BOALA

ADDISON
 DEFINITIE
Insuficienta corticosuprarenala
cronica primara afectiune descrisa
de Addison in 1855
Este consecinta carentei primitive,
globale, cronice si progresive de
hormoni corticosuprarenali,
consecutiv distructiei organice a
adrenalelor
 Etiologie (1):
tuberculoza fibrocazeoas secundar, precedat cu ani
de procese primare pulmonare, intestinale, genitale,
etc. (suprarenalita TBC cu distrucie adrenal);
hipotrofia pn la atrofie adrenal de cauza
imunologic (cu apariia de anticorpi
anticorticosuprarenali); boala Addison autoimun se
poate asocia cu o boal cu patogenie autoimun fie
endocrin:
insuficiena tiroidian,
boala Graves - Basedow,
hipoparatiroidism,
insuficiena gonadic,
diabet zaharat, fie
Fie neendocrin: boli colagene, miastenia gravis,
anemie pernicioas, vitiligo, alopecie autoimun,
etc.
 Etiologie (2):
Cu frecven mai sczut :
iatrogen (suprarenalectomie bilateral
pentru hiperplazii prin exces de ACTH);
hemoragii i infarcte adrenale;
hemocromatoza, amiloidoza,
neurofibromatoza, sarcoidoza i micoze;
metastaze neoplazice;
ageni citotoxici sau inhibitori enzimatici,
n cure de durat;
defecte enzimatice congenitale
deficien familial de glucocorticoizi,
hipoplazia congenital, etc.
 Tablou clinic:
Debutul - insidios i necaracteristic, acoprind
o perioad lung (10 - 15 ani) de la un
proces tuberculos primar visceral.
Perioada de stare:
pigmentarea tegumentelor
(melanodermie) i a mucoaselor;
astenie neuromuscular;
hipotonie cardiovascular;
tulburri gastrointestinale;
scderea ponderal.
 Tablou clinic:
Pigmentarea tegumentelor pe:
prile expuse,
pe zonele de friciune fiziologic (coate,
genunchi, interlinii palmare i plici de flexie),
pe cicatrici
accentuat pe zonele normal pigmentate
(areole, mamalon, perineu, labii, scrot,
penis).
Uneori apar pete alternnd cu vitiligo sau
pigmentaie generalizat.
Apariia petelor pigmentare pe mucoase -
bucal, conjuctival, vulvo - vaginal,
anorectal, n asociere cu pigmentarea
tegumentelor este patognomonic.
 Tablou clinic:
- Astenia este global (fizic, psihic, sexual); iniial
este vesperal, dar poate deveni continui se
nsoete de adinamie.
- Hipotensiunea arterial este constant i duce la
ameeli, palpitaii, tulburri de vedere i de
echilibru
- Tulburrile digestive : inapetena, greaa, vrsturi
i diaree, cu steatoree, pseudoabdomen acut;
asocierea ulcerului gastro - duodenal este fecvent.
Se descrie uneori dorina imperioas pentru ingestia
de sare sau alimente acide.
- Scderea n greutate este frecvent, rapid i
important, n special n formele asociate unui
proces bacilar activ.
- Lipsa androgenilor determin diminuarea pnla
dispariia pilozitii axilopubiene.
- Hipoglicemie.
 Tablou clinic:
Alte tulburri:
tulburri respiratorii n etiologia TBC
tulburri cardiovasculare

puls mic, deprsibil, tahicardic;

- matitate cardiac micorat,
zgomote cardiace asurzite
tulburri gastrointestinale: inapeten (lipsa
setei, dorin pentru alimente acide sau
sare), grea, varsturi, diaree,
psudoabdomen acut, ulcer, steatoree;
renale (oliguria)
neuropsihice (un psihosindrom mergnd de
la astenie la depresie)
musculare (durere lombar tenace n
unghiul costovertebral - semnul Rogoff).
 Tablou clinic:
Tulburri endocrine asociate:
hipofizare: insuficiena CSR iatrogen (dup
suprarenalectomie bilateral pentru boala Cushing)
asociat cu un adenom reactiv hipersecretant de
ACTH definete sindromul Nelson;
tiroidiene: form cu etiopatogenie autoimun i
dubl leziune - adrenali tiroidian- definete
sindromul Schmidt;
paratiroidiene: asocierea cu hipoparatiroidism
autoimun;
pancreatice: hipoglicemie i sensibilitate marcat la
insulin;
gonadice:
la brbat tulburri de dinamic sexual i
oligoastenospermie;
la femeie: tulburri de ciclu menstrual, frigiditate,
 Investigaii paraclinice:
Confirm deficitul hormonilor glucocorticoizi,
mineralcorticoizi i androgenilor adrenali.

Dozri hormonale bazale arat valori

sczute ale:
cortizolului plasmatic si cortizolului liber
urinar;
DHEA, androstendionului;
aldosteronului plasmatic
ACTH - ul plasmatic este crescut.
 Investigaii paraclinice:
Explorri dinamice:
1. Proba de stimulare cu ACTH (Cortrosyn sau
Synacten) cu dozare a cortizolului plasmatic i liber
urinar nainte i la 24 ore dup administrarea ACTH
(1 mg i.m.).
Normal, valorile bazale normale trebuie s creasc
de 3 - 4 ori.
n boala Addison rspunsul este sczut, inexistent
sau sub valori de pornire iar n formele severe se pot
declana manifestri acute.
Este posibil i un rspuns fals - pozitiv la 24 de ore
cu cdere la 48 - 72 ore n formele cu rezerve
minime.
 Investigaii paraclinice:
2. Testul scurt cu ACTH Stimularea suprarenal cu
ACTH in doz mic (1 g Cosyntropin injectat
intramuscular sau intravenos) sau n doza standard (250
g Cosyntropin):
Lipsa creterii nivelului de cortizol este sugestiv pentru
insuficiena corticosuprarenal, dar nu permite stabilirea
etiologiei primare sau secundare a deficitului.
La pacienii fr insuficien CSR valoarea cortizolului
crete peste 500 nmoli/l sau cu peste 200 nmoli fa de
valoarea iniial, dup 30 sau 60 minute de la injectarea
de ACTH
 Investigaii paraclinice:

Investigaii uzuale:
hematocritul crete prin hemoconcentraie;
eozinofilele i limfocitele sunt crescute;
ionograma seric i urinar: Na+ scade n
ser i crete n urin, iar K+ crete n ser i
scade n urin;
azotemie prerenal;
glicemia sczut;
EKG evideniaz semne de
hiperpotasemie (PQ lung, QT scurt, QRS
mic, ST normal, T simetric, ascuit);
 Investigaii paraclinice:
Alte investigaii:
proba ncrcrii cu ap (cantitatea de ap
ingeratse elimin cu ntrziere datorit
repartiiei inegale ntre compartimentele:
deshidratare extracelular i
hiperhidratare celular);
VSH i IDR la tuberculin (pentru stabilirea
etiologiei tuberculoase);
dozarea anticorpilor anticorticosuprarenali
(n caz de etiologie autoimun);
testul la lisin-vasopresin rspuns
excesiv al secreiei de ACTH.
 Investigaii paraclinice:
Investigaii imagistice:
Radiografia de a turceasc- util n sindromul
Nelson;
Radiografia pulmonar- util n caz de etiologie
bacilar;
Radiografia lombar - evideniaz calcificri
suprarenale (15%) n cazul etiologiei tuberculoase;
Tomografia computerizat sau RMN de
suprarenale evideniaz:
- suprarenale atrofice n boala Addison autoimun;
- hipertrofice (cu calcificri) n cazul etiologiei
tuberculoase
 DIAGNOSTIC
Diagnosticul pozitiv al bolii Addison sugerat
de semnele clinice, este confirmat de dozrile
hormonale i testul de stimulare la ACTH
negativ.
Diagnosticul diferenial :
insuficiena corticosuprarenal secundar
(datorat deficitului de ACTH hipofizar) -
aceasta nu prezint hiperpigmentare, ACTH-ul
plasmatic este sczut, iar testul de stimulare
cu ACTH este pozitiv.
 EVOLUIE I COMPLICAII

Evoluia bolii Addison este lent i

progresiv;
Complicaii: orice factor stresant
poate declana criza acut.
 TRATAMENT

Tratamentul bolii Addison include:

tratamentul preventiv ce urmrete prevenirea
distrugerii glandelor adrenale sau limitarea afectrii
lor;
tratamentul etiologic (al tuberculozei);
tratamentul patogenic i fiziopatologic prin
corectarea insuficienei hormonilor corticoadrenali
cu:
substituie glucocorticoid
dac este necesar i mineralocorticoid.
Sexoizii sunt administrai ca medicaie adjuvant
pentru efectul lor anabolizant. Substituirea
glucocorticoid asigur i supresia hipotalamo-
hipofizar, cu normalizarea sau blocarea sereiei
de ACTH.
 TRATAMENT
Se folosesc ca:
- glucocorticoizi: - Prednison 5 mg/tablet- 2- 3 tb/zi
- Hidrocortizon 25 mg/zi.
Administrarea dozelor substitutive respect ritmul circadian
al secreiei adrenalei, cu dou treimi dimineaa i o treime
dupa amiaz, cu creterea dozei n stress

- mineralocorticoizi:
- derivai cu activitate mineralocorticoid i glucocorticoid:
9 Fluorcortizol (Fludrocortizon , Astonin, Florinef) 0,1
mg/tablet 0,5 - 1 tb/zi dimineaa;

- hormoni steroizi anabolizani derivai ai hormonilor

androgeni (Decanofort, Decadurabolin, Naposim, Madiol,
etc) sau DHEAS
 TRATAMENT
Tratamentul de substituie este administrat
toat viaa, n doze care corespund meninerii
echilibrului clinic , administrate conform
ritmului circadian al cortizolului); n condiii de
stress (infecii, traumatisme, operaii, efort
fizic) dozele se cresc de patru-cinci ori.
Regimul alimentar trebuie s fie
normosodat, echilibrat, hiperproteic,
hiperglucidic (de inut seam c aceti
bolnavi sunt dependeni de glucoza de aport),
cu evitarea alcoolului i alimentelor
conservate, iar regimul de via trebuie s
aib n vedere evitarea eforturilor fizice i a
stressurilor de orice fel.
 Prognostic:

quod ad vitam: bun sub tratament

quod ad functionem: limitat
quod ad integrum: leziuni
ireversibile.
 CRIZA ADDISONIAN
(insuficiena
corticosuprarenal acut)
Poate apare pe parcursul evoluiei insuficienai
corticosuprarenale cronice i mai rar ca modalitate
de debut a ei. Criza poate fi provocat de:
- suprasolicitri fizice i psiho-intelectuale;
- boli intercurente;
- tulburri digestive;
- modificri termice brute;
- traumatisme accidentale sau chirurgicale;
- tratamente intempestive (laxative, diuretice);
- ntreruperea terapiei substitutive.
 TABLOU CLINIC

Semiologie clinic: episodul acut este

precedat de accentuarea brusc i
intens pn la paroxism a semnelor
preexistente: agravarea
melanodermiei i asteniei, adinamie,
prbuire tensional, scdere
ponderal rapid.
 Semnele crizei
addisoniene
tegumentare: melanodermie excesiv cu tegumente
livide, reci, deshidratate, extremiti transpirate,
ngheate, cianotice;
musculare: crampe musculare, dureri lombare;
pulmonare: dispnee, uneori respiraie Ksmaul;
cardiace (cele mai severe): hipotensiune sever, pn la
colaps vascular, puls rapid, filiform, depresibil, insuficien
circulatorie acut cu exitus;
digestive: grea, vrsturi, diaree, dureri abdominale cu
caracter acut;
urinare: oligurie, anurie n absena setei;
nervoase: encefalopatie addisonian cu cefalee, fotofobie,
midriaz, reflexe pupilare diminuate, convulsii, mioclonii,
anxietate, agitaie uneori agresivitate, delir, obnubilare.
Apar i tulburri de termoreglare cu hipotermie.
INVESTIGAII PARACLINICE

Semiologia de laborator arat

perturbri majore ale echilibrului
hidroelectrolitic cu:
hemoconcentraie, hiponatriemie
sever, hiperkalemie precum i
hipoglicemie, hiperazotermie,
acidoz. Cortizolul plasmatic este
prbuit.
 Diagnosticul pozitiv sugerat de anamnez i
examenul clinic este confirmat de laborator.

Aplicarea tratamentului este precedat

de msurarea cortizolului plasmatic i a
constantelor biochimice, dar nu este
condiionat de aflarea rezultatelor,
deoarece n lipsa unui tratament promt i
eficient evoluia este spre com profund i
moarte n cteva ore.
 TRATAMENT
Tratamentul crizei addisoniene reprezint
deci o urgen major de promptitudinea
creia depinde viaa bolnavului.
Tratamentul urmrete: corectarea colapsului
i a dezechilibrului hidroelectrolitic,
combatrea hipoglicemiei, substituia steroid
(n principal glucocorticoid) i combatrea
factorilor cauzali. n conducerea terapiei se
ine seama de faptul c sindromul acut este
determint de carena brusc de hormoni
corticosuprarenali ceea ce duce la pierderea
masiv de ap i sare din sectorul
extracelular cu hipovolemie i colaps.
 TRATAMENT

Obiectivele terapiei se realizeaz prin:

administrarea intravenoas n perfuzie lent
de soluie de glucoz 5 - 10% i
normosalin, pentru a restabili volemia,
echilibrul electrolitic i a crete glicemia.
Cantitatea de soluie salin i glucozat
este de 120 ml/kg c la nou-nscut i sugar
i 50 ml/kg c la adult (n total 2 - 3 litri/24
ore, din care 25 - 30% n primele 2 ore),
 admistrarea de hidrocortizon hemisuccinat
sau sodium fosfat pentru suplinirea
corticosteroid n doz total de 300-400
mg/zi - prima doz de 100 mg n bolus la
nceputul terapiei urmat de 100 mg la
fiecare 8 ore n prefuzie continu lent.
Cortizonul acetat intramuscular nu-i are
rostul n formele acute.
Doza de supleere glucocorticoid se reduce
zilnic (dup reechilibrarea accidentului acut )
cu 1/3 din doza zilei precedente ajungndu-
se n 5-6 zile la doza substitutiv bazal
cronic.
 TRATAMENT
doza substitutiv de atac de 300-400 mg HHC suplinete i
activitatea mineralcorticoizilor astfel c administrarea lor
iniial nu este necesar. Derivaii de mineralcorticoizi se
introduc cnd doza de HHC ajunge la mai puin de 100
mg/zi. Se folosesc derivai de desoxicorticosteron
(Mincorticoid, DOCA), de aldosteron (Aldocorten) sau
derivai fluorurai de cortizon (Astonin, Fludrocortizon).
Doar n cazuri extreme se folosesc vasopresoare (pentru
combaterea colapsului) sau soluii bicarbonatate (pentru
combaterea acidozei)
Administrarea de antibiotice cu spectru larg este necesar
doar n cazul n care febra nu cedeaz dup supleerea
cortizonic.
Tratamentul factorilor determinani este obligatoriu.

Bolnavul trebuie nclzit prin orice mijloace i supravegheat

pn la ieirea din criz.
 CORTICOTERAPIA
Utilizarea cortizolului i derivatelor sale ca
ageni farmacologici, ntr-o serie de afeciuni
n care sunt eficace datorit proprietilor
antiinflamatorii i antialergice, anabolizante,
de refacere a rezervelor energodinamice i
de stenizare psihic.
Dozele necesare sunt n general mai mari
dect cele corespunztoare secreiei
fiziologice. Beneficiul terapeutic are caracter
simptomatic i paleativ. n unele situaii ns,
cnd inflamaia acut intereseaz organe
vitale sau are caracter general, aceast
medicaie poate salva viaa.
 Indicaiile terapeutice neendocrine
ale cortizolicelor:
1. Boli reumatice severe i colagenoze
2. Boli respiratorii
3. Boli gastrointestinale i hepatice
4. Boli renale
5. Boli de snge
6. Boli neoplazice
7. Infecii (cazuri selecionate)
8. Reacii alergice grave:
- ocul anafilactic;
- dermatoze alergice grave de tip boala semnului (sindrom Steven-Johnson,
necroliza epidermic);
- rinita alergic i astmul bronic alergic;
- reacii alergice la medicamente.
9. Boli oftalmologice - cu component inflamtorie sau alergic.
10. Boli de piele
11. oc cardiogen, septic, hemoragic (n administrare i.v. ct mai precoce i n
doze mari).
12. Diverse:
- hipercalcemie;
- transplant de organe;
- edem cerebral.
 DEZAVANTAJE
Folosirea corticoterapiei n doze mari
timp ndelungat poate induce un sindrom
Cushing iatrogen.
Cortizonii utilizai ca medicament pe cale
sistemic au aciune inhibitorie hipotalamo-
hipofizar n primul rnd pe ACTH dar i pe
ali tropi hipofizari (gonadotropi, TSH).
Inhibiia hipofizar prin feed-back negativ
specific sau nespecific depinde de doza i
durata tratamentului dar mai ales de
preparatul folosit
ntreruperea brusc a medicaiei
cortizonice sau diversele agresiuni (infecii,
traumatisme, anestezie, intervenii
chirurgicale) pot produce decompensri.
 REACTII ADVERSE
- inducerea unui diabet cortizolic sau activarea unui diabet
latent n condiiile unei predispoziii genetice;
- obezitatea cortizolic
- catabolismul proteic indus de cortizonice poate interesa:
# tegumentele (striuri atrofice roz-violacee);
# vasele (friabilitate vascular cu sindrom hemoragipar);
# oasele (osteoporoz);
# muchii (miopatie cortizonic cu atrofie muscular).
- retenie hidrosalin se manifest prin edeme i
hipertensiune;
- ulcer gastric sau duodenal iar rar ulceraii i perforaii
intestinale sau pancreatit acut;
- tulburri psihice prin stimularea sistemului nervos central,
- la femei poate apare acneea i virilismul pilar;
- la copii, cortizonicele pot ntrzia creterea,
- la nivelul ochiului pot apare glaucom sau cataract
subcapsular posterioar;
 CONTRAINDICATII

infecii bacteriene, micotice,

necontrolate prin tratament specific,
precum i n unele viroze (herpes, zona
zoster ndeosebi cu manifestri
oculare );
boala ulceroas;
diabet zaharat;
caz de antecedente psihotice;
boala hipertensiv i insuficiena
cardiac.
 Reguli generale de
corticoterapie
- alegerea produsului cel mai eficace, n funcie de
scopul urmrit;
- folosirea dozei minime eficiente;
- folosirea cii de administrare adecvat scopului;
- instituirea tratamentului ct timp este necesar;
- dozele se administreaz discontinuu, ntr-o
singur priz la ora 800;
suspendarea tratamentului cu doze mari i ndelung
administrate nu se face brusc ci prin scderea
progresiv a dozelor i administrarea lor
discontinu).