punerea în libertate a conţinutului său parazitifer,
Cel mai frecvent, chistul hidatic unilocular este capabil să reproducă tumoarea hidatică în diferite
dat de Echinococcus granulosus, iar tipul alveolar alte organe, la acelaşi individ, datorită grefării se-
este cauzat de E. multilocularis. (4). cundare a embrionilor hexacanti.
Taenia echinococcus este un parazit entozoar,
făcând parte din clasa cestodelor. Este un vierme
plat, întâlnit în stare adultă în intestinul câinelui. Are ANATOMIE PATOLOGICĂ
o lungime de 3-6 mm, nu are cavitate generală şi
tub digestiv şi se hrăneşte prin cuticulă. Aproximativ 70% din chisturile hidatice sunt lo-
Anatomic este constituit din: calizate în ficat, iar 1/4 până la 1/3 din aceste ca-
- Scolex (cap), organul de fixare al parazitului, zuri sunt chisturi multiple (9). Lobul drept este afec-
cu o lungime de 0,3 mm, prevăzut cu rostru proe- tat în 85% din bolnavi. De obicei chisturile sunt
minent, armat la bază cu o coroană de 25-50 cârli- superficiale şi peretele este structurat din 2 straturi,
ge, dispuse în rânduri concentrice şi având 4 ven- o membrană internă germinativă şi cuticulă extern.
tuze. Cele 2 straturi sunt în contact strâns una de alta
- Gât - porţiune subţire. dar nu sunt unite:
- Strobila este formată din 3-4 proglote (inele), - cuticulă este o membrană anhistă, alb-gălbuie,
ultimul fiind cel mai mare (3 mm). Acesta conţine cu aspect gelatinos, cu o grosime de 1 mm, consti-
uterul prevăzut cu diverticuli laterali, plin cu ouă. tuită din lamele concentrice suprapuse. Este elas-
Ouăle sunt învelite într-o membrană cuticulară stri- tică, se destinde foarte mult sub presiunea lichidu-
ată, formând embrionul hexacant (25 u). lui intracavitar. Este impermeabilă pentru albumine
Tenia este expulzată din intestinul câinelui şi şi microbi, dar permite traversarea prin osmoză a
eliberează ouăle prin distrugerea inelelor. Ea poate coloidelor, toxalbuminelor produse de chist şi cris-
conţine la maturitate 400-800 ouă. Ingerate acci- taloidelor;
dental de om sau de animalele ierbivore (oaie,bou) - membrana germinativă (proligera) este for-
prin intermediul alimentelor infestate, ouăle sunt mată din straturi de celule embrionare. Este o mem-
parţial digerate în intestin, eliberând embrionii hexa- brană fertilă, dotată cu posibilităţi evolutive. La ex-
canţi (au 6 croşete). Digestia ouălor se face numai terior elaborează straturile cuticulei, iar spre interior
în mediul alcalin din duoden sau jejun. Bila din secretă lichidul hidatic şi proliferează, dând naştere
duodenul omului şi a gazdelor ierbivore este cea prin înmugurire veziculelor sau capsulelor proligere.
care lizează cel mai repede cuticulă. Embrionul are Acestea generează în interiorul lor, fiecare câte 10-
dimensiuni foarte reduse (25 u) şi prin cele 6 cro- 120 scolecşi invaginaţi. Prin detaşare în lichidul din
şete ale sale străbate peretele intestinal, ajungând chist, capsulele apar ca un nisip fin, nisipul hidatic,
în vasele sistemului port. De aici este preluat şi de culoare albicioasă, care se depune pe fundul
transportat de curentul sangvin până în reţeaua chistului. Nisipul hidatic poate conţine până la
capilară a ficatului unde este mecanic oprit în 50- 40 000 de scolecşi pe cm 3 . Scolecşii sunt capete
60% din cazuri. Dacă depăşeşte filtrul hepatic, se de tenii invaginate, de formă ovoidă, de 100-150 u.
poate fixa mai departe în plămân, în 20-30% din Au 4 ventuze şi o coroană de 30-40 de croşete
cazuri. De aici poate ajunge în orice viscer. lucitoare, au un sistem excretor şi vascular propriu.
Dezvoltarea embrionului hexacant în parenchi- Fiecare scolex reprezintă un chist hidatic activ, căci
mul hepatic dă naştere unei formaţiuni rotunde cu odată eliberat, el se poate grefa, devenind ele-
conţinut lichidian, vezicula hidatică. Această forma- mentul unei echinococoze secundare.
ţiune lichidiană implantată în capilarul port al lobu- Lichidul din chistul hidatic are o presiune mare
lului, creşte progresiv, devine o veritabilă tumoră de aproximativ 300 ml apă, incolor, opalescent şi
hepatică. în lichid se găsesc numeroşi scolecşi in- uşor alcalin. în interiorul chistului mare se află de
vaginaţi, reprezentând fiecare capul unei viitoare obicei chisturi de vezicule fiice. Lichidul provine din
tenii, cu cele 4 ventuze şi coroana sa de croşete. lichefierea masei granuloase. Este limpede, trans-

32 - Tratat de chirurgie, voi. II 1841


TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

parent, steril, cu reacţie alcalină, pH 7,2-7,4. Pre- Hepatomegalia constatată la bolnavi din zone
zintă proprietăţi toxice, cu rol în patogenia anumitor endemice ridică suspiciunea de chist hidatic he-
simptome ale bolii: urticaria, accidente toxice. patic.
Pe măsura creşterii chistului în ficat, din partea Se întâlneşte foarte rar aşa-numitul tril hidatic
acestuia se dezvoltă o membrană de reacţie pro- sau freamăt.
prie, denumită perichist sau ectochist. Perichistul Şi mai rar se întâlneşte icterul sau ascita.
reprezintă rezultatul unei duble acţiuni locale a hi- La formarea abcesului apare hepatomegalia du-
datidei, mecanică şi alergică, şi are 3 zone distincte: reroasă, frisonul şi febra septică.
externă, mijlocie şi internă. Chisturile infectate ale convexităţii ficatului, care
Extensia chistului este în mod normal către ca- ajung la dimensiuni mari, îmbracă aspectul clinic al
vitatea peritoneală, dar se poate dezvolta progresiv abcesului subfrenic. Apar semne de iritaţie frenică,
şi intrahepatic odată cu remanierea parenchimului urmate de supuraţia intratoracică, datorită fistulizării
hepatic. chistului în pleură şi bronhii.
în situaţia rupturii chistului în căile biliare apare
în contrast cu chistul hidatic unilocular, hidati-
triada clasică: colica biliară, icter şi urticarie.
doza alveolară este o creştere fără capsulă şi cu
Poate apărea voma cu trecerea membranelor
tendinţa spre multiple metastaze. Odată cu creş-
hidatice în vărsătură (hidatidemesia) sau trecerea
terea progresivă, centrul se necrozează şi perife-
membranelor în materiile fecale (hidatidenteria).
ria invadează vasele sangvine şi limfatice. Agentul
Ruptura intraperitoneală este însoţită de dureri
cauzator al acestor leziuni se găseşte mai frecvent
abdominale şi semne de şoc anafilactic. Ruptura
în regiunile reci din Alaska, Rusia şi Alpi. intratoracică se asociază cu dureri de umăr şi tuse,
iniţial productivă cu sânge spumos, apoi cu tentă
bilioasă.
MANIFESTĂRI CLINICE

Boala cu chisturi simple, multiveziculare, dar ne- DIAGNOSTIC


complicate, este asimptomatică. Apariţia simptome-
lor este cauzată de compresiunea pe organele adia- Diagnosticul serologic şi biologic
cente. Clasic, se admit două perioade evolutive:
stadiul de debut pretumoral şi stadiul tumoral sau Eozinofilia, ca răspuns imunologic, este un test
perioada de stare, urmat de perioada complicaţiilor. puţin fiabil, fiind prezentă numai la 25% din pa-
- în stadiul pretumoral diagnosticul clinic poate cienţi. Cu toată lipsa ei de specificitate, eozinofilia
fi sugerat de rare manifestări alergice, însoţind un în dinamică poate oferi date preţioase în orientarea
sindrom dispeptic nespecific de tip biliar (greţuri, asupra evoluţiei bolii sau a eficienţei tratamentului
vărsături bilioase, diaree). Ritmul lent de dezvoltare aplicat.
a chistului face ca, de la primele simptome până la 7esfu/ eozinofiliei provocate pare să aibă o speci-
precizarea diagnosticului să se scurgă un interval ficitate crescută. Se face controlul eozinofiliei înain-
care variază între 6 luni şi 15 ani. te şi după intradermoreacţia Cassoni (injectarea de
antigen hidatic) şi care, atât în cazul creşterii cu
- Stadiul tumoral se caracterizează prin apariţia
50% a eozinofiliei cât şi scăderii cu aceeaşi va-
tumorii hepatice şi îmbracă diverse manifestări, în
loare, este considerat pozitiv.
funcţie de localizarea acesteia.
Testul intradermic Cassoni constă în injectarea
Urticaria şi eritemul reprezintă manifestarea ini- intradermjcă a 0,1 ml soluţie de antigen hidatic şi
ţială datorită unor reacţii anafilactice generalizate. citirea după 30 min a reacţiei cutanate rezultate.
Durerea abdominală este cel mai frecvent simp- Reacţia este considerată pozitivă când la locul in-
tom sub forma difuză, disconfort abdominal, colica jectării apare o papulă de 1-2 cm diametru. Este
biliară. pozitiv la aproximativ 90% din pacienţi, reacţia se
Tumora palpabilă. în chisturile anterioare ale menţine pozitivă ani de zile după scoaterea chistu-
feţei convexe, cea mai frecventă localizare, se lui sau moartea parazitului.
evidenţiază prin deformarea regiunii hepatice, cu Testul de aglutinare indirectă este pozitiv în 85%
orizontalizarea coastelor şi tumora palpabilă în din pacienţi; testul de fixare a complementului (Wein-
hipocondrul drept. Palparea tumorii abdominale se berg-Pârvu) este mai puţin specific. Această reacţie
face la 70% din pacienţi. devine negativă la 2-6 luni după scoaterea chistului.

1842
Patologia chirurgicală a ficatului

Alte teste: contraimunoelectroforeza, testul ELISA, relaţiilor chistului cu organele vecine, în funcţie de
determinarea antigenului C trebuie interpretate topografia acestuia, excluzând astfel din diagnostic
numai în conexiune cu datele clinice şi imagistice. alte afecţiuni.

Examenul imagistic
EVOLUŢIE Şl COMPLICAŢII
Ecografia este metodă prin care se depistează
întâmplător chisturile hidatice asimptomatice şi se Creşterea chistului hidatic la nivelul ficatului se
confirma cele aflate în faza de tumoră palpabilă face foarte lent, în 6 luni ea atingând abia un dia-
(fig. 1). Se prezintă ca mase transonice, de obioei metru de 2 cm. Scolecşii îşi fac apariţia mai târziu,
bine delimitate, de diverse dimensiuni, cu pereţi când diametrul tumorii atinge 3-4 cm, moment care
subţiri, hiperreflectogeni. marchează fertilitatea chistului.(4).
Uneori, în interiorul lor se decelează veziculele Evoluţia spontană a chisturilor hidatice hepatice
fiice şi nisipul hidatic. Metoda poate determina cu prezintă mai multe posibilităţi care, întotdeauna pro-
destulă exactitate poziţia chistului în ficat, rapor- duc complicaţii:
turile lui cu venele hepatice, vena cavă inferioară. • creşterea în volum, în funcţie de localizare, de
Radiografia chistului simplă se prezintă ca o toleranţa şi de vârsta individului, cu apariţia de
umbră rotundă, calcificată în ficat. Infectarea secun- compresiuni în ficat sau pe organele vecine;
dară a chistului sau deschiderea chistului în tubul • involuţia chistului după un ciclu de mai mulţi
digestiv sau căile biliare determină apariţia bulelor ani, prin suferinţe repetate ale parazitului, urmate
de gaz ce pot fi confundate cu vezicule fiice. de moartea sa şi degenerescenta spontană a chis-
tului. Perichistul se impregnează cu săruri de cal-
ciu, formându-se placarde groase la acest nivel. în
interior conţinutul ia aspectul unei magme, coloidă,
groasă, gălbuie, în care pot supravieţui mult timp
câteva vezicule fiice. Radiologie aceste chisturi au
conturul intens radioopac, de formă policiclică, ne-
regulată;
• icterul apare ca urmare a compresiunii chis-
tului pe arborele biliar sau a rupturii în căile biliare.
Alte complicaţii ale chistului hidatic hepatic se
produc în funcţie de: situaţia topografică, dimen-
siunea şi vechimea chistului.

Complicaţii biliare

Fig. 1 - Ecografie. Chist hidatic.


• Dischinezia biliară este consecinţa stazei cu
dilatarea arborelui biliar şi spasmul oddian, se-
cundare edemului alergic al pereţilor canaliculelor,
Colecistocolangiografia evidenţiază relaţiile chis- printr-un fenomen de anafilaxie locală. Disfuncţia
tului cu căile biliare principale. reprezintă o componentă importantă a tabloului cli-
Splenoportografia, angiografia hepatică, scinti- nic în hidatidoza hepatică, îndeosebi în faza iniţială.
grama hepatică obiectivează lacuna hepatică cu Aceasta poate favoriza apariţia litiazei parahidatice,
caracter de benignitate. prin mo'dificările locale secundare (5).
Tomografia computerizată arată informaţii utile • Papilooddita scleroasă (5%) se datorează iri-
pentru actul operator, prin oferirea de detalii asupra taţiei permanente locale cu produşi din chistul care
dimensiunilor, topografiei, relaţiei cu celelalte viscere. a fisurat sau a migrat şi necesită uneori intervenţii
Examenul RMN este valoros, în special în chis- pe sfincter.
tul hidatic complicat. Este deosebit de util în echino- • Litiaza biliară (2-18%) poate fi consecinţa dis-
cocoza alveolară unde evidenţiază mai bine le- kineziei biliare, cauza de stază şi infecţie secun-
ziunile polimorfe. dară. Alteori ea se datoreşte migrării elementelor
Radiografiile organelor din jur (radiografia gastro- hidatice pe calea biliară principală, constituind nu-
duodenală, irigografia, urografia) permit stabilirea cleii viitoarelor concretiuni.

1843
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

Infecţia caţii, atât la nivelul căilor biliare cât şi la nivelul


chistului. în consecinţă apar angiocolita, litiaza hi-
Abcesul, următoarea complicaţie ca frecvenţă, datică, papiloodita scleroasă, ciroza hepatică, iar la
este determinată de germenii microbieni din tractul nivelul chistului abcesul hepatic cu toate complica-
biliar. Formarea puroiului rezultă din moartea para- ţiile posibile lui. în evoluţia acestor complicaţii se-
zitului şi transformarea într-un abces piogenic. diul şi aspectul fistulei au importanţă deosebită:
Supuraţia cu germeni anaerobi, cu imagine radio- - fistula mare, de calibru constant, situată în
logică hidro-aerică, este rară dar deosebit de gravă, partea declivă a chistului, permite uneori o evoluţie
evoluţia clinică luând un aspect dramatic. Ulterior favorabilă, asigurând un bun drenaj al cavităţii.
se poate complica cu migrarea puroiului în căile bi- Ictenl este pasager, simulând tabloul migrării unui
liare, provocând aspectul clinic al angiocolitei acute calcul;
supurate. - fistula localizată lateral sau superior în raport
cu chistul determină retenţia bilei în chist, fără posi-
Rupturile chistului bilităţi spontane de drenaj. După apariţia icterului,
conţinutul chistului infectat secundar va evolua ca
Secundare unei supuraţii sau traumatism, de- un abces hepatic. Infecţia cu germeni anaerobi îm-
clanşază dureri violente în hipocondrul drept, înso- bracă aspectul de supuraţie gravă intrahepatică, cu
ţite uneori de şoc anafilactic grav. în funcţie de posibilităţi de fisurare ulterioară în căile biliare, de-
localizare, chistul se poate rupe în căile biliare, în clanşând puseuri repetate de angiocolita.
peritoneu, pleură, plămân, bronhii, tractul digestiv, Ruptura intraperitoneală determină împrăştierea
pericard, vena cavă inferioară, rinichi. fluidului hidatic, a veziculelor fiice şi a scolecşilor în
• fisurarea parţială într-un viscer plin, fixarea peritoneu, determinând o iritaţie peritoneală tranzi-
scolecşilor determinând echinococoza secundară torie de intensitate variabilă. Când hidatida conţine
sau fisurarea şi ruptura chistului în arborele biliar, bila, apare coleperitonita hidatică.
declanşând icterul mecanic. Fisurările biliare consti- în peritoneu elementele reproductive supravie-
tuie cauza „dispepsiei hidatice" şi se datoresc com- ţuiesc şi determină formarea de noi chisturi (echino-
presiunii progresive pe care o exercită chistul pe cocoza secundară a peritoneului). Aceasta pune
canaliculele biliare, cu apariţia micilor fisurări chisto- probleme deosebite de tactică operatorie, pentru
biliare. Evidenţierea intraoperatorie a acestora, con- toaleta minuţioasă a cavităţii peritoneale şi pentru
firmă marea frecvenţă a acestor fisurări (90-95%), localizarea chistului iniţial în ficat.
ceea ce determină pe unii autori să le includă în Ruptura în pleură, plămâni, bronhii. Chisturile lo-
capitolul evoluţiei normale a bolii şi nu în cel al calizate în partea superioară a ficatului au tendinţa
complicaţiilor. Fisurarea este urmată de pătrunde- să crească cranial spre cavitatea pleurală şi devin
rea lichidului hidatic în arborele biliar favorizată de intratoracice. Pot ulcera progresiv diafragmul la ni-
diferenţa presională dintre cavitatea chistică (80- velul fundului de sac pleural şi se pot fisura în
100 cm H2O ) şi arborele biliar (12 cm H2O). Ca o pleură, determinând hidatidotoraxul. Colepleurezia
primă consecinţă apare edem alergic, deosebit de se poate deschide secundar în plămân.
iritant în cazul eliminării nisipului hidatic. Pe lângă Fistula bilio-bronşică este una din cele mai grave
jena dureroasă, localizată în raport cu sediul chistu- complicaţii. Rezultat final a 3 etape evolutive, hepato-
lui, pot interveni semne dispeptice, pe fondul unui diafragmatică, pneumo-bronşică şi hepato-bronşică,
episod urticarian pasager; fistula bilio-bronşică provine din ruptura chisturilor
• ruptura într-un organ cavitar (bronhii, tub diges- comunicante ale feţei postero-superioare a ficatului.
tiv, bazinet renal), declanşând evacuarea lui prin Prin aderenţa lor progresivă la diafragmul drept, ele
vomică, hidatidenterie, hidatidurie; ruptura se poate creează o simfizare din aproape în aproape a feţei
produce într-o seroasă, cu însămânţarea secundară diafragmatice cu lobul pulmonar drept mijlociu, mai
a ei (pleură, pericard, peritoneu). rar cel inferior, excluzând pleura. Rezultă pneumo-
Ruptura chistului în căile biliare reprezintă cea patia hidatică de vecinătate. Ruptura chistului se
mai frecventă complicaţie şi apare în 5-10% din ca- produce de regulă în lobul pulmonar vecin, fie în
zuri. Localizarea din vecinătatea canalelor biliare lobul mijlociu, anterior, fie mai des în lobul mijlociu
importante (chisturile centrale şi paramediane) poate sau inferior drept. Comunicarea poate fi largă, cu
favoriza migrarea elementelor hidatice pe căile bi- migrarea elementelor hidatice în ambele sensuri,
liare intra- şi extrahepatice, manifestându-se prin chisto-bronşice şi chisto-biliare, care atunci când
icter, punct de plecare a numeroase alte compli- coexistă pun cele mai grele probleme din patologia

1844
Patologia chirurgicală a ficatului

hepato-pulmonară. Vomica hidatică poate evacua Tratamentul medical este asociat tratamentului
chistul. chirurgical în majoritatea cazurilor. Uneori, în chis-
Situaţia declivă a chistului faţă de orificiul de dre- turile hidatice mici şi cele centrale, tratamentul me-
naj hepato-pulmonar este un factor agravant, gene- dical poate fi singurul tratament aplicat. Se uti-
rând staza şi retenţia bilio-purulentă. Pioscleroza şi lizează Mebendazolul şi Albendazolul, acesta din
retracţia plămânului din jur produc un bloc rigid, fis- urmă fiind cel mai eficace şi cu efectele secundare
tula neprezentând nici o posibilitate de vindecare cele mai reduse. Tratamentul urmăreşte omorârea
spontană. în urma presiunii negative din torace, parazitului sau oprirea evoluţiei lui. Se administrea-
bila este aspirată în sistemul bronşic, cu apariţia vo- ză Albendazol în doze de 800 mg/zi sau 11-16 mg/
rnicii hidatice (hidatidoptizia), respectiv biliară (bilip- kg corp în cicluri de 28 zile urmate de 14 zile
tizia). pauză. Efectele secundare sunt reprezentate de
Ruptura în pericard este o complicaţie extrem creşterea reversibilă a transaminazelor, leucopenie,
de rară şi nu prezintă o simptomatologie clinică re-
velatoare. Manifestările subiective sugerează o afec- pecie, astenie. Se pot obţine rezultate bune în 42%
ţiune cardiacă, iar când chistul ajunge la dimensiuni din cazuri, uneori şi în forma alveolară.
mari sau se rupe, bolnavul poate deceda prin fe- Tratamentul de bază este cel chirurgical din mo-
nomene de compresiune cardiacă, colaps (tampo- mentul în care chistul nu răspunde la tratamentul
nada cardiacă). medical. Atitudinea terapeutică este în funcţie de
variabilitatea morfologică a leziunile hidatice: vârsta
Ciroza hepatică chistului şi localizarea sau multiplicitatea sa. (8).
Tratamentul ideal constă în scoaterea conţinutu-
Este o complicaţie gravă însă rar întâlnită, fa- lui chistului, fără contaminarea organismului, urmat
vorizată de: de tratamentul cavităţii restante. Fluidul hidatic în
- stenoza biliară secundară compresiunii chis- tensiune din chist se evacuează şi se sterilizează
tului; cu agenţi paraziticizi: Hibitane, alcool, soluţie salină
- focare de necroză generate de hipoxia secun- hipertonă. După evacuarea lichidului hidatic se
dară; scoate membrana proligeră şi, atunci când este po-
- edemul şi infiltraţia spaţiilor Disse prin feno- sibil, se excizează perichistul în planul natural de
mene alergice. clivaj existent între stratul germinativ şi adventicie.
Chisturile centrale inferioare pot genera ciroza Cavitatea restantă ridică numeroase probleme,
prin compresiunea directă a pediculului în hil. Chis- iar procedeele imaginate pentru rezolvarea ei se
turile multiple sunt mai frecvent responsabile de pot sistematiza, în raport cu modul de comportare
apariţia cirozei. Chisturile posterosuperioare pot de- fată de perichist
termina reacţie "inflamatorie a venelor suprahepatice • Procedee care lasă adventicea pe loc:
sau a venei cave inferioare, determinând, cu tim-
- anastomozele chisto-digestive cu stomacul
pul, stenoza acestora, fără a produce compresie.
sau jejunul (fig. 2 şi 3). Este preferată anastomoza
cu stomacul sau cu o ansa jejunală în Y. Tehnica
Hipertensiunea portalâ operaţiei nu ridică probleme speciale, fiind de exe-
cuţie simplă. Polul inferior al perichistului este locul
Asociată chistului hidatic hepatic se întâlneşte în de elecţie pentru executarea anastomozei. La acest
proporţie de 38%, având diverse manifestări clinice: nivel se face o incizie pentru evacuarea parazitului,
hemoragie digestivă, circulaţie portală, insuficienţă după inactivarea lui prealabilă. Se excizează o ron-
hepatică. Chisturile voluminoase, cele cu localizare delă din marginile fibroase ale perichistului, până în
postero-superioară, chisturile ficatului median pro- vecinătatea suprafeţei ficatului, unde perichistul este
voacă compresiunea venoasă la diferite nivele,
bine vascularizat. în funcţie de localizarea chistului,
creând sindromul prin baraj supra-, intra- sau sub-
se alege viscerul cel mai apropiat (stomac, intestin
hepatic.
subţire). Anastomoza se face latero-lateral, cu fire
separate neresorbabile, într-un plan, trecute sero-
musculo-seros pentru segmentul digestiv şi, pe cât
TRATAMENT posibil netransfixiant, pentru marginile adventicei,
acoperite la acest nivel de capsula Glisson. Se
Chisturile mici calcifiate la pacienţi cu teste se- recomandă montarea unei sonde nasogastrice de
rologice negative, nu necesită tratament. aspiraţie pentru 3-4 zile. Unii autori (3) recomandă

1845
TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ

cavităţii cu tuburi groase (fig. 4) sau printr-un tub,


plasat în punctul decliv, exteriorizat extraperitoneal
pe calea venei ombilicale repermeabilizate (metoda
prof. D. Burlui). Reducerea spontană a cavităţii şi
vindecarea este greoaie, în luni de zile;

Fig. 2 - Perichistgastro-anastomoza.

Fig. 4 - Chistotomie cu drenaj extern.

- marsupializarea constă în drenajul larg al


cavităţii restante la exterior, se aplică rar, numai în
cazurile cu stare generală alterată.
• Procedee în care se extirpă total sau parţial
adventicea:
- Chistectomia totală este intervenţia ideală
care constă în extirparea adventicei prin disecţie în
parenchimul hepatic al perichistului, cu ligatura ele-
mentelor vasculare şi biliare (6). Poate fi executată
cu chistul nedeschis sau după deschiderea şi eva-
cuarea acestuia. Intervenţia este posibilă în chistu-
rile superficiale, care nu au legătură cu elementele
vasculo-biliare importante. Plaga hepatică rezultată
se poate sutura sau plomba cu epiploon, după
metoda prof. I. Chiricuţă. (1)
- Chistectomia parţială (Lagrot) (fig. 5) este me-
Fig. 3 - Perichisto-jejuno-anastomoza cu ansa Y (Roux). toda cea mai des folosită şi presupune excizia mai
mult sau mai puţin întinsă din membrana perichis-
asocierea piloroplastiei în cazurile unde se bănu- tică, reducând astfel mult şi din cavitatea restantă.
iesc eliminări importante de resturi adventiciale în (2)
evoluţia postoperatorie. în chisturile comunicante, • Rezecţia hepatică reglată sau atipică se prac-
cu ictere în antecedente sau la intervenţie se re- tică în leziunile multiple ale unui lob sau în cazul
comandă papilosfincterotomia (endoscopică), dre- cavităţilor restante cu pereţi duri, calcifiaţi, ce ocupă
najul transcistic sau cu tub Kehr al căii biliare în totalitate un lob hepatic.
principale. în toate situaţiile în care se constată cointeresa-
Complicaţiile care pot să apară sunt hemoragiile rea căii biliare principale se asigură drenajul extern
secundare detaşării sechestrelor şi obstruarea gurii şi asigurarea permeabilităţii acesteia (uneori papilo-
de anastomoză. sfincterotomia endoscopică).
- chistotomia cu drenajul extern al cavităţii res- în ultimii ani s-au efectuat intervenţii pe cale la-
tante constă în inactivarea şi evacuarea parazitului paroscopică: puncţii cu inactivarea şi evecuarea
prin chistotomie, apoi drenajul extern decliv al chisturilor tinere, perichistectomii parţiale.

1846
Patologia chirurgicală a ficatului

peritoneale, deşi este aproape imposibil de evitat


însămânţarea secundară.
Forma alveolară a bolii hidatice hepatice este
inevitabil letală, deşi, recent s-au obţinut rezultate
promiţătoare prin tehnicile de rezecţie hepatică în-
tinsă şi paraziticide.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Angelescu N., Burcos T., Nedelcu A., Jitea N., Mircea N.,
lusuf T. - Plombajul cu epiploon al cavităţii hidatice hepatice.
Consideraţii pe marginea a 7 cazuri. Conferinţa interjude-
ţeană de chirurgie, Brăila, 1988.
2. Belii L, del Favero E. - Resection versus pericystectomy in
the treatment of hydatidozis of the liver. Am J Surg 145:
Fig. 5 - Perichistectomie parţială Lagrot. 239, 1983.
3. Burlui D., Monica Roşea - Chirurgia chistului hidatic he-
patic, Ed. Medicală, Bucureşti, 1977.
în cazurile necomplicate, rezultatele tratamentu- 4. Gherman I. - Boala hidatică. Ed. Medicală, Bucureşti 1991.
lui chirurgical sunt bune, mortalitatea postoperatorie 5. Juvara I., Rădulescu D., Prişcu Al. - Probleme medico-
fiind sub 5%. chirurgicale de patologie hepato-biliară. Ed. Medicală, Bucu-
Tratamentul prin puncţie percutanată a chistu- reşti, 1969.
6. Langer J.C., Rose D.B. - Diagnosis and management of
rilor reprezintă o alternativă la metodele chirurgi- hydatic disease of the liver: A 15-year North American expe-
cale şi este posibil datorită noii tehnologii. Chisturile rience. Ann Surg 199:412, 1984.
sunt reperate ecografic şi fluoroscopic, apoi punc- 7. Men S., Hekimoglu B. - Percutaneous treatment of hepatic
ţionate, inactivate cu soluţie salină hipertonă şi as- hydatic cysts: an alternative to surgery AJR Am J Roentgenol
pirate. Chisturile mai mari de 5 cm pot fi drenate 1999 Jan; 172(1):83-9.
8. Sayek I., Yalin R. - Surgical treatment of hydatic disease,
percutanat şi sclerozate cu alcool. (7). Arch Surg 1992, 115:847.
Ruptura chistului în cavitatea peritoneală nece- 9. Schwartz S. - Principles of Surgery. Sixth Edition, McGraw-
sită laparotomie cu spălarea şi drenajul cavităţii Hill, Inc. 1994, 1317.

1847