Anastomoza prin telescopare n chirurgia colonului T. Bara, S. Bancu, I. Gyrgy-Fazakas, Daniela Podeanu, T. Bara jr.

(Chirurgia 101 (6): 647-649) Introducere n chirurgia colonului, fistula anastomotic este cauza cea mai frecvent a morbidittii si mortalittii postoperatorii. Dup unele statistici incidenta fistulei anastomotice se situeaz ntre 2-4 % (1). Din datele literaturii de specialitate reiese c nu exist diferente referitoare la incidenta fistulei anastomotice dup anastomozele realizate mono- sau biplan si anastomozele mecanice cu stapler (2). n ultimele decenii au fost introduse diferite tipuri de anastomoze menite s previn aparitia fistulei anastomotice: anastomoza prin telescopare, anastomo za mecanic cu stapler, anastomoza cu inel biofragmentabil (1). Anastomoza prin telescopare a fost introdus n practica chirurgical de ctre SONNENBURG si MAYLARD (2, 3). La sfrsitul secolului XIX si nceptul secolului XX chirurgul englez Maylard si germanul Sonnenburg, au efectuat separat ileo-colostomie aplicnd anastomoza prin telescopare. La nceput anastomoza a fost efectuat prin invaginarea a 15 - 20 cm din ileon cu mezenter n colon (2, 3). Anastomoza prin telescopare colo - colic a fost efectuat prima dat dup Guleke de ctre Grekow, iar dup Littman de ctre Lockhardt si Mummery (2). Sauerbruck si Bircher n 1930 au efectuat esogastrostomie prin telescopare, iar Coenen dup gastrectomie efectueaz eso-jejunostomie prin telescopare (3). Profesorul Mandache a aplicat anastomoza prin telescopare "intubatie" la rezectia recto-sigmoidian, intubatia colo-anal fr sutur, iar la colectomie total intubatie ileo-anal fr sutur (4). Doctorul Rzesu aplic anastomoza prin telescopare termino-terminal, termino-lateral ntre ileon-colon, ileon-rect, colon-colon. colon-rect (5). Ideea anastomozei prin telescopare a aprut de mult, doar aplicarea ei s-a modificat pe parcurs. Astzi ideea de baz a anastomozei prin telescopare este c bontul intestin al proximal este introdus "telescopat" n lumenul bontului intestinal distal. Captul introdus este "curtat", devascularizat pe o lungime de 1 - 2 cm si depseste planul anastomozei (transa de sutur), conferind o sigurant mai mare anastomozei (3). Anastomoza se efectueaz cu fire separate sero-musculare. Doar la esofag se recomand fixarea mucoasei pentru prevenirea alunecrii ei. Anastomozele sunt efectuate termino - terminal sau termino-lateral.

Tehnica operatorie Dup rezectia segmentului de colon afectat, bontul distal este nchis printr-o sutur monoplan, cu fire separate, seromuscular. Partea proximal a ileonului sau colonului ce urmeaz s fie

telescopat, este clampat cu o pens Pean pentru coprostaz si la 10 - 20 mm oral de la linia de sectiune intestinul este scheletizat "curtat" de mezenter sau de ciocuri epiploice. Cnd anastomoza este efectuat ntre ileon si colon, locul telescoprii pe colon este situat la circa 2 cm sub captul infundat, practicnd o incizie longitudinal la nivelul teniei, pe 2 cm lungime, care corespunde diametrului ileonului (fig. 1). Cnd anastomoza este efectuat ntre colon colon sub linia de sutur colic cu 2 cm practicm o incizie transversal, de circa 2,5 cm lungime, care corespunde diametrului colonului invaginat (fig. 2). Prima dat efectum sutura pe peretele posterior, cu fire separate, dup care cu ajutorul pensei Pean introducem partea scheletizat din ileon sau colon n colonul distal. Aplicm 2 - 4 fire de sutur n peretele anterior al anastomozei, apoi ndeprtm pensa Pean continund sutura la nivelul peretelui anterior definitivnd anastomoza. Prin aplicarea celor 2 - 4 fire de sutur n peretele anterior naintea ndeprtrii pensei Pean nu am constatat eversarea continutului intestinal, reducnd a stfel la minim timpul septic. Dup terminarea anastomozei se nchide bresa ntre mezenter si mezocolon. Anastomozele biplan au dominat mult timp chirurgia colonului, primul plan s-a efectuat total prin sutura Albert, iar cel de al doilea plan, sero-seros prin sutura Lembert, tehnica descris de Czerny n 1887 (6). Anastomoza monoplan a fost aplicat cu succes n chirurgia digestiv, dar n chirurgia colonului a fost introdus abia n anul 1981 de ctre Hell (6). Avantajul anastomozei monoplan const n faptul c raportul ntre dou segmente anastomozate este mai simplu, nu realizeaz cavitate nchis, iar exsudatul format la nivelul suturii se elimin usor (7). Complicatia cea mai temut a rezectiilor de colon este fistula anastomotic. Peretele colonului este mai subtire, vascularizat prin artere de tip terminal, cu continut septic. Anastomozele realizate pe colon sunt mai putin sigure dect cele pe stomac. Pregtirea corespunztoare a colonului (antibiotice, pregtire mecanic) si folosirea materialelor de sutur corespunztoare au drept scop ameliorarea acestor neajunsuri legate de anatomia si fiziologia colonului. Ideea de baz a anastomozei prin telescopare este aceea c segmentul curtat al bontului intestinal proximal este introdus-telescopat n lumenul captului distal, zonele care se vor necrotiza se vor afla n lumenul intestinal, reducnd astfel la minimum posibilitatea dehiscentei anastomozei (2, 3). La anastomoza prin telescopare straturile peretelui de intestin folosite n sutur nu ajung unul lng altul, ca si n anastomozele "clasice" ci la oarecare distant. La anastomozele "clasice" n linia de sutur se formeaz o zon de inflamatie, care d o nesigurant anastomozei, pn cnd sutura este acoperit de mucoas. Spre deosebire de acestea, la anastomoza prin telescopare zona de inflamatie este situat la distant fat de linia de sutur (7).

O anastomoz este cu att mai sigur cu ct este mai rezistent la presiunea intraluminal crescut. Postoperator atonia intestinal, ileusul si vrsturile determin o crestere considerabil a presiunii din lumenul intestinal (2, 8). n cazul anastomozei prin telescopare, peretii intestinali pusi n contact sunt lipiti prin presiunea intraluminal, n timp ce n cazul altor anastomoze se dezvolt o tensiune -tractiune la nivelul transei de sutur. Introducerea captului intestinal proximal n cel distal confer o sigurant mai mare anastomozei prin telescopare, care este mai rezistent la cresterea presiunii din lumenul intestinal (2, 8). Unii autori au constatat c n cazul firelor transfixiante la nivelul peretelui intestinal, pot exista eliminri de gaze din lumenul intestinal pe lng firele de sutur, compromitnd anastomoza, contribuind astfel la aparitia fistulei anastomotice (2). Anastomoza prin telescopare este realizat monoplan, cu sutur sero-muscular. La nceputurile aplicrii anastomozei prin telescopare, unii autori au considerat c marginile intestinelor anastomozate fiind la distant una fat de cealalt constituie un dezavantaj prin faptul c ntrzie vindecarea. Prin studii experimentale ns s-a dovedit c mucoasa zonei invaginate prin alunecare acoper de la nceput linia de sutur, astfel sunt prevenite efectele nocive ale continutului colic (7). Recent studii experimentale au demonstrat c zona invaginat nu sufer leziuni ischemice sau alte modificri dac nu depseste lungimea de 10 - 20 mm (7). Lungimea recomandat pentru telescopare este de 1-2 cm. Segmentul intestinal telescopat mai lung poate constitui un obstacol pentru tranzitul intestinal (2, 3, 5). Unii autori ligatureaz cu Catgut captul intestinal telescopat n vederea reducerii septicittii manevrelor (5), bontul ligaturat putnd constitui de asemenea obstacol pentru tranzit. Lund n considerare cele descrise mai sus, pentru reducerea timpului septic, am clampat cu pensa Pean captul proximal al intestinului. Pensa a fost ndeprtat dup sutura peretelui posterior si ntroducerea captului proximal n lumenul captului distal. Studii comparative au artat c anastomozele prin telescopare si cele mecanice realizate cu stapler EEA prezint rezistent identic fat de presiunea crescut din lumenul intestinal (5). Anastomoza prin telescopare a fost aplicat ntre esofag-stomac, ileon-colon, colon-colon, termino-lateral sau termino-terminal (2,3,5).

Concluzii anastomoza prin telescopare este un procedeu simplu, usor de efectuat; este o metod sigur; reduce timpul operator si timpul septic; este aplicabil n interventiile chirurgicale de urgent; se poate efectua ntre intestine de diferite diametre; rata fistulei anastomotice este mic; este un procedeu ieftin - economic; realizarea anastomozei nu necesit instrumentar special.

Bibliografie 1. ANGELESCU, M., JITEA, N., ANGELESCU, N. - Utilizarea aparatelor de sutur mecanic n chirurgia general. Chirurgia (Bucur.), 1999, 94:367. 2. SZUCS, G., TTH, I., BRATH, E., GYANI, K., MIK, I. - Experimental model for the examination of inner pressure tolerance of telescopic anastomosis and other frequently performed anastomosis types of the oesophagus. Hungarian Journal of Surgery, 2001, 54:239. 3. KRASZNAI, P., ERDELYI, B., CZENKAR, B. - Ten years experience with telescopic anastomosis. Hungarian Journal of Surgery, 1998, 51:65. 4. MANDACHE, F. - Chirurgia rectului. Ed. Medical (Bucuresti), 1971. 5. RAZESU, V. - Chirurgie General. Ed. Rzesu, 2004. 6. LITTMANN, I., BERENTEY, G.Y. - Tehnici Chirurgicale. Ed. Medicina (Budapesta), 1988. 7. SZUCS, G., BARNA, T., TTH, I., BRATH, E., GYANI, K., INCZE, D., MIK, I. - Examination of the healing process of invaginated anastomoses in animal experiments. Hungarian Journal of Surgery, 2003, 56:73. 8. SZUCS, G., BARNA, T., TTH, I., BRATH, E., GYANI, K., MIK, I. - Data about the early physical reliability of hand-sawn anastomoses at esophagectomies and gastrectomies. Hungarian Journal of Surgery, 2001, 54:325.