Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

HIPERTONIA

1. Definiie
Hipertonia este o condiie a muchiului caracterizat printr-o cretere anormal a tonusului
muscular i o reducere a abilitii muchiului de a se ntinde.
Spasticitatea = cretere a tonusului muscular n raport cu viteza de execuie, la stretchinul pasiv,
caracterizat prin creterea rezistenei la micarea pasiv, contracii muscularE involuntare i
hiperreflexie.
Asemeni hipotoniei, hipertonia este rezultatul lipsei de comunicare dintre sistemul
nervos i muchi. Muchiul recepioneaz informaii de la creier, care transmite comanda de a se
contracta pn la nivelul la care acesta devine rigid. n timp, muchiul rigid se scurteaz i devine
incapabil s se mai alungeasc.
Acest lucru apare ca urmare a unei leziuni a cilor motorii ale SNC. Ca rezultat,
informaiile nu se mai transmit de la SNC la muchi, pentru a controla postura, tonusul
muscular i reflexele. Leziunile pot fi asociate cu leziuni ale coloanei vertebrale, scleroz multipl,
paralizie cerebral (lipsa oxigenului timp de cteva minute), leziuni cerebrale sau craniene severe
sau boli precum fenilketonuria1.
Hipertonia poate fi agravat de frig, oboseal, activiti simultane multiple. Muli copii
se plng de dureri muscular la culcare, cnd sunt foarte obosii.

2. Simptome
- tonus muscular crescut
- spasme musculare incontrolabile
- ncruciarea involuntar a membrelor inferioare
- articulaii blocate
- posturi anormale datorate rigiditii musculare
- mersul pe vrfuri (spasticitatea tricepsului sural)
- dac muchiul prezint hipertonie, acesta va avea o hiperreacie concretizat printr-o
micare de vibraie numit clonus
- hipertonia poate varia de la spasticitate uoar la sever, poate fi dureroas

Tabel 4: Simptome clinice ale muchilor afectai n pareza spastic 2

Disfuncii n activarea muscular

Simptome ale deficitului (semne ale reducerii sau pierderii activrii musculaturii voluntare)
Parez For nadecvat
Pierderea controlului Inabilitatea de a activa i de a controla micrile selective sau izolate a
motor selective micrilor articulare specific
Pierderea dexteritii Inabilitatea de a coordona temporal i spatial activarea mai multor muchi
micrii simultan
Fatigabilitate crescut For susinut neadecvat
Semne exacerbate (semne ale acivrii musculare involuntare anormale)
Micare pasiv
Hipertonie Rezisten care nu depinde de viteza de execuie la micarea pasiv,
resimit de examinator ca pe un tonus muscular crescut, cauzat de activarea
muscular continu (activitatea stretch reflexului)
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

Spasticitate Rezisten dependent de viteza de execuie la micarea pasiv, resimit de

examinator ca pe o cretere a tonusului muscular, cauzat de activitatea
crescut a stretch reflexului
Clonus Contracii musculare involuntare ritmice
Micare activ
Micri n oglind Micri contralaterale involuntare, simultane, cauzate de micrile voluntare
ale aceluiai
crescut muchi
a stretch n partea ipsilateral a corpului
reflexului
Posturi asociate Activitate muscular involuntar anormal n relaie cu postura sau cu
anormale performarea unei sarcini
Co-contracii Contracii simultane involuntare ale antagonistului la contracia voluntar a
agonistului
Reflexe anormale/ patologice
Hiperreflexia reflexului Reacii exagerate la percuia tendonului, extensia zonei reflexogene,
de tendon iradierea reflexelor

Reflexe nociceptive de Reflexe patologice anormale la stimuli dureroi ( reflexul Babinski)

flexie anormale
Reflexe Reflexe patologice anormale la stimuli cutanati (reflexul adductor1)
musculocutanate anormale

Modificri n proprietile biomecanice ale muchilor i a altor esuturi conective

Contracturi Fixarea n poziie scurtat a muchiului sau tendonului, determinnd
reducerea amplitudinii de micare
Hipertonie Rezisten la ntinderea pasiv, care nu depinde de viteza de execuie,
perceput de examinator ca tonus muscular crescut, cauzat de modificrile
biomecanice ca urmare a aciunii muchiului

Consecine directe i indirecte ale spasticitii

Tonus muscular crescut
Reducerea amplitudinii de micare
Micri involuntare
Reflexe exaggerate
Slbiciune muscular
Oboseal muscular
Control muscular slab
Probleme de echilibru
Necesar caloric crescut
Scdere n greutate
Contracturi musculare
Fore anormale de stress la nivelul oaselor
Cretere osoas anormal
Torsiunea tibiei, inegalitatea membrelor, anteversie femural, scolioz
Disfuncii de mobilitate
Disfuncii n ADL
Problem de autongrijire (igien, transfer, transport)
Disfuncii ale sfincterului vezical i anal (incontinen urinar, anal)
Durere
Scdere n greutate
Tulburri de somn
Disfuncie respiratorie
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

Probleme ale pielii

Disfuncii de comunicare, vorbire i deglutiie
Probleme de integrare social, psihologic i vocaional

3. Evaluare

COMPOSITE SPASTICITY INDEX

NUME: DAT: Z/L/AN DATA NATERII (Z/L/AN)

VRST:
DATA AFECTRII

DIAGNOSTIC:

MEDICAIE:

AMPLITUDINE: PUMN: COT

GLEZN:
==================================================================

EVALUARE TENDON JERK (BICEPS)

0 Niciun rspuns
1 Rspuns normal
2 Rspuns uor hiperactiv
3 Rspuns hiperactiv moderat
4 Rspuns hiperactiv maximal

REZISTENA LA MICAREA PASIV PE TOAT AMPLITUDINEA

(de.ex., extensia cotului)
* efectuat cu vitez moderat ( > 100 grade/s)

0 Nicio rezisten (hipotonic)

2 Rezisten normal
4 Rezisten crescut uor
6 Rezisten crescut moderat
8 Rezisten maxim
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

CLONUS (pumn sau glezn)

1 Clonus nedetectat
2 1 3 bti de clonus evideniate
3 3 10 bti de clonus evideniate
4 Clonus susinut
=================================================
SCORUL SPASTICITII / 16

TESTUL DUNCAN ELY

(Prone Rectus Test Spasticitatea/ contractura dreptului femural)

Tehnic:
Poziia iniial: Copilul n decubit ventral, oldul i genunchiul n poziie neutr.
Stabilizare: Kinetoterapeutul stabilizeaz pelvisul cu mna, pentru a menine oldul n
extensie maxim.
Procedeu: Kinetoterapeutul flecteaz pasiv genunchiul ce urmeaz s fie testat.
Spasticitatea este evident dac apare o rezisten n cvadriceps, urmat de flexia rapid a
genunchiului. R1 este gradul de flexie a genunchiului la acel moment.
Scurtarea cvadricepsului este evident atunci cnd oldul ncepe s se flecteze iar fesa se
ridic de pe masa de tratament, prin flexia oldului. R2 este gradul de flexia a genunxhiului la
momentul respectiv.

SPASTICITY EXAMINATION RATING SCALE

Cte spasme a avut pacientul n ultimele 24 de ore n musculatura afectat sau n

extremitate?
Spasmul = micare sau contracie necontrolat a muchiului sau membrului = poate fi
adoptarea de ctre un segment al corpului a unei poziii, ntr-o
amnier necontrolat; = o serie rapid de spasme scurte, fr pauz semnificativ ntre ele, poate fi
definit ca un singur spasm
Spasm Frequency Scale1
0 = fr spasm
1 = unul pe zi
2 = ntre 1i 5 spasme pe zi
3 = ntre 5 i 9 spasme pe zi
4 = 10 sau mai multe spasme pe zi
Pe ct posibil, se va observa aciunea fiecrui muchi separat.

Medical Research Council Scale (testare motorie)2

0 = nicio contracie
1 = contracie perceptibil
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

2 = micare activ, fr gravitaie

3 = micare activ contra gravitaiei
4 = micare activ contra gravitaiei i contra rezisten
5 = for normal
(NOT: Gradele 4-, 4 i 4+ pot fi folosite pentru a indica micarea contra unei rezistene
uoare, moderate i puternice

Scala Ashworth Modificat3

Indicaii generale [9]
Pacientul n decubit dorsal. Dac se testeaz un muchi care flecteaz o articulaie, se va
plasa articulaia respectiv n flexie maxim i se realizeaz extensia maxim pe durata unei
secunde (se numr o mie unu). Dac se testeaz un muchi care are ca aciune principal
extensie, se va plasa articulaia n extensie maxim i se execut flexia, pe durata unei secunde
(se numr o mie unu).

0 = nicio modificare a tonusului muscular

1 = cretere uoar a tonusului muscular, manifestat printr-o rezisten i cedare sau prin rezisten
minim la sfritul amplitudinii de micare, atunci cnd segmentul este micat n flexie sau
extensie/abducie sau adducie, etc.
1+ = cretere uoar a tonusului muscular, manifestat printr-o rezisten urmat de o
rezisten minim la mai puin de jumtate din amplitudinea de micare
2 = cretere marcat a tonusului muscular pe aproape toat amplitudinea de micare, dar
membrul afectat poate fi micat uor
3 = tonus muscular considerabil crescut, micarea poasiv este dificil
4 = partea afectat este rigid n flexie sau extensie (abducie sau adducie, etc.)

Tabel.5 Scala Aschworth modificat pentru determinarea hipertoniei

Grad Manifestarea clinic a tonusului muscular

0 Tonus normal: nu se simte cretere patologic a tonusului

1 Hipertonie foarte uoar: se simte o oprire a micrii pasive urmat de cedare sa

o mic rezisten la captul ei

2 Hipertonie uoar: se simte o oprire a micrii pasive n zona medie a arcului de

micare, urmat de o mic rezisten pe parcursul segmentului urmtor al
arcului de micare

3 Hipertonie medie: se simte o mic rezisten pe tot parcursul arcului de micare,

dar articulaia se mobilizeaz uor

4 Hipertonie accentuat: micarea pasiv este dificil de realizat, articulaia nu

poate fi mobilizat pe amplitudinea de micare

5 Hipertonie sever (rigiditate): micarea pasiv este imposibil, articulaia nu

poate fi mobilizat.

Scorul tonusului adductorilor/Adductor Tone Rating1

 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

0 = nicio cretere a tonusului

1 = tonus crescut, oldurile abduse cu uurin la 45 de o singur persoan
2 = oldurile abduse la 45 de o singur persoan cu efort minim
3 = oldurile abduse la 45 de o singur persoan cu efort moderat
4 = sunt necesare dou personae pentru a abduce oldurile la 45

Se va scora intensitatea durerii suferite de pacient n ultimele 24 ore.

SCALA GLOBAL A DURERII/ GLOBAL PAIN SCALE4

0 - 5 - 10 - 15 - 20 - 25 - 30 - 35 - 40 - 45 - 50 - 55 - 60 - 65 - 70 - 75 - 80 - 85 - 90 - 95 - 100
Fr Durere durere
maxim

SCALA TARDIEU

Testul se efectueaz cu pacientul n decubit dorsal, capul n linie median. Msurtorile se fac la trei
viteze (V1, V2, V3).
Rspunsurile se vor nota pentru fiecare vitez ca X/Y, unde
- X indic scorul de la 0 la 5,
- iar Y indic unghiul micrii la care apare reacia muchiului.
Micnd segmentul cu diverse viteze, rspunsul la ntindere poate fi mai uor atins,
devreme ce stretch reflexul rspunde diferit la viteze diferite.

Viteze:
V1: Ct de lent posibil, mai ncet dect micarea segmentului sub influena gravitaiei
V2: Viteza cu care segmentul cade sub influena gravitaiei
V3: Vitez maxim posibil

Scorare:
0 Nicio rezisten pe parcursul micrii pasive
1 Rezisten uoar pe parcursul micrii pasive, nicio rezisten clar la un anumit
unghi.
2 Rezisten clar la un unghi precis, care ntrerupe micarea pasiv, urmat de cedarea
micrii.
3 Clonus care dispare la mai puin de 10 secunde de la momentul aplicrii presiunii i
care apare la un unghi precis.
4 Clonus care nu dispare la mai mult de 10 secunde de la momentul aplicrii presiunii i
care apare la un unghi prcis.
5 Articulaia nu poate fi micat.
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

Exemplu:
Cnd se testeaz spasticitatea ischiogambierilor la viteza V1, pacientul este aezat n
decubit dorsal. Se flecteaz oldul la 90, cu oldul opus extins (ca i pentru testul unghiului
popliteu). Se ncepe cu genunchiul flectat i se extinde genunchiul ct de lent posibil. Dac o
rezisten clar ntrerupe micarea pasiv la -70 de extensie, urmat de cedarea micrii pn la -
50 de extensie, atunci Scorul Tardieu pentru V1 este 2/-70. Evaluarea trebuie repetat pentru
vitezele V2 i V3. Evaluarea micrii unui segment la diferite viteze d execuie poate s fac
distincia dintre rigiditatea pasiv i spasticitatea. [51, 60]

4. Tratament kinetic
Stretching
Posturare
Seating
Crioterapie
Biofeedback
Aparat gipsat cu efect inhibitor
Hidroterapie
Orteze
Electrostimulare

Stretchingul i amplitudinea de micare

Stretching-ul este o metod preventiv eficient a spasticitii. ncepnd de la natere, sau
n momentul apariiei simptomelor, copilul trebuie s beneficieze de stretching-ul
muchilor spastic, care trebuie s i pstreze amplitudinea de micare. Stretching-ul nu
elimin tonusul crescut sau spasticitatea, ci previne scurtarea tendoanelor i limitarea
mobilitii articulare, i implicit previne necesutatea contracturilor dureroase sau chirurgiei.
Stretching-ul trebuie fcut zilnic n mai multe edine pe zi, pentru a fi eficient. Un rol
important l are plasarea copilului n echipament de posturare, ca de exemplu verticalizator. Poziia
vertical va exercita un stretching continuu asupra muchilor. n unele cazuri, o baie cald sau un
masaj bland va uura stretching-ul muchilor. n alte cazuri, un effect mai bun se obine dup un
masaj cu vibraii pe muchiul respectiv.
n mod ideal, copilul ar trebui s participle activ la stretching i exerciiile de cretere a
mobilitii. Micarea, chiar dac nu elimin spasticitatea, va menine articulaile i tendoanele
ct mai aproape de normal. Un control mai bun asupra muchilor se obine cnd stretching-ul este
fcut active de copil. Unele terapii, precum terapia Bobath consider c inhibarea reflexelor
primitive, renvarea patternurilor normale de micare i posturarea va determina reducerea
spasticitii.

Atelarea, ortezarea sau aparatul gipsat

Un alt mod de prevenie este ortezarea sau aparatul gipsat. Un numr variat de orteze, de la
orteze de noapte la atele de zi, chiar aparat gipsat, poate fi folosit pentru a preveni
contracturile, pentru a crete amplitudinea de micare i pentru a reduce spasticitatea.
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

Principiul general este acela c ortezarea sau aparatul gipsat repoziioneaz corpul
corect, exercit un stretching uor i continuu, care poate duce la normalizarea posturii i n timp
inhib reflexele care cresc tonusul muscular.
Ortezele sau atelele sunt n mod normal purtate doar parial ziua sau noaptea. Ortezele
includ
- ortezele glezn picior (AFO = anfle-foot orthoses), pentru glezn
- ortezele pumn mn (WHO = wrist-hand orthoses)
- orteze pentru police
- dispositive de imobilizare pentru cot sau genunchi
Ortezele trebuiesc ajustate pe msur ce crete copilul, sau dac starea copilului se
mbuntete sau se agraveaz. Multe orteze sunt dinamice, permind ortezei s sprijine i s
corecteze poziia, pe msur ce muchii i tendoanele se ntresc i se ntind. Ortezele, cum sunt
cele nocturne, sunt statice i doar postureaz sau ntind muchii i tendoanele.
Gipsul seriat presupune o tehnic similar, care ntinde muchiul gradat, printr-o serie de
gipsuri care se poart continuu. Segmentul afectat este posturat astfel nct s asigure o ntindere
uoar. Dup o sptmn sau dou se scoate gipsul i se pune altul nou, ntinznd i mai mult
muchiul. Procesul se continu pn la obinerea unei mobiliti mai aproape de normal. Unii
medici nu folosesc acest procedeu, devreme ce se tie c imobilizarea n aparat gipsat duce la
scderea forei muchilor. n acest caz este necesar indicaia medicului.

Injecii cu botox (toxin botulinum tip A)

Copiii care beneficiaz de botox sunt cei prea tineri pentru a suferi o intervenie chirurgical
sau pentru care nu este garantat efectul interveniei chirurgicale. Injeciile cu botox pot oferi o
oportunitate de a evalua gradul n care copilul este pregtit pentru a suferi proceduri ortopedice
permanente. n unele cazuri, injeciile pot oferi destul control asupra spasticitii, astfel nct s
poat fi evitat chirurgia. Injeciile cu botox ajut la mbuntirea abilitii copilului de a merge
sau de a-i folosi membrele superioare, i la o mai bun adaptare a echipamentelor ortopedice,
prin reducerea spasticitii. Terapeuii pot profita de perioada n care muchiul are tonus sczut,
pentru a ntri muchiul de partea opus a articulaiei (antagonistul). Uneori, dup injecie,
extremitatea implicat este ps n aparat gipsat, pentru a crete alungirea muchiului scurtat. Cnd
este injectat n muchi, botoxul interfereaz cu eliminarea unei substane chimice numit
acetilcolin, la jonciunea dintre nerv i muchi. Astfel este ntrerupt parial contracia
muscular, ducnd la slbirea muchiului contractat. Acest efect devine evident la 2 20 zile
dup tratament i dureaz aproximativ 3 pn la 6 luni.
Botoxul este folosit n mod current pentru a trata spaticitatea datorat sclerozei
multiple, traumatismelor cranio-cerebrale, accidentului vascular cerebral i traumatismelor coloanei
vertebrale. La nceput, toxina botulinic a fost folosit pentru a ameliora micrile anormale ale
capului i gtului, precum torticolis. Mai recent, toxina botulinic a fost folosit cu success pentru a
trata spasticitatea la copii, ca urmare a dezechilibrelor musculare datorate paraliziei cerebrale.
Diformitile dinamice care nu rspund altor tratamente se pot ameliora n urma
tratamentului cu botox, ntrziind sau prevenind necesitatea interveniei chirurgicale sau
purtarea de orteze.
 Kinetoterapia in pediatrie Curs 9

Procedur:
Botoxul este injectat direct n muchiul spastic, unde difuzeaz la mic distan. Se
dozeaz n conformitate cu greutatea corporal. Injecia poate fi repetat dup trei luni. Pn
la 10% au deja anticorpi antibotulinici i se poate s nu rspund la injecii.
Este bine ca administrarea toxinei s nu interfereze cu administrarea unui
antibiotic, deoarece reacia de rspuns poate interfera cu acesta.
Injecia se administreaz printr-un ac foarte subire iar efectele secundare sunt
puine. Poate s apar o uoar itiraie. Tratamentul se face n instituii specializate i se poate
opta pentru o uoar anestezie local.
Efectele secundare include durere, uneori oboseal generalizat de durat scurt.
Medicaia este foarte sigur n doze terapeutice recomandate.

Combinarea terapiilor
Pentru majoritatea copiilor, tratamentul combin aceste terapii descries anterior. Este foarte
obinut pentru un copil ca simultan s ia medicaie, terapie cu botox, s participle la sedine de
kinetoterapie i s poarte orteze.
Cu ct mai precoce se ncep terapia cu aceste intervenii variate, necesitatea
interveniei ortopedice chirurgicale poate fi prevenit sau redus. Spasticitatea ar trebui
tratat agresiv, nainte s apar complicaiile consecutive acestei condiii.