TRAUMATISMELE PRIN ACIUNEA CLDURII

boal chirurgical general i local apariia complicaiilor este aproape obligatorie Prin evoluia lung a bolii i, mai ales, prin multiplele complicaii care pot surveni pe parcurs arsul trebuie considerat ca un bolnav care sufer agresiuni repetate, fiecare dintre acestea putnd reprezenta un factor de gravitate ce poate duce la moarte. Arsura Etiopatogenie 3 grupe de ageni vulnerani: 1) ageni fizici - cldur; 2) ageni chimici - acizi i baze cu derivaii lor; 3) curentul electric Datorit unor particulariti lezionale similare se mai pot aduga i alte dou grupe de ageni etiologici: a. arsuri radice b. arsuri atomice.

Arsurile termice se produc n diverse feluri, n funcie de agentul vulnerant: a. flacr, b. lichid fierbinte, c. suprafee nclzite sau incandescente a. Arsura prin flacr cea mai frecvent leziune profund

b. Arsura prin lichide fierbini prezena mbrcminii

atenueaz aparent temperatura iniial a lichidului favorizeaz contactul prelungit al agentului termic cu esuturile uneori leziuni mai grave dect cele cauzate de flacr

c. Arsurile de contact

escarificare instantanee a zonei traumatizate.

Anatomie patologic Tegumentul funcie de protecie fa de energia termic < 42oC pentru proteine limita nelezant este de 45oC

Clasificare Arsura de gradul I intereseaz stratul cornos al epidermului leziune eritematoas (de tipul eritemului solar) pe o zon mai mult sau mai puin evident de edem Arsura de gradul II intereseaz tot epidermul putnd interesa i stratul granular zon eritematoas acoperit de flicteme de dimensiuni variabile, cu coninut serocitrin sau gelificat flictena poate apare : ndat dup producerea arsurii dup un interval liber n care leziunea a avut aspectul unei leziuni de grad I.

Arsura de gradul III intereseaz epidermul n totalitate precum i o parte variabil din grosimea dermului persist ns resurse epiteliale reprezentate de bulbi piloi, funduri de sac glandulare sau incluzii epiteliale flicteme mari cu coninut sanguinolent. Arsura de gradul IV intereseaz ntreaga grosime a pielii culoare brun sau albicioas edem masiv, sub tensiune, meninut ca atare de escara postcombustional care acoper zona lezat Aceast clasificare permite aprecierea destul de precis a profunzimii leziunilor postcombustionale care trebuie fcut pentru fiecare grad de arsur separat.

Evoluia i prognosticul depinde: de profunzimea leziunilor de ntinderea n suprafa a acestora suprafaa corpului nsumeaz circa 16.000 cm2.
Indicele prognostic nmulirea procentului lezional global cu gradul de profunzime al arsurii Exemplu: un accident cu 20% arsuri de gradul II are indice prognostic de 40 (20% suprafaa ars x 2, adic gradul de profunzime al arsurii).

Fiziopatologia reacia organismului n faa agresiunii termice fenomene generale

n funcie att de leziunea local ct i de precocitatea i calitatea tratamentului aplicat dac procentul lezional global depete 15% se dezvolt ocul postcombustional dac atinnge sau depete 50%, chiar n condiiile unui tratament intens de deocare, n majoritatea cazurilor echilibrarea homeostaziei nu reuete i accidentatul moare. ocul postcombustional are determinare multipl: leziunea local, durerea, condiiile psihice, pierderile lichidiene etc. edem plasmoxidie hipovolemie

se resorb produi de dezintegrare celular i metabolii

important defect de oxigenare

existena tuturor formelor de hipoxie mai ales hipoxia hipoxic

aciunii directe asupra cilor respiratorii

aciunii indirecte a edemului laringotraheal

apreciabil cretere a catecolaminelor

cretere a necesitilor energetice creterea cheltuielilor de substane metabolice

epuizarea depozitelor de glucoz i de glicogen acumularea de metabolii incomplet prelucrai

hipoproteinemie cu raportul albumine-globuline subunitar

acidoza

acumulare de potasiu i metabolii hipertonie osmotic

hiponatremie i hipopotasemie
sindrom de deshidratare celular sindrom de imbiie apoas i hipotonie intracelular. n arsurile extrem de grave oligoanurie(consecin a pierderilor lichidiene i nu a unor leziuni renale propriu-zise) leziuni de necroz tubular nefrit interstiial precipitri intratubulare insuficiena renal

Tratamentul rezolvarea unor suferine complexe prezente la orice traumatizat ocat, adic la orice ars care prezint un indice de prognostic > 60. Principii a. pe plan general: prevenirea i combaterea ocului postcombustional corectarea tulburrilor metabolice reechilibrarea principalelor funcii viscerale b. pe plan local: crearea unor condiii de vindecare ct mai rapid i mai corect a leziunilor.

Perioada primelor 3 zile perioada de oc tulburri care cer compensarea hidroelectrolitic, ameliorarea oxigenrii, substituia sanguin, asistarea metabolic i de cruare digestiv Perioada primelor 3 sptmni perioada metaagresional sau dismetabolic se consider c bolnavul a ieit din oc predispus tuturor complicaiilor, mai ales a celor trombotice, renale i digestive Perioada pn la 2 luni perioada catabolico-anabolic este dominat de necesitatea acoperirii chirurgicale a leziunilor Perioada de oc cronic este caracteristic arsurilor cu indice prognostic peste 120 n care constantele clinice se gsesc la limita inferioar a posibilitilor de existen biologic.

Primul ajutor n arsuri

scoatere de sub aciunea agentului vulnerant culcarea victimei pentru a se mpiedica efectuarea de micri ce ar putea favoriza extinderea leziunilor. combaterea panicii la locul accidentului administrarea sedativelor element principal n combaterea alarmei psihice a bolnavului. la arsurile sub 15-20% lichide n cantiti mai mici i de preferin calde.

NU! nu se va ncerca ndeprtarea de pe suprafaa de arsur a resturilor vestimentare sau a corpilor strini, cci orice manevr de acest fel accentueaz durerea i favorizeaz infecia. este contraindicat aplicarea oricrui tratament local morfina este contraindicat la ari.

Transportul arsului de la locul accidentului la spital trebuie s se fac n maxim 3 ore!!

n spital

indicele lezional global i indicele progn ostic oxigenare corect recoltare analize perfuzie i.v. reechilibrare. Local :

efectuare toaletei plgii arse prin splarea cu soluie de bromocet ndeprtarea elementelor devitalizate badijonarea leziunii cu alcool 70% ceea ce are ca efect fixarea leziunilor locale prin precipitarea proteinelor i enzimelor. incizia placardului de arsur(arsuri circulare de gradul III sau IV)

evitarea sindromul de ischemie periferic Dup toaleta local se ncepe sau se continu reechlibrarea lichidian.

Perioada primelor 3 zile

n primele 24 de ore

corectarea piederilor combinate de ap, proteine, electrolii i mas eritrocitar, trebuie fcut cu rigurozitate Calculul acestor pierderi ntinderea n suprafa a leziunilor arse (procentul lezional total) profunzimea leziunilor greutatea bolnavului. n calculul aportului de lichide pentru primele 24 de ore trebuie luat n considerare timpul scurs de la producerea accidentului i nu cel scurs de la momentul internrii. Se socotete n general c sunt suficiente 2 ml de lichid pentru fiecare procent de arsur i kilogram de greutate corporal.

Cantitatea de administrat:

50% soluie clorur sodic izotonic i soluie glucozat izotonic 50% soluie macromolecular (snge) se poate aduga soluia bicarbonatat sau serul Ringer lactat soluiile macromoleculare se administreaz n cantiti egale cu cele micromoleculare, jumtate din acestea fiind reprezentate de snge diureza orar trebuie meninut ntre 30-50 ml se calculeaz de obicei pentru 24 de ore Oxigenoterapia va fi administrat la un debit de 4litri/minut. Antibioterapia profilactic(arsura fiind considerat ca o plag infectat iniial) efect momentan favorizeaz apariia bacilului piocianic

De aceea i n cazul arsurilor medicaia antimicrobian va fi instituit i condus numai cu indicaii stricte, ghidat dup antibiogram i folosindu-se antibioticul respectiv n doze eficiente.

n a II-a zi: cantitatea de lichide care se administreaz reprezint cel puin 50% din cantitatea administrat n prima zi n cazul unei evoluii favorabile, dup ziua a treia se poate ncepe hidratarea oral i chiar o alimentaie uoar.

Terapia intensiv trebuie continuat n funcie de diurez i de constantele paraclinice, pentru mai mult siguran pn cel puin n ziua a 9-a.
Perioada metaagresional (pn la sfritul sprtmnii a treia) pentru bolnavii ari fr risc vital pentru arii cu risc vital perioada de epitelizare, de instalarea covalescenei perioada de mari tulburri metabolice complicaii(septice,tromboembolice, digestive i urinare)

local se ncepe desprinderea escarelor i apariia granulrii. Perioada catabolico-anabolic perioada vindecrii locale grefare de precocitatea acoperirii suprafeei lezate depinde evoluia ctre vindecare sau evoluia ctre starea de oc cronic

Arsurile chimice Definiie: leziune a esuturilor aprut n condiii acute sau cronice, dup contactul acestora cu substane chimice, iritante, toxice sau necrozante celulare.

Dup mecanismul de aciune:

substane caustice deshidratante (clorura de calciu, alcooli, fenolii etc.), substane caustice iritante (iodul metalic, clorul gazos etc.), substane vezicante cum sunt n special aa-zisele gaze de lupt (iperita) substane citotoxice cum este anilina, substane cheratolitice, cum sunt detergenii, aldehida formic etc. substane sensibilizante cum sunt alergenii organici sau anorganici. Arsurile chimice adevrate sunt cele produse prin aciunea: acizilor, bazelor, soluiilor fiebini, anhidridelor, fosforului metalic, peroxizilor i a substanelor fotosensibilizatoare

Arsurile provocate de acizi a. acizi tari, cum sunt acizii minerali (sulfuric, clorhidric, azotic etc.) b. acizi slabi, cum sunt acizii organici. a. Acizii tari produc leziuni care se instaleaz rapid i care sunt mai grave. intr n reacie cu ionii metalici din lichidele organismului (sodiu, potasiu, calciu etc.) i cupleaz i proteinele tisulare cu producere de albuminai ai acizilor respectivi reacie xantroproteic d plgii aspectul galben caracteristic intens exoterm escar groas limiteaz penetraia substanei acide ctre profunzime

b. Acizii slabi produc leziuni torpide progresiv evolutive profunzime greu de stabilit aspectul unei supuraii necrozante, dezvoltate pe un fond inflamator formare de sruri ai acidului cu ionii metalici i de albuminai, ns leziunea care rezult este datorat mai mult agresiunii chimice propriu-zise dect degajrii de cldur.

Arsurile provocate de baze a. baze tari b. baze slabe c. anhidridele sau srurile lor a. Bazele tari se combin cu ionii metalici i cu albuminele tisulare genernd acelai tip de leziune ca i acizii au penetrabilitate tisular mare difuznd continuu n suprafa i n profunzime pn la completa lor neutralizare leziunea se adncete lent i progresiv. b. Bazele slabe leziuni mai superficiale i mai puin extensive evoluia lor n timp este aceeai ca i a leziunilor produse de bazele tari c. Arsurile cu anhidride leziuni grave datorit efectului brutal citotoxiclocal i la distan(prin resorbie) trebuie tratate cu cea mai mare urgen - n minute - i necesit excizia larg a focarului lezional

Arsurile cu fosfor metalic leziuni de mare gravitate producerea de arsur termic direct producerea de arsur de hidrosolubilitate marcat prin aciunea puternic deshidratat necrozant prin generarea pentoxidului de fosfor Fosforul circulaia sistemic grave leziuni hepatorenale

Inactivarea acestei substane se face cu sulfat de cupru, manevr la care trebuie s se asocieze de urgen, excizia larg a esuturilor afectate. Arsurile cu peroxizi peroxidul de hidrogen(perhidrol) leziune combustional pur efect deshidratant, instantaneu, cu producerea unui placard alb

Arsurile prin fotosensibilizare

acumulare cronic de chinin,aniline, derivai salicilici, la bolnavii ce prezint o hiperproducie de D.O.P.A. (dihidroxi 3 -4 fenilamin) fotosensibilizare terapeutic cu meladiuin. Substanele fotosensibilizante cresc reactivitatea pielii i mai ales a melanocitelor cutanate, la toate componentele spectrului luminos, dar cu precdere la ultraviolete. Leziunea este asemntoare eritemului solar cu deosebirea c, n astfel de situaii pragul de expunere la soare este mai mult sczut, putndu-se cu uurin produce n locul leziunilor de gradul I, leziuni de gradul II i III care se pot nsoi de leziuni grave renale chiar n cazul unor suprafee arse relativ mici, de pn la 15%.

Tratamentul Obiective: dezactivarea ct mai rapid i mai complet a substanei excizia placardelor de arsur profilaxia sechelelor estetice i funcionale splarea plgii rezultate n cazul aciunii bazelor cu un acid slab, acid acetic diluat splarea, n cazul acidului, cu o soluie alcalin slab de obicei bicarbonatul de sodiu irigarea bogat de la sursa de ap curent la o temperatur de 28 -30oC. n cazul arsurii cu oxid de calciu este necesar iniial curirea uscat a leziunii, tergerea cu alcool i numai dup aceea se va proced la irigarea cu ap. Dezactivarea oricrei arsuri chimice va fi urmat de toaleta local a plgii prin curire mecanic i badijonare cu alcool. Escarele limitate se excizeaz i se grefeaz primar, iar escarele circulare se incizeazn scop decompresiv.

Arsurile electrice a. prin electrocutare b. prin arsur propriu-zis. Depind de: tipul de curent electric, rezistena i implicit de conductibilitatea organismului, calea curentului, durata aciunii lui, suprafaa de contact dintre organism i sursa electric. Rezistena electric a esuturilor: pielea, osul, cartilajul, muchiul, tendonul, esutul conjunctiv etc. au o mare rezisten electric viscerele, sngele i nervii au o rezisten electric mai mic. Pielea de pild este structurat ca un condensator special pentru protecia electric, prezentnd o foi extern - stratul cornos - o foi intern - conjunctivul dermului - i un dielectric - straturile epidermului. Fora de reinere a pielii pentru curentul electric, dei destul de mare, este ns limitat la circa 250V, i apare mic n faa voltajelor industriale care se folosesc azi. Un rol important n determinarea leziunilor prin electrocutare l are aria de contact al suprafeei dintre organism i sursa de curent. Dac contactul cu o singur mn avnd un traseu ctre mn opus, ofer de pild o rezisten electric de 100%, contactul bimanual, cu traseu ctre ambele picioare ofer o rezisten de numai 50%.

Curentul alternativ este mai nociv

i poate schimba voltajul efect tetanizant asupra musculatorii scheletice

Calea urmat n organism de ctre curentul electric regiunea anterioar a corpului calea cea mai scurt de scurgere zonele de flexie coarda arcului

Pericolul vital de electrocutare este reprezentat de ctre traseul mn stng, picior stng, traseu care traverseaz inima i poate produce oprirea cardiac
Durata de contact a organismului cu sursa de curent electric este proporional cu energia primit i transferat.

Leziunile: a. Leziunile locale carbonizri ntinse cu aspect de mumificare escare ale tegumentului. se pot ntinde mult n profunzime i n suprafa b. Leziuni la distan sincopa respiratorie sau cardiorespiratorie leziuni ireversibile n centrii vegetativi ai trunchiului cerebral.

Tratamentul Primul ajutor sustragerea accidentatul de sub aciunea curentului electric resuscitarea cardiorespiratorie Tratamentul local privete leziuni asemntoare cu cele produse prin combustie i beneficiaz de acela i tratament bazat n special pe necrectomie i eventual grefare.

TRAUMATISMELE PRODUSE PRIN ACIUNEA FRIGULUI

Sub aciunea frigului organismul poate fi agresat sub form de: a. ngheare b. degertur a. nghearea scderea temperaturii corpului sub aciunea refrigeratoare a mediului extern compensare temporar prin fenomenele vasomotoare cu efect vasoconstrictiv periferic pierderea de cldur este cu att mai mare cu ct umiditatea este mai ridicat(n ap pierderea este de 14 ori mai mare dect ceea produs n atmosfer) b. Degertura leziune localizat aciunea direct a frigului n condiiile unei expuneri mai mult sau mai puin lungi la o temperatur inferioar 0oC. Factori favorizani: Umiditatea explic posibilitatea apariiei leziunilor chiar la temperaturi de plus 1-4 grade Consumul de alcool Hipoxia de altitudine

Mecanism: Vasoconstricie

alterarea endoteliului vascular formarea de tromboze capilare n zona degerat

alterarea membranei capilare ruperea celulelor endoteliale

mresc permeabilitatea capilar trasudare edem i flictene ntr-un stadiu evolutiv ulterior, vasoconstricia este nlocuit de vasodilataie paralitic, ceea ce a condus i la definirea degerturii ca o boal a vasodilataiei.

Modificrile fizice care se petrec la nivel celular, specifice strii de criopatie : frig

cristalizare a apei din celule cretere deshidratare celular

nucelolizare a cristalelor

multiplicarea cristalelor
oc osmotic ruptura membranei celulare i chiar a elementelor intracelulare. Exist o relaie liniar ntre gradul de refrigerare total i cel de pierdere tisular . Exemplu: n 20 minute la temperatur de minus 1 grad se produc aceleai leziuni ca n cazul unei expuneri de 1 minut la minus 20 grade.

Clasificare: 4 grade.

Degertura de gradul I dermatit eritematoas senzaie de greutate dureroas, furnicturi

urmarea suferinei anoxice nervoase

ntr-o faz mai avansat survin dureri violente, senzaiile parestezice se accentueaz, suferina nervoas ajungnd pn la paralizie. Degertura de gradul II edem apreciabil flictena durere cu caracter mai moderat senzaii parestezice suportabile Degertura de gradul III leziuni necrotice ale pielii vezicule tulburri de sensibilitate, uneori paradoxale leziunile cutanate capt aspectul de escar.

Degertura de gradul IV forma cea mai grav gangren, iniial uscat se poate transforma repede ntr-o gangren umed, sau/i gazoas intereseaz structurile profunde i chiar osul

Evoluie: n funcie de gradul degerturii - vindecarea complet - sechele:

tulburri trofice locale, atrofii tegumentare, musculare, osoase, tulburri vasculare

Eritemul pernio reprezint n acelai sens o stare patologic datorat unei crioalergii reziduale dup o degertur. Se manifest prin edem, cianoz, parestezii, etc, care afecteaz ca i degertura, extremitile mai slab vascularizate.

Piciorul de tranee

degertur instalat la temperaturi de 1-4 grade evolueaz n 4 stadii care se succed rapid: a. Faza de anestezie dureroas - anesteziei totale la nivelul leziunii i de durere la nivelul antepiciorului cu iradiere ctre clci exacerbat la decubit i la cldur. b. Faza de edem - edemul moale, rou inflamator care intereseaz de obicei degetele i antepiciorul dar putndu -se ntinde la ntreg piciorul i chiar la gamb. c. Faza de flicten - intereseaz n special faa intern a degetului mare la nivelul primului metarsian, dosul piciorului i pliul digito-plantar - flictena are coninut hemoragic. d. Faza de escar - scarificarea zonelor flictenulare cu tendin extensiv ctre profunzime