Hemoragiile digestive superioare

Prof. Dr. Mircea Diculescu

Centrul de Gastroenterologie si
Hepatologie Fundeni - Bucuresti
 Clasificarea hemoragiilor digestive
 Hemoragii digestive superioare (HDS)
 Sangerare de la nivelul esofagului pana la nivelul
unghiului Treitz
 Hemoragii digestive medii (HDM)
 Unghiul Treitz  Valva ileocecala
 Hemoragii digestive inferioare (HDI)
 Valva ileocecala  Anus
 Hemoragii digestive oculte
 Reactia Adler (1.5 – 2.5 ml sange in scaun)
 Hemocult (> 5 ml sange in scaun)
 Hemoquant
 Importanta HDS
 Generalitati
 Frecventa - 1/ 2000 locuitori (UK)

 Mortalitate 10 % (recent 4 %)

 De 2 ori mai frecvente la varste > 60 ani

  50 % prin ULCER  1/ 3 AINS

  4 % prin VARICE  1 / 3 DECES !

 De ce se produc sangerarile
digestive?
 Leziune mucozala  Deficit al hemostazei
 inflamatorie  Factori de coagulare

 injurie  Trombocitele

 Leziune vasculara  Vasele sangvine

 Responsabil - tubul  Deficit al procesului de

digestiv reparare al injuriei
 Responsabil - ficatul
Abordarea unei HDS
 Diagnosticul pozitiv

 Evaluarea gravitatii

 Stabilirea efectelor hemodinamice

 Diagnosticul etiologic

 Tratamentul hemostatic
 Etiologia HDS
 Leziuni ale tubului digestiv
 Patologie esofagiana
o Hemoragie esofagiana – explozie sau eroziune
(85%) – sunt hemoragii medii sau severe
o Esofagita de reflux – sunt hemoragii usoare

o Hernie gastrica transhiatala

o Ulcere esofagiene

o Cancere esofagiene

o Tumori benigne esofagiene

 Etiologia HDS
 Patologie gastrica
o Ulcer gastric
• Mica curbura, unghi gastric, sub cardial
• Prepiloric, fata anterioara  30% sunt severe
o Gastrita eroziva
• Stress chirurgical, arsuri intinse
• Medicamente (AINS)
• HDS moderate
o Cancer gastric operat – HDS moderate
o Polipi/polipoze – HDS usoare
o Cauze rare
• Angiodisplazia gastrica (malformatii vasculare)
• Sd. Mallory-Weiss (alcool + varsaturi)
o Stomac operat
• Sutura / ulcer / cancer gastric
 Etiologia HDS
 Patologie duodenala
o Ulcere duodenale mai ales de fata posterioara –
sangerari moderate sau severe (70%)
o Duodenita acuta + gastrita acuta hemoragica

o Tumori duodenale – rar

o Cauze rare
• Varice duodenale
• Pancreas ectopic
 Etiologia HDS
 Leziuni la nivelul glandelor anexe
 Patologie hepatica
o Hipertensiune portala
o Hemobilia
• singe la nivelul cailor biliare manifestat prin triada COLICA +
MELENA + ICTER
• Origine – ficat / vezicula biliara / cai biliare / pancreas
 Patologie pancreatica
o Cauze “benigne”  PAC, PCR
o Cancere pancreatice invazive
o HTP segmentara
 Etiologia HDS
 Cauze extradigestive

 Sindroame hemoragipare prin:

 Coagulopatii

 Purpure

 Hemofilie
 CLINICA
 Hemoragia
 Exteriorizare
 Hematemeza
 Melena

 Hematochezie

 Oculte

 Consecinta
 Hematologica
 Hemodinamica

 Cauza
 Paraclinic EDS
 Forrest
 I = Activa
 a. jet pulsatil / nepulsatil
 b. panza

 II = Stigmate
 a . Cheag
 b . Vas

 III = potentiale
 Paraclinic ALTE
 HDS
 AOB
 Hb, Ht, L
 Uree
 FOBT
 Rx
 Arterio
 Hematii marcate *
 BOALA DE BAZA
 Ciroa
 Hemopatii
 Coagulopatii
 Gravitate (Smith & Weil)

Usoare = 25% Medii = 35 % Severe = 50 %

1250 ml 1750 ml 2500 ml
AV = 100b/min AV = 120 AV > 120
TA = 90 mmHg TA= 90 TA < 60
IS <1 IS <1,5 IS > 1,5
PVC =N PVC scade PVC F. scazuta
D=N D scade ANURIE =soc !

TIMP !!!
 Atitudinea terapeutica in HDS
 Conditii necesare
 Personal medical calificat / interdisciplinaritate:
gastroenterolog, endoscopist, anestezist, chirurg,
asitent medical
 Camera de garda – dotare ATI adecvata
 Posibilitate de a institui transfuzii sangvine
 Laborator aceesibil 24 ore din 24
 Posibilitatea de a efectua EDS 24 h din 24
 Existenta unor protocoale de inteventie si
monitorizare a bolnavilor
 Accesul la serviciul de chirurgie
 Protocol HDS
 Diagnostic pozitiv – hematemeza + melena – TR +
sonda
Da Nu  acasa
 Evaluarea gravitatii
 Usoara / Medie + pacient < 60 ani, Hb>10, TA (N)
 Sectie boli interne sau gastroenterologie, EDS  5 zile
 Grava + pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli
asociate
 ATI, PEV, chirurgie
 Se determina: Hb, uree, grup sg., coagulograma, teste
hepatice
 Protocol HDS
 Rechilibrare hidroelectrolitica
 Detectarea sursei de sangerare
 Selectarea tipului de tratament:
 Medical
 Endoscopic

 Interventional (TIPS)

 Chirugical
 Tratament medical in HDS

 I. Combaterea efectelor hemodinamice

 II. Substante vasoactive

 III. Tratament hemostatic temporar -

EDS T

 IV. Tratament hemostatic definitiv

 Combaterea efectelor
hemodinamice
IMEDIAT CACI IMPREVIZIBIL
NU SANGEE CACI MICROCIRCULATIE

MOMENT REVERSIBIL

Scade volemiascade debit  incetinire circulatie

Scade vascozitatea  creste hematocrit capilar = ORT

MOMENT IREVERSIBIL

Dezoxigenare eritrocit  rigidizare  ORD

Agregare plachetara  CID
 Modalitate
 Inlocuire volemica = solutii cristaloide
 Sange si O2 hiperbara
 Volum
 PVC
 TA

 AV
 Substante vasoactive
 Doar in soc
 Doar la pacientul cu inlocuire volemica
 Doar scurt timp
 Dopamina, Dobutamina
 Tratament hemostatic
“temporar” = endoscopic
 Variceala
 Ligatura
 Scleroterapie
 clips-uri

 Nonvariceala
 Injectare
 Electrocauterizare
 Laser
 Argon plasma
HDS non - variceala
 Tratamentul HDS nonvariceala
 Gastrite, duodenite, sindroame hemoragipare –
tratament medical
 Sindromul Mallory Weiss – injectare de alcool
 Ulcer gastric, cancer gastric – trat. chirurgical
 Ulcer duodenal
 < 40 ani
 la prima sangerare – trat. medical
 a doua sangerare – trat. chirurgical

 > 40 ani, recidiva la 48 ore – trat. chirurgical

HDS variceala
 Tratament HDS variceala

 Varice

Tratament Tratament Tratament

HDS HTP EPH
 Tipul de interventie in HDS
variceale
 Profilaxia primei  Tratamentul HDS
sangerari variceale acute
 EDS  Medical
 Trat HTP (octreotid/vapreotid,
 Antisecretor antisecretor
 manevre locale (sonda)
 endoscopic
 Profilaxia resangerarii  radiologie interventionala
 Tratamnetul HTP (TIPPS)
 Antisecretor  chirurgical
 Cost

 10,000 - 35,000 $ / EPISOD HDS

VARICEALA
 Sharara A, Rockey D - New Engl J Med, 2001;
345; 669 - 81
 Concluzii
 1. HDS reprezinta inca o cauza importanta de
morbiditate si mortalitate la populatia adulta.
 2. Modalitatile terapeutice sunt diferite in HDS
variceale si non-variceale.
 3. Terapia endoscopica a produs modificari
majore in mortalitatea prin HDS indiferent de
cauza; tratamentul antisecretor reprezinta una
din cele mai importante solutii adjuvante ale
terapiei endoscopice.