Tireopatii chirurgicale

Gua simpla Hipertiroidiile Cancerul tiroidian

Gua simpla
Gua reprezint o hipertrofie a glandei tiroide determinata de un proces hiperplazic de natura distrofica, ce intereseaz parenchimul si/ sau stroma glandulara. Aceasta entitate anatomo-clinica nu include hipertiroidiile de natura infectioasa, parazitara sau tumorala. Clasificare gua: congenitala dobndita sporadice - endemice Gua simpla sporadica apare atunci cnd aceasta afeciune intereseaz mai puin de 10% din populaia unei regiuni; peste aceasta limita este vorba de gua simpla endemica Etiopatogenie. Gua reprezint rspunsul la oricare din factorii care perturba sinteza hormonala, printr-o hipersecreie de TSH care stimuleaz creterea tiroidei. Ca o consecina a creterii volumului tiroidian si a unei hiperactivitati se reinstaleaz o rata normala de secreie hormonala, pacienii devenind eumetabolici. Factori de mediu - carenta relativa sau absoluta a iodului din apa, solul si alimentele zonei geografice determinate - alimente gusogene, inhibitoare ale sintezei de tiroxina prin tirooxazolidina (varza, conopida, soia) care determina creterea titrului TSH- ului prin mecanism de feedback (gua alimentara sporadica)

- medicamente: PAS, cobaltul (anemii), sulfocianatul de potasiu (HTA), iodul (doze mari administrate prelungit), antitiroidienele de sinteza, butazolidinele, salicilaii (gua medicamentoasa) - factorii profesionali (muncitori care lucreaz cu sulfatiazol) Factori individuali - perioadele fiziologice in care nevoile de iod sunt mult crescute fata de aportul zilnic normal (pubertate, sarcina, alptare, climacteriu), gua fiind mai frecventa la femei - surmenaj, sress Factori genetici: - defecte enzimatice perturbatoare ale metabolismului iodului, transmise autozomal recesiv Fiziopatologie Factorii prezentai realizeaz o scdere a sintezei de hormoni tiroidieni; titrul sczut al hormonilor tiroidieni in snge determina eliberarea crescuta de TSH, ceea ce determina creterea secreiei de TSH care activeaz sinteza de hormoni tiroidieni si stimuleaz creterea glandulara astfel incit titrul periferic al hormonilor tiroidieni se normalizeaz. In timp se realizeaz hipertonia funcionala tiroidiana (chiar hipertiroidie) si hiperplazie continua a unitatilor funcionale tiroidiene cu modificri structurale ireversibile.

Anatomie patologica Procesul distrofic poate fi difuz sau nodular si intereseaz obinuit stucturile parenchimatoase (mai rar stroma) Hiperplazia generalizata: - parenchimatoasa - coloidala - polimorfa Hiperplazia nodulara: - adenoame parenchimatoase - adenoame coloide Forme topografice: - normotopica - ectopica (dezvoltata pe esut tiroidian aflat pe traiectul glosotiroidian, gua linguala, laterocervicala) - aberanta congenitala (mediastinala, ovariana Tablou clinic Clasificare stadiala: Palpare: gua mica (mrire discreta a glandei cu pstrarea formei) mijlocie (de 2- 3 ori volumul tiroidei) mare (depaseste cranial marginea cartilajului tiroid, iar caudal atinge baza gtului) voluminoasa (cranial ajunge la unghiul mandibulei, iar caudal plonjeaz intratoracic) giganta (cranial atinge mandibula- struma per magna)

- mobilitatea pe planurile profunde - fenomene de compresiune: vene jugulare (turgescente, cianoza fetei, epistaxis, cefalee : nervul recurent (pareza recureniala cu disfonie, voce bitonala : simpaticul cervical (sdr. Claude BernardHorner: mioza, enoftalmie, ptoza palpebrala superioara) : trahee (dispnee, tiraj, retinaj) : esofag (disfagie)
Paraclinic: radiografia cervicala simpla- deviaii ale traheii, calcifieri in zone de proiecie a tiroidei : radiografia toracica- lrgire mediastin in guile plonjante, modificri ale cordului (hipertrofie ventricul drept, lrgire umbra cardiaca) sau aspectul in carafa (secundar pericarditei mixedematoase) : tranzitul baritat esofagian evideniaz compresiunea asupra esofagului prin amprentarea si/ sau deplasarea lui. : scintigrama tiroidiana face posibila localizarea zonelor funcionale sau nefuncionale ale esutului tiroidian (zone calde sau reci)

: utrasonografia- metoda neivaziva ce poate fi aplicata chiar in timpul terapiei cu hormoni tiroidieni : tomografia computerizata- posibilitati diagnostice limitate prin faptul ca tumorile tiroidiene benigne sau maligne pot fi hipodense, hiperdense sau normodense in comparaie cu esutul tiroidian adiacent normal; utila in depistarea metastazelor toracice sau abdominale) : rezonanta magnetica nucleara (metoda neplcuta din cauza reaciilor de claustrofobie pe care le declaneaz); nu distinge nodulii benigni de cei maligni si nu poate evalua fuctionalitatea glandei : xeroradiografia tiroidiana permite obinerea de imagini in relief ale glandei tiroide prin utilizarea unor placi de seleniu si acurateea imaginii o face deosebit de utila in diagnosticul guilor polinodulare si cancerului tiroidian. : xeroscintigrafia, utiliznd concomitent radiaiile X si izotopi radioactivi (ofer in acelai timp date morfologice si funcionale) : puncie, biopsie, aspiratie- obinerea unui diagnostic anatomopatologic cert Explorarea funciei tiroidiene : RIC (radiiodocaptarea)- valori crescute in carentele de iod periferic, hipertiroidie, utilizarea antitiroidienelor de sinteza - valori sczute in hipotiroidie, saturarea cu iod a organismului

: PBI (dozarea iodului proteic)- crescut in hipertiroidie, sczut in hipotiroidie, ciroza, si sindrom nefrotic : dozarea serica a T3 si T4 : dozarea urinara T3 si T4 Teste care evideniaz utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni : ECG- ul : Metabolismul bazal (rar folosit) : Reflexograma achileana : Colesterolul seric Teste indicatoare ale cauzei disfunciei tiroidiene : testul de inhibiie la T3 (proba Werner)- exporeaza mecanismul de feedback al funciei tiroidiene : testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambury)exploreaz starea de funcionalitate a parenchimului glandular dup administrarea de TSH
Diagnostic pozitiv si diferenial trebuie sa stabileasc: : daca tumora tine sau nu de glanda tiroida (ascensionarea la deglutitie- daca nu se ntmpla poate fi datorita unei gui plonjante inclavata retrosternal, cancer tiroidian care invadeaz esuturile vecine sau tiroidita cu extinderea inflamaiei la esuturile vecine)

Procese morfopatologice extratiroidiene: chisturi branhiale (pe marginea anterioara a muchiului sternocleidomastoidian), adenopatii cervicale (poziie laterala, focare inflamatorii de vecintate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, limfoame, tumori dermoide Daca tumora tine de tiroida si nu este gua trebuiesc excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, tiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau maligne Daca este gua diagnosticul pozitiv va cuprinde: - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa, difuza/ nodulara) - diagnostic funcional: normotiroidie, hipo/ hipertiroidie - diagnostic de stadialitate : stadiul oligosimptomatic : stadiul endocrinopat (hiperfuncie, funcie normala) : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza, enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian) : stadiul neuropat (inca din perioada embrio-fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioie mixedematoasa, surdomutismul total sau parial, congenital sau dobndit)

Procese morfopatologice extratiroidiene: chisturi branhiale (pe marginea anterioara a muchiului sternocleidomastoidian), adenopatii cervicale (poziie laterala, focare inflamatorii de vecintate), tumori de glomus carotidian (pulsatile, rare, voluminoase), lipoame/ fibroame/ chisturi sebacee cervicale, limfoame, tumori dermoide Daca tumora tine de tiroida si nu este gua trebuiesc excluse: congestia tiroidiana premenstruala sau intrapartum, tiroiditele, tumori tiroidiene benigne sau maligne Daca este gua diagnosticul pozitiv va cuprinde: - diagnosticul morfologic (parenchimatoasa, difuza/ nodulara) - diagnostic funcional: normotiroidie, hipo/ hipertiroidie - diagnostic de stadialitate : stadiul oligosimptomatic : stadiul endocrinopat (hiperfuncie, funcie normala) : stadiul visceropat (cardiotireoza, hepatoza, enteropatia tireotoxica, diabetul tiroidian) : stadiul neuropat (inca din perioada embrio-fetala: cretinism endemic, agenezie intelectuala, , idioie mixedematoasa, surdomutismul total sau parial, congenital sau dobndit)

Evoluie, complicaii Evoluia este variabila, putnd ramine mult timp staionara sau poate evolua ctre complicaii: mecanice : hemoragii interstiiale : inflamatorii (strumita) : endocrine (hipertiroidizarea) : degenerare maligna Tratament Profilactic- administrare zilnica de sare iodata in zonele endemice - administrare discontinua de KI (tablete, soluie) Curativ- medical, in guile simple, recente, difuze, mici, la copii, adolesceni si tineri si in guile endemice. 2/3 din guile oligosimtomatice regreseaz sub tratament medical si consta in: : hormonoterapia subtitutiva (T3, T3+T4, tiroida uscata) scade nivelul de TSH si reduce efortul secretor al glandei : iodoterapia (tablete de KI sau soluie Lugol)

Tratament chirurgical in caz de: - eec al tratamentului medical - guile nodulare - guile voluminoase cu fenomene de compresiune - guile hipertiroidizate - gui suspecte de malignizare Intervenia trebuie sa fie precedata de o pregtire preoperatorie speciala, riguroasa: spitalizare intr-o rezerva izolata, cu temperatura optima, terapie medicamentoasa corespunztoare (iodoterapia, sedative, tranchilizante), monitorizare puls, somn. Tipuri de intervenie: tiroidectomie subtotala (pstrarea a doua lame de esut tiroidian posterior asigura protecia paratiroidelor si a recurenilor : lobectomie sutotala/ totala : tiroidectomie totala

Hipertiroidiile (tireotoxicoza)
Boala caracterizata de o cretere de lunga durata a concentraiilor hormonilor tiroidieni liberi, care se repercuta asupra diferitelor sisteme si funcii metabolice si conduce in final la apariia unui sindrom clinic bine definit, tireotoxicoza. Sunt incluse de asemenea hipertiroidismul iatrogen si cel secundar excesului de hormoni tiroidieni secretat de insule de esut tiroidian ectopic (struma ovari). Etiopatogenie factori favorizani: - labilitatea hormonala (pubertate, ciclu menstrual, sarcina, climax), afeciune ntlnita ndeosebi la femei - tipul de sistemul nervos (neechilibrat, labil) - situaiile conflictuale familiale, profesionale, sociale, surmenajul - patologia tiroidiana preexistenta pe care se poate greva o hipertiroidie: distrofia endemica tireopata, tiroiditele si uneori cancerul tiroidian.

Hipertiroidiile (tireotoxicoza)
factori determinani: - traume psihice puternice - infeciile microbiene si/ sau virale (encefalitele) - factori medicamentoi hormonoterapia, iodoterapia) Tablou clinic: - manfestari generale: pierdere ponderala (semn precoce, frecvent), 3- 20 kg, in timp ce apetitul este normal sau uor crescut - cutanat: piele calda, moale, subire, eritematoasa si temperatura centrala moderat crescuta (creterea metabolismului oxidativ); termofobie; prurit. Parul este mai fin (mese cu zone de alopecie), onicoliza. Edem membre inferioare ce dispare spontan. - cardiovascular: tulburri de ritm (tahicardie sinusala si palpitaiile de repaus, fibrilaie atriala tardiv), sufluri sistolice arteriale, soc apexian intens - oboseala musculara, iritabilitate, nervozitate, tremor extremitati

Hipertiroidiile (tireotoxicoza)
- digestiv: scaune diareice, icter sclerotegumentar prin steatoza hepatica cu reacie inflamatorie - genital: diminuare activitate sexuala la barbati, uneori cu infertilitate, ginecomastie, spaniomenoree, cu oligo/ amenoree la femei - metabolism fosfocalcic: osteopatie tireotoxica Recklinghausen, periartrita scapulohumerala, , calcemie normala sau uor crescuta - ochi: retracie pleoapa superioara, ochi strlucitori, miscari frecvente ale pleoapelor, spasmodic Diagnostic - manifestri clinice - paraclinic: teste care exploreaz metabolismul iodului la nivelul tiroidei, radiiodocaptarea (RIC) : determinare cantitativa hormoni tiroidieni in snge si urina; dozare iod proteic (PBI) : teste care indica utilizarea periferica a hormonilor tiroidieni (ECG, metabolism bazal, reflexograma achileana, colesterolul seric

Hipertiroidiile (tireotoxicoza)
: teste indicatoare ale cauzei disfunciei tiroidiene- testul de inhibiie la T3 , (proba Werner), testul de stimulare la TSH (proba Querido- Stambuxy), biopsia tiroidiana Diagnostic diferenial: - gua simpla, sporadica si endemica, tiroidite, cancer tiroidian - nevroze - tahicardii paroxistice - feocromocitom, simpaticotonii - tuberculoza pulmonara (scdere ponderala, subfebrilitate, tahicardie, transpiraii, strlucirea ochilor) Forme clinice 1. Boala Basedow Graves: gua difuza, orbitopatie infiltrativa, dermopatie infiltrativa Este o boala autoimuna care prezint anticorpi antireceptori TSH, transmitere probabil genetica.

Anatomopatologic: gua toxica difuza (glanda este uniform afectata), consistenta elastica/ ferma, suprafaa frecvent neteda. Vascularizaia este crescuta, si apare o infiltraie limfocitara si plasmocitara a glandei. Cnd pacienii sunt tratai cu iod tiroida involueaz diminund att hiperplazia cit si vascularizaia. : la pacienii cu orbitopatie infiltrativa volumul coninutului orbital este crescut datorita mririi esutului retrobulbar si a masei musculare extraoculare. : pielea- dermopatie prin coninut ridicat de acid hialuronic si condroitrinsulfati. Forme evolutive: forma tipice, cu cele trei manifestri descrise : forme simptomatice (predominanta in special a unuia din semne: neurologice, musculare, cardiace, cu ginecomastie, cu pierdere ponderala, cu modificri hematologice, cu anomalii ale metabolismului fosfo- calcic : forme etiologice (asociate cu alte boli autoimune, tireotoxicoze cu caracter familial fara semne de disimunitate : forme biologice (cu T3 sau cu T4)

2. Gua multinodulara toxica - este o gua heterogena care prezint att zone autonomizate hiperfunctionale (responsabile de apariia tireotoxicozei cit si zone nonfunctionale. - etiopatogenic este diferita de boala Basedow Graves. Att in guile endemice cit si in cele sporadice secreia crescuta de TSH determina in timp autonomie funcionala pentru celulele tiroidiene cele mai apte sa rspund sau sa funcioneze autonom. Astfel esutul tiroidian este heterogen (activitate funcionala, putere de rspuns) fiind alctuit din zone hiperfunctionale (noduli hiperfunctionali responsabili de apariia tireotoxicozei) si zone nefuncionale (noduli reci). Fenomenul de dobndire a autonomiei funcionale este un proces lent si progresiv, desfurat uneori pe perioade de timp care depesc 10 ani. - este mai frecventa la femeile in vrsta (90- 95%), cu incidenta maxima intre 60- 70 ani; are caracter familial in jumtate din cazuri. - Clinic: gua este semnul clinic principal , de regula heterogena, multinodulara, cu noduli de volum si consistenta variabila (chiar dura prin calcifieri secundare). Nu prezint zone de hipervascularizatie, nu este nsoita de adenopatie si comprimarea guii este nedureroasa.

- Particularitati semiologice tireotoxicoza: - semne de hipercatabolism (pierderea ponderala) sunt cele mai frecvente. - semnele cardiovasculare (palpitaii, tahicardie) sunt uneori mascate de tratamentul beta- blocant. - semnele neuropsihice (nervozitate, tremurturi) apar mai ales in formele cu evoluie ndelungata. - semnele musculare : scderea forei musculare, dificultati de deglutiie si modificarea vocii traduc atingerea tireotoxica a musculaturii faringo- laringiene. - semnele digestive: scaune accelerate (diaree) sau dispariia unei constipaii vechi - semnele oculare nu sunt ntlnite niciodat. Paraclinic: - dozri hormonale T3 si T4 crescui, TSH sczut - teste imunologice: absenta anticorpilor antitiroidieni - scintigrafia releva caracterul heterogen al captrii

- ecografia permite examenul tridimensional al guii; confirma heterogenitatea si diferitele remanieri glandulare (noduli, zone chistice, calcifieri) - Radiografia simpla cervicotoracica releva prezenta unor gui psrtial sau total intratoracice, deviaii si/ sau stenoze traheale, eventuale calcifieri tomografia computerizata si rezonanta magnetica nucleara precizeaz volumul si rapoartele anatomice ale glandei Tratament: - chirurgical (tiroidectomie subtotala sau totala extracapsulara), de electie (permite extirparea si a nodulilor reci. Hipotiroidia postoperatorie este corectata printr-o terapie hormonala substitutiva - radioiodoterapia cu I131 3. Adenomul toxic tiroidian Tumora tiroidiana (mai frecventa la femei),de regula benigna, scpata de sub controlul hipofizar si care funcioneaz pe cont propriu, fiind responsabila de apariia tireotoxicozei. Clinic: ca o tirotoxicoza pura, diferentiindu- se de Basedow prin: - absenta exoftalmiei si dermopatiei (manifestri autoimune)

- tirotoxicoza evolueaz mai lent si mai puin marcant dacit in boala Basedow - nodulul tiroidian este de regula unic - secreie prefereniala sau exclusiva de T3 - anticorpi antireceptori ai TSH- ului si imunoglobulinelor stimulante sunt de regula abseni - scintigrama permite un diagnostic de certitudine, evideniind prezenta unui nodul cald, care concentreaz izotopul preferenial sau exclusiv, restul parenchimului fiind parial sau complet stins - ecografia poate de asemenea evidenia nodulul si a esutului adiacent Tratament: chirurgical (noduli mari, pacieni sub 20 ani) : iod radioactiv (nodul sub 5 cm) Tratamentul hipertiroidiilor: Medical conservator- bolnavi tineri, sub 20 ani - in cadrul pregtirii preoperatorii a bolnavilor cu indicaie chirurgicala - refuzul interveniei chirurgicale

Metode: - Iodoterapia (reduce sinteza si eliberarea hormonilor tiroidieni in snge, vascularizaia si volumul guii) sub forma soluiei Lugol preoperator sau a iodului organic in curele ndelungate. - Antitiroidiene de sinteza (blocheaz sinteza hormonilor tiroidieni la diferite nivele) cu anumite inconveniente: tratamentul ndelungat are efect gusogen si necesita terapie hormonala substitutiva; produce sngerare crescuta intraoperator (se opresc cu 4- 6 saptamini nainte), risc de neutropenie pina la agranulocitoza. - Iodul radioactiv produce necroza glandei si are urmtoarele indicaii: hipertiroidii asociate cu alte tare organice (diabet, cardiopatii etc.) : numai la bolnavi peste 40 ani Avantaje: preul de cost sczut : evita riscul lezrii recurenilor Complicaii: criza tireotoxica : malignizarea : leucemiile : hipotiroidism

Tratament chirurgical are ca obiectiv citoreductia parenchimului tiroidian hiperplazic si hiperfunctional si are urmtoarele avantaje: - rezultat terapeutic rapid si persistent - pstreaz o lama de esut tiroidian sntos posterointern capabila sa secrete necesarul fiziologic de hormoni tiroidieni si sa evite necesitatea unei terapii de substituie postoperatorie Indicaii tratament chirurgical : guile nodulare hipertiroidizate sau suspiciune de malignizare : adenomul toxic tiroidian : boala Basedow cu evoluite clinica maligna : gua hipertiroidizata difuza care nu rspunde la tratamentul medical : formele in care radioiodoterapia este contraindicata : hipertiroidiile in stadiul de visceralizare Contraindicaii tratament chirurgical : formele cu debut recent, cu sindromul corticodiencefalic ca unica manifestare clinica : bolnavi tineri, sub 20 ani, cu echilibru hormonal instabil si simpaticotonie accentuata, ceea ce face pregtirea preoperatorie dificila : formele care evolueaz pe teren biologic tarat (neoplazii, organopatii)

Pregtire preoperatorie: izolare pacient in n salon linitit, cu temperatura optima, regim igienodietetic, sedative, simpaticolitice, soluie Lugol in doze cresctoare, antitiroidiene de sinteza (se ntrerup cu 4- 6 saptamini preoperator). Momentul operator este marcat de stabilizarea pulsului in jurul valorii de 80 batai/ min, somnul este odihnitor si suficient de lung, bolnavul nu mai acuza semne subiective suparatoare iar obiectiv se stabilizeaz sau creste uor ponderal. Operaia: sub anestezie generala : tiroidectomie subtotala pentru boala Basedow : tiroidectomie subtotala sau totala in guile multinodulare toxice : enucleere simpla sau lobectomie in nodulul toxic tiroidian Complicaiile postoperatorii sun multiple, specifica hipertiroidiilor fiind criza tireotoxica care apare gratie unei pregtiri preoperatorii insuficiente si incorecte a bolnavului. Manifestrile sunt zgomotoase (agitaie psihomotorie cu delir, si stri confuzionale, hipertermie maligna, tahicardie, transpiraii profuze, greuri, vrsturi, dureri abdominale, diaree) si evolueaz ctre coma, colaps si moarte in lipsa unui tratament adecvat.

Cancerul tiroidian
- cea mai frecventa leziune neoplazica a glandelor endocrine (0,5% din totalul deceselor prin cancer) - nu are un determinism unitar, fiind invocai mai muli factori: radiaii ionizante, dezordini metabolice congenitale, factori genetici etc. Clasificare: - tumori primitive maligne de origine epiteliala; - Difereniate de origine veziculara- adenocarcinom papilar - adenocarcinom folicular - de origine parafoliculara (medular, cu celule C) - Nedifereniate (anaplazice) - tumori primitive maligne de origine nonepiteliala- limfoide - mezenchimale - tumori tiroidiene secundare (metastatice) - tumori tiroidiene neclasificabile

Clinica, diagnostic: - vrsta tinara de apariie a unei formaiuni nodulare, consistenta dura, caracter neregulat, inegal al suprafeei nodulului, diminuarea mobilitii cu aderente la structurile adiacente (muchi, pari moi, trahee, laringe, topografia polara superioara, modificrile vocii confirmate de examenul laringoscopic sau alte semne de compresiune (nervoasa, vasculara, respiratorie, digestiva) - in cazurile avansate este vorba de tumori nodulare, sau difuze, extrem de dure, fixe, cu adenopatie laterocervicala sau supraclaviculara importanta. - disfonia, disfagia, durerile cervico- faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugestive pentru diagnosticul de malignitate In afara formelor nodulare sau difuze cancerul tiroidian se mai poate prezenta iniial si sub alte aspecte: - adenopatie laterocervicala izolata - metastaza pulmonara, hepatica, osoasa, cerebrala - gua cu fenomene inflamatorii: tiroidita cu evoluie ondulanta - forme hiperfunctionale - manifestri paraneoplazice

Paraclinic: - radiografia simpla: evideniaz evoluia intratoracica, metastazele pulmonare sau osoase ale unui cancer tiroidian - scintigrafia tiroidiana arata statusul funcional al tumorii - CT evideniaz tumora si legturile cu organele nvecinate; adenopatii, metastaze - ecografia face distincie intre leziunile solide si cele chistice, precizeaz multinodularitatea inaparenta clinic; poate ghida puncia biopsie, evaluare recidiva postoperatorie - puncia biopsie cu examen histopatologic Biologic: - dozrile TSH si a hormonilor tiroidieni (status funcional) - calcitonina plasmatica (cancer tiroidian medular) - antigenul carcinoembrionar (apare in 4/5 din formele medulare) - tireoglobulina in cancerul tiroidian folicular

Tratament: chirurgical- tiroidectomie subtotala sau totala : hormonoterapia (postoperator) : iradierea metabolica si/ sau externa (I131) : chimioterapia (efecte inconstante)