GHID DE MANAGEMENT AL CANCERULUI MAMAR

RESPONSABIL: Prof. Dr. Rodica Anghel, Preedinte Comisia de Oncologie a

Ministerului Sntii
Grupul de lucru pentru elaborarea acestui ghid a fost alctuit din: Prof. Dr.
Rodica Anghel [1], Dr. Laurenia Minea [1], Dr. Mircea Dediu [1], Dr. Xenia
Bacinschi [1], Dr. Alexandru Eniu [2], Dr. Dan Eniu [2], Conf. Dr. Lucian Miron [3],
Dr. Brndua Aldea (Institutul Oncologic Prof. Dr. Al. Trestioreanu Bucureti,
UMF Gr. T. Popa Iai, Institutul Oncologic "Prof. Dr. Ion Chiricu" Cluj-Napoca)
Revizia a fost realizat de doi experi: Prof. Dr. Viorica Nagy - medic oncolog
medical i radioterapeut, Dr. tefan Curascu Lucian Miron - medic oncolog
medical
1. EPIDEMIOLOGIE
Neoplasmul mamar reprezint o problem major de sntate public, avnd
o inciden n Uniunea European de 109,8/100.000 femei/an i o mortalitate de
38,4/100.000 femei/an.
Referitor la frecvena bolii n Romnia, fa de anul 1960 cnd reprezenta
6,9% din totalitatea tumorilor maligne la femei, n 1978 atinge 13,5%, iar n 1996
ajunge la 22,61%, situndu-se pe primul loc n patologia oncologic la femei.
Incidena cancerului mamar n Romnia a crescut de la 25 la suta de mii de
femei n 1988, la 40,14 la suta de mii de femei n 1996, cnd prevalena bolii a
fost de 252,22 la suta de mii de femei. Incidena a atins cifra de 50,56 la suta de
mii de femei n 2006.
i mortalitatea prin cancer mamar a crescut de la 11,2 la suta de mii n 1960,
15,6 la suta de mii n 1978, 19,00 la suta de mii n 1988, 20,67 la suta de mii de
femei n 1996, ajungnd n anul 2004 la valoarea de 28,25 la suta de mii de
femei i n 2006 la 23.88 la suta de mii de femei.
2. DIAGNOSTIC
Stabilirea diagnosticului se bazeaz pe: (1) examinarea clinic a snului i
ariilor ganglionare, istoric personal i familial, examen clinic general; (2)
investigaii imagistice (mamografie, ecografie, eventual RMN mamar); (3)
confirmare anatomopatologic (puncie-biopsie sau biopsie excizional). Puncia
citologic cu ac subire nu se mai recomand n diagnosticul cancerului mamar
deoarece nu poate preciza factorii de prognostic necesari alegerii conduitei
terapeutice. Confirmarea histologic a malignitii trebuie s precead orice gest
terapeutic.
Diagnosticul anatomo-patologic final trebuie s se fac n concordan cu
clasificarea Organizaiei Mondiale a Sntii (OMS), iar ncadrarea n
clasificarea TNM (International Union Against Cancer i American Joint
Committee on Cancer, ediia 2002) se face numai dup analiza tuturor esuturilor

prelevate i efectuarea tuturor investigaiilor cerute de stadializare. Examenul

histopatologic trebuie s precizeze:
- tipul histologic,
- volumul tumoral,
- nivelul invaziei tumorale (carcinom invaziv vs. carcinom in situ),
- gradul de difereniere,
- statusul ganglionar: numr de ganglioni examinai/numrul de ganglioni
invadai tumoral,
- statusul receptorilor hormonali [ER, PgR],
- statusul HER2, i
- starea marginilor de rezecie n cazul interveniilor chirurgicale.
Rezultatul testrii ER i PgR determinat prin imunohistochimie trebuie s
indice procentajul de celule cu ER i PgR pozitivi. Determinarea
imunohistochimic a exprimrii receptorului HER2 trebuie fcut n acelai timp
cu receptorii hormonali, naintea lurii unei decizii terapeutice. Cnd rezultatele
semicantitative imunohistochimice pentru determinarea amplificrii HER2 sunt
ambigue (++), este recomandat hibridizarea in situ (FISH, CISH). Se poate face
i determinarea amplificrii genice (FISH sau CISH) de la nceput, fr a mai
efectua studiul imunohistochimic.
3. STADIALIZARE TNM
Stadializarea TNM include evaluarea tumorii primare, a limfoganglionilor axilari
i a prezenei metastazelor. Pentru tumora primar, diametrul maxim al tumorii,
gradul de infiltrare al structurilor locoregionale (perete toracic, tegument) i
aspectul inflamator al snului sunt importante.
Evaluarea include o anamnez complet, insistnd pe aspectele legate de
tumora primar, evoluia acesteia i statusul menopauzal. Examenul clinic
complet, aprecierea statusului de performan, evaluarea hematologic i
biochimic (hemoleucograma complet, teste funcionale hepatice i renale,
fosfataza alcalin, calcemie), sunt obligatorii. Determinarea markerilor tumorali
CA15-3, ACE nu este util n diagnosticul tumorilor mamare. n funcie de
rezultatele acestora i de simptomatologie, dar i n cazul pacientelor cu risc nalt
(N2 anatomo-patologic, cu 4 sau mai muli ganglioni axilari pozitivi, sau tumora
T4, sau cu semne clinice sau paraclinice ce ridic suspiciunea prezenei
metastazelor), se pot indica i alte explorri paraclinice: radiografie sau
tomografie toracic, ecografie sau tomografie abdominal, scintigrafie osoas,
tomografie sau RMN la nivelul SNC. [III, B]
Exist dou modaliti de stadializare. Prima este stadializarea clinic, care se
bazeaz pe rezultatul examinrii clinice i pe informaiile obinute n urma
investigaiilor imagistice. A doua este stadializarea patologic (desemnat prin
prefixul "p"), care se bazeaz pe informaiile obinute n urma interveniei
chirurgicale i a examinrii patologice a piesei operatorii (tumor i
limfoganglioni). Aceste dou modaliti de stadializare nu sunt perfect
superpozabile.

Tumora primar (T):

Tx - tumora primar nu poate fi evaluat
T0 - nu exist dovezi care s indice prezena unei tumori primare
Tis - carcinom in situ (DCIS, LCIS, boal Paget cu afectare strict mamelonar)
T1 - tumor cu diametrul maxim </= 2 cm
T1mic: Fi < 1 mm
T1a: Fi = 1 - 5 mm
T1b: Fi = 5 - 10 mm
T1c: Fi = 10 - 20 mm
T2 - tumor cu diametrul maxim > 2 cm i </= 5cm
T3 - tumor cu diametrul maxim > 5 cm
T4 - tumor cu extensie direct la peretele toracic sau tegument (nu conteaz
dimensiunile)
T4a: Extensie la peretele toracic (fr invazia muchilor pectorali)
T4b: Edem/ulceraie cutanat, sau noduli de permeaie pe tegumentul mamar
ipsilateral
T4c: T4a + T4b
T4d: Carcinom inflamator
Ganglionii limfatici (N):
Nx - invazia ganglionilor limfatici nu poate fi evaluat
N0 - nu exist invazie tumoral n ganglionii limfatici
N1 - ganglionii axilari sunt invadai i i pstreaz mobilitatea
N2
N2a: ganglionii axilari sunt invadai i fixai ntre ei sau de alte structuri
N2b: ganglionii mamari interni sunt singurii invadai
N3
N3a: invazia ganglionilor subclaviculari
N3b: invazia ganglionilor mamari interni i axilari
N3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Ganglionii limfatici (pN):
pNx - ganglionii regionali nu pot fi evaluai
pN0 - fr invazie evideniat histologic a ganglionilor axilari (i fr a se fi
determinat ITC = celule tumorale izolate = celule tumorale unice sau grupuri de
celule tumorale avnd diametrul maxim < 0,2 mm; ITC sunt detectate prin
metode imunohistochimice sau moleculare) i se pot nota cu (i+) - respectiv
pN0(i+) sau pN0(i-).
pN1
pN1mi microinvazie a ganglionilor axilari (focare tumorale de 0,2 - 2 mm)
pN1a invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN1b microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin
SLND
pN1c microinvazie n ganglionii mamari interni clinic negativi detectat prin
SLND i invazia a 1 - 3 ganglioni axilari
pN2

pN2a: invazia a 4 - 9 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm)
pN2b: invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi, fr invazia
ganglionilor axilari
pN3
pN3a:
invazia a > 10 ganglioni axilari (cel puin un focar tumoral > 2 mm) sau
invazia ganglionilor subclaviculari
pN3b:
invazia ganglionilor mamari interni clinic pozitivi i invazia a cel puin 1
ganglion axilar
invazia ganglionilor mamari interni clinic negativi depistat prin SLND i
invazia a cel puin 4 ganglioni axilari
pN3c: invazia ganglionilor supraclaviculari
Metastazele (M):
Mx - prezena metastazelor la distan nu poate fi evaluat
M0 - nu exist metastaze la distan
M1 - exist metastaze la distan
Gradul histopatologic (G) - se acord un scor de la 1 (favorabil) la 3
(nefavorabil) pentru numrul de tubuli, pleomorfismul nuclear i numrul de
mitoze; cele trei scoruri se adun i se obine scorul final:
scor 3 - 5 - gradul 1 (celule tumorale bine difereniate)
scor 6 - 7 - gradul 2 (celule tumorale moderat difereniate)
scor 8 - 9 - gradul 3 (celule tumorale slab difereniate)
Stadializarea TNM [de reinut c stadiul stabilit iniial se poate schimba dac n
primele 4 luni dup operaie investigaiile imagistice deceleaz metastaze (n
absena semnelor de progresie a bolii), cu condiia s nu se fi efectuat CHT
neoadjuvant]:
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul I T1 N0 M0
Stadiul IIA T0-1 N1 M0 / T2 N0 M0
Stadiul IIB T2 N1 M0 / T3 N0 M0
Stadiul IIIA T0-3 N2 M0 / T3 N1 M0
Stadiul IIIB T4 N0-2 M0
Stadiul IIIC T0-4 N3 M0
Stadiul IV T0-4 N0-3 M1
De asemenea, patologul va evalua marginile de rezecie notnd rezultatul:
- R0 - margini negative
- R1 - margini pozitive microscopic
- R2 - margini pozitive macroscopic
Dac stadializarea patologic se realizeaz dup efectuarea tratamentului
neoadjuvant, trebuie folosit prefixul "y" (ex. ypT2N1).
Examinarea IHC va preciza statusul receptorilor hormonali (ER i PgR) i
statusul HER2:

Tumorile mamare sunt caracterizate din punct de vedere al rspunsului la

tratamentul hormonal n funcie de receptorii de estrogeni i progesteron ca:
a. nalt responsive: ER+ >/= 10% i PgR +/b. Non-responsive: ER- i PgRc. Cu rspuns incert: ER+ < 10%, sau lipsa unuia dintre ER sau PgRn funcie de HER2 rezultatul poate fi:
a. IHC 0,1+ -> HER2 negativ
b. IHC 2+ -> HER2 incert -> FISH sau CISH
c. IHC 3+ -> HER2 pozitiv
Dac la evaluarea imunohistochimic rezultatul determinrii HER2 este
ambiguu (de tip "++"), se determin statusul HER prin metoda FISH sau CISH:
a. FISH sau CISH+ -> HER2 pozitiv
b. FISH sau CISH- -> HER2 negativ
c. FISH sau CISH incert -> retestare
Pacientele au fost ncadrate n trei categorii de risc pentru cancerul mamar
operat (St. Gallen 2007)
Tabel 1. Categoriile de risc pentru cancerul mamar operabil
________________________________________________________________
______________
|Riscsc?zut|Riscintermediar|Risccrescut|
|___________________________|__________________________|_______________________|
|Trebuies?fiendeplinite|pN0icelpu?inunul|pN1iHER2pozitiv|
|toatecriteriiledemai|dinurm?toarelecriterii:||
|jos:|||
|Vrst?>/=35ani|Vrst?<35ani|sau|
||||
|pT</=12cm|pT>12cm||
||||
|G1|G2sauG3|pN1iERnegativ,PgR|
||||
|ER+,PgR+|ER,PgR|negativ|
||||
|HER2negativ|HER2pozitiv|sau|
||||
|F?r?invazieangio|Invazieangiolimfatic?|pN2saupN3|
|limfatic?peritumoral?|peritumoral?||
||||
||sau||
||||
||pN1iER+,PgR+iHER2||
||negativ||
|___________________________|__________________________|_______________________|

Tratamentul cancerului mamar const n tratament locoregional (intervenie

chirurgical i/sau radioterapie) i tratament sistemic (chimioterapie,
hormonoterapie i terapie biologic).
Strategia terapeutic se stabilete de o echip multidisciplinar, ce include cel
puin un chirurg oncolog, un radioterapeut i un oncolog medical, i dac este
posibil un anatomopatolog. n cadrul echipei se decid modalitile terapeutice i
secvenialitatea lor.

Cancerele cu posibil transmitere ereditar se evalueaz i din punct de

vedere genetic. Un alt aspect care trebuie avut n vedere este legat de
consilierea rudelor.
4. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR NEINVAZIV (IN SITU)
Cancerul mamar neinvaziv include carcinomul lobular in situ (CLIS) i
carcinomul ductal in situ (CDIS). Carcinomul mamar in situ nu este o boal
sistemic (membrana bazal nu este depit), motiv pentru care tratamentul
local este singura indicaie terapeutic (chimioterapia nu este indicat la
pacientele cu carcinom in situ).
Tratamentul CDIS este chirurgical: se poate practica excizia focarului de CDIS
cu conservarea snului sau mastectomia total. n cazurile de CDIS n care nu
se pot obine margini negative concomitent cu un rezultat cosmetic bun, se indic
o mastectomie (total) simpl (MS). Aceasta este utilizat i n cazul unor leziuni
localizate n 2 sau mai multe cadrane. Opional se poate recurge la MS. La
cererea pacientei, chiar dac marginile de rezecie ale piesei de sectorectomie
sunt negative, se practic MS. Tot opional, dup MS se poate face o
reconstrucie mamar. [B]
Dup intervenia chirurgical conservatoare se recomand radioterapie (50
Gy/5 sptmni). [A] La pacientele cu tumor ER+ se administreaz tamoxifen.
[II, A]
La pacientele cu CDIS nu este necesar limfadenectomia axilar. Nu se
recomand identificarea i biopsierea ganglionului santinel odat cu
sectorectomia la pacientele cu CDIS pur. Orice ganglion palpabil trebuie biopsiat.
Biopsierea ganglionului santinel la pacientele la care se practic mastectomie
se recomand cnd exist dubiu asupra prezenei carcinomului invaziv, n
tumorile foarte mari, difuze sau n cazul microcalcificrilor pluricentrice.
CLIS difer de CDIS prin faptul c este mai frecvent multicentric sau bilateral.
Tratamentul este similar cu cel al CDIS cu excepia faptului c nu se recomand
intervenii conservatoare. Decizia terapeutic se poate lua de comun acord cu
pacienta, putnd fi efectuat mastectomia unilateral sau chiar mastectomia
bilateral profilactic. Pentru reducerea riscului de cancer invaziv se poate
administra tamoxifen. La pacientele care s-au decis pentru intervenie
chirurgical se practic mastectomia bilateral profilactic, de obicei cu
reconstrucie mamar imediat. Radioterapia i chimioterapia nu au nici un rol n
tratamentul CLIS. [A]
5. TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR INVAZIV OPERABIL
n aceast categorie se includ cancerele mamare n stadiile I, II i o parte din
stadiile IIIA (T3N1M0).
5.1. EVALUARE INIIAL
Bilanul preterapeutic la pacientele cu cancer mamar invaziv operabil include
pe lng examenul clinic investigaii imagistice i de laborator pentru excluderea

prezenei leziunilor secundare. Se recomand efectuarea de mamografie i

ecografie mamar bilateral la toate pacientele. RMN mamar, scintigrafia
osoas, evalurile imagistice abdominale i/sau toracice au urmtoarele indicaii:
1) RMN de sn:
a) metastaz ganglionar axilar de carcinom mamar confirmat histologic
sau boal Paget a mamelonului, dar fr tumor primar identificat (Tx-N1-3) pentru identificarea tumorii primare
b) cancer mamar confirmat, dar cu extensia incert a bolii - pentru stabilirea
extensiei locale i identificarea unei eventuale boli multicentrice
c) nainte i dup tratamentul neoadjuvant - pentru a evalua rspunsul i
aprecierea oportunitii exciziei limitate
2) scintigrafie osoas:
a) simptome specifice sau creterea FAL
b) substadiul T3-N1-M0
3) evaluare imagistic a abdomenului (CT, RMN, ecografie):
a) teste funcionale hepatice anormale
b) simptome abdominale
c) anomalii abdominale depistate la examenul fizic
d) stadiul T3-N1-M0
4) evaluare imagistic a toracelui - indicat cnd exist simptomatologie
pulmonar
5) PET sau PET/CT - nu se recomand pentru stadializarea acestor paciente
din cauza ratei mari de rezultate fals negative sau fals pozitive, senzitivitii
reduse n detectarea leziunilor < 1 cm, a celor low grade sau a invaziei
ganglionare axilare.
5.2. TRATAMENTE LOCOREGIONALE
5.2.1. Chirurgia
Tratamentul chirurgical const n: chirurgia conservatoare de organ (rezecia
tumoral larg cu limfadenectomie axilar completat ulterior cu radioterapia)
sau mastectomia radical modificat. Cele dou opiuni sunt cu valoare egal n
ce privete supravieuirea, dar controlul local este inferior cu circa 8 - 10% n
cazul tratamentului conservator.
a. Chirurgia conservatoare (S+A+RTE) nseamn excizia local larg a tumorii
(sectorectomie sau cadranectomie mamar cu margine liber peritumoral de
minim 1 cm - macroscopic) asociat cu evidare ganglionar a nivelelor axilare I i
II (pentru stadializarea morfopatologic corect a axilei este nevoie de
examinarea a cel puin 10 ganglioni). n postoperator se va asocia obligatoriu
iradierea snului restant.
Contraindicaiile absolute ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie
(S+A+RTE):
- existena a dou sau mai multe tumori situate n cadrane diferite sau
prezena de microcalcificri difuze cu aspect malign; CDIS extensiv;
- o iradiere a regiunii pectorale n antecedentele personale, la o doz care
cumulat cu doza postoperatorie necesar de 50 Gy ar duce la o doz total
inacceptabil (> 70 Gy);

- prezena unei sarcini, mai ales n primele 6 luni;

- persistena marginilor pozitive dup mai multe ncercri rezonabile de
chirurgie conservatoare;
- carcinomul mamar inflamator;
- tumori mari (> 4 cm), mai ales n sni mici, dac nu se intenioneaz
administrarea de terapie neoadjuvant;
- dorina pacientei.
Contraindicaiile relative ale chirurgiei conservatoare asociat cu radioterapie
(S+A+RTE):
- localizarea retro-areolar;
- prezena mai multor tumori macroscopice n acelai cadran sau a unor
microcalcificri cu semnificaie incert;
- existena unor margini pozitive ale piesei de rezecie chirurgical, n situaia
n care o nou excizie ar compromite rezultatul cosmetic al interveniei.
NB. Aceste situaii, cu raport dimensional tumor/sn nefavorabil, n care o
excizie larg a tumorii (oncologic satisfctoare, cu margini libere) ar conduce la
un rezultat cosmetic inacceptabil, constituie contraindicaii relative ale chirurgiei
conservatoare deoarece pstrarea unei pri importante din glanda mamar este
totui posibil cu ajutorul tehnicilor de reconstrucie parial a snului derivate din
chirurgia plastic: mamoplastii, mini-lambou de latissimus dorsi, tehnici de
remodelare i reumplere a esutului mamar (= chirurgia oncoplastic).
- existena unei colagenoze de tipul sclerodermiei sau a lupusului eritematos
(fibroz sever a snului dup radioterapie);
- existena unui sn mare, cu ptoz de gradul III la care reproductibilitatea
poziiei pe masa de iradiere i omogenitatea dozei nu pot fi asigurate.
Nu sunt contraindicaii ale chirurgiei mamare conservatoare asociat cu
radioterapie (S+A+RTE):
- adenopatii axilare palpabile sau metastatice confirmate;
- cancerul mamar bilateral sincron sau metacron;
- retracia tegumentului, mamelonului sau a glandei mamare;
- antecedente familiale de cancer mamar;
- un risc mare de metastaze la distan.
b. Mastectomia radical modificat (MRM) nseamn extirparea complet a
glandei mamare, cu areol, mamelon, grsimea perimamar, fr muchii
pectorali, asociat cu evidare ganglionar axilar - nivelele I i II. Nivelul III se
rezec n cazul n care intraoperator se evideniaz adenopatii sugestive pentru
invazie metastatic macroscopic la nivelele I - II).
c. Evaluarea histopatologic a ganglionului santinel
n mod opional, n instituiile medicale n care exist condiiile i experiena
necesare (centre cu expertiz n domeniu), limfadenectomia axilar de nivel I i II
poate fi nlocuit cu biopsia ganglionului santinel. n cazul n care acesta este
pozitiv se recomand ns o limfadenectomie a nivelelor I i II.
Biopsia ganglionului santinel nu este indicat n urmtoarele situaii:
- n cazurile n care sunt ganglioni axilari palpabili

- n cazurile de tumori T3 sau T4

- n tumori multicentrice
- naintea exciziei axilare largi sau a biopsiilor excizionale
- dup reconstrucie mamar sau implantarea de protez
- n sarcin sau lactaie
- dup tratament sistemic neoadjuvant n afara trialurilor clinice
Tot ca o opiune legat de mastectomie trebuie menionat reconstrucia
mamar. Ea poate fi luat n discuie n toate cazurile de MRM (mastectomie
radical modificat) sau MS (mastectomie simpl). Reconstrucia mamar nu are
impact asupra riscului de recuren sau asupra supravieuirii, dar mbuntete
calitatea vieii. Decizia de reconstrucie este n funcie de: preferinele pacientei,
statusul fizic, istoricul de fumtoare, comorbiditi, planul de iradiere i experiena
echipei de chirurgi. Reconstrucia mamar poate fi imediat (n aceeai edin
operatorie cu mastectomia) sau tardiv (la mai mult timp de la terminarea
tratamentului oncologic). Contraindicaiile reconstruciei mamare imediate sunt:
necesitatea radioterapiei postoperatorii, stadiul avansat al bolii. n cazul
pacientelor care solicit reconstrucia mamar imediat, opiunile tehnice sunt
mastectomia cu conservarea tegumentului (skin-sparing) sau mastectomia cu
conservarea areolei i mamelonului (nipple-sparing), tehnici care permit
obinerea celor mai bune rezultate cosmetice, fr a influena ratele de recidiv
local.
Mastectomia radical Halsted (extirparea complet a snului, cu areol,
mamelon, grsimea perimamar, cu muchii pectorali mare i mic, asociat cu
evidarea complet a axilei, inclusiv nivelul III) nu mai are nici o indicaie astzi i
nu trebuie practicat nici de necesitate din cauza sechelelor pe care le induce.
5.2.2. Radioterapia
Iradierea snului dup intervenia chirurgical conservatoare este tratament
standard. [I, A] Se face cu aparatur de iradiere cu energii nalte (accelerator
linear sau cobalt) pe 2 cmpuri tangeniale opuse. n centrele dotate
corespunztor simularea se face cu ajutorul tomografiei computerizate cu
simulare virtual i planul de tratament este computerizat astfel nct distribuia
dozei n volumul int s fie omogen, cu doze minime n organele la risc (cord,
plmn). [A] n centrele insuficient dotate simularea i planul de tratament se fac
convenional. [D] Se iradiaz cu DT = 45 - 50 Gy, 1.8 - 2 Gy/fracie, 5
fracii/sptmn, n 4 - 6 sptmni. Dup aceast doz se suplimenteaz
iradierea cu 10 - 16 - 18 Gy (2 Gy/fracie) la nivelul patului tumoral care include
cavitatea de rezecie i 1,5 - 2 cm margini de siguran (fotoni, electroni sau
brachiterapie). Supraimpresia la nivelul patului tumoral este recomandat mai
ales n cazul pacientelor tinere, cu ganglioni axilari pozitivi, cu invazie
limfovascular i/sau margini de rezecie pozitive. Opional (centre de iradiere
foarte aglomerate), se utilizeaz fracionarea accelerat DT = 42.5 Gy n 16
fracii (2.66 Gy/fracie). [B]
Iradierea peretelui toracic post mastectomie radical se recomand pentru
pacientele cu: tumor mai mare de 5 cm, mai mult de 3 ganglioni axilari pozitivi,
ganglion(i) axilar(i) pozitiv(i) dar cu efracie capsular, margine de rezecie
pozitiv sau la distan mai mic de 1 mm fa de tumor. (Marginile de rezecie

sunt considerate ca inadecvate dac sunt sub 1 mm i adecvate dac sunt peste
10 mm. Marginile de rezecie cu valori ntre aceste dou limite sunt incerte i se
vor lua n calcul i ali factori de risc pentru recidiv) Doza de iradiere este de 40
Gy n 4 sptmni volumul int fiind reprezentat de peretele toracic ipsilateral i
cicatricea postmastectomie. [A]
Iradierea peretelui toracic i a snului este opional n caz de 1 - 3 ganglioni
pozitivi.
Iradierea ganglionilor regionali: n carcinoamele invazive se iradiaz snul sau
peretele toracic i zona supraclavicular dac exist mai mult de 4 ganglioni
pozitivi sau dac exist ganglioni pozitivi la nivelul II sau III axilar (skip
metastases). Doza total este DT = 50 Gy n fracii de 1.8 - 2 Gy. n cazurile cu
evidare ganglionar axilar inadecvat i/sau efracie capsular se indic i
iradierea axilei.
Iradierea ariilor ganglionare supraclaviculare i mamare interne este standard
pentru toate cazurile cu invazie la acest nivel. Pentru cazurile cu ganglioni axilari
neinvadai se iradiaz ganglionii mamari interni cnd tumora primar este mai
mare de 2 cm, a fost situat central sau n cadranele interne sau cnd exist
semne clinice sau imagistice de interesare ganglionar mamar intern.
Radioterapia postoperatorie se ncepe imediat dup cicatrizarea plgii
operatorii. Asocierea radioterapiei cu chimioterapia adjuvant se poate face
secvenial, dup terminarea curelor de chimioterapie. n cazul unor factori de risc
multipli pentru recidiv, se poate administra concomitent, intercalat ntre
administrrile de citostatice. La pacientele cu margini de rezecie pozitive sau
inadecvate, dac re-excizia nu este posibil, radioterapia se poate administra
naintea chimioterapiei.
Iradierea parial a snului este indicat numai pentru pacientele cu risc redus
de recidiv sau n cadrul unor studii clinice. [B] Se utilizeaz iradiere extern
conformaional sau brachiterapie. Volumul int include patul tumoral i o
margine de 1 cm n cazul iradierii cu electroni i 2 - 2,5 cm n iradierea cu fotoni.
Se administreaz 34 Gy n 10 fracii, 2 fracii/zi n cazul brachiterapiei HDR (cu
debit mare) sau 45 Gy n 3,5 - 5 zile n brachiterapia LDR (cu debit mic).
Opional, se utilizeaz fracionarea accelerat, DT = 38.5 Gy n 10 fracii, 2
fracii/zi n cazul iradierii cu fotoni.
Iradierea intraoperatorie cu fotoni sau electroni n fracie unic se poate utiliza
n centrele cu expertiz i dotare corespunztoare. Este indicat n iradierea
parial a snului n interveniile conservatoare.
5.3. TRATAMENTUL ADJUVANT
Strategia terapeutic se elaboreaz n funcie de:
1. estimarea sensibilitii tumorii la tratamentul hormonal
2. riscul de recidiv (tabelul 1)
Tumorile endocrin responsive sunt caracterizate de exprimarea intens a ER
sau/i PgR Cele non-responsive nu exprim ER i PgR. Un nivel redus de
exprimare a receptorilor hormonali (< 10% celule pozitive), absena PgR i HER2
supraexprimat se coreleaz cu un caracter incert al responsivitii endocrine.
Pacientele cu tumori considerate endocrin responsive au urmtoarele indicaii:

- tratament adjuvant hormonal (tabelul 2, 3),

- sau o combinaie de chimio i hormonoterapie.
Pacientele cu status incert al receptorilor hormonali au indicaie de hormono i
chimioterapie.
Pacientele cu tumori endocrin non-responsive nu beneficiaz de
hormonoterapie dar au rezultate superioare n urma chimioterapiei.
Pentru cazurile cu HER2 supraexprimat sau amplificat pe lng hormono i
chimioterapie se recomand tratamentul cu trastuzumab.
n stabilirea deciziei terapeutice se ia n calcul beneficiul potenial, efectele
secundare posibile i preferina pacientei.
Tabelul 2: Indicaia de tratament adjuvant funcie de statusul HER2
_________________________________________________________________
|HER2|Receptoripozitivi|Receptorinegativi|
|_________|_________________________________|_____________________|
|Negativ|HT+/CHT(nfunc?iederisc)|CHT|
|_________|_________________________________|_____________________|
|Pozitiv|HT+CHT+T|T+CHT|
|_________|_________________________________|_____________________|

Tabelul 3: Indicaia de tratament adjuvant funcie de categoria de risc

______________________________________________________________________________
|Categoriaderisc|Endocrinresponsiv?|Incert|Endocrinnonresponsiv?|
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
|sc?zut|+/HT|+/HT||
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
|intermediar|HT+/CHT|CHT+HT|CHT|
|___________________|_____________________|__________|_________________________|
|crescut|CHT+HT|CHT+HT|CHT|
|___________________|_____________________|__________|_________________________|

Chimioterapia (CHT) adjuvant este tratamentul standard pentru toate

pacientele cu risc intermediar sau crescut. [A] Iniierea hormonoterapiei cu
tamoxifen se face dup ncheierea chimioterapiei adjuvante. [II, A] Inhibitorii de
aromataz se pot administra fie concomitent cu chimioterapia fie secvenial dup
chimioterapie. Tamoxifenul se poate administra att n pre ct i post
menopauz. AI se administreaz numai n postmenopauz.
Transtuzumabul este recomandat la pacientele cu HER2 pozitiv, care nu
prezint contraindicaii, fie concomitent cu chimioterapia (taxani), fie secvenial.
Tratamentul cu trastuzumab nu se administreaz concomitent cu antraciclinele.
Terapia sistemic adjuvant la femeile peste 70 de ani se individualizeaz n
funcie de comorbiditi i statusul de performan.
5.4. CHIMIOTERAPIA ADJUVANT
Chimioterapia adjuvant se asociaz cu scderea riscului anual de recdere i
a riscului anual de deces la pacientele n pre i post menopauz.
Chimioterapia adjuvant se utilizeaz mai ales la pacientele cu risc
intermediar i risc crescut.

Administrarea taxanilor sptmnal pentru paclitaxel i la 3 sptmni pentru

docetaxel este susinut de studiile clinice. [I] Regimul AC urmat de T a fost
testat i ca regim cu densificare de doz (seriile administrate la interval de 14
zile, n asociere cu G-CSF ca tratament de susinere), ceea ce a dus la o
cretere a DFS i OS fa de regimul standard la 21 de zile.
(DFS = disease free survival = supravieuire fr semne de boal; OS =
overall survival = supravieuire global)
5.4.1. Regimuri de chimioterapie fr Trastuzumab:
Tabelul 4. Chimioterapia adjuvant
___________________________________________________________________
|Regim|Num?rdecicluri|Durataunuiciclu(s?pt?mni)|
|________________|__________________|_______________________________|
|A>CMF|4>4(8)|3>4|
|________________|__________________|_______________________________|
|CEF|6|4|
|________________|__________________|_______________________________|
|AC>T|4>4|3>3|
|________________|__________________|_______________________________|
|AC>T(GCSF)|4>4|2>2|
|________________|__________________|_______________________________|
|DAC|6|3|
|________________|__________________|_______________________________|
|FEC>D|3>3|3>3|
|________________|__________________|_______________________________|
|FEC100|6|3|
|________________|__________________|_______________________________|
|A>D>CMF|3>3>3|3>3>4|
|________________|__________________|_______________________________|

A, doxorubicina; C, ciclofosfamida; D, docetaxel; E, epirubicina; F, fluorouracil;

G-CSF, filgrastim; M, metotrexat; T, paclitaxel; CMF, combinaia: ciclofosfamida,
metotrexat i fluorouracil.
5.4.2. Regimuri de chimioterapie adjuvant
- FAC/CAF (Fluorouracil/Doxorubicin/Ciclofosfamida)
- FEC/CEF (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
- CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)
- AC urmat de Docetaxel la 3 sptmni
- AC urmat de Paclitaxel la 3 sptmni
- EC (Epirubicin/Ciclofosfamida)
- A urmat de T urmat de C (Doxorubicin urmat de Paclitaxel urmat de
Ciclofosfamida) la 2 sptmni cu suport G-CSF
- FEC urmat de T (Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida urmat de Docetaxel)
- Dose-dense AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel la 2
sptmni
- AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida) urmat de Paclitaxel sptmnal
- TC (Docetaxel/Ciclofosfamida)
- AC (Doxorubicin/Ciclofosfamida)
5.4.3. Regimuri de chimioterapie cu Trastuzumab:
Regimuri preferate:

- AC urmat de T + Trastuzumab (Doxorubicin/Ciclofosfamida urmat de

Paclitaxel concomitent cu Trastuzumab)
- TCH (Docetaxel/Carboplatin/Trastuzumab)
Alte regimuri adjuvante:
Docetaxel
+
Trastuzumab
urmat
de
FEC
(Fluorouracil/Epirubicin/Ciclofosfamida)
- Chimioterapie urmat de Trastuzumab secvenial
- AC urmat de Docetaxel + Trastuzumab
5.5. HORMONOTERAPIA ADJUVANT
Pacientele cu tumori ER i/sau PR pozitive indiferent de vrst, statusul
limfoganglionilor axilari, sau efectuarea chimioterapiei adjuvante au indicaie de
hormonoterapie adjuvant. De asemenea au indicaie de hormonoterapie
pacientele cu status endocrin incert.
Menopauza presupune una dintre urmtoarele situaii:
- ooforectomie bilateral n antecedente
- vrsta peste 60 ani
- vrsta sub 60 ani i perioada amenoreic de peste 12 luni n absena
chimioterapiei, administrrii de tamoxifen, toremifen sau a supresiei ovariene i
nivele FSH i estradiol n limite de menopauz
- la paciente sub 60 de ani cu tratament cu tamoxifen sau toremifen valorile
FSH i Estradiol n limitele menopauzei.
Statusul menopauzal nu se poate determina la pacientele aflate n tratament
cu agoniti sau antagoniti LH-RH. n cazul amenoreei instalate dup
chimioterapie, funcia ovarian poate fi nc prezent. n aceste cazuri este
necesar determinarea repetat a valorilor FSH i Estradiolului pentru stabilirea
statusului menopauzal dac se dorete administrarea de inhibitori de aromataz.
Efectele secundare ale Tamoxifenului i Inhibitorilor de aromataz sunt:
bufeurile, transpiraiile nocturne i uscciunea mucoasei vaginale. n plus
inhibitorii de aromataz au efecte secundare musculo-scheletale iar tamoxifenul
se asociaz cu evenimente tromboembolice i inducerea unui cancer
endometrial. Femeilor ce primesc inhibitori de aromataz li se indic suplimente
de calciu i vitamina D. Rolul administrrii adjuvante a bifosfonailor este nc
incert. [II, B]
5.5.1. Hormonoterapia la pacientele n postmenopauz
n postmenopauz sunt indicai tamoxifenul (TAM) i inhibitorii de aromataz
(IA). Dozele recomandate sunt: TAM 20 mg/zi, anastrozol 1 mg/zi, exemestan 25
mg/zi, letrozol 2,5 mg/zi. Tratamentul cu IA poate fi iniiat de la nceput pe o
durat de 5 ani; pe o durat de 2 - 3 ani urmat apoi de TAM pn la 5 ani, sau
dup 2 - 3 ani de TAM. Utilizarea IA fie de la nceput fie dup 2 - 3 ani de TAM
crete DFS [I, A]. Supravieuirea global nu este semnificativ influenat de nici
una dintre strategii. Durata tratamentului hormonal general acceptat este de 5
ani. Recent s-a demonstrat ca prelungirea tratamentului peste 5 ani pentru
tamoxifen sau continuarea tratamentului cu IA dup 5 ani de tamoxifen aduce
beneficii suplimentare.
5.5.2. Hormonoterapia la pacientele aflate n premenopauz

Standardul terapeutic la acest grup de paciente este reprezentat de

combinaia tamoxifen +/- inhibiie ovarian. Folosirea supresiei ovariene ca unic
metod de tratament poate fi luat n considerare dac pacienta dorete
prezervarea fertilitii. Supresia funciei ovariene se poate realiza cu analogi de
GnRH sau prin ooforectomie. Nu exist consens n ceea ce privete durata
tratamentului cu analogi GnRH. [III, D] Studiile clinice au evaluat LH-RH agoniti
timp de 3 - 5 ani. Folosirea n adjuvant a combinaiei GnRHA cu inhibitori de
aromataz (IA) la pacientele n premenopauz nu este indicat n afara trialurilor
clinice. LH-RH agoniti - doza recomandat este de:
Goserelin 3,6 mg sc 1 dat la 28 de zile
SCHEME DE CHIMIOTERAPIE CARE NU INCLUD TRASTUZUMAB*
______________________________________________________________________________
|Denumirea|Medicamentul,doza,caleadeadministrare,ziua|Intervalul|
|schemei|deadministrare|de|
|||administrare|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|CMFclasic|Ciclofosfamid?100mg/mppoziua114|28|
||Metotrexat3040mg/mpiv/imziua1,8|(6cicluri)|
||5Fluorouracil500600mg/mpivziua1,8||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|CMF|Ciclofosfamid?500600mg/mpivziua1,8|28|
|modificat|Metotrexat3040mg/mpiv/imziua1,8|(6cicluri)|
||5Fluorouracil500600mg/mpivziua1,8||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|AC|Adriamicin?60mg/mpivziua1|21(46|
||Ciclofosfamid?600mg/mpivziua1|cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|FAC|5Fluorouracil500mg/mpivziua1(+/|21|
||zi8sau|(6cicluri)|
||zi14)||
||Adriamicin?50mg/mpivziua1(sau||
||72ore)||
||Ciclofosfamid?500mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|FEC|5Fluorouracil500mg/mpivziua1|21|
||Epirubicin?75100mg/mpivziua1|(6cicluri)|
||Ciclofosfamid?500mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|FECcanadian|5Fluorouracil500mg/mpivziua1,8|28
||Epirubicin?60mg/mpivziua1,8|(6cicluri)|
||Ciclofosfamid?75mg/mppoziua114||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|CAF|Ciclofosfamid?100mg/mppoziua114|28|
||Adriamicin?30mg/mpiv/imziua1,8|(6cicluri)|
||5Fluorouracil400600mg/mpivziua1,8||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|TA(E)C|Docetaxel75mg/mpivziua1|21|
||Adriamicin?4050mg/mpiv/imziua1|(6cicluri)|
||(Epirubicina)(5075mg/mp)||
||Ciclofosfamid?500mg/mpivziua1||
||Serecomand?administraredeGCSFprofilactic||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|(E)AC>T|Adriamicin?60mg/mpivziua1|21|
||(Epirubicina)(75100mg/mp)|(4cicluri)|
||Ciclofosfamid?600mg/mpivziua1||
||||
||urmatde||
||___________________________________________________|____________|
||Paclitaxel80mg/mpiv/s?pt.|7(12|

|||cicluri)|
||sau||
||___________________________________________________|____________|
||Paclitaxel175200mg/mpivqziua1|21|
||21zile|(4cicluri)|
||sau||
||___________________________________________________|____________|
||Docetaxel80100mg/mpivziua1|21|
|||(4cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
______________________________________________________________________________
|Dosedense|Adriamicin?60mg/mpivziua1|14|
|(E)AC>T|(Epirubicina)(75100mg/mp)|(4cicluri)|
||Ciclofosfamid?600mg/mpivziua1||
||+GCSF||
||||
||urmatde||
||Paclitaxel175200mg/mpivqziua1|14|
||+GCSF14zile|(4cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|TC|Docetaxel75mg/mpivziua1|21(46|
||Ciclofosfamid?600mg/mpivziua1|cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|EC|Farmorubicin?75100mg/mpivziua1|21(46|
||Ciclofosfamid?600830mg/mpivziua1|8cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|E(A)>CMF|Adriamicin?70mg/mpivziua1|21|
||(Epirubicina)(75100mg/mp)|(4cicluri)|
||(FEC)||
||||
||urmatde||
||___________________________________________________|____________|
||Ciclofosfamid?500600mg/mpivziua1,8|28|
||Metotrexat3040mg/mpiv/imziua1,8|(4cicluri)|
||5Fluorouracil500600mg/mpivziua1,8||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Dosedense|Doxorubicina60mg/mpivziua1|14|
|ATC|+GCSF|(4cicluri)|
||||
||urmatde||
||___________________________________________________|____________|
||Paclitaxel175mg/mpiv3hziua1|14|
||+GCSF|(4cicluri)|
||||
||urmatde||
||___________________________________________________|____________|
||Ciclofosfamid?600mg/mpivziua1|14|
||+GCSF|(4cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|FEC>T|5Fluorouracil500mg/mpivziua1|21|
||Epirubicin?100mg/mpivziua1|(3cicluri)|
||Ciclofosfamid?500mg/mpivziua1||
||||
||urmatde||
||___________________________________________________|____________|
||Docetaxel100mg/mpivziua1|21|
|||(3cicluri)|
|_____________|___________________________________________________|____________|

* Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor

particulariza funcie de statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.
5.6. TRATAMENTUL ANTI-HER2
Pacientele cu HER2 pozitiv au un risc crescut de recuren i rezisten
relativ la regimuri tip CMF. La aceste paciente este indicat Trastuzumabul.

Acesta este considerat standard pentru pacientele cu tumori care supraexprim

HER2 i au diametru > 1 cm. Nu exist un beneficiu clar pentru pacientele fr
invazie ganglionar i cu tumori < 1 cm HER2 pozitive. Pacientele fr receptori
hormonali ar putea totui beneficia de trastuzumab.
Se administreaz 6 mg/kgc la 3 sptmni, dup o doz iniial de ncrcare
de 8 mg/kgc sau 2 mg/kgc sptmnal dup o doz iniial de ncrcare de 4
mg/kgc. n prezent se administreaz timp de 1 an.
Evaluarea funciei cardiace este obligatorie (fracia de ejecie > 50%) din
cauza toxicitii cardiace. Trastuzumabul nu se administreaz concomitent cu
antraciclinele, se poate ns asocia cu taxanii. Regimul preferat este AC/EC
urmat de trastuzumab n asociere cu paclitaxel. La pacientele care nu pot primi
tratament cu antracicline se poate administra docetaxel cu carboplatin,
concomitent cu trastuzumab. Durata tratamentului este de un an. Criteriile de
excludere: fracie de ejecie < 50%, insuficien cardiac congestiv, aritmii
necontrolate cu risc crescut, angin pectoral care necesit tratament, boli
valvulare semnificative clinic, infarct miocardic, sau hipertensiune arterial
necontrolat.
Cardiotoxicitatea trastuzumabului se monitorizeaz prin evaluarea fraciei de
ejecie a ventricolului stng la fiecare 3 luni. O scdere cu peste 20% din
valoarea iniial, sau cu 10 - 15% sub limita normal impune ntreruperea
trastuzumabului; FEVS este reevaluat dup 4 sptmni, iar dac valoarea nu
se normalizeaz tratamentul este ntrerupt definitiv.
REGIMURI TERAPEUTICE CARE INCLUD TRASTUZUMAB
______________________________________________________________________________
|Denumirea|Medicamentul,doza,caleadeadministrare,ziua|Intervalul|
|schemei|deadministrare|de|
|||administrare|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|AC>T+|Adriamicin?60mg/mpivziua1|21|
|Trastuzumab|Ciclofosfamid?600mg/mpivziua1|(4cicluri)|
||||
||urmatde||
||___________________________________________________|____________|
||Paclitaxel80mg/mpiv/s?pt.ziua1|7(12|
|||cicluri)|
||||
||asociatcu|1an|
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|Concomitent|
||apoi2mg/kgiv/s?pt.|cuT|
||||
||ori|Singurpn?|
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|laodurat?|
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1|de12luni|
||apoi6mg/kgiv/laziua1||
||21zile||
||sau||
||___________________________________________________|____________|
||Paclitaxel175200mg/mpivziua1|21|
|||(4cicluri)|
||||
||asociatcu|1an|
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1||
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1||
||ori|Concomitent|

||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|cuT|
||apoi2mg/kgivziua1|Singurpn?|
||apoi6mg/kgiv/qziua1|laodurat?|
||21zile|de12luni|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|TCH|Docetaxel75mg/mpivziua1|21|
||CarboplatinAUC=6ziua1|(6cicluri)|
||||
||asociatcu|Concomitent|
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|cuTC|
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1|Singurpn?|
||apoi6mg/kgiv/qziua1|la1an|
||21zile||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|CHT>T|Oriceregimdechimioterapie,dup?carese|6cicluri|
||administreaz?||
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|1an|
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1||
||||
||sau|1an|
||Trastuzumabnc?rcare8mg/kgivziua1||
||apoi6mg/kgiv/qziua1||
||21zile||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Dosedense|Doxorubicina60mg/mpivziua1|14|
|AC>T+|Ciclofosfamida600mg/mpivziua1|(4cicluri)|
|Trastuzumab|+GCSF||
||||
||urmatde|14|
||Paclitaxel175mg/mpiv3oreziua1|(4cicluri)|
||+GCSF||
||||
||asociatcu||
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|1an|
||odat?cuprimadoz?||
||dePaclitaxel||
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1||
||||
||sau||
||6mg/kgiv/21zile||
||dup?terminarea||
||Paclitaxel||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Docetaxel+|Docetaxel100mg/mpivziua1|21|
|Trastuzumab||(3cicluri)|
|>FEC|asociatcu||
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|21|
||odat?cuprimadoz?|(3cicluri)|
||deDocetaxel||
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1||
||pentrucompletareaa||
||9s?pt?mnide||
||trastuzumab||
||urmatde||
||Fluorouracil600mg/mpivziua1||
||Epirubicina60mg/mpivziua1||
||Ciclofosfamida600mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|AC>|Doxorubicina60mg/mpivziua1|21|
|Docetaxel+||(4cicluri)|
|Trastuzumab|Ciclofosfamida600mg/mpivziua1|21|
|||(4cicluri)|
||urmatde||
||Docetaxel100mg/mpivziua1|1s?pt?mn?|
|||11|
|||s?pt?mni|
|||pn?la1|

|||an|
||asociatcu||
||Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1||
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1||
||apoi6mg/kgiv/qziua1||
||21zile||
|_____________|___________________________________________________|____________|

* Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor

particulariza funcie de statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.
5.7. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI
MAMARE OPERABILE
Pentru diagnostic este obligatorie biopsia cu ac gros i localizarea patului
tumoral naintea terapiei neoadjuvante. n cazurile fr adenopatii axilare
decelabile clinic se indic biopsia ganglionului santinel. Pentru cazurile cu
adenopatii clinic suspecte se indic puncia aspirativ cu ac fin sau puncia cu ac
gros; n caz c aceasta este negativ se indic biopsia ganglionului santinel.
Chimioterapia neoadjuvant este indicat pacientelor cu tumori mari, care n
afara dimensiunilor tumorale ntrunesc criteriile pentru excizie limitat i doresc
acest tip de intervenie.
Regimurile utilizate sunt aceleai ca pentru tratamentul adjuvant. Se
recomand 4 - 6 - 8 cicluri de chimioterapie.
Pacientele aflate la menopauz, cu tumori cu receptori estrogenici intens
pozitivi pot fi tratate neoadjuvant cu inhibitori de aromataz timp de 3 - 6 luni.
Radioterapia postoperatorie se face n funcie de caracteristicile tumorii nainte
de administrarea tratamentului neoadjuvant.
5.8. CHIMIOTERAPIA NEOADJUVANT LA PACIENTE CU TUMORI
MAMARE INOPERABILE
n aceast categorie se includ tumorile n stadiul IIIA (excepie T3N1M0),
stadiul IIIB i IIIC. Strategia terapeutic se stabilete de ctre o echip
multidisciplinar care hotrte modalitile terapeutice (chimioterapie
neoadjuvant, intervenie chirurgical, radioterapie) i secvenialitatea acestora.
Regimurile terapeutice includ antracicline i taxani, utilizndu-se schemele
standard acceptate ca tratament adjuvant. Trastuzumabul se recomand n
administrare neoadjuvant la pacientele cu boal local avansat, la care tumora
supraexprim HER2.
Pentru pacientele cu rspuns la tratamentul neoadjuvant se poate practica
mastectomie radical sau excizie limitat cu limfadenectomie axilar, urmat de
radioterapie. Pacientele care nu rspund la tratament vor fi supuse tratamentului
radioterapie radical cu doze de iradiere mai mari, cu suplimentarea dozei pe
eventualele relicvate, pentru mbuntirea controlului local. Doza total este DT
= 60 - 70 Gy. Postoperator este indicat chimioterapia (pn la numrul total
dorit de cicluri, n funcie de factorii de prognostic) i hormonoterapia pentru
pacientele cu tumori hormono-responsive. La pacientele cu tumori HER2 pozitive
trebuie administrat trastuzumab timp de 1 an. Hormonoterapia i trastuzumabul
pot fi administrate concomitent cu radioterapia.

SCHEME DE CHIMIOTERAPIE NEOADJUVANT CARE INCLUD

TRASTUZUMAB*
______________________________________________________________________________
|Denumirea|Medicamentul,doza,caleadeadministrare,ziua|Intervalul|
|schemei|deadministrare|de|
|||administrare|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|T>FEC+|Trastuzumabnc?rcare4mg/kgivziua1|21|
|Trastuzumab|naintedeprimadoz?|(4cicluri)|
||dePaclitaxel||
||apoi2mg/kgiv/s?pt.ziua1||
||pentrucompletarea||
||a23s?pt?mnide||
||trastuzumab||
||Paclitaxel225mg/mpiv24oreziua1||
||||
||sau|12|
||80mg/mp/s?pt.ivziua1|s?pt?mni|
||1or?||
||||
||urmatde|21|
||Fluorouracil500mg/mpivziua14|(4cicluri)|
||Epirubicina75mg/mpivziua1||
||Ciclofosfamida500mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|

* Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor

particulariza funcie de statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.
6. MONITORIZAREA PACIENTELOR CU CANCER MAMAR
n primii 3 ani evaluarea pacientelor se face la fiecare 3 - 6 luni, iar dup 3 ani
la 6 - 12 luni. Monitorizarea const n anamnez, examen clinic i probe
biologice uzuale. Evaluarea mamografic se face la 1 - 2 ani, prima mamografie
fiind indicat la 6 - 12 luni de la ncheierea radioterapiei sau chimioterapiei. Nu se
recomand utilizarea de rutin a markerilor tumorali, evaluri imagistice (Rx, CT,
RMN, scintigram osoas) la pacientele fr suspiciune de recdere a bolii. [I, A]
Pentru pacientele n curs de tratament cu TAM se recomand examen
ginecologic anual.
7. TRATAMENTUL RECIDIVELOR I BOLII METASTATICE
Scopurile tratamentului sistemic al neoplasmului mamar metastatic sunt
prelungirea supravieuirii i ameliorarea calitii vieii. Aceasta face ca tratamentul
optim al acestor paciente s fie acela care aduce toxicitile cele mai mici. n
vederea stabilirii conduitei terapeutice la pacientele cu boal recurent sau
metastatic se evalueaz factorii de risc. Se consider cu prognostic favorabil
pacientele cu intervalul liber de boal > 1 - 2 ani, boala metastatic cu o singur
localizare, absena metastazelor viscerale i statusul de performan bun.
7.1. INTERVENIA CHIRURGICAL
La pacientele cu prezena metastazelor de la debut nu se recomand
intervenia chirurgical pentru tumora primar dect n cazuri atent selecionate,

cu scop paliativ sau pentru tratamentul complicaiilor (durerea, sngerarea sau

suprainfecia). n general, excizia tumorii primare este recomandat numai dac
se poate realiza n esut sntos i dac nu exist alte metastaze amenintoare
de via.
Intervenia chirurgical se recomand n recidivele locoregionale izolate cu
intenie curativ asociat sau nu cu chimioterapie adjuvant. [II, B]
Mastectomia simpl este tratamentul standard al recidivelor locale dup
tratament conservator.
Opional se poate face din nou o sectorectomie cu excizie local larg cu
verificarea marginilor plgii. Rata de noi recidive locale este mare i pacienta
trebuie s-i asume acest risc.
Recidivele locale dup MRM se excizeaz n esut sntos, atunci cnd acest
lucru este posibil.
Operaia va fi urmat de iradierea peretelui toracic n cazul n care aceasta nu
s-a fcut la tratamentul iniial.
Recidivele ganglionare regionale operabile se extirp i apoi se iradiaz ariile
regionale interesate, dac acest tratament nu a fost efectuat iniial.
7.2. RADIOTERAPIA
Radioterapia este indicat ca tratament paliativ singur sau n asociere cu
hipertermia pentru boala recurent/metastatic, recurenele la nivelul peretelui
toracic, n centrele cu expertiz. [III]
7.3. TRATAMENTUL SISTEMIC
Chimio-hormonoterapia, asociat sau nu cu trastuzumab este indicat n
tratamentul bolii metastatice.
Bifosfonaii se recomand pentru pacientele care prezint numai metastaze
osoase, mai ales dac acestea sunt predominant litice sau dac prezint
hipercalcemie (acid zoledronic 4 mg iv 15 minute, pamidronat 90 mg iv 2 ore,
clodronat 1500 mg iv sau 1600 mg po/zi, sau ibandronat, administrai la 3 - 5
sptmni). Bifosfonaii reduc hipercalcemia, amelioreaz simptomele i scad
riscul de producere a fracturilor n os patologic. [I, A] Durata tratamentului este de
24 de luni. Pe perioada tratamentului cu bifosfonai trebuie monitorizate funcia
renal i nivelul calcemiei. Bifosfonaii se pot administra concomitent cu
hormonoterapia i/sau chimioterapia. Bifosfonaii se pot asocia cu Calciu 1200 1500 mg/zi i vitamina D3 400 - 800 UI/zi.
7.4. HORMONOTERAPIA
HT joac un rol cheie n managementul bolii metastatice datorit ratelor bune
de rspuns i toxicitii reduse. Tipul terapiei se stabilete n funcie de statusul
menopauzal al pacientei i de agresivitatea bolii; pacientele cu tumori cu
receptori pozitivi trebuie s primeasc hormonoterapie, cu excepia situaiilor n
care agresivitatea clinic a metastazelor viscerale impune obinerea rapid a
unui un rspuns, cnd este indicat chimioterapia.
n premenopauz, se recomand supresia ovarian (analogi de LHRH,
intervenie chirurgical, sau RT), + Tamoxifen dac nu s-a administrat anterior

sau dac terapia a fost oprit n urm cu peste 12 luni. [I, B] n celelalte situaii se
administreaz un inhibitor de aromataz de generaia a treia dup sau
concomitent cu supresia ovarian definitiv.
Pentru pacientele n postmenopauz se recomand:
Tratament de linia nti tamoxifen sau inhibitori de aromataz de generaia a
treia (letrozol, anastrozol, exemestan). Inhibitorii de aromataz sunt superiori n
linia nti. n ceea ce privete intervalul liber de boal [II, A], n cazuri
selecionate, Tamoxifenul este o alternativ acceptabil.
Tratament de linia II-a, n funcie de linia nti: modulatori selectivi ai
receptorilor estrogenici (tamoxifen, toremifen), AI, fulvestrant, progestative
(megestrol acetat) sau androgeni. Dup prima linie cu tamoxifen n linia a doua
se administreaz AI, fulvestrant sau progestative. n cazul n care prima linie a
inclus un AI nesteroidian (letrozol, anastrozol) linia II-a poate include exemestan
sau fulvestrant (down-regulator de receptori estrogenici).
Se pot utiliza i linii terapeutice ulterioare: progestative (medroxiprogesteron,
megestrol acetat), androgeni (Fluoximesterone) sau estrogeni n doze mari
(Ethinyl estradiol).
n cazul n care tumora se dovedete rezistent la hormonoterapie se
recomand efectuarea chimioterapiei. Nu se recomand administrare
concomitent chimio-hormonoterapie.
7.5. CHIMIOTERAPIA
Pacientele cu tumori ce au receptori estrogenici negativi i cele cu receptori
pozitivi dar care au progresat n timpul hormonoterapiei au indicaie de
chimioterapie.
Funcie de situaia clinic (simptomatologie i status de performan), extensia
bolii metastatice, terapia anterioar, diversele comorbiditi i toxiciti
cumulative, preferinele pacientelor i medicului curant, schemele terapeutice n
boala metastatic cuprind n monoterapie sau combinaii: taxanii (docetaxel,
paclitaxel), antraciclinele (epirubicina, doxorubicina, doxorubicina lipozomal),
capecitabina, vinorelbina, gemcitabina, srurile de platin, ciclofosfamida,
etoposid. n general agenii chimioterapici i schemele utilizate sunt similare cu
cele prezentate n tratamentul adjuvant.
Singurul standard n prima linie este administrarea taxanilor la pacientele care
au primit tratament adjuvant cu antracicline. [I, A] Nu exist un punct de vedere
unitar privind tratamentul de prima linie dac antraciclinele i/sau taxanii au fost
utilizai n tratamentul adjuvant. n general se consider c n cazul n care
intervalul dintre sfritul CHT adjuvante i recdere este mai mare (> 18 - 24
luni) pacientele pot fi retratate cu combinaii incluznd antracicline/taxani. n
cazul n care intervalul liber este < 1 an se prefer utilizarea altor scheme
terapeutice.
Chimioterapia combinat crete rata de rspuns i intervalul liber, fr s
modifice supravieuirea global. Combinaiile chimioterapice au o toxicitate
sporit comparativ cu monoterapia. Chimioterapia prelungit poate mbunti
calitatea vieii i timpul pn la progresia bolii dar nu influeneaz supravieuirea
global.

Nu exist o abordare standard pentru linia a doua sau a treia de terapie. Se

pot administra i linii de terapie dincolo de linia a treia la pacientele cu status de
performan bun i rspuns la terapiile anterioare. Nu exist dovezi n favoarea
chimioterapiei cu doze mari n ceea ce privete supravieuirea global sau
supravieuirea pn la recdere.
Regimuri preferate de monoterapie:
- Antracicline (Doxorubicina, Epirubicina, Doxorubicina liposomal)
- Taxani (Paclitaxel, Docetaxel)
- Antimetabolii (Capecitabina, Gemcitabina)
- Ali inhibitori de microtubuli (Vinorelbina)
Alte regimuri de monoterapie:
- Ciclofosfamida
- Mitoxantron
- Cisplatin
- Etoposid po
- Vinblastina
- Fluorouracil ci
- Ixabepilone
Ageni preferai n asociere cu Bevacizumab:
- Paclitaxel
Regimuri preferate de polichimioterapie:
- CAF/FAC (Ciclofosfamida/Doxorubicina/Fluorouracil)
- FEC (Ciclofosfamida/Epirubicina/Fluorouracil)
- AC (Doxorubicina/Ciclofosfamida)
- EC (Epirubicina/Ciclofosfamida)
- AT (Doxorubicina/Docetaxel sau Paclitaxel)
- CMF (Ciclofosfamida/Methotrexat/Fluorouracil)
- Docetaxel/Capecitabina
- GT (Gemcitabina/Paclitaxel)
- Etoposid + Cisplatin
Alte combinaii:
- Ixabepilone + Capecitabine
7.6. TERAPIA ANTI-HER2
Trastuzumabul se recomand pentru tumori stadiul IV HER2 pozitive ca
monoterapie sau n asociere cu chimioterapie fr antracicline (paclitaxel +/carboplatin; docetaxel; sau vinorelbine), sau tratament hormonal. [II, B] Se
impune monitorizarea funciei cardiace ca i la tratamentul adjuvant. nainte de
nceperea tratamentului i la intervale de 3 luni pe toat durata acestuia ar trebui
evaluat funcia ventricular. Dup progresia bolii se recomand fie oprirea
tratamentului, situaie n care se ia n considerare tratamentul cu lapatinib n
asociere cu capecitabin, fie se continu trastuzumabul cu schimbarea
chimioterapiei.
Regimuri preferate n prima linie pentru HER2 pozitive: Trastuzumab+
- Paclitaxel +/- Carboplatin
- Docetaxel

- Vinorelbina
- Capecitabina
Regimuri preferate pentru pacientele HER2 pozitive pretratate cu
Trastuzumab:
- Lapatinib + Capecitabina
- Trastuzumab + ali ageni de prima linie
- Trastuzumab + Capecitabina
- Trastuzumab + Lapatinib
7.7. TRATAMENTUL ANTIANGIOGENIC
Bevacizumabul se poate administra n prima linie de tratament, n asociere cu
paclitaxelul sau docetaxelul. Doza de bevacizumab este 10 mg/kg la 2 sptmni
sau 15 mg/kg la 3 sptmni, n asociere cu docetaxel 80 - 100 mg/mp sau
paclitaxel 175 mg/mp la 3 sptmni sau 80 mg/mp sptmnal. Asocierea
bevacizumabului la CHT crete rata de rspuns i intervalul liber dar nu
influeneaz supravieuirea. Criteriile de excludere pentru tratamentul cu
bevacizumab sunt intervenia chirurgical major n ultimele 28 de zile, sau
prezena metastazelor cerebrale. Efectele secundare de grad 3/4 induse de
bevacizumab sunt: hipertensiunea arterial, ischemia cerebral, proteinuria,
infeciile. Monitorizarea tratamentului presupune reevaluare imagistic dup 3
luni, precum i monitorizarea atent a reaciilor adverse (msurarea periodic a
tensiunii arteriale, evaluarea proteinuriei). Tratamentul se oprete dup progresia
bolii sau dac apar complicaii severe (perforaie gastrointestinal, fistul
traheobronic, evenimente tromboembolice arteriale, sau embolism pulmonar).
REGIMURILE DE CHIMIOTERAPIE UTILIZATE PENTRU TRATAMENTUL
CANCERULUI MAMAR METASTATIC
______________________________________________________________________________
|MonoCHT|PoliCHT|nasociere|nasociere|Rec?deredup?T|
|||cuBEV|cuT||
|_______________|________________|____________|______________|_________________|
|Paclitaxel|CAF/FAC|Paclitaxel|Paclitaxel|Lapatinib+|
|Docetaxel|FEC|Docetaxel|+/|Capecitabin?|
||AC/EC||Carboplatin||
|Doxorubicin?|AT/ET||Docetaxel|T+|
||(T=taxan)|||Capecitabin?|
|Epirubicin?|CMF||Vinorelbine||
|Doxorubicin?|Docetaxel+||Capecitabin?||
|lipozomal?|Capecitabin?|||T+Lapatinib|
||Gemcitabin?+|||T+CHT(alt|
|Capecitabin?|Paclitaxel|||agent)|
|Gemcitabin?|Etoposid+||||
||Cisplatin||||
||Paclitaxel/||||
||Docetaxel+||||
|Vinorelbine|Carboplatin||||
||Combina?iicu||||
||s?ruride||||
|Ciclofosfamid?|platin?||||
|Cisplatin|Capecitabina+||||
|Carboplatin|Vinorelbina||||
|Etoposidpo|Ixabepilone+||||
|Mitoxantrona|Capecitabina||||
|Vinblastina|||||

|Fluorouracil|||||
|Ixabepilone|||||
|_______________|________________|____________|______________|_________________|

* Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor

particulariza funcie de statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.
Unele dintre acestea au fost descrise la terapia adjuvant.
DESCRIERE SELECTIV A REGIMURILOR TERAPEUTICE UTILIZATE
PENTRU TRATAMENTUL CANCERULUI MAMAR METASTATIC
______________________________________________________________________________
|Denumirea|Medicamentul,doza,caleadeadministrare,ziua|Intervalul|
|schemei|deadministrare|de|
|||administrare|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|FEC|5Fluorouracil500600mg/mpiv|21|
||Epirubicina75mg/mpiv||
||Ciclofosfamida500600mg/mpiv||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Doxorubicin?|Doxorubicin?6075mg/mpiv|21|
||Doxorubicin?20mg/mpiv|7|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Epirubicin?|Farmorubicin?6090mg/mpiv|21|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Doxorubicin?|Doxorubicin?50mg/mpiv|28|
|lipozomal?|lipozomal?||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Paclitaxel|Paclitaxel80mg/mpiv/s?pt.|21|
|||7|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Docetaxel|Docetaxel60100mg/mpiv|21|
||sau|7|
||Docetaxel3040mg/mpiv/s?pt.||
||6s?pt?mnicu||
||2s?pt?mnipauz?||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Capecitabin?|Capecitabin?10001250mg/mpziua114|21|
||pox2/zi||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Gemcitabin?|Gemcitabin?8001200mg/mpivziua1,8|28|
||(15)||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Vinorelbine|Vinorelbine25mg/mpiv/s?pt.sauziua1+8|7(21)|
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Albumin|Albuminbound100mg/mpivsauziua1,8|28|
|bound|paclitaxel150mg/mpivi15||
|paclitaxel|sau||
||Albuminbound260mg/mpivziua1|21|
||paclitaxel||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|FEC|5Fluorouracil500mg/mpivziua1,8|28|
||Epirubicin?50mg/mpivziua1,8||
||Ciclofosfamid?400mg/mpivziua1,8||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|AT|Doxorubicin60mg/mpivziua1|21|
||Paclitaxel125200mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|AT|Doxorubicin50mg/mpivziua1|21|
||Docetaxel75mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Docetaxel+|Capecitabina950mg/mppox2/ziziua114|21|
|Capecitabina|Docetaxel75mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|GT|Gemcitabina1250mg/mpivziua1,8|21|

||Paclitaxel175mg/mpivziua1||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Ixabepilone|Capecitabina2000mg/mppoziua114|21|
|+|Ixabepilone40mg/mpivziua1||
|Capecitabina|||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Paclitaxel+|Paclitaxel90mg/mpivziua1,8,|28|
|BEV|15||
||Bevacizumab10mg/kgivsauziua1,15||
||15mg/kgivziua1,21||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Paclitaxel+|Paclitaxel175mg/mpivziua1|21|
|Carboplatin|CarboplatinAUC=6ziua1||
|+T|Trastuzumabulseadministreaz?lafelcan||
||tratamentuladjuvant||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Paclitaxel+|Paclitaxel80mg/mpivziua1,8,|28|
|Carboplatin|15||
|+T|CarboplatinAUC=2ziua1,8,||
|(s?pt?mnal)|15||
||Trastuzumabulseadministreaz?lafelcan||
||tratamentuladjuvant||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Capecitabina|Capecitabina1000mg/mppox2/ziziua114|21|
|+|Lapatinib1250mg/mppziua121||
|Lapatinib|||
|_____________|___________________________________________________|____________|
|Trastuzumab|Lapatinib1000mg/mppziua121||
|+|Trastuzumabulseadministreaz?lafelcan||
|Lapatinib|tratamentuladjuvant||
|_____________|___________________________________________________|____________|

* Schemele de tratament, dozele i intervalele recomandate se vor

particulariza funcie de statusul clinico-biologic specific fiecrui pacient.
7.8. EVALUAREA RSPUNSULUI N CURSUL TRATAMENTULUI PENTRU
BOALA METASTATIC
Evaluarea rspunsului este recomandat dup 3 luni de terapie endocrin i
respectiv dup 2 - 3 cicluri de chimioterapie. Se face evaluare clinic,
simptomatic, hematologic i biochimic, imagistic (prin repetarea testelor
radiologice modificate la evaluarea iniial preterapeutic) i a calitii vieii.
Markerii tumorali (CA15-3) se pot utiliza pentru monitorizarea rspunsului la
tratament n cazurile n care rspunsul nu se poate monitoriza prin alte
determinri dar nu se folosesc ca unic metod pentru decizia terapeutic.
8. TRATAMENTUL ALTOR TIPURI DE CANCER MAMAR
8.1. TUMORA PHYLLODES
Tratamentul local const n excizie cu margini largi (> 1 cm), fr
limfadenectomie axilar. Mastectomia total este indicat n cazurile n care nu
se pot obine margini libere corespunztoare. Radioterapia postoperatorie pe sn
sau peretele toracic este controversat. Chimioterapia i hormonoterapia nu
aduc beneficiu. n cazul apariiei metastazelor (de obicei pulmonare) se
recomand tratament similar celui din sarcoamele de pri moi.
8.2. BOALA PAGET

Boal Paget +/- DCIS are indicaie de mastectomie +/- limfadenectomie axilar
sau excizia formaiunii tumorale mamare i a complexului mamelono-areolar
(CMA), urmat de RT la nivelul ntregului sn i opional doz suplimentar pe
patul tumoral. Carcinomul mamar invaziv i boala Paget au indicaie de
mastectomie + limfadenectomie axilar sau excizia formaiunii tumorale mamare
i a CMA + limfadenectomie axilar + RT mamar +/- doz suplimentar pe patul
tumoral. Postoperator se face tratament adjuvant corespunztor stadializrii
tumorii. n cazurile fr carcinom invaziv sau DCIS asociat se recomand
Tamoxifen pentru reducerea riscului de apariie a unui cancer invaziv.
8.3. CANCERUL MAMAR INFLAMATOR (T4d, N0-3, M0)
Preterapeutic sunt obligatorii anamneza i examenul fizic, hemoleucograma i
analizele biochimice, reevaluarea examenului histopatologic, determinarea
statusului ER, PR, HER2, mamografia bilateral n scop diagnostic +/- ecografie
mamar, scintigrafie osoas [II, B], TC toracic, abdominal, pelvian [II, B] sau
imagistic toracic (cnd pacienta prezint manifestri pulmonare) i opional
RMN mamar.
Tratamentul const n CHT preoperatorie (antracicline +/- taxani) 6 - 8 cicluri n
total + trastuzumab pentru pacientele cu tumor HER2+, dar nu concomitent cu
antraciclinele. n caz de rspuns la tratament se practic mastectomie total +
limfadenectomie axilar (staiile I i II) + RT perete toracic, ganglioni
supraclaviculari i ganglioni mamari interni +/- reconstrucia snului (la distan
de momentul terapeutic). Nu este indicat intervenia conservatoare.
Postoperator se indic:
- finalizarea tratamentului citostatic (dac nu a fost finalizat preoperatoriu),
- HT (pentru pacientele cu tumori ER+; tratamentul hormonal se ncepe dup
finalizarea tratamentului citostatic),
- trastuzumab (pentru pacientele cu tumori HER2+).
n cazurile fr rspuns la tratament, se poate schimba tipul chimioterapiei
i/sau se poate face RT preoperatorie; dac se obine rspuns, se procedeaz
ca mai sus. Nu se practic mastectomie n cazurile neresponsive. Cnd aceste
abordri nu dau rezultate, se recomand tratament individualizat.
8.4. CANCERUL MAMAR AXILAR
Se manifest ca metastaze axilare de carcinom mamar cu tumor primar
ocult. RMN mamar este indicat pentru evidenierea tumorii primare. Se indic
limfadenectomia axilar +/- mastectomie + radioterapie. Pentru cazurile T0 N1
M0 adjuvant se administreaz chimioterapie, hormonoterapie i trastuzumab
conform recomandrilor pentru cancerul mamar stadiul II sau III. Pentru cazurile
T0 N2-3 M0 se poate administra tratament neoadjuvant.
8.5. CANCERUL MAMAR N TIMPUL SARCINII
Alegerea tratamentului local i a tipului de chimioterapie se face la fel ca
pentru femeile care nu sunt nsrcinate, dar trebuie inut cont de urmtoarele
aspecte: nu se face CHT n trimestrul I, nu se face RT n timpul sarcinii, iar n

trimestrul I ar trebui discutat cu pacienta despre o eventual ntrerupere de

sarcin.
Indicaiile terapeutice pentru cancerul mamar diagnosticat n timpul sarcinii
sunt:
a. Trimestrul I: mastectomie + limfadenectomie axilar + CHT (din trimestrul II)
+/- RT (postpartum (pp)) +/- HT (pp)
b. Trimestrul II i nceputul trimestrului III
- mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT +/- RT (pp) +/HT (pp)
sau
- CHT + mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar (pp) +/- RT
(pp) +/- HT (PP)
c. Trimestrul III: mastectomie/excizie limitat + limfadenectomie axilar + CHT
+/- RT (pp) +/- HT (pp). Chimioterapia nu se administreaz dup sptmna 35
sau cu 3 sptmni nainte de data planificat pentru natere (pentru a evita
posibilele complicaii hematologice).
Schemele de chimioterapie utilizate au fost FEC/FAC, cu Ondansetron,
Lorazepam, Dexametazon. Nu sunt date despre administrarea taxanilor n
sarcin. Taxanii i Trastuzumabul se administreaz postpartum.
8.6. SARCINA DUP CANCERUL MAMAR
Dup ce pacienta a fost informat, hotrrea de a avea o sarcin i revine. n
general se recomand o perioad de ateptare de 2,5 - 3 ani de la terminarea
terapiei.
9. CONCLUZII
Cancerul mamar este cea mai frecvent localizare tumoral la femei n ara
noastr, cu o frecven n continu cretere. Tratamentul corect este
multidisciplinar, secvenialitatea metodelor terapeutice i agresivitatea lor fiind
condiionate de tipul histopatologic, dimensiunile tumorii, prezena adenopatiilor,
vrsta bolnavei, prezena receptorilor hormonali, HER2 i statusul menopauzal.
Confirmarea histopatologic a malignitii i un bilan preterapeutic complet sunt
prima etap pentru stadializare i precizarea conduitei terapeutice iniiale,
decisiv pentru prognosticul bolnavei. Diferitele alternative terapeutice trebuie
explicate bolnavei. Ele urmresc vindecarea, n stadiile incipiente i la o parte a
stadiilor avansate locoregional. La restul stadiilor avansate locoregional i la
cazurile cu metastaze sau recidive, obiectivul principal este prelungirea
supravieuirii i o bun calitate a vieii asigurat prin tratamente ct mai puin
toxice.
---------------