A nestezia i terapia intensiv n

chirurgie
Tipuri de anestezie;
Complicaiile anesteziei.

Dr. Daniel COCHIOR

Professor of Surgery
Principal Investigator I ,
MD (habil.), PhD

A nestezia i terapia intensiv n

chirurgie
Definiie: reprezint toate mijloacele farmacologice i tehnice
care permit bolnavului s suporte actul chirurgical suprimnd
durerea, frica i asigurnd profilaxia i protecia antioc. Permite
echipei chirurgicale s execute intervenia n condiii optime.
Anestezia trebuie s ndeplineasc 4 deziderate:
Analgezia cuparea durerii
Hipnoza sedarea, deconectarea psihic
Relaxarea muscular pentru a asigura condiii optime de
executare a interveniei chirurgicale
Meninerea funciilor vitale (respiraie, circulaie, excreie,
metabolisme) n limitele homeostaziei.
Tipuri de anestezie - 3 tipuri:
General
Regional de contact, prin infiltraie, blocaje de nervi periferici,
blocaje de plexuri
Spinal subarahnoidian (rahianestezia), peridural

A nestezia i terapia intensiv n

Anestezia general chirurgie
Este metoda prin care se modific, n sens inhibitor

reversibil, funciile sistemului nervos central: funcia de

veghe somn, memoria, funcia afectiv de relaie cu
mediul nconjurtor care realizeaz o protecie fa de
stimulii nociceptivi i care creaz condiii de securitate
pacienilor i condiii propice pentru actul operator.
Trebuie s mbine toate obiectivele anesteziei moderne:
hipnoza, analgezia, relaxarea muscular, pstrarea
homeostaziei cu protecie antioc, deconectare
neurovegetativ sub monitorizare continu.
Medicul anestezist este responsabil pentru stabilirea toturor

factorilor care influenteaza conditia medicala a unui pacient

si pentru selectarea tehnicii anestezice optime in functie de
aceasta.

A nestezia i terapia intensiv n

chirurgie
Farmacologia anestezicelor
Anestezicele inhalatorii sunt substane anestezice care se
amestec cu oxigenul n aparatul anestezic, ajungnd n
pacient sub form inhalatorie.
Anestezicele inhalatorii halogenate: halotan, izofluran, sevofluran, desfluran
Protoxidul de azot (N2O)

Anestezicele intravenoase
Barbituricele ( Tiopentalul sodic), Hipnotice (Propofolul , Etomidat,
Ketamina), Benzodiazepinele (midazolam, diazepam)

Analgeticele majore sunt reprezentate de opioizi care

acioneaz pe receptorii specifici pentru morfin (miu, kappa,

delta) - agoniti: morfin, petidin, fentanyl; antagoniti:
naloxon, naltrexon
Miorelaxantele sunt substanele care acioneaz la nivelul
plcii neuro-musculare, blocnd trecerea impulsului nervos
spre fibra muscular succinilcolina, pancuronium,
pipercuronium.

A nestezia general
Atributele anesteziei generale cuprind urmatoarele:
Avantaje
- reduce starea de receptivitate a pacientului in
timpul operatiei si induce amnezie
- permite relaxarea adecvata a muschilor pentru
perioade lungi de timp
- faciliteaza controlul complet al cailor respiratorii,
a respiratiei si a circulatiei
- poate fi folosita in cazurile de sensibilitate la
agentul anestezic local
- poate fi adaptata usor la procedurile cu durata si
extindere impredictibile
- poate fi administrate rapid si este reversibila.

A nestezia general
Dezavantaje
- necesita ingrijiri complexe si costuri crescute
- necesita un grad de pregatire preoperatorie a
pacientului
- poate induce fluctuatii fiziologice care necesita
interventie imediata
- asociata cu mai multe complicatii severe precum greata
sau varsaturi, cefalee, tremor, iritatii ale laringelui si
revenire la statusul mental normal intrziata
Datorita noilor descoperiri in farmacologie, in tehnologia
de monitorizare si modernizarea sistemelor de siguranta,
riscul la care este supus un pacient care este anesteziat
de rutina este foarte mic. Mortalitatea atribuita anesteziei
generale este sub 1:100.000. pot apare complicatii
minore la rate predictibile, chiar si la pacientii sanatosi.

A nestezia general
Aparatul de anestezie care are urmtoarele pri
componente:
I. Ventilatorul este structura tehnic ce permite
insuflarea de aer/oxigen/gaze anestezice, cu
presiune pozitiv, n plmnii pacientului
II. Aparatul de gaze este aparatul propriu-zis de
anestezie care permite administrarea anesteziei
generale. Are urmtoarele pri:
Debitmetru pentru reglarea fluxului de gaze proaspete
Vaporizorul n care se realizeaz amestecul ntre gazul

anestezic i oxigen
By-pass-ul care, n situaii de urgen permite
administrarea de oxigen 100%

A nestezia general
III. Circuitul anestezic are rolul de a aduce
la pacient amestecul de gaze anestezice i
oxigen i de a prelua de la acesta CO2 i
gazul anestezic eliminat
IV. Sursa de gaze sub presiune: O2, aer, N2O
V. Sistemul de evacuare a gazelor
anestezice
VI. Sistemul de aspiraie
VII. CO2 care provine de la bolnav n urma
expirului este reinut de ctre calcea sodat
(un amestec de hidroxid de Ca, Na i K) care
este situat pe ramura expiratorie a
circuitului anestezic.

A nestezia general
Frecventa simptomelor legate de anestezie in primele 24

de ore dupa actul chirurgical este urmatoarea:

- varsaturi - 10-20%
- greata - 10-40%
- iritatii ale laringelui - 25%
- durere la locul punctiei venoase.

Examenul fizic asociat cu evaluarea preoperatorie permite

anestezistului sa depisteze conditiile patologice

respiratorii si variabilele anatomice ale pacientului,
incluzind deschiderea gurii, dentitia problematica,
limitarile miscarilor gitului, anatomia gitului si
prezentariile Mallampati (sistem de scor ce folosete
masuratorile orofaciale pentru a prezice o intubare
dificila).
Prin combinarea acestor factori se poate contura un plan
adecvat pentru pregatirea pacientului clasic ct si pentru
interventii mai dificile: bronhoscopia, laringoscopia video.

A nestezia general
Factorii care sunt evaluati in cadrul examenului fizic
al pacientului cuprind:
- mandibula mica sau prognatism
- dantura maxilara proeminenta
- gt scurt
- dentitie cu probleme
- tumori ale fetei, gurii, gitului sau ale laringelui
- trauma faciala
- aparatele dentare
- gulerul cervical dur.

A nestezia general
Premedicaia reprezint medicamentele
administrate pacientului naintea nceperii
anesteziei propriu-zise, cu scopul de a asigura:
Anxioliza
Sedarea
Amnezia
Diminuarea activitii sistemului nervos autonom
Efectul antisialog
Profilaxia tromboflebitei profunde
Profilaxia pneumoniei de aspiraie
Desensibilizarea la cei cu risc alergic

A nestezia general
Fazele anesteziei generale:

Inducie.
Meninere.
Trezire.

A nestezia general
Monitorizarea fiziologica implica folosirea diferitelor tehnologii pentru a permite o
inductie controlata, mentinerea si recuperarea din anestezia generala:
- electrocardiografia continua: plasarea de electrozi care monitorizeaza frecventa si
ritmul cardiac, poate ajuta medicul sa identifice semnele ischemiei cardiace
-tensiunea arterial;
- pulsoximetria continua: plasarea acestui dispozitiv, de obicei pe unul din degete
permite detectarea timpurie a scaderii saturatiei hemoglobinei cu oxigen monitorizarea presiunii singelui: exista doua metode, prima este non-invaziva si se
face prin intermediul unei mansete pneumatice plasate in jurul bratului, a antebratului
sau a piciorului, la interval regulate; a doua este rezervata pacientilor cu boli cardiace
sau pulmonare sau cind se asteapta hemoragii masive, metoda invaziva implica
plasarea unei canule speciale de plastic in artera pacientului-in vena gitului sau
inghinala
- masurarea concentratiei anestezicului: aparatele moderne de anestezie au
monitoare care masoara in procente anestezicul inhalat - alarma pentru oxigen scazut:
aproape toate circuitele au o alarma in caz ca delivrarea de oxigen este compromisa
- capnografia: masurarea dioxidului de carbon expirat de pacient, indicind ventilarea
adecvata
- masurarea temperaturii pentru a detecta hipotermia sau febra, si pentru a detecta
timpuriu hipertermia maligna
- electroencefalograma verifica profunzimea anesteziei, reducind posibilitatea ca
pacientul sa fie mental treaz dar imobil datorita agentilor paralitici, reduce si riscul de
administrare a drogurilor amnezice in exces.

A nestezia general
Mortalitatea perioperatorie
Mortalitatea

perioperatorie
este
atribuita
complicatiilor chirurgicale (cum este hemoragia,
sepsisul si insuficienta organelor vitale). Aceasta
poate cuprinde pierderea memoriei sau ncetinirea
proceselor cognitive.

Mortalitatea

directa legata de administrarea

anestezicului este semnificativ mai putin frecventa
si poate cuprinde cauze precum aspiratia
pulmonara a continutului gastric, asfixia si
anafilaxia.
Acestea
pot apare din
proasta
functionare a echipamentului anestezic sau mai
frecvent prin eroarea umana.

A nestezia general
Complicaiile posibile ale anesteziei
Aspiratia
Apare cind se produc varsaturi in timpul operatiei, urmate cu inhalarea
continutului in plamini. Datorita paraliziei muschilor respiratori si a golirii
inadecvate a stomacului pacientul poate aspira continut gastric in plamini.
Tusea reprezinta metoda naturala de protectie a plaminilor fata de aspiratia
de corpi straini, acest reflex este insa abolit in timpul anesteziei.
Tulburari cardiace
Aproape 25% dintre pacientii care sunt anesteziati general au boli cardiace,
incluzind boala coronariana, hipertensiune sau insuficienta cardiaca. Acestea
nu contraindica anestezia dar pot spori riscurile.
Hipertermia maligna
Este o conditie mostenita rara in care pacientul prezinta o reactie severa,
amenintatoare de viata in momentul inhalarii gazelor anestezice sau la
administrarea unui relaxant muscular. Aceasta este caracterizata de
cresterea temperaturii, rigiditatea muschilor si ruptura fibrelor musculare.
Conditia este severa si poate duce la deces.
Greata si varsaturile
Sunt cele mai comune efecte adverse ale anesteziei, dar ambele sunt mult
mai bine controlate dupa chirurgie. Se pot administra medicamente
antiemetice pentru a diminua disconfortul pacientului.

A nestezia general
Complicaiile posibile ale anesteziei
Leziunile nervoase
Leziunile nervilor pot apare in anestezia generala daca pacientul este plasat

intr-o anumita pozitie pentru o perioada lunga de timp, afectind fluxul

singelui la structurile nervoase. Pacientul va ramine o perioada
nedeterminata cu furnicaturi si parestezii in zona afectata.
Iritatiile laringiene
Multi pacienti se pling de iritatii ale gitului pentru citeva zile dupa operatia cu

anestezie generala. Acestea sunt cauzate de insertia unui tub endotraheal,

necesar pentru a respire in timpul operatiei. In cazuri rare pot fi lezate corzile
vocale.
Anestezia constienta
Este un fenomen care apare cnd medicatia anestezica nu este eficienta, iar

relaxantii musculari si-au facut deja efectul. Astfel pacientul nu poate vorbi
sau misca, dar este treaz, aude si simte procedura.
Globul vezical
Medicatia folosita in paralizia muschilor actioneaza pe mai multe zone ale

corpului. La unii pacienti vezica urinara devine paralizata, iar pacientul nu

poate urina. Capacitatea de a urina revine in 24 de ore, totusi in aceasta
perioada vezica poate deveni inconfortabila fiind necesar un cateter urinar.

A nestezia general
Complicaiile posibile ale anesteziei
Afectarea cognitiva
Experienta si studiile arata posibile riscuri asupra afectarii

functiei cognitive la pacientii care au suferit anestezii

generale, in procedurile chirurgicale minore ct si majore.
Aproximativ 20% dintre persoanele peste 60 de ani prezinta
dificultati cognitive care pot apare la o saptamna dupa o
operatie majora. Acestea cuprind probleme de concentrare si
atentie. Cercetarile arata c afectarea este temporara, dar
de lunga durata.

A N ESTEZIA LO C O -R EG IO N A L
Definiie: Anestezia loco-regional (ALR) reprezint

blocarea transmisiei aferenelor nociceptive senzitive

i simpatice autonome precum i a eferenelor motorii
la nivelul axonilor nervilor periferici, prin intermediul
unor anestezice locale. n ALR starea de contien
este pstrat.
Farmacologia anestezicelor locale
Aciunea anestezicelor locale se realizeaz prin
blocarea canalelor de Na. Din punct de vedere chimic
ele se mpart n 2 mari grupe:
Aminoesteri: procaina, tetracaina
Aminoamide: lidocaina, prilocaina, mepivacaina,

bupivacaina, ropivacaina, etidocaina

Alegerea anestezicului local se face n funcie de

dimensiunea nervului care trebuie blocat i de tipul de

bloc pe care dorim s l obinem.

A N ESTEZIA LO C O -R EG IO N A L
Anestezia topic (de contact)
Se realizeaz prin aplicarea prin badijonare sau prin

pulverizare, pe mucoase, a unui anestezic local. Este

utilizat n ORL. Nu se aplic direct n plgi.
O form mai recent introdus n practic este crema
anestezic EMLA (Eutectic Mixture of Local Anesthetics)
care conine prilocain i lidocain se aplic pe
tegumente, mai ales la copii.

Anestezia local prin infiltraie infiltrarea strat

cu strat a regiunii care urmeaz s fie operat.

Blocajul de nervi periferici infiltrarea

substanei anestezice n vecintatea nervului: nerv

mandibular (spina lui Spix), nervi periferici (medial,
radial, cubital, sciatic, femural etc)

A N ESTEZIA LO C O -R EG IO N A L
Blocajul plexurilor se practic blocajul plexului

brahial prin infiltrarea anestezicului n vecintatea

plexului brahial pentru anestezia membrului superior
(Cullen Kampf)

A N ESTEZIA SPIN A L
Anestezia spinal este o

anestezie de conducere realizat

prin introducerea substanei
anestezice n spaiul
subarahnoidian (rahianestezie)
sau n spaiul extradural
(anestezia peridural) unde
intercepteaz rdcinile nervoase
ale nervilor rahidieni.
Mduva spinrii este nvelit
dinspre interior spre exterior de 3
foie: pia mater, arahnoid i dura
mater. Spaiul limitat la exterior de
dura mater se numete spaiul
subarahnoidian. El conine
mduva spinrii i LCR. Spaiul
dintre ligamentul galben i dura
mater se numete spaiul
peridural (epidural).

A N ESTEZIA SPIN A L
Anestezia rahidian introduce anestezicul n spaiul
subarahnoidian blocnd transmiterea nervoas la nivelul
rdcinilor nervilor spinali.
Se realizeaz printr-o puncie fcut sub L2 (de preferat L3-L4),
tiut fiind faptul c linia ce unete crestele iliace se afl la nivelul
L4-L5 (linia Tuffier).
Anestezicul difuzezaz n LCR care se exteriorizeaz n momentul
ptrunderii n spaiul subarahnoidian. Se utilizeaz un volum mic
de lichid (2-4 ml). Asepsie-antisepsie!
Indicatii:
a) chirurgicale:
- interventii pe abdomenul superior (rar) T 5-T6;
- interventii pe abdomenul inferior T8-T9;
- interventii pe mebrele inferioare T12;
- interventii pe perineu (patologie anoperianala, RVP) S 1; (rahianestezie n

ea)
b) diagnostice (diferentiere a durerii de tip central de cea de tip periferic);
c) terapeutice (mai ales pentru anestezia peridurala):
- durere generata de spasm i ocluzie vasculara;
- dureri atroce din pancreatita acuta sever.

A N ESTEZIA SPIN A L
Contraindicatii (relative):
- boli cardiovasculare (insuficienta cardiaca, miocardite, aritmii, hTA);
- discrazii sangvine;
- artrite i spondilite ale coloanei vertebrale, deformari ale coloanei;
- boli neurologice preexistente (leziuni de nerv, poliomielita, etc.), etc..

Avantaje:
Uor de efectuat tehnic
Instalare mai rapid
Bloc anestezic de bun calitate
Analgezie intraoperatorie mai bun
Toxicitate mai redus
Volum mai mic de anestezic local

Principalele complicaii ale anesteziei rahidiene sunt:

Cefaleea
Durerea la locul punciei
Toxicitatea sistemic cu manifestri cardiovasculare i neurologice
Anestezia spinal total

A N ESTEZIA SPIN A L
Anestezia peridural
introduce anestezicul n spaiul peridural, blocnd
transmiterea prin rdcinile nervilor rahidieni.
Se realizeaz prin reperarea spaiului peridural i
administrarea unui volum mai mare (15-20 ml) de anestezic
local. Uneori, n acest spaiu se poate introduce un cateter
pentru analgezie continu.
Avantaje:
Risc mai redus de cefalee, de hipotensiune arterial
Permite prelungirea blocului dac se utilizeaz un cateter
Durat mai lung a blocului
Principalele complicaii ale anesteziei peridurale sunt:
Puncionarea accidental a durei mater
Hematomul epidural
n anumite situaii se poate combina anestezia
subarahnoidina cu cea peridural.

V m ulum esc!