MANUAL DE BIOETICĂ

ELIO SGRECCIA ŞI VICTOR TAMBONE,

EDITURA ARHIEPISCOPIEI ROMANO-CATOLICE BUCUREŞTI

Mulţumim Mons. Elio Sgreccia, vice-preşedintele Academiei Pontificale pentru Viaţă, pentru acordul
dat sitului ProFamilia.ro pentru a-i republica lucrarea, precum şi dnei Marina Fara pentru medierea
acestui acord.

Capitolul I
Bioetica: origini, răspândire şi definiţii

Apariţia Bioeticii ca o "nouă" reflecţie şi originea termenului

Principalele centre de bioetică din lume
De la etica medicală la bioetică
Problema definiţiei
Bioetica, antropologia şi caracterul interdisciplinar

Capitolul al II-lea
Justificare epistemologică
Formarea gândirii bioetice şi metodologia cercetării în bioetică

Justificarea epistemologică a bioeticii

Raportul dintre ştiinţa biomedicală şi bioetică
Modele bioetice diverse şi chestiuni de meta-etică

Pag. 1/ 282
Chiar de curând, Adunarea parlamentară a Consiliului Europei a emis
Recomandarea nr. 1046/1986 asupra întrebuinţării embrionilor şi fetuşilor umani în
scopuri de diagnoză, terapeutice, ştiinţifice şi industriale.

Este semnificativ că şi în atare document, provenit de la un Organism "laic" se afirmă

existenţa unei vieţi umane chiar din momentul fertilizării, astfel încât embrionii şi
fetuşii umani trebuie să fie trataţi în toate împrejurările cu respectul datorat demnităţii
umane (m. 10). În consecinţă, orice intervenţie asupra fetuşilor vii, chiar dacă nu sunt
vitali, trebuie să fie interzisă. Va trebui ca legislaţiile naţionale să recepţioneze aceste
indicaţii.

Ulterior, însuşi Consiliul Europei a subliniat această linie cu privire la folosirea

embrionilor cu scopul cercetării prin Recomandarea nr. 1100/1989 (67). În schimb,
Convenţia europeană asupra drepturilor omului şi asupra biomedicinei care are o
greutate importantă din punct de vedere juridic, a diminuat această apărare prin
citatul articol 18.

Note

64 Perlow, Brain...; Mahowald, Transplantation; Pezzoli, Human...

65 Jacquinot-Delaye, Les trafiquants p. I, n. 4.

66 Pontificio Consiglio per la Famiglia, Carta dei Diritti della Famiglia, Citta del Vaticano 1983.

67 Conseil de l'Europe, Recommandation 1100/1989 sur I'utilisation des embryons et foetus humains
dans la recherche scientifique, 2.2 1989, pubblicata su "Medicina e Morale", 1989, 2, pp. 397-411.

A DOUA PARTE: BIOETICA ŞI TRANSPLANTURILE DE ORGANE

Progresele ştiinţifice şi tehnice

Intervenţia ştiinţei medicale şi a tehnicilor chirurgicale în domeniul transplanturilor

reprezintă unul din elementele de progres continuu şi rapid. În câteva decenii (în
special în ultimii 30 de ani) transplanturile s-au făcut cu organe din ce în ce mai
importante: rinichiul, inima, ficatul, pancreasul şi, chiar dacă acum nu s-a ajuns la
efectuarea de transplanturi de trunchi/cap asupra omului, totuşi se întrevede
posibilitatea tehnică. E de asemenea proprie anilor din urmă încercarea de transplant
heterolog de inimă de babuin şi de ficat de cimpanzeu.

Ceea ce a permis în mai mare măsură progresul în acest domeniu, dincolo de alţi
factori legaţi de evoluţia chirurgiei, a fost faptul că posibilitatea experimentării pe
animale şi astfel a deduce tehnici valide pentru om este foarte ridicată. Alt factor
determinant a fost progresul cunoştinţelor în materie de imunologie realizat în ultimii

Pag. 241/ 282

douăzeci de ani. Au adus o contribuţie studiile în privinţa transfuziei de sânge şi în
privinţa grupelor sanguine, după descoperirile lui Landsteiner din 1900: chiar dacă
transfuzia de sânge nu poate fi definită chiar ca transplant, în măsura în care ţesutul
inserat în organismul receptor are un timp scurt de supravieţuire, aceste experimente
au constituit o bază şi o încurajare pentru studiul histocompatibilităţii, iar atare studiu
a favorizat la rândul său dezvoltarea tehnicilor de transplant. Încrederea în succesul
din acest domeniu al transplanturilor a avut alternanţe: au existat momente de
euforie urmate de momente de mai mare precauţie; sunt amintiţi anii '68-'70 pentru
entuziasmul în materie de transplant cardiac, după care a urmat o perioadă de mai
mare prudenţă.

Acum asistăm la o reapariţie a optimismului împins la frontiera umanului, precum în

vehiculata ipoteză a transplantului de "cap/trunchi ". (1) Ipotezele tehnice se extind şi
mai mult spre noi obiective: transplant de porţiuni de encefal (hipofiză, hipotalamus),
gonade, până la transplantul de gene în spaţiul ingineriei genetice şi al ţesuturilor
fetale despre care am vorbit separat. Mai multă încredere este datorată şi faptului de
a putea dispune astăzi de medicamente mai eficiente pentru combaterea
fenomenului respingerii (ciclosporina A).

În linii generale şi introductive trebuie să admitem şi că problema etică, ce părea să

se simplifice până în urmă cu un an, devine acum din ce în ce mai complexă. La
prima vedere s-ar părea că scopul fiind în mod clar terapeutic, o dată garantată
condiţia constatării morţii pentru prelevarea din cadavru şi a bunei supravieţuiri a
donatorului viu, problema etică devine simplă şi rezolvabilă în mod pozitiv.

Pe măsura progresului tehnicilor, sporirii cererilor, numărului restrâns de donatori,

calităţii organelor susceptibile de a fi transplantate, problemele etice au devenit mai
complexe.

Consimţământul în cunoştinţă de cauză din partea primitorului, libertatea donatorului

şi a rudelor, dreptul societăţii de a preleva organele de pe cadavre în lipsa
consimţământului explicit; liceitatea compensaţiilor; liceitatea unor transplanturi care
pot influenţa identitatea persoanei ce primeşte, legitimitatea transplantului
experimental, constatarea morţii pentru transplanturile de la cadavru " cu inima
bătând" şi în fine, stabilirea criteriilor cu care să fie desemnate organele de
transplantat între diferite persoane aflate în aşteptare (2): toate acestea sunt probleme
complexe, multiple şi mai degrabă recente. (3)

Deasupra ipotezelor şi problematicilor particulare se află mereu problemele de fond

ale întregii bioetici: raportul dominare-respectare a persoanei faţă de natura
corporală, raportul între tehnologie şi etică. (4)

Ca un corolar al acestei tehnologii a transplantului ar trebui să se vorbească şi de

implantul de organe artificiale, care în sine nu face parte din abordarea
transplanturilor de organe umane, dar deseori reprezintă o fază sau o alternativă.

Pentru a ne ordona materia vom trata următoarele argumente: clasificarea diferitelor

modalităţi şi tipuri de transplant, situaţia juridică internaţională şi naţională în vigoare;
principiile etice generale; unele ipoteze ce ţin de o problematică etică particulară.

Pag. 242/ 282

Note

(1) Fiori, I trapianti d'organo...; R.J. White et al.,The isolation and transplantation of the brain. An
historical perspective emphasizing the surgical solutions to the design of these classical models,
Neurological Research 1996, 18, pp. 194-203. Vom examina problema mai departe.

(2) Nannni G. Microallocazione delle risorse: il punto di vista del chirurgo, în Sgreccia E., Spagnolo
A.G. (sub îngrijirea), Etica e allocazione delle risorse in sanita, Vita e Pensiero, Milano 1996, pp. 135-
136.

(3) J.Dausset, I successi ed i limiti dei trapianti effettuati sull'uomo în Aa. Vv., Trapianto di cuore...pp.
12-42

(4) Cafarra, Scienza e tecnologia al servizio della vita

Perspective legislative şi cooperare internaţională

Consiliul Europei, după principiile ce au inspirat Convenţia Drepturilor omului, care

este carta sa fundamentală şi, ca să spunem aşa, constituţională, a dezvoltat o
intensă activitate de cooperare între statele membre, pe planul legislaţiilor sanitare.

Sunt amintite în primul rând în cadrul european, mereu pe planul enunţării principiilor
generale, Carta Socială Europeană, care la articolul 11 prevede obligaţia din partea
naţiunilor de a salvgarda şi ocroti sănătatea cetăţenilor şi, de asemenea, Codul
European de Securitate Socială, care garantează măsurile de prevenţie,
tratamentele medicale şi de reabilitare.

Principiile călăuzitoare care au însufleţit legislaţia Consiliului Europei în materie de

transfuzii de sânge (Codul de la Reykjavik din 1975), de schimbare a testului de
compatibilitate a ţesuturilor (Acordul n. 84 din 1974), de probleme referitoare la
transplanturi, inserările şi prelevările de ţesuturi şi de organe de origine umană
(Recomandarea 78/29, Recomandarea 79/5), sunt orientate în favoarea colaborării şi
a securităţii sanitare şi spre împiedicarea comercializării. (5)

Pentru a garanta o mai mare uniformitate legislativă între diferitele ţări europene
Recomandarea 78/29 aprobată de Comitetul de Miniştri al Consiliului Europei la 11
mai 1978 conţine o serie de reguli, definiţii şi invitaţii adresate statelor membre
pentru legislaţiile lor naţionale.

Semnalăm în mod particular indicaţiile privitoare la consimţământ pentru prelevarea

organelor de la persoana vie şi cele privitoare la sancţiunile precise în cazul
declarării false a morţii pentru a obţine anticipat transplantul de la cadavru. În
aceeaşi Recomandare guvernele sunt invitate să prevadă în documentul de
identitate sau în permisul de conducere posibilitatea de declaraţie preventivă din
partea cetăţenilor pentru donarea post mortem. Indicaţia generală şi tendinţa
documentului este de a favoriza printre statele membre posibilitatea de se prevala de
"consimţământul prezumptiv", acolo unde nu rezultă în mod explicit voinţa contrară a

Pag. 243/ 282

subiectului de viu, pentru prelevarea de organe post mortem. Această poziţie a fost
subliniată chiar de Conferinţa Miniştrilor europeni ai Sănătăţii desfăşurată la Paris pe
16-17 noiembrie 1987. (6) De aceea, tendinţa este de a considera cadavrul ca res
communitatis: în acelaşi timp se invită la respect faţă de convingerile religioase ale
celui aflat încă în viaţă; astfel de convingeri ar comporta contrarietatea faţă de
donarea de organe post mortem.

Prin constatarea morţii clinice este interzisă prelevarea dacă donatorul nu a pierdut
ireversibil şi total funcţiile cerebrale: dar se precizează că aceasta nu exclude ca
unele funcţii ale anumitor organe să poată fi menţinute în viaţă în mod artificial (7) .

Articolele 9 şi 14 ale acestei Recomandări prescriu gratuitatea donării de organe şi

de ţesuturi, drepturile de rambursare a cheltuielilor şi garanţia asigurărilor sociale
pentru daune rezultate din donarea ex vivo.

Celelalte prescripţii privesc examenele prealabile, locul şi condiţiile prelevării şi

transplantului.

Recomandarea 79/5 cuprinde măsurile de garanţie şi vamale pentru transportul rapid

şi înlesnit pe plan internaţional al substanţelor destinate transplantului. Marfa
călătoreşte cu "etichetă" europeană.

Datorită acestor dispoziţii, integrate conform celor stabilite de Rezoluţia

Parlamentului European n. 24/79 asupra băncilor de organe (8) sunt organizate
"băncile" de date şi colaborările pentru transferul către acestea, aflate în conexiune
în plan internaţional pentru a repera organul de transplantare, pentru a cunoaşte
tipizarea şi pentru transportul aerian al organelor şi, în caz de calamitate, chiar al
sângelui pentru transfuzii şi al altor substanţe destinate transplantului.

Să mai cităm, în sfârşit, ce stabileşte aşa numita "Convenţie asupra Bioeticii" a

Consiliului Europei (9) . În acest text, chiar dacă nu este pe larg abordat argumentul
donării de organe post mortem - argument amânat pentru un ulterior protocol specific
- trebuie subliniată interzicerea de a comercializa părţi ale corpului uman.

Înainte de a aborda mai detaliat aspectele etice ale problemei menţionăm câteva
documente cu caracter deontologic, care privesc acest argument. Fac referiri la
transplanturi articolele 13, 14 şi 15 ale Principiilor de Etică medicală europeană,
aprobate de Conferinţa Internaţională a Ordinelor Medicilor din Comunitatea
Economică Europeană (CEE) , 6 ianuarie 1987. Chiar a XXXIX-a Adunare a
Asociaţiei Medicale Mondiale (AMM) a aprobat, în octombrie 1987, o Declaraţie
asupra transplanturilor de organe. Noul Codice Italian de Deontologie medicală
(1995) consideră în două articole, 36 şi 37, problema acceptării morţii şi a menţinerii
în viaţă a subiectului mort din punct de vedere clinic cu scopul de a nu lăsa să se
întrerupă activitatea organelor destinate transplantului. (10)

Pag. 244/ 282

Note

(5) F. Marziale, Cooperazione europea nell'ambito dei trapianti e problemi etici, în Aa. Vv., Trapianto di
cuore... pp. 184-207; Torelli, Le medecin et les droits...În privinţa complexelor probleme ale
comercializării organelor umane a se vedea: Anzani, Trapianti d'organo: problemi ed aspetti sociali,
op. Cit., pp. 49-74; Berlinguer-Cafarra, La merce finale...op.cit.

(6) Conference of European Health Ministers, Organ Transplantation, în apendice volumul lui A.
Bompiani-E.Sgreccia (sub îngrijirea), Trapianti d'organo, Milano 1989, pp. 2295-305

(7) Adunarea Medicală Mondială, Declaraţie asupra determinării momentului morţii, Sydney 1968,
Venezia 1983 (în Introna F. - Tantalo M. -Coiafigli A., Il codice di deontologia medica correlato a leggi e
documenti, Cedam, Padova 1992, p. 248)

(8) Parlamentul european, Rezoluţia n. 24/79 asupra băncilor de organe, în D. Chiassi (sub îngrijirea)
Serviciul de studii al Camerei Deputaţilor, XII Legislatura - Indagine Conoscitiva sui Trapianti n. 16, XII
legislatură, februarie 1996, p. 15.

(9) Committee of Ministers of Council of Europe, Convention for the protection of Human Richts and
Dignity of the Human being with regard to the application of Biology and Medicine: Convention of
Human Rights and Biomedicine, Strasbourg 19. 11. 1996

Aspectul etic al problemei: principiile generale

Principiile generale care definesc problema etică a transplanturilor sunt trei: apărarea
vieţii donatorului şi a receptorului, tutelarea identităţii personale, consimţământul în
cunoştinţă de cauză (informat). Asupra fiecăruia dintre aceste principii trebuie să
facem pe scurt câteva reflecţii.

Apărarea vieţii donatorului şi a receptorului

Poate părea mai puţin importantă liceitatea transplantului pentru a prelungi viaţa unui
bolnav grav şi incurabil altfel; dar, în realitate, reflecţia bioetică trebuie să fie
aprofundată. Trebuie să se considere că, şi în ipoteza unui beneficiu efectiv al
pacientului care primeşte organul, câteodată donatorului i se cere un anume
prejudiciu, în cazul donatorului viu, în plus, nu întotdeauna viaţa prelungită a
bolnavului care primeşte organul transplantat are o calitate satisfăcătoare.

Chiar şi în cazul prelevării organului ex cadavere se poate aduce ofensă vieţii dacă
moartea nu a intervenit în mod efectiv sau nu a fost bine constatată.

În sfârşit, poate apărea în experienţa chirurgicală căutarea succesului cu orice preţ şi

finalitatea experimentală, în dauna bolnavului care poate servi ca test pentru
progresul tehnicilor chirurgicale.

De aceea, reflecţia morală trebuie să se caracterizeze prin acurateţe şi precauţie, dar

rămânând deschisă adevăratului serviciu adus vieţii pacienţilor.

Pag. 245/ 282

Principiul respectării vieţii fizice a persoanei comportă obligaţia "non disponibilităţii"
corpului respectiv, decât doar pentru un bine mai mare al corpului însuşi (principiul
totalităţii) sau pentru un bine moral mai mare, relativ la persoana însăşi. În cazul
nostru principiul totalităţii sau terapeutic justifică de la sine liceitatea transplanturilor
autoplastice (chiar şi cu caracter estetico-corectiv); invers, pentru a justifica
transplanturile omoplastice (rinichi, inimă etc) principiul totalităţii trebuie să concorde
cu principiul solidarităţii şi socialităţii.

Cu alte cuvinte, este licit transplantul omoplastic cu următoarele condiţii: a) donatorul

(dacă este viu) nu va trebui să sufere o daună substanţială şi ireparabilă în privinţa
vieţii şi operativităţii lui. Este cazul donării de organe duble (rinichi) sau de părţi din
organe (ficat, plămân), situaţii în care, tehnicile perfecţionându-se, în mod normal
donatorul îşi poate duce viaţa şi munci în continuare. Este de înţeles cum morala
catolică, ce era, la începutul experienţei transplanturilor, mai degrabă refractară în a
le admite liceitatea, s-a îndepărtat progresiv, până la a recomanda donarea de
organe post mortem: atitudinea faţă de liceitate depinde de reuşita tehnică mai ales
în privinţa conservării vieţii donatorului. b) Va trebui să existe şi să se descopere o
posibilitate alternativă de reuşită asupra pacientului primitor: sacrificiul donatorului
trebuie să posede un anumit grad de proporţionalitate faţă de posibilele avantaje
reale asupra vieţii pacientului beneficiar. În plus, viaţa pacientului deşi este sacră
poate fi supusă unui tratament riscant şi atât de invaziv doar dacă transplantul este
legat de existenţa unor speranţe fondate în privinţa unei reale prelungiri a vieţii. În
acelaşi sens se situează şi Catehismul Bisericii catolice care reţine transplantul de
organe ca un act conform legii morale şi meritoriu numai dacă "daunele şi riscurile
fizice şi psihice pe care le presupune donatorul sunt proporţionale cu binele căutat
pentru destinatar. Din punct de vedere moral este inadmisibil să fie provocată în mod
direct mutilarea invalidantă sau moartea unor fiinţe umane, chiar şi pentru a întârzia
decesul altor persoane". (11)

Sunt deci condamnabile din punct de vedere moral transplanturile cu caracter într-
atât de riscant încât să fie considerate cu precădere experimentale. Se consideră, de
exemplu, un aventurism în cazul transplantului cardiac ceea ce s-a petrecut în
diferite perioade: transplantul va trebui să se dovedească a fi unicul remediu valid
pentru prelungirea vieţii pacientului. De exemplu, pentru transplantul renal
oportunitatea transplantului apare atunci când dializa nu mai este practicabilă cu
succes şi pentru multă vreme; în plus, va trebui să existe constatarea certă a morţii
donatorului, dacă este vorba despre prelevarea de pe cadavru. Asupra acestui punct
vom reveni.

În concluzie, ne oprim să analizăm pe scurt criteriile care pot fi utilizate în

selecţionarea pacienţilor care trebuie să acceadă la intervenţie. După părerea
noastră sunt cel puţin trei aceste diferite criterii: un criteriu utilitarist, un criteriu
cazual, un criteriu terapeutic.

După criteriul utilitarist, distribuţia organelor s-ar efectua pe baza criteriului

productivităţii sociale prin care se alege ca primitor cu preferinţă acela care, o dată
vindecat se va întoarce la viaţa de muncă. Criteriul cazual se bazează pe principiul
imparţiaalităţii şi încredinţează distribuirea organelor de transplantat la întâmplare,
conform priorităţii cererilor.

Pag. 246/ 282

În sfârşit, criteriul terapeutic, pe care credem că îl împărtăşim, are în vedere unii
parametri clinici, printre care: urgenţa, posibilitatea de reuşită a transplantării conform
condiţiilor pacientului, previziunea ca organul să se poată implanta şi în ultimă
instanţă, prioritatea cererii.

Alegerea pacientului care va fi supus intervenţiei trebuie să fie în primul rând

informată de principiul nediscriminării: pentru nici un motiv, nici social nici rasial, celui
care are în mod real nevoie şi îndeplineşte condiţiile necesare intervenţiei nu trebuie
să i se închidă posibilitatea de acces. (12)

Note

(10) Pentru aceste documente a se vedea volumul: F. Introna-M. Tantalo-A.Colafigli, Il Codice di

deontologia medica correlato a legi e documenti, Padova 1992; Codice di deontologia medica (aprobat
de Consiliul Naţional FNOMCeO la 24-25 iunie 1995) în Guida all'esercizio professionale per i medici
Chirurgi e gli odontoiatri, Ed. Medico Scientifiche, Torino 1994.

(11) Catehismul Bisericii Catolice, Libreria Editrice Vaticana, Citta del Vaticano 1992, n. 2296.

(12) P.J. Heid et al., Access to kidney transplantation. Has the United States eliminated income and
racial differences?, Arch. Intern. Med", 1988, 148, pp. 2594-2600; Nanni G. Microallocayione delle
risorse...

Apărarea identităţii personale a primitorului şi a descendenţilor lui

Problema morală se pune pentru transplantul de organe nu executive, ci în mod

structural legate de gândirea şi identitatea biologică procreativă a subiectului. Este
cazul ipotezei aventuriste a transplantului de cap/trunchi sau chiar al transplantului,
poate din punct de vedere tehnic mai puţin complex, de organe genitale (ovare,
testicole) sau chiar de glande de mare relevanţă pentru echilibrul hormonal şi bio-
psihologic al subiectului (hipofiză)

Când calitatea vieţii şi identitatea personală sunt puternic ameninţate şi compromise,

când rezultatul transplantului ameninţă şi tulbură atât de profund subiectul, se pune
problema liceităţii transplantului, chiar şi cu scopul de a obţine o supravieţuire pur
biologică.

Ipoteza transplantului de trunchi/cap, practicată acum pe câini şi maimuţe (13) , şi

prospectată pentru om, ar presupune o identitate personală legată de creier; noul
individ ar putea fi recunoscut în cel ce este reprezentat de cap: pentru că creierul
este partea în care se conservă "memoria personală": aceasta este raţiunea pentru
care se preferă să se vorbească mai degrabă de transplant de trunchi decât de
transplant de creier. Totuşi nu ni se pare suficient pentru a fi garantată o identitate
globală a persoanei: este foarte greu, într-adevăr, ca trunchiul să poată fi legat pe
planul sensibilităţii şi al inervării motorii astfel încât nu ar putea să fie "simţit" de către
subiect nici ca organ de simţ, nici ca mijloc de exprimare şi execuţie. Dar şi mai
Pag. 247/ 282
problematic este că memoria cerebrală ar putea păstra în continuare senzaţiile şi
experienţele avute cu corpul precedent. Perspectiva mecanicistă a celui ce propune
aceste transplanturi este insuficientă pentru a defini corporalitatea care este parte
integrantă a persoanei, întrupare a eului, al cărui identitate o constituie, prezenţa şi
limbajul. Eul se construieşte din punct de vedere psihologic şi senzorial prin
intermediul experienţei corporale: memoria păstrează imaginea de sine şi în
corporalitate se reflectă identitatea: cum va putea să se recunoască o minte,
aparţinând unui corp care nu mai există, în altă corporalitate?

De aceea îndrăznim să afirmăm că o asemenea "construcţie chirurgicală" ar avea un

caracter puţin uman şi ar răscoli identitatea personală a subiectului. (14)

În privinţa gonadelor şi a organelor legate de reproducere şi de secreţia hormonilor

particulari, acestea nu sunt legate de funcţii vitale, deci transplantul terapeutic (adică
îndreptat spre salvarea vieţii celui ce primeşte transplantul) nu este schimbată de o
necesitate altfel normală. În general, ni se pare că această practică trebuie să fie
considerată ca o ameninţare la adresa identităţii biologice şi psihologice a subiectului
primitor şi a descendenţilor lui. Interzicerea este şi mai clară în special atunci când
transplantul s-ar face doar pentru tratarea organului şi nu a individului şi deci doar
pentru a avea ovare sau testicole normale şi nu bolnave şi a asigura astfel fertilitatea.
În acest caz nu ar fi vorba de un transplant pentru a salva viaţa subiectului - cum
este cazul rinichiului, inimii etc - ci doar pentru a trata infertilitatea, raţiune care nu
justifică un transplant care ar comporta apoi tulburarea identităţii biologice a
descendenţilor; după cum tot negativă este raţiunea fecundării eterologe. Prezenţa
unei ameninţări la adresa vieţii pacientului datorită unui proces maladiv (de exemplu,
o tumoare) la organele genitale poate justifica şi să implice extirparea, dar după
părerea noastră nu poate pretinde substituirea cu transplant cu finalitate procreativă.

Rămâne de discutat ipoteza ca transplantul de gonade, de exemplu, de ovare, să fie

mai acceptabilă dein punct de vedere etic - şi proproţional terapeutic - faţă de
administrarea de hormoni în patologiile în care extirparea de ovare patologice poate
determina unele complicaţii datorate lipsei hormonilor produşi (estroprogesteronici) şi
care induc o stare de menopauză precoce iatrogenă şi o serie de tulburări osoase şi
cardiovasculare asociate. (15) În cazul acesta, oricum, trebuie exclus dinainte ca
transplantul de gonade să implice apoi o procreare în consecinţă.

Note

(13) R.J. White, Individualita e trapianto cerebrale, în Aa. Vv. Trapianto di cuore p. 102-131; Id. The
isolation and transplantation of the brain.Autorul se arată favorabil acestui transplant.

(14) Demmer, Liceita dell'ardita sperimentazione...Autorul nu exclude justificarea morală a

transplantului de cap-trunchi.

(15) În literatura ştiinţifică a fost de curând pusă la punct arta acestor intervenţii: cfr. Y. Aubard et
al.,Greffes et transplantations ovariennes chez la femme: le point, "Revue Francaise de Gynecologie

Pag. 248/ 282

et d'Obstetrique 1993, 88, pp. 583-590; E.J. Barten, D.W. Newling, Transplantation of the testis: from
the past to the present, International Journal of Andrology 1996, 19, pp. 205-211. O perspectivă
juridică este adusă în Gennari M. , Moreschio C. , Un divieto irrazionale il trapianto delle ghiandole
della sfera genitale e della procreazione "Rivista Italiana di Medicina Legale" 1992, XIV (4), pp. 805-
813.

Consimţământul în cunoştinţă de cauză

În legătură cu problema consimţământului trebuie să luăm în consideraţie cele două

ipoteze: când prelevarea de ţesut sau de organ se face ex vivo şi când se face ex
cadavere. Dar în fiecare caz există în primul rând obligaţia unei informări exacte şi
complete asupra riscurilor, consecinţelor, dificultăţilor, observaţii privitoare şi la cel ce
primeşte organul sau ţesutul.

Pentru că este poate vorba de riscuri foarte mari (a se vedea transplantul cardiac),
alteori chiar înfruntarea unor incertitudini şi a unor consecinţe (în cazul transplantului
de rinichi, ficat, pancreas) de tipul respingerii sau al unor îngrijiri atente şi tratamente
pentru o anumită perioadă, informarea va trebui să fie făcută cu grijă,
consimţământul explicit şi formalizat, înainte de a proceda la implantarea unui nou
organ.

Când prelevarea se face de la donatorul viu, ca în cazul ţesuturilor, al unor părţi de

organe sau de organe duble (rinichi), obligaţia consimţământului în cunoştinţă de
cauză priveşte şi donatorul şi priveşte toate consecinţele asupra sănătăţii şi
capacităţii de muncă viitoare ale donatorului. Nu ar putea exista un act de donare ca
expresie a solidarităţii, dacă nu ar exista o cunoaştere motivată asupra tuturor
consecinţelor gestului.

Când prelevarea se face de pe un cadavru, am văzut cum tendinţa juridică este

înclinată să considere cadavrul ca res communitatis şi să înlesnească utilizarea lui
spre binele comun ori de câte ori apare o necesitate de tip social de fiecare dată
când va apărea o necesitate de tip social şi când nu va exista o voinţă contrară a
subiectului donator exprimată când era în viaţă.

Criteriul acesta nu este împărtăşit de toţi autorii sub profil etic, având în vedere că
respectivul cadavru, deşi este res şi nu mai este persoană, îşi păstrează sacralitatea
proprie prin referinţa fenomenologică şi psihologică pe care o primeşte din partea
supravieţuitorilor. De aceea, dacă este în continuare adevărat că utilitatea binelui
comun poate justifica anumite operaţiuni cu caracter igienico-sanitar, nu trebuie
exclusă complet legătura lui cu apartenenţa afectivă din partea supravieţuitorilor. De
aceea, considerarea voinţei însăşi a subiectului şi, unde este posibil, informarea şi
considerarea în acelaşi timp a voinţei supravieţuitorilor au şi păstrează o greutate de
ordin etic. Utilitatea publică ce poate necesita sacrificii chiar şi din partea celor vii,
poate necesita manipulări şi prelevări de pe cadavre fără nici o daună adusă vieţii -
dar cu aceasta nu încetează respectul datorat acestui res care are o legătură
psihologică cu persoana.

Este deci deosebit de importantă din punct de vedere etic difuzarea unei "autentice
culturi a donării", graţie căreia fiecare, încă de foarte tânăr, să descopere necesitatea

Pag. 249/ 282

de a-şi da în mod explicit propriul consimţământ acestui act de profundă solidaritate
umană şi de foarte mare valoare socială. (16)

Apoi, nu trebuie uitate conotaţiile speciale pe care le presupune această problemă

atunci când este vorba de efectuarea unei prelevări de organe de la un minor.
Comitetul Naţional a propus ca oportună revenirea asupra temei, dedicând
transplantelor la vârsta pediatrică un întreg document , (17) în care sunt abordate în
manieră globală toate problemele particulare ale transplantologiei legate de acest
segment de vârstă. În cazul acesta, într-adevăr, ne aflăm în faţa unor situaţii destul
de diverse între ele: dacă minorul care primeşte are ani mai puţini sau este un
adolescent capabil să înţeleagă semnificaţia celor ce sunt pe punctul să se petreacă.
În această a doua ipoteză este nevoie de un efort de comunicare deosebit, datorită şi
dificultăţii mesajului care trebuie transmis, care este alcătuit în mod esenţial din date
asupra procentului de supravieţuire.

Note

(16) Amintim în sensul acesta cele spuse în deja citatul Catehism al Bisericii Catolice (1992):
"Transplantul de organe nu este acceptabil din punct de vedere moral dacă donatorul sau ai său nu şi-
au dat consimţământul în mod explicit, având acest drept". Referirea la consimţământul explicit al
donatorului sau al celor în drept este menţinută şi în textul revizuit succesiv în 1997 al Catehismului
Bisericii Catolice (cfr. Editio typica în latină la n. 2296).

(17) Comitetul Naţional pentru Bioetică, Trapianti d'organo nell'infanzia (21-1-1994) Preşedinţia
Consiliului de Miniştri, Departamentul pentru informare şi editări, Roma 1994

Problema constatării morţii în transplantul de pe cadavru

Este problema cea mai delicată din tot acest subiect referitor la transplantele umane.
Putem porni reafirmând unele principii bazate pe respectul vieţii.

Înainte de toate, nu se poate anticipa moartea atunci când se produce o intervenţie

asupra pacientului cu scopul de a preleva un organ: raţiunea este că nu se poate
face răul pentru a obţine binele; în acest caz răul ar fi uciderea sau omisiunea
vinovată a ajutorului.

Se înţelege de aceea, pentru ce în mod oportun legea prescrie în articolele

respective un ansamblu de condiţii "obiective" care să confere certitudine cu privire la
parametrii morţii clinice şi cerebrale.

Al doilea punct care trebuie clarificat, care este constatarea morţii, trebuie încredinţat
ştiinţei şi conştiinţei competente şi nu este cu prioritate o problemă filozofică sau
teologică în sine. Semnele încetării vieţii umane pot fi deci deduse prin mijloace şi
metode pe care ştiinţa le elaborează treptat şi le perfecţionează. Odată era
considerată moartă, doar prin metode empirice, acea persoană căreia inima a încetat
să-I bată, căreia îi lipsea respiraţia; acum, datorită dezvoltării tehnologiei şi a

Pag. 250/ 282

reanimării, ştiinţa întrebuinţează, cu scopul de a evita erorile, în anumite situaţii,
mijloace şi metode mai rafinate. Se ajunge astfel la definirea "morţii clinice", care
constă în constatarea încetării definitive a activităţii circulatorii, respiratorii şi
nervoase non temporar ci ireversibil.

Introducerea în tehnicile de reanimare poate determina pentru un timp respiraţia

forţată şi circulaţia forţată a sângelui : dacă însă între timp s-a produs degenerarea
ireversibilă a centrilor superiori, care se evidenţiază în manieră definitivă prin
încetarea activităţii electrice corticale şi prin dispariţia altor semne de activitate
encefalică, viaţa umană nu va mai putea fi reactivată, chiar dacă mai poate dura
artificial, sub impulsul mecanismelor, o oarecare activitate biologică.

Când starea de "moarte clinică", definită ca "moarte encefalică" este instalată se

consideră licită prelevarea de organe, care continuă să fie vitale doar pentru că sunt
irigate artificial de instrumente.

Pentru a avea garanţia că o atare încetare a vieţii este ireversibilă şi nu momentană

mai trebuie cerută încă o anumită perioadă de timp, pe care ştiinţa şi legea pot să o
precizeze.

Considerăm că dispoziţiile înscrise în legea italiană în articolele citate reprezintă

garanţii suficiente şi din punct de vedere etic pentru constatarea morţii.

Ar putea trezi o perplexitate deosebită faptul că în legislaţia precedentă au fost

prevăzute condiţii diferite pentru declararea morţii persoanei: dacă această persoană
ar fi fost candidată la prelevarea de organe pentru transplant ("moarte cerebrală")
sau dacă nu ar fi fost ("moarte cardiacă").

Unii autori susţin că limita de 6 ore pentru relevarea continuă a

electroencefalogramei ar fi prea scurtă. În esenţă, nu trebuie doar să rezulte
încetarea definitivă a activităţii corticale cerebrale, ci va trebui să se constate că şi
nucleele profunde ale encefalului, care unifică funcţiile vitale, sunt ireversibil
compromise. (18) Nu este suficientă, deci, după cum consideră unii (19) , simpla
pierdere a funcţiilor de relaţie datorate compromiterii scoarţei cerebrale, chiar şi în
manieră ireversibilă; trebuie ca întreg encefalul să fie mort. Nu se poate introduce
distincţia între "viaţa biologică" (funcţii organice) şi "viaţa personală" (viaţa de
conştiinţă şi relaţie): la om există o vitalitate unică şi atâta timp cât există viaţă trebuie
considerat că este viaţa persoanei (20) .

De aceea specialiştii constată, după cum prevede şi legea, dacă au încetat şi

funcţiile vitale dependente de centrii interni ai encefalului, pentru a alege transplantul
şi a acţiona respiraţia forţată pentru a menţine bătaia inimii şi irigarea organului.
Atare respiraţie forţată trebuie activată după ce s-a constatat că cea spontană este
irecuperabilă datorită compromiterii ireversibile a centrilor nervoşi interni ai
encefalului de care depinde. (21)

Probleme particulare pot apărea în diagnosticarea morţii cerebrale când pacientul

este la vârsta pediatrică. Diferitele legislaţii prevăd criterii diverse sau evaluări
suplimentare cu privire la adult. Comitetul Naţional de Bioetică italian (CNB), şi-a

Pag. 251/ 282

exprimat dorinţa ca şi în Italia să fie introduse criteriile pe care o Task Force adaptată
le-a elaborat pentru determinarea morţii la copil. (22) În mod particular, CNB a subliniat
necesitatea de a utiliza criterii diferenţiate şi cercetări specifice întrucât criteriile
prevăzute în general sunt valabile doar începând de la vârsta de cinci ani. Unii
parametri, într-adevăr, pot lipsi sau pot fi modificaţi din cauze diferite care merg de la
maturizarea incompletă a organelor până la condiţiile particulare în care sunt
menţinuţi copiii în terapie intensivă, mai ales dacă sunt nou născuţi. (23). Deci, această
indicaţie a fost receptată, chiar dacă parţial, de legea asupra constatării morţii.

În concluzie, este în orice caz oportun să subliniem că pentru a efectua prelevarea

trebuie întotdeauna să fim siguri, ţinând cont, aşa cum se cuvine, de cunoştinţele
medicale mai actuale că ne aflăm într-adevăr în prezenţa unui cadavru, din
momentul în care nu este cu certitudine posibil a provoca moartea unei fiinţe umane,
fie şi pentru a întârzia decesul alteia.

Însăşi enciclica Evangelium Vitae defineşte "extracţia acestor organe fără

respectarea criteriilor obiective şi adecvate de verificare a morţii donatorului" drept
"una dintre formele cele mai ascunse, dar nu mai puţin grave şi reale, de eutanasie"
(n. 15) (24) . Acest principiu a fost subliniat şi de Carta Lucrătorilor Sanitari (n. 87), în
care se afirmă că "prelevarea de organe de pe cadavru este legitimă în urma unui
diagnostic al morţii certe a donatorului". De aici izvorăşte datoria de "a lua măsuri
pentru ca un cadavru să nu fie tratat ca atare înainte ca moartea să nu fi fost
constatată cum se cuvine". (25)

Note

(18) Conceptul de moarte cerebrală este obiectul unor vii critici din partea unor autori: cfr. R.D. Truog,
Is it Time to Abandon Brain Death ? "Hastings Center Report", 1997, 27 (1), pp. 29-37, care susţine că
folosirea unor atari criterii este incongruentă şi este sursă de confuzie, cu toate că în practică
înlesneşte reperarea organelor pentru transplante. Pentru acest motiv este dorită depăşirea lor,
considerând că necesitatea de a procura organe pentru transplant poate constitui o raţiune suficientă
pentru a accelera moartea persoanei. Recurgerea la principiile consimţământului şi privind caracterul
nedăunător ar putea evita anumite abuzuri. În privinţa punctelor principale ale discuţiei asupra morţii
cerebrale şi ambiguităţilor ei a se vedea: White R.J.-Angstwurm H.-Carrasco de Paula I (eds),
Working Group on the determination of Brain Death and its relationship to human death.Libreria
Editrice Vaticana, 1992. În particular, a se vedea contribuţiile critice la definirea morţii omului în
termeni de "moarte cerebrală" din partea lui A. Shewmon, "Brain death": a valid theme with invalid
variations, blurred by semantic ambiguity, pp. 23-51, şi ale lui J. Seifert, Is" brain death" actually
death? Pp. 95-143. De A. Shewmon a se vedea şi recenta contribuţie Recovery from "Brain death": a
neurologist's apologia, Linacre Quarterly 1997, 64, I, pp. 30-96. Pentru o contribuţie asupra aspectelor
filozofice ale morţii clinice a se vedea : Rodriguez Luno A., Rapporti tra il concetto filosofico e il
concetto clinico di morte, Acta Philosophica 1992, I. I., pp. 54-68.

(19) A se vedea de exemplu, C.A. Defanti, I concetti di morte dell'organismo, morte cerebrale, morte
corticale, în A. Ferroni (sub îngrijirea), Actele celei de a II-a Întâlniri de actualizare în materie de
neurologie. Actualitatea în privinţa morţii cerebrale (Perugia 20 februarie 1993, publicate în Annali di
Neurologia e Psichiatria 1993, 87, (Fasc. 1-2-3), pp. 21-29.

(20) E. Sgreccia, La persona e la vita, "Dollentium Hominum" 1986, 2, pp. 38-41.

Pag. 252/ 282

(21) Oricum, trebuie amintit că un astfel de procedeu nu se urmează atunci când este vorba de
prelevarea corneii, un atare organ fiind slab vascularizat nu este subiectul unei necrozări rapide, astfel
încât este posibilă prelevarea lui şi utilizarea şi după ce s-a constatat moartea individului prin oprire
cardiacă. Pentru aceasta legea italiană a pregătit un normativ: legea 18, august 1993, n. 301, intitulată
"norme în materie de prelevare şi implant de cornee"

(22) Special Task Force (Report of), Guidelines for the determination of brain death in children,
"Pediatrics"-1987, 80, p. 298

(23) Comitetul naţional pentru Bioetică Trapianti di organi nell'infanzia...pp. 19-28

(24) Ioan Paul al II-lea , Scrisoarea Enciclică Evangelium Vitae, n. 15, Libreria Editrice Vaticana,
Roma, 25 martie 1995.

(25) Consiliul Pontifical pentru Pastorala Lucrătorilor Sanitari, Carta Lucrătorilor sanitari, n. 87.

Cazul transplantului heterolog

Cazul transplantului de inimă de maimuţă la o fetiţă (Baby Fae) în 1984, ca şi

cazurile recente de transplant de rinichi şi de ficat de animal (porc, cimpanzeu) la
subiecţi adulţi, au ridicat în presă semne de întrebare asupra liceităţii şi
practicabilităţii unor asemenea transplante.

Problema etică se pune într-o direcţie dublă: dacă incertitudinea reuşitei şi riscul
foarte grav al respingerii nu împiedică suficient de motivat o atare tentativă; în plus,
dacă introducerea unui organ de animal - ca şi a unui organ artificial - nu determină
alterarea personalităţii.

În privinţa primului dubiu trebuie să spunem că acesta este încă fundamentat atâta
timp cât nu se poate înţelege cum ar fi posibil să existe de la început o speranţă
îndreptăţită de reuşită a transplantului. A proceda dintr-un simplu impuls sentimental
nu este licit.

Pentru unii autori, în cazul acesta ar exista deja condiţiile morale necesare şi
suficiente care să justifice folosirea animalelor în tratamentele medicale şi în
cercetarea asupra omului. (26) . În realitate, problema nu este atât de simplă şi nu
priveşte simpla întrebuinţare sau nu a organelor de animale pentru uzul uman, ceea
ce în sine ar fi din punct de vedere etic acceptabil. Non acceptabilitatea
experimentului asupra lui Baby Fae, de exemplu, nu consta în faptul că a fost
utilizată o inimă de babuin, ci în faptul că presupunerile teoretice şi stadiul
cercetărilor de până la acel moment nu lăsau să se întrevadă vreo posibilitate de
reuşită (ar fi fost, în plus, o incompatibilitate de grupe sanguine!), de aceea nu a fost
vorba despre o experimentare terapeutică ci doar de o experimentare cu scop în sine
asupra unui subiect incapabil să-şi exprime consimţământul.

De fapt, primele transplante de rinichi de cimpanzeu şi babuin la un individ uman,

realizate de Reemtsma şi Starzl, au eşuat datorită implantului. (27)

A fost încercat tratamentul imunosupresiv al primitorului, utilizând de asemenea

organe de porc. Dar în acest ultim caz, când organul de animal vine în contact cu
sângele uman, se stabileşte imediat o reacţie antigen-anticorp cu activarea

Pag. 253/ 282

complementului şi distrugerea în consecinţă a endoteliului vazal. Cercetări îndreptate
spre blocarea acestei reacţii distructive nu au fost încă deplin validate, de aceea
mulţi autori îi numesc optimişti pe aceia care prevăd pentru acest tip de
transplantologie un succes iminent, şi se asociază în schimb acelora care nu
aşteaptă rezultate concrete şi durabile înainte de un deceniu.

De aceea, o reflecţie etică trebuie făcută, şi este legată tocmai de incertitudinea

reuşitei intervenţiei, relevate de literatura de specialitate, şi de riscul foarte grav al
respingerii. Aceste elemente, într-adevăr, ar putea reprezenta un obstacol chiar şi de
ordin etic pentru continuarea pe această cale, fără a dobândi mai întâi o îndreptăţită
speranţă de reuşită a transplantului însuşi.

Printre întrebările asupra liceităţii transplantului heterolog, figurează şi aceea ridicată

de cei care formulează ipoteza unei alterări a personalităţii subiectului primitor
datorată introducerii unui organ de animal. În realitate, aici răspunsul este simplu,
datorită faptului că organe precum ficatul sau inima au doar un simplu caracter
executiv, şi nu sunt sediul unor funcţii ce caracterizează persoana în mod esenţial.

Desigur, şi în această perspectivă subiectul primitor trebuie să fie, din punct de

vedere psihologic, pregătit şi hotărât să convieţuiască cu un organ heterolog, şi încă
de provenienţă animală, faţă de care ar putea manifesta, poate chiar şi din motive de
ordin cultural, un simţ de respingere şi de conflictualitate, după cum se întâmplă în
cazul altor handicapuri remediate prin organe artificiale. Trebuie într-adevăr luată în
consideraţie problema acceptabilităţii sociale a acestor transplante: Mohacsi e coll.
(28)
, pornind de la un sondaj desfăşurat printre 1728 infirmieri din 59 de spitale publice
australiene au dezvăluit puternica opoziţie a majorităţii de a accepta un xeroplant; în
plus, s-a evidenţiat riscul transmiterii de agenţi virali primitorilor.

În ultimii ani au fost alimentate noi speranţe în privinţa succeselor biotehnologice

care au permis transplantarea de organe de animale transgenice, deci, teoretic, cu
probleme de respingere minore. (29) Dar dubiile care rămân nu sunt puţine, iar părerile
cercetătorilor rămân împărţite, mai ales în ce priveşte posibilitatea ca alţi factori, în
afară de imunocompatibilitate, să fie implicaţi în mecanismul de "respingere" a
organului. Ar fi deci încă prematur să se înceapă experimentarea pe om şi oricum
este important să se verifice validitatea ştiinţifică reală a unor atari rezultate, înainte
de a proceda la orice experiment pe om. (30)

O ultimă subliniere dorim să facem asupra problemei etice legate de întrebuinţarea

animalelor, problemă ridicată de grupurile de "iubitori ai animalelor" care găsesc
inacceptabilă o astfel de soluţie pentru rezolvarea comodă a lipsei de organe. Nouă
ni se pare că, în respectul adevărului subordonării ontologice a lumii animale faţă de
persoana umană, nu există dificultăţi în a accepta ca organe de animale să fie
transplantate la om. Economisind atât cât este posibil, orice cruzime inutilă faţă de
animal, este acceptabil şi justificabil din punct de vedere etic să fie utilizate în mod
experimental animalele dacă este necesar pentru a salva şi a vindeca viaţa
persoanei umane.

Pag. 254/ 282

Note

(26) Kushner T., Belliotti R., Baby Fae: a beastly business, journal of Medical Ethics 1985, II: 178-183.

(27) R. Calner, organs from animals. Unlikely for a decade, British Medical Journal 1993, 307: 306-
307.

(28) Cfr scrisoare în "Nature" 1995, 378: 434

(29) D. Dickson, Pig hearth transplant "breakthrough" stirs debate over timing of trials, "Nature" 1995,
377: 185-186.

(30) Asupra aspectelor etice a se vedea şi M.J. Hanson, The seductive sirens of medical progress.
The case of xeno-transplantation, "Hastings Center Reports" 1995, 25(5), pp. 5-6.

Implantul de ţesuturi

Despre prelevarea şi implantarea ţesuturilor de fetuşi umani cu scopul transplantului

terapeutic s-a vorbit în capitolul precedent la tema referitoare la experimentarea
asupra fetuşilor şi embrionilor.

În acest paragraf ne vom referi exclusiv la problemele etice legate de implantul sau
transplantul măduvei osoase, adică ţesutul aflat în interiorul oaselor, menit să
producă (hemopoiesi) elemente celulare prezente în sângele care circulă (globule
roşii, globule albe, piastrine).

Actualmente, acest tip de transplant se practică cu mai mare succes în urma

dezvoltării cercetărilor, cum ar fi cea mai bună definire a sistemului de
histocompatibilitate (HLA), progresele recente ale chimioterapiei şi ale radioterapiei,
posibilitatea de a conserva ani întregi în azot lichid precursorii empoietici (etapă
fundamentală pentru autotransplant) şi în plus posibilitatea de a identifica şi eradica
celule neoplastice reziduale în măduvă. Sunt foarte numeroase deja transplanturile
de măduvă efectuate la nou născut, sunt foarte numeroase şi centrele care le
efectuează.

Aceleaşi indicaţii, dacă o dată erau constituite doar de leucemia acută şi de aplazia
medulară, actualmente cuprind diferite alte maladii hematologice, chiar şi de natură
non-neoplastică, şi maladii non-hematologice (neuroblastomi, melanomi şi alte tumori
solide).

Măduva unui donator sănătos poate fi deci utilizată pentru a o înlocui pe cea alterată
şi incapabilă de o empoieză normală sau de producerea unor celule
imunocompetente, precum în cazul aplaziei medulare, leucemiilor, sindromurilor de
imunodecifienţă, în unele afecţiuni metabolice congenitale şi în talasemia majoră. În
neoplazii ale sistemului hematopoietic sau în unele tumori solide, măduva
donatorului sănătos (transplant alogen sau singen) sau a pacientului însuşi,
crioconservată (transplant autolog sau autotransplant) ofereă posibilitatea de salvare
(rescue) hematopoietic, şi în particular de a mări doza medicamentelor citostatice, a

Pag. 255/ 282

radiaţiilor, dincolo de limitele acceptabile, în speranţa de a eradica definitiv maladia
neoplazică.

Leucemiile acute non limfatice sun acelea care au o prognoză mai bună prin
transplant, faţă de leucemiile acute limfoide, care prezintă probleme mai dificile.

Pentru leucemia limfatică acută la copii, excepţii aproape rarisime, indicaţia este de
transplant în remitere secundară, adică după o primă tentativă doar cu tratament
chimioterapeutic: de aceea, într-adevăr, chimioterapia pare să fie actualmente calea
cea mai bună de rezolvare. La adult, şi până la vârsta de 45-50 de ani, leucemia
limfatică acută şi leucemia mieloidă acută au în schimb indicaţie de transplant în
primă remitere, adică în conexiune cu prima intervenţie chimioterapică. (31)

În ultimii ani, a crescut în lume numărul transplanturilor pentru leucemia mieloidă

cronică: în cazul acesta îşi croieşte drum ideea că prognoza cea mai bună este
executarea transplantului cât mai devreme.

Un mare ecou ştiinţific l-au avut, încă cu un an în urmă, tentativele unor cercetători
italieni (32) de a vindeca talasemia majoră prin transplant de măduvă osoasă.

Acei cercetători, la sfârşitul lui 1981, în colaborare cu Freud Hutchinson Cancer

Research Center din Seattle, au pus pe rol un proiect pentru evaluarea transplantului
de măduvă osoasă ca posibilă terapie în talasemia majoră. Primul transplant a fost
efectuat la Seattle, pe un copil talasemic niciodată transfuzat fiindcă părinţii
aparţineau Martorilor lui Iehova. O săptămână după aceea a fost realizat primul
transplant italian pentru talasemie pe un băiat de 14 ani politransfuzat. În timp ce la
Seattle, după mai multe transplanturi cu rezultat favorabil, proiectul era suspendat şi
reluat doar după câţiva ani, în Italia grupul lui Lucarelli a reuşit treptat să acumuleze
o cazuistică numeroasă. Actualmente practica s-a consolidat cu rezultate
satisfăcătoare.

Problemele de ordin ştiinţifico-etic sunt legate de o discordanţă de evaluare între

cercetători asupra eficienţei unor atari transplanturi faţă de terapia tradiţională, mai
ales în cazul talasemiei. (33)

Unii, într-adevăr, susţin ideea că supravieţuirea ar diminua la subiecţii care se supun

transplantului într-o fază avansată a bolii. Grupul lui Lucarelli, din contra, afirmă că
transplantul rămâne întotdeauna unica posibilitate de vindecare, chiar şi în cazul
talasemiei avansate.

Această a doua ipoteză a fost criticată deschis de unii pediatri şi hematologi. Terapia
tradiţională prin transfuzii periodice, într-adevăr, întrebuinţând actualmente chelatori
ai fierului şi globulele roşii tinere, ar reduce efectele colaterale ale unui atare
tratament şi ar permite o supravieţuire mai mare faţă de cea din trecut. În practică,
dacă terapia transfuzională este bine dirijată, talasemicul din naştere ar avea
posibilitatea unei noi dezvoltări aproape normale până la pubertate şi o şansă de
viaţă medie de circa 30 de ani.

Pag. 256/ 282

În plus, se poate prevedea, datorită inovaţiilor care se succed în domeniul
biomedical, că va exista o îmbunătăţire a unei asemenea abordări terapeutice.

Dacă se compară mortalitatea în cele două cazuri de terapie, transfuzie şi transplant,

se vede că ea este mai mare la transplant. Transplantul oferă în mod cert speranţa
unei vindecări de durată, dar pentru un număr limitat de persoane.

Deşi se întrevede, deci, posibilitatea unei vindecări definitive prin transplant, care
acum necesită oricum o verificare prinntr-un follow-up mai lung, terapia tradiţională ar
rămâne încă abordarea cea mai validă a talasemiei, întrucât permite o supravieţuire
mai lungă. (34)

Diferit este cazul unor tipuri de leucemie acută sau al leucemiei medulare cronice şi
al aplaziei medulare în care transplantul, dacă există condiţii pentru a-l putea
efectua, pare a fi condiţia cea mai validă. (35)

Neîndoielnic, hotărârea de a întreprinde un transplant de măduvă este întotdeauna o

decizie preventivă, care deschide noi orizonturi medicinei şi în acelaşi timp îi
provoacă incongruenţe şi insuccese.

Şi pentru transplantul de măduvă osoasă este necesar să se facă referire la valorile

etice deja evocate pentru transplanturi în general. În mod particular trebuie să fie
respectate principiul apărării vieţii şi consimţământul în cunoştinţă de cauză strâns
legat de primul principiu şi necesar pentru respectarea demnităţii şi a integrităţii
persoanei umane. Amândouă se aplică atât donatorului cât şi primitorului.

Donatorul nu trebuie să sufere o daună ireparabilă a propriei vieţi sau a condiţiei

fizice, iar pe de altă parte, sacrificiul său trebuie să fie în mod cert proporţional cu
posibilele avantaje reale asupra vieţii primitorului.

Atât donatorul cât şi primitorul trebuie să poată să-şi dea propriul consimţământ în
cunoştinţă de cauză.

În privinţa integrităţii fizice a donatorului, prelevarea de măduvă osoasă determină de

fapt o diminuare tranzitorie a integriătăţii fizice întrucât aceasta se reconstituie în
scurt timp. Unicul pericol real pentru viaţă este cel care depinde de anestezia
generală care este practicată, fiind necesare puncţii multiple pentru a aspira o
cantitate de celule suficientă şi nu prea diluată cu sânge. Oricum este vorba despre
un risc foarte scăzut şi deci acceptabil. Şi pericolul de infecţii, legat de puncţii, pare a
fi mai mult teoretic decât practic. Datorită acestei lipse a unei daune fizice relevante
este îndreptăţită şi prelevarea de la donatori minori incapabili de consimţământ, cu
precizările despre care vom vorbi imediat.

În privinţa consimţământului, în schimb, există câteva probleme, prin faptul că

donatorul de măduvă cel mai potrivit este adesea un minor. Legislaţia italiană a
rezolvat, prin legea n. 107 din 4 decembrie 1990, care stabileşte disciplina
activităţilor transfuzionale, lacuna existentă în materie de prelevare de măduvă de la
un minor. Într-adevăr, deşi prevede la articolul 3 că prelevarea de sânge integral sau
de plasmă poate fi efectuată doar asupra persoanelor cu consimţământ la o vârstă

Pag. 257/ 282

nu sub optsprezece ani, admite că se poate face, în schimb, prelevarea de piastrine
şi leucocite prim hemafereză şi de celule staminale medulare şi periferice chiar
asupra subiecţilor de vârstă sub optsprezece ani cu acordul prealabil al celor ce
exercită puterea parentală sau al tutorelui sau al judecătorului tutelar.

Şi în alte ţări există deja o reglementare în materie. De exemplu, în Elveţia,

Germania, Anglia este suficient consimţământul în cunoştinţă de cauză, semnat, al
părinţilor sau al celor ce exercită puterea tutelară. În Franţa, este necesar, în afara
consimţământului părinţilor, şi intervenţia a trei experţi, dintre care doi medici din
afara echipei care va efectua prelevarea sau transplantul.

Independent de legislaţia în vigoare, considerăm că principiul consimţământului în

cunoştinţă de cauză trebuie să fie, pe cât posibil, menţinut şi respectat, introducând
în acelaşi timp un criteriu de distincţie pentru vârstă, după cum am indicat deja
pentru consimţământul experimentării non-terapeutice în cazul minorilor.

Altul, într-adevăr, este copilul de doi ani care începe să-şi construiască primele faze
verbale, altul este băiatul de paisprezece ani care, chiar dacă nu a dobândit încă
"capacitatea de a îndeplini toate actele pentru care să fie stabilită o vârstă diferită"
(art. 2 din Codul civil italian), oricum poate intui şi înţelege, cel puţin parţial,
semnificaţia şi valoarea unei donări. Părinţii, fără să forţeze sau să intimideze, pot
călăuzi copilul să-şi exprime un consimţământ valid. (36)

Părinţii şi copilul ar constitui în acest caz "unitatea care exprimă consimţământul". În

rest, şi ultima revizuire a Declaraţiei de la Helsinki (1996) prevede că, în cazul în care
copilul este capabil să exprime un consimţământ, acesta trebuie să fie obţinut
împreună cu cel al părinţilor. În caz de prelevare de la un minor incapabil de orice
consimţământ, recent, "Convenţia Europeană asupra Bioeticii" a stabilit că, faţă de
interzicerea generală de a preleva organe sau ţesuturi de la un subiect incapabil să
exprime consimţământul (art. 20, alineatul 1), prelevarea de ţesuturi regenerabile
(precum măduva osoasă) de la un subiect incapabil de consimţământ poate fi
consimţită cu unele condiţii specifice (art. 20, alineatul 2). (37)

În privinţa subiectului primitor, pentru minori poate fi suficient consimţământul

părinţilor, fiind vorba de o terapie în favoarea subiectului direct interesat.

Referitor la transplantul de ficat fetal, deşi utilizat pentru transplantul de ţesut

hemopoietic, deşi utilizat pentru transplantul de ţesut hemopoietic, sunt valabile şi
indicaţiile deja furnizate pentru prelevarea de ţesuturi embrionare şi fetale , în
capitolul despre experimentare.

Note

(31) A. Marmont, Stato attuale del trapianto del midollo osseo allogenico nelle leucemie,în Atti del
Convegno internazionale "Trapianto del midollo osseo in pediatria: problematiche eticogiuridiche e
scientifiche" (Pavia, 15-16. 11. 1986( Pisa 1987, pp. 17-22.

Pag. 258/ 282

(32) G. Lucarelli e coll., Marrow transplantation for thalassaemia following busulphan and
cyclophosphamide, "The Lancet", 1985, I. Pp. 1335-1357; Id. Marrow transplantation in patients with
advanced thalassaemia, "NEJM", 1987, 316, pp. 1050-1055; Id.,Allogenic marrow tranplantation for
thalassaemia, "Exp. Haematol", 1984, 12., pp. 676-681.

(33) W. Krivit-C.B. Whitley, Bone marrow transplantation for genetic diseas, "NEJM", 1987, 316, pp.
1085-1087; S. Piomelli-N. Lemer et al.,Bone marrow transplantation for thalassaemia, "NEJM", 1987,
317, p. 964.

(34) Asupra necesităţii de a supraveghea cu atenţie pe termen lung subiecţii cu transplant de măduvă
osoasă s-a insistat recent din partea unor autori care ar fi relevat într-un studiu la cca. 20.000 de
pacienţi tarnsplantaţi o creştere a riscului de a dezvolta o tumoare solidă mult timp după transplant, cu
un risc major pentru subiecţii tineri (cfr. R.E. Curtis, Solid cancer afler bone marrow transplantation,
New England Journal of Medicine 1997, 336, pp. 897-904).

(35) Cfr. G. Fasanella-E. Sgreccia, Il trapianto di midollo osseo: aspetti etici, "Medicina e Morale"
1988, 3-4, pp. 397-409; E. Sgreccia -M.L. Di Pietro-G. Fasanella, I trapianti d'organo e di tessuti
nell'uomo: aspetti etici în Bompiani-Sgreccia, Trapianti d'organo, pp. 150-154

(36) Ne-am referit deja la această problemă asupra căreia documentul CNB a pus accentul: cfr.
Comitetul naţional pentru Bioetică, Trapianti di organi nell'infanzia...pp. 28-32

(37) În particular: "i. Să nu se dispună de donatorul compatibil în măsură de a-şi da consimţământul; ii.
Primitorul să fie un frate sau o soră; iii. Prelevarea drebuie să servească la salvarea vieţii primitorului;
iv. Autorizaţia prevăzută fără dată în modurile stabilite de convenţia însăşi, în mod specific în scris, în
acord cu legea şi cu organismele competente; v. dacă potenţialul donator nu opune o respingere".

Nou născutul anencefal ca presupus donator de organe

Dificultatea de a repera micile organe de folosit pentru transplant la copii a sugerat

recurgerea la prelevarea de organe de la fetuşi sau de la nou născuţi anencefalici, şi
în mod particular prelevarea de rinichi. (38)

Înainte de a examina problematicile etice referitoare la prelevarea de organe de la

fetus sau de la nou născutul anencefalic, trebuie amintit că, în general, nu este vorba
despre "buni donatori ", atât datorită frecventei prematurităţi (53-58 la sută) cu
respectivele imaturităţi ale organelor, cât şi datorită ridicatei incidenţe de malformaţii
asociate cu condiţia de bază (aproximativ 30 la sută dintre malformaţii sunt ale căilor
urinare). (39)

Dintr-un punct de vedere etic semnele de întrebare care se pun faţă de această
posibilitate de a utiliza fetuşii sau nou născuţii anencefalici ca donatori de organe
sunt multiple: 1. Este licită utilizarea acestor subiecţi ca "rezervor" de ţesuturi şi de
organe? 2. E acceptabil să se programeze şi să se acţioneze "reanimarea" noului
născut anencefalic cu unicul scop de a iriga organele de prelevat apoi pentru
transplant? 3. Care pot fi criteriile pentru a determina moartea cerebrală la
anencefalic? La baza acestor semne de întrebare se află însă altul, poate cel mai
important: care este identitatea subiectului anencefalic?

Nouă ni se pare în afara discuţiei faptul că anencefalicul este rodul unei fecundaţii
umane, cu o formă umană, care din momentul fecundării este condus teleologic de
un principiu vital propriu. (40) În privinţa aceasta deci, nu trebuie să existe dubii că ne
aflăm în faţa unui individ al speciei umane care trebuie să fie respectat ca persoană,

Pag. 259/ 282

la fel ca oricare alt embrion. Ca răspuns la semnele de întrebare, ne articulăm
reflecţia în trei puncte: 1. Prelevarea de organe de la anencefalicul în viaţă; 2.
Menţinerea în viaţă a nou născuţilor anencefalici; 3. Prelevarea de organe după
moarte.

În privinţa prelevării de organe de la anencefalicul în viaţă, această procedură este

acceptată în general de toţi cei care afirmă că anencefalicul nu este individ uman
sau, mai frecvent, că datorită absenţei a unei bune părţi a masei cerebrale, acesta se
află într-o situaţie analogă morţii cerebrale. Această ipoteză nu este nici ştiinţific
corectă nici etic acceptabilă: într-adevăr, prin termenul de moarte cerebrală este
indicată leziunea completă a encefalului, atât a scoarţei cât şi a trunchiului, în timp ce
la fetus sau la nou născutul anencefalic leziunea cerebrală este parţială, adică nu
antrenează structurile trunchiului care sunt aşadar în măsură să menţină în mod
autonom funcţiile vitale.

În ceea ce priveşte reanimarea nou născutului anencefalic, se pot desluşi patru tipuri
de abordare: (41) a) de abia născut, anencefalul este intubat şi legat la respirator cu
menţinerea tuturor parametrilor vitali cu scopul de a proceda la prelevarea de organe
conform necesităţilor de moment şi independent de prezenţa sau şi mai puţin de
activitatea tronco-encefalului: această abordare, după cum s-a spus deja la punctul
1, este etic inacceptabilă; b) de abia născut, anencefalicul este reanimat şi urmărit
până când nu dispare activitatea trunchiului-encefal: o asemenea abordare ni se
pare disproporţionată faţă de prognoza şi entitatea patologiei, configurându-se astfel
o adevărată îndârjire terapeutică; c) nou născutul este urmărit prin îngrijirile obişnuite
până când nu apare hipertensiunea sau bradicardia, moment în care este reanimat şi
se aşteaptă moartea trunchiului-encefal: o asemenea abordare pare a se finaliza
exclusiv cu prelevarea organelor şi reprezintă astfel o formă de instrumentalizare a
fiinţei umane; d) nou născutul anencefalic este urmărit doar cu îngrijirile obişnuite
până la stopul cardio- respirator, după care se procedează la prelevarea de organe:
această abordare este cea care respectă cel mai mult valoarea persoanei
anencefalicului, evitând atât inacceptabilul zel terapeutic cât şi instrumentalizarea
persoanei până la o adevărată vivisecţie - atât de depreciată pentru animale - pe
care orice altă abordare o determină.

Nu există, în sfârşit, reţineri de ordin etic în privinţa prelevării de organe de la fetuşi

sau nou născuţi anencefalici după moarte, după ce a fost depăşită problema
constatării acesteia, datorită dificultăţii obiective de a utiliza criteriile din cazul
adultului sau al copilului. Referindu-ne la cele relatate în raportul alcătuit de Medical
Task Force on Anencephaly (42) observăm că este superfluă relevarea EEG şi a
fluxului cerebral, dată fiind condiţia anatomică intrinsecă a anencefalicului, după cum
observăm dificultatea de a evalua funcţionalitatea tronco-encefalului prin apelul la
reflexe din cauza frecventelor asocieri de anomalii ale nervilor cranieni. În
consecinţă, determinarea morţii tronco-encefalului poate fi făcută doar prin relevarea
dispariţiei reflexelor evocate înainte: dacă acestea nu s-au mai putut demonstra,
absenţa lor ab initio nu indică în mod necesar moartea trunchiului.

Note

Pag. 260/ 282

(38) K. Iitaka et al., Transplantation of cadaver kidneys from anencephalic donors, "J. Petriatr.-" 1978,
93, pp. 216-220

(39) P. A. Baird, Survival in infants with anencephaly, "Clin. Pediatr.", 1984, 23, 5, pp. 268-271; D.A..
Shewmon, Anencephaly: selected medical aspects, "Hastings Center Report", 1988, 18, 5, pp. 11-18

(40) A.G. Spagnolo- E. Sgreccia, Prelievi di organi e tessuti fetali a scopo di trapianto, în Bompiani-
Sgreccia (sub îngrijirea), Trapianti di organo, pp. 47-84

(41) Task Force for the Determination of Brain Death in Children, Guidelines for the determination of
Brain Death in children, "Neurology", 1987, 37, pp. 1077-1078.

(42) Medical Task Force on Anencephaly, The infant with anencephaly, "NEJM", 1990, 322, pp. 669-
673.

A TREIA PARTE: BIOETICA, EUTANASIA ŞI DEMNITATEA MORŢII

Definiţia termenilor şi istoricul problemei

In acest capitol dorim să amintim referinţele esenţiale ale eticii şi în acelaşi timp să
clarificăm amploarea respectivei tematici, denumită "demnitatea morţii" sau
"umanizarea morţii" . Există două aspecte legate de asistarea muribundului, care
sunt conexe între ele dar nu coincid. După cum va rezulta din expunerea noastră,
eutanasia trebuie condamnată, deoarece presupune uciderea anticipată, chiar dacă
din milă, a muribundului; în timp ce umanizarea morţii trebuie promovată printr-un
complex de mijloace şi de atenţii.

Interesul pentru cercetarea istorică privind eutanasia este relevant din punct de
vedere etic, mai ales dacă este orientat spre depistarea motivaţiilor şi concepţiilor de
viaţă supuse unei asemenea practici. O astfel de tratare a fost deja schiţat`; este încă
viu interesul pentru o cercetare istorică mai ales în cadrul concepţiei despre moarte
la diferite popoare şi civilizaţii, din partea unor cercet`tori din domeniul etnologiei,
antropologiei culturale şi istoriei obiceiurilor; ne vom limita, deci, să le amintim în mod
succinct. După un studiu istoric comparativ, antropologul Thomas a ajuns la
următoarea concluzie, într-un fel paradoxală: " Există o societate care respectă omul
şi acceptă moartea: cea africană; există o alta, aducătoare de moarte, tanatocratică,
obsedată şi îngrozită de moarte: cea occidentală." ( 1) Desigur, în această a doua
societate, argumentul eutanasiei este susţinut prin lege.

Istoricii dreptului sunt de acord în a constata că pătrunderea creştinismului în lumea

occidentală a reprezentat, şi sub acest profil, o cotitură în obiceiuri şi gândire; lăsând
la o parte reapari]ia unor amprente stoice şi utilitariste în epoca modernă, după cum
se poate deduce din unele afirmaţii ale lui Thomas Morus, Bacon, Locke ( afirmaţii
care nu sunt interpretate în totalitate ca având aceeaşi semnificaţe (2)) ajungem la
nazism unde constatăm explozia acestei practici în formă organizată. " De la
pătrunderea creştinismului, tematica eutanasiei nu a mai cunoscut - până în secolul
nostru - momente adevărate de noutate" ( D'Agostino).

Pag. 261/ 282