Curs 14

Algii cranio-faciale

Durerea reprezinta un fenomen complex multidimensional din punct de vedere

medical, semantic si neuropsihologic. Factorul medical implica existenta unei experiente
neplacute senzoriale sau emotionale, asociata cu o leziune tisulara actuala. Valoarea
semantica a durerii are o semnificaţie de tristeţe si suferinţa morala. Impactul neuropsihologic
se refera la durerea legata de noţiunea de nocicepţie (efectele induse de unul sau mai mulţi
factori – stimuli - susceptibili de a compromite integritatea unor organe si sisteme).
Durerea este principalul motiv de prezentare la medic in Europa, afecteaza 1 din 5
adulti, respectiv aproximativ 75 milioane de oameni.
Episoadele dureroase sunt o parte a vietii si un simptom important al bolilor. Durerea
are impact asupra unei persoane la mai multe nivele: suferinta senzoriala si fizica, la nivel
personal, psihologic si financiar.
Caracteristicile si perceptia durerii sunt influentate de patru componente:
- Componenta somestezica, de analiza senzoriala (caracterizata prin intensitate,
durata si loc)
- Componenta afectiva – referitor la punctul de plecare (dezagreabil, agreabil)
- Componenta emotionala
- Componenta cognitiva, care explica particularitatea durerii la copii sau adulti,
fiind completata de componenta mnezica - memoria durerii – de adio sau de
nastere.
Clasificarea durerii se face in functie de durata simptomatologiei si poate fi impartita
in doua categorii: durere acuta si durere cronica.
Durerea acuta surprinde, este noua, severa, continua, alarmanta iar in anamneza
pacientului se pot identifica antecedente heredocolaterale similare.
Durerea cronica este repetabila, cunoscuta, de intensitate mai scazuta, cu o durata
variabila si distributie difuza. Durerea cronica poate fi prevenita sau evitata, datorita faptului
ca exista factori declansatori identificabili.
In functie de regiunea anatomica afectata, putem intalni diverse tipuri de durere in
sfera ORL:

1. Durerea in patologia rinogena

2. Durerea in patologia faringo-laringiana
 3. Durerea in patologia otologica
4. Durerea in patologia cervicala
5. Nevralgii cranio-faciale (trigemen, laringeu superior, glosofaringian, etmoidal
anterior, supraorbitar, infraorbitar, Arnold)

Durerea acuta nazala poate aparea in afectiuni ale piramidei nazale, ale foselor
nazale sau sinusurilor paranazale.
Simptomatologia dureroasa in cazul implicarii piramidei nazale poate aparea in cazul
unor afectiuni variate, precum: procese infecto-inflamatorii (foliculite, pericondrita
recidivanta, furunculoza, herpes, etc.), leziuni traumatice locoregionale (hematoame,
fracturile piramidei nazale, plagi, etc).
Durerea intalnita la nivelul foselor nazale poate indica prezenta unor patologii diverse:
afectiuni infecto-inflamatorii (rinosinuzite, abcesele septului nazal), modificari de structura
anatomica (deviatii de sept, creste septale, variante anatomice ale unciformei, cornetului
mijlociu, bulei etmoidale), corpii straini intranazali.
Stimularea mucoasei rino-sinusale cu producerea consecutiva a durerii se realizeaza
prin 3 mecanisme:

 Stimulare termica (aer conditionat, temperaturi extreme)

 Stimulare mecanica (variante anatomice)
 Stimulare chimica (iritanti, poluare etc.)

Zonele rino-sinusale cele mai “sensibile” sunt reprezentate de: cornetele nazale,
ostium-urile natural de drenaj ale sinusurilor paranazale, septul nazal. Este important de
mentionat faptul ca mucoasa ce tapeteaza sinusurile paranazale are o sensibilitate dureroasa
scazuta. Acest aspect poate explica de ce, desi foarte frecvent incriminata, cefaleea nu este un
simptom caracteristic rinosinuzitelor cronice, ea survenind de obicei in contextul afectiunilor
inflamator-infectioase acute rinosinusale.

Durerea din rinosinuzite

Rinosinuzita este o entitate clinica de etiologie multifactoriala ce implica un raspuns

inflamator al mucoasei nazale si a sinusurilor paranazale cu evolutie acuta sau cronica.
 Diagnosticul de rinosinuzita se stabileste pe criterii clinice si paraclinice. Criteriile
clinice sunt urmatoarele:

• Semne majore de rinosinuzita: durere, senzatie de plenitudine sau presiune faciala,

obstructie nazala, rinoree anterioara sau posterioara, hiposmie /anosmie, febra
(rinosinuzite acute)
• Semnele minore de rinosinuzita sunt urmatoarele: cefalee, febra (in alte
circumstante decat rinosinuzita acuta), halitoza, oboseala, dureri dentare, tuse,
otalgie sau senzatie de presiune auriculara.

Figura 1. Imagine endoscpica rinosinuzita

Investigatiile paraclinice recomandate sunt: examenul endoscopic nazal, examen

micobacteriologic al exudatului nazal, examen CT/RMN cranio-facial.
Durerea, prin localizarea sa, ne poate oferi un indiciu asupra sinusurilor afectate.
Totuşi exista studii ce au aratat o slabă corelare între localizarea durerii faciale şi afectarea
rinosinusală demonstrată computer-tomografic.

Sinus Durere asociata

Maxilar Infraorbitar,dinţi maxilari, otalgie reflexă
Etmoid Cantus medial, dorsum nazal
Frontal Supraorbitar, bitemporal, occipital

Sfenoid Vertex
Tabel 1. Asocierea dintre sinusul paranazal afectat si localizarea durerii asociate
 Conform criteriilor indicate de International Headache Society (IHS), exista anumite
criterii care trebuie indeplinite pentru ca cefaleea sa fie atribuita prezentei unei rinosinuzite:

 este o rinosinuzita acuta (rinosinuzita cronica NU este validata ca si cauza de

cefalee, cu exceptia cazurilor de reacutizare);
 Se vizualizeaza secretii purulente la nivelul foselor nazale, insotite de
obstructie nazala, hiposmie sau anosmie;
 Examenele imagistice (examen CT+/- IRM) si alte explorari paraclinice sunt
sugestive pentru diagnosticul de rinosinuzita.

Tratamentul rinosinuzitei acute

Cea mai frecventa etiologie a rinosinuzitei acute este cea virala. In general, tratamentul
rinosinuzitei acute este simptomatic si consta in administrarea de antiinflamatoare
nesteroidiene sistemice /antialgice 7-10 zile, antiinflamatoare steroidiene topice/sistemice,
decongestionante nazale, lavaj nazal cu solutii saline si eventual antihistaminice cand se
banuieste etiologia alergica.
In formele complicate sau in cazul esecului tratamentului medicamentos, se poate
recurge la tratamentul chirurgical al afectiunii acute rinosinusale.
Se recomanda administrarea antibioterapiei doar in caz de persistenta sau de agravare
a simptomatologiei (EPOS Guide) timp de 10-14 zile.
Antibioterapia este initiata, de obicei, empiric. Totusi, se recomanda efectuarea
antibiogramei, in vedere stabilirii tratamentului antibiotic optim. Se poate aplica principiul
“dezescaladarii” - se preleva exudat nazal inainte de terapia cu antibiotic cu spectru larg,
ulterior se schimba antibioticului conform antibiogramei.

Durerea in contextul existentei unor variante anatomice rinosinusale

Variantele anatomice rinosinusale care pot sa fie cuze declansatorii ale durerilor
rinosinusale pot fi:
1.creste septale in contact septo-turbinar
 Figura 2. Creasta septala in contact septo turbinar

- pneumatizari ale cornetelor nazale (concha bullosa), pneumatizari ale unciformei, ale
agger nasi sau ale bulei etmoidale

Figura 3. Concha bullosa

Figura 4. Aspect radioimagistic sinusuri paranazale

Tratamentul este fie chirurgical, cu indepartarea cauzei, fie simptomatic, prin

administrarea de antialgice.
Variatii de dezvoltare ale sinusurilor:

- hiperpneumatizare
 Figura 5. Hiperpneumatizare sinusuri

- hipoplazie

Figura 6. Hipoplazie sinusuri frontale

- aplazie
Aplazie sinus frontal: 4-5%
Hipoplazie sinus frontal: 20%
Hipoplazie sinus maxilar: 6 - 10%
Hipoplazie sinus sfenoidal: rar

Durerea acuta auriculara poate fi de doua tipuri: otodinie (leziunea primara este
localizata la nivelul urechii externe sau medii) sau otalgie (durere reflexa, iradiata la nivelul
urechii).
Otodinia apare in cazul afectiunilor urechii medii sau externe:
• Afectiuni ale urechii externe: infectii virale (Zona zoster, Herpes simplex), bacteriene
(furunculul conductului auditiv extern, otita externa maligna, pericondrita recidivanta),
celulita, leziuni traumatice, leziuni termice (degeraturi, arsuri).
• Afectiuni ale urechii medii: otita medie supurata acuta, disfunctia tubara (aerootita),
otomastoidita acuta.
 Durerea iradiata la nivelul urechii, otalgia, apare in afectiuni ale organelor adiacente:
leziuni dentare, angine, amigdalita linguala, abcesul peritonsilar, dureri ale articulatiei
temporo-mandibulare, tiroidite sau parotidite, nevralgii laringeu superior sau Arnold. In aceste
cazuri ameliorarea sau disparitia durerii auriculare se realizeaza prin tratamentul afectiunii
cauzale.
Tratamentul durerii acute auriculare in cazul afectiunilor inflamatorii ale urechii
externe consta in administrarea topica de substante antiseptice (de tipul betadinei, rivanol, etc)
dublate de toaleta locala prin aspiratie, precum si administrarea de substante antiinflamatoare
sau antialgice topice si/sau sistemice. Tratamentul etiologic (antibiotic, antimicotic etc)
trebuie individualizat in cazul fiecarui pacient. In cazuri selectionate, se impune efectuarea
tratamentului chirurgical.

Figura 7. Otita medie supurata

Nevralgiile
Termenul de „nevralgie” defineste prezenta unui fenomen dureros, care apare secundar
iritatiei fibrelor senzitive sau a ganglionului senzitiv de pe traiectul unui nerv.
Clasificarea clinica a nevralgiilor se realizeaza astfel: nevralgii esentiale, ce sunt
caracterizate prin aparitia unor paroxisme dureroase, in absenta semnelor clinice obiective;
nevralgii secundare, ce sunt caracterizate printr-un existenta unui fond dureros permanent.
Tratamentul simptomatic al afectiunilor inflamatorii se realizeaza cu medicatie
antiinflamatorie sau antialgica. Tratamentul etiologic se poate realiza cu terapie antibiotica
sau antivirala. In cazuri selectionate, se poate recurge la cura chirurgicala a afectiunii
etiologice.
Nevralgia trigeminala

Figura 8. Teritoriul de inervatie nerv trigemen

Nevralgia trigeminala reprezinta unor sindrom dureros, caracterizat prin aparitia unor
dureri paroxistice violente, cu o durata scurta, ce pot aparea pe tot teritoriul inervat de nervul
trigemen.
Nevralgia esentiala apare de obicei la adulti, mai frecvent la femei. Durerea este
determinate de o descarcare electrica brutala, are caracter fulgurant, asemanator cu o lovitura
de cutit, cu o durata de aproximativ 10-30 de secunde. Durerea respecta la fiecare aparitie
acelasi tipar de distributie, cel mai frecvent implicat fiind nervul maxilar. Criza dureroasa
determina aparitia unor contracturi ale musculaturii faciale, cu spasme palpebrale sau labiale
omolaterale, de aceea a fost denumita si “ticul dureros al fetei”.
In cazul nevralgiei trigeminale esentiale, se poate identifica prezenta unor factori
“triggeri” – zone cutanate sau mucoase, a caror atingere poate declansa criza algica. Zonele
frecvent implicate sunt localizate la nivelul santului nazo-labial, buza superioara sau pe partea
laterala a buzei inferioare si gingiei. Stimuli pot fi vibratori, tactili, miscarea de masticatie.
Durerea din nevralgia trigeminala esentiala trebuie sa indeplineasca 6 criterii:

• Paroxistica
• Provocabila
• Unilaterala
• Localizata strict pe traiectul nervului trigeminal
 • Fara semne de afectarea organica
• Fara dureri remanente intre crize

Diagnosticul pozitiv se stabileste clinic, pe baza caracteristicilor durerii si a prezentei

zonelor “trigger”. Diagnosticul diferential se face cu nevralgia trigeminala simptomatica,
migrena simpla, tumori localizate pe traseul nervului trigemen.
Nevralgia trigeminala simptomatica poate aparea secundar unor afectiuni dentare
(nervul maxilar si mandibular), maxilare (tumora benigna sau malinga de os maxilar), tumori
de unghi ponto-cerebelos, compresiuni vasculare (arteriale sau venoase); nevralgia ramurii
oftalmice a nervului trigemen – cauze inflamatorii, tumorale.
Tratamentul poate fi medicamentos (local si sistemic) sau chirurgical. Agentii
farmacologici utilizati sunt: carbamazepina, oxcarbazepina, baclofen, lamotrigina,
antiinflamatoare nesteroidiene. Se poate efectua terapie locala, cu infiltratii anestezice cu sau
fara cortisteroid la nivelul zonei de emergenta a nervului incriminate. Tratamentul chirurgical
se recomanda in cazul in care simptomatologia este refractara la tratamentele administrate
anterior si consta in diverse tehnici: rizotomii, ganglionectomii, sectionarea nervului,
decompresie nervoasa, radiochirurgie stereotactica.

Nevralgia de nerv supraorbitar

Nevralgia de nerv supraorbitar se caracterizeaza prin aparitia de episoade algice in

teritoriul inervat de nervul supraorbitar, ram al nervului frontal - regiunea arcadei
sprincenoase si fruntii, cu o durata de minute, rar ore. Palparea zonei este dureroasa, poate
declansa criza iar infiltratia anestezica a zonei de emergent a nervului supraorbitar cupeaza
criza. Forme clinice pot fi urmatoarele: a frigore, iatrogena - dupa chirurgia sinusului frontal,
infectioasa (postzosteriana).
Tratamentul poate fi medicamentos (analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene) sau
infiltratii anestezice.
Nevralgia infraorbitara

Se caracterizeaza prin crize dureroase unilaterale, in regiunea obrazului sau in

profunzimea maxilarului, cu o durata de cateva minute, fara a fi insotite de fenomene
vegetative. Formele clinice pot fi: a frigore, posttraumatica, postoperator (dupa chirurgia
sinusului maxilar).
 Tratamentul consta fie in administrarea de substante analgezice, fie in efectuarea unui
blocaj anestezic sau crioaplicatie pe cale externa.
Nevralgia de ganglion sfenopalatin sau nevralgia Sluder se caracterizeaza prin
aparitia unor episoade algice cu localizare in jumatatea inferioara a hemifetei si hemicraniului
– unghiul extern al orbitei, baza nasului si retroauricular, cu o durata de cateva minute pana la
cateva ore. Coexista frecvent cu existent deviatiilor de sept nazal, care actioneaza ca o spina
iritativa. Nu se poate identifica prezenta unor factori declansatori.
Tratament:

- bonainizarea ganglionului sfenoapaltin (element de diagnostic);

- antialgice, AINS, antiepileptice
- crioaplicatia la orificiul sfenopalatin
- neurectomie vidiana

Nevralgia de nerv etmoidal anterior sau sindromul Charlin se manifesta prin aparitia
paroxisme algice unilaterale la nivelul unghiului supero-intern al orbitei, peretelui lateral al
fosei nazal, fiind asociate cu fenomene vegetative – rinoree, epifora, obstructie nazala.
Tratamentul este medicamentos (analgezice) sau infiltratii anestezice.
Durerea acuta la nivelul cavitatii bucale
Cavitatea bucala: durere dentara, traumatisme, infectii, arsuri, stomatite, candidoza,
leucoplazia, boala Kaposi, nevralgii.
Limba: glosita, glosodinia, arurile, alergia de contact, muscatura, candidoza.
Buze: cheilitele, impetigo, sindrom Stevens Johnson, eroziuni labiale (frig, vant).
Durerea acuta faringiana si parafaringiana
Apare de obicei in contextul faringoamigdalitelor si complicatiilor locale ale acestora a
epiglotitelor, anginei Ludwig, abcesului retrofaringian, faringoamigdalitele, hematomul CAS;
traumatismele laringo-traheale, corpii straini faringieni.
Cauzele durerii faringiene pot fi împărţite în patru mari categorii:
• Ambientale (conduc la uscarea si iritarea gatului, faciliteaza aparitia infectiei). Mulţi
dintre iritanţii ambientali pot provoca sau pot contribui la simptomele durerii în gât,
inclusiv aerul încărcat cu praf, uscat sau poluat, fumul de ţigară sau cel chimic.
Aceştia pot dilua mucusul protector care înveleşte gâtul, dând senzaţia de gât uscat sau
iritat. Uscarea gâtului poate fi urmarea respiraţiei pe gură, de exemplu când nasul este
înfundat din cauza răcelii sau a suflului de aer uscat din aparatul de aer condiţionat. De
asemenea, persoanele cu alergii sau tuse persistentă riscă să sufere de durere în gât.
 Figura 9. Faringita acuta

• Virale (virusi, precum banala raceala sau gripa, genereaza cele mai multe dureri de
„gat”)
• Bacteriene (aproximativ 20% din durerile de „gat” sunt provocate de bacterii)

Figura 10. Amigdalita acuta eritemato pultacee

• Alte cauze, inclusiv refluxul gastro-esofagian sau interventii chirurgicale.

Tratamentul este, de principiu, simptomatic, si consta in administrarea sistemica a
medicamentelor antiininflamatoare nesteroidiene si tratament inhalator cu aerosoli
(Dexametazona, acetilcisteina etc), conform Recomandarilor ghidului American Academy of
Otolaryngology – Head and neck Surgery, pentru tratamentul laringitelor acute.
Daca persista mai multe zile, se poate lua in calcul invazia bacteriana secundara si se
recomanda administrarea tratamentului antibiotic: Azitromicina, Doxiciclina, Levo-, Gati-,
Moxifloxacina.
Durerea acuta cervicala poate fi impartita in functie de localizarea topografica a
sediului acesteia.
 Durerea cervicala anterioara poate aparea in afectiuni ale glandei tiroide, abces de
triunghi cervical anterior, sindrom de os hioid, leziuni traumatice, esofagite sau cancer
esofagian. Durerea poate iradia la nivelul zonei mediocervicale in cazul patologiilor organelor
de proximitate – cardiaca, vasculara, mediastin, pulmon.
Durerea cervicala laterala apare in afectiuni ale glandelor parotide, ganglionilor
latericervicali (limfadenita cervicala), supuratii laterofaringiene, afectiuni ale muschiului
sternocleidomastoidian sau trapez, chisturi laterocervicale infectate. Pot exista dureri iradiate
la nivelul zonei laterocervicale, de exemplu in cazul infarctului miocardic acut, pericardita
acuta sau in cazul anevrismului disecant de aorta.
Durerea cervicala posterioara apare intr-o serie de afectiuni:
• Inflamatorii: meningite si meningism, osteoartrita cervicala, osteomielita, miozita
cervicala
• Afectiunile discurilor vertebrale, Subluxatia atlanto-axiala
• Nevralgia occipitala

• Traumatisme

Nevralgia de nerv laringeu superior

Este o afectiune destul de frecventa, dar adesea subdiagnosticata care apare

predominant la persoanele adulte de sex feminin, secundar unui proces infecto-
inflamator acut (laringita acuta, viroze gripale sau paragripale, TBC laringian).

Simptomatologia se manifesta prin aparitia crizelor dureroase cu caracter

fulgurant, ce pornesc din sinusului piriform omolateral, cu iradiere spre ureche si
durata de zile sau saptamani. Durerea poate fi declansata de vorbire, deglutitie sau
cascat. Criza dureroasa poate sa fie cupata prin infiltratii anestezico-
antiinflamatorii la nivelul zonei de emergenta a nervului.
 Cefaleea acuta poate aparea posttraumatic, hemoragica, in cazul infectiilor
intracraniene, encefalite, in bolile cerebro-vasculare, tumori cerebrale, migrena.
Exista cazuri diverse de cefalee ce apar in cursul efortului fizic, foame, consumul
anumitor alimente sau bauturi, etiologie endocrina, eclampsie, act sexual, posturala.
Cefaleea vasculara a fetei este o durere stereotipa, localizata la nivel periorbitar si
retroocular unilateral. Durata totala a unei crize este de aproximativ 3 ore, iradiind la nivelul
dintilor maxilarului si urechii (sub forma de junghi). Poate coexista cu extrasistole, tulburari
de ritm, tahicardii sau tulburari gastro-intestinale.
Fiziopatologie

- Ipoteza inflamatiei: inflamatia zonei sinusului cavernos cu compresiune pe

zonele parasimpatice si ortosimpatice anexate V1 si V2. Inflamatia explica
succesul terapeutic cu antiinflamatorii;
- Ipoteza centrala: interventia ciclica a hipotalamusului (perturbarea ritmului
somn- veghe). Raspunde la tratamentul cu litium.

Tratament: administrare de:

- Triptani
- Oxigen
- Antiinflamatoare
- Litium
- Propanolol

Cefaleea de tensiune este cea mai frecventa forma de cefalee. Apare fie in
episoade cu durata variabila (episodica), fie este continua (cronica). Prezinta si o
component psihogena.
Factori cauzali:

- Stress
- Oboseala
- Insomnii
- Foame
 Cefaleea de teniune episodica este provocata de tensiunea muschilor
pericranieni, intensitatea durerii marindu-se la palparea craniului (modificarea
traseului EMG la nivelul muschilor pericranieni).
Cefaleea de tensiune cronica are o frecventa medie de 15 zile, intensitatea
durerii fiind lejera/moderata. Este localizata bilateral si nu prezinta modificari la
efort fizic si intelectual.
!!! Pentru un diagnostic corect, atentie la urmatoarele cauze:

- Disfunctii cranio-mandibulare
- Stres psiho-social
- Anxietate
- Depresie
- Contracturi musculare
- Supradoza de antialgice

Concluzii
Durerea reprezinta un fenomen frecvent intalnit in populatia generala, cu impact
semnificativ asupra calitatii vietii si cu implicatii socio-economice importatante.
Inervatia senzitiva bogata a regiunii cranio-cervico-faciale determina aparitia
fenomenelor algice cu predilectie la acest nivel. Durerea in oto-rino-laringologie este, in
general, cunoscuta, cu intensitati diferite, in functie de patologia existenta. In anamneza
pacientului, se pot identifica factori declansatori iar durerea poate fi prevenita, prin evitarea
contactului cu acesti factori.
Medicii trebuie să fie capabili să facă distincția între simptomele dureroase care apar
secundar modificarilor structurale, sindroame cefalalgice, nevralgii, afectarea articulatiei
temporomandibulare sau afectiuni miofasciale.
In vederea initierii tratamentului corect, este nevoie de un diagnostic precis, cu abord
interdisciplinar – neurologie, reumatologie, oftalmologie, chirurgie oro-maxilo-faciala,
alergologie - care sa permita obtinerea unui prognostic favorabil al evolutiei afectiunii. Este
esential ca tratamentul sa respecte recomandarile ghidurilor internationale, cu efectuarea unui
plan terapeutic individualizat, in functie de antecedentele patologice ale pacientului.