Suport electronic curs Semiologie si patologie chirurgicala Anul 2

Sef lucr Dr Statescu Gabriel

1.Anestezia n chirurgie
Definiie, scopul anesteziei, fiziopatologia durerii
Anestezia periferic: local, regional,troncular indicaii
Anestezia rahidian: istoric, fiziopatologie, complicaii i tratamentul lor
indicaii i contraindicaii
Anestezia general: definiie, istoric, substane utilizate, fiziopatologie,
metode, incidente, accidente, complicaii
indicaii i contraindicaii
Fiziopatologia durerii
Durerea reprezint o percepie ( o form superior integrat de cunoatere)
La nielul sistemului neros central realizarea percepiei dureroase se face la
nielele superioare anatomice !n cadrul corte"ului frontal
#timulii nociceptii creai !n periferie de un aparat comple" biochimic care
se transmit prin fibre specializate !n cadrul unui sistem propriu specific prin
ci de transmitere i staii specializate
$ile specifice pe care se transmit stimulii nociceptii utilizeaz !n periferie
fibre neroase subiri cu teac de mielin (A delta) sau fr teac de mielin
($)
%euronul periferic face sinapse la nielul ganglionului spinal ptrunde !n
cornul posterior al mduei face sinapsa cu neuronul && al cii ( neuronul de
origine al tractului spino'talamic)
#timulul nocicepti determin ( tipuri de durere: surd, difuz i acut,
localizat
1
Analgezia
Substanele anestezice analgetice central
)azele anestezice: proto"idul de azot (%(*)
Alte anestezice gazoase: anestezicele olatile+ eterul dietilic
2
,alotanul
Anestezice analgetice solubile: -etamina ( -etalar), .ropanididul (/pontol)
Anestezice analgetice ma0ore ( opiaceele): morfina
Analgetice anestezice locale
1rebuie s fie stabile la cldur, lumin i timp
#terilizarea soluiei nu trebuie s le altereze calitile anestezice
Aciunea iritant local s fie minim
2eersibilitatea aciunii s fie cert
.otena analgetic' anestezic local s fie !nsoit de o to"icitate minim
asigur3nd o mar0 de siguran c!t mai mare
Clinica anesteziei generale
4aza & de analgezie' amnezie
4aza a&&a de e"citaie
4aza a&&&a de anestezie chirurgical
4aza a&5a de paralizie respiratorie i circulatorie
#emnele clinice de reper sunt puine fiind completate cu elemente de
monitorizare aparati
.entru toate tehnicile de anestezie care utilizeaz rela"ante musculare, grade
profunde de anestezie cu substane inhalatoare sau analgetice opiacee se
e"ecut intubaia oro'traheal
ehnici de anestezie regionale
Aceasta grupeaz tehnicile anestezice care realizeaz blocarea reersibil a
recepiei sau transmisiei stimulilor nociceptii prin fibrele neroase folosind
!n acest scop substanele analgetice anestezice locale
1ipuri de anestezie regional:
' anestezia de contact
' anestezia prin infiltraie
' anestezia regional intraenoas
' anesteziile de conducere: blocheaz transmisia potenialului de aciune la
dierse niele ( ner, ple", trunchi, rdcina spinal)
' bloca0e de neri periferici
3
A2 furnizeaz condiii optime desfurrii actului chirurgical: analgezie,
rela"are muscular i bloca0 egetati de calitate e"celent de multe ori
superioar celor care folosesc droguri
!ncidente "i accidente de origine anestezic#
&ncidente respiratorii: tahipnee, bradipnee, respiraie superficial,
respiraie neregulat, refle"ul de screamt, tusea, spasmul laringian,
edem glotic, obstrucia prin rstur sau regurgitaie urmat de
aspiraie ( sindrom 6endelsohn), sughi
&ncidente cardioasculare: hipertensiunea, hipotensiunea
Afectarea sistemului neros: hipo"ia cerebral
4uncia renal
Aparatul digesti: ficatul
,ipertermia, hipotermia
Leziuni ale globilor oculari
/"ploziile i incendiile
(,
!nfecia n chirurgie
/tiologia infeciilor
4iziopatologia
Anatomia patologic
#emne clinice i inestigaii paraclinice
.rincipii terapeutice
&nfecii generalizate !n chirurgie: septicemia,
septicopioemia
&nfecii localizate !n chirurgie:
7 furunculul ' furunculul antracoid
7 abcesul ' flegmonul
7 infeciile gazoase ' limfangita
7 adenita, hidrosadenita ' erizipelul
&nfeciile nosocomiale
Date generale
&storic: descoperirea asepsiei i antisepsiei
#ursa i calea de infecie
&munitatea: capacitatea organismului de a nu se infecta
$lasificarea infeciilor:
4
o Dup# r#sunetul asupra organismului
7 infecii care se autolimiteaz (se indec fr
tratament)
7 infecii importante care necesit tratament
7 infecii fulminante care dein fatale
o Dup# timpul n care de$in manifeste
7 infecii chirurgicale preoperatorii
7 momentul i poarta de intrare sunt cunoscute
7 momentul i poarta de intrare sunt necunoscute
7 infecii chirurgicale operatorii i postoperatorii
Diagnosticul infeciilor
#emnele i simptomele clasice ale infeciilor sunt:
7 roeaa (rubor)
7 tumefierea (tumor)
7 cldura local (calor)
7 durerea (dolor)
7 perturbarea funciei (functio lesa)
4ebra i frisoanele
1ahicardia
Leucocitoza acompaniaz o infecie bacterian acut
Leucopenia din septicemiile seere
)ranulocitele cresc peste 89: comparati cu rata normal
sub ;9: din formula leucocitar (deplasare ,,la st3nga< a
formulei leucocitare)
,emocultura i studiul scurgerilor patologice din aria
infeciei
'
ratamentul infeciilor chirurgicale
1ratamentul chirurgical
7 distincie !ntre contaminare i infecie
7 riscul generalizrii unei infecii localizate
7 tratamentul local chirurgical: incizia coleciei
purulente, eacuarea puroiului, laa0, drena0 cu me
cu soluie antiseptic, pansament, imobilizarea zonei
afectate
1ratamentul antibiotic
7 tratament ad0uant
5
7 !n infeciile localizate penetrarea antibioticelor este
minim
7 !n infeciile generalizate antibioterapia este una din
primele msuri luate
.rincipiile antibioterapiei:
7 administrarea unei substane actie pe microbul
identificat
7 cantitate adecat cu efecte secundare minime
Forme speciale de infecii chirurgicale
%ecroza de fascie: o infecie gra, cu risc mortal
7 manifestarea caracteristic este necroza e"tensi a
fasciei superficiale, celulita i edemul care se e"tinde
i la esuturile ecine d!nd i fenomene to"ice
generale
7 pielea supra0acent e hiperemic, cu flictene sau bule
7 produs de streptococul =hemolitic (>?:) i de
entero'bacterii ) (@?:)
%ecroza de muchi: tumefacia membrului afectat, edem,
e"udat purulent, durerea apare timpuriu, crepitaii gazoase
prezente la palpare, muchii apar cu pete de gangren
Aolile cronice (diabetul, malnutriia,strile alergice, to"ice
poteneaz efectul infectant al microbilor
!nfecia postoperatorie de plag#
Apare !ntre a 9' a zi i a @?' a zi dup operaie
Bnul din primele semne: febra indic necesitatea unei
inspecii minuioase a plgii i a pacientului
Dureri la nielul plgii
.laga este edemaiat cu semnele clasice de inflamaie
.alparea plgii poate percepe fluctuena abcesului
&nfeciile profunde sunt mai greu de recunoscut
Cn cazurile incerte, se poate deschide cu gri0 plaga !n
punctul de suspiciune i dac apare puroi, supuraia este
cert
!nfeciile sistemice
#epticemiile deri din cu3ntul grecesc sepo + putrezesc
.rin septicemie se !nelege o boal infecioas gra, nespecific,
generalizat pe cale sanguin cu o mare diersiitate etiologic !n
6
a crei patogenitate includem:
7 poarta de intrare
7 un focar infecios (unde germenii se multiplic i de
unde sunt rersai continuu sau intermitent !n s3nge)
7 prezena, persistena i multiplicarea !n s3nge a
germenilor
7 metastaze septice (focare secundare)
7 semne generale seere de oc to"ico'septic (febr,
frisoane, fenomene neroase, erupii cutanate)
7 eoluie gra, fatalitate mare, indecare natural
e"cepional
%acteriemia
Aacteriemia ' prezena de scurt durat, tranzitorie a unor bacterii
!n torentul sanguine, cu sau fr semne clinice
Aacteriemia constituie un element comun !n patogenia
septicemiei i a endocarditei bacteriene dar se poate
dezolta i concomitent cu o infecie localizat
/ste simultan cu focarele infecioase minore, !n cursul
pneumoniilor, dup maltratarea unor focare infecioase,
dup manere traumatice pe oase, dini, amigdale,
furuncule, endometru
4ebra este simptomul cel mai frecent, asociat !n
ma0oritatea cazurilor cu frisoanele
#epticopioemia este o form de infecie acut la care
generalizarea se manifest prin fenomene de to"iinfecie i
prin abcese metastatice la distan de focarul iniial
Aacteriemia i septicopioemia sunt forme eolutie ale
septicemiei
Alte tipuri de infecii sistemice
o )angrena gazoas ' to"iinfecie gra, produs de germeni
anaerobi care determin local o gangren e"tensi a
esuturilor, cu producere de gaze
o 1etanosul ' to"iinfecie acut produs de bacilul tetanic
($lostridium tetani)
o Antra"ul ' infecie necrozant produs de un bacil aerob,
gram poziti, capsulat i sporulat (Aacillus anthracis)
&nfecii specifice:
7
o tuberculoza
o sifilisul
&nfeciile pseudomicotice i micotice
!nfeciile chirurgicale localizate
Foliculita
4oliculita' inflamaia foliculului pilos
/tiologie: face parte din grupa stafilocociilor cutanate
.rezena agentului etiologic i a microtraumatismelor
locale sau a altor factori iritatii
.e regiunile bogate !n foliculi piloi apare o zon
hiperemic, centrat de un fir de prD dup c3tea ore,
pielea bombeaz uor, iar peste c3tea zile o mic flicten
se sparge
#imptomatologie: la !nceput uoar hiperemie, prurit,
apoi apare flictena cu durere mai mare care dispare
odat cu eacuarea coninutului purulent cu tot cu acel
fir de pr, iar fenomenele inflamatorii locale cedeaz
1ratamentul este de obicei conserator: zonele
afectate se las libere, razele ultraiolete pot aea
efecte faorabile
.reenia se face prin igiena riguroas a pielii
Furunculul
4urunculul ' o stafilococie cutanat ce rezult !n urma localizrii
procesului infecios !n foliculul pilos i glanda sebacee
Apariia concomitent sau succesi a mai multor
furuncule la acelai bolna caracterizeaz furunculoza
/tiologie: stafilococ cu irulen crescut
Diagnosticul este clinic: e"amenul fizic local
eideniaz o tumefiere roie care dup ('E zile de
eoluie prezint o flicten alb'glbuie, centrat pe un
fir de pr, cu coninut seros sau purulent care
fistulizeaz
7 semnele generale: febr, frison, cefalee, anore"ie
7 semne locale: durere intens
$omplicaii: netratate sau negli0ate pot produce
limfangita, adenoflegmonul secundar, erizipel,
8
osteomielita, abcese la distan
1ratamentul:
7 chirurgical + incizie, eacuare
7 e"cepie: furunculul buzei superioare, fa
Carbunculul &furunculul antracoid'
$arbunculul ' o aglomerare de furunculi d!nd aspect de fagure,
zona este ciuruit iar !n profunzime dezolt flegmon, esuturile
din 0ur sunt dure, infiltrate, dureroase
Localizarea cea mai frecent: ceaf, spate
Apare mai frecent la 3rstnici, diabetici
#imtomatologie: apare ca o tumoare roie'iolacee,
dur i dureroas la palpare, ulcereaz !n E'F zile
7 semne generale: febra, frisonul, anore"ia
1ratamentul:
7 $hirurgical + incizie radiar sau !n cruce, cu
e"cizia larg a esuturilor necrozate, urmat de
drena0ul cu me
(idrosadenita
,idrosadenita ' localizarea furunculului la nielul glandelor
sudoripare ale a"ilei, regiunii perianale sau a areolei mamare
/tiologie: stafilococul auriu
Anatomie patologic: spre deosebire de furuncul,
e"tensia procesului supurati este mult mai mare, cu
tendin la confluare, apr3nd un abces sau flegmon
oluminous
#imptomatologie: dureri localizate sau impotena
funcional, cauzate de tumorete de culoare roietic,
ferme, uneori fluctuente, cu fenomene de limfangit
1ratamentul:
7 chirurgical: incizie cu o mic e"cizie eliptic din
zona fluctuent (decapa0 pentru drena0 eficient i
preenirea recidielor)
7 se poate e"ciza !n bloc zona afectat
)imfangita "i limfadenita acut#
Limfangita acut ' inflamaia aselor limfatice ca rezultat al
ptrunderii germenilor patogeni !n colectoarele limfatice la
9
nielul unei plgi, a tegumentelor sau mucoaselor, sau dup un
proces inflamator e"istent (furuncul, abces)
/tiologie: stafilococ, streptococ dar i de ali germeni
$lasificare:
7 limfangita reticular
7 limfangita troncular
#emne locale: linii fine roii la suprafaa pielii
(plesnitura de bici), care se contopesc, apr3nd o zon
hiperemic, cu edem discret
#emne generale: frison, febr, cefalee, rsturi,
agitaie
1ratamentul:
7 profilactic (tratament corect al plgilor)
7 curati: aplicare comprese alcoolizate, repaus,
antibiotice
)imfadenita acut#
Limfadenita acut ' inflamaia limfonodulilor regionali i apare
!n cursul eoluiei limfangitei tronculare
.oate interesa un ganglion limfatic sau grupe
limfonodulare
Limfonodulii cresc !n olum, sunt duri, dureroi, imobili
dar fr s adere la piele
#emnele generale: febra, frisonul
Diagnosticul: semnele locale , generale
$omplicaii:
7 &mediate ' tromboflebita, septicemia, perforaii !n
organele ecine, hemoragii
7 tardie ' limforagii, edeme
1ratamentul
7 profilactic: tratarea corect a focarelor septice, a
limfangitei
7 curati: comprese locale, antibiotice
7 chirurgical: adenita supurat sau adenoflegmon
(incizie, drena0, antibioterapie)
Abcesul cald
Abcesul cald ' o colecie purulent acut, localizat !n diferite
10
esuturi sau spaii anatomice
Aine delimitat, caracterizat prin e"istena unei membrane
piogene neoformate cu coninut purulent
/tiologie: 8?: din cazuri ' stafilococ i streptococ
Anatomie patologic: peretele abcesului i
coninutul
#imptomatologie:
7 semne generale: febr!, frison, anore"ie, insomnie
7 semne locale: ,, rubor, calor, dolor, functiolaesa<
7 semne de laborator: hiperleucocitoza cu
granulocitoza
/oluia: dup E'F zile apare fluctuena
1ratamentul:
7 patogenic, etiologic i chirurgical
7 chirurgical: incizie,eauare, drena0, pansament
Flegmonul
4legmonul ' o inflamaie acut difuz a esutului con0uncti
$aracterizat prin propagare cu necroza esutului afectat
fr tendin la limitare
/tiologie: cel mai frecent e produs de streptococ,
asocieri microbiene
Anatomie patologic:
7 localizarea cea mai frecent la membre
7 dup localizare: superficial' subcutanat,
subaponerotic i muscular profund
#imptomatologie: tabloul clinic este dominat de la
!nceput de semnele generale frison puternic, febr, la
final poate apare septicemia
1ratamentul:
7 etiologic, patogenic i chirurgical
7 incizii largi, debridare, irigaii cu soluii
antiseptice sau antibiotice
*rizipelul
/rizipelul ' o boal infecto'contagioas produs de streptococul
4ehleissen, mai rar de stafilococ, caracterizat clinic de o dermit
care are o leziune local caracteristic G placa erizipelatoas< sau
11
placardul erizipelatos
#ubstratul este o infecie streptococic acut a aselor
limfatice tegumentare superficiale, cu apariia edemului
Anatomie patologic: dermit acut, delimitat de un
prag (burelet) cu flictene cu coninut seros
#imptomatologie: poate apare dup o plag
superficial
7 predomin semnele generale
7 debut, perioada de stare, perioada de resorbie H'
8 zile
1ratamentul:
7 profilactic, patogenic, etiologic
7 chirurgical atunci c3nd se complic cu flegmon
+steomielita acut#
*steomielita acut ' inflamaia esutului osos, produs de cel mai
frecent stafilococ, streptococ, pneumococ (A-) izolat sau cu
asocieri microbiene
$ontaminarea osului are loc postraumatic (fractura
deschis, interenie chirurgical) sau prin infecie
endogen (calea hematogen)
.atogenie: procesul infecios se constitue !ntr'un
abces subperiostal urmat de sechestrarea unor
fragmente din cortical
#imptomatologie: semne generale de stare septic,
hiperleucocitoza, 5#,
$omplicaii: locale i generale
1ratament ' comple": combaterea germenului,
mrirea reactiitii organismului i interenia !n
focar
!nfeciile degetelor "i m,inii
* parte important din practica chirurgical
&nfeciile degetelor (abcese, flegmoane, foliculite) au fost numite
panariii deoarece ne a0ut s difereniem aceste afeciuni de o
gangren de etiologie neinfecioas
$lasificarea panariiilor:
-.
12
raumatismele chirurgicale. pl#gi "i contuzii
Definiie, clasificare, fiziopatologie
.lgile: definiie, clasificare, anatomie patologic,
complicaii, principii de tratament
$ontuziile: definiie, clasificare, fiziopatologie
1raumatismele muchilor, tendoanelor, nerilor
,emoragiile e"terne: definiie, clasificare, hemostaza
proizorie i definiti
Definiie/ clasificare
1raumatismul ' ansamblul manifestrilor locale i generale
produse de un agent ulnerant asupra organismului
La prima ealuare a unui traumatizat este dificil de stabilit
cu precizie dac leziunile acestuia au o seeritate deosebit
sau nu
.olitraumatismele au o importan deosebit
1raumatismele de pri moi ne!nsoite de leziuni cu risc
ital imediat sunt reprezentate !n funcie de lezarea
tegumentelor de dou mari categorii de leziuni:
o traumatismele !nchise sau contuziile !n care se produc
leziuni tisulare (iscerale), fr a e"ista o soluie de
continuitate a tegumentului
o traumatismele deschise sau plgile la care, pe l!ng
leziunile tisulare, e"ist o soluie de continuitate la
nielul tegumentelor
raumatismele nchise
$ontuzia este urmarea unui agent ulnerant care produce leziuni
de !ntindere i profunzime ariabil, cu pstrarea integritii
tegumentului asupra cruia acioneaz
Anatomopatologic,tegumentul este integru dar la locul de aciune
al agentului traumatic se constat mici zg!rieturi superficiale
(escoriaii) care reprezint marca traumatic
4actorul de contaminare microbian lipsete iniial
1raumatismele rup capilare de s3nge din esutul celular
subcutanat, rezult3nd hematoame sau seroame
$linic, contuziile se !mpart !n:
o superficiale
o profunde
Contuziile superficiale
/chimoza forma anatomo'clinic cea mai simpl de contuzie
13
superficial
%u necesit tratament specific, se resorb spontan !n (@'(F
zileD modificrile de culoare caracteristice sunt pe msura
degradrii hemoglobinei (ineie, albstruie, albastruerzui
i galben'erzui)
,ematomul supra'aponerotic rersatul hematic 6orel'
LaallI, circumscris, subtegumentar, mas superficial
fluctuent, maderat sensibil la palpare
7 puncia cu ac mai gros e"trage lichid hematic
7 absena eoluiei faorabile sub tratament conserator
implic tratament chirurgical: deschiderea
chirurgical prin incizie larg, eacuarea sa, laa0,
drena0 cu me sau decli
#eromul ' form mai rar
7 realizat prin aciunea tangenial a agentului ulnerant
fr a produce leziuni ale aselor sanguine, puncia
e"trage lichid sero'citrin
Contuziile profunde
$ontuziile musculare: prototipul este hematomul profund subaponerotic
dezoltat !ntr'o lo0 muscular
1egumentele bombeaz, tumefacie imprecis delimitat,
difuz a segmentului afectat
Durere local spontan, intens !n repaus, e"acerbat de
palpare sau de contracia musculaturii interesate
.uncia e"ploratorie e"trage lichid hematic
,ematoamele mari, oluminoase produc fenomene locale
de compresiune a structurilor anatomice ecine
4orma clinica particular: contuzia prin striire (crushsJndrom)
o perioada de striire @( ore
o perioada postcontuzional:
7 etapa de reascularizare a segmentelor striite
7 etapa insuficienei renale potenial reersibile
7 etapa insuficienei renale organice
.roduc leziuni ale celorlalte structuri anatomice de la
nielul regiunii topografice traumatizate
o osteo'articulare i capsulo'ligamentare
o tendinoase
o asculare
o neroase
14
$ontuziile toracice
$ontuziile abdominale
Contuziile toracelui
$ontuziile toracelui 0 rezultatul accidentelor rutiere (mecanism
de decelerare), a loiturilor directe sau compresiunii (striire)
#unt mai frecente dec3t plgile, dar nu necesit
!ntotdeauna interenia chirurgical
Leziuni asociate sau singulare ale organelor intratoracice
dar i ale unor iscere intraperitoneale
Cn cazul contuziilor toracice pot apare:
7 leziuni ale peretelui toracic
7 fr leziuni scheletice (echimoze, escoriaii,
hematoame, seroame tip 6orell'LaalIe)
7 cu leziuni ale scheletului (fracturi, dis0uncii)
7 leziuni pleuro'pulmonare
7 leziuni ale cordului, aselor mari i ale unor organe
mediastinale (traheo'bronice, esofagiene, canal
toracic)
Contuziile abdominale
%ecesit internare (F ore, pentru supraeghere !n cazul
contuziilor superficiale i stabilirea conduitei terapeutice
de urmat, !n contuziile profunde, conform algoritmului
prezentat !n schema urmtoare:
4igKHKAlgoritm de inestigare i tratament !n contuziile
abdominale LAngelescuM
raumatismele deschise
Dup# profunzimea lor i dup eentuala interesare a unor
caiti seroase (peritoneal, pleural, pericardic) plgile
se clasific !n:
o plgi nepenetrante ' nu deschid caiti seroase
o plgi penetrante, caracterizate prin realizarea unei
soluii de comunicare cu e"teriorul a caitii
peritoneale, pleurale sau pericardice
Ambele tipuri se sub!mpart !n:
7 plgi simple
7 plgi perforante cu leziuni ale organelor
parenchimatoase sau caitare
Dup# caracterele morfopatologice plgile se clasific !n:
o plgi !nepate,tiate, contuze, mucate, prin arme de
15
foc
1l#gile nepate
#unt caracterizate printr'un orificiu tegumentar mic, uneori
punctiform cu marginile relati netede
Leziunile se situeaz pe traiectul parcurs de agentul
ulnerant
.rezint un risc infecios semnificati
1raiectul plgii este !n fund de sac
4orme particulare: plgi !nepate produse de artropode sau
prin muctura unui arpe eninos
7 edem, eritem perifocal, flictene hemoragice, echimoze
e"tensie
7 apar manifestri clinice generale: astenie, greuri,
rsturi, dispnee, hipotensiune, parestezii, paralizii
1l#gile t#iate
#unt reprezentate de soluie de continuitate la nielul
tegumentelor cu diferite traiectorii, de diferite mrimi
caracterizate prin margini netede, regulate, uor deprtate
prin tendina esutului adipos subcutanat de a se ,,eersa<
!n plag
2iscul infecios este prezent dar semnificati mai redus
dec3t la plgile !nepate sau contuze
4actorii principali de graitate, !n cazul plgilor tiate sunt:
7 hemoragia e"tern
7 caracterul perforant sau penetrant cu posibile leziuni
de organe caitare sau parenchimatoase
1l#gi contuze
#unt caracterizate prin marginile tegumentare neregulate,
anfractuoase, cu zone sau lambouri deitalizate
Nesuturile sub0acente prezint leziuni prin zdrobire
2iscul infecios este ma0or, mai ales pentru tetanos,
gangrena gazoas, fasceita necrozant
.otenialul septic este amplificat c!nd !n profunzimea
plgii sunt reinute material te"til, pm!nt
1l#gi mu"cate
#unt plgi compuse, producerea lor este rezultatul mai
multor mecanisme: !nepare, zdrobire, tiere, dilacerare
/lementele de graitate specifice fiecrui tip de plag se
sumeaz
16
4lora microbian prezent !n caitatea bucal i sali este
surprinztor de numeroas i diers
4recena complicaiilor septice este O @?'(?: plKmK de
c3ini i de E?'9?: !n cazul celor produse de pisici
&nfeciile sunt de regul polimicrobiene
1l#gi prin arme de foc
$onstituie o categorie deosebit, cu particulariti specifice
4ora de aciune a proiectilului este direct proporional cu
ptratul itezei sale
*rificiul de intrare are distrugere tegumentar minim,
comparabil cu grosimea proiectilului
Dup intrarea !n corp, prin energia sa cinetic produce un
efect de tip e"plozi, puternic materializat printr'o und de
oc care, prin propagare, produce mari distrugeri, sub
forma unui Gcon de penetraie< sau G de distrugere<, cu
baza spre periferie i 3rful la locul de intrare al
proiectilului
.laga unipolar: proiectilul este !n corp
.laga bipolar: ( orificii de intrare i de ieire
2efacerea traiectului strbtut de proiectil pentru a edea
leziunile produse
Dac traseul este liniar atunci soluia de continuitate de la
ieire este de 9'H ori mai mare ca la intrare
Fiziopatologia cicatriz#rii pl#gilor
2eprezint procesul comple" prin care esuturile
traumatizate !i restabilesc progresi capacitatea de
rezisten mecanic, de elasticitate, de aprare
antiinfecioas
/ste o etap din practica chirurgical, de care depind
rezultatele operatorii
1rei etape sunt parcurse !n cicatrizarea unei plgi:
7 formarea colagenului i a esutului con0uncti
7 reepitelizarea plgii
7 contracia esuturilor cicatriceale
1ipuri de cicatrizare a plgilor:
7 indecare per'primam
7 indecare per'secundam
/tapele cicatrizrii:
17
7 faza inflamatorie
7 faza proliferati
7 faza de maturare a cicatricei
Factori ce influeneaz# $indecarea pl#gilor
o 53rsta
o 6alnutriia
o 5ascularizaia
o *"igenarea tisular
o ,ipoproteinemie, hipoitaminozele A, A, $,
oligominerale
o Diabetul zaharat i obezitatea
o &radierea precoce a plgii
o Administrarea de steroizi antiinflamatorii !n primele
zile
o #epsis local
1rincipii de tratament a pl#gilor
1oaleta local a plgii
/"plorarea atent cu inentarierea leziunilor
/"cizia esutului necrozat
,emostaza chirurgical
6suri specifice ptr rezolarea leziunilor asociate
#utura plgii
Antibioterapie parenteral
.rofila"ia antitetanic
(emoragia 0 hemostaza
,emoragia ' ieirea s3ngelui dintr'un as arterial, enos sau
capilar lezat
Dup# sediu, hemoragia poate fi:
7 e"tern c!nd are loc !n afara organismului
7 intern !ntr'o caitate seroas
7 e"teriorizat c!nd s3ngerarea are loc !ntr'un organ (
stomac, intestin, plm!ni) iar eacuarea s3ngelui se
face secundar la interale de timp
7 interstiial c!nd s3ngele se acumuleaz !n esuturi sau
!ntr'un esut parenchimatos
Dup# cantitatea de s,nge pierdut#, hemoragia poate fi
mic, mi0locie sau mare
Dup# timp, hemoragia poate fi primiti$# sau secundar#,
18
la un interal de timp de la producere
4iziopatologie
)raitatea hemoragiei depinde de cantitatea, iteza
s3ngerrii i de terenul pacientului
Bn om sntos suport o pierdere acut de s3nge de 9??ml,
fr apariia unor simptome grae
.ierderea a @???ml s3nge se compenseaz !n EH'F8 de ore
.ierderea brusc 9?: din masa s3ngelui circulant este
incompatibil cu iaa
,emoragia brusc este ocant
,emoragia lent este anemiant
)raitatea hemoragiei este mrit !n 3rst
#imptomatologia este cea a ocului hipoolemic
1ratamentul hemoragiei
$onst !n efectuarea hemostazei sub protecia reanimrii
2.3esuscitarea cardio0respiratorie
@K .rezentare ' partea teoretic:
7 definiie
7 diagnosticul opririi cardio'respiratorii
7 gesturile obligatorii de efectuat
6surile de resuscitare respiratorie:
7 asigurarea libertii cilor aeriene superioare
7 poziia corect
7 prezentarea instrumentarului: pipa )ueddel, balon
Ambu
o 6etode de respiraie artificial direct:
7 respiraia ,,gur la gur<, ,,gur la nas<
7 entilaia cu masc
7 respiraia artificial prin manere e"terne: prin
balansare (metoda /e), procedeul #ilester,
procedeul #chPfer, metoda ,olger %ielsen
o 2espiraia artificial cu aparate:
7 intubaia oro'traheal i aparatele folosite
prezentare
7 analeptice respiratorii
7 traheostomia: instrumentar, tehnica
19
2esuscitarea cardiac:
7 definiie
7 metode de restabilire a funciei inimii:
7 masa0ul cardiac e"tern' tehnic
7 masa0ul cardiac intern' tehnic
7 tratamentul fibrilaiei entriculare
1ratamentul !n faza de dup resuscitare
(K .rezentare' partea practic:
o stabilirea echipelor de resuscitare i acomodarea cu
instrumentele i materialul didactic pregtit pentru
e"ersarea resuscitrii
o e"ersarea practic pe manechin a manerelor de
resuscitare respiratorie prezentate la curs:
7 e"ersarea metodelor de respiraie artificial
e"terne
7 e"ersarea metodelor de respiraie artificial cu
aparate (inclusi &*1)
7 masa0ul cardiac e"tern
7 masa0ul cardiac intern
7 folosirea defibrilatorului
7 tratamentul !n faza de dup resuscitare
3esuscitarea cardio0respiratorie
2esuscitarea cardio'respiratorie cuprinde ansamblul de mQsuri
folosite !n stopul cardio'respirator cu scopul de a menine
funciile itale p!nQ la reluarea unei contracii eficace a inimii i a
entilaiei respiratorii spontane
Date generale
*prirea cordului i a entilaiei pot fi simultane sau oprirea
respiraiei poate precede pe cea a actiitQii cardiace
Cn practicQ !ntreruperea uneia din aceste funcii antreneazQ
la scurt timp i oprirea celeilalte
#topul cardio'respirator prooacQ leziuni cerebrale ano"ice
care !ntr'un interal de F minute dein ireersibile
#paiul celor F minute !n care resuscitarea poate fi eficace
corespunde fazei de moarte clinicQD dupQ acest spaiu se
instaleazQ moartea biologicQ
Diagnostic
#emne premonitorii ale opririi respiratorii:
7 respiraie superficialQ
20
7 bradi' sau tahipnee
7 cianozQ
7 stare de agitaie sau pierderea contienei
7 tahicardie, hipertensiune
#emne clinice ale stopului cardio'respirator:
7 apnee
7 pierderea brutalQ a contienei precedatQ uneori de o
scurtQ crizQ conulsiQ
7 absena pulsului la carotidQ i femuralQ
7 dispariia zgomotelor cordului
7 paloare liidQ cu pete de cianozQ
7 midrizQ bilateralQ
7 tensiune arterialQ neperceptibilQ
)esturi obligatorii
#e aeazQ pacientul pe un plan dur, cu capul !n
hipere"tensie
Cn cazul stopului cardiac se loete cu pumnul !n pieptul
pacientului cu oarecare putere, de la cca (? cm distanQ, !n
@RE medie a sternului
#e iniiazQ respiraia GgurQ la gurQ< asociatQ masa0ului
cardiac e"tern (@('@9 compresiuni la E'F respiraii)
#e intubeazQ pacientul, dacQ e posibil
#e instaleazQ o perfuzie cu glucozQ @?: sau bicarbonat de
natriu F(S
#e obine o deriaie /-) i se monteazQ tensiometrul, se
noteazQ timpul de stop cardio'respirator
#e apreciazQ eficiena resuscitQrii: mioza, recolorarea
tegumentelor, e"pansiunea ritmicQ torace, puls
45suri de resuscitare respiratorie
*biecti: restabilirea schimburilor gazoase la nielul
plQm!nilor prin entilaie pulmonarQ artificialQ
$auze care produc oprirea respiraiei: obstrucia cQilor
aeriene (pierderea de contienQ care !nsoete stopul
respirator anuleazQ refle"ul de tuse, faorizeazQ cQderea
mandibulei i a limbii cQtre !napoi, obstru!nd laringele)
Alte cauze de obstrucie a cQilor aeriene: s3nge, secreii
muco'purulente, reflu" alimentar proenit din ome, corpi
strQini
45suri pre$enti$e de asigurare a libert5ii c5ilor aeriene
21
superioare
Dezobstrucia digitalQ a caitQii bucale (pQm!nt, nisip,
s3nge, proteze dentare)
#ublu"area cQtre !nainte a mandibulei prin apQsare cu
policele pe bQrbie i trQg!nd !nainte mandibula cu ultimile
E degete astfel ca incisiii inferiori sQ treacQ !naintea celor
superiori
4igK@?K#ublu"area cQtre !nainte a mandibulei LHFM
,ipere"tensia coloanei cericale i a capului face manera
de sublu"are a mandibulei mai eficace
.laneul gurii, limba sunt proiectate !nainte odatQ cu
epiglota, deschiz3nd laringele
.entru a eita recQderea limbii, se tracioneazQ cu o
compresQ sau se introduce canula bucalQ tip )ueddel
4igK@@K .ipa )ueddel LHFM
4igK@(K &ntroducerea pipei )ueddel LHFM
DacQ obstrucia cQilor aeriene este prin lichide, se culcQ
pacientul !n poziie lateralQ cu faa !ntoarsQ spre sol sau
chiar !n poziie entralQ
3espiraia artificial5
DupQ eliberarea cQilor aeriene se iniiazQ respiraia
artificialQ
6anere directe de insuflare
6anere indirecte prin intermediul peretelui toracic
6etode directe de respiraie artificialQ
3espiraia //gur5 la gur56
7entilaia cu masc5
3espiraia artificial5 prin mane$re e8terne
5entilaia artificialQ prin balansare (metoda /e)
3espiraia artificial# cu aparate
#e practic pe bolna intubat
&ndicaii:
7 bolna !n apnee
7 pacient !n insuficien respiratorie acut
1ehnica intubrii oro'traheale:
7 laringoscopul
7 trusa de intubare
Administrarea o"igenului:
7 pe sonda nazal
22
7 prin masc
7 prin cort de o"igen
7
Analepticele respiratorii
#unt recomandate la pacienii cu permeabilitatea cilor
aeriene superioare asigurat i echilibrai olemic
&ndicaia optim: depresiunea respiratorie, into"icaiile
acute cu barbiturice, morfin, anestezii generale profunde
$ontraindicaii: hipo"ia cronic, hipercapnea
Aciunea lor: stimuleaz centrii respiratori, cresc minutolumul
respirator, mresc schimburile de O(
raheostomia
2eprezint o metod eficace de asigurare a unei entilaii
eficiente
#e poate efectua i bronhoaspiraia prin acest orificiu
&nstrumentar: trusa de traheostomie T canule
ehnica traheostomiei
.oziia pacientului !n decubit dorsal, cu g!tul !n
hipere"tensie
*peratorul la dreapta pacientului, asistenta !n faa sa
Anestezie local
&ncizia: ertical i median dela cricoid la furculia
sternal
7 istmul tiroidian trebuie prote0at
#ecionarea traheei la nielul inelelor @ i ( cu canularea
orificiului de traheostomie, apoi refacerea planurilor
3esuscitarea cardiac#
#e adreseaz cordului oprit sau ineficace, !n fibrilaie
entricular
6etode pentru restabilirea funciei inimii
7 masa0ul cardiac: este metoda care prin intermediul
unei aciuni mecanice e"terne asupra cordului
supleaz un timp funcia acti a pompei cardiace,
asigur circulaia cerebral i faorizeaz reluarea
contraciilor spontane ale inimii
*rice gest de resuscitare cardiac !nsoete i completeaz
o metod de entilaie respiratorie artificial
4asa9ul cardiac e8tern
23
#e bazeaz pe posibilitatea realizrii unei compresiuni
ritmice asupra inimii prin intermediul peretelui toracic
(imaginat de -ooUenhoen, Vude i -niWerboWer )
6anera de compresiune antreneaz o e0ecie entricular
acti urmat de o umplere pasi prin decompresiune
Debitul cardiac este asigurat E?'F?: din normal
$irculaia coronarian se face !n timpul diastolei care
trebuie s fie la fel de lung ca sistola
ehnica masa9ului cardiac e8tern
.acient culcat pe spate, pe un plan tare
2eanimatorul spri0in ambele palme suprapuse pe X inf
stern, compresiunea este brusc, ritm H? micriRminut
4igK(FK6asa0ul cardiac e"tern LHFM
ehnica masa9ului cardiac e8tern
.rin compresiune sternul se apropie cu E'9 cm de coloana
ertebral, durata compresiunii trebuie s fie egal cu cea a
decompresiunii
#e alterneaz la fiecare 9 masa0e o insuflare ,,gur la gur<
4igK(9K 6asa0 cardiac e"tern: tehnica LHFM
4igK(HK6asa0 cardiac e"tern i respiraie <gur la gur efectuat de
o singur persoan LHFM
*ficacitatea masa9ului cardiac e8tern.
Apariia pulsului la arterele periferice
4aa pacientului se recoloreaz
6idriaza retrocedeaz
2eapare respiraia spontan
1A periferic deine msurabil H'; cm,g
4asa9ul cardiac e8tern se continu# p,n# la reluarea
contraciilor spontane eficace ale inimii "i se obine A
stabil#
Dup ce masa0ul cardiac deine eficace, se aplic electrozii
pentru efectuarea /-)
Acum se face distincia ital !ntre asistolie i fibrilaie
entricular
Cn acelai timp, pe cateterul enos instituit din primul
moment, se perfuzeaz @??'@9? ml bicarbonat de sodiu,
pentru corectarea acidozei
Dac dup (Y masa0ul cardiac e"tern se doedete
24
ineficace, se poate trece la practicarea masa0ului cardiac
intern
Complicaiile masa9ului cardiac e8tern
/mbolia gazoas
/dem pulmonar acut
4racturi sterno'costale
,emotora", hemomediastin, hemopericard
2uptura de ficat, splin
4asa9ul cardiac intern
#e rezlizeaz transdiafragmatic sau transtoracic
6$& transdiafragmatic este folosit !n cursul laparatomiilor
pentru afeciuni abdominale (stop cardiac refle" sau
sincop anestezic)
1ehnica: m!na st!ng apas asupra marginii costale inferioare
st!ngi, !n timp ce m!na dreapt, prin intermediul diafragmului,
maseaz entriculii cu pulpa degetelor
7 manera se continu (?'E?Y
7 dac inima nu'i reia contraciile, se secioneaz
diafragmul i pericardul, se introduce m!na prin bre
i se maseaz
4asa9 cardiac intern transtoracic
1ehnica:
7 chirurg aezat la st!nga pacientului care are braul
st!ng !n abducie
7 incizie !n spaiul &5 sau 5 intercostal st3ng, de la
stern p!n dincolo de linia a"ilar posterioar
7 se secioneaz muchii i pleura cu atenie la cord
7 a0utorul deprteaz cu ecartoarele coastele iar
operatorul strecoar m!na dreapt !n torace, !n spatele
pericardului, comprim3nd ritmic cordul, dindrt
!nainte pe sternD dac este un cord mic, masa0ul se
face cu o singur m!n
C,t timp se continu# masa9ul cardiac intern:
#e accept ca limit termenul de 8?Y Z
Cn practic, orientarea se face !n funcie de durata stopului
prealabil, !n funcie de dotare i condiii de lucru
/ste inutil s continum masa0ul cardiac intern dac dup
@? min pupilele se menin dilatate
2eanimarea cardio'respiratorie este !n realitate o aciune
25
de echip prealabil antrenat !n acest scop
ratamentul fibrilaiei $entriculare
Diagnosticul fibrilaiei entriculare se bazeaz pe traseul
/-) (comple"e [2# neregulate cu amplitudine 0oas)
1ehnica defibrilrii e"terne:
7 electrozii acoperii cu past electro'conductoare
7 se aplic electrozii pe peretele toracic anterior, cel
negati la dreapta sternului, sub claicula dreapt, iar
cellalt, poziti, la nielul 3rfului inimii, pe linia
a"ilar mi0locie
7 se !ncarc defibrilatorul i se aplic un oc de F??
0ouli
7 dup o scurt perioad de asistolie, cordul !i reia
contraciile normale
7 dac electroocul eueaz, se !ncearc din nou cu o
doz de !ncrcare mrit ( TR' o in0ecie prealabil
intracardiac cu ?,('?,9 mg adrenalin)
ratamentul n faza de dup# resuscitare
.acientul este transferat !n sericiul de reanimare
Dac respiraia spontan este insuficient, se a continua
respiraia controlat
#e aspir pe tubul endotraheal, deoarece stimuleaz
reluarea respiraiei spontane
#e erific parametrii itali la fiecare @?Y
#uperficializarea comei, reapariia micrilor oluntare i
rspunsul la durere anun restabilirea, ritmul respirator i
febra rein la normal
Ad3ncirea comei, respiraia $heJne'#toWes, flaciditatea,
pierderea refle"elor profunde, hiperpire"ia indic
agraarea
#oluiile hipertone administrate i, furosemid, manitol,
,,$ sunt folosite cel mai frecent
;.1olitraumatisme
.olitraumatism ' o stare patologic acut gra, determinat de
aciunea brusc, iolent, !ntr'un timp scurt, a unor ageni
ulnerani fizici, chimici, psihici, asupra pacientului, cruia !i
produc dou sau mai multe leziuni traumatice ma0ore :
26
o local ' leziuni asociate neroase, asculare, osoase,
iscerale i
o !n general ' o reacie caracterizat printr'o dereglare a
funciilor itale cardiocirculatorie i respiratorie care
necesit msuri terapeutice urgente locale i generale de
reanimare
7 !n primele minute la locul accidentului
7 !n timpul transportului
7 la spital
/tiologie
$auzele politraumatismelor sunt ariate:
7 accidentele rutiere
7 accidentele de munc
7 agresiunile
7 catastrofele naturale
7 traumatologia de rzboi
4actori faorizani:
7 drogurile, medicamente
7 consumul de alcool: implicat !n E9: din accidentele
rutiere,9?: din arsuri, 9?: din agresiunile
indiiduale i peste (9: din totalul accidentelor de
munc
)ocul accidentului rutier
Caracteristici generale ale politraumatismelor
4recena crescut a politraumatizailor prin accidentele
rutiere
)raitatea deosebit determinat de oc, hemoragie,
infecii surenite dup fracturi deschise complicate
asociate cu leziuni neroase, striiri iscerale
.recizarea diagnosticului la locul accidentului i stabilirea
prioritilor terapeutice
1ransportul ctre spital i msurile de reanimare iniiate la
accidentaii gra ocai
Ameliorarea prognosticului acestor pacieni: primul gest
terapeutic efectuat la un accidentat la locul accidentului,
decide prognosticul ital
.erturbarea funciilor itale este constant i definitorie
2ealizeaz sindroame comple"e care se poteneaz i
agraeaz reciproc
27
.lurifocalitatea leziunilor genereaz interferene ale
tulburrilor fiziopatologice: e"plic tendina eoluti spre
auto!ntreinere i autoagraare
7 efecte de adiie
7 efecte de amplificare
7 efecte de sustragere
Diagnosticul lezional e dificil, se desfoar !n etape
7 bilanul lezional
Diagnosticul i tratamentul politraumatismelor trebuie s
fie rapid, s se desfore concomitent
7 gesturile terapeutice pentru restabilirea funciilor
itale au prioritate asupra celor cu scop diagnostic
Asistena de urgen a politraumatizailor asigurat de o
echip
.olitraumatismele sunt greate de o rat a fatalitii mare:
7 !ntre @9'9?: !n general cu ariaii
7 9?: mor la locul accidentului i pe perioada
transportului
7 (9: mor !n timpul reanimrii i e"aminrii
bolnaului la camera de gard
7 (9: !n sala de operaie i !n sericiul de terapie
intensi postoperatorie
Clasificare
1rebuie sa realizeze un bilan lezional complet i rapid,
concomitent cu ierarhizarea leziunilor dup graitate si risc
ital, pentru a ealona gesturile terapeutice
$lasificarea topografic:
7 $ + e"tremitatea cefalic (craniu i fa )
7 1 + torace
7 A + abdomen
7 L + aparatul locomotor (membre, coloana, bazinul)
Dup distribuia topografic:
7 politraumatisme biregionale (H tipuri)
7 politraumatisme triregionale (F tipuri)
7 politraumatisme cadriregionale (@ tip)
Clasificarea politraumatismelor
$riteriul ma0or este reprezentat de starea funciilor itale:
o politraumatisme cu alterarea funciilor itale care
necesit interenii energice de resuscitare $5 !n
28
primele minute (stare de moarte aparent, stare de
colaps, asfi"ie, com)
o politraumatisme cu leziuni eidente dar cu funcii
itale stabile
o politraumatizai cu funcii itale stabile i leziuni
aparent minore
Clasificarea anglo0sa8on#
/"igent: urgene care necesit o interenie terapeutic
agresi, instantanee, datorit riscului ital
/mergencJ: urgene imediateD necesit interenia
terapeutic !n prima or de la producerea accidentului
Brgent: necesit interenia terapeutic !n primele F ore
Deferrable: urgenele !nt3rziate
Scoruri de gra$itate
#coruri de graitate 0 folosesc msurarea prompt a unor
parametri accesibili (1A, reumplerea capilar, e"pansiunea i rata
respiratorie):
7 1# + 1rauma #core
7 )$# + )lasgoU $oma #cale
7 .# + .robabilitJ of #urial
7 21# + 2eised 1rauma #core
#coruri care se bazeaz pe recunoaterea i codificarea
fiecrui tip de leziune isceral specific:
7 A&# + Abreiated &n0urJ #cale
7 &## + &n0urJ #eeritJ #core
7 12&## + 1# T &##
2ecunoaterea i codificarea fiecrui tip specific de leziune
anatomic (Abrreiated &n0urJ #cale @>;;):
@K $ap, g3t
(K 4a
EK 1orace
FK AbdomenR .elis, $oninut
9K /"tremitiR $entura pelin
HK /"tern (piele)
Codul A!S Descriere
@K 6inor
(K 6oderat
EK #erioas( fr risc ital)
FK #eer ( risc ital, supraieuire
29
probabil)
Chirurgie general I
Capitolul 7!!. 1olitraumatisme
' >9 '
9K $ritic (supraieuire incert)
HK .este limitele de supraieuire cu
tratament obinuit
*8amenul clinic
*biectiele ma0ore:
7 aprecierea rapid i e"act a alterrii funciilor itale
7 obinerea unui bilan lezional complet i e"act
7 ealonarea corect a ordinii de rezolare a leziunilor
7 (dup riscul lor ital)
/"amenul clinic al politraumatizatului este dificil:
7 s fie rapid, nu superficial
7 complet i amnunit (eoluie impreizibil)
7 s nu fie agraant, traumatizant
7 s nu fie prelungit e"cesi
7 se desfoar concomitent cu primele msuri
terapeutice
7 s fie repetat la interale scurte, !n dinamic
4etodologia e8amenului clinic
Anamneza se ia de la accidentat sau de la martori
7 circumstanele accidentului: natura, intensitatea
7 factori de agresiune asociai traumatismului: alcool,
etc
7 tare organice pree"istente
7 unele semne clinice obiectie sesizate i eoluia
acestora
7 primele msuri i gesturi terapeutice de prim a0utor la
locul accidentului i pe timpul transportului
*8amenul obiecti$ pe aparate "i sisteme
/"amenul e"tremitii cefalice:
7 aprecierea leziunilor faciale
7 e"amenul ocular
7 aprecierea situaiei cranio'cerebrale
/"amenul coloanei ertebrale: inspecie i palpare
7 aprecierea strii de contien
7 aprecierea funciilor egetatie
7 aprecierea tulburrilor funciei motorii
30
7 cercetarea refle"elor osteotendinoase
7 cercetarea tulburrilor de sensibilitate
7 e"amenul nerilor cranieni
/"amenul toracelui folosete toate metodele clasice
7 obstrucia cilor aeriene superioare
7 sindroame de compresiune (pneumotora", hemotora"
masi)
7 olet costal mobil
7 constatarea acestora impune rezolarea terapeutic
urgent
/"amenul abdomenului:
7 leziuni iscerale abdominale: sindromul peritonitic i
sindromul de hemoragie intraperitoneal
/"amenul aparatului locomotor:
7 fracturile bazinului: compresiune pe crestele iliace
7 ruptura de uretr
7 fracturile membrelor uor de decelat
*8amene paraclinice
&nestigaiile biologice: grup sanghin, hemoleucograma,
uree, ionograma, glicemia, rezera alcalina, gazele
sanguine
&nestigaii radiologice i imagistice:
7 radiografii simple sau cu contrast
7 ecografia
7 tomografie computerizat
.uncii e"ploratorii:
7 abdominal ' rahidian
7 pleural ' pericardic
ratamentul $omple", medico'chirurgical
7 crearea unui sistem regional de traumatologie
7 practica militar: fatalitatea este direct legat de
timpul necesar ca pacientul s accead la un
tratament chirurgical adecat
7 9?: decese surin !n primele E? min
7 E?: decese surin !n primele F ore de la accident
7 (?: decese surin tardi dup zile sau sptm3ni de
eoluie
7 ,,decese eitabile< (preentable death)
1ratamentul pe ealoane
31
.respitalul:
7 ealuarea primar a politraumatizatului la locul
accidentului
7 resuscitarea
7 ealuarea secundar
7 transportul
Departamentul de urgen:
7 primirea politraumatizailor
7 ealuarea clinic iniial
7 resuscitarea
7 ealuarea secundar i preenirea accidentelor
secundare
#pitalul:
7 diagnosticul complet
7 ierarhizarea leziunilor
7 tratamentul definiti
1rimul a9utor la locul accidentului
/acuarea digital a secreiilor buco'fariongiene la un
traumatizat toracic cu olet costal
Anteducia mandibulei
2espiraie artificial sau traheostomie
6asa0ul cardiac e"tern transsternal
$ompresia manual direct !n focarul unei fracturi
deschise complicat de s3ngerare
)esturi terapeutice salatoare, facil de realizat pentru
funciile itale cardiocirculatorie i respiratorie afectate
Diagnosticul i primul a0utor la locul accidentului precum
i ierarhizarea terapeutic ulterioar prezint o importan
decisi pentru prognosticul ital imediat al bolnaului
1rimul a9utor dup# 3ieunau
Dega0area ictimei cu e"trem bl3ndee, fr tracionare
sau mobilizare e"cesi
2estabilirea unei respiraii normale
#upraegherea i controlul hemoragiilor din plgile
membrelor, de preferin cu pansament compresi
&mobilizarea fracturilor prin atele: combate durerea
1ransportul trebuie asigurat c3t mai rapid i !n condiii c3t
mai bune, pentru a nu agraa leziunile e"istente
32
&deal ca primul a0utor s fie acordat de un medic
specializat !n problemele terapiei de urgen
<.Fracturile oaselor
4racturile oaselor reprezint !ntreruperea total sau parial a
continuitii unui os normal sau a unui os bolna (fractus+ rupt),
!nsoit de tulburri refle"e neuroendocrine i asculo'umorale,
generale i locale
$lasificri:
o Dup calitatea osului
7 fracturi ale oaselor sntoase
7 fracturi ale oaselor bolnae (osteoporoze,
distrofii,tumori)
o Dup felul leziunii:
7 fracturi !nchise
7 fracturi deschise (focarul de fractur comunic cu
e"teriorul)
4recen: @9'F9: dup -aplan o reprezint
fracturile
7 fracturile membrelor reprezint 8?: din totalul
fracturilor
/tiologie
$auza determinant a fracturilor este traumatismul
7 direct : prin aciunea elementului ulnerant
7 indirect:!n alt loc dec3t acela unde a acionat agentul
ulnerant
4actori faorizani: se"ul, 3rsta
7 brbaii !ntre (?'F? de ani mai predispui la
fracturi
7 copiii fac fracturi mai rar datorit elasticitii
oaselor
7 btr3nii au osteoporoz
Anatomie patologic
1raumatismul produce odat cu fractura i leziuni de
diferite grade ale prilor moi (tegumente, muchi,
aponeroze,ase, neri )
#ediul fracturii:
7 diafizar, diafizo'epifizar, intraarticular
7 la copii, fracturi'decolri la nielul cartila0ului de
cretereD linia de dezlipire coincide cu poriunea
33
osteoid
Aspectul fracturii:
7 simplu deran0ament al traeelor osoase (fisur)
7 zdrobirea osului
$lasificarea fracturilor:
7 incomplete:infle"iuni osoase,!nfundare, !n lemn
erde
7 complete: transersale, longitudinale, spiroide
7 cominutie: !n \, fluture
#imptomatologie
#emne generale: comune oricrui traumatism
7 stare de agitaie, frisoane, cefalalgii, hipertermie
uoar
7 stare de oc traumatic, cu sau fr sindrom de striire
#emne locale:
o de probabilitate:
7 durerea
7 deformarea regiunii
7 echimoza tardi
7 scurtarea regiunii
7 impotena funcional
o de siguran:
7 mobilitatea anormal
7 crepitaia osoas
7 netransmisibilitatea micrii
7 !ntreruperea net a continuitii osului
/"amenul radiologic
Formarea calusului
1eoria celular : elementele celulare ale periostului i
organizarea hematomului
/tape !n eoluia indecrii unui focar de fractur:
7 formarea hematomului] matricea iitorului calus
7 organizarea hematomului coagulat cu reea
hiperascular
7 de tip inflamator care dureaz E9 de zile
7 scderea reaciei hiperasculare cu ^ p,'ului +
condiii pentru maturarea esutului con0uncti i
metaplazia !n esut osos
.rocesul de consolidare este dependent de factori
34
fiziologici, alimentari, patologici
1ratamentul
1ratamentul biologic general
1ratamentul local urmeaz E reguli:
7 reducerea perfect a fragmentelor
7 meninerea fi" !n aceast poziie p3n la consolidare
7 mobilizarea acti a tuturor celorlalte segmente !n
timpul imobilizrii
1ratamentul la locul accidentului: dega0are, ridicare,
imobilizare proizorie i transportul la spital
2educerea fracturilor !n spital:
7 ortopedic
7 prin interenie chirurgical: osteosinteza
=.)u8aiile oaselor
Lu"aiile oaselor reprezint leziunea traumatic !n care
e"tremitile osoase ale unei articulaii se deplaseaz una fa de
alta, rm3n3nd deplasate
Lu"aia primete denumirea articulaiei unde se produce
$lasificare:
7 lu"aii complete
7 lu"aii incomplete (sublu"aii)
7 recente sau echi
7 obinuite sau patologice
/tiologie:
7 apare mai frecent la brbaii cu 3rsta !ntre E?'
H9 ani, la membrul superior (umr F9:, cot
@8:)
Anatomie patologic: segmentul osos deplasat lezeaz
capsula articular, asele, nerii elongai, ligamente rupte
#imptomatologie: durere, impoten funcional,
deformarea regiunii articulare, scurtarea segmentului,
hematom, echimoz, atitudine icioas
Diagnosticul: pe baza semnelor clinice i radiografice
1ratamentul: repunerea corect i atraumatic a
segmentului deplasat
>.*ntorse
35
/ntorsa reprezint distensia brusc a ligamentelor i a capsulei
articulare (cu sau fr ruptur), caracterizat prin dureri intense i
tulburri asomotorii
/tiologie: cel mai frecent se produce la articulaia
tibio'tarsian, genunchi, mediotarsian, degete
4iziopatologie i anatomie patologic:
7 formele uoare (grK&): durere, contractura refle",
hipertermie, tulburri aso'motorii determinate
refle"
7 forme medii (grK&&): capsula rupt, hemartroz
#imptomatologie: durere ie, cldur local, edem,
cianoza tegumentelor
1ratament: combaterea durerii i a tulburrilor asomotorii
7 imobilizare temporar banda0 sau gips @?'@( zile
?.Arsurile
Definiie, etiologie,clasificare, fiziopatologie
1ablou clinic
&ndice prognostic
_ocul postcombustional
$omplicaii
1ratamentul arsurilor
Arsurile sunt rezultatul aciunii cldurii asupra tegumentelor
Aoala arilor este reprezentat de rsunetul sistemic al
leziunii de arsur i se manifest clinic doar c3nd aceasta
depete (?: din suprafaa corporal
Atunci c3nd cldura acioneaz asupra pielii, profunzimea
leziunii este proporional cu temperatura aplicat, durata
contactului i grosimea pielii
/tiologie
Arsurile cutanate sunt cauzate de numeroi ageni fizici i
chimici:
7 arsuri produse prin contact cu lichide fierbini (foarte
frecente): apa fierbinte, ulei
7 arsurile prin flacr
7 arsuri produse prin e"plozie
7 arsuri produse prin contact cu obiecte !ncinse
(metalice de obicei)
7 alte tipuri de leziuni : leziunile inhalatorii produse
prin inhalarea aerului fierbinte sau a unor compui
36
to"ici (edem al cilor aeriene, into"icaie cu
monoo"id de azot), electrocuia (leziuni produse de
trecerea curentului electric prin esuturi), arsuri
chimiceK
4iziopatologia arsurilor
/fectul lezant al temperaturii care acioneaz, este de la
FH`$, temperatura de afectare ireersibil a proteinelor
membranare ] moarte celular cu apariia unei zone de
necroz la nielul tegumentului care se !ntinde at3t !n
suprafa c3t i !n profunzime
Cn 0urul zonei de necroz apar dou zone concentrice: de
staz i de hiperemie
La nielul zonei de staz celulele sufer ischemic ]
moarte celular cu e"tinderea zonei de necroz
La nielul zonei de hiperemie se declaneaz o reacie
inflamatorie tipic care lupt cu agresiunea microbian,
!ndeprteaz necroza i genereaz procesele de indecare
Dac arsura depete (?: din suprafaa corporal,
mediatorii produi !n zona de hiperemie trec !n circulaia
general, declan!nd o reacie inflamatorie sistemic
.!n la reacia sistemic, pacientul trece !n primele E zile
de la accident printr'o perioad de oc hipoolemic cu
hipoproteinemie, oc cu instalare lent care genereaz
aceleai reacii fiziopatologice ca i celelalte forme de oc
hipoolemic (perioada primelor E sptm3ni)
.acientul este deprimat imunitar prin scderea numrului
de limfocite 1, reducerea funciilor limfocitare
.acientul ars este anemic
Afectarea renal, respiratorie, a tubului digesti (perioada
primelor ( luni) dup care intr !n stare de oc cronic
1abloul clinic
$linic, arsurile se caracterizeaz prin dou elemente
eseniale dup care clasificm arsurile i stabilim
seeritatea lor:
7 profunzimea
7 suprafaa ars
Dup# profunzime clasificm arsurile:
o Arsura de gradul & : arsuri superficiale ale
epidermului, manifestate clinic prin durere, edem i
37
hiperemie cutanatK #e indec spontan !n E'9 zile,
fr tratament
o Arsura de gradul && : arsuri care afecteaz epidermul
dar las intact stratul bazalK $linic, apare flictena cu
coninut seros care, dup !ndeprtare, e"pun un derm
roz, foarte sensibilK #e indec !n ; zile prin
proliferarea celulelor din stratul bazal, fra a lsa
cicatrice
o Arsura de gradul &&& : este afectat i dermulK $linic,
apar flictene cu coninut sanghinolent, derm rou cu
picheteuri hemoragice, dureros, alteori dermul este
marmorat, hiposensibil, ine"tensibilK #e indec prin
migrarea epiteliului de la nielul ane"elor cutanate (
glande sudoripare, sebacee) ale cror elemente
profunde nu au fost distruseD durata indecrii ('F
sptm3ni, necesit grefare datorit complicaiilorD
cicatricile sunt regula
7 Arsura de gradul &5: dermul este complet distrus ca i
ane"ele cutanateK $linic, ne apare ca o escar dur, de
culoare brun sau cenuie, insensibilK %u se poate
indeca spontanK %ecesit obligatoriu grefare (aport
tisular de la distan
Suprafaa ars# & regula lui @allace '
$apul i g3tul >:
6embrul superior >:"(+ @8:
1runchi anterior @8:
1runchi posterior @8:
6embrul inferior @8:"(+ EH:
.erineul i organe genitale e"terne @:
.entru arsurile mai mici se poate apro"ima c o m3n a
pacientului reprezint circa @: din suprafaa corporal
&ndicele prognostic
.entru aprecierea graitii unei arsuri, se calculeaz un
indice prognostic calculat dup suprafaa ars " i
profunzimea leziunilor (gradul arsurii)
$lasificarea arsurilor dup graitate:
o Arsuri uoare:
7 arsuri pariale a@?: din suprafaa corporal
7 arsuri toat grosimea a(:
38
o Arsuri medii:
7 arsuri pariale @? (?:
7 arsuri toat grosimea ( @?:
o Arsuri grae:
7 arsuri pariale peste (?:
7 arsuri toat grosimea peste @?: suprafaa corp
7 leziuni inhalatorii
7 3rste e"treme
7 arsuri ale feei, m3inilor i perineului
7 arsuri asociate cu alte traumatisme, boli
cronice,sarcina
%oala ar"ilor A aspecte clinice
Aceasta parcurge mai multe stadii:
.erioada de oc postcombustional dureaz E'9 zile i este
caracterizat prin hipoolemie i instabilitate
hemodinamic
.erioada metaagresional i dismetabolic se suprapune
peste perioada fiziopatologic de sindrom inflamator
sistemic, hipermetabolic i hipercatabolic, cu risc mare de
infecie
.erioada chirurgical se fcea !n trecut la E sptm3ni de la
accident i consta !n grefarea plgii granulare
7 Actual, se practic interenia chirurgical precoce,
singura care ofer anse de supraieuire arilor de
peste 9?: din suprafaa corporal (astfel perioada a ('
a i a E' a se suprapun)
.erioada a F' a are dou modaliti de eoluie:
7 con$alescena: pacientul este indecat chirurgical i
!i restabilete echilibrul biologic, cicatricele se
matureaz
7 "ocul cronic postcombustional: pacientul dup ( luni
are plgi granulare pe suprafee !ntinse
$omplicaii
$omplicaia cea mai de temut a unei arsuri medii sau grae
este infecia care se localizeaz iniial la nielul plgii
1oate plgile deschise sunt contaminate microbian: peste
@??K??? germeniR gram de esut
$linic arsura pare mai profund, secreia plgii este
abundent
39
1oaleta riguroas i antibioterapie sistemic
Alte complicaii: tromboze enoase profunde i embolii,
edem pulmonar acut, insuficiena renal acut, insuficiena
hepatic, respiratorie
Arsurile medii i grae sunt afeciuni chirurgicale care
impun tratament chirurgical i terapie intensi !n centre
specializate, fiind de competena chirurgului plastician
1ratament
La locul accidentului se scoate ictima de sub aciunea
agentului agresorK #e erific funciile itale (resuscitare
dac e cazul)K bona ars e mic splarea este indicatK
bona ars e mare se !nelete pacientul !n folii de preferat
i se transport la spitalK .ersonalul specializat a monta o
perfuzie i a administra analgetic intraenos (nu
intramuscular, nu oral)K %u se aplic nimic pe arsurK
La spital: ealuarea arsurii
7 arsurile uoare pot fi tratate ambulator: toaleta local
cu ser fiziologic, se e"cizeaz flictenele, pansament
cu crem antimicrobian, pansamentele se or
schimba la ( zile p!n la completa cicatrizare
7 arsurile medii i grae se interneaz
1oaleta chirurgical primar se face !n sala de operaie,
sub anestezie general, incizii de decompresiune la nielul
membrelor cu arsuri profunde sau circulare
$hirurgul plastician trebuie s decid dac arsurile se or
indeca !n E sptm3ni
/"cizia i grefarea precoce se fac p3n c3nd !ntreaga
suprafa ars este acoperit
1ratamentul general este comple": administrare de soluii
cristaloide i coloide, antibiotice, analgetice, blocante ale
pompei de protoni gastrice, anticoagulante, itamineK
#e a urmri alimentarea enteral precoce
.acientul este tratat !n secia de terapie intensi
.ansamente zilnice cu crema antimicrobian special
1B.Deger#turile
Definiie, fiziopatologie
Anatomie patologic
1ablou clinic
/oluie, complicaii
40
1ratamentul degerturilor
Degerturile sunt produse de temperaturile 0oase (sub F`$) i
apar de obicei la nielul e"tremitilor
4actorul etiologic principal este frigul
4actori ad0uani: umiditatea, contactul cu obiectele
metalice, 3ntul, ingestia de alcool
1otui pe timp de rzboi degerturile sunt mai frecente,
datorate oboselii fizice, efortului prelungit, poziiei culcat,
echipamentului defectuos
$ondiia psihic i fiziologic indiidual, 3rsta, fumatul
4iziopatologie
4rigul acioneaz !n mai multe etape:
7 faza de precongelare: modificri asculare cu
creterea permeabilitii i edem, pierderea
sensibilitii locale
7 faza de congelare efecti: apariia cristalelor de
ghea mai ales !n spaiul e"tracelular ] deshidratare,
moarte celular
7 faza de staz ascular surine dup decongelare i
accentueaz edemul din prima faz
7 faza de ischemie: tromboze diseminate la nielul
microcirculaiei urmat de gangren
Bn rol important au mediatorii inflamatori (trombo"anii)
care continu aciunea agresi asupra celulelor indemne
iniial
1ablou clinic
$linic e"tremitatea degerat este de culoare alb'marmorat
sau cianotic, insensibil
Dup decongelare se dezolt un edem masi care dureaz
zile
#ensibilitatea reine dar dispare odat cu apariia
flictenelor
4lictenele dau indicii asupra graitii distruciei tisulare:
7 coninut clar sugereaz o leziune mai superficial
7 coninut hemoragic o leziune mai profund
#ub tratament corect, zona de necroz se delimiteaz lent
!ntr'un interal cuprins !ntre (( i F9 de zile (zonele
neiabile se mumific)
41
$lasificare
Degerturile de grK&K (dermatita eritematoas): eritem rouiolaceu,
edem, usturime local, hiperestezii sau parestezii
Degerturile de grK&&K (forma buloas): flictene
sanghinolente, deseori ulceroase i infectate, edem
important al segmentului degerat, sensibilitatea distrus
Degertura de grK&&&K : gangrena mai ales umed,
suprainfectat, tulburri generale ] oc hipotermic
caracterizat prin stare de oboseal,moleeal, tendin
ne!ncetat de somn, tahicardie, tahipnee, hipotensiune,
hipoolemie cu hemoconcentraie, hipotermie,acidoz,
hematurie cu oligoRanurie
/oluie, complicaii
/oluia obinuit a degerturilor localizate este
modificat prin apariia complicaiilor imediate:
limfadenite, tromboflebite, embolii, tetanos, erizipel sau
chiar gangren gazoas
Alte complicaii imediate: pneumonii, enterocolite, nefrite
cu hematurie
$omplicaii tardie: tulburri trofice, arterite, reumatism,
recidia degerturii dup cea mai ne!nsemnat cobor3re de
temperatur
5indecarea clinic a unei degerturi poate fi urmat de
sechele (tulburri trofice tardie): acrocianoz, edeme
cianotice persistente, ulcere trofice, atrofii cutanate sau
musculare, cauzalgii, parestezii, sechele arteriale sau
enoase de tipul arteritelor, trombangeite obliterante,
flebite, edem decli ortostatic
1ratament
1ratamentul !ncepe cu primul a0utor, pacientul trebuie
transportat la un centru medical
Cncercarea de decongelare preliminar a e"tremitilor la
locul accidentului este interzis la fel i pe parcursul
transportului deoarece poate apare risc de recongelare
%u se a face masa0 energic al zonelor afectate
#e !ndeprteaz hainele str!mte care !mpiedic circulaia i
se a !neli !n haine uscate
%u se a e"pune la surse de cldur puternice
42
Degerturile constituie o urgen ascular
1ratamentul !n spital
La spital zonele afectate sunt decongelate cu bi calde la
F?'F(`$ timp de @9'E?minK
7 4lictenele cu coninut clar se or debrida iar cele
hemoragice se or lsa pe loc (uscarea poate accentua
distruciile sub0acente)
#e or administra analgetice, antibiotice, ibuprofen
11.Coiuni de oncologie general#
!ntroducere n oncologia general#
*lemente de biologia cancerului
Definiie: elementul comun este proliferarea anarhic
celular
Aceast cretere este scpat de sub controlul
mecanismelor de reglare homeostazic
*riginea acestei populaii celulare este o celul su
transformat
.rin replicare, genereaz un clon celular malign
o Dezoltarea anarhic determin formarea unei tumori
o Dezoltarea spontan duce la e"tensie local i la
distan
o 4inalul este decesul pacientului
$ercetrile recente admit c boala canceroas este o
tulburare genetic:
7 analizele cromozomiale arat anomalii cariotipice (de
numr iR sau de structur)
7 modificrile genelor legate de apoptoz
7 unele sindroame motenite (polipoza intestinal
familial) se asociaz cu risc crescut de cancer
7 cancerul o boal transmis ereditar (retinoblastomul,
tumora cilms bilateral)
$elulele se transform deenind maligne prin aciunea
unor ageni carcinogeni care produc leziuni la nielul
moleculelor de AD%
Cancerul A un termen generic care grupeaz# un
num#r mare de afeciuni dup# originea acestora/ mecanismul
de apariie "i e$oluia lor cu elementul comun proliferarea
43
celular# necontrolat#
Acest concept nu implic noiunea de tumor !n sensul
tumefaciei palpabile
Celula malign#
/ste celula care formeaz substratul proliferrii
neoplaziilor maligne
Are proprieti i caliti net diferite de ale celulelor
normale
/oluia celulelor stem (celule sue) din esuturile
organismului se face !n E etape:
7 diferenierea la forme mature componentele
esuturilor
7 autoreplicarea
7 moartea
6utaia genetic face ca din celulele sue s rezulte celule
cu forme i proprieti noi diferite de celulele normale
o Acestea sunt celule transformate + celulele maligne
*$oluia cancerului dintr0o celul#
o 1eoria monoclonal: capacitatea unei singure celule
de a genera un clon malign
o 1eoria policlonal: cancerele pot apare din mai multe
celule transformate simultan
4igKE9K 1ransformarea celulei normale !n celule modificate L(M
4odific#ri funcionale ale celulei canceroase
/"istena multor mitoze la aceste celule indicii mitotici
anormali
,ipercromatism obserat pe esutul tumoral fi"at i colorat
cu hemato"ilin i eozin
4actorii proliferrii celulare reprezentai de:
7 factori hormonali
7 factori de cretere
$elulele canceroase capt independen fa de factorii de
cretereK
$elula malign are capacitatea de a inada esuturile din
0ur i de a forma metastaze la distanK
@K 1ransformarea : reprezint o modificare fenotipic celular
obligatorie transmisibil la celulele fiice descendente
(progeni)
(K Alterarea inhibiiei de contact a micrii i diiziunii
44
EK Alterri ale permeabilitii i transportului transmembranar
acesta a3nd o rat mai !nalt la celulele transformate
FK Alterarea 0onciunilor intercelulare
9K Alterarea sarcinilor electrice ale suprafeei celulare
HK Alterarea enzimelor de suprafa
;K Alterarea compoziiei membranelor celulare
8K 6odificri antigenice : antigene asociate unor tumori
>K 6odificri genice:
7 gene de reparare a AD%'ului
7 gene implicate !n metabolismul carcinogenilor e"ogeni
7 oncogenele: gene propriu'zise cancerului
@?K6odificri cromozomiale
@@K6odificri biochimice
4odific#ri morfologice ale celulei canceroase
%ucleul
7 prezint modificri de form,dimensiune, de
distribuie a cromatinei , de numr
%ucleolul
7 este izibil la sf!ritul telofazei i prezint modificri
ale dimensiunii, formei, numrului i structurii lui
$itoplasma
7 anomalii similare cu ale nucleului: de dimensiune, de
form
2aportul nucleuR citoplasm este crescut i e cu at3t mai
mare cu c3t gradul de anaplazie celular e mai mare
6embrana celular
7 prezint neregulariti i lipsuri, art!nd c s'au
pierdut poriuni de citoplasm
4odific#ri moleculare n cancer
&nformaia genetic este transmis de la o generaie de
celule la alta, prin replicarea lanului dublu helicoidal de
AD%
Bnitatea fundamental ce conine informaia genetic este
reprezentat de gen
)ena este o secen de AD% capabil s induc sinteza
unei anumite proteine ( lan polipeptidic)
Dogma central a geneticii o putem reprezenta astfel:
ehnicile de analiz# molecular#
&dentificarea macromoleculelor specifice permite analiza
45
structural i funcional a organismelor
Acizii nucleici i proteinele sunt macromolecule care pot fi
e"trase din esuturi proaspete sau cultur de celule
/tapele :
o liza celular (omogenizarea)
o separarea i purificarea AD%'ului
4igKEHK #tructura dublu helicoidal a AD% L(M
A%D 1ranscripie mA2% 1ranslaie proteine
+ncogene
.rotooncogenele ' gene normale care codific proteine cu rol !n
creterea, proliferarea i diferenierea celularK
*ncogene 0 forme alterate structural sau funcional ale
protooncogenelor
.rotooncogenele dein oncogene prin:
7 mutaie punctiform (e": genele ras)
7 translocaie
7 amplificare genic (genele mJc)
7 rearan0are genic (cromoz .h !n leucemie)
7 inseria iral
*ncogenele descoperite !n unele retroirusuri de ,uebner
i 1odaro din anul @>H>K
Cancerul este o boal# a celulelor
$reterea celular e de numr (hiperplazie), de dimensiune
(hipertrofie) sau de am3ndou
$iclul de replicare celular descris de ,oUard i .elW @>9@:
7 )@ faza de presintez ' stimul
7 ' # faza de sintez a AD%'ului :8'E? de ore
7 )( sinteza AD% se oprete: @ or
7 6 faza de mitoz: E?'>? minute
*$oluia temporal# a cancerului
o 4aza preclinic: perioada de laten sau de inducie
tumoral
o 4aza clinic: cancer clinic cu o simptomatologie i
care poate fi decelat
*tapele de e$oluie
)K1K ArJan descrie H stadii de eoluie:
@K &niierea : modificri la niel AD%, ireersibile
(eeniment pur genetic)
(K $reterea : o e"pansiune clonal selecti a celulelor
46
iniiate
EK .romoia : transformarea celulei normale !n celul
canceroas prin aciunea unui agent promotor (acesta nu
este carcinogenic pentru celula non'iniiat) fenomen
epigenetic
FK $onersia : stadiu controersat se presupune c e"ist
celule maligne care ar putea aea o eoluie reersibil
9K .ropagarea sau dezoltarea (etapa de carcinom in situ) :
creterea numrului celulelor canceroase !n esutul de
origine
HK .rogresia: apariia unor modificri msurabile, e momentul
de trecere din etapa ocult a cancerului ctre cea clinic
!n$azia local#
&nazia local reprezint depirea de ctre celulele maligne a
membranei bazale urmat de infiltrarea structurilor sub0acente
(carcinoame) i distrugerea stromei interstiiale (sarcoame) prin:
7 scderea adeziitii celulelor maligne
7 ataarea (ancorarea) celulelor maligne la membrana
bazal urmat de degradarea acesteia
7 locomoia celulelor maligne
7 interacia dintre celulele maligne i esutul gazd
7 dezoltarea local a tumorii
Complicaii
o $omplicaii directe:
7 hemoragii prin erodarea aselor
7 obstrucii
7 fistulizarea
7 compresiuni de ecintate
o $omplicaii indirecte:
7 infecii bacteriene i irale
7 paraneoplaziiD manifestri clinice i biologice la
distan de tumora primar produse prin:
producerea unor substane polipeptidice cu actiitate
similar anumitor hormoni
eliberarea unor prostaglandine, enzime sau antigeni
oncofetali
modificri ale imunitiiD producerea de receptori ectopici
Sindroamele paraneoplazice
o /ndocrine
47
o ,ematologice
o 6usculo'cutanate
o %eurologice
o *steo'articulare
o )astrointestinale
o 2enale
o Alte paraneoplazii: cae"ia paraneoplazic, prurit
4etastazarea
6etastazarea reprezint migrarea celulelor maligne de la nielul
tumorii primare, !n alte esuturi i organe, aflate la distan de
tumora primar, unde se fi"eaz i se dezolt pe cont propriu
/tapele metastazrii:
o Desprinderea celulelor maligne din masa tumoral
primar
o .trunderea celulelor maligne !n asele sangine,
limfatice
o 5ehicularea !n torentul circulator
o *prirea !n microcirculaia organelor sau esuturilor
o /"traazarea din microcirculaie
o %idarea celulelor maligne !n acele esuturi sau organe
o Dezoltarea coloniilor de celule tumorale
6ecanismele metastazrii:
7 embolizarea
7 permeaia
7 implantarea
Distribuia metastazelor:
o hemodinamic:
7 frecena metastazelor !ntr'un anumit organ este
determinat de aportul sangin
o ipoteza sm3n'sol (seed and soil):
7 predilecia diseminrii determinat de factori ai
tumorii c3t i ai gazdei
6omentul apariiei: metastazele apar cu o frecen mai mare
odat cu prelungirea perioadei de eoluie a tumorii fr
tratament i c3nd olumul tumorii este mai mareK
Aoala minim rezidual: cu toat intenia de radicalitate a
tratamentului chirurgical e"ist micrometastazeK
2ezult necesitatea tratamentului sistemic ad0uantK
48
*pidemiologia
/pidemiologia se ocup cu studiul dinamicii !mbolnirilor i a
deceselor prin cancer raportate la o populaie precum i factorii
de risc din mediul respecti ce concur la apariie
/pidemiologia descripti: studiaz progresia i decesele
la nielul unei populaii umane
/pidemiologia analitic: studiaz loturi restr3nse
populaionale ealu3nd pentru fiecare caz !n parte riscul de
cancer
/pidemiologia e"perimental: msoar efectele dierilor
factori de risc asupra populaiei i stabilete dac este o
relaie cauzal !ntre boal i factorii poteniali cancerigeni
din mediul respecti
*tiopatogenia
Cn etiologia cancerului interin factorii de risc:
o 4actori e"ogeni (din mediul !ncon0urtor):
7 factorii fizici: radiaii ionizante, ultraiolete,
traumatismele, c3mpul electromagnetic
7 factori chimici: industriali organici, anorganici,
medicamentoi, uleiuri minerale, alcoolul,
fumatul
7 factori alimentari
7 factori irali
o 4actori endogeni (aparin gazdei):
7 factorii genetici: transmiterea ereditar
7 factori imunologici
7 'se"ul,3rsta, tulburri endocrine, stress
*lemente de diagnostic clinic "i stadial n cancer
$ertitudinea diagnosticului de cancer:
7 e"amenul histopatologic: nu este permis nici un
tratament specific fr certitudinea diagnosticului
(malign)
7 tipul histologic al tumorii
7 gradul de difereniere
7 marWerii de prognostic
7 clasificarea p1%6
.recocitatea diagnosticului de certitudine:
7 bolnaul
7 medicul de oricare specialitate
49
7 depistarea : screening
7 localizarea tumoral, eoluia
*tapele diagnosticului
o &nestigaii clinice:
7 anamneza: simptome i semne directe sau indirecte
7 e"amenul fizic general i pe aparate, sistematic
7 e"amenul local
o &nestigaii paraclinice:
7 metodele imagistice: e"amenul radiologic,
tomografic, $1, tomografia cu emisie de pozitroni
(./1), arteriografia, caografia, limfografia
7 metode radioizotopice:scintigrafia
7 ecografia
7 rezonana magnetic nuclear (26%)
7 metode endoscopice
7 laparotomia i toracotomia
o 6etodele de laborator ce susin diagnosticul de cancer:
7 determinri hematologice: anemie,5#,'ul,
leucocitoza sau leucopenia, trombocitopenia
7 determinri enzimatice: fraciunea prostatic a
fosfatazei acide !n cancerul prostatic, 4A etc
7 determinri antigenice: antigene oncofetale
7 (dfetoproteina i antigenul carcinoembrionar),
antigene tumorale (.#A)
7 determinri hormonale
7 modificri ale unor proteine serice sau urinare
7 modificri de e"presie i amplificare a unor oncogene
7 e"amenul citologic: citologie e"foliati, citologia
prin puncie
o 6etode de laborator care stabilesc certitudinea
diagnosticului:
7 biopsia incizional, e"cizional
7 imunohistochimia
Clasificarea stadial# a tumorilor maligne
*biectie:
7 s a0ute clinicianul !n stabilirea indicaiei terapeutice
7 indicaii despre prognostic pentru fiecare localizare
7 aprecierea unitar a rezultatelor dierselor metode
7 schimb de informaii !ntre instituii
50
7 !ncura0area cercetrii cancerului la om
$lasificarea clinic 1%6:
o 1 + tumorD % + adenopatieD 6 + metastaz
o p1%6 + postchirurgical, histopatologic
o pentru aprecierea treptelor acestei clasificri:
7 fiecare localizare un cod
7 e"amene minime obligatorii
Factori de prognostic n cancer
#tarea biologic a bolnailor
#tadiul clinic al bolii: e"tensia bolii
53rsta
.rima modalitate terapeutic din cadrul strategiei
terapeutice:
o 4actori histoprognostici (de linia &):
7 dimensiunea tumorii msurat pe piesa
operatorie
7 nielul inaziei !n profunzimea peretelui unui
organ
7 tipul histologic al tumorii
7 starea histologic a ganglionilor regionali
7 gradul de difereniere al celulelor tumorale ())
7 inazia intralimfatic i intraascular
7 dimensiunea celulei canceroase i modificrile
morfologice
o 4actori de prognostic de linia a && a:
7 dozarea receptorilor hormonali
7 dozarea unor enzime
7 determinarea capacitii proliferatie
7 studiul ploidiei cu a0utorul floU'citometriei
7 aprecierea cantitati i calitati a
modificrilor de e"presie i amplificare a unor
oncogene
1rincipii generale de tratament n cancer
1ratamentul trebuie s fie multimodal:
7 chirurgia
7 radioterapia
7 chimio'hormonoterapia
7 terapia biologic
7 terapia genetic
51
7 hipertermia
7 terapia cu accinuri
Chirurgia
.rincipalul mi0loc de tratament, !n peste >?: din cazuri
*biectie:
7 .rofilactic, prin !ndeprtarea chirurgical a unor
leziuni precursoare, diminu3nd riscul de !mbolnire
7 diagnostic prin recoltarea materialului pentru
e"amenul histopatologicD diagnostic stadial
7 terapeutic cu rol curati, paleati i citoreducional
ratamentul chirurgical cu intenie de radicalitate
.racticarea unei interenii loco'regionale care ar putea
aduce indecarea pacientuluiD presupune ablaia tumorii
primare i a staiilor limfoganglionare regionale
Limitele e"erezei
Atitudinea fa de ganglionii limfatici regionali
1ratamentul chirurgical paleati:
7 rezol chirugical unele simptome grae
1ratamentul chirurgical citoreducti
7 se bazeaz pe principiul reducerii ma"ime a unei mase
tumorale (debulWing surgerJ)
1ratamentul chirurgical al recidielor i metastazelor:
7 ridicarea recidiei !n esut sau a metastazei
&ntereniile tip second'looW:
7 interenie practicat dup controlul tumorii primare
la un pacient care nu prezint semne clinice, biologice
i imagistice de recidi tumoral
$hirurgia !n scop hormono'supresi: !ndeprtarea unor glande
pentru suprimarea hormonilor implicai etiopatogenic
1ehnologii folosite !n tratamentul chirurgical:
7 chirurgie clasic, electrocauter, criochirurgie
7 laser chirurgical
12.4anifest5rile bolilor gastrointestinal
Durerea este cel mai frecent simptom
' proine din latinescul poena = pedeapsQ, torturQ
' este determinatQ de ma0oritatea bolilor i tulburQrilor iscerale
' teoria specificitQii
52
' trei tipuri de durere:
' superficialQ ( durerea cutanatQ)
' profundQ ( muchi,tendoane,fascii)
' isceralQ
e $Qi de transmitere a durerii:
' fibrele aferente iscerale:refle"ele iscerale
' fibrele iscerale eferente: autonomic, simpatic i parasimpatic
3eprezentarea c5ilor algoconductoare n durerea $isceral5
Durerea isceralQ: ' difuzQ i slab localizatQ
' prag ridicat
' grad scQzut de adaptabilitate
e .eritoneul parietal i peretele abdominal sunt inerate de fibre somatice: fibrele
A cu transmitere rapidQ
' durerea este precis localizatQ
' durata limitatQ
' legea lui #toWes: orice organ intraabdominal are proiecie parietalQ
' peritoneul pelin este sQrac !n fibre ce transmit durerea: boli graa
,aansate care nu produc durere
6anifestQrile clinice: modul de debut al durerii reprezintQ un criteriu important de
diagnostic
e )reurile i QrsQturile care preced durerea abdominalQ ] proces patologic care
necesitQ interenie chirurgicalQ
e $aracterul durerii: presiune, durere ascuitQ, colicatiQ
e $auzele care determinQ agraarea durerii: poziia, alimentaia, motilitatea
intestinalQ, pasa0ul gazelor,QrsQturile
e .rogresia !n timp a durerii
e Localizarea durerii
e /"amenul fizic al pacientului: inspecia generalQ
' e"amenul local: inspecia abdomenului
' palparea superficialQ i profundQ
' percuia i ascultaia, se terminQ obligatoriu cu 12
53
54