Sunteți pe pagina 1din 45

GASTRITE ACUTE SI CRONICE

DEFINITIE, CLASIFICARE, DIAGNOSTIC SI TRATAMENT

CONF Dr CRISTIAN GHEORGHE


CENTRUL DE GASTROENTEROLOGIE SI HEPATOLOGIE
INSTITUTUL CLINIC FUNDENI
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Definitie si cadru nosologic

 Gastritele (concept histologic): un grup de afectiuni simptomatice sau


asimptomatice determinate de factori etiologici variati, caracterizate
prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice

 Gastropatia (concept histologic): modificari epiteliale sau/si


vasculare, fara infiltrat inflamator

 Dispepsia (concept clinic): durere/disconfort localizat in etajul


abdominal superior, cu caracter persistent/recurent
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificare

 Sistemul actual de clasificare a gastritelor integreaza trasaturile


etiologice, endoscopice si histopatologice

 Elaborat initial in 1990, cu ocazia Congresului Mondial de la Sydney


- Sistemul Sydney

 Reevaluat in 1994 la Houston si publicat sub forma Sistemului


Sydney Actualizat in Am J Surg Pathol 1996
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificare - criterii morfologic-evolutive

 Gastrite acute: evolutie tranzitorie, definite histologic prin prezenta unui


infiltrat inflamator acut, aparute intr-un context clinic caracteristic

 Gastrite cronice: formele cele mai frecvent intalnite, caracterizate


printr-o evolutie indelungata, definite histologic prin prezenta
infiltratului inflamator cronic

 Forme speciale de gastrita: gastrite cronice caracterizate prin trasaturi


histopatologice particulare
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificarea Sydney - criterii endoscopice

Endoscopic se descriu 7 categorii de gastrita


 gastrita eritematos-exudativa
 gastrita maculo-eroziva
 gastrita papulo-eroziva
 gastrita atrofica
 gastrita hemoragica
 gastrita de reflux entero-gastric
 gastrita cu pliuri hipertrofice
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificarea Sydney - criterii histologice

Inflamatia acuta PMN > limfo-plasmocite

Inflamatia cronica Predominanta limfo-plasmocitelor

Activitatea Infiltrat PMN in lamina propria, cripte,


epiteliu de suprafata, in prezenta inflamatiei
cronice
Atrofia Pierderea glandelor specializate din
corpul/antrul gastric
Metaplazia intestinala Subtipuri de metaplazie intestinala ale
epiteliului foveolar si de suprafata
Helicobacter pylori Prezenta HP in epiteliul de suprafata
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificarea Sydney - criterii histologice/topografie

 Gastrita corpului gastric

 Gastrita antrala

 Pangastrita
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificarea Sydney - criterii etiologice

Agenti infectiosi
Bacterii Helicobacter pylori (HP)
Helicobacter heilmannii
Streptococ  -hemolitic, stafilococ,
Clostridium welchii, Proteus, E. coli
Bacilul Koch, Treponema pallidum
Virusuri Citomegalovirus si herpes-virus

Fungi Candida, Histoplasma capsulatum,


Criptococcus etc.
Paraziti si nematode Strongiloides, Toxoplasma,
Criptosporidium, Leishmania etc.
Cauze autoimune Gastrita atrofica cu anemie Biermer
Gastrita limfocitara ?
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificarea Sydney - criterii etiologice

Agenti medicamentosi si Aspirina si alte medicamente de tip


alti factori potential AINS
erozivi
Alcoolul
Conditii asociate Gastrita de stress
Ciroza hepatica
Stomac rezecat
Gastrita de iradiere
Gastrita uremica
Localizari gastrice in Boala Crohn
cadrul unor afectiuni Gastrita eozinofilica
inflamatorii cronice ale
tractului digestiv
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Clasificarea Sydney - criterii etiologice

 HP este implicat in etiologia gastritelor in ~ 80% din


cazuri, 10% sunt gastrite autoimune, iar 10% alte etiologii
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Abordarea diagnostica

 diagnosticul de gastrita acuta se realizeaza pe criterii clinice si


endoscopice
 diagnosticul de gastrita cronica necesita obligatoriu examen endoscopic
si histopatologic
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Abordarea diagnostica

Evaluare clinica

Asimptomatici

Sindrom dispeptic
Anemie
HDS
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Abordarea diagnostica

Evaluare endoscopica

 EDS este o etapa obligatorie la pacientul cu HDS

 EDS este o etapa necesara in diagnosticul sindromului anemic de tip


feripriv sau megaloblastic

 EDS este o etapa posibila pentru pacientul cu manifestari dispeptic


GASTRITA SI GASTROPATIA ACUTA

Se descriu 3 categorii

 Gastrita acuta hemoragica si eroziva


 Gastrita acuta HP+
 Gastrita acuta flegmonoasa sau supurativa
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

 Definitie: se caracterizeaza prin leziuni


aparute la scurt timp de la contactul
mucoasei gastrice cu variate substante
sau dupa scaderea marcata a fluxului
sanguin mucosal
 Incidenta: 10-20% din HDS internate in
ATI
 Endoscopic: leziuni antrale in etiologia
AINS, de fornix si corp gastric in gastrita
de stress; macule erodate, cruste
hematice, spoturi hemoragice, hemoragii
in panza (masa)
 Histologic: eroziuni/ulceratii +/- infiltrat
PMN
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

 Etiopatogenie: factorii etiologici actioneaza direct/indirect asupra


mucoasei gastrice prin scaderea nivelului prostaglandinelor sau
ischemie mucosala caracterizeaza prin leziuni aparute la scurt timp
 Cauze:
 aspirina/AINS
 alcoolul
 situatii clinice particulare - gastrita de stress
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

Gravitatea leziunilor la aspirina si AINS este determinata de


 tipul preparatului (selective antiCOX2: celecoxib, rofecoxib vs non-selective
- mai putin nocive: ibuprofen fata de piroxicam)
 doza (doze mari - leziuni severe)
 varsta pacientului (> 60-65 ani)
 tipul de conditionare farmacologica (pentru Aspirina): aspirina
enterosolubila este mai putin nociva decat cea cu absorbtie gastrica
 utilizarea concomitenta de corticosteroizi, anticoagulante
 istoric de ulcer sau HDS
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

Conditiile clinice particulare / gastrita acuta de stress au ca factor


patogenic major ischemia mucosala

 traumatismele majore, inclusiv interventii chirurgicale ample


 afectiuni neuro-chirurgicale intracraniene
 arsuri ce afecteaza > 30% din suprafata corporeala
 afectiuni medicale severe (coagulopatii, septicemie)
 ventilatia mecanica
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

Manifestari clinice
 manifestari dispeptice
 HDS (rareori severe - < 3% din cazuri)
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

Diagnosticul diferential se face in context clinic-anamnestic:

 dupa consumul de aspirina / AINS - cu ulcerul post-AINS


 dupa ingesta acuta si masiva de alcool - cu gastropatia prin prolaps si
sindromul Mallory-Weiss
 in conditii de stress - cu ulcerul de stress
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita/gastropatia acuta hemoragica si eroziva

Profilaxie
1. Gastrita post aspirina/AINS
Misoprostol 200 g x 4/zi sau Omeprazol 20 mg/zi

2. Gastrita de stress
Profilaxia este indicata in coagulopatii severe (Tr<50 000, Timp de protrombina >
1.5 x martorul, TPT > 2.5 X martorul), pacienti ventilati mecanic > 48 ore
Sucralfat 1g x 4/zi
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita cronica HP+

Incidenta
reprezinta > 80% din totalitatea gastritelor cronice
Endoscopie
 aspect normal
 gastrita eritematos-exudativa
 gastrita maculo-eroziva
Histologie
aspect de gastrita cronica activa cu HP prezent in stratul de mucus
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita cronica HP+

Etiopatogenie

HP: bacil specific uman, Gram negativ, 0.5/3 m, spiralat, flagelat,
microaerofilic, producator de ureaza, cu habitat natural in mucoasa gastrica
Transmiterea infectiei HP este fecal-orala, oral-orala, gastro-orala; virtual toti
pacientii infectati dezvolta gastrita
Efectul nociv al HP se datoreaza actiunii directe si indirecte (imun-inflamatorii)
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita cronica HP+

Manifestari clinice
 sunt necaracteristice
 dispepsie non-ulceroasa
Diagnostic pozitiv:
fundamentat pe teste larg
accesibile, sensibile si
specifice
 examen histologic
 test rapid la ureaza
 teste serologice
 test respirator carbon-uree
 culturi bacteriene
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita cronica HP+

Evolutie
 istoria naturala a gastritei cronice HP+ este stadiala, progresiva, de la
gastrita cronica non-atrofica catre gastrita cronica atrofica cu
metaplazie intestinala si localizare predominent antrala
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita cronica HP+

Tratament
 in gastrita cronica, eradicarea HP este recomandata pentru gastrita
HP+ cu modificari severe endoscopice sau histologice (gastrita
atrofica)
 tratamentul de eradicare se efectueaza initial cu una din schemele de
tripla terapie cu durata de 7 zile

conform Consensului European, Maastricht II 2000


GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita atrofica

Definitie: reprezinta gastrita cronica caracterizata prin reducerea numarului


glandelor si inlocuirea epiteliului gastric cu un alt tip de epiteliu (metaplazie)
Se descriu 2 tipuri principale de gastrita atrofica
 gastrita atrofica a corpului gastric (autoimuna, tip A)
 gastrita atrofica predominant antrala (generata de factori de mediu, tip B)
Desi cele 2 tipuri de gastrita sunt distincte din punct de vedere
anatomopatologic, patogenic, clinic, ele prezinta o trasatura histologica
comuna - metaplazia
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita atrofica autoimuna

Epidemiologie prevalenta este de pana 5% in populatia nord-europeana

Endoscopie aplatizarea pana la disparitie a pliurilor gastrice, cu vase bine


vizibile datorita atrofiei mucoasei gastrice. Modificarile sunt evidente la
nivelul corpului si fornixului gastric, antrul fiind crutat de atrofie

Histologic: infiltrat inflamator cronic asociat cu disparitia in proportie variata a


glandelor oxintice si inlocuirea cu glande metaplazice
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita atrofica autoimuna

Etiopatogenie
 afectiune ereditara autozomal dominanta

 prezenta anticorpilor anti-celula parietala si anti-factor intrinsec;


autoanticorpii anti-celula parietala sunt indreptati specific impotriva pompei
de protoni din celula parietala

 pierderea masei de celule parietale determina hipoclorhidrie, deficit in sinteza


factorului intrinsec si absorbtie inadecvata a vitaminei B12 si anemie
pernicioasa; numai 20% dintre pacienti progreseaza catre anemie pernicioasa
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita atrofica autoimuna

Manifestari clinice si diagnostic


 silentioasa pana ce deficitul de vitamina B12 devine manifest
 anemie megaloblastica cu fenomene neurologice degenerative (deficitul de B12
determina o neuropatie simetrica, afectand indeosebi membrele inferioare,
caracterizata prin parestezii si dificultate la mers)
 investigatia cardinala: EDS / endobiopsii
 malabsorbtia B12 - test Schilling
Tratament
 tratamentul substitutiv cu vitamina B12 pe tot parcursul vietii
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita atrofica predominant antrala

Epidemiologie
 afectiune ubicvitara a carei incidenta creste cu varsta
 nu are predilectie pentru un grup etnic
 mai frecventa la persoanele cu status socio-economic scazut
Anatomie patologica
 leziunile sunt multiple, focale, cu afectare predominant antrala, corpul gastric
ramanand in mare parte indemn
 in stadii initiale modificarile sunt situate la nivelul unghiului gastric si micii
curburi
Patogeneza
 rolul factorilor extrinseci (microbieni, dietetici etc), indeosebi HP, este bine
statuat
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastrita atrofica predominant antrala

Manifestari clinice si diagnostic


 simptomatologie nespecifica
 se remarca asocierea frecventa cu ulcerul gastric si cancerul gastric de tip
intestinal (cu simptomatologie specifica)
 diagnostic: EDS / endobiopsii de la nivelul unghiului gastric, mica curbura si
antru
Evolutie
 pacientii trebuie inclusi intr-un program de urmarire pentru detectia precoce a
cancerului gastric, indeosebi daca provin din arii cu incidenta crescuta a
cancerului gastric sau asociaza si alti factori de risc
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Forme speciale de gastrite
Gastrita limfocitara

Epidemiologie
 este intalnita cu o frecventa de 0.8-4.5% din totalul
gastritelor
Endoscopic
 aspectul inalt sugestiv este de gastrita papulo-
eroziva (“varioliforma”) localizata preponderent la
nivelul corpului gastric
 un alt aspect este cel de gastrita cu pliuri
hipertrofice
Histologie
 bogat infiltrat inflamator limfocitar cu limfocite T
din subsetul supresor/citotoxic CD8 la nivelul
epiteliului de suprafata si foveolelor
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Forme speciale de gastrite
Gastrita limfocitara

Etiopatogenie
 necunoscuta
 asociere in 50% din cazuri cu boala celiaca
Manifestari clinice si diagnostic
 este neclara asocierea manifestarilor dispeptice cu gastrita limfocitara
 diagnostic: EDS / endobiopsii
Evolutie si tratament
 asocierea cu limfomul MALT suscita interes
 tratament nespecific: Omeprazol, Cromoglicat sodic, glucocorticoizi - cu
rezultate variabile
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Forme speciale de gastrite
Gastrita granulomatoasa

Definitie
 se caracterizeaza prin prezenta granulomului la nivelul mucoasei gastrice
Epidemiologie
 forma rara de gastrita cronica reprezentand 0.27% din totalitatea gastritelor
cronice
Endoscopic
 aspect variabil: gastrita maculo-eroziva, cu pliuri hipertrofice sau eritematos-
exudativa
 localizare preponderent antrala
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Forme speciale de gastrite
Gastrita granulomatoasa

Histologie
 prezenta granulomului alcatuit din celule epitelioide, celule gigante si
multinucleate
Etiologie
 > 50% b. Crohn
 25% gastrita granulomatoasa izolata
 10% reactie de corp strain
 7% asociata cu prezenta unei tumori gastrice
 alte etiologii
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Forme speciale de gastrite
Gastrita granulomatoasa

Manifestari clinice si diagnostic


 variabile, in raport cu etiologia
 b. Crohn: satietate precoce, greata, varsaturi
Tratament
 este conditionat de etiologie
 tratamentul chirurgical este indicat in prezenta stenozelor / fistulelor
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Boala Menetrier

Definitie
 este o forma rara de gastropatie
caracterizata prin prezenta pliurilo gastrice
gigante si hiperplazie foveolara marcata, cu
aspect chistic
Epidemiologie
 frecventa reala a bolii nu este cunoscuta
datorita, pe de o parte, raritatii afectiunii,
iar pe de alta parte, criteriilor definitorii ale
afectiunii in diferite studii
Endoscopic
 aspect de gastrita hipertrofica la nivelul
fornixului si corpului gastric
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Boala Menetrier

Manifestari clinice si diagnostic


 tablou clinic variabil
 boala afecteaza sexul masculin la peste 50 de ani
 se caracterizeaza prin disconfort epigastric, scadere ponderala, diaree
si edeme (hipoalbuminemie)
 diagnostic: EDS / endobiopsii
Evolutie si tratament
 risc de dezvoltare a adenocarcinomului gastric de 10%
 nu exista tratament medicamentos specific
 rezectia chirurgicala partiala poate fi indicata pentru limitarea
pierderilor proteice la pacienti cu hipoalbuminemie, edem, stenoza
pilorica si pentru excluderea malignitatii
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastropatia portal-hipertensiva

Epidemiologie
 la pacientii cu ciroza hepatica si hipertensiune portala, gastropatia
portal-hipertensiva (GPoH) este intalnita cu o frecventa de 60%
Endoscopic se descriu 2 forme:
 forma blanda
 mozaicat (piele de sarpe)
 hiperemie
 rash scarlatiniform
 forma severa
 spoturi hemoragice
 sangerare difuza gastrica
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastropatia portal-hipertensiva
Histologie
 modificari de tip congestiv (ectazii vasculare) in microcirculatia
gastrica, in absenta infiltratului inflamator
Etiopatogenie
 apare in prezenta hipertensiunii portale, indeosebi la pacientii cu
ciroza hepatica
 oxidul nitric este responsabil de congestia mucoasei gastrice in
contextul hiperemiei splahnice generalizate
Manifestari clinice
 forma severa se poate asocia cu HDS raportata cu o frecventa
cuprinsa intre 0.8-30% dintre pacienti
 forma blanda: hemoragii cronice subclinice (7-83%)
GASTRITE ACUTE SI CRONICE
Gastropatia portal-hipertensiva

Diagnostic
 la pacientii cu HTPo si ciroza hepatica, aspectul endoscopic este
caracteristic
 biopsia nu este obligatorie in
Evolutie si tratament
 cursul natural al GPoH etse marcat de evolutia de la forma blanda la
severa si de aparitia HDS (fara ca acestea sa fie obligatorii)
 tratamentul: Propranolol
 tratament chirurgical: sunt porto-cav