Hernii

Definiie: protruzionare a unui viscer abdominal n afara cavitii abdominale printr-un defect natural al peretelui. Nu include totui herniile interne, n care viscerul abdominal, de obicei intestinul subire, intr ntr-un sac intraperitoneal preformat, situat n jurul duodenului, cecului sau sigmoidului. Istoric. cel mai vechi document descriind o hernie dateaz de acum 3500 de ani, cuvntul derivand din latin, unde hernia nseamn a rupe, a sfia. tratamentul chirurgical, aprut n jurul anului 100 e.n. se solda inevitabil cu excizia testiculului respectiv i ligaturarea sacului de hernie la nivelul orificiului inghinal extern. Guy de Chauliac(1363) difereniaz hernia inghinal de cea femural n 1559 apare un tratat despre tratamentul herniilor n care sunt distinse herniile inghinale directe de cele indirecte i se precizeaz c nu este obligatoriu exizarea testiculului n cazul ultimei varieti herniare, la nceputul secolului al 19-lea ncepe s fie descris cu acuratee anatomia regiunii inghinale. Edoardo Bassini: - parintele herniorafiei moderne - primul care a disecat i reconstruit canalul inghinal, cu prezervarea anatomiei funcionale 1884 procedeul Bassini: secionarea aponevrozei oblicului extern, fasciei transversalis de la tuberculul pubic pn la nivelul orificiului inghinal intern, asigurnd disecia i ligatura sacului de hernie ct mai sus n retroperitoneu, urmat de ntrirea peretelui posterior i sutura aponevrozei oblicului extern deasupra cordonului spermatic. 1953 Shouldice Aceste tehnici nu puteau s dea rezultate cnd distana dintre aceste elemente nu permitea respectarea regulii de aur n repararea herniilor inginale : sutura fr tensiune!

De aceea au fost dezvoltate o serie de tehnici de protezare, folosind alogrefe sau heterogrefe de cele mai diverse proveniene: aponevroza oblicului extern, fascia lata, piele, fii de tantal polimerii sintetici moderni (plase de poliamid sau a mai recentelor plase de polipropilen) In zilele noastre abordului laparoscopic

Clasificarea herniilor

Dup modul de producere : hernii congenitale hernii dobndite

Dup sediu, se pot mpri n : a.hernii exteriorizate : hernii ale peretelui anterior abdominal sau ventrale, cum ar fi herniile inghinale i femurale, hernia ombilical, herniile epigastrice(sau ale liniei albe), herniile liniei semilunare sau ale celei arcuate(Spiegel i Douglas). hernii ale peretelui dorsal abdominal, cum sunt cele lombare i ischiatice herniile perineale b.hernii interne (se produc prin fosetele paraduodenale, sigmoidiene i cecale, extrem de rare, reprezentate n principal de herniile obturatorii i de cele diafragmatice posttraumatice)

Dup aspectul sacului : a.hernii cu sac complet, care poate fi dobndit sau preexistent, ca n herniile congenitale (precede exteriorizarea viscerelor). Sacului i se descriu n mod frecvent trei poriuni : colul sau gtul sacului, corpul i fundul sacului. De obicei acesta este precedat de un lipom preherniar, reprezentat de grsimea properitoneal mpins de sac. b.herniile cu sac incomplet sau herniile prin alunecare, numite astfel deoarece unul din pereii si ader intim la un organ alunecat retroperitoneal (cec, colon sigmoid). Dup coninut : epiploocel (conine epiploon i este cel mai frecvent) enterocel (conine intestin subire) cistocel (conine vezuca urinar) alte organe (apendice, diverticul Meckel-hernia Littre, trompa uterin, ovar sau chiar uter) Dup stadiul evolutiv : hernia simpl, sau necomplicat hernia ncarcerat hernia strangulat hernia cu pierderea dreptului la domiciliu, care poate fi ncarcerat, mai greu s se stranguleze, dar are drept caracteristic imposibilitatea reducerii complete a herniei chiar in cazurile necomplicate.

Hernie epigastrica I

Hernie epigastrica II

Hernie inghinal bilateral

Hernie inghino-scrotal

Hernie inghino-scrotal bilateral

Hernie inghinal bilateral

Hernie ombilical

Hernie ombilical i ciroz hepatic

Hernie ombilical i ciroz hepatic

Clinic herniile la adult(dobndite n marea lor majoritate), au evoluie insidioas disconfort local apariia la simplul efort de tuse sau strnut a unei formaiuni la nivelul zonei afectate se exteriorizeaz n ortostatism i se reduce spontan n clinostatism. poate s rmn exteriorizat chiar n clinostatism, iar pacientul va nva s o reduc singur Tardiv, cnd hernia este complet, simptomatologia se reduce la: senzaie de jen i disconfort datorit aspectului inestetic uneori apar dureri epigastrice la tuse sau strnut, datorate traciunii pe mezenter i mezouri. Faza complicaiilor este grevat de semnele asociate stnjenirii tranzitului intestinal sau tulburri micionale(n cazul herniilor incarcerate ce conin intestin sau vezic urinar), sau chiar oprirea tranzitului cu apariia semnelor gangrenei segmentului intestinal( n herniile strangulate).

Examenul fizic

att n ortostatism ct i n clinostatism

Inspecia regiunii: precizarea sediului, formei,volumului i expansiunii la tuse sau reducerii n clinostatism a formaiunii herniare. Palparea poate decela: consistena (care variaz n funcie de coninutul herniar, renitent pentru intestin si moale pentru epiploon) dac poate fi redus sau nu manual forma, consistena i caracterul marginilor defectului parietal pulsiunea la tuse (dup reducerea herniei, degetele examinatorului blocheaz deschiderea defectului heniar, iar accesul de tuse voluntar duce la senzaia de pulsiune dat de tendina viscerelor s hernieze). Taxis ncercarea de reducere manual de ctre examinator a herniei

Pericole : reducerea unei hernii incarcerate sau strangulate cu sac cu tot, traumatizarea viscerelor herniate, reducerea unei anse deja compromise, cu evoluie spre peritonit generalizat. Percuia formaiunii herniare ne poate aduce informaii suplimentare despre coninutul herniar : sonoritate n cazul unui viscer cavitar matitate n cazul unui organ parenchimatos sau epiploon. Dei n urma examenului fizic se poate aprecia natura herniei i a coninutului su, interesul sau este pur academic, adevratul rspuns fiind gsit intraoperator.

Examene paraclinice i radiologice Dei hernigrafia, aprut ca metod de diagnosticare a herniilor, n special a proceselor vaginale potenial herniogene, a fost introdus nc din anii 60, aceasta nu i-a ctigat popularitatea datorit riscurilor mari comparativ cu beneficiile. Are la baz introducerea de substan de contrast radioopac sau de izotopi radioactivi i evidenierea colectrii acestora (prin radigrafie abdominal sau scintigrafie) la nivelul sacului herniar. Mai mult valoare diagnostic o au examenele hepatice sau radiografiile pulmonare, mai ales cnd suspicionm hernie satelit unei ciroze hepatice nsoit de ascit sau a unei carcinomatoze peritoneale i emacierii dintr-o afeciune neoplazic. Diagnosticul diferenial La copil se face cu hidrocelul, care dac este comunicant trebuie tratat precum o hernie, el mai fiind denumit i hernia cu lichid, cavitatea hidrocelului comunicnd printr-un pasaj ngust cu cavitatea peritoneal i care nc nu las s se produc hernirea viscerelor. La adult se poat face diferenieri: ntre herniile inghinale i cele femurale, ntre o hernie femural i adenopatie inghinal din cadrul unei limgogranulomatoze venerian, sifilis, tuberculoze, limfom sau chiar metastaze. cu un lipom subcutanat sau varicoziti venoase (mai ales la nivelul crosei safenei mari)

Complicaiile herniilor

Se impart n 3 categorii : A. complicaii prin lezarea coninutului de ctre conintor sau prin aciune extrinsec : incarcerarea strangularea traumatismele herniare B. complicaii datorate propagrii unor boli la nivelul sacului herniar : peritonita herniar tuberculoza herniar C. tumorile herniare, benigne sau maligne, care pot afecta sacul de hernie sau coninutul herniar

Strangularea herniar

complicaia cea mai grav i frecvent, ntlnit n special n cazul herniilor femurale i ombilicale, motiv pentru care sexul feminin este cel mai afectat. prin fibrozare coletului sacului herniar sau prin intermediul inelelor Ramonede(herniile congenitale) un tip particular de strangulare este dat de herniile incarcerate, unde prin efectul de sumaie al aderenelor intrasaculare multiple(care luate separat nu ar putea genera leziunea) se produce n timp acelai rezultat. Simptomatologie: lipsa de reducere a herniei dup un efort durere la acest nivel oprirea tranzitului pentru materii fecale i gaze (situatia cea mai frecvent) duce la apariia caracterelor ocluziei intestinale, cu balonare abdominal treptat i vrsturi, iniial bilioalimentare i apoi fecaloide. Examenul fizic: formaiune tumoral dureroas, n special la nivelul coletului, nereductibil meteorism, mrirea de volum a abdomenului, clapotaj Exist cazuri cnd simptomatologia local nu este zgomotoas, tabloul clinic de sindrom subocluziv sau chiar de ocluzie patent implicnd controlul minuios al zonelor herniare, pentru eliminarea diagnosticului de hernie strangulat. Flegmonul piostercoral, ce poate evolua spre fistula stercoral, apare n cursul evoluiei netratate a unei hernii strangulate, n care leziunile ischemice au dus la necroza si transformarea purulent a lichidului din sac. Sfacelarea tegumentelor conduce la fistula stercoral extern.

Cele 3 stadiile evolutive sunt : a. staz venoas este jenat numai circulaia de ntoarcere ansa, de culoare viinie, este destins de lichid i gaze, cu edem parietal i al mezoului, dar cu peristaltic pstrat tratamentul chirurgical n aceast faz, nsoit de novocainizarea mezoului duce la restituio ad integrum b. ischemia arterial succede stazei i trombozei venoase ansa este destins, de culoare neagr, cu edem parietal i fr peristaltic i exulceraii ale mucoasei c. gangrena ansa complet compromis, cu perete subire cu aspect de frunz veted i leziuni preperforative, extrem de friabil. Tratamentul chirurgical n aceste ultime 2 stadii este de exerez n esut sntos, avnd n vedere c leziunile ischemice, mai ales cele de la nivelul mucoasei se pot intinde i deasupra obstacolului cu 10-15 cm.

Ca forme particulare de strangulare, cu simptomatologie modificat fa de cazul clasic, putem ntlni :

hernia Richter: prin pensare lateral a marginii libere a intestinului , lumen mult ngustat, ce are ca consecin accelerarea tranzitului cu apariia diareei sau cel puin pstrarea tranzitului pentru gaze se ntlnete frecvent n herniile femurale i evolueaz rapid spre ischemie i necroz.

hernia n W (Maydl): dou anse sunt prezente n sac, iar cea de-a treia, de legtur, n cavitatea peritoneal. cel mai frecvent este ntlnit varietatea numit i bomba intestinal, n care leziunile de ischemie i necroz sunt situate numai la nivelul ansei intraabdominale, dar se pot ntlni afectri numai ale anselor intrasaculare precum i varianta total.

Tratamentul herniilor strangulate

este pur chirurgical reprezenint o urgen chirurgical manevra de taxis este proscris n aceste condiii din mai multe motive : se poate reduce sacul cu totul, strangularea continund intraabdominal; nu putem aprecia gradul leziunilor, deci reducerea unei ansei compromise deja conduce la peritonit generalizat; manevra este traumatizant ducnd uneori la rupturi de mezou cu hemoragii intrasaculare, ruptura ansei sau a sacului herniar. Aprecierea gravitii i ireversibilitii leziunilor se face numai intraoperator, prin examenul caracteristicilor ansei afectate, infiltrarea mezoului cu novocain. Dubiile de stadializare (aa numita ans la limit) trebuie sancionate prin enterectomie.

Herniile inghinale
Anatomia regiunii inghinale Ligamentul inghinal = reflectarea marginii inferioare libere a aponevrozei muchiului oblic extern ntre originea sa de pe osul iliac i inseria sa pe pubis. Acesta se ntinde ntre spina iliac anterosuperioar i tuberculul pubic. Muchiul oblic extern este n intregime reprezentat de structur aponevrotic la nivelul regiunii inghinale. Fibrele sale se unesc pentru a forma teaca anterioar a muschiului drept abdominal i se anastomozeaz cu fibrele omonime din partea opus la nivelul liniei mediane. Marginea sa liber se curbeaz spre posterior i superior pentru a forma planeul canalului inghinal. La inseria sa pe tuberculul pubic, fibrele aponevrozei oblicului extern se reflect n evantai pentru a se pierde n teaca anterioar a dreptului abdominal (partea reflectat a ligamentului inghinal). O parte se anastomozeze cu fibrele de partea opus pentru a forma ligamentul pubic superior, sau prin inseria pe ramul superior al pubisului ligamentul lacunar (Gimbernat). Acesta se continu de-a lungul liniei pectinate formnd ligamentul Cooper. Aponevroza muchiului oblic extern formeaz peretele anterior al canalului inghinal i se separ n triunghi deasupra pubelui pentru a forma orificiul inghinal superficial, prin care emerg cordonul spermatic sau ligamentul rotund. Bifurcarea n triunghi este ntrit de fibre intercrurale. Muchiul oblic intern i transversul abdominal formeaz peretele anterior al canalului inghinal n treimea sa lateral i medial, arcuindu-se peste cordonul spermatic n drumul lor dinspre originea de pe creasta iliac spre anastomozarea n teaca anterioar a rectului. n acest fel, ei formeaz peretele anterior al canalului inghinal n treimea sa lateral, plafonul acestuia n treimea mijlocie precum i o parte din peretele posterior n poriunea sa medial. Fibre din muchiul transvers abdominal se desprind i coboar pentru a inveli cordonul spermatic i formnd muchiul cremaster. Arcul musculoaponevrotic format de cei doi muchi este denumit tendonul conjunct, dei acetia fuzioneaz de obicei aproape de teaca muchiului drept abdominal. Posterior de muchiul transvers abdominal se gsete fascia transversalis, care coboar ieind de sub muchiul transvers, formeaz peretele posterior al canalului inghinal i se inser de-a lungul liniei pectinate i contribuie la peretele anterior al fasciei femurale.

Orificiul intern sau profund al canalului inghinal este mrginit medial i inferior de condensarea fasciei transversale, iar superior i lateral de marginea inferioar a aponevrozei muchiului transvers abdominal. Vasele epigastrice inferioare trec aproape de stlpul medial al orificiului profund. Poriunea din fascia transversalis situat medial de aceste vase este denumit triunghiul Hasselbach, locul de formare a herniilor inghinale directe. El este mrginit lateral de vasele epigastrice, superior de tendonul conjunct iar inferior de ligamentul inghinal. ntre fascia transversalis i peritoneu se gsete un strat de esut conjuctiv lax i grsimea properitoneal.

Inciden

cca. 75% din totalul herniilor. herniile inghinale congenitale reprezint 1-2%, dintre aceste 99% fiind hernii inghinale indirecte. Aceast cifr crete pn la 7-10% n cazul prematurilor rata incidenei ntre brbai i femei este de 4 la 1. 45% din cazuri brbaii trecui de 75 de ani.

Etiologie Cauzele de producere a herniilor inghinale sunt reprezentate de 3 mari factori : prezena unui sac preformat creteri repetate ale presiunii intraabdominale slbirea rezistenei structurilor musculoaponevrotice odat cu naintarea n vrst Primul factor este reprezentat de prezena unui processus vaginalis, dar exist studii anatomopatologice care relev n 20% din cazuri prezena unui processus vaginalis patent la adult, care totui nu a dus la apariia herniei n timpul vieii. Al doilea factor, presiunile extreme intraabdominale, sunt generate n evoluia bolilor care sunt nsoite de tuse cronic, n timpul efortului de miciune la bolnavii cu adenom de prostat, la cei care sufer de constipaie cronic, la gravide. Cel de-al treilea factor incriminat este reprezentat de degradarea calitilor de rezisten i elasticitate a paratului musculofascial local, datorat avansrii n vrst, lipsa de exerciii fizice, obezitate, multipare, pierdere ponderal marcat. Au fost sugerate anormaliti ale structurii colagenului, cum ar fi reducerea cantitii de colagen polimerizat i a concentraiei de hidroxiprolin, ceea ce duce la o pierdere a legturilor dintre fibrele de colagen. Acest din urm mecanism este valabil n special n cazul herniilor recidivate sau a unei tendine familiale de producere a herniei inghinale. De aici putem trage concluzia c producerea herniilor are la baz o cauz multifactorial !

Clasificarea herniilor inghinale

Hernii inghinale : a.congenitale b.dobndite a.Herniile inghinale congenitale La brbat se datoreaz persistenei canalului peritoneovaginal, care n mod normal se fibrozeaz formnd ligamentul lui Cloquet. De asemenea, prezena inelelor Ramonede (diafragme circulare la nivelul orificiilor inghinale) constituie o complicaie n plus, ele favoriznd strangularea intrasacular. Pe lng forma clasic exist i varietatea de hernie inghinal congenital n bisac, unde sedeosebesc, n funcie de localizarea celui de-al doilea sac, 3 tipuri de hernii :

inghino-properitoneal (al doilea sac disec peritoneul de fascia transversalis) inghino-interstiial ( diverticulul sacular se gsete ntre planurile musculare) inghino-superficial (subcutanat)

n funcie de gradul de persisten a canalului peritoneo-vaginal putem ntlni : hernie peritoneo-vaginal hernie funicular, desprit de testicul printr-o diafragm incomplet, fibroz sau chist de cordon hernia inghinal congenital cu hidrocel (care poate fi comunicant sau inchistat)

La femeie, echivalentul canalului peritoneo-vaginal este ligamentul lui Nuck, iar ca varieti herniare se descriu : hernia inghino-labial hernia inghino-interstiial hernia Cooper sac +chist de canal Nuck

b.Hernia inghinal dobndit

oblice externe directe oblice interne Hernia oblic extern dobndit

La brbat sacul de hernie este situat printre elementele funiculului spermatic. Se mpart, n funcie de stadiul evolutiv, n : punct herniar sacul se gsete la nivelul orificiului inghinal profund hernia interstiial sacul se gsete pe traiectul inghinal proximal de orificiul superficial bubunocelul sacul este la nivelul orificiului inghinal superficial hernia funicular hernia inghino-scrotal fundul sacului a ajuns n scrot O form particular de hernie oblic extern este reprezentat de aa numita hernie oblic extern directizat, cnd defectul parietal este att de mare nct cele dou orificii inghinale tind s se suprapun.

La femeie avem doar trei forme :

punctul herniar hernia interstiial hernia inghino-labial sau complet

Herniile inghinale directe

hernie de slbiciune, se produce prin triunghiul lui Hasselbach, medial de vasele epigastrice inferioare i n afara elementelor funiculului spermatic, unde peretele posterior este reprezentat doar de peritoneu, grsimea properitoneal i fascia transversalis. sunt frecvente la sexul feminin i sunt caracterizate prin frecvena prezenei vezicii urinare ca organ herniat prin alunecare se complic rar prin ncarcerare i niciodat nu se stranguleaz.

Herniile inghinale indirecte

sunt extrem de rare, i se produc prin foseta inghinal intern; sunt supranumite i herniile vezico-pubiene.

Sac de hernie direct

Deschiderea sacului

Plasa tip Lichtenstein

Herniile femurale
Anatomia regiunii femurale Abdomenul este separat de coaps de fascia transversalis, care inchide spaiul dintre ligamentul inghinal i ramul pubic superior. Zona de separare conine muschii iliopsoas si pectineu i pachetul vasculonervos femural (dinspre lateral spre medial :nerv, arter, ven). Medial de vena femural exist un canal potenial, canalul femural, umplut cu esut areolar i noduli limfatici, prin care se produce cel mai frecvent o hernie femural. Canalul femural este delimitat anterior de ligamentul inghinal, posterior de ligamentul pectineal, medial de ligamentul lacunar Gimbernat iar lateral de vena femural. Prin creterea presiunii intraabdominale i slbirea fasciei transversalis ce oblitereaz acest canal, se produce hernierea pe sub ligamentul inghinal. Sacul de hernie este precedat in general de grsime properitoneal. Incident:

a doua varietate de hernie ca frecven, reprezint numai 5% din totalul herniilor peretelui abdominal iar n practic ntlnim o hernie femural la 10 hernii inghinale. raportarea la sexe este de 4 la 1 pentru sexul feminin. Ele reprezint 2% din herniile peretelui abdominal la brbat dar aprozimativ 30% la femeie. Complicaia cea mai frecvent este strangularea, probabilitatea de a face aceast complicaie crescnd pn la 45% n cazul herniilor femurale mai vechi de 20 de luni, ceea ce reprezint o frecven de 10 ori mai mare ca la varietatea inghinal. Acest lucru explic faptul c jumtatea din herniile strangulate sunt reprezentate de herniile femurale, n ciuda faptului c acestea sunt mult mai rare.

Etiologie este foarte rar la nou-nscui i copii, neexistnd dovada unui sac preformat care s aduc n discuie o form congenital de hernie femural. apare frecvent dup 50 de ani, sugernd ca o cauz de baz slbirea rezistenei tisularea i pierderea elasticitii odat cu naintarea n vrst. Varietile herniei femurale Hernia femural obinuit(prin canalul femural) Hernia Laugier (sacul se exteriorizeaz printr-un orificiu al ligamentului lacunar) Hernia prin loja vascular : prevascular retrovascular intervascular O form deosebit este reprezentat de hernia Berger, n care coexist cu o hernie inghinal. Ca o particularitate fa de herniile inghinale, herniile femurale se ncarcereaz i se stranguleaz frecvent, fiind deosebite de primele prin expansiunea la tuse sub linia lui Malgaigne.

Hernie femural dreapt

Eventraiile
Definiie: situaia patologic n care, printr-un defect musculoaponevrotic, viscerele abdominale protruzioneaz sub tegumente, de obicei prin intermediul unui sac peritoneal n cazuri rare, nveliul peritoneal poate lipsi se deosebete de hernie prin caracterul nesistematizat al breei perietale i al traiectului su orificiul ei reprezint o adevrat pierdere de substan musculoaponevrotic, care implic particulariti n tratamentul chirurgical

Clasificare: n funcie de localizarea lor, deosebim: eventraii ale peretelui ventral al abdomenului, care la rndul lor, pot fi mediane i laterale eventraii ale peretelui dorsal ale planeului pelvin i ale diafragmului. n funcie de mecanismul etiopatogenic, eventraiile pot fi: congenitale sau ctigate, traumatice sau netraumatice.

EVENTRAIILE CONGENITALE Sunt reprezentate de: eventraia ombilical a nou-nscutului (omfalocelul) diastazisul congenital al muchilor drepi abdominali eventraia lateral a peretelui abdominal (laparocelul)

EVENTRAIILE CTIGATE NETRAUMATICE (SPONTANE) Constituie aplazii parietale de etiologie diferit, n funcie de vrsta la care apar. Eventraiile netraumatice ale copilului Se deosebesc dou forme etiopatogenice: Eventraia rahitic, n cursul primului an sau la copilul mic (5 10 ani). intereseaz linia alb abdominal supra i/sau subombilical. eventraia rahitic se corecteaz parial prin tratament antirahitic, gimnastic medical. Eventraia paralitic (sechel polimielitic), foarte rar ntlnit, apare ca o zon flasc, depresibil, a peretelui abdominal, consecutiv tulburrilor trofice musculoaponevrotice.

Eventraiile netraumatice ale adultului Diastazisul muchilor drepi abdominali: apare mai frecvent la femei multipare, nsoit, de obicei, de prolaps genital la btrnii obezi, nsoit de visceroptoz i hernii cu alte localizri este o form patogenic mai rar. Eventraia paralitic consecutiv unor leziuni radiculomedulare (tabes) sau nevrite periferice (diabet), form rar. Anatomopatologic integritatea straturilor aponevrotice perietale este pstrat, ele fiind doar subiate i flate, n abdomen nu exist aderene interviscerale i visceroparietale (cauza ocluziilor n eventraiile posttraumatice), fapt ce are implicaii asupra conduitei terapeutice. Clinic

n majoritatea cazurilor simpomatologia este absent uneori pot aprea tulburri funcionale gastrointestinale (dureri cu senzaie de traciune, balonri) n decubit dorsal, abdomenul este etalat, bombnd n flancuri contracia musculaturii perietale abdominale face s apar proeminena eventraiei pe linia median. ea este depresibil i permite palparea marginilor ndeprtate ale muchilor drepi abdominali, care delimiteaz defectul ce poate avea dimensiuni variabile, atingnd uneori 8 10 cm.

Tratament

n formele asimptomatice i cele de mici dimensiuni se recomand tratament conservator: bandaj elastic abdominal, gimnastic medical, corectarea ponderal. n formele paralitice, electroterapia poate determina, uneori, o evoluie regresiv. Tratamentul chirurgical are indicaii restnse: eventraii voluminoase cu tulburri funcionale importante ale presei abdominale defect estetic. obiectivul operaiei: reducerea diastazisului i ntrirea peretelui abdominal pe linia median EVENTRAIA POSTTRAUMATIC (CICATRICEAL) Etiopatogenie hematoamele posttraumatice (de ex. hernia lombar posttraumatic). dup plgi abdominale: fie plgi accidentale penetrante sau nepenetrante nsoite de distrucii musculoaponevrotice mari sau urmate de procese supurative locale, fie plgi operatorii. 2 3% din laparotomii sunt urmate de constituirea unei eventraii printr-un defect de cicatrizare a plgii operatorii. Clasificare 1. n funcie de topografie deosebim: eventraii dup laparotomii mediane i paramediane (mai frecvent dup inciziile verticale subombilicale); eventraii dup laparotomii subcostale (oblice), care pot suma aspecte de eventraie paralitic (prin seciunea filtrelor nervoase) cu cele de eventraie cicatriceal; eventraii lombare; eventraii perienale, dup amputaie de rect cu rezecia larg a planeului pelvin i supuraie local prelungit

2. n funcie de dimensiunile breei musculoaponevrotice: eventraii mici (diametru sub 2,5 cm); eventraii mijlocii (diametru sub 5 cm); eventraii mari (diametru peste 5 cm). 3. Eventraii complexe, cu orificii perietale multiple, de dimensiuni diferite, separate ntre ele prin puni aponevrotice de dimensiuni variabile. Etiopatogenie: factori locali i generali, ca i factori ce in de tehnica operatorie. Factori generali 1. Obezitatea. datorit incidenei crescute a proceselor supurative parietale postoperatorii, datorit presiunii intraabdominale crescute prin infiltraia grsoas a mezourilor i epiploanelor. 2. Vrsta incidena eventraiei crete cu vrsta.

3. Debilitatea general, cu stare catabolic, hipoproteinemie, anemia sever consecutiv unei afeciuni septicemice generale sau unei afeciuni cronice (teren neoplazic, diabetic, ciroz, etc), implic defecte majore n procesul de cicatrizare tisular. 4. Complicaiile bronhopulmonare postoperatorii, mai frecvente la bolnavul obez i vrstnic, determin o cretere a incidenei eventraiilor datorit eforturilor de tuse. 5. Ali factori: tratamentul cu steroizi n scop imunosupersor, anticoagulantele, n special cele de tip dicumarinic, pot afecta procesul de fibrogenez i pot crete incidena hematoamelor.

Factori locali

1. Supuraia plgii operatorii constituie cea mai important cauz a eventraiei la 30 40% din eventraii se gsete n antecedente supuraia plgii operatorii. Trebuie subliniate unele aspecte elementare de profilaxie ale acestui factor de risc: incizie i disecie cu bisturiul pentru a evita constituirea de plgi zdrobite;

hemostaz ngrijit pentru profilaxia hematoamelor i seroamelor i intit pentru a nu lsa n plag mult esut devitalizat n ligaturi; izolarea atent a buzelor plgii perietale, deoarece, n chirurgia digestiv, contaminarea se face de obicei de la procesele septice intraabdominale sau timpii operatori septici;

lavajul plgii naintea suturii tegumentelor pentru ndeprtarea detritusurilor necrotice, a sngelui i a corpilor strini;
n cazul unei contaminri sigure este preferabil de a nu sutura tegumentele, efectund o sutur n ziua a doua sau a treia (sutur ntrziat) sau per secundam, dup stingerea suprafeei; evitarea suturilor n tensiune i ischeminate; exteriorizarea drenajelor, colostomiilor, ileostomiilor, etc prin contraincizie i nu prin plaga operatorie;

la cazuri selecionate (bolnavi obezi cu afeciuni acute inflamatorii, chirurgie colorectal), antibioterapia profilactic d rezultate bune, administrat 6 ore preoperator, intraoperator, i 3 zile postoperator, principiul fiind de a asigura concentraia tisular maxim n momentul contaminrii (operaia)

2. Drenajele largi, multiple, meninute mult timp menin ndeprtate marginile musculoaponevrotice, favorizeaz procesul supurativ local. 3. Tipul inciziei inciziile transversale produc de 3 5 ori mai puine eventraii dect inciziile verticale. laparotomiile verticale au inconvenientul c secioneaz perpendicular fibrele aponevrotice, iar contracia musculaturii abdominale, dat fiind orientarea lor, tinde s deprteze buzele plgii. Cele mai frecvente eventraii apar dup: inciziile verticale pararectale (Jalaguier) mediane subombilicale, mediane epigastrice subcostale Kocher. 4. Tensiunea mare n suturi defecte de nchidere. postoperator, distensia visceral paretic i eforturile repetate de vom, necontrolat prin aspiraie nasogastric, complicaiile bronhopulmonare prin eforturile de tuse, etc, pot duce la tierea esuturilor cu fire de sutur.

5. Factori favorizani ce in de tehnica chirurgical utilizarea materialului de sutur resorbabil (catgutul) avantajul folosirii lui (absena materialului strin care s dea reacia de corp strin sau pe care s se grefeze factorul microbian) a devenit nesemnificativ prin introducerea n uzul chirurgical a firelor sintetice. hemostaz insuficient, sutur ischemiant, afrontare incorect, fire prea rare sau prea n margine Anatomie patologic Orificiul de eventraie, de dimensiuni variabile, are margini fibroase, de care ader sacul peritoneal al eventraiei, elementele musculoaponevrotice fiind mai mult sau mai puin ndeprtate. Sacul peritoneal, dimensiuni variabile, cavitate unic sau poate fi multicompartimentat prin cloazonri intrasaculare conine, n mod obinuit, epiploon sau/i anse intestinale. Tegumentele ce acoper zona de everaie poart urmele cicatricei operatorii i sunt subiri. Paniculul adipos este uneori foarte redus, alteori, la bolnavii obezi, ascunde n grosimea lui volumul real al eventraiei. n unele cazuri, tegumentele pot prezenta tulburri trofice (ulceraii, infecii).

Clinic

boselura eventraiei, de regul n urma unui efort fizic, apare sub tegumente, cu tendina de a se mri progresiv apare n cursul primului an postoperator, sau n urmtorii 2-3 ani dureri locale exacerbate de efortul fizic, senzaie de traciune, balonri, mai accentuate postrandial, fenomene subocluzive, constipaie. Examenul obiectiv este concludent pentru diagnosticul pozitiv.
Inspecie cicatricea postoperatorie, de obicei vicioas, purtnd urmele unor supuraii prelungite sau drenaje multiple, boselura eventraiei mai mult sau mai puin vizibil n funcie de mrimea sacului i de grosimea paniculului adipos ce o poate masca. sunt caracteristice pulsiunea i expansiunea sacului de eventraie la efortul de tuse sau contractura peretelui abdominal. Palpare - formaiune pseudotumoral, forma, dimensiuni, localizare, consisten, reductibilitate, mrimea defectului musculoaponevrotic Percuie - precizarea coninutul (epiplon matitate, anse intestinale sonoritate). Nu exist o relaie direct ntre mrimea orificiului aponevrotic i aceea a sacului de eventraie. Eventraiile cu orificiu mic au simpomatologia dureroas zgomotoas, n timp ce unele eventraii foarte voluminoase, cu efect parietal mare, pot fi bine tolerate.

Eventraiile reductibile pot fi: coercibile (dup reducere se menin n cavitatea abdominal i nu se exteriorizeaz dect la efort) incoercibile(odat reduse, ele reapar atunci cnd mna examinatorului nu mai obtureaz orificiul de eventraie). Eventraiile devin ireductibile prin mai multe mecanisme: prin ncarcerare: constituirea unor aderene viscerosaculare nu mai reducerea coninutului eventraiei i prin sumaie pot duce la instituirea ocluziei intestinale; prin strangulare: este o complicaie grav, care aduce adesea bolnavul purttor de eventraie la medic. Ea poate fi produs de orificiul rigid al breei aponevrotice. n punga de eventraie sau n cavitatea abdominal, strangularea se produce prin volvulus pe bride adereniale sau compresiune extrinsec prin brid sau coard epiploic; prin pierderea dreptului la domiciliu. La tentativele de reducere a eventraiei, ele refuleaz pe lng mna examinatorului, deoarece cavitatea peritoneal s-a remodelat pe un coninut mai mic visceral. Acest tip de eventraii pune probleme terapeutice complexe. Evoluie i complicaii Evoluia natural a unei eventraii este spre creterea progresiv n volum, att a sacului, ct i a breei parietale, cu instituirea complicaiilor, dintre care accidentele ocluzive sunt cele mai frecvente. n ordinea frecvenei, complicaiile sunt: - strangulare cu ocluzie intestinal; - traumatismul sacului de eventraie cu leziunile viscerelor coninute; - necroza ischemic prin compresiune, i ulcerarea tegumentelor supraiacente eventraiei i/sau ruptura acestora, cu constituirea unei evisceraii.

Tratament Tratament chirurgical indicaia de tratament a eventraiilor este exclusiv chirurgical, obiective: rezecia sacului de eventraie, reintegrarea viscerelor dup o prealabil explorare refacerea continuitii peretelui musculoaponevrotic. indicaia terapeutic precoce rezultatele mai bune.

Tratament conservator (centur de contenie) bolnavi vrstnici, tratai cardiorespirator, obezi, diabetici, cu aterzie muscular, cu eventraii voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu. contraindicaie temporar: procese supurative de vecintate pn la asanarea lor, obezitatea n vederea eliminrii excesului ponderal, etc. La bolnavul la care eventraia survine precoce, n primele luni dup cura radical a unui neoplasm visceral, este recomandabil a se atepta 6 12 luni dup intervenia iniial, cura eventraiei permind un second look asupra cavitii peritoneale. n faa unei strangulri cu ocluzie intestinal nu exist contraindicaie!

Abordul chirurgical de principiu va fi pe cale intraperitoneal, deoarece face posibil exploatarea viscerelor intraabdominale i liza aderenelor, ct i depistarea altor bree parietale. Pregtirea preoperatorie poate avea urmtoarele obiective: - scderea ponderal la bolnavul obez, prin diet hipocaloric. Reprezint un element esenial al pregtirii preoperatorii i presupune o bun colaborare cu pacientul; - asanarea proceselor supurative parietale. Momentul operator va fi la 4 6 luni dup stingerea procesului inflamator; - toaleta preoperatorie a tegumentelor este important la bolnavul obez cu intertrigo, diabet zaharat i are drept scop reducerea florei microbiene pentru a facilita asepsia intraoperatorie; - tratamentul afeciunilor asociate. Dintre acestea, o atenie deosebit trebuie acordat broniticilor cronici, tabagici de obicei, la care complicaiile anestezice i chirurgicale postoperatorii sunt mai frecvente. Suprimarea fumatului i tratamentul specific al bronhopneumopatiei cronice, ct i tratamentul altor afeciuni asociate (hipertensiunea arterial, diabet zaharat, cardiopatii ischemice constituie obiective importante ale pregtirii preoperatorii); - pneumoperitoneu terapeutic; - profilaxia complicaiilor tromboembolice la lotul de bolnavi cu risc crescut prin bandaje elastice ale gambelor, tratament anticoagulant profilactic (heparin 5 000 UI la 8 ore, subcutanat). Dei unii autori ncep administrarea cu o zi preoperator, experiena noastr ne-a demonstrat c dozele mici de heparin administrat imediat postoperator dau rezultate semnificative, fr a crete incidena complicaiilor locale (hematoame, seroame).

Anestezia trebuie s sigure o bun relaxare muscular. Rahianestezia pentru eventraiile mici, situat la etajul abdominal inferior, este suficient. n rest, este de preferat anestezia general prin intubaie orotraheal. Tratamentul chirurgical al eventraiilor mici i mijlocii trebuie s respecte principiul clasic de a ndeprta toate structurile cicatriceale i a reface peretele, folosind planuri aponevrotice sntoase. Tratamentul chirurgical al eventraiilor mari Eventraiile voluminoase, avnd defect parietal mare, cu sau fr pierderea dreptului la domiciliu, cer o tactic chirurgical adaptat att implicaiilor fiziopatologice respiratorii, ct i condiiilor locale, n care structurile anatomice normale sunt mult reduse. Particularitile tratamentului chirurgical sunt determinate de rezolvarea a dou deziderate majore: A. reintegrarea viscerelor s nu determine tulburri respiratorii. Reducerea anselor intestinale, la care se adaug pneumoperitoneul i durerea postoperatorie, pot declana o insuficien respiratorie de tip restrictiv prin limitarea excursiilor diafragmatice. Pregtirea preoperatorie trebuie s mpiedice apariia tulburrilor respiratorii, eventual prin pneumoperitoneu terapeutic i reducere ponderal; B. refacerea solid a peretelui abdominal, innd cont c acest lucru nu poate fi obinut dect folosind material aponevrotic sntos, evitnd suturile n tensiune. Diferitele artificii de tehnic i folosirea plastiilor (allo- i heteroplastii) au mbuntit substanial rezultatele tratamentului chirurgical.

EVISCERAIA

Definiie Prin evisceraie se nelege exteriorizarea unui viscer abdominal ce traverseaz printr-o plag accidental sau operatorie toate straturile peretelui abdominal,inclusiv tegumentul i vine n contact direct cu exteriorul. Etiologia Aa cum reiese din definiie, cele dou posibiliti realizeaz: a. evisceraia posttraumatic; b. evisceraia postoperatorie. a. Evisceraia posttraumatic este urmarea plgilor penetrante abdominale (cele interesnd toate straturile peretelui abdominal, inclusiv seroasa peritoneal). Consecutiv unor astfel de leziuni produse de arme albe sau de foc, nsoite sau nu de leziuni ale viscerelor abdominale, se remarc apariia prin plag, la exterior, a unui viscer abdominal (franj epiplooic, ans intestinal, mai rar colon sau stomac). n leziuni parietale importante se poate constata exteriorizarea masiv a viscerelor (de exemplu: ntreaga mas de intestin subire). De multe ori evisceraia este nsoit de exteriorizarea prin plag fie de snge fie de coninut digestiv, mrturie a leziunilor asociate. b. Evisceraia postoperatorie reprezint o complicaie redutabil a celiotomiilor. Ea este mai frecvent la vrstele extreme, btrni i copii mici.

Cauzele favorizante ale acestei complicaii se mpart n trei categorii: a. generale, b. tehnici chirurgicale; c. locale. A. Cauzele generale sunt reprezentate de strile patologice asociate bolii chirurgicale de baz i care pot influena direct sau indirect cicatrizarea peretelui: obezitatea, diabetul zaharat, tuberculoza, sifilisul deficienele organice evolund cu hipoproteinemie i anemie neoplaziile viscerale sau bolile de sistem prin aciunea lor hipoproteic i anemizant. B. Din rndul cauzelor datorate tehnicii chirurgicale propriu-zise putem reine unele elemente favorizante: unele tipuri de incizii - cele laterale, oblice, pararectale, prin caracterul lor denervant i devascularizant folosirea inadecvat a materialelor de sutur, n special a celor resorbabile, incorecta afrontare a planurilor parietale, hemostaza precar, sutura parietal lsnd spaii largi - sunt tot attea cauze favorizante. C. n rndul cauzelor locale : infecia plgii, reinterveniile precoce pe aceeai cale de abord sngerarea parietal postoperatorie precoce.

Clinic exteriorizarea unui organ intraabdominal . durere ocogen traciunile provocate de evisceraie asupra mezourilor implicate, a contactului viscerelor cu exteriorul i a eventualelor hemoragii concomitente. se instaleaz cel mai ades ntre a 5-a i a 10-a zi post operatorie survine brusc cu ocazia unui efort de tuse sau vom i este nsoit, de regul, de apariia unei dureri vii la nivelul plgii operatorii viscerele apar sub pansament secreie care trebuie diferit de recoltatul obinuit al tubului de dren peritoneal, n cazul n care acesta exist. semne subocluzive cu senzaie de grea sau vrsturi, modificri de volum ale abdomenului n sensul distensiei, nsoind secreia seroas inexplicabil din plag viscerele apar congestionate i acoperite de placarde fibroase, cu peretele de regul ngroat.

Nu sunt rare situaiile n care, plaga parietal aparent cicatrizat permite extragerea firelor, urmat apoi de exteriorizarea masiv a viscerelor venind n contact cu pansamentul sau chiar cu vestimentaia n condiiile create de un efort de tuse sau vom.

Uneori evisceraia este mai puin vizibil, viscerele rmnnd acoperite de tegument i numai scoaterea firelor le face evidente odat cu desfacerea nesngernd a planului tegumentar. Viscerele, de regul ansele de intestin subire congestionate, cu perete infiltrat, acoperite de false membrane, sunt la vedere, ocupnd spaiul dintre marginile plgii deprtate, fr tendin la exteriorizare, realiznd uneori o nchidere ferm a restului cavitii peritoneale. Evisceraia se acompaniaz de un cortegiu de semne generale ntre care domin starea de oc. Prognosticul este grav; organele eviscerate fiind ameninate de infecia care le depoliseaz, infiltreaz i acoper cu depozite fibrinoase,infecie care se transmite rapid restului marii caviti peritoneale. Rapid se poate instala sfacelul ansei, urmare a strngerii ntre marginile deirate ale plgii a pediculului vascular cu fistulizare concomitent. Poate apare ocluzia precoce n cazul orificiilor cu mic dimensiune sau ocluzia tardiv datorat stenozelor cicatriceale dup reducere. Numai precocitatea instituirii tratamentului poate atenua gravitatea prognosticului! n cazurile de dubii diagnostice se impune verificarea chirurgical a inciziei operatorii.

Tratament exclusiv chirurgical, reintroducerea n cavitate a organelor eviscerate nchiderea peretelui. prognosticul depinde mult de precocitate tratamentului chirurgical Tehnic: deschiderea larg a cavitii peritoneale controlul n totalitate al viscerelor abdominale lundu-se atitudine fa de eventuale leziuni: hemostaz, suturi, rezecii toaleta cavitii prin lavaj abundent cu ser fiziologic steril nchiderea peretelui sutura n plan total, cu fire neresorbabile este preferabil. Susinerea hidro-electrolitic i antibioterapie masiv continu postoperator. Anestezia local este preferat la aceti subieci, n general tarai i ocai. Anestezia general atoxic poate oferi condiii optime reinterveniei.

n tratamentul evisceraiilor se folosesc cu rezultate pozitive sutura plgii cu fire metalice din inox susinute pe rondele i prinse n uruburi reglabile. n alte situaii, locul rondelelor metalice din inox a fost luat de plcue perforate de diverse lungimi care susin firele, n intenia realizrii unei contenii bune prin asigurarea unei tensiuni constante pe ntreaga lungime a plgii eviscerate. Tensiunea strngerii trebuie reglat pentru a nu produce necroze tisulare parietale. Firele metalice susinute de rondele sau plcue se menin 10 - 12 zile, perioad n care ngrijirile plgii sunt modeste, iar cicatrizarea secundar se poate bine mplini. Modern, locul firelor metalice este luat treptat de firele de Ventrofil, mult mai bine suportate de bolnav. Antibioticele, transfuziile postoperatorii, aspiraia duodenal dac este necesar sunt utilizate. Important mortalitate (aproximativ 30 % - 48 %)!