PIELONEFRITA CRONICA

Definitie: PNC se defineste prin modificarile anatomice rezultate n urma prezentei germenilor la nivelul parenchimului renal. Termenul de PNC este rezervat cazurilor de nefrita interstitiala cu bacteriurie. PN - etiopatogenie

Etiologie: Sunt implicati urmatorii germeni: - bacili gram negativi enterici: - Escherichia coli - cel mai frecvent germen izolat n uroculturi(80%) - comun inf. necomplicate de tract urinar. - Proteus vulgaris, mirabilis, morgagni, rettgeni: - secreta ureaza cu eliberare de amoniac -> alcalinizarea urinii, fav. formarea calculilor (10%). - PN severa, cu evolutie rapida. - Klebsiella: - prod. polizaharide si mucine, favorizeaza litogeneza - mai frecventa la litiazici - Pseudomonas aeruginosa I - Aerobacter - Serratia - Providencia I I I apar n general n - infectii complicate - pacienti cu -calculi obstructivi - cateterisme repetate - determina infectii recurente

- Coci gram pozitivi: - rol mult mai mic n infectia urinara * Streptococcus faecalis/enterococi: responsabili de infectare de lunga durata * Stafilococul auriu: - mai rar ntlnit n practica

- infectie severa prin nsamntare hematogena in cadrul bacteriemiilor/septicemiilor * Stafilococul alb (epidermis, saprophiticus) - germene coagulazopozitiv si ureazonegativ, obisnuit al florei uretrale cu virulenta scazuta. - n infectii mixte - la litiazici - manevre instrumentale - la femei: al II-lea ca frecventa dupa E.coli - cocobacili: Brucella - bacterii anaerobe: - Actinomyces - Bacteroides - Clostridium perfringens - Fusobacterium - conditii patologice grave asociate cu - tumori necrotice - fistule colo-vezicale - sondaj a demeure - patogenitatea lor n absenta anomaliilor de tract urinar nu a fost stabilita. - fungi si spori:- Candida albicans - Histoplasma - Blastomyces - Coccidium - prin diseminare hematogena cu cantonare la nivelul - tubilor - capilare glomerulare - vase postglomerulare, cu formare de abcese. - Chlamydia, Mycoplasma: cu dezvoltare intracelulara, nu se coloreaza Gram. Mycoplasma tuberculosis: nsamntari renale pe cale hematogena, producnd o PN progresiva ce ncepe printr-o mica leziune n parenchim (ulcerarea unui calice urinar) cu extensie ulterioara pna la pionefroza. - Virusuri: - rol discutabil/permisiv pentru grefarea ulterioara a infectiilor bacteriene - teoretic: posibilitatea nsamntarii hematogene a agentilor virali ce produc viremie: virusul rujeolei virusul urlian virusul Coxsackie - Adenovirusuri (tip 11) ->cistita hemoragica Infectii mixte: mai multi germeni Reinfectia = infectie urinara cu schimbarea germenului

Recidiva = o noua infectie urinara cu acelasi tip de germene. - b. coli negativi: E. coli - coci Gram pozitivi - enterococ - stafilococ alb - stafilococ auriu - anaerobi - Clostridium - Bacterides - Fusobacterium bolnavi n vrsta- cu anomalii tract urinar - cateterizari repetate

- formele L (light) bacteriene = agentii etiologici ai PNC abacteriene dupa unii = forme bacteriene cu deficit al peretelui bacterian = cresterea favorizata de medulara hipertona - izolate uneori n urina bolnavilor cu bacteriurie/PNC - nu exista dovezi - asupra rolului primar al lor n producerea bolii - reversiei formelor L ce ar explica recrudescenta.

Patogenia PNC: Multitudinea si complexitatea factorilor patogeni analizati, precum si posibilitatea interventiei a altora necunoscuti explica de ce patogenia PNC nu este nca unitara. Exceptie: PNC cu cicatrice renala = rezultat al infectiilor bacteriene la o vrsta frageda/intrauterin, chiar asociata cu reflux vezico-ureteral WEISS si PARKER au descris:- pacientii cu infectii urinare care au dezvoltat mai trziu IR si HTA - nu au dovedit existenta infectiei urinare n multe PNC - Bacteriile viabile sunt absente frecvent din rinichiul uman cu leziuni pielonefritice - Unii cercetatori au observat progresiunea bolii n absenta infectiei simptomatice si a bacteriuriei. Microorganismele initiaza PN, dar progresiunea bolii continua si dupa ce acestea au fost nlaturate. Ipoteze ce ar explica progresiunea PNC n absenta infectiei: a) modificari datorate analgezicelor/altor cauze legate de infectie bacteriana initiala b) refluxul vezico-ureteral in absenta infectiei -> IRC c) modificari cicatriceale constituite: fibroza din parenchimul renal -> obstructia fluxului urinar -> progresia afectarii renale. d) unele modificari anatomo-morfologice din PNC au fost considerate ca expresie a ischemiei, ce ar putea fi produsa de: spasme arteriale focale, tromboze capilare/venulare, ngustarea lumenului arterial datorita endarteritei inflamatorii (n cicatricele parenchimului renal). e) mecanisme autoimune, nu exista dovezi certe, unii - leziuni renale la animale prin infectare de endotoxina - Ac. mpotriva endotoxinei ce modif. tes. renal

altii: similitudine ntre tesutul renal si E. coli. f) rolul "persistentei" germenilor n parenchimul renal, pentru a explica evolutivitatea bolii n absenta germenilor n urina. - s-au cercetat diverse variante microbiene: sferoblasti, proteoblasti, forme L ; desi aceste variante au fost gasite n urina, nu exista dovezi pentru demonstrarea rolului lor. - tehnica Ac. fluorescenti: prez. Ag. bacterieni n rinichii sobolanilor infectati cu E.coli si Proteus h) toleranta imuna: limf. pacientilor cu PN incubate cu suse autologe sau heterologe de E. coli au aderenta diminuata la aceste bacterii comparativ cu pacientii normali. Conditii asociate cu mortalitatea si morbiditatea in PNC includ: - (1) cicatricile/fibroza renale progresive - (2) proteinuria, - (3)HTA, - (4)IRC, - (5) glomerulosclerosa focala, si - (6) pyelonefrita xantogranulomatoasa (XPN). XPN apare la 8.2% din pacienti si in 25% din cazurile cu pionefroza.

Tablou clinic Anamneza evidentiaza n antecedente - infectii urinare - dureri lombare, episoade febrile fugace - PNA determinate de obstacole urinare - interventii urinare pe tractul urinar - cateterizari. La 30% din bolnavi descoperirea bolii se face ntmplator. Manifestarile clinice pot fi relevante cel mai des in acutizarile PNC: 1) generale - febra, frisoane - cefalee - astenie - scadere ponderala 2) digestive: - greturi - inapetenta - varsaturi - limba saburala 3) reno-urinare: - lombalgii uni/bilaterale, permanente/ la efort - polakiurie

- dureri lombare n timpul mictiunii (reflux vezico-ureteral) - urini tulburi, urt mirositoare - poliurie si consecutiv polidipsie 4) CV: - HTA: 1/3 pacienti, cu frecventa si valori mai crescute n stadiile avansate

5) hematologie - anemie n fazele avansate, cu IRC 6) la copii, apar tulburari n crestere si dezvoltare

Paraclinic Examen de urina : - examen bacteriologic * bacteriurie - semnificativa este prezenta n urina > 100. 000 germeni/ml - un nr. repatat de uroculturi cu < 10.000 germeni/ml poate fi considerat semnificativ clinic * origine renala a bacteriuriei prin - cateterizarea ureterelor - metoda de spalare a vezicii - prezenta n ser a anticorpilor mpotriva antigenului somatic si al germenilor izolati n titruri ridicate - prezenta n ser a anticorpilor care se gasesc pe suprafata germenilor izolati din urina.

- sedimentul urinar:

- leucociturie mai pronuntata n puseele acute - piurie = > 5 leucocite pe cmpul microscopic din urina centrifugata - cilindri leucocitari prezenti (semn important de PNC) - celulele Stenheimer-Malbin (leucocite modificate) si-au pierdut importanta.

- proteinurie moderata (1 - 2 g/24 h)- de tip tubular (Tamm-Horsfall) Asocierea proteinuriei este factor de prognostic negativ.

Urocultura negativa nu exclude diagnosticul de PNC.

Examenul sngelui - VSH crescut - anemie normocroma - leucocitoza cu neutrofilie n pusee acute - uree, creatinina n IR Probele functionale caracteristice: - scaderea capacitatii de concentrare a urinii, aparuta precoce n PNC (nu se mai ating valori de 1025) - acidoza hipercloremica (apare pe baza aciditatii titrabile)

- cresc eliminarile urinare de sodiu( nefropatie cu pierdere de sare )

Examene radiologice: - urografia: a) anomalii ale parenchimului: - micsorarea asimetrica a rinichilor - contur neregulat (datorita cicatricelor) - atrofia unui pol (hipoplazie segmentara)

b) modificari ale cavitatilor excretorii - calice mici, apar apropiate, tasate, impuse, cu contur pastrat - hidronefroza, hidroutere, rezidiu vezical n caz de obstacol - semne asociate: litiaza, reflux vezical. - echografia renala- micsorarea asimetrica a rinichilor - contur neregulat al corticalei(datorita cicatricilor), dilatatii de cai urinare - depistarea conditiilor favorizante: malformatii, litiaza, rinichi polichistici, etc

- tomografia computerizata la necroze - explorarile izotopice care ofera aceleasi date. PBR nu prezinta importanta diagnostica datorita leziunilor parcelare si nespecifice.

Diagnostic pozitiv - este dificil; se pune pe: 1. bacteriurie semnificativa > 105 germeni/ml 2. osmolaritate urinara scazuta 3. modificari radiologice(echografie, UIV) caracteristice Orienteaza spre PNC: - istoricul de infectie urinara - leucociturie - cilindri leucocitari - dureri lombare

Trebuie stabilit ulterior - caracterul primitiv/secundar - forma clinica - stadiul evolutiv

Diagnostic diferential se face cu: - necroza papilara - mai putin frecventa - GNC - infarctul renal: dureri lombare, hematurie n conditii favorizante, de trombembolism - abcesul perinefretic: dureri lombare accentuate de miscari, edem perete lombar, febra, frisoane - nefroangioscleroza caracterizata prin: - HTAE, modificari aparat CV, - sediment urinar sarac, uroculturi sterile, proba concentratie mult timp normala - rinichiul ischemic din HTA renovasculara pentru care pledeaza: - obstructia arterei renale si ramurilor sale- echo Doppler - concentratia scazuta a Na n urina - concentratia scazuta a reninei fata de rinichiul opus.

Complicatii 1. IRC 2. HTA 3. Preeclampsia 4. Prematuritatea 5. Infectii fetale 6. Osteomielita 7. Endocardite bacteriene 8. Nefrocalcinoza, litiaza renala. 9. Necroza papilara. 10. Septicemie cu gram negativi.

Evolutie De regula este lenta, cu episoade de PNA. Poate fi agravata de diferiti factori: - obstacol urinar - infectii acute - antibiotice nefrotoxice - aparitia / agravarea HTA

Prognostic Prognosticul - este - mai sever la copil - mai favorabil n PN obstructive dect n cele neobstructive - depinde de - precocitatea diagnosticului

- tratamentul aplicat - prezenta/absenta HTA - existenta unui obstacol Tratament Obiective: 1) tratarea infectiei urinare 2) corectarea factorilor care favorizeaza infectia 3) corectarea tulburarilor asociate alterarilor functiei renale

Masurile generale cuprind: - regimul igieno-dietetic: - dieta echilibrata, hiposodata doar la cei hipertensivi - sare: 6 - 7 g/24 h - aport hidric suficient 2-3 l/zi; apa potabila, ceaiuri diuretice, ape minerale. - pentru combaterea alcalinitatii urinii se recomanda regim acidifiant cu: carne, oua, brnza, fainoase. - corectarea Ph-ului urinar alcalin va adauga: metionina 8 - 12 g/24 h; acid clorhidric diluat 10 ml x 3/zi (medicatie nefolosita n caz de IRC)

- Tratamentul antibiotic va fi instituit dupa ce s-au recoltat 2 uroculturi, hemocultura si n mod corect dupa antibiograma. Se face un tratament - de atac = 3-4 saptamni, continuat cu tratament - de durata aplicat - continuu, n doze reduse - intermitent, 7 - 10 zile lunar si n doze mai mari timp de mai multe luni pna la un an. Trebuie recunoscuta si ndepartata cauza favorizanta. Deoarece > 30% din infectiile urinare sunt produse de colibacili, pna la obtinerea rezultatului antibiogramei se vor folosi: - Biseptol 2 cps la 12 h - Nitrofurantoin 5 - 7 mg/kgc/zi n 4 prize -Norfloxacin, 400mgX2/zi, sau Ciprofloxacin 500mgX2/zi

Dupa 24 - 48 ore, antibiograma va oferi indicii de continuare a terapiei. - Tratamentul HTA este cel clasic, dar IECA nu sunt printre favoriti - Anemia necesita: - transfuzii de snge

- anabolizante - preparate de fier, eritropoietina umana - Varsaturile se combat cu Metoclopramid 1 f de 3 x/zi Domperidone/Motilium 1 cp de 3 x/zi - Pentru durere poate fi folosit sulfatul de codeina (30 - 60 mg per os la 4 - 6 ore) sau antispastice de tip : No-spa, Scobutil, AINS dar cu mare precautie pt cele din urma, deoarece sunt nefrotoxice.

Pielonefrita la gravide se trateaza cu: - antibiotice n doze mari timp de 4 saptamni, preferabil Ampicilina sau Cefalosporine de generatia II-III : Ceftazidime, Cefuroxim, Ceftriaxona, Cefoperazona - apoi tratament de lunga durata (luni, ani) cu nitrofurantoin sau conform antibiogramei. n bacteriuria asimptomatica la gravide, tratamentul se ncepe dupa organogeneza fetala, minim 10 zile cu: Nitrofurantoin Ampicilina, Cefalexin

Se pot utiliza preparate adjuvante cu rol antispastic, antiseptic, de tipul : Rowatinex, Urinex, Uriclar, Uricol. Studii controversate recomanda cresterea imunitatii locale prin administrarea de vaccinuri per os, ca Urovaxom 1 cp/zi, 3 luni, apoi 1cp/zi, 10 zile/luna, inca 3 luni, cu monitorizarea ex. urina si a uroculturii. S-a incercat prepararea de autovaccinuri din tulpinile izolate din urina pacientilor, cu rezultate discutabile.

NEFROPATII INTERSTITIALE

Definitie:

Afectiuni renale caracterizate histologic prin leziuni intrstitiale difuze sau ficale dominante sau care preced lezarea altor elemente ale parenchimului renal.

Anatomie patologica:

Lezinile care apar n cursul nefropatiilor interstitiale : -edem, -fibroza, -infiltratie celulara limfoplasmocitara, granulocitara. n formele acute este interesat spatiul intertubular, n formele cronice este interesat si spatiul interglomerular, cad deobicei se asociaza si cu IRC

Etiologie:

10

Infectioasa: Infectii bacteriene > 100.000 col/mmc de urina Metabolica: Nefropatia urica, guta primara ; guta secundara. Sepoate adauga si infectia Nefrocalcinoza Diabetul zaharat Oxaloza Hipokaliemia Medicamentoasa Medicamente analgetice - Fenacetina Prin procese proliferative Amiloidoza Leucemiile, Limfoamele maligne Mielomul multiplu Imunologice Familiale ( Nefropatia Balcanica, cu transmisie autosomala dominanta) Agenti fizici

11