ANATOMIA CHIRURGICALA A STOMACULUI

Anatomic, stomacul este impartit in fornixul sau fundul stomacului, corpul si antrul
gastric. La cei doi poli functioneaza cele doua sfinctere, cardia si pilorul.
Functional, stomacul are doua parti: partea proximala, care cuprinde corpul si fornixul,
in care se produce secretia clorhidropeptica si a factorului intrinsec (stomacul exocrin),
are rol de rezervor, de stocare temporara a alimentelor si a lichidelor, iar cea de-a doua
parte este partea distala, care include antrul gastric, care este partea endocrina,
secretoare de gastrina si de alti hormoni, din care alimentele sunt evacuate in duoden.
Delimitarea dintre aceste doua segmente gastrice este desemnata de verticala care
coboara in continuarea versantului vertical al micii curburi gastrice.
eretele !astric are o structura laminara, format din 5 straturi: mucoasa, lamina
muscularis mucosae sau lamina propria, submucoasa, musculara si seroasa.
Celularitatea mucoasei !astrice, include mai multe tipuri:
- celule mucoase care produc mucusul si bicarbonatul,
- celulele parietale sau oxintice, care secreta !L, pepsinogen si factorul intrinsec,
- celulele principale care secreta pepsinogenul,
- celulele neuroendocrine, care sintetizeaza serotonina (5-"),
- celulele endocine situate in antru, numite celule G secretante de !astrina,
- celulele enterocroma"ine # li$e %&CL), care reprezinta #5$ din celulele
endocrine gastrice situate in mucoasa oxintica, care prin stimularea mastocitelor
secreta 'istamina care este mediatorul final comun al secretiei gastrice acide si
mai secreta serotonina (5-")%
- celule (, paracrine, care secreta somatostatina (&&), in antru si fornix,
- celule enterocromafine, neuroendocrine antrale, care stocheaza si sintetizeaza
serotonina (5-") si sunt de doua feluri argentofile sau argirofile.
)asculari*atia +enoasa este satelita sistemului arterial, venele insotind arterele. 'ena
gastrica dreapta dreneaza direct in vena porta.
'ena gastroepiplooica dreapta se uneste cu vena colica dreapta si formeaza trunchiul
venos al lui ()L(, care se varsa in vena mezenterica superioara, inainte ca aceasta sa
se uneasca cu confluentul splenoportal.
'ena gastrica stinga se varsa in vena splenica, dupa trecerea acesteia prin ligamentul
gastrosplenic.
)asele lim"atice ale stomacului, dreneaza in ganglionii perigastrici, situati pe
arcadele vasculare ale micii si marii curburi, a*ungind la ganglionii pancreatico-splenici,
gastrici stingi si pilorici si apoi in grupul celiac, de unde limfa este drenata in ganglionii
preoartici si in cisterna lui +(,-(" si de aaici in canalul toracic.
Limfaticele stomacului pot fi divizate in trei sisteme:
- intramural, care cuprinde # plexuri: submucos, intermuscular si subseros%
- intermediar, care face legatura dintre plexul subseros si colectoarele extramurale%
- extramural, impartit in patru zone, dupa autorii *aponezi.
.aponese /esearch &ociet0 for &tud0 of 1astric !ancer, descrie 23 statii limfatice ale
stomacului (./&1!), impartite in patru grupe ganglionare.
Gan!lionii lim"atici ai stomacului, sunt satelitii arterelor prelund limfaticele dintr-o
zona a stomacului, care poate sa dreneze in mai multe statii ganglionare. 'arianta
*aponeza reprezinta o descriere sistematica adrena*ului limfatic al stomacului definind
cele 23 grupe ganglionare, grupate in patru statii de drena* limfatic.
4n clasificarea statiilor ganglionare se disting statii loco-regionale (proximale 5 )2 si
distale 5 )6), precum si statii la distanta ()# si )7), considerate drept metastaze in cazul
tumorilor maligne.
Clasi"icarea !rupelor !an!lionare ale stomacului
Grupul ,, cuprinde ganglionii situati pe dreapta cardiei dispusi la nivelul *onctiunii
esogastrice. (i se dispun de-a lungul ramurii cardioesofagiene a arterei gastrice stingi.
&unt considerati drept statii proximale pentru tumorile situate la nivelul corpului
stomacului si a polului gastric superior si statii distale pentru tumorile antrale.
Grupul -, contine ganglionii situati pe stin!a cardiei, situati de-a lungul ramurilor
cardioesofagiene ale arterei diafragmatice inferioare.
Grupul ., este format di ganglionii situati pe mica cur/ura !astrica.
Grupul 0, este reprezentat de ganglionii marii cur/uri !astrice1
&ateliti ai arterelor gastroepiplooice, sunt divizati in felul urmator:
- 1anglionii stin!i %0s) si ganglioni drepti %0d2, in raport cu fluxul sanguin.
- 1anglionii stin!i sunt impartit in ganglioni proximali %0sa) si ganglioni distali
%0s/21
- Grupul 0a este situat de-a lungul +aselor scurte si grupul 0s/, de-a lungul arterei
!astroepiplooice stin!i1
- Grupul 0d, este situat de-a lungul arterei !astroepiplooice drepte.
Grupul 3 ganglionar se constituie din ganglionii sateliti arterei gastrice drepte in partea
superioara a pilorului, distal de grupul gangionar # de pe mica curbura gastrica.
Grupul 4 este reprezentat de ganglionii situati in partea in"erioara a pilorului, sateliti
ai arterei !astroepilooice drepte, de la origine si pina la prima colterala, destinata marii
curburi gastrice.
Grupul 5 sunt ganglionii sateliti arteri !astrice stin!i, de la originea sa la nivelul
trunchiului celiac si terminatia acesteia in contact ci peretele stomacului, acolo unde ea se
divide in ramurile terminale, cardiotuberozitara si inferioara.
Grupul 6 este reprezentat de ganglionii care se intind de-a lungul arterei 'epatice
comune, de la originea sa din trunchiul celiac si pina la originea arterei gastroduodenale.
Grupul 7 este constituit din ganglionii plasati in *urul trunc'iului celiac, incluzind
originea arterelor hepatica si splenica.
Grupul ,8, este reprezentat de ganglionii 'ilului splenic situati dincolo de coada
pancreasului% inferior de aceasta, prima colaterala gastrica a arterei gastroepiplooice
stingi, marcheaza limita dintre statiile grupului 28 si cele ale grupului 7sb.
Grupul ,,, se refera la ganglionii situati de-a lungul arterei splenice, de la originea sa
din trunchiul celiac pina la nivelul cozii pancreasului.
Grupul ,-, este format din ganglionii situati la nivelul li!amentului 'epatoduodenal.
9ceasta grupa ganglionara sa poate imparti in # subgrupe:
- grupul 26a, format din ganglionii situati pe partea superioara stinga a pediculului
hepatic si artera hepatica proprie%
- grupul 26b, ganglionii situati pe partea dreapta de artera hepatica proprie si
inferior de coledoc%
- grupul 26p, format din ganglionii situati posterior de vena porta.
Grupul ,., este format de ganglionii situati posterior de capul pancreasului, de la
nivelul arterelor pancreaticoduodenale posterioare, superioare si inferioare. 'ena porta
marcheaza limita laterala stinga a acestei disectii.
Grupul ,0, sunt ganglionii situati la radacina mezenterului, de-a lungul arterei
me*enterice superioare. Lateral, zona de disectie este limitata de bifurcatia trunchiului
venos gastrocolic al lui ()L(, inferior prin ramurile venelor *e*unale si superior de
originea arterei mezenterice superioare.
Grupul ,3, este reprezentat de ganglionii aflati de-a lungul arterei colice medii1
Grupul ,4 este reprezentat de ganglionii sateliti ai aortei si a +enei ca+e in"erioare1
:arginile dreapta si stinga a acestei zone de disectie, este limitata de cele doua hiluri
renale corepunzatoare.
+osibilitatea ca una sau mai multe statii ganglionare sa fie invadate, depinde in principal
de localizarea sau sediul tumorii, la nivelul uneia sau alteia dintre segmentele stomacului.
Clasi"icarea e+idarilor !an!lionare pentru cancer !astric
Lim"adenectomia (,, "ace parte din te'nica clasica de e+idare !an!lionara in
cancerul !astric, care se re"era la statiile !an!lionare peri!astrice, !rupele ,941
9ceasta tehnica presupune omentectomia totala in /loc cu !astrectomia, prin li!atura
la ori!ine a pediculilor arteriali !astrici, ai arterelor gastrice dreapta si stinga, ai
arterelor gastroepilooice dreapta si stinga si a vaselor scurte, insotita de exereza tesutului
celulo-grasos incon*urator. !orespunde evidarii ganglionare a statiei N,, !rupele
!an!lionare ,941
Lim"adenectomia (-, aceasta evidare ganglionara independenta de aria gastrectomiei
totala sau partiala, ridica marele si micul epiploon, precum si toate grupele ganglionare,
ale statiei N-, !rupele !an!lionare 59,,.
Lim"adenectomia (., completaeaza primele doua evidari ganglionare prin exereza
tuturor statiilor ganglionare situate la distanta de stomac. Grupele !an!lionare ,-9,0,
sau statia N., invadati tumoral sunt considerati metastaze la distanta. +e de alta parte,
realizarea unei gastrectomii cu evidare tip D#, ridica deosebit de mult rata de morbiditate
postoperatorie, ne*ustificata in raport cu beneficiile minime inregistrate pentru pacient.
+ermite insa o stadializare mai corecta a cazului, prin determinarea ratei de invazie
ganglionara.
Lim"adenetctomia (0, !rupele !an!lionare ,3 si ,4, completeaza evidarea ganglionara
D#, prin exereza statiilor ganglionare aortie, interaortico-cave, ale hilului renal sting si
ale arterei colice medii.
Iner+atia stomacului provine din sistemul nervos extrinsic si cel intrinsec,
enteral.
&istemul extrinsec, se compune din inervatia parasimpatica prin nervii vagi, cu rol
dominant si inervatia simpatica.
Sistemul ner+os autonom enteric %SN&2, are doua componente: coliner!ic,
predominent parasimpatic si altul adrener!ic, predominent simpatic.
La acestea se adauga cel de-al treilea sistem peptidergic, care sintetizeaza peptide
active, cu localizari duble, in celulele endocrine si in nervii periferici din tractul
gastrointestinal.
Sistemul ner+os enteral intrinsec %SN&), este reprezentat de plexul submucos a
lui :(4&&)(/ si de plexul mienteric a lui 9-(/;9!, situat in peretele gastric, intre
fibrele musculare longitudinale si circulare.
<ibrele vagale preganglionare, fac releu cu celulele din plexul mienteric si cel submucos.
Sistemul peptider!ic, deriva embriologic de ectoderm si face parte din sistemul
9+-D, format din celule neuro-endocrine.
&tudii histochimice au identificat o varietate mare de peptide biologic active, continute in
numarul mare de neuroni ai &)(.
-nele se elimina direct in singe si actioneaza asupra altor organe (endocrine cu
rol de hormoni), altele actioneaza asupra organelor de vecinatate (paracrine), iar altele
sunt neurotransmitatori, care actioneaza la nivelul terminatiilor nervoase (neurocrine),
alibereaza acetilcolina, care actioneaza asupra fibrelor postganglionare care poseda
receptori muscarinici :# in membrana celulara. :a*oritatea fibrelor postganglionare sunt
peptidergice.
:ulte din celulele neuronale sintetizeaza neuropeptide, care pe calea fibrelor
postganglionare a*ung la receptorii din muschii netezi si celulele epiteliale.
9stfel controlul secretiei clorhidropeptice, are urmatoarele variante:
- direct, prin eliberarea de acetilcolina in *urul celulei parietale,
- prin peptide sintetizate la nivelul fibrelor postganglionare, care mediaza
elaborarea gastrinei (gastrin releasing-peptid, 1/+) sau a histaminei%
- prin peptide vaso-active ('4+), care produc vasodilatatia si relaxarea musculaturii
netede.
epsino!enul, precursor al pepsinei, este convertit la pepsina la un +h acid optimal
de 2,5-6, astfel declasnsind digestia proteinelor, proces care se desfasoara mai activ la +h-
ul de 6-7 si care se continua pina la acizi aminati in intestin. /eglarea secretiei de pepsina
este colinergica. &timularea vagala si distensia gastrica, elibereaza acetilcolina, care prin
receptorii colinergici muscarinici :#, activeaza celulele parietale principale sau oxintice,
utilizind calciul ca mesager intracelular. istamina stimuleaza eliberarea pepsinogenului
in lumen.
1astrina si secretina stimuleaza secretia pepsinogenului, dar stimularea hormonala nu
este asa de importanta ca cea colinergica.
Gastrina, este secretata de celulele 1 din antrul gastric unde concentratia gastrinei
este de 588 de ori mai mare decit in corpul gastric. Celulele G !astrinosecretante se
!asesec si in duoden sau in insulele pancreatice ale lui LANG&RHANS1
:icroscopic, celulele 1 sunt de aspect piriform, poseda microvili care se extind in
lumen, granulele secretoare aflindu-se in partea bazala.
1astrina 2= (cu 2= aminoacizi), predominenta in regiunea pilorului, se imparte in
gastrina 4 nesulfatata si gastrina 44 sulfatata. (xista si o big-gastrina 1-#7, dar si o big-big
gastrina, tot asa cum exista si o mini-gastrina 1-27, mult mai putin activa decit gastrina
1-2=.
Celula oxintica este stimulata de !astrina, 'istamina si acetilcolina, repre*entind
trepiedul lui GROSSMAN, in sinte*a de ioni de 'idro!en1
>riginea histaminei este celula enterocromafine-li?e-(!L.
4nhibitia este realizata prin eliberarea de somatostatina din celula D a zonei oxintice.
La nivelul antrului gastric, eliberarea gastrinei este dicatata de alimentele din lumen si
prin actiunea neurocolinergica vagala care determina eliberarea gastrin releasing
peptidului 1/+ sau bombesina.
!ontrolul secretiei de gastrina se face printr-un mecanism de feed-bac?, declansat de
somatostatina eliberata din celulele D antrale, care contracareaza secretia de gastrina si
implicit a secretiei gastrice acide.
Su/stanta se gaseste de-a lungul intregului tract gastro-intestinal, mai
importanta in fibrele musculare netede circulare si mai putin in cele longitudinale,
precum si in neuronii plexului mienteric a lui 9-(/;9!. Distributia maxima este la
nivelul duodenului in muscularis mucoase a carei contractie o si determina.
FI:IOLOGI&
Re!larea motilitatii !astrice %mio!enic, neural si umoral21
Mecanismul mio!enic este reprezentat de potentialele elactrice al stomacului distal, cu o
zona stimulatoare @pacema?erA, situata la nivelul marii curburi. (xista un ritm electric
bazal (/(;), cu oscilatii la fiecare 68 de secunde, deci cu o frecventa de # oscilatii pe
minut, care declanseaza contractii musculare peristaltice, care coboara spre antru. &e
crede ca stimulatorul, ar corespunde celulelor interstitiale ale lui &9)"491> /9:>) B
!9.9L.
<ragmentarea alimentelor, permite doar partilor care nu depasesc citiva mm din
continutul antral sa paseze pilorul, altfel cea mai mare parte este intoarsa in stomac, pina
cind sunt maruntite in mod corespunzator de moara antrala (antral mill) si apoi evacuate.
Re!larea neurala este reprezentata de nervul vag care este stimulator iar simpaticul
inhibitor, precum si de sistemul intinsec% ca inhibitori mentionam '4+, )>, somatostatina
si distensia gastrica.
:otilitatea pilorului este sub control intrinsec si simpatic cu noradrenalina si poate
substanta + ca mediatori, iar relaxarea dictata parasimpatica, cu '4+ si )> ca mediatori
neurali.
Re!larea 'ormonala se realizeaza prin motilina, produsa in intestin ca raspuns la
alcalinizare si colecisto?inina 5!!C, eliberata in duoden la stimularea chemoceptorilor
duodenali de catre grasimi, aminoacizi, D, secretina, polipeptidul inhibitor, care intirzie
evacuarea stomacului.
Re!larea secretiei !astrice %neural, endocrin, paracrin21
/ol central al nervilor vagi in stimuularea secretiei gastrice si mai putin in inhibitie.
:ecanismul central se declanseaza la stimularea nucleului vagal din bulb de catre stimuli
diversi, inclusiv prin hormonul th0rotropin releasing hormon ("/), de unde prin fibrele
preganglionare vagale se elibereaza aceticolina (9ch) in ganglionii din peretele
stomacului, care stimuleaza secretia gastrica acida.
:ecanismul vagal periferic se manifesta:
- fie prin actiunea directa a acetilcolinei asupra celulelor parietale, prin receptorii
muscarinici :# din membrana celulara si prin ionii de !a ca mesager intracelular,
activeaza pompa de protoni DECD- 9"+-ase si duce la eliberarea de D la polul
apical al celulei oxintice%
- fie prin stimularea colinergica a celulelor enterocromfine-li?e, cu eliberarea de
histamina, care stimuleaza celula parietala prin receptorii de 6.
&timularea celulelor 1 si eliberarea gastrinei se face prin peptidul elaborat la nivelul
fibrelor postganglionare a ganglionului submucos :(4&&)(/ - bombesin (gastrin
releasing peptid- 1/+), prin produsii de digestie si aciditate, cit si de distensia gastrica
prin reflexe vago-vagale si intramurale scurte.
4nhibitia secretiei gastrice se face prin somatostatin (celule D), atit prin actiune directa
asupra celulei parietale, cit si prin inhibitia eliberarii de gastrina (celule 1).
Re!larea umorala a secretiei !astrice.
&timularea secretiei gastrice acide, apartine gastrinei si histaminei.
Histamina reprezinta calea finala comuna, atit pentru stimualarea vagala cit si
pentru cea gastrinica, desi acetilcolina si gastrina pot si in mod direct stimula celula
parietala.
istamina secretata prin stimulare colinergica de catre celulele enterocromafine-li?e,
difuzeaza la distanta la celulele parietale, legata de receptorii de 6, activeaza sistemul
adenilat-ciclaza si induce secretia acida.
1astrina produsa de celulele 1 in antru si duodenul proximal, este eliberata de stimuli
alimentari si distensie antrala si este in mare parte responsabila de faza gastrica a secretiei
acide.
Desi gastrina actioneaza prin receptorii !!C-;, prezenti atit in celulele oxintice cit si in
cele (!L, in vivo este probabil mai mult mediata de histamina secretata de celulele (!L.
1astrina are si un rol trofic, de a produce o hiperplazie a celulelor parietale, ceea ce
explica hiperplazia acestor celule in sindromul F>LL4)1(/-(LL4&>), si a celulelor
(!L, ceea ce explica hiperplazia celulelor (!L si formarea tumorilor carcinoide in
hipegastrinemia cronica.
4nhibitia umorala a secretiei gastrice acide apartine somatostatinei.
&omatostatina secretata la nivelul antrumului gastric de catre celulele D, stimulate de
aciditatea antrala, inhiba secretia de gastrina si secretia intestinala de apa si electroliti.
&ecretia de somatostatina este inhibata colinergic de vag si reglata printr-un mecanism de
feed-bac? cu gastrina.
&omatostatina, secretata de celulele D in mucoasa oxintica, inhiba secretia acida prin
actiune directa asupra celulelor parietale si indirecta asupra celulelor (!L, produce
inhibitia secretiei de histamina.
4nhibitorul intestinal este enterogastronul. &timularea osmoreceptorilor duodenali prin
grasimi si aciditate, induce eliberarea a o serie de hormoni intestinali inhibitori, cum ar fi
!!C, secretina, '4+, somatostatin, enteroglucagon. (vacuarea stomacului si scaderea
distensiei gastrice, activeaza secretia '4+ care inhiba secretia gastrica si stimuleaza
secretia de somatostatina, inhibitorul gastric.
Re!larea secretorie paracrina1
Diferiti agenti umorali sunt produsi de celule endocrine sau de neuroni. !elulele
endocrine isi varsa produsul de secretie fie direct in singe, numiti hormoni (amine,
peptide), fie in interstitiu de unde difuzeaza la distanta inspre celula efectoare, numite
substante paracrine (histamina, somatostatina).
&ubstantele neurocrine sunt secretate la nivelul terminatiunilor nervoase si
traverseaza sinapsa pentru a a*unge la celula efectoare, asa cum sunt acetilcolina sau
1/+, gastrin releasing-peptid sau bombesina.
!ele mai multe peptide gastrointestinale sunt substante neurocrine.
4n stomac, CGR9 calcitonin !enerelated peptide, are un rol important in
apararea mucoasei si motilitatea stomacului, iar substanta + sau '4+, au rol in reglarea
celulelor (!L si D.
CGR si su/stanta se gasesc in plexul mienteric, in mucoasa si submucoasa sau in
*urul vaselor. 9u rol de protectie a mucoasei, a eliberarii de && si a contractiei
musculaturii circulare, fiind un potent inhibitor al secretiei acide.
Mecanismul de protectie al mucoasei !astrice.
:ucusul formeaza un strat strins aderent de mucoasa. 4ntre stratul de mucus si
celule exista un strat mic de lichid, in care celulele mucoase secreta bicarbonatul. 9cesta
*oaca un important rol in aparare, neutralizeaza specific acizii si creste gradientul +h-ului,
intre lumen si epiteliu, formind o bariera mucoasa 5 bariera mucus-bicarbonat.
+rostaglandinele, au un rol important in reglarea secretiei de mucus si bicarbonat,
prote*ind mucoasa impotriva agentilor nocivi (aciditate, alcaline, alcool, caldura),
fenomen denumit citoprotectie, la fel ca si factorul de crestere epidermala 5 (1<
(epidermal groGth factor).
:ucoasa gastrica are un inalt grad de regenerare la #-5 zile si de a restabili
integritatea epiteliului lezat, proces denumit @restitutio mucosaeA, fenomen rapid in care
in citeva minute defectul de mucoasa este acoperit prin migrarea celulelor marginale.
;ombesina (!1/+), secretata de neuroni gastrici senzoriali, are un rol important de
protectie a mucoasei gastrice prin stimularea fluxului sanghin, inhibitia secretiei acide si
a motilitatii gastrice si eliberare de somatostatina.