Sunteți pe pagina 1din 76

Infec ii chirurgicale (Semiologie chirurgical curs II)

Cadru nosologic; Definiie


Contaminare
Infestare
Stare de purttor
Inflamaie
Infecie reprezint procesul biologic complex de interaciune a organismului cu germeni
care au ptruns n mediul intern, care se multiplic aici, consum resurse energetice i
structurale ale organismului i produc substane toxice pentru acesta. Organismul rspunde
prin inflamaie care poate fi local sau sistemic, specific sau nespecific
Rspunsul organismului la infecie
ste n mod normal inflamaia
!oate fi " rspuns inflamator sistemic #infecii medicale$
" rspuns inflamator local #infecii c%irurgicale$
&epinde de'
(. )gentul #agenii$ infecios#i$
*. +eacti,itatea organismului
-. Condiiile de la poarta de intrare#soluie de continuitate, aprare local,
masi,itatea contaminrii, etc$
Patogenie
(. )genii infecioi " patogeni sau condiionat patogeni. agresi,itate. rezisten
*. Susceptibilitatea organismului#scderea capacitii de rspuns. rspuns deficitar,
ineficient, tardi,, etc$ /. anemie, diabet, imunosupresie
-. Condiiile de la poarta de intrare bariere mecanice deteriorate, esuturi isc%emiate,
mecanism imun local deficitar,etc.
Ageni infecioi ! di"ersitate
!atogeni
0acterii " aerobi gram1' Streptococi, Stafilococi, 0. 2oc%, etc
" aerobi gram"' . coli, 2lebsiella
" anaerobi' 0acteroides, Clostridium, !eptostreptococi
Condionat patogeni
0acterii "!seudomonas aeruginosa, Seratia
3ungi Candida, 4ocardia, )ctinomices
Suscepti#ilitatea organismului
Crete n condiii patologice " teoretic orice afeciune sau dezec%ilibru inter,enit n
%omeostazia organismului crete susceptibilitatea acestuia la infecie.
5n practic cel mai des nt6lnite stri patologice care se complic cu infecie sunt'
1
)nemia
&iabetul za%arat
7ipogammaglobulinemiile
Insuficien %epatic, renal
8ratamente imunosupresoare

9ai rare dar cu e,oluie nefa,orabil, foarte greu de controlat i de multe ori fatale sunt
infeciile aprute n'
" SI&)
" 7emopatii maligne#leucemii$

Rspunsul imun
Imunitate nespecific'
" celular leucocite, fibroblaste#mai puin$
" umoral complement, lizozim
Imunitate specific'
" celular limfocite 0:8, macrofage
" umoral " anticorpi
)prarea local #foaie ataat$
$ecanisme de rsp%ndire a infeciei &n organism
&ifuzia axial, interstiial, din aproape n aproape
Calea limfatic " prin reeau de ,ase limfatice i ganglioni
Calea sanguin
&e"a lungul unor structuri anatomice fascii, muc%i, etc.
!rin intermediul unor lic%ide biologice normal sterile ;C+, lic%id peritoneal,
pleural, pericardic
Semnele locale ale inflamaiei
+ubor
8umor
&olor
Calor
3unctio laesa
Semnele generale
3ebra
)ccelerarea pulsului #ta%icardia$, creterea frec,enei respiratorii
)lterarea strii generale
)norexie, astenie, cefalee, grea, ,rsturi, des%idratare, facies, etc.
2
;aborator' leucocitoza, creterea <S7, proteinei C reacti,e, fibrinogenului,
modificarea raportului albumine:globuline
'imfangita i limfadenita acut
germeni di,eri
Infecia se propag pe calea ,eselor limfatice limfangit p6n la ni,elul gg.
limfatici limfadenit
Semne' trenee limfatice eritematoase, dureroase, care merg de la poarta de intrare
ctre gg. limfatici adenita gg. mrii, dureroi, elastici, relati, mobili cu sau fr
modificarea tegumentelor de acoperire ce poate merge p6n la fistulizare la tegumente
40' limfangita i limfadenita apar adesea i separat
Celulita
Definiie(
inflamaie acut a tegumentului i esutului subcutanat superficial care apar
infiltrate cu leucocite, edemaiate fr necroz i supuraie.
)tiologie(
streptococul beta %emolitic
stafilococul aureus
%aemop%ilus influenzae, etc.
Clinica(
tegumentul este eritemato"edematos
temperatur local crescut s
durere
Indispoziie
febr, frison.
se identific poarta de intrare' leziuni minore ale tegumentului, incizii
)ri*ipelul
Definiie(
este o inflamaie acut de natur infecioas a dermului produs de streptococul
beta"%emolitic i mai rar stafilococul aureus
Clinica(
leziunea este strict circumscris cu burelet marginal, indurat cu centrul mai
depresat i mai palid #placard erizipelatos$.
uneori apare ca o zon intens eritematoas cu tegumente lucioase, dureroase la
atingere, calde, infiltrate.
la ni,elul feei se manifest cu edem palpebral important
limfonodulii regionali sunt mrii de ,olum, elastici
3
semnele generale sunt foarte zgomotoase' frison, febr, stare general intens
alterat, ,rsturi, cefalee, anorexie.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu flegmonul, celulita.
+ratament( antibiotic, antiinflamator sistemic, pansamente antiseptice, re,ulsi,ante
local
,legmonul
Definiie(
este o infecie acut, difuz a esutului celular subcutanat
pot fi superficiale sau profunde
)tiologie(
streptococul beta"%emolitic
ali germeni'.coli, 2lebsiella, piocianic, proteus, bacterii anaerobe etc.
apare frec,ent la pacieni ,6rstnici, denutrii, diabetici, imunosupresai,
pacieni cu insuficiene organice.
poarta de intrare este reprezentat de plgi nepate, tiate, plgi operatorii
Clinica(
frison solemn, febr nalt -=">?@C, inapeten, grea, ,rsturi, stare general
profund alterat, dezorientare, stupoare, delir semne ale unei stri toxico"
septice
;ocal apare tumefierea intens dureroas, cu impoten funcional, mai t6rziu
tegumentele pot de,eni lucioase, eritematoase
Alterior apare fluctuena prin acumulare de puroi i tesuturi necrozate
5n e,oluie apar fistulizri, e,acuri de puroi, necroze
+ratament( incizii multiple de drenaB sub protecie antibiotic, antiinflamator sistemic
i local
A#cesul
Definiie(
ste o infecie acut purulent bine circumscris dez,oltat n esuturile moi.
5n realitate este o ca,itate plin cu puroi delimitat de un perete limitant.
)tiologie
germenele obinuit este stafilococul aureu %emolitic dar i ali germeni pot fi
rspunztori de infecie #. Coli, 2lebsiella, !roteus, !seudomonas auruginosa,
sterptococul, pneumococul, germeni anaerobi$.
!oarta de intrare este o soluie de continuitate tegumentar punctiform sau
liniar, escoriaie etc.
)bcesul ca infecie limitat i localizat este expresia unei aprri locale
eficiente care a reuit localizarea procesului infceios.
Coninutul abcesului este format din puroi de di,erse aspecte
!uroiul este constituit din germeni, leucocite, resturi celulare
4
Clinica(
abcesul apare ca o tumefacie bine delimitat, fluctuent, cu semne locale
celsiene prezenete. Semnele generale sunt febra, indispoziia, alterarea strii
generale.
,oluia este n general fa,orabil spre fistulizare i e,acuare.
5n formele cu e,oluie se,er este posibil septicemia, diseminarea septic"
metastatic n alte organe.
+ratamentul este c%irurgical incizie, e,acuare i drenaB.
,urunculul
Definiie(
ste infecia foliculului pilos i a glandei sebacee anexe produs de
stafilococul aureu.
Stafilococul aureu este saprofit pe tegumentul normal i de,ine agresi, prin
ptrunderea n esuturi la ni,elul unei pori de intrare #escoriaie minim$.
Clinica(
&ebutul se produce printr"o senzaie pruriginoas la ni,elul unei mici zone de
%iperemie centrat de firul de pr.
5n zilele urmtoare apare durerea, n Burul firului de pr dez,olt6ndu"se un
infiltrat indurat ,iolaceu care se necrozeaz i se transform n pustul
#burbion$. liminarea burbionului las n urm un crater.
)"oluie(
!oate conduce la complicaii locale #celulita, flegmonul, limfadenita, abcesul,
adenoflegmonul$ diseminri metastatice la distan #abces pulmonar$,
complicaii sistemice #septicemia$.
,orme( furunculoza, furunculul feei, furunculul antracoid #carbunculul$
+ratamentul este medico"c%irurgical
-idrosadenita
Definiie
ste infecia acut a glandelor sudoripare.
;ocalizarea cea mai frec,ent este n axil dar i n regiunea ing%inal pubian.
)tiologie(
)gentul cauzal este stafilococul.
3actorii fa,orizani sunt lipsa igienei, microtraumatisme locale repetate,
scderea rezistenei locale.
Clinica(
debuteaz prin durere moderat la ni,elul axilei unde se palpeaz un nodul
ferm sensibil aderent la tegument.
tumefacia crete n ,olum, de,ine intens dureroas, tegumentul supraiacent
este infiltrat i congestionat. )pare fluctuena i apoi fistulizarea.
,oluia este n general trenant cu infectarea altor glande sudoripare
n,ecinate i ele au tendin la recidi,.
5
+ratamentul(
5n faza presupurati, este conser,ator"antibiotice i antiinflamatorii.
5n faza de supuraie tratamentul c%irurgical ,a e,acua colecie.
8ratamentul radical const n excizia tegumentului infiltrat.
Alte infecii
Sunt particulare prin agentul infecios, e,oluie i tratament
)bcesul rece
8uberculoza ganglionar
)ntraxul
8etanosul
Cangrena gazoas
9ionecroza clostridian
3asceita necrozant
+RA.$A+IS$)') Semiologie chirurgical curs III
Definiie. Cadru nosologic
D 3enomen fizic ce const n aciunea unui agent ,ulnerant asupra tesuturilor i
structurilor organismului
D Stimulul de,ine agent ,ulnerant n funcie de energia disipat pe unitatea de timp i
spaiu
D 4atura agentului ,ulnerant este di,ers #corp, cldur:frig, aer, substane c%imice, etc.$
Clasificri
D 8raumatisme nc%ise:desc%ise
D 8raumatisme multiple
D !olitraumatisme
D 8raumatisme directe:indirecte
Factori de care depinde natura leziunilor traumatice
D Starea fizic a agentului ,ulnerant
D 3ora de lo,ire
D Incidena de impact
D Suprafaa de impact
D lasticitatea tisular
D &urata de aciune
D Calitatea esuturilor
Contuziile
D )nsamblul modificrilor stucturale i funcionale produse n esuturi de un agent
contondent care nu creaz soluii de continuitate.
D c%imoza infiltrat sanguin subdermic.
D Clasificare'
6
precoce
tardi,e
tipuri speciale' periorbitar, pectoral
D ,olueaz fazic
Hematoamele colecii sanguine intratisulare;
suprafascial,
subfascial,
profund,
,isceral.
Circumscrise
;ocalizate pe un ntreg compartiment fascial
D Seromul traumatic re,rsat sero"%ematic suprafascial subdermic
apare n urma unui traumatism ce E dezinserF tegumentul de pe structurile
profunde, cu ntreruperea parial a conexiunilor limfo",asculare
D +upturile apone,rotice
D +upturile musculare
D ntose,luxaii
D 3racturi"nc%ise:desc%ise cu sau far deplasare
D 8raumatisme ,asculare nc%ise
D 8raumatisme ,icerale nc%ise
Sindromul de stivire Crush sindrome
)pare dup compresiuni brutale, prelungite ale unui segment al corpului, frec,ent un
membru
,olueaz fazic'
D 3aza de edem
D 3aza de oc
D 3aza de anurie
Traumatisme deschiseplgi
D Sunt leziuni n care cel puin integritatea tegumentelor este compromis macroscopic
cu apariia unei soluii de continuitate ntre mediul extern i cel intern.
D 8opografie
D )natomopatologic' Superficiale:!rofunde penetrante sau nepenetrante cu sau fr
interesare ,isceral sau ,ascular
D 8imp' +ecente:,ec%i
D )natomoclinic' Simple:complicate
D 9ecanism lezional' tiate, ntepate, mucate, contuze, mpucate, etc.
Semne i simptome
7
D &urere
D Impoten funcional
D Scurgere de la ni,elul plgii seroas, sanguin, purulent
D 8raumatopnee
D mfizem subcutanat
D Semne de %emoragie:oc %emoragic n cazul %emoragiilor importante dar nu neaprat
e,idente
D 3ebra poate trda infectarea plgii
-emoragia i - emosta*a
+ransfu*ia
(Semiologie chirurgical curs I/)
Definiii
-emoragia 0 Scurgerea s6ngelui printr"o leziune parietal ,ascular sau cardiac de
natur traumatic sau degenerati,
-emosta*a 0 )nsamblul miBloacelor i msurilor prin care se realizeaz oprirea unei
%emoragii
+ransfu*ia 0 )dministrarea de s6nge, plasm, elemente figurate #C, C8$ sau
preparate din s6nge de la o persoan n sistemul circulator al altei persoane
-emoragia
Clasificri
&up natura ,asului lezat
)rteriale
<enoase
Capilare
9ixte
&up locul de ,rsare al s6ngelui
xterne
Interne exteriorizabile sau neexteriorizabile
&up durata i rapiditatea pierderii de s6nge
)cute pierdere rapid %ipo,olemie
Cronice pierdere lent prelungit anemie
&up cantitatea de s6nge pierdut
9ici sub G?? ml
9edii G??"(G?? ml
9ari, gra,e (G??"*G?? ml
3oarte mari, cataclismice peste *G?? ml
&up inter,alul trumatism leziune
!rimiti,e
8
5nt6rziate
8ardi,e sau secundare
&up principiul terapeutic
9edicale
C%irurgicale
9edico"c%irurgicale
+ipuri de hemoragii
#dup situs, exteriorizare, moment, alte caractere$
Tub digestiv
7ematemeza
9elena
7ematoc%ezia
+ectoragia
Aparat respirator
pistaxis
+inoragie
7emoptizie
Conduct auditiv extern
Otoragie
Aparat urinar
7ematurie
Aretroragie
Organe genitale
9etroragie
9enoragie
7emospermie
Hemoragii neexteriorizabile
7emoperitoneu
7emotorax
7emopericard
7emartroz
,i*iopatologie
Creterea inotropismului i )tragerea apei din
cronotropismului cardiac interstiii
Creterea frec,enei Pierdere de s%nge 9obilizarea s6ngelui
respiratorii integral din depozite
9
Creterea ,itezei de Centralizarea circulaiei "
circulaie a s6ngelui mecanism simpatoadrenergic
Creterea extraciei de oxigen
din %emoglobin la ni,el tisular
Simptome i semne clinice
7emoragia extern se poate aprecia sursa i deci importana s6ngerrii prin inspecie
7emoragia intern exteriorizat melen, %ematemez, metroragie, etc.
7emoragia intern neexteriorizat se poate obiecti,a prin puncii
!aloarea tegumentelor i mucoaselor
8ranspiraii reci
<ene superficiale colabate
xtremiti reci
!olipnee
)nxietate, agitaie
!uls accelerat, mic, depresibil
8) sczut
Paraclinic
Constantele biologice " 7b, 7t " iniial nemodificate HHH
Alterior'
Scade 8)
Scade 7t
Scade 7b
Scade numrul de %ematii
Scade !<C
Scade diureza
Crete azotemia
7iperleucocitoz
1#iecti"e de tratament
9suri de prin aButor
7emostaz
+efacerea ,olumului circulant
+efacerea capitalului %ematic
Susinerea funciilor ,itale
!re,enirea recurenei %emoragiei
-emosta*a
Hemostaza spontanfiziologic!
10
<asoconstricie
)derare i agregare trombocitar tromb alb
3ormarea trombului rou
<indecarea leziunii
Hemostaza provocat
!re,enti, n timpul inter,eniilor c%irurgicale
Curati, chirurgical sau:i medical
Hemostaza c"irurgical provizorie
<izeaz limitarea pierderilor de s6nge p6n n momentul realizrii %emostazei
definiti,e.
Se realizeaz prin'
!oziionarea ,ertical a segmentului afectat
Compresiune
prin flexie
digital
prin tamponament
pansament compresi,
pensare pro,izorie
compresiune la distan
compresiune circular garoul H " 4u se menine
continuu mai mult de -? minute
Hemostaza c"irurgical definitiv
Cauterizare termic sau electric
;igatur ,ascular
Sutura ,ascular
+econstrucie ,ascular
Hemostaza medical
Se utilizeaz n general n %emoragii difuze, necontrolabile local c%irurgical dar i ca
adBu,ant al %emostazei c%irurgicale.
Se poate aplica sistemic sau local.
#eneral
<asoconstrictoare adrenalin, adrenostazin
!otenarea coagulrii ,itamina 2, deri,ai de Ca
)ntifibrinolitice )C)
)nti%eparinice sulfat de protamin
3actori de coagulare din plasm, s6nge, crioconcentrat.
$ocal
)p oxigenat
)drenalina, frigul
!rodui pentru %emostaz local' gelatina uscat,
colagen bo,in, fibrina,trombina
11
+ransfu*ia
)re la origine descoperirea grupelor sanguine #;andsteiner (=?($
Se bazeaz pe existena pe suprafaa %ematiilor a numeroase antigene #aglutinogene$, fa
de care n plasm exist sau pot apare anticorpi #aglutinine$
5n practic se folosesc sistemele )0O i +%, fiind necesar determinarea at6t a aglutininei
c6t i a aglutinogenelor, fapt ce permite mprirea donatorilor i primitorilor pe grupe
sanguine.
4erespectarea compatibilitilor duce la aglutinare i %emoliz masi, reacie de
incompatibilitate.
Sistemul A21
Indicaiile transfu*iei
7emoragii
Iocul
Strile septice se,ere
)feciuni %ematologice di,erse

+ehnica transfu*iei
D Indirect prin puncie ,enoas
12
Crup sanguin )glutinogen )glutinina
?#I$ " J1K
)#II$ ) K
0#III$ 0 J
)0#I<$ )10 "
D &irect
Principiile transfu*iei
(. S existe compatibilitate aglutinogenic donator"primitor
*. Se administreaz numai s6nge testat pt. 7I<, ,ir. %epatitice, treponema
-. Se ,erific datele nscrise pe recipient cu datele primitorului
>. Se ,erific ,alabilitatea i aspectul s6ngelui
G. Se efectueaz probe de compatibilitate
L. S6ngele se administreaz nclzit la temperatura camerei
M. +espectarea condiiilor de asepsie
Accidente i incidente
7emoliza intra,ascular
)ccidente alergice
3ebra posttransfuzional
8ransmiterea de boli infecioase
)ccidente cardio,asculare i respiratorii
Intoxicaia cu citrat
Arsurile (Semiologie chirurgical ! curs I/)
+ipuri de arsuri(
" 8ermice
" C%imice
" lectrice
,unciile tegumentului
" 8ermoreglare
" 9etabolismul apei
" 0arier fizic
" 0arier imunologic
" Organ de sim
!rsuri termice
D )rsuri determinante de energia caloric eliberat n esuturi la contactul acestora cu un
agent termic
D Se,eritatea arsurilor depinde de factori ce in de agentul termic'
D temperatur
D stare de agregare
D timp de aciune
D factori ce in de organism #,or fi discutai pe larg n continuare$
Anatomopatologia i fi*iopatologia le*iunii locale
13
"ona central #
D 4ecroz de coagulare
D &es%idratare masi,
D !roteine tisulare complet degradate
"ona internediar de staz#
D )lterare proteic parial fr precipitare
D ;ezare ,ascular, tromboz, staz, edem
D liberare de radicali i enzime
D ste zona pe seama creia se poate extinde necroza
D +eprezint mediul ideal pentru apariia infeciei
"ona periferic de hiperemie#
D Non dinamic de inflamaie
D Non tampon ntre esutul lezat i cel sntos
D 7iperemie
D dem
D !roliferare fibroblastic
D Nona pe seama creia se ,or reface i nlocui esuturile distruse
Se"eritatea arsurilor
D Suprafaa ars #detaliat ulterior$
D !rofunzimea arsurii #detaliat ulterior$
D ;ocalizarea arsurii arsurile pe zone funionale #m6ini, picioare$, fa, perineu sunt
mai gra,e datorit potenialul sec%elar
D 8erenul biologic ,6rsta, afeciuni preexistente
D )lte leziuni simultane traumatisme, fracturi, arsuri ale cilor respiratorii, etc
Profun*imea arsurilor
#radul % afectarea epidermului cu leziuni minime i re,ersibile. funcia de protecie a
tegumentului este intact sau foarte puin alterat
D Clinic' eritem, edem, durere
D ,oluie' ,indecare spontan fr cicatrice
#radul %% afectare mai profund a epidermului p6n n stratul bazal pe seama cruia
tegumentele se regenereaz
D Clinic' se adaug flictena
D ,oluie' se poate infecta, altfel se ,indec fr cicatrice
#radul %%% intereseaz epidermul n totalitate i o parte din derm
D Clinic' flicten cu coninut sanguinolent, durere, edem amplificate
D ,oluie' uneori se pot ,indeca spontan dar cu cicatrici ,icioase.
frec,ent se complic cu infecie n absena tratamentului calificat
#radul %& necroza de coagulare a tuturor straturilor pielii
D Clinic' escar maronie"neagr
14
D ,oluie' ,indecarea spontan nu este posibil
Indicele prognostic
D xprim n uniti gra,itatea strii arsului
D I.!. O Suprafa x !rofunzime #(">??$
I! (">? fr risc ,ital
I! >?"L? reacii sistemice ec%ilibrate. pot apare complicaii. ,indecarea este
regula
I! L?"(?? complicaii frec,ente. pot apare decese dar ,indecrile sunt
maBoritare
I! (??"(>? decese frec,ente
I! (>?"(P? decesele egaleaz ,indecrile
I! peste (P? decesele sunt maBoritare
Stadiile #olii arsului
D Stadiul I " zilele ("-, perioada ocului post combustional.
D Stadiul II zilele >"*(, perioada metaagresional, dismetabolic. caracterizat de
catabolism intens, %ipoxic. perioada apariiei complicaiilor care nerecunoscute i
netratate la timp pot duce la pierderea pacientului
D Stadiul III zilele *("L?,perioada c%irurgical. acum se poate efectua grefarea. ratarea
momentului optim c%irurgical duce la trecerea n perioada a I<"a
D Stadiul I<"perioada ocului cronic. caexie, areacti,itate,adinamie, subfebriliti, plgi
secret6nde, fetide fr tendin la reparare.
Rspunsul sistemic
D )paratul cardio,ascular ta%icardie, tulburri de ritm, isc%emie miocardic
D )paratul renal insuficien renal acut funcional. cresc ureea i creatinina
D 8ulburri digesti,e %ipomotilitate, %iposecreie, ulcere de stress %emoragie
D 8ulburri %ematologice anemie
D &eficit imunologic
D 8ulburri respiratorii fie prin afectare direct a C+S n arsur sau secundar stazei,
infeciei pulmonare, scderii amplitudinii micrilor respiratorii, etc.
D )lterri metabolice complexe
Complicaii
!erioada I
)sfixie
demul pulmonar
+inic%iul de oc
Complicaii gasto"intestinale
!erioada II
Infecia cu di,erse puncte de plecare este greu de recunoscut n
condiiile arsului#dismetabolic, %iporeacti,$
15
!erioada III
9O&S
&enutriie
!erioada I<
&ecompensri renale:%epatice
8ulburri de circulaie periferic
Alceraiile cicatricilor
Caexie, etc.
+ratament primul a3utor
D Scoatere bolna,ului de sub aciunea agentului ,ulnerant
D 5ndeprtatrea mbrcmintei
D 5n,elirea n cearaf curat
D )ntialgice
D ,aluarea primar
D 8ransport n ser,iciul urgen
+ratament local &n urgen
Splare cu ap i spun Q )septizare cu alcool M?
o
Q 5ndeprtarea flictenelor Q
)septizare cu alcool M?
o
Q !ansament steril, imobilizarea n poziii funcionale Q )8!)
Alte msuri utile4 necesare uneori(
D Incizii de decompresiune
D 5mpac%etri reci #n primele -? min$
D 8oaleta plgilor
+educerea, imobilizarea fracturilor,etc
+ratament general
D +eec%ilibrare %idroelectrolitic
D +eec%ilibrare acido"bazic
D +efacerea capitalului %ematic
D +eanimare respiratorie
D !re,enirea disfunciilor digesti,e
D !rofilaxia i tratamentul I+)
D 8erapia durerii
D Susinere metabolic
D )ntibioterapia " contro,ersat
+ratamentul chirurgical
D Indicat n arsurile de grd III i I<
D pornete de la eliminarea zonelor de necroz prin excizie tangenial sau epifascial
+ratamentul clasic
D xcizia zonelor de necroz, cu recupe ulterioare pe msur ce acestea se delimiteaz
16
D !re,enirea i tratarea complicaiilor locale i generale
D Crefarea plgii granulate dup *( zile
Conceptul actual
D xcizia Eagresi,F a necrozelor
D Crefarea precoce a plgilor, considerat cea mai bun metod de pre,enire a infeciei
+ipuri de grefe
D )utologe se utilizeaz pentru acoperirea definiti,. se pot folosi sub form de !;&
sau dup culti,are de celule proprii pacientului in ,itro#acestea din urm nu pot fi
folosite pentru grefare precoce$
D 7omologe piele recoltat de la cada,ru sau donatori ,ii care este folosit pentru
protecie temporar
D 7eterologe recoltate de la animale sau obinute sintetic #pigard$ cu acelai rol de
protecie temporar
!rsuri chimice
D !ro,ocate de substane corozi,e
D )cizii minerali determin escare uscate ce se deosebesc prin culoare
D )cizii organici au aciune local mai puin intens dar pot ptrunde n circulaie
gener6nd intoxicaii sistemice
D 0azele tari sunt extrem de agresi,e gener6nd escare umede
D 5n general las cicatrici ,icioase
D Inacti,area sau ndeprtarea substanei de pe esuturi repezint primul gest terapeutic
D 4ecesit excizarea placardelor de arsur ct mairapid posibil
!rsuri electrice
D Se produc prin electrocuie, arc electric, flam
D Se asociaz frec,ent cu alte traumatisme
D !rezint o marc de intrare, una de ieire i un traiect ntre cele dou. sunt deci
profunde n general
D ;eziunile depind de rezistena esuturilor la trecerea curentului electric
D )tenie la posibilitatea I+ prin necroz tubular dat de depunerea de mioglobin
D 8ratamentul trebuie s aib n ,edere desc%iderea i debridarea traiectului
Patologia chirurgical a esofagului
Semiologie chirurgical ! curs /II
$atologia funcional
&isfunciile sfincterului esofagian superior #ac%alazia crico"faringian$
Spasmul esofagian difuz
17
)c%alazia#cardiei$
0oala de reflux gastroesofagian

!chalazia cricofaringian
&isfagie nalt, cer,ical prin insuficienta sau absena relaxrii sfincterului esofagian
superior
3orm primar sau secundar
Caractere'
&isfagie nalt
+egurgitarea alimentelor risc de bron%opneumonie de
aspiraie
;ipsa de relaxare a SS manometrie
Obstrucie mecanic la ex. baritat, stenoz funcional la
endoscopie
8ratament' miotomia cricofaringoesofagian
Spasmul esofagian difuz
Contracii spastice nepropulsi,e ale musculaturii circulare a esofagului, de etiologie
obscur
Caractere'
&ureri retrosternale intermitente
Se poate asocia cu' disfagie, regurgitaii, pirozis, etc.
9anometria' contracii teriare intense (P?"*?? mm7g,
persistente
+adiologic' sofag En tirbuonF
8est de pro,ocare cu ergono,ine
&iag. diferenial' "afeciuni cardiace, tumori, sclerodermie
8ratament'
psi%oterapie,
medicamentos nitraii, %idralazina, ageni anticolinergici,
c%irurgical miotomie 1 procedeu antireflux
!chalazia %cardiei&
Insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior cu absena undelor peristaltice
esofagiene.
'tiopatogenie( incomplet elucidat boala degenerati, neuronal:infecie ,iral
Simptome i semne(
&isfagia frec,ent paradoxal, legat de caracteristici
alimentare
&ureri retrosternale
+egurgitaii
Sug%i
18
7alen
3enomene de compresiune mediastinal
Scdere n greutate
Semnele complicaiilor
)araclinic(
+x lrgirea medistinului, ni,el %idroaeric, staz
x. baritat esofag n ESF cu * ni,ele lic%id i bariu, cu zon distal n E,6rf
de creionF i dilataie corporeal, cu sau fr unde peristaltice.
sofagoscopia esofagit de staz, permite biopsia
9anometrie creterea presiunii intraluminale i n special la ni,elul SI,
absena undelor peristaltice
Complicaii(
sofagit
!ulmonare
9ediastinale
Caexie
9alignizare
7&S
Diagnostic diferenial(
4eoplasm esofagian
)miloidoz, sclerodermie
Spasmul esofagian difuz
Tratament(
9edical' regim igieno"dietetic, nitrai, antagoniti de Ca, anticolinergice,
toxina botulinic
&ilatator' pneumatic, %idrostatic, mecanic
C%irurgical' socardiomiotomia extramucoas
'()*
)nsamblul tulburrilor funcionale i anatomopatologice determinate de aciunea
coninutului gastric refluat n esofag prin incompetena SI.
'tiologie( insuficien intrinsec i extrinsec
Consecina cea mai frec,ent o constituie esofagita.
Simptome i semne(
&ureri retrosternale, pirozis #dependent de poziie" semnul EiretuluiF$
&isfagia
+egurgitaiile
8use,dispnee
)nemie
)araclinic( tranzit baritat, endoscopie cu biopsie i examen %istopatologic,
manometrie, p7 esofagian
19
Complicaii(
sofagita
ndobra%iesofagul, esofagul 0arett
Cancerul esofagian
7&S
Tratament medical(
!roRinetice
)ntiacide, antisecretoare
+egim igienodietetic
Tratament c"irurgical*refacerea continenei S'%
II5 Di"erticulii esofagieni
!rotruzie zonal a peretelui esofagian cu toate straturile " di,. ade,rai sau fr
muscular di,. fali
tiopatogenie tulburri de sincronizare, zon anatomic slab
&i,. NenRer di,erticul fals, %erniere a mucoasei printre fibrele musculare
Di"erticulul 6en7er (8)
Semne i simptome(
&isfagia cu di,erse caractere
+egurgitaii
7alen fetid
Compresiuni de ,ecintate
%magistic(
+x. cer,ical imagine %idroaeric
x. baritat imagine de di,erticul cer,ical
sofagoscopia " opional
Complicaii(
&i,erticulita, ulceraii ale mucoasei
7emoragie
!erforaie
Caexie
Complicaii pulmonare aspirati,e
carcinomul
8ratamentul c%irurgical este singurul n msur s asigure ,indecarea.
Di"erticulul epifrenic
&i,erticul de pulsiune#fals$
Se dez,olt asociat unor afeciuni ale Bonciunii eso"gastrice#ac%alazie, %ernie %iatal$
Semne i simptome(
&isfagie
&urere retrosternal referit epigastric
20
+egurgitaii
%magistic( +x contrast, endoscopie
Tratament( c%irurgical
Di"erticulii de traciune
&i,erticuli ade,rai
)par prin procese inflamatorii de ,ecintate cel mai frec,ent ale limfonodulilor
mediastinali
3rec,ent asimptomatici, uneori dureri intermitente, disfagie, tuse iritati,
8ratamentul este c%irurgical n prezena complicaiilor fistul, perforaie
III5 +raumatismele esofagului
Cel mai adesea datorate explorrilor sau tratamentelor endoscopice, pot apare i dup
eforturi repetate de ,rstur pe un esofag indemn sau patologic.
Semne i simptome(
&urerea cu di,erse localizri, toracic ocogen
Crepitaii
&isfagie
!rogresi, apar semnele de infecie
8a%ipnee, dispnee, %ipotensiune
7idrotorax, pneumotorax
mfizem medialtinal
3ebra
%magistic( +x, +x. contrast, esofagoscopie
Complicaii(
abces mediastinal
Septicemie
3istule
Tratament(
9edical n perforaii mici antibioterapie
C%irurgical n perforaii mari adaptat situaiei
Corpii strini esofagieni
)Bung n esofag prin deglutiie ,oluntar sau accidental
Obstrueaz lumenul esofagian i produc leziuni parietale ce merg p6n la perforaie
Semne i simptome'
&isfagie, odinofagie
Semne ale complicaiilor n special septice
Imagistic' +x, endoscopie
8ratament' xtragere digital, esofagoscopic, c%irurgical
Arsurile esofagiene caustice
21
Se produc dup ingestia ,oluntar sau accidental de substan caustic
Se asociaz cu leziuni ale ca,itii orale, limbii orofaringe
Substanele pot fi acizi produc6nd necroz de coagulare sau baze care produc necroz de
lic%efiere.
;eziunile sunt di,erse i depind de natura, cantitatea ,concentraia i timpul de aciune al
substanei.
$eziunile se clasific anatomopatologic +n
Aoare intereseaz doar mucoasa
9edii intereseaz mucoasa i submucoasa
Cra,e intereseaz musculara
3oarte gra,e depesc peretele esofagian
Clasificarea endoscopic(
Cradul I
Cradul II
Cradul III
Semne i simptomeevolueaz fazic!
3aza acut disfagie acut, dureri esofagiene, ,rsturi cu sali, i
s6nge, stare de oc, semiotic se identific leziuni ale ca,itii orale cu
important edem local #atenie la edemul laringian$
3aza de ameliorare remisia parial a simptomelor iniiale. pot apare
semne ale complicaiilor n special septice
3aza de regresiune n absena complicaiilor pacientul i reia
alimentaia
3aza de stenoz apar stricturile esofagiene
Tratament(
Combaterea ocului
liminarea i neutralizarea substanei caustice
Combaterea infeciei
+eec%ilibrare
!unerea esofagului n repaus gastrostom, BeBunostom de alimentaie
C%irurgical rar indicat n urgen, se refer n special la tratamentul
stricturilor tardi,e
I/5+umorile esofagului
Sunt rare
piteliale' papilom, adenom, tumori c%istice
4onepiteliale' leiomiom, %emangiom,fibrom, lipom, etc
Semne i simptome(
Senzaie de corp strin esofagian
&isfagie intermitent incomplet
4u dau durere, regurgitaiile sunt nefetide
!ot degenera malign
22
Se pot necroza i infecta
%magistic( +x. contrast, endoscopie cu biopsie
Tratament( extirpare endoscopic sau c%irurgical
Tumorile maligne
Carcinoame epidermoide i adenocarcinoame, foarte rar sarcoame i limfoame
!ot fi' ,egetante, ulcerate, ulcero",egetante sau infiltrati,e
,actori favorizani(
)lcoolul
8utunul
4itriii
&ieta srac n proteine, ,itamine
)limente fierbini
3actorul genetic
3rec,ent cancerul esofagian se grefeaz pe alt patologie esofagian
leziuni precanceroase
'voluie- ci de diseminare(
&ez,oltare local cu in,azie parietal trans,ersal i
logitudinal
In,azia structurilor adiacente" tra%ee, aort, pericard, diafragm,
etc.
&iseminare limfo"ganglionar
&iseminare %ematogen
&iseminare perineural posibil
Semne i simptome(
&isfagia progresi,, uneori selecti,
&urerea cu aspect de odinofagie sau permanent toracic
Sialoree
7alen fetid, regurgitaii
Caexia
Sug%i
Subfebriliti
7ematemez
&ispnee
8ulburri de fonaie
%magistic(
+x
+x.contrast
ndoscopie cu puncie
coendoscopie
cografie
23
Ct
;aringoscopia, bron%oscopia
Patologia diafragmului Semiologie chirurgical curs /III
Herniile hiatale
Definiie# 7ernia %iatal reprezinta protruzia intermitent sau permanent a stomacului sau a
unei poriuni din stomac prin orificiul %iatal n torace, respecti, n mediastinul posterior.
Clasificare
D dup criteriul anatomo"patologic #)cRerlund (=*L$ '
" %ernii %iatale cu bra%iesofag congenital tipul I
" %ernii %iatale paraesofagiene tipul II
" %ernii %iatale prin alunecare tipul III
D dup criteriul fiziopatologic #)llison i SSeet (=G*$'
" %ernia %iatal prin alunecare
" %ernia %iatal prin rostogolire sau paraesofagian
" %ernia %iatal mixt
" %ernia %iatal cu bra%iesofag
D "ernia "iatal de alunecare " are loc %ernierea cardiei prin orificiul %iatal, antren6nd
cu ea i poriunea proximal a stomacului. ste cea mai frec,ent' P?"=GT din cazuri.
D Hernia "iatal paraesofagian #G"(?T$ " presupune %ernierea fornixului gastric prin
orificiul %iatal n torace, cardia rm6n6nd subdiafragmatic.
D Hernia "iatal mixt constituie o combinaie ntre cele dou situaii descrise mai sus.
Hernia hiatal cu +rahiesofag
D !oate fi congenital sau dob6ndit
D Cea congenital nu mai este actual inclus n clasificri ca %ernie %iatal ci ca ectopie
gastric
D 0ra%iesofagul dob6ndit se refer la scurtarea lungimii esofagului ca urmare a retraciei
cicatriceale consecina unor fenomene inflamatorii ale peretelui esofagian cauzate de
esofagite peptice sau caustice.
D *ndo+rahiesofagul %esofagul 'arett& modificare #transformare, metaplazie$ a
epiteliului mucoasei esofagiene de tip malpig%ian neReratinizat #endoscopic are
culoare gri"pal$ n epiteliu de tip glandular # de culoare rou"roz la endoscopie$
asemntor celui gastric sau intestinal, pe o distan ,ariabil de la cardia n sens
proximal, realiz6nd aspectul de U scurtare V pe interior a lungimii mucoasei
esofagului n raport cu cardia.
Herniile "iatale . etiopatogenie
lemente de fixare ale stomacului i cardiei'
D pars condensa a ligamentului gastro"duodeno"%epatic #micul epiploon$,
24
D ligamentul gastro"frenic,
D ligamentul gastro"colic i gastro"splenic,
D continuitatea cu duodenul #organ situat retroperitoneal secundar, fixat la peretele
abdominal posterior$,
D mezoesofagul dorsal reprezint esutul celulo"fibros situat pe faa posterioar i
marginile esofagului abdominal,
D membrana ;eimer"0ertelli reprezentat de dou conuri fibroelastice care se inser la
ni,elul ,6rfurilor, circular pe exteriorul esofagului toracic i abdominal, la c6i,a cm
de o parte i de alta a diafragmului, iar bazele pe circumferina orificiului %iatal.
D fibrele musculare Wu,ara i +ouget
9ecanisme anti"reflux
D sfincterul esofagian inferior este un sfincter funcional, care dez,olt o presiune de
*?mm7g
D segmentul de esofag abdominal este supus presiunii intra"abdominale poziti,e
opun6ndu"se astfel refluxului gastric,
D clearance"ul esofagian
D efectul de U lasso V al pilierilor diafragmatici
D fibrele oblice ale musculaturii stomacului" exercit un efect de U cra,atare V a cardiei,
ngust6ndu"i lumenul prin contracie,
D ,al,ula lui Cubaroff pliu al mucoasei gastrice corespunz6nd ung%iului lui 7iss la
exterior
D ung%iul lui 7iss incizura existent pe marea curbur gastric ntre esofagul
abdominal i fornixul gastric.
D plicile mucoasei esofagiene #dispunerea n rozet$.
,actori care cresc presiunea intraa#dominala
D obezitatea,
D sarcina,
D retenia cronic de urin
D eforturile fizice repetate i susinute,
D tusea cronic,
D ciroza %epatic,
D tumorile abdominale,
D constipaia cronic,
D colicile abdominale repetate.
,actori care cresc presiunea intragastric(
D stenoza pilorica,
D ulcerul duodenal cronic,
D %ipertrofia de pilor,
D prolapsul de mucoas gastric.
,actori generali(
D obezitatea,
D %ipotiroidia,
25
D %iperfoliculinemia,
D spasmofilia,
D %ipogastrinemia,
D traumatismele torcacoabdominale,
D colagenoze.
,actori iatrogeni (
D inter,entiile c%irurgicale #rezeciile gastrice, ,agotomia$.
1 foaie
Simptome ,i semne
(. Simptome datorate refluxului gastro*esofagian
D pirozisul * este semnul patognomonic, apare n G?"P*T din cazurile de %ernie %iatal
D Se produce intermitent, fr orar definit, fr periodicitate.
D Se traduce prin senzaia de arsur epigastric sau retrosternal
D Semnul iretului, clinostatism, efort
D Se poate nsoi de spasm esofagian
D &eclanat de mese copioase, alcool, cafea, stress, fumat, etc.
D regurgitaiile alimentare " fa,orizate de'
D mesele abundente,
D poziia de clinostatism
D anteflexia trunc%iului
*. Simptome i semne produse de volumul "erniei intratoracice
D manifestri respiratorii * pot fi cauzate de'
D compresiunea pungii %erniare asupra plm6nului pro,oc6nd dispnee
D aspiraia coninutului gastric n cile respiratorii superioare #mai
frec,ent n cursul somnului$ produce tuse iritati,, spasme larigno"
tra%eale, senzaie de constricie toracic, bronit cronic, supuraii
pulmonare.
D tulburri cardiace(
D palpitaii,
D extrasistole,
D dureri anginoase.
D sug"i * izolat, incoercibil
/0 Simptome i semne datorate complicaiilor refluxului gastroesofagian
D disfagia expresie clinic a stenozelor esofagiene, se instaleaz n stadiile a,ansate de
esofagit peptic cu urmtoarele caractere'
D progresi,,
D neremisi,,
D iniial selecti,#apare la solide$ i progresi, de,ine total i pentru
lic%ide.
D sindrom anemic * datorat s6ngerrilor mici i repetate din zonele de esofagit
10 Simptome i semne datorate complicaiilor "erniei "iatale
D Strangularea(
D apare mai frec,ent n cazul %erniilor %iatale paraesofagiene sau mixte.
26
D se manifest prin dureri epigastrice i precordiale intense care
,rsturi, semne de insuficien respiratorie acut.
D necroza i perforaia stomacului determin apariia unei mediastinite cu
tablou clinic de oc toxico"septic
D Hemoragie digestiv superioar(* "ematemez2melen
Diagnostic paraclinic
D Testul 3ernstein*3a4er * const n pro,ocarea pirozisului prin ingestia a *?"-? ml
soluie de acid clor%idric ?,(4.
D )"*metria esofagian " se efectueaz cu aButorul unei sonde plasat la ni,elul
esofagului distal la G cm de cardia i are rolul de a detecta refluxul acid prin scderea
p7"ului local sub >.
D 5anometria esofagian msoar presiunea intraluminal de la ni,elul esofagului
terminal detect6nd anomalii de funcionare ale sfincterului esofagian inferior sau
tulburri de Rinetic esofagian #tulburri de motilitate esofagian, cardiospasm$.
D 'ndoscopia digestiv superioar * obiecti,eaz esofagita cu clasificarea leziunilor pe
L stadii
D Tranzitul baritat esogastroduodenal . identific %ernia i tipul acesteia, se efectueaz
n multiple poziii cu mane,re auxiliare pentru e,idenierea refluxului
Tratament
$edical(
D Combaterea factorilor fa,orizani
D &iminuarea aciditii sucului gastric prin medicaie antiacid
D Stimularea medicamentoas a tonusului sfincterului esofagian inferior
Chirurgical(
D Indicaii(
" %erniile %iatale ,oluminoase.
" %erniile %iatale cu reflux gastroesofagian rezistent la tratamentul medical sau care
recidi,eaz rapid dup oprirea tratamentului
" %erniile %iatale cu complicaii ale refluxului gastro"esofagian esofagit peptic,
endobra%iesofag
" %erniile %iatale paraesofagiene
D 1#iecti"e(
D restabilirea anatomiei normale a Bonciunii esogastrice
D procedeu antireflux.
D recalibrarea orificiului %iatal,
D rezecia sacului %erniar n %erniile paraesofagiene
(upturile diafragmatice
Definiie
5ntreruperea continuitii diafragmului cu aspirarea ,iscerelor abdominale n
ca,itatea toracic, ca urmare a unei creteri brutale i abrupte a presiunii intra"abdominale.

27
*tiologie
Cauza cea mai frec,ent este reprezentat de traumatismele abdominale, mai
rar plgile penetrante sau perforante i excepional traumatismele toracice.
$atogenie
D Interesarea cea mai frec,ent este la ni,elul %emicupolei st6ngi
D +upturile bilaterale sunt extrem de rare
D <iscerele abdominale urc prin defectul diafragmatic n torace.
D !ot fi negliBate deoarece se manifest tardi, sau coexist cu leziuni de
importan ,ital asupra crora se concentreaz toat atenia.
Simptome ,i semne
D dispnee
D tulburri de ritm cardiac
D ocluzie intestinal
D "emoragie digestiv superioar
D semnele leziunilor abdominale asociate
D timpanism #colon sau stomac$ sau matitate #splin, ficat, epiploon$ la percuia
%emitoracelui
D auscultator se percepe o diminuare a murmurului vezicular sau zgomote "idro*aerice
intestinale
*ventraiile diafragmatice
Definiie
+eprezint o relaxare extrem a unui %emidiafragm cu ascensioanrea acestuia.
xist forme congenitale datorate unei tulburri n dez,oltarea ner,ului frenic. 3ormele
dob6ndite sunt cauzate de o pierdere a tonusului musculaturii diafragmului ca urmare a unor
leziuni degenerati,e. Consecina este o micare paradoxal i anormal a %emidiafragmului n
cursul respiraiei.
Simptome ,i semne#
D )proximati, G?T din pacieni sunt asimptomatici.
D semne respiratorii ' dispnee, ta%ipnee, infecii respiratorii recurente
D tulburri de ritm cardiac
Tratamentul " este c%irurgical i este indicat n caz de complicaii cardio"pulmonare i
const n diferite procedee de frenoplicatur, frenoplastie cu material autolog sau
%eterolog #sintetic)
-emoragiile digesti"e superioare (-DS)
Semiologie chirurgical ! curs 9
Definiie5 Cadru nosologic
28
D Sindrom plurietiologic caracterizat prin pierdere de s6nge n lumenul tractului digesti,
din leziuni situate de la ni,elul esofagului p6n la ung%iul duodenoBeBunal
D 7ematemez
D 9elen
D Sindrom anemic secundar
D 3orme' )cut sau cronic
Hematemez
D xteriorizarea n ,rstur a %emoragiei
D !ierdere de minim (??? ml s6nge
D S6nge rou cu c%eaguri denot o s6ngerare important cu debit mediu:mare
D )spectul n Eza de cafeaF denot o s6ngerare cu debit mai mic
-elena
D S6ngerare de minim G?L? ml
D )specte caracteristice ale scaunului melenic'
negru
lucios
miros de gudron#neptor$
moale
Diagnostic
(. Stabilirea realitii 7&S. Se exclud'
D )limente cu continut sanguin, lic%ide colorate ingerate
D S6ngerri n sfera O+;
D Consumul de medicamente' fier, bismut
*. xcluderea unei confuzii cu o %emoragie digesti, inferioar
-. Stabilirea gra,itii %emoragiei'
" sindromul %emodinamic#8), puls, diurez$
" ,6rsta peste L? ani
" %ematemeza
" recurena %emoragiei
" %emoragie acti,
" ,ase ,izibile#endoscopic$, localizarea i tipul ,asului din care se pierde s6nge
" ciroza %epatic
" boli se,ere asociate
>. tiologie
Cauze frecvente(
" Alcerul gastro"duodenal
" Castrita i duodenita erozi,
" <aricele esofagiene
" Sindrom 9allorX"Yeiss
" sofagit erozi,
" 8umori maligne:benigne
" 7emangioame
29
" malformaii ,asculare
Cauze rare(
" Alcerul &ieulafoX
" <arice gastrice sau duodenale
" 3istule aorto"enterice
" 8raumatisme, corpi strini
" 0oala Cro%n
" 9etastaze tumorale
" <asculite
Clasificare
D uoare sub G?? ml s6nge, 8), puls normale, 7b peste (?T, 7t peste -GT
D medii G??"(G?? ml pierdui, tulburri %emodinamice moderate, 8) peste
(??mm7g, puls sub (??:min, 7bO*G"-GT, lipotimie n ortostatism
D gra,e (G??"*??? ml, 8)O M?"(?? mm7g, puls peste (*?:min, lipotimie n decubit
D foarte gra,e peste *??? ml, colaps,obnubilare, puls filiform
HDS nevariceale
.lcerul gastric i duodenal(
" factori declanatori' fumatul, alcoolul, alimente nepermise, medicamente
" surse' fistul ,ascular, mucoas periulceroas, gastrita erozi, asociat
:astritele medicamentoase(
" produse de antiinflamatorii care reduc sinteza de prostaglandine, agreseaz direct
mucoasa, reduc secreia de mucus, etc
.lceraiile de stress(
" etiologie plurifactorial' traumatisme, arsuri, insuficien renal, %epatic, etc.
" determin frec,ent ulceraii mari, multiple
"mortalitate mare
Sindromul $allor;!<eiss(
" deirare liniar a mucoasei eso"gastrice dup efort de ,rstur. pot apare i dup
tuse, la astmatici, masaB cardiac, endoscopie, etc. cel mai frec,ent apar la alcoolici
" gra,itate ,ariabil, frec,ent se opresc spontan
HDS variciale
<arice esofagiene'
" apar ca urmare a %ipertensiunii portale a carei cauza mai frec,enta o constituie ciroza
%epatic de unde i gra,itatea lor deosebit
" frec,ent recidi,eaz imediat sau la distan cu prognostic nefa,orabil
" nu au tendin spontan la oprire#%emostaz deficitar$
" pe lang semnele %emoragiei acute nt6lnim i semnele insuficienei %epatice,
%ipertensiunii portale, etc.
Conduita &n faa unei -DS
30
,aluare clinico"paraclinic rapid Q 9suri de refacere a capitalului ,olemic i %ematic.
susinerea funciilor ,itale Q
Q Orientare asupra etiologiei %emoragiei i luarea msurilor de %emostaz medicamentoas
#pro,izorie sau definiti,$
,aluarea endoscopic 7emostaz endoscopic 7emostaz c%irurgical
1:" radiologic
Patologia chirurgical a intestinului su#ire
Semiologie chirurgical curs 9I
1clu*ia intestinal
Sindrom abdominal c%irurgical acut caracterizat clinic prin oprirea tranzitului
intestinal pentru materii fecale i gaze
lemente semiologice' &es%idratare,7ipo,olemie
<rsturi &iselectrolitemie
Sec%estrare de lic%ide n spaiul III 7emoconcentraie, Oligoanurie
&ureri abdominale colicati,e
9eteorism abdominal cu timpanism la percuie
ClapotaB
!specte particulare ale ocluziei pe intestinul su+ire
<rsturi precoce i abundente cu coninut alimentar parial digerat
!oate persista tranzit intestinal din segmentul subiacent
9eteorismul este simetric n general, uneori poate lipsi
&ezec%ilibrele %idroelectrolitice se instaleaz rapid
*tiopatogenie
Ocluzii mecanice . produse de un obstacol anatomic
!rin obstrucie'
(. Obstacol intraluminal' calcul biliar, fitobezoar, tric%obezoar, g%em de ascarizi, coprolii,
corpi strini ingerai
*. Obstacol parietal' atrezie#la nou"nscut$, tumori, inflamaii
-. Obstacol extraluminal' tumori de ,ecintate #mezenter, uter, etc.$,bride, adenopatii, c%iste,
%ematoame, etc.
!rin strangulare' #interesare direct a axului ,ascular$
(. <ol,ulus
*. In,aginare
-. 7ernii interne sau parietale strangulate
31
*tiopatogenie
Ocluzii fucionale . produse prin pareza2spasmul musculaturii netede intestinale fr
obstacol anatomic
!eritonite
Colici abdominale#%epatic, renal$
!ancreatite
8raumatisme cranio"cerebrale
8raumatisme de coloan ,ertebral
Intoxicaii medicamentoase
nterite toxice, ,irale
)feciuni ,asculare mezenterice
3iziopatologie #foaie ataat$
Semne ,i simptome
&urerea cu caracter colicati,
<rsturi
Oprirea tranzitului intestinal #iniial pentru gaze$
9icri de reptaie
9eteorism abdominal
8impanism la percuie
ClapotaB
Ngomote %idroaerice:silentium ulterior
Sc%i de aprare muscular#peritonism$
8+' ampul rectal fr coninut
)lterarea strii generale, semne de %ipo,olemie, des%idratare, p6n la oc
$araclinic
+x abdominal' sugesti, ni,ele %idroaerice n trepte, Etuburi de orgF, Ecuiburi de
r6ndunicF
;eucocitoz
7b, 7t crescute %emoconcentraie
Aree, creatinin crescute
)cidoz
7ipoproteinemie
&iselectrolitemie
Tratament
8ratament de reec%ilibrare %idroelectolitic acido"bazic, energetic, de susinere a
funciilor ,itale practicat pre", intra" i postoperator
8ratamentul etiopatogenic
32
C%irurgical n ocluziile mecanice adaptat mecanismului lezional i stadiului n
care se afl leziunile' dezin,aginare, de,ol,ulare, enterectomie, secionare de
bride i aderene, etc.
9edical n general dar uneori i c%irurgical n ocluziile dinamice
Infarctul entero!me*enteric
Sindrom abdominal acut caracterizat de obstrucia ,aselor #artere sau mai rar ,ene$din
teritoriul mezenteric superior Eapoplexie ,isceralF
'tiopatogenie(
)m#olie cu origine cardiac sau ,ascular#aortic, mezenteric$
+rom#o* in situ pe leziuni de ateromatoz
9ai rar compresie ,ascular extrinsec sau spasm arterial prelungit
3actori declanatori' infarct miocardic, tulburri de ritm, %ipo,olemie,
%ipotensiune oc, medicaie ,asopresoare, stri de %ipercoagulabilitate,
fenomene de sludge, neoplasme, ingestie de toxine, etc.
,iziopatologie
Se descriu - faze'
3aza de apoplexie re,ersibil, cu dilataii capilare i plasmexodie
3aza de stare apar leziuni ale mucoasei, distrucii capilare, extra,azare
sanguin
3aza de cangren necroza peretelui intestinal, tromboz ,ascular extensi,
Semne i simptome
&urere abdominal intens frec,ent cu debut brusc, alteori cu prodroame dureroase
aprute dup mese bogate
8ablou de ocluzie intestinal ,ezi mai sus
Semne de iritaie peritoneal
)lterarea strii generale p6n la oc
8+' s6nge cu aspect de ,iin putred pe degetul explorator#inconstant mai ales n
fazele iniiale$
)araclinic
+x abdominal' semne de ocluzie, e,entual Eansa n doliuF
co abdominal' lic%id n peritoneu
co &oppler' poate ,izualiza perturbarea circulaiei mezenterice
)rteriografia selecti,' ,izualizeaz sediul obstruciei
Tratament
9edical de reec%ilibrare i susinere' refacerea ,olemiei, anticoagulante, antiagregante
trombolitice n cazuri selecionate, antibioterapie, susinerea funciei cardiace,
antialgice maBore
C%irurgical'
33
conser,ator re,ascularizri, dezobstrucii, bX"pass,
radical enterectomie p6n n esut sntos
+umorile intestinului su#ire
+are ca frec,en comparati, cu alte localizri
!ot fi'
0enigne' polipi adenomatoi unici sau multiplii
9aligne' adenocarcinom cel mai frec,ent
8umori carcinoide
8umori ,asculare
Clinica este n general nespecific cu tulburri de tranzit, dureri colicati,e, semne de
%emoragie digesti,
+umorile carcinoide
8umori care la ni,el local se comport ca tumori benigne
+ecidi,eaz i au capacitate metastatic
Caracteristica care le indi,idualizeaz o constituie secreia de substane ,asoacti,e, n
special serotonin, care eliberate n circulaie genereaz'
Sindromul carcinoid' %iperemie cutanat, prurit, edeme, transpiraie, ta%icardie, diaree
explozi,, crize astmatiforme
&ozarea n urin a acidului G"%iroxiindolacetic pune diagnosticul
+umorile "asculare
8elangiectazii
7emangioame' capilare sau ca,ernoase
)ngiosarcoame
7emangiomul benign metastazant
7emagioepiteliomul
Sarcomul 2aposi
+ratament(" cu excepia polipilor adenomatoi solitari care beneficiaz de excizie,
celelalte tumori se preteaz la enterectomii mai mult sau mai puin ntinse n funcie de tipul
celular, localizare, extensie.
2oala Crohn
Inflamaie granulomatoas a intestinului cel mai adesea localizat pe ileonul terminal
'tiopatogenie( insuficient cunoscut, se pare autoimun cu determinism genetic,
infecios, alimentar, etc.
,orme clinice(
)cut' diaree, durere, e,olueaz ctre perforaie
Cronic cu manifestri fie colitice, fie de tip oclusi,
Tratament(
9edical al bolii de baz
34
C%irurgical al complicaiilor#perforaie cu peritonit$ sau incertitudinilor
diagnostice
Patologia chirurgical a apendicelui "ermiform (Semiologie
chirurgical ! curs 9III)
Apendicita acut
)feciune c%irurgical caracterizat de inflamaia apendicelui ileo"cecal
lemente semiologice'
&urere n fosa iliac dreapt
)prare muscular
Subfebrilitate:febr
;eucocitoz
cografia' imagine n EcocardF
)tiopatogenie
3actorul obstructi,'
Conformaie:dispoziie particular
Coprolit
Calculi
Corp strin intraluminal
)scarizi, etc
3actorul infecios
xacerbarea florei locale de tip colic
3actorul ,ascular
isc%emia la ni,elul peretelui apendicular ce produce slbirea
mecanismelor de aprare local p6n la necroza peretelui
Anatomie patologic
apendicita acut congestiv reprezint primul stadiu e,oluti, al procesului
inflamator acut a,6nd fie un potenial progresi, agra,ant spre complicaii, fie un
potenial regresi, spre cronicizare.
apendicita acut flegmonoas apendicele n ntregime este tumefiat iar n peretele
apendicular apar microabcese.
apendicita acut gangarenoas presupune existena unor leziuni de necroz
isc%emic extensi,, srace n celule inflamatorii, cu tromboze ,asculare.
Semne i simptome
&urerea spontan n 3I&, cu debut iniial epigastric frec,ent insidios cu un disconfort
abdominal care se accentueaz pe parcursul a c6te,a ore
35
&urerea pro,ocat de palpare sau mobilizarea pasi, a peretelui abdominal cu
micarea, respiraia sau tusea
Semne de iritaie peritoneal'
)prarea muscular ce este absent n fazele iniiale dar poate merge p6n la
contractur
S. 0lumberg durere la decompresia brusc a peretelui
S. 9andel durere la percuie
7iperestezia cutanat
Inapetena ce precede frec,ent durerea
Crea i ,rsturi
Constipaie sau diaree
Subfebr:febr
Puncte si *one dureroase in apendicita acuta(
a punctul 9c0urneX
b ,arianta a mane,rei 0lumberg
c punctul ;anz
d mane,ra +oSsing
e semnul &ouglasului
f triung%iul Iacobo,ici
Semne i simptome (continuare)
punctul 9c 0urneX situat la Bumtatea liniei ce unete spina iliac anterosuperioar
dreapt cu ombilicul.
punctul 9orris la unirea (:- interne cu cele *:- externe ale aceleai linii.
punctul ;anz la unirea (:- drepte cu cele *:- st6ngi ale liniei bispinoase.
semnul +o,sing compresiunea retrograd de"a lungul colonului st6ng declaneaz
durerea n fosa iliac dreapt prin distensia cecului.
mane,ra 0lumberg compresiunea urmat de relaxarea brusc a fosei iliace st6ngi
produce durere n regiunea apendicular#durerea de decompresiune$.
triung%iul Iacobo,ici delimitat de linia spinoombilical dreapt, de linia bispinoas i
de linia ce trece prin marginea lateral a muc%iului drept abdominal.
Paraclinic
;eucocitoz
<S7 crescut
Aneori leucociturie sau %ematurie
cografia' imagine n EcocardF
,orme clinice
&up localizare'
36
apendicita acut pelvin
apendicita retrocecal
apendicita acut mezoceliac
apendicita sub"epatic
apendicita "erniar
&up ,6rst'
apendicita acut la sugari
apendicita acut la copil
apendicita acut la v6rstnici #tumoral sau ocluzi,$
apendicita acut la gravide
Diagnostic diferenial
afeciuni medicale( gripa i alte ,iroze, malaria, reumatismul poliarticular acut,
pneumonia, bron%opneumonia, enterocolita.
afeciuni urologice( pielonefrita, litiaza renal.
afeciuni genitale feminine( salpingita acut, ruptura tubar n sarcina extrauterin,
colici uterine menstruale.
afeciuni abdominale c"irurgicale ' adenita mezenteric, di,erticulita 9ecRel, ulcerul
perforat, neoplasmul de cec, ocluzia intestinal, pancreatita acut, peritonita
generalizat.
)"oluie4complicaii
Plastronul apendicular
+eprezint o reacie plastic peritoneal, prin care ,iscerele din Burul apendicelui
inflamat sau perforat ,in i bloc%eaz infecia care a strbtut peretele
apendicular#permeaie limfatic, perforaie$ localiz6nd"o.
Clinic, debutul este de apendicit acut. Simptomatologia se atenueaz ulterior fr a
dispare complet.
Obiectiv la palparea fosei iliace drepte se percepe o formaiune tumoral, relati,
dureroas, imprecis delimitat, cu suprafa neregulat, fixat
8ratamentul plastronului apendicular este un tratament conser,ator i presupune'
repaus fizic.
regim alimentar fr rezidiuri celulozice, pre,alent lic%idian.
antibioterapie cu aciune pe flora intestinal.
)desea, n urma tratamentului corect administrat, e,oluia plastronului apendicular
este fa,orabil,
)pendicectomia electi, la un inter,al de L"P sptm6ni.
,oluia nefa,orabil ctre adcedare '
febr de tip septic, leucocitoz, fluctuen la palpare
)"oluie4complicaii
37
)bcesul apendicular
poate sur,eni direct, prin perforarea unui apendice inflamat acut, fr a mai
trece prin stadiul de plastron apendicular.
!eritonita En *, - sau > timpiF
!ileflebita
)bcese peritoneale#sub%epatic$
)bcese %epatice, etc.
+ratament
8ratamentul este numai c%irurgical i const n operaia precoce.
xcepie fac numai formele complicate cu plastron apendicular.
Operaia practicat este apendicectomia clasic sau laparoscopic.
Complicaii postoperatorii
"emoragia postoperatorie " apare prin desfacerea sau deraparea ligaturii de pe mezo"
apendice.
peritonita postoperatorie.
ocluzia postoperatorie.
fistula cecal ca urmare a desfacerii bontului apendicular, se nc%ide spontan sau
impune reinter,enia.
celulita retroperitoneal aprut consecuti, decolrii peritoneului parietal posterior.
Apendicita cronic
+eprezint un ansamblu de leziuni macro i microscopice rezultante e,oluti,e ale unui
proces inflamator acut, subacut sau cronic apendicular.
Anatomie patologic
"Apendicita cronic stenozant
lumen str6mt,
mucoas atrofic,
perete ngroat pe seama submucoasei transformat fibros
*Apendicita cronic obliterant
dispariia lumenului i mucoasei n locul crora se nt6lnete un esut
conBuncti,o"adipos abundent cu insule limfoide din loc n loc.
*7Apendicita neurogen8 %
%ipertrofia plexurilor ner,oase )uerbac%
Simptome i semne
38
durere n fosa iliac dreapt de intensitate moderat, cu caracter intermitent sau
continuu.
se accentueaz postprandial sau dup eforturi fizice
greuri
tulburri de tranzit, n special constipaie.
;a examenul local " pacientul acuz durere n diferite puncte ale cadranului inferior
drept
Diagnostic diferenial
colica renoureteral dreapt
ptoza renal dreapt
colecistita cronic
anexita cronic dreapt
ileita terminal
80C"ul intestinal
tumori de intestin subire sau de cecoascendent
ulcerul di,erticulului 9ecRel
isc%emia mezenteric cronic
parazitozele intestinale
tc.
+umorile apendicelui
Tumorile +enigne
relati, rare
se pot dez,olta din orice element din structura apendicelui sub forma unor focare
%iperplazice
sunt, de regul, descoperiri intraoperatorii sau %istopatologice.
pot obstrua lumenul apendicelui i pot conduce la o apendicit acut.
8ratamentul const n apendicectomie.
Tumorile maligne
3rec,ena este de (,>T de specimene examinate.
Carcinoidul i tumorile argentafine reprezint maBoritatea cancerelor apendiculare,
Tratament apendicectomie n tumorile mici, iar n cele peste *cm cu in,adarea
mezoapendicelui sau a bazei cecului este indicat %emicolectomia dreapt.
!lte tumori
Adenocarcinomul de tip colonic. 8ratamentul const n %emicolectomie dreapt.
9ucocelul " este un apendice dilatat c%istic plin cu mucin. 9ult mai rar, mucocelul
este secundar unui c%istadenocarcinom
39
PA+1'1:IA C-IR.R:ICA'= A C=I'1R 2I'IAR)
)9+RA-)PA+IC) (Chirurgie curs 9/I)
Patologia colecistului
'itia*a #iliar
&efinitie'
0oal frec,ent caracterizat prin formarea de calculi n cile biliare, a,6nd
cauze di,erse, forme anatomo"clinice multiple, cu consecine diferite asupra
funciei i morfologiei cilor biliare, ficatului i a funciei digesti,e.
)tiopatogenie
D 0ila normal este un mediu apos #PG"=PT$ care conine substane %idrosolubile
#sruri minerale, bilirubina conBugat$ i substane liposolubile #colesterol, acizi
biliari i fosfolipide$.
D +aportul sruri biliare 1 fosfolipide:colesterol este important pentru formarea de
micelii i ,ezicule ce initiaz litogeneza
D Calculii biliari pot fi'
calculi colesterolici puri 9:;! . conin6nd colesterol #peste L?T$ i
reprezint aproximati, P?T din litiazele radiotransparente.
calculi micti <= * >:;! .Sunt constituii din colesterol, bilirubinat i
carbonat de calciu i cantiti mici de acizi grai, sruri biliare i proteine.
!rezint un nucleu central negricios a crui compoziie este nc neclar.
calculi pigmentari 9:;! apar in prezena infeciei i conin *? G?T
bilirubinat de calciu i sruri minerale n special carbonat de calciu dar i
colesterol. 5n G?T din cazuri aceti calculi sunt radioopaci.
calculi foarte rari . care au nucleul format din corpi strini #fire de sutur, ou
de parazii$.
Afeciuni ce pot amorsa litia*a #iliar
D )nomalii enzimatice congenitale sau dob6ndite
D Obezitate
D &iabet
D )numite medicamente
D )nomalii ale cilor biliare
de form #dilataii, c%iste, <0 septat$,
de confluen #canal cistic i %epatic comun n Ze,i de pucF, implantarea
cisticului n canalul %epatic drept$,
de numr #duplicaii$,
de dispoziie # <0 intra%epatic, <0 intraperitoneal, arter cistic scurt,
anterioar de canalul %epatic comun$ etc,
D 9ultiparitate, sarcina
D Inter,enii c%irurgicale
40
D Sedentarism
D &iet cu alimente grase bogate n colesterol, fr fibre celulozice etc,
D Infecia biliar
D Ciroz %epatic
D 7emoliz cronic
D !arazitoze
D &istribuia topografic a calculilor biliari'
calculi ,eziculari litiaz ,ezicular #=?T$.
calculi ai cilor biliare principale #migrai sau formai Ein situF$ " circa (?T
calculi intra%epatici " circa (T.
D Calculii pot s fie bine tolerai i s rm6n asimptomatici sau s"i semnaleze
prezena mai mult sau mai puin zgomotos " calculii simptomatici.
Colecistita cronic litia*ic
D Colecistita cronic este cea mai frec,ent form de boal ,ezicular simptomatic cu
prezena de calculi ce genereaz modificri anatomopatologice la ni,elul peretelui
,ezicular
D Azual se dez,olt progresi, dup episoade recurente de inflamaie care las n urm
modificri cicatriciale.
D !ereii <0 pot fi subiri, distensibili i aparent normali sau ngroai, fibrozai i lipsii
de elasticitate.
D nu exist un paralelism ntre istoria clinic i modificrile inflamatorii, la pacienii
asimptomatici fiind posibile modificri %istopatologice de proces inflamator cronic.
,orme anatomopatologice
D vezicula sclero*"ipertrofic- mare, cu perei ngroai, conine bil de staz i prezint
intens proces de pericolecistit. <ezicula sclero"%ipertrofic i pstreaz funcia de
rezer,or al bilei. clinic, de obicei, se manifest prin dureri intense. are mare potenial
inflamator.
D vezicula sclero*atrofic- mic, cu perei mult ngroai, mulai pe coninutul litiazic, cu
funcia de rezer,or pierdut. ,olueaz clinic cu o simptomatologie de dispepsie
biliar p6n la constituirea unei fistule bilio"biliare sau bilio"digesti,.
Simptome
D Colica biliar este simptomul frec,ent n colecistita cronic i este cauzat de
obstrucia tranzitorie a canalului cistic prin calculi
Durerea are debut acut, brusc fiind declanat de ingestia de alimente grase.
&urata este de la c6te,a minute la mai multe ore. ste n mod obinuit
continu. 3rec,ena episoadelor dureroase este ,ariabil. ;ocalizarea obinuit
a durerii este n cadranul drept superior al abdomenului, dar i n epigastru i
%ipocondrul st6ng. Iradierea este caracteristic pe sub rebordul costal drept, n
spate, interscapulo,ertebral, la ,6rful scapulei sau n umrul drept #iritaie
frenic$.
41
D Alte simptome
dispepsia- flatulena- eructaiile- simptome care pot fi singulare0 Cefaleea
migrenoid poate fi prezent alturi de ameeli i grea0
Semne
D pacientul este agitat, n cutarea unei poziii antalgice
D polipnee
D ta%icardie
D abdomenul particip limitat la micrile respiratorii
D durere la palpare n %ipocondrul drept i epigastru
D manevra 5urp"? este poziti,
D simptomatologia cedeaz spontan sau la administrarea de antispastice
Paraclinic
D .a+orator'
%emoleucograma, bilirubinemia, probe de disproteinemie, transaminaze,
fosfataza alcalin, amilazemia sunt de regul normale n afara complicaiilor
D /magistic
'xamenul ecografic are a,antaBul c este nein,azi, i inofensi,. 8ipic litiazei
este imaginea %iperecogen net circumscris a,6nd con de umbr posterior,
situat n lumenul ,ezicular i mobil la sc%imbarea poziiei.
@adiografia simpl de "ipocondru drept "epatodiafragmatic! . poate arta
imaginea calculilor radioopaci
Colecistografia oral #substana de contrast se administreaz per os$
depisteaz calculii radiotranspareni, ofer date despre morfologia i funcia de
contracie a <0
Colecistocolangiografia iv . prezint a,antaBul ,izualizrii concomitente a <0
i a C0!, oferind date despre morfologia acestora
Diagnostic diferenial
D ulcerul duodenal
D pancreatita cronic
D %ernia %iatal
D apendicita cronic sub%epatic
D litiaza renal dreapt
D alte afeciuni ale &3
D afeciuni toracice ' cardiopatia isc%emic, pleurite, pleurezii, pneumopatii bazale
Complicaii
D colecistita acut.
D migrarea calculilor'
n C0!, transcistic sau printr"o fistul bilio"biliar #comunicare ntre <0 i
C0!$, gener6nd litiaza coledocian de migrare.
n tubul digesti, #duoden, colon$ printr"o fistul bilio"digesti,.
42
D pancreatita acut, complicaie de obicei a microlitiazei ,eziculare.
D pancreatita cronic cefalic, consecin a proceselor inflamatorii repetate
D %idropsul ,ezicular apare dup incla,area unui calcul n zona infundibulo"cistic.
precedat sau nu de colic aceast complicaie se caracterizeaz prin apariia n zona
colecistului a unei formaiuni rotund"o,alare, renitent, mobil cu respiraia, sensibil.
!rin pereii <0 se resoarbe pigmentul biliar i rm6ne un lic%id clar de culoarea apei
#de unde i numele$. ,oluia este spre dezincla,are cu restabilirea permeabilitii,
spre cronicizare, dar de obicei se adaug infecia i e,olueaz ca o colecistit acut.
D cancerizarea <0 sur,ine dup o lung e,oluie a litiazei, care ar fi implicat n geneza
neoplaziei.
+ratamentul medical
D recomandat formelor cu simptomatologie moderat descoperit la pacieni ,6rstnici
sau purttori ai unor boli gra,e cardiace, pulmonare, %epatice, care cresc considerabil
riscul operator
D repaus alimentar
D antispastice
D combaterea constipaiei i meteorismului
D regim igieno"dietetic
D litoliz medicamentoas #acid c%emodeoxicolic, ursodeoxicolic$ au indicaii i
succese foarte restr6nse
D $itotriia extracorporeal
+ratamentul chirurgical
D Singurul n msur s asigure ,indecarea
D Scopul inter,eniei'
suprimarea <0 cu perei alterai i conin6nd calculi prin colecistectomie.
s asigure perfecta permeabilitate a C0!, tiind c *G"-?T din litiazele
,eziculare se nsoesc de litiaza C0!.
s rezol,e leziunile asociate
D Colecistectomia se realizeaz clasic prin ci de abord diferite sau laparoscopic.
),antaBele te%nicii laparoscopice miniin,azi,e sunt e,idente impun6nd metoda i
plas6nd"o n faa colecistectomiei clasice.
Colecistita acut litia*ic
Definiie
Inflamaia pereilor <0 n prezena calculilor cu tablou clinic local i general
infecios sugesti,.
D ste cea mai frec,ent complicaie a litiazei. !este =GT din colecistitele acute se
datoresc stazei biliare n <0 ca urmare a tulburrilor de e,acuare secundare obstruciei
ductului cistic.
)tiopatogenie
D !rocesul inflamator este rezultanta urmtorilor factori patologici'
43
obstrucia factorul mecanic&- realizat printr"un calcul care obstrueaz
cisticul sau #calculi mai mari$ se incla,eaz n regiunea infundibulo"cistic.
Obstrucia realizeaz o %iperpresiune n interiorul <0, care se destinde.
factori mecano*c"imici iritativi( n condiii de obstrucie i leziune direct a
mucoasei, declanarea cascadei mediatorilor inflamaiei genereaz un proces
inflamator aseptic,
factorul isc"emic( consecina %iperpresiunii intra,eziculare este comprimarea
,aselor intraparietale #n special mucoase$i isc%emia peretelui,
factorul infecios inter,ine secundar pe fondul de obstrucie, staz, isc%emie
i inflamaie aseptic. Cermenii implicai aparin florei aerobe i anaerobe
intestinale
Simptome
D durerea de,ine permanent, intens, depete *> de ore, ocup o suprafa mai mare
dec6t n colic #uneori tot %emiabdomenul drept i epigastrul$, limiteaz totdeauna
micrile respiratorii, n general, imobilizeaz bolna,ul
D greaa
D vrsturile
D icterul moderat este prezent n (?"(GT din cazuri i se datoreaz, cel mai adesea,
compresiunii extrinseci a C0! prin calcul mare infundibular
D sindromul infecios este nelipsit' febr, frison, greuri, ,rsturi, alterarea strii
generale.
Semne
D limitarea respiraiei abdominale
D la palpare aprare muscular n %ipocondrul drept, mai rar contractur localizat.
D dac nu exist aprare muscular se poate percepe o vezicul mare, sensibil la
presiune #tumor rotund, n tensiune, dureroas, mobil cu respiraia$, e,entual o
tumefacie pseudotumoral mai ntins, mai dur, mai imprecis delimitat # plastronul
colecistic!.
,orme
D Colecistita acut cataral( colecist destins, cu perei ngroai, cu mucoasa intens
%iperemiat i pe alocuri cu zone de exulceraii. coninutul <0 este format din bil
concentrat i calculi.
D Colecistita acut flegmonoas #piocolecistita, empiemul ,ezicular, C) supurat$(
colecistul prezint perei ngroai, de culoare ,iolacee, cu depozite de fibrin pe
seroas, coninutul ,eziculei este format din bil purulent i calculi, iar mucoasa
prezint exulceraii ntinse i depozite de fibrin.
D Colecistita acut gangrenoas( colecistul are aspect de frunz ,eted, iar ntr"o faz
mai a,ansat o coloraie brun"negricioas. Coninutul ,eziculei este un puroi maroniu,
fetid, cu sfaceluri necrotice i calculi.
D Colecistita acut emfizematoas este o form rar de colecistit acut n care peretele
,ezicular, uneori cile biliare i regiunea pericolecistic conin bule de gaz " germenii
anaerobi
44
Paraclinic
D .a+orator
$eucocitoza este de (*"(G???:mm-, creterea moderat a bilirubinei serice #*"
-mgT$, a fosfatazei alcaline, leucinaminopeptidaza #;)!$ i, tranzitoriu, a
amilazei serice.
D /magistic
'cografia e,ideniaz calculii n <0, modificrile peretelui ,ezicular
#ngroare, n dublu strat$.
@x "epatodiafragmatic poate e,idenia n (G"*?T calculi ,eziculari
radioopaci.
Colecistografia oral i colangiografia %0&0 aduc informaii importante pentru
diagnostic.
Diagnosticul diferenial
D colica biliar( durat mai scurt, cedeaz la antispastice, fr sindrom infecios, fr
colecist palpabil sau semne de iritaie peritoneal.
D pancreatita acut( dureri epigastrice cu iradiere n bar, ,rsturi incoercibile,
meteorism abdominal, sindrom biologic caracteristic #amilazemie, amilazurie$.
D ulcerul perforat acoperit( antecedente ulceroase, durere epigastric ,iolent,
D apendicita acut sub"epatic( absena antecedentelor biliare, durerea la debut are
sediu fix sub%epatic. uneori diagnosticul este dificil.
D )lte boli'
tumori "epatice cu e,oluie acut,
infarctul miocardic de fa inferioar,
colica renal,
ocluzia intestinal,
neoplasmul de ung"i colic drept infectat.
"epatita viral acut
Complicaii
D perforaia .este, de obicei, complicaia unei C) gangrenoase. se poate realiza n trei
modaliti' perforaia acoperit #c6nd procesul inflamator e,olueaz lent i are ca
urmare constituirea unui abces pericolecistic$, perforaia liber n peritoneu #peritonit
biliar$ sau perforaia ntr"un organ ca,itar #fistule biliare$.
D fistulele biliare . pot fi externe #negliBarea unei colecistite acute$ sau interne.
Comunicarea se realizeaz fie cu alte segmente ale C07, realiz6nd fistule bilio"
biliare #colecisto"%epatic$ sau cu segmente ale tubului digesti, #colecisto"duodenal,
colecisto"colic$.
D n cazul fistulei colecisto"duodenale prin orificiul fistulos poate migra un calcul mare,
care poate realiza o ocluzie intestinal cunoscut sub numele de ileus biliar. Calculul
se bloc%eaz n ileonul terminal.
45
D abcese "epatice +n patul colecistuluiA
D tromboza venei porte0
D 'tc
+ratament
5n principiu tratamentul colecistitei acute este c%irurgical.
rareori,colecistita acut este o 8urgen imediat8- cu excepia colecistitei
acute gangrenoase perforate cu peritonit.
de obicei colecistita acut este o 7urgen +nt6rziatB, atitudinea fiind
urmtoarea' se aplic un tratament medical #antialgice, antispastice,
antibiotice, reec%ilibrare %idroelectrolitic$ iar bolna,ul este urmrit clinic
#durere, febr, ,rsturi, examen local, stare general$ i biologic #leucocitoz,
bilirubinemie, uree sang,in$.
+ratament
D evoluie favorabil #dispar durerile, febra, semnele locale, leucocitoza scade$
inter,enie c%irurgical la -"> zile #fr a depi (? zile$. n ultimii ani, dac nu
exist contraindicaii generale practicm inter,enia la *>">P de ore de la debut. &ac
riscul c%irurgical este mare #,6rstnic, tarat gra,$ abstenie de la c%irurgie i
continuarea tratamentului medical.
D evoluie nefavorabil #apariia semnelor de peritonit biliar, persistena
simptomatologiei, apariia frisoanelor, creterea leucocitozei, apariia sau
intensificarea icterului$ actul c%irurgical de,ine o urgen imediat.
D Scopul inter,eniei c%irurgicale este suprimarea sediului procesului septic i al
calculilor din <0 i asigurarea ,acuitii i permeabilitii C0!.
+umorile /2
D +are ?,("?,*> T din colecistectomii
D !ot apare secundar litiazei sau primiti,
D pot fi benigne adenoame sau maligne adenocarcinoame
D Simptomatologia e frust i nespecific cu diagnostic cel mai adesea incidental
D 8ratamentul este c%irurgical
PA+1'1:IA C-IR.R:ICA'= A ,ICA+.'.I (Semiologie
chirurgical curs 9/I)
Chistul -idatic -epatic (C--)
Definiie ' 8umor lic%idian benign, ncapsulat, generat de forma lar,ar a 8eniei
ec%inococcus aBuns n impas biologic. ste singura form nt6lnit la om, gazd intermediar
pentru parazitul care triete n stare adult n intestinul c6inelui.
'lemente eseniale pentru diagnostic(
46
disconfort i durere epigastric
%epatomegalie
imagistic sugesti,#rx' opacitate rotund cu calcificri marginale sau imagine
%idroaeric. eco' imagine rotund %ipo" sau anizoecogen, 8C$
Consideratii generale
%idatidoza " zoonoza larg raspandita
caracteristicile sale morfologice si biologice au fost identificate pe baza analizei )4&
exista mai multe tipuri de 8aenia c%inococcus raspandite in di,erse arii endemice
la om se transmite
!gentul etiologic Taenia *chinococcus
Organisme gazda
xista o clasificare a tipurilor de 8aenia c%inococcus in functie de gazda intermediara si
gazda definiti,a
Cazde intermediare' " oi, bo,ine, porci, cai, camile, reni, cerbi, coioti, sacali, lupi, lei etc.
Cazde finale' " reprezentate in maBoritate de caini sau animale inrudite#lupi, sacali, etc.$ in
functie de zona endemica
O9A;' " gazda intermediara accidentala
" exista persoane expuse profesional' macelari, ciobani, medici si te%nicieni
,eterinari, ,anatori, etc.
,actorii de risc(
[ igiena deficitara
[ ingestia de produse animale si ,egetale infestate
[ contact direct cu animalele infectate
[ ocupatia' macelari, ,anatori, ciobani, etc.
[ zone endemice
[ antecedente %eredo"colaterale
Anatomie patologic
C%istul %idatic este alctuit din dou pri'
(. c%istul propriu"zis #%idatida$.
coninut' lic%id clar ca Zapa de st6ncF, cu proprieti toxice
scoleci nconBurai de ,ezicule"fiice care formeaz un depozit#Znisip %idaticE$
peretele c%istului, format din dou membrane'
membrana extern cuticula format din mucopoliza%aride parazitare
membrana intern proliger sau germinati,
*. !eric%istul ad,enticea, ectoc%istul$ reprezint parenc%imul %epatic fibrozat i
laminat la periferie, prin compresiunea realizat de parazit, care crete treptat n
,olum#aciune mecanic$, dar i datorit aciunii alergice
47
!eric%istul este sediul leziunilor %epatice, ,asculare i biliare, iar grosimea i
consistena sa difer dup ,6rsta c%istului #gros, scleros, mai mult sau mai puin
calcificat n c%isturile ,ec%i$.
C%istul %idatic %epatic #C77$ poate fi unic #M?T$ sau multiplu, iar topografic cel mai
frec,ent afecteaz lobul drept
Diagnostic
)namneza 1 xamen clinic O\ &iagnostic sugerat Q 8este bioc%imice 1 xplorri
imagistice #radiografie, scintigrafie, ecografie, 8C, +94$ O\ &iagnostic susinut Q
8ratament c%irurgical O\ &iagnostic confirmat.
Anamne*a
[ asimptomatic
[ simptome nespecifice #febra, fatigabilitate,etc$.
[ simptome legate de suferinta %epatica#dureri in 7&, dispepsie$, expresie a fenomenelor
toxice si mecanice locale.
)tentie la'
[ ocupatie
[ zone endemice
[ conditii de ,iata
[ antecedente 7C sau !!
Simptome i semne
faza pretumoral
expresia clinic este un sindrom alergic minor, adesea intermitent
sindrom dispeptic nespecific de tip biliar " greuri, ,rsturi biliare, diaree.
faza tumoral * practic diagnosticul clinic este posibil numai n momentul apariiei
tumorii %epatice sau a complicaiilor. 8umora capt expresie clinic dependent de
topografie i stadiul e,oluti,'
tumor %epatic izolat, care bombeaz uneori sub rebordul costal sau n
regiunea epigastric, rotund, elastic, indolor. ;a percuie, tumora este mat,
percep6ndu"se uneori Zfreamtul %idaticE
manifestri pulmonare' tuse, dispnee de efort
deformare a marginii inferioare a ficatului, net, renitent, rotund, mai clar n
inspir. %epatomegalie
Diagnosticul #iologic al hidatido*ei
ozinofilia usor crescuta " la inceputul infectiei i la fisura c%istului
8este ale functiei %epatice sunt normale cu exceptia cazurilor cu compresia cailor biliare
sindrom de colestaza
&iagnosticul imunologic
" Imunitatea celulara " 8estul intradermic Cassoni
"8estul degranularii bazofile
48
" Imunitatea umorala " Imunofluorescenta indirecta,
" 8estul fixarii complementului
" )glutinarea indirecta si %emaglutinarea indirecta
" ;IS)
" &8C8)+) )8C SI ) CO9!;/;O+ I9A4
" etc.
*cografia
[ nein,azi,a.
[ rapida. nu necesita pregatire prealabila
[ cost redus
[ specificitate mare
[ exista ecografie intraoperatorie
[ exista clasificari in functie de aspectele ecografice Q stadializare Q adoptarea
atitudinii terapeutice
Clasificarea C%arbi Clasificarea
;eSall 9cCorRell
Tomografia computerizata
[ acuratete mai mare fata de ecografie
[ localizeaza mai exact c%istul
[ profunzimea si raporturile c%istului
[ ,izualizeaza c%istele fiice, exogene, multi,eziculare, septate, etc.
[ cost relati, redus
Considerata metoda de electie in diagnosticul %idatidozei %epatice deoarece elimin
surprizele intraoperatorii n c%irurgia clasic desc%is i este esenial pentru tratamentul
laparoscopic corect.
)"oluie ! complicaii
Complicaiile biliare sunt cele mai frec,ente'
fisurrile biliare #=?"=GT$ comunicri c%isto"biliare, prin care ptrunde
lic%id %idatic n arborele biliar. clinic se manifest prin sindrom dispeptic
biliar.
litiaza biliar %idatic, post%idatic sau para%idatic
Supuraia c"istului infecia se produce de regul ascendent pe cale biliar, dup
fisurare. Clinic' dureri n %ipocondrul drept, febr intermitent, subicter, leucocitoz.
@uptura c"istului se nsoete de manifestri generale' ocul anafilactic sau fenomene
urticariene, care dureaz -"> zile, nsoite de febr i cefalee. ruptura se poate face n'
ca,itatea peritoneal,
n pleur, plm6n, bron%ii tuse, dispnee, expectoraie biliar
n tubul digesti,' stomac, duoden, colon, dar cel mai frec,ent n cile biliare.
49
Ciroza "idatic cu patogenie complex' factori biliari antren6nd colestaza, factori
,asculari #compresiuni de ,en port i ,en ca,$, factori locali #mecanici i alergici$.
+ratament
Tratament medical
Indicatii( abord c%irurgical dificil, c%isturi multiple, contraindicatii ale c%irurgiei sau
!)I ecog%idat, pregtirea preoperatorie, postoperator n absena radicalitii
c%irurgicale sau dup incidente intraoperatorii
Ageni( )lbendazol, 9ebendazol
)fecte( scaderea ratei de recidi,a, scaderea ,iabilitatii c%istului, scaderea riscului
complicatiilor intra si postoperatorii
!uncia aspirati, i inacti,area ecog%idat percutanat
Tratamentul c"irurgical
&e elecie, singurul care poate asigura ,indecarea
8rebuie instituit c6t mai precoce
Obiecti,e'
inacti,area scolecsilor
pre,enirea de,ersarii continutului c%istului
eliminarea tuturor elementelor ,iabile ale c%istului
tratarea ca,itatii restante
Inacti"area scolecsilor
)genti scolicidali' alde%ida formica, solutii saline %ipertone -"*?T, cetrimide, nitrat
de argint, poli,inilpirolidona iodata, alcool etilic.
/ncidente#
[ fistule biliare Q colangita sclerozanta
[ de,ersari' " pre,enite cu bureti imbibati in agentscolicidal
" profilactic se administreaza )lbendazol sau 9ebendazol
)liminarea elementelor "ia#ile ale chistului
(. +ealizata prin procedee care extirp total sau parial peric%istul'
c%istectomia total operaie ideal, care extirp c%istul i peric%istul n
totalitate.
c%istectomia parial, cu reducerea ca,itii restante prin di,erse procedee
te%nice.
%epatectomia tipic sau atipic.
*. 9etode care las peric%istul pe loc'
[ e,acuarea completa si toaleta ca,itatii restante
[ decelarea si tratarea fistulelor biliare
[ decelarea si tratarea c%istelor fiice, exogene
Tratarea cavitatii restante
50
Drena3( intern anastomoze c%isto"digesti,e
extern tub de dren #rezer,at$ sau marsupializare #abandonat$
1mentoplastie( simpl sau prin disecarea unui ax conBuncti,o",ascular
Capitona34 capsulorafie
Chistorafie( cu introducere de ser fiziologic.
5odalitati de tratament recomandate in functie de clasificarea ecografica
8ipul I i II 8ipul III 8ipul I< i <
Coninut drenabil Coninut nedrenabil
&renaB percutanat Chirurgie C%irurgie
g%idat ecografic laparoscopic clasic
Cancerul hepatic primiti" -epatocarcinomul
lemente eseniale pt. diagnostic'
durere n %ipocondrul drept
scdere ponderal
icter
imagistic e,ocatoare#ecografia, 8C, angiografia e,ideniaz leziunea,
topografia, raporturile biliare i ,asculare, gradul de ,ascularizaie$
tiopatogenie'
<irusul %epatitei 0 este considerat a fi principalul factor etiologic
Ciroza
aflatoxinelor care contamineaz alimentele depozitate n condiii neigienice
%epatocarcinogenilor c%imici #amine, amide aromatice, compui alifatici$
factorilor alimentari #dieta %ipoproteic$
Anatomie patologic
Origine
%epatocitar " carcinom %epatocelular #n PM"=LT$
colangiocelular " colangiocarcinom #-"(?T$
mixt %epatocolangiocarcinom " #n GT din cazuri$.
9acroscopic se descriu'
forma solitar, masi, tumor bine indi,idualizat, uneori cu mici noduli
satelii.
forma nodular cea mai frec,ent, noduli numeroi, dimensiuni ,ariabile
#frec,ent asociat cu ciroza$.
forma difuz infiltrati, cu ficat uniform mrit.
51
o form aparin6nd ,arietii masi,e, %epatomul fibrolamelar, care conine
numeroase septuri fibroase i poate semna cu %iperplazia nodular focal. Se
nt6lnete la pacienii tineri, n Burul ,6rstei de *G de ani, n afara cirozei
%epatice sau a %epatitei 0.
Semne i simptome
durerea 0n hipocondrul drept( frec,ent, dar nespecific #surd, permanent$.
scderea ponderal masiv ,i rapid #-?"MGT$.
hepatomegalia( dez,oltare rapid, consisten crescut, sensibilitate spontan, mas
tumoral dur n %ipocondrul drept sau epigastru sau tumori multiple.
astenia . poate domina tabloul clinic.
icterul . nici constant, nici intens.
fe+ra #>?"P?T$ ondulant sau continu.
ascita #>?"G?T$ " n formele a,ansate de carcinomatoz sau %ipertensiune portal.
Paraclinic
.a+orator
dozarea enzimelor "epatice' transaminazele crescute crete fosfataza alcalin.
mar4eri specifici procesului tumoral' J"fetoproteina, antigenul
carcinoembrionar.
/magistic#
'cografia
CT- @5C
Arteriografia
)uncia aspirativ i puncia biopsie cu ex0H)
+ratament
rezecii %epatice metoda terapeutic preferat n tumorile rezecabile.
ligatura de arter %epatic
c%imioterapia pe cale local #perfuzia citostaticului n artera %epatic G" fluorouracil$
sau general.
transplantul %epatic
inducerea necrozei tumorale cu alcool absolut, ultrasunete, crio" sau laserterapie
c%emoembolizarea n asociere cu alte proceduri terapeutice locale.
+umori hepatice secundare
Cele mai frec,ente
9aBoritatea pro,in din tumori ale tubului digesti, prin metastazare pe cale portal dar
i arterial, limfatic sau de continuitate
)sociaz semnele tumorii primare la semnele localizrii metastatice %epatice'
Scderea ponderal-
oboseala- astenia- anorexia-
52
durerea n %ipocondrul drept
%cterul apare la (:- din cazuri.
%epatomegalie neregulat, tumoral, mai rar o mas unic, sensibile
%ipertensiunea portal se asociaz splenomegalia, circulaia ,enoas colateral.
)scita poate fi prezent.
3rectura n %ipocondrul drept este sugesti, pentru o tumor %epatic.
febr inexplicabil, n afara unei infecii.
Paraclinic
.a+orator#
Anemia este constant
3ilirubinemia este crescut ca i 3); i gamma"C8
/magistic#
'cografia e,ideniaz imagini anizoecogene n ZcocardF care pot fi
puncionate#citologie$ sau biopsiate#%istologie$ ecog%idat.
TC spiral- @5C stabilesc numrul, topografia, relaiile tumorilor cu
elementele bilio",asculare, rezecabilitatea acestora.
Angiografia selectiv %epatic aduce informaii suplimentare, metastazele fiind
mai puin ,ascularizate dec6t %epatomul.
Alte explorri ce e,alueaz originea tumoral sau alte situsuri metastatice
+ratament
C%irurgical atunci c6nd este posibil
In acelai timp cu rezecia tumorii primare sau la distan
C%imioterapie local sau sistemic
+umorile #enigne ! -emangiomul
ste o tumor benign ,ascular constituit dintr"un g%em de ,ase, tip capilar sau tip
cavernos.
Histologie( lacuri sanguine tapetate cu endoteliu. tumora este bine delimitat.
Simptome i semne(
9aBoritatea %emangioamelor sunt asimptomatice.
senzaia de greutate i plenitudine n %ipocondrul drept,
durere.
freamt ,ascular la palpare sau ascultaie
se pot asocia cu %emangioame cutanate.
Diagnostic paraclinic(
codopplerul e,ideniaz o formaiune %iperecogen cu semnal ,ascular.
)rteriografia %epatic selecti, e,ideniaz tumora ,ascular
8C cu substan de contrast, +94
Tratament(
embolizarea
53
rezecia
+adioterapia poate fi util.
)lte tumori benigne
)denomul %epatic
7iperplazia nodular focal
C%istul solitar
0oala polic%istic
+raumatismele hepatice
dup mecanismul de producere, leziunile %epatice sunt penetrante i contuze.
sunt leziuni periculoase, n special, prin %emoragiile secundare gra,e
plgile mpucate sunt de o gra,itate deosebit prin complexitatea leziunilor
generate#contuzii, explozii, smulgeri $.
contuziile %epatice pot apare prin aciunea agentului ,ulnerant asupra bazei
%emitoracelui drept sau secundare deceleraiei brute n urma cderilor de la nlime.
Cel mai frec,ent, consecin a accidentelor de automobil
leziunile %epatice sunt complexe' dilacerri lineare ale suprafeei %epatice, distrucii
parenc%imatoase importante p6n la explozia parenc%imului.
Clasificarea leziunilor hepatice dup gravitate
54
+ratament
9onitorizare clinico paraclinic n secia )8I.
;eziunile de grd. III I< au indicaie c%irurgical'
9ane,ra !ringle
8amponada ficatului
xcludere ,ascular
+ezecii %epatice atipice
7epatotomia
7epatostomia

PA+1'1:IA C-IR.R:ICA'= A P)R)+)'.I
A2D1$I>A' (cap 9/III)
-erniile peretelui a#dominal
Definiie
D Ieirea unui ,iscer din ca,itatea peritoneal, sub tegument, printr"un traiect sau
orificiu anatomic preexistent al peretelui abdominal.
Clasificaredup momentul apariiei!(
55
:ra"itate Caracterele le*iunii
:radul I &eirarea capsulei
&eirarea parenc%imului] (cm profunzime
:radul II &eirarea parenc%imului pe ("-cm profunzime
7ematom subcapsular ] (?cm
;eziuni penetrante periferice
:radul III &eirarea parenc%imului \ -cm profunzime
7ematom subcapsular \ (?cm
;eziuni penetrante centrale
:radul I/ &eirarea parenc%imului unui lob
7ematom central expansi,
:radul / ;eziuni ale ,enei ca,e retro%epatice
;eziuni extinse ale ambilor lobi %epatici
D "ernii congenitale #sunt prezente de la natere dar pot de,eni simptomatice mai
t6rziu$
D "ernii dob6ndite #se dez,olt n timp i au anumite particulariti
etiopatogenice i anatomoclinice$.
Frecven' (?T
/ncidena' mai mare la brbai 0'3 O-:(
)tiopatogenie
)pariia unei %ernii este determinat de'
D factori anatomici1 structurali " existena unor zone de slbiciune n structura
peretelui abdominal
fosetele ing%inale,
inelul crural,
inelul ombilical,
linia alb,etc.
D factori funcionali patogenici# se refer la condiiile care creeaz un
dezec%ilibru ntre presiunea intraabdominal i muc%ii care delimiteaz
ca,itatea abdominal
3actori profesionali #sticlari, sufltori$
Comorbiditi #prostatici, constipai, bronitici$.
9ultiparitatea,
<6rsta
Obezitatea
)nemie,
&enutriie
Anatomie patologic
lementele morfologice constituti,e ale %erniei sunt'
D defectul parietal,
D n,eliurile %erniei
D coninutul %erniar.
Defectul parietal reprezint orificiul prin care se exteriorizeaz %ernia, rezultat prin
forarea unei zone slabe a peretelui abdominal. 5n cazul %erniilor ing%inale exist un traiect
,eritabil, cu dou orificii. n %erniile femurale, ale liniei albe sau cele ombilicale, defectul este
reprezentat de un inel musculoapone,rotic sau apone,rotic.
2nveli,urile herniei sunt reprezentate n maBoritatea cazurilor de un di,erticul
peritoneal sacul %erniar, care trece prin defectul parietal i n care se angaBeaz ,iscerele
%erniate. Sacul %erniar este constituit din colet, corpul sacului i fundului sacului, care
reprezint poriunea cea mai superficial. Sacul lipsete n %erniile ombilicale embrionare, n
%erniile epigastrice sau n situaiile n care %erniaz organe extraperitoneale #,ezica urinar$.
Coninutul sacului este ,ariabil, teoretic put6nd %ernia orice organ al ca,itii
abdominale cu excepia duodenului i pancreasului, acolate str6ns la peretele abdominal
56
posterior. Cele mai frec,ente structuri anatomice care %erniaz sunt marele epiploon,
intestinul subire i colonul.
Simptome
Simptomatologia este nespecific, absent n multe cazuri.
8umefacie cu debut brusc dup efort intens sau insidios progresi, proiectat pe
zonele de slbiciune cunoscute
&urere ce poate fi resimit ,ariabil'
D senzaie de greutate " n %erniile ,oluminoase #datorit traciunilor exercitate
de ,iscerele %erniate, asupra mezourilor$
D ,ie i nsoit de tulburri dispeptice n %erniile mici i cele cu colet str6mt.
&urerea este accentuat de ortostatism, mers i efortul fizic
Semne
xamenul obiecti, local n ortostatism, n repaus i dup un efort #tuse, mers$
presupune'
D inspecia ce e,ideniaz dimensiunea, forma #rotund, o,alar, piriform$,
aspectul tegumentului supraiacent, e?pansiunea la tuse.
D palparea apreciaz consistena #elastic, moale n cazul intestinului, moale
pstoas n cazul epiploonului$. sensibilitatea. reducti#ilitatea.
D percuia e,ideniaz sonoritate n cazul intestinului %erniat sau matitate
#epiploon$.
n clinostatism se apreciaz'
D gradul de reductibilitate al %erniei #spontan sau prin mane,re de taxis$.
D natura coninutului #perceperea de zgomote la reducerea prin mane,re de taxis
orienteaz ctre existena unei anse intestinale$.
D starea musculaturii i a pereilor defectului parietal %erniar.
D impulsiunea tumefaciei la efortul la tuse.
Se impune explorarea obligatorie a celorlalte zone %erniare i examenul clinic general,
care poate e,idenia cauza %erniei
)?plorri paraclinice
necesare n %erniile mari sau pentru stabilirea patologiei asociate
ecografie abdominal, tranzit baritat, irigografie, cistoscopie.
)"oluie; Complicaii
D <indecarea spontan a unei %ernii este rareori posi#il i numai la nou"nscui i
copii mici n unele %ernii ombilicale mici i %erniile ing%inale prin persistena
canalului peritoneo,aginal.
D &e regul, %erniile cresc treptat n ,olum, n cursul e,oluiei put6nd apare complicaii'
D +ncarcerarea "erniar,
D strangularea "erniar
D pierderea dreptului la domiciliu
57
D alte complicaii
Hernia 0ncarcerat
7ernia ,ec%e care prin inflamaia cronic aprut n e,oluie la ni,elul sacului %erniar
a contractat aderene ntre acesta i organul %erniat sau cu structurile parietale
7ernia este ireductibil
Hernia cu pierderea dreptului la domiciliu
7ernii ,ec%i, ,oluminoase, n care reintegrarea organelor %erniate crete mult
presiunea intra"abdominal, determin6nd tulburri cardio"respiratorii i gonind aceste
,iscere din nou n sac
7ernia este greu reductibil prin taxis i se reface imediat dup ncetarea presiunii
externe asupra organelor %erniate
Stangularea herniar
&efiniie'
D constricia brutal, str6ns i permanent a unuia sau mai multor ,iscere n
interiorul sacului %erniar, care suprim ,ascularizaia ,iscerelor %erniate.
tiopatogenie'
D %erniile mici, cu inel fibros, inextensibil,au o tendin mai mare la strangulare.
ca frec,en %erniile femurale %erniile ombilicale i %erniile ing%inale.
D Strangularea apare mai frec,ent la sexul feminin, la care incidena %erniilor
femurale este mai mare
D !ortul ndelungat al unui bandaB compresi, la ni,elul zonei %erniare constituie
un factor fa,orizant
D Cauza determinant a strangulrii o constituie efortul brusc i intens c6nd,
masa muscular, puternic contractat, tracioneaz de marginile inelului
%erniar lrgindu"l. concomitent, datorit aceluiai efort, presiunea
intraabdominal crete, mping6nd n sacul de %ernie un ,olum sporit de
intestin sau:i epiploon.
D 5ncetarea brusc a efortului, determin relaxarea masei musculare i re,enirea
inelului la diametrul iniial
,i*iopatologie
Strangularea determin, la nceput, o Ben n ntoarcerea ,enoas mezenteric la
ni,elul peretelui intestinal i:sau a epiploonului, gener6nd staz ,enoas i capilar, cu
creterea presiunii ,enoase i apoi a permeabilitii capilare.
+ezult astfel un edem ce sporete ,olumul organului strangulat ceea ce determin o
accentuare a strangulrii a,6nd drept consecin ntreruperea circulaiei arteriale i
isc%emia organului %erniat.
Consecinele strangulrii sunt
D ntreruperea ,ascularizaiei la ni,elul organului %erniat
58
D ntreruperea tranzitului intestinal dac organul %erniat este un segment al
tubului digesti,.
Anatomie patologic
;eziunile intestinale urmeaz - faze e,oluti,e'
D Stadiul de congestie . consecina st6nBenirii circulaiei de ntoarcere ,enoas,
aportul arterial fiind nc prezent. ansa este destins, cu pereii edemaiai, de
culoare rou nc%is, cu seroasa fr luciu. ;eziunile cele mai a,ansate sunt la
ni,elul anului de strangulare unde apar sufuziuni sanguine subseroase.
D Stadiul de isc"emie consecina ntreruperii circulaiei arteriale i trombozarea
sistemului ,enos. ansa este destins, ,iolaceu"negricioas cu sufuziuni
sang%ine subseroase.
D Stadiul de gangren i perforaie ansa din sac capt aspect de Zfrunz
,etedF, e,oluia fc6ndu"se spre perforaie, care debuteaz la ni,elul anului
de strangulare
,orme particulare de strangulare
)ensarea #ciupirea$ lateral a intestinului intereseaz parial circumferina intestinului
i anume partea sa liber, antimezenteric #%ernie +ic%ter$. Se nt6lnete n %erniile mici #n
special n cele femurale$ i e,olueaz rapid spre gangren, perforaie i constituirea unui
flegmon piostercoral, fr suprimarea complet a tranzitului intestinal.
Strangularea retrograd se nt6lnete n %erniile cu ansa strangulat n EYF#9aXdl$,
n care partea intermediar a ansei strangulate, intraabdominal, prezint leziuni maxime.
coninutul intrasacular este aproape normal.
Simptome i semne &n hernia strangulat
Subiectiv- bolna,ul acuz'
D dureri intense, permanente la ni,elul %erniei.
D ,rsturi
D oprirea tranzitului intestinal n caz de ocluzie.
Obiectiv- examenul local e,ideniaz'
D tumefacie dureroas, n tensiune, nereductibil, mat la percuie datorit
lic%idului intrasacular.
D ulterior abdomenul se destinde de ,olum
Paraclinic
@adiografia abdominal simpl e,ideniaz ni,ele %idroaerice, n cazul ocluziei
intestinale.
Aneori este util i ecografia
)"oluie
D 5n cazul bolna,ilor cu strangularea intestinului n sacul %erniar, e,oluia se face spre
ocluzie i peritonit prin perforaia ansei.
59
D 5n cazul unei strangulri laterale se produce un flegmon piostercoral ce se poate
desc%ide la perete i determin o fistul intestinal extern sau n peritoneu
determin6nd o peritonit.
+ratament
Tratamentul conservator ortopedic!
D este indicat n %erniile relati, mici i reductibile ale copilului n ateptarea unei
e,entuale ,indecri spontane.
D la aduli i ,6rstnici, c6nd starea general contraindic inter,enia c%irurgical.
D Const n aplicarea de bandaBe rigide, n %erniile ing%inale, sau bandaBe moi
#centuri din piele sau p6nz$ utilizate n %erniile ombilicale, epigastrice.
D )cest tratament nu ,indec %ernia, c%iar poate expune la complicaii de tipul
strangulrii prin fibrozarea coletului sacular.
Tratamentul c"irurgical
)re ca obiecti,e'
D repunerea coninutului %erniar n abdomen
D disecia i suprimarea sacului
D refacerea peretelui abdominal.
Inter,enia este indicat c6t mai precoce pentru a e,ita de%iscenele parietale mari i
apariia complicaiilor
5n cazul n care %ernia este secundar unei alte afeciuni #,ezico"prostatice,
bron%opulmonare$, care supune bolna,ul n continuare unor eforturi repetate, se impune mai
nt6i rezol,area afeciunii cauzale, %ernia trat6ndu"se ulterior.
8ratamentul %erniilor strangulate, fie conser,ator sau c%irurgical, este un tratament de
urgen.
/arieti5 Clasificare
7erniile regiunii ing%ino"femurale
D tipul I' %ernii indirecte cu persistena canalului peritoneo,aginal i orificiu
ing%inal profund nedilatat.
D tipul II' %ernii indirecte cu distensia orificiului ing%inal profund.
D tipul III' %ernii cu defect al peretelui posterior al canalului ing%inal, care se
mpart n'
%ernii directe.
%ernii indirecte mari, ZdirectizateF
%ernii femurale
D tipul I<' %ernii recidi,ate
7erniile ombilicale
7erniile liniei albe
D epigastrice
D "ernii Duxtaombilicale
D "ernii subombilicale
7ernii rare
60
D obturatorii
D spiegeliene
D lombare
)"entraiile peretelui a#dominal
Definiie
D ,entraia reprezint ieirea unuia sau mai multor ,iscere abdominale sub
tegument printr"un defect musculoapone,rotic, de obicei prin intermediul unui
sac peritoneal. Se deosebete de %ernie prin caracterul nesistematizat al breei
parietale.
Clasificare%dup localizare!(
D ,entraii ale peretelui anterior.
D ,entraii ale peretelui posterior.
D ,entraii ale planeului pel,in.
D ,entraii ale diafragmului.
Clasificare etiopatogenic'
D ,entraii congenitale.
D ,entraii c6tigate
netraumatice #spontane$
traumatice.
)tiopatogenia e"entratiilor posttraumatice
contuzii abdominale cu rupturi musculoapone,rotice
plgi abdominale accidentale nsoite de distrucii musculoapone,rotice mari sau
urmate de procese supurati,e locale
plgile operatorii cele mai frec,ente
,actori etiologici
,actori generali(
D Obezitatea
D <6rsta
D &ebilitatea general nsoit de %ipoproteinemie, anemie, consecuti,e unor
afeciuni cronice #neoplazii, diabet, ciroz, insuficiene de organ$
D Complicaiile postoperatorii bron%opulmonare, urinare sau digesti,e
D )li factori precum tratamentul cu steroizi, anticoagulante ce interfer cu
procesul de cicatrizare.
,actorii locali i de te"nic c"irurgical(
D Supuraia plgii reprezint cea mai important i mai frec,ent cauz de
e,entraie.
D &renaBe largi, multiple, inclusi, drenaBul prin plag
D 8ipul inciziei
D 8ensiunea mare n suturi
D Atilizarea unui material de sutur inadec,at
61
Anatomie patologic
D Orificiul de e,entraie este de dimensiuni ,ariabile, cu margini fibroase,
inextensibile, de care ader sacul peritoneal.
D Sacul poate fi uni sau multicompartimentat conin6nd ,iscere abdominale,
adesea aderente ntre ele i:sau de pereii sacului.
D 8egumentul supraiacent este destins i subire, uneori prezent6nd tulburri
trofice i leziuni inflamatorii acute sau cronice #granuloame de fir$.
Simptome i semne
D Clinic, la ni,elul unei cicatrici postoperatorii se constat o deformare de
mrime ,ariabil, care"i modific dimensiunile la sc%imbarea poziiei corpului
i la efort.
D ;a palpare se apreciaz reductibilitatea i mrimea defectului parietal.
D xamenul clinic general aduce informaii despre statusul general al
pacientului.
)"oluia i complicaiile e,entraiilor sunt asemntoare cu cele nt6lnite la %ernii.
D ncarcerarea este cea mai frec,ent complicaie
D strangularea este cea mai gra, complicaie
+ratament
ste c%irurgical i are ca obiecti,e
D rezecia sacului,
D tratarea coninutului
D refacerea peretelui abdominal.
D Cu c6t indicaia este mai precoce cu at6t breele parietale sunt mai reduse i,
deci, rezultatele inter,eniei mai bune.
5n cazul e,entraiilor mari #defect parietal peste (? cm$, c6nd materialul anatomic nu este
de calitate i n e,entraiile recidi,ate se recurge la procedee plastice, cu montarea unei plase
sintetice deasupra sau sub stratul apone,rotic #intraperitoneal$.
+olul plasei sintetice este de ntrire a peretelui abdominal, dar exist defecte parietale
mari, n care nu mai este posibil apropierea marginilor apone,rotice restante i atunci plasa
sintetic are rol de ZsubstituieF parietal.
)"isceraiile
Definiie
D Ieirea unor ,iscere abdominale n afara ca,itii peritoneale printr"o bre
complet peritoneo"musculo"apone,rotico"tegumentar sau incomplet
peritoneo"musculo"apone,rotic.
D 5n e,isceraii nu nt6lnim sac peritoneal.

Forme etiologice de e,isceraii'
D evisceraii traumatice
62
D evisceraii postoperatorii5
)"isceraii postoperatorii
)tiopatogenie
,actorii determinani ai e,isceraiilor postoperatorii sunt'
D presiunea intraabdominal ridicat
D calitatea deficitar a cicatrizrii.
,actorii favorizani generali- care pot fi'
D cu rsunet nefa,orabil asupra cicatrizrii plgilor' ,6rsta naintat, nutriia
deficitar cu %ipoproteinemie, %ipo,itaminoze, anemiile, obezitatea, diabetul,
neoplaziile, corticoterapia n antecedente, %epatopatiile gra,e.
D factori care cresc presiunea intraabdominal' bronite cronice, afeciuni locali'
prostatice, complicaiile postoperatorii bron%opulmonare, urinare #retenia
acut de urin$ sau digesti,e #ileusul dinamic postoperator$.
,actori favorizani locali(
D legai de te%nica operatorie' tipul inciziei #cele ,erticale genereaz un procent
crescut de e,isceraii fa de cele orizontale sau oblice$. materialul de sutur
inadec,at. tensiunea mare n suturi.
D supuraia plgii.
,orme anatomo!clinice
5n funcie de straturile peretelui abdominal interesate distingem'
D 'visceraia subcutanat incomplet!( sur,ine la M"(? zile postoperator prin
de%iscena planurilor peritoneo"musculo"apone,rotice, except6nd tegumentul.
ansele se plaseaz sub tegument cu peristaltic pstrat sau se pot strangula.
D 'visceraie suprategumentar complet!( sur,ine n perioada imediat
postoperatorie prin dezunirea tuturor straturilor peretelui abdominal. este cea
mai gra, form anatomo"clinic de e,isceraie i impune reinter,enie de
urgen.
D 'visceraie fixat blocat!( intereseaz toate straturile peretelui abdominal,
dar coninutul abdominal nu se exteriorizeaz datorit unei reacii plastice
peritoneale ce fixeaz ansele ntre ele cu pstrarea tranzitului intestinal.
Simptome i semne
,isceraiile pot prezenta o serie de semne premonitorii'
D durere la ni"elul plgii4
D secreie a+undent seroas4 serosanghinolent sau purulent la ni"elul
plgii5
D 5n e,isceraiile libere examenul clinic deceleaz prezena marelui epiploon
i:sau anselor intestinale n afara ca,itii peritoneale.
5n e,isceraiile incomplete se constat deformarea plgii.
63
5n e,isceraiile fixate se constat o secreie purulent din plag, iar la suprimarea
firelor de sutur tegumentele de,in de%iscente i prin defectul tegumentar se descoper masa
,isceral acoperit i fixat de o reacie plastic peritoneal.
+ratament
8ratamentul conservator
D n cazul e,isceraiilor fixate
D const n apropierea buzelor plgii, dup prealabil toalet local, cu benzi de
leucoplast sau cu fei.
8ratamentul c"irurgical
D cu indicaie de urgen n e,isceraiile supra i subtegumentare.
D Inter,enia c%irurgical presupune
toaleta plgii i a peritoneului.
refacerea peretelui abdominal.
PA+1'1:IA C-IR.R:ICA'= A S@>.'.I
Chirurgie Curs 99I
S3$3(!4//.* ).!5D*/ -!-!(*
Forme acute
Supuraiile esutului glandular mamar sunt cunoscute sub denumirea de mastite, iar
cele ale grsimii pre sau retromamare " paramastite
3rec,ena mastitei este maxim n perioada lactaiei
!trunderea germenilor n esuturile s6nului se face n ordinea frec,enei'
pe cale canalicular #ducte lactifere$ .
pe cale limfatic .
pe cale sanguin, foarte rar.
5n maBoritatea cazurilor germenul cauzal este stafilococul aureu rezistent la penicilin,
mai rar fiind rspunztori streptococul- '0coli- )seudomonas aeruginosa- proteus
'lemente eseniale pentru diagnostic
uzual femeie n perioada postpartum
local, semnele inflamatorii celsiene'
durere local spontan ,ie, pulsatil, cu exacerbare nocturna, la cald,
tumefactia localizat sau difuz a glandei mamare,
tegumente calde, eritematoase, fluctuen local atunci c6nd s"a produs
abcedarea, orificiu fistulos prin care se scurge puroi.
semne generale de infecie' stare general influenat, febr.
semne biologice de inflamaie' creterea <S7"ului, a proteinei C reacti,e, a alfa *
globulinei, fibrinogenului.
semne de inflamaie ale ganglionilor axilari %omolaterali.
,orme anatomoclinice superficiale
64
mastita acut a sugarului mic este la fel de frec,ent la ambele sexe i se nt6lnete
n primele sptm6ni de ,ia.
abcesul tuberos " supuraie a tuberculilor 9orgagni #n afara lactaiei $ i 9ontgomerX
#sarcin"lactaie$. Clinic, se prezint ca o tumefacie nodular pe aria areolar, o,oid,
eritematoas, n tensiune, moderat dureroas. )denita axilar este obinuit #zon
bogat drenat limfatic$.
mastita puerperal n stadiul abcedat e,olueaz aproape constant spre superficial,
fistuliz6nd la tegument n absena tratamentului c%irurgical. Clinic, s6nul este mrit de
,olum, dureros, cu desen ,enos e,ident, cu tegumente lucioase, roii, infiltrate,
subiate i ,iolacee n zona de iminen de fistularizare. !ot coexista treneuri de
limfagit cu direcie axilar pornind de la o zon eritomatoas relati, restr6ns.
abcesul periareolar n s6nul nonlactant. ste rar ca inciden #ns reprezint un risc
crescut de recidi,, e,aluat la -PT $. Originea acestui tip de abces este n glandele
sebacee periareolare, n ductele lor obstruate sau n glandele sudoripare
,orme anatomoclinice profunde
mastita puerperal sur,ine mai frec,ent n zilele P"(> postnatal. Clinic, se manifest
cu febr nalt, e,entual precedat de frisoane. S6nul este mrit de ,olum cu
tegumentele normale la inspecie. ;a palpare, s6nul este mpstat, dureros, nu se
percepe fluctuen. )denita axilar este inconstant. )lteori poate mbrca aspectul de
flegmon difuz n cadrul cruia pe l6ng semnele menionate se adaug roeaa
tegumentelor care apar lucioase, intens eritematoase, infiltrate, cu temperatur
crescut. )denopatia este constant. Se ridic problema diagnosticului diferenial cu
mastita carcinomatoas #lipsete temperatura local crescut$.
a+cesul retromamar e,olueaz ntre glanda mamar i fascia pectoral #bursa
C%assaignac$, fr s aib uneori ,reo legtur cu esutul glandular. Semnele generale
infecioase sunt prezente. 4u se constat fluctuen, n sc%imb, la palpare i mobilizare
exist senzaia c s6nul alunec pe g%ea. 9ai frec,ent, abcesul retromamar i are
originea ntr"o tuberculoz costal, %ematom infectat i, mai rar, ntr"un empiem.
Tratament
8ratamentul este c%irurgical.
)nestezia, ,a fi preferabil, general intra,enoas, ori prin in%alaie de scurt
durat.
Se practic o incizie radiar peste zona cea mai proeminent ori fluctuent,
incizie care risc mai puin s intercepteze ducte galactofore.
Se e,acuaeaz puroiul.
Cu degetul se controleaz ca,itatea i se debrideaz.
Se spal ca,itatea cu ap oxigenat, cloramin ?,GT ori betadin.
&renaBul se realizeaz cu tuburi ori lame de dren exteriorizate la ne,oie prin
contraincizie
5n abcesele periareorale este necesar, adesea, excizia sectorial.
65
&ac pacienta se gsete n postpartumul recent, alptarea se ,a face numai la s6nul
indemn, iar s6nul operat ,a fi cu bl6ndee golit de lapte.
)nalgezicele sunt necesare, nu i antibioticele at6ta timp c6t e,acuarea i drenaBul
coleciei sunt corecte.
5n formele supurati,e extinse este recomandabil ablactarea. 0romcriptina, n%ibitor al
prolactinei %ipofizare ntrerupe secreia lactat #mediu de cultur $, reduce edemul prin
creterea drenaBului limfatic i are efect analgezic.
Forme cronice
a+cesul cronic intramamar
este rezultatul unui drenaB ineficient sau al unui tratament neadec,at cu
antibiotrice al formelor acute
Clinic, apare ca o formaie tumoral intramamar de consisten ferm,
moderat dureroas.5n forma ncapsulat, cu perete scleros gros, diagnosticul
diferenial cu neoplasmul mamar este tranat numai %istopatologic.
a+cesul su+areolar cronic
An abces recurent subacut sau cronic poate e,olua pe un s6n nonlactant cu
perioade de acutizare, iar dup fistulizare cu remisia parial a fenomenelor
inflamatorii. Ciclul se reia, rezult6nd n final o fistul mamar cronic cu
remanieri structurale ale complexului areolo"mamelonar i cu de,ierea sau
retacia mamelonului.
tuberculoza mamar se nt6lnete rar,n special n perioada de acti,itate genital.
&iagnosticul se stabilete bacteriologic i %istologic.
galactocelul
actinomicoza
sifilisul glandei mamare
Tratament
Tratamentul c"irurgical
incizie i evacuare n abcesul subareolar cronic.
excizie
sectorectomii mamare #abcesul cronic, galactocelul, tuberculoza, sifilisul$.
n formele infecioase extensi,e, #destul de rare$, leziunea nu poate fi rezol,at
dec6t prin mamectomie total
8ratamentul adBu,ant " antibioterapie, antiinflamatorii " poate fi utilizat, dar el nu
suplinete e,acuarea i drenaBul corect al coleciilor i nici nu poate ,indeca leziunile
cu remanieri structurale fibroase, cicatriciale unde se impune excizia
Tumorile +enigne ale glandei mamare
8umorile benigne sunt relati, frec,ente n patologia s6nului.
&iagnosticul i tratamentul lor implic o responsabilitate deosebit pentru c '
reprezint factori de risc pentru dez,oltarea unui carcinom .
66
pot ascunde un cancer mamar #mastoz c%istic, c%istul mamar, papilomul
intraductal i intrac%istic$.
pot mima, uneori, un cancer mamar #galactocelul cronic, adenofibromul
,oluminos, mastoza c%istic, tumora p%Xllodes$.
'lemente eseniale pentru diagnostic
formaiune tumoral de dimensiuni ,ariabile, localizat la ni,elul s6nului cu
caractere clinice de benignitate
consisten moale, elastic sau ferm,
omogen,
bine delimitat,
suprafa neted,
mobil fa de planurile superficiale i profunde
scurgere mamelonar cu examen citologic benign.
mamografia " elemente de benignitate' opacitate de dimensiuni ,ariabile,
rotund, o,alar sau policiclic, omogen, cu contur net, fr calcificri la
interior.
ecografia " elemente de benignitate' coninut solid sau c%istic, %iperecogen sau
anecogen, bine delimitat, cu contur net
puncia aspirati, din tumor " examen citologic benign.
$apilomul intraductal
Se prezint ca o tumor de mici dimensiuni, n mod obinuit de ?,G"( cm situat, n
general, subareolar.
C6nd tumora este de ,olum redus, de obicei nu se poate palpa.
!oate fi bnuit clinic n cazul scurgerilor mamelonare sero%ematice, ,erzui etc. 5n
MGT din cazuri este localizat n sectorul central, dez,olt6ndu"se n ductele
galactofore submamelonar.
Incidena maxim se situeaz ntre *? " LG ani.
!rezint un interes particular pentru diagnostic citologia secreiei i galactografia.
Tratamentul const n excizie sectorial cuneiform centrat pe ductul galactofor n
care s"a dez,oltat tumora.
C6nd sediul papilomului este greu de stabilit se practic rezecia +n bloc, subcutanat,
a canalelor galactofore retroareolare.
;eziunea, de natur benign, poate recidi,a postoperator.
7istopatologic, diagnosticul diferenial cu carcinomul papilar este adesea dificil fiind
nt6lnite i forme de grani. 5n *?T din cazuri papilomul intraductal se do,edete a fi
un carcinom pericanalicular sau intracanalicular
Fi+roadenomul ,i adenomul
67
+eprezint cea mai frec,ent tumor benign a snului i apare cu inciden maxim
n decada a -"a de ,ia.
Clinic, se manifest printr"o formaiune tumoral nodular de form rotund sau
o,alar, cu contur net delimitat, consisten uor crescut sau ferm, mobil fa de
planurile superficiale i profunde.
&up menopauz din cauza fibrozei mobilitatea acestor leziuni poate s scad. 5n circa
(?T din cazuri leziunile pot fi plurifocale.
&iagnosticul se bazeaz pe examenul clinic, ecografic, mamografic si puncie
aspirati, cu ac fin urmat de examen citologic.
Tratamentul chirurgical const n excizia fibroadenomului acesta a,6nd tendina la
cretere.
)denomul este mai rara ca frec,ent. )re aspectul %istopatologic de fibroadenom
pericanalicular cu coninut stromal redus.
Tumora ph6llodes
ste o tumor relati, rar, nt6lnindu"se n mai puin de (T din totalul tumorilor
s6nului.
)re, din punct de ,edere %istopatologic, aspectul unui fibroadenom intracanalicular cu
component stromal abundent i cu mult esut conBuncti, lax.
Se mai numete i cXstosarcoma p%Xllodes pentru c poate conine i formaiuni
c%istice, indic6nd totodat, dei rar, potenialul transformrii maligne. 9odelul
diseminrii metastatice este similar sarcoamelor interes6nd predominant plm6nul, dar
i alte organe parenc%imatoase i osul.
Tratamentul c"irurgical are ca obiecti, excizia larg a tumorii cu margine de esut
sntos. )lteori, datorit dimensiunilor mari, este necesar mamectomia simpl0
Hiperplazia fi+roadenomatoas
%mastoza fi+rochistic&
ste o displazie mamar i nu o leziune tumoral benign propriu"zis
Clinic, se prezint sub forma unor leziuni plurinodulare, de obicei bilaterale. xist o
form diseminat ca mici nodoziti, adesea fibroadenoame tipice i o form
pseudotumoral #placardul mastozic$.
)re incidena maxim ntre -?"G? de ani. &up menopauz leziunile regreseaz
suger6nd dependena %ormonal estrogenic.
8umefacia este adesea dureroas n faza premenstrual. 5n (GT din cazuri se poate
constata o secreie mamelonar n mod obinuit clar, rar sero%ematic.
Semnificaia leziunilor preneoplazice, n cadrul mastozei fibroc%istice, este nc n
discuie. 8rebuie subliniat ns c, +n cadrul mastozei fibroc"istice exist elemente
"istopatologice sigure care predispun la cancer( "iperplazia ductal sau lobular
atipic i adenoza sclerozant
68
8ratamentul este ,ariabil, adaptat la leziune i caz. Sectorectomia simpl este, cel mai
adesea, suficient.
C6nd biopsia cu examenul %istopatologic e,ideniaz leziuni precanceroase' adenoz
sclerozant, %iperplazie atipic ductal sau lobular, la paciente cu aglomerare de
factori de risc #cancere familiale, nuliparitate etc.$ rm6ne de e,aluat mamectomia
subcutanat- uneori bilateral, cu implant siliconat subpectoral sau subcutanat.
Patologia chirurgical a sistemului "enos
Chirurgie curs 99II
(apel anatomic
Circulaia ,enoas a membrelor inferioare este asigurat de dou sisteme ,enoase'
superficial #prefascial$ i profund #subfascial$. ntre acestea se interpune sistemul de
,ene perforante. !entru asigurarea sensului centripet al circulaiei, ,enele sunt
pre,zute cu un aparat ,al,ular format din ,al,ule axiale #de"a lungul axului ,enos$ i
,al,ule ostiale #la ni,elul orificiilor de ,rsare a trunc%iurilor ,enoase superficiale n
,enele profunde sau la ni,elul ,enelor perforante$.
/nsuficiena venoas cronic
Definiie# <enopatie cronic ce se caracterizeaz prin dilataii permanente ale ,enelor
superficiale ale membrelor inferioare, determinate de alterri morfologice parietale i
suferinele subsec,ente ale prilor moi din zona de drenaB ,enos .
<aricele " Zorice ,en dilatat, alungit ori tortuoas indiferent de calibruF,
<ena ,aricoas " ,ena care Zi"a pierdut pentru totdeauna eficiena ,al,ular,
rezult6nd dilataii permanente alungite, tortuoase, saculareF.
'tiopatogenie
I<C este o boal foarte frec,ent interes6nd, n di,erse grade (? p6n la >?T din
populaia adult.
9ai multe teorii ncearc s explice patogenia ,aricelor'
teoria insuficienei ,al,ulare ostiale,
teoria slbiciunii peretelui ,enos,
teoria unturilor arterio",enoase
teoria bioc%imic,
teoria metabolic,
teoria agresiunii endoteliale
5n patogenia I<C se consider c factorii genetici sunt factori permisi,i n contextul
aciunii prelungite a factorilor mezologici #n special ortostatismul i acti,itile n
ortostatism$
69
)atogenie
Staza venoas constituie e,enimentul fiziopatologic central n Burul lui construindu"se
di,erse cercuri ,icioase
S6ngele stazic este ncrcat cu mediatori, citoc%ine, enzime leucocitare#care au timpul
de nBumtire redus, deci ,ia scurt i aciune local$, elemente agresi,e asupra
endoteliului ,enos i, n primul r6nd, asupra ,al,ulelor
Insuficiena ,al,ular amplific staza, perturbrile %emodinamice se accentueaz i
conduc la modificri metabolice ale peretelui ,enos, %istoenzimatice i, n final,
morfologice' modificarea ar%itecturii parietale " rigidizri parietale altern6nd cu zone
de slbiciune, loc al dilataiilor, tortuozitilor
5n acest fel, printr"un mecanism sec,enial de dilatare i de,al,ulare axial i ostial,
in,ersarea circulaiei n ,enele superficiale, dez,oltarea fenomenelor %emodinamice
de ZreintrareF cuprinde segmente din ce n ce mai mari, debitul s6ngelui refluat crete,
ca i suprancrcarea circulaiei superficiale.
&atorit aciunii gra,itaiei n condiiile a,al,ulrii ,enoase n ,enele superficiale se
instaleaz %iperpresiunea ,enoas ortostatic, parial reductibil la mers. aceasta ,a
solicita sistemul ,enos al perforantelor, care prin suprasolicitare ,or de,eni
insuficiente accentu6nd modificrile anatomoclinice ,enoase, dar i tisulare, intr6ndu"
se pe terenul insuficienei ,enoase cronice globale #insuficiena sistemului superficial,
perforant i profund$.
Clasificarea C'A) . 9EE=
clinic%C&1 etiologic%*&1 anatomic%!&1 patofiziologic%$&
Clasa : . nu sunt ,izibile i nici palpabile semne de boal ,enoas.
Clasa 9 telangiectazii sau ,ene reticulare.
Clasa F . ,arice.
Clasa / . edem ,enos.
Clasa 1 . modificri tegumentare date de boala ,enoas#pigmentri, eczem,
lipodermatoscleroz$.
Clasa = modificri tegumentare dup ulcer ,aricos ,indecat.
Clasa G modificri tegumentare cu ulcer ,aricos acti,.
Simptome
oboseal la ortostatism prelungit " Ben dureroas " durere
crampe musculare
uneori %iper%idoz
prurit cutanat.
0olna,ii cu ,arice ,oluminoase pot prezenta tulburri de postur " ameeli i tendina
la lipotimii n ortostatism
70
Semne
;a examenul clinic se constat'
" pac%ete ,aricoase, adesea extinse, uneori gigante, sistematizate n unul sau
ambele teritorii safene.
" edem, care patogenic, poate fi'
flebedem decli,, perimaleolar, apare ,esperal dup ortostatism
prelungit, este depresibil #pstreaz godeu$ i re,ersibil total dup
clinostatism nocturn.
mixt #are i component limfatic$, parial re,ersibil la clinostatism.
limfedemul secundar' permanent, gigant, dur, scleros, nu pstreaz
godeu.
" leziunile trofice reprezentate de'
dermatita pigmentar #pigmentaie brun a tegumentelor n (:-
inferioar a gambei$ i dermatita eczematiform.
celulita scleroas sau celulita indurati, #leziune definiti, cu
tegumentele indurate, aderente i nemobilizabile pe planul apone,rotic$
ulcerul de gamb' ulceraie rotund sau o,alar, localizat de obicei
supramaleolar intern cu fundul aton, fr tendin la ,indecare
spontan.
'xamene paraclinice
flebografia- varicografia , pletismografia- volumetria- ecografia +n modul 3- etc sunt
metode de in,estigare ale sistemului ,enos periferic cu o utilitate practic limitat
astzi
ecodopplerDuplex! permite ,izualizarea unor detalii de morfologie ,enoas i n
special de direcie, mrime i ,itez a fluxului ,enos a perturbrilor
acestuia# turbulen, ZbrasaBF$, a refluxului prin perforante, a refluxului ,ertical n
,enele superficiale i profunde etc. Constituie examenul paraclinic de elecie, absolut
necesar pentru un diagnostic corect ce poate asigura un tratament corect
<ideoendoscopia ,enoas metod de cercetare a,ansat dez,oltat de autor
'voluie0 Complicaii
ruptura varicelor sur,ine de obicei la ni,elul dilataiilor ,aricoase mari intradermice,
dup un traumatism. s6ngerarea este abundent datorit %iperpresiunii ,enoase
ortostatice.
flebitele varicoase sunt frec,ente i au ca substrat trombozarea unui pac%et ,aricos'
durere local, eritem cutanat, edem de ,ecintate, la palpare ,ena trombozat se
prezint ca un cordon dur, nedepresibil, foarte sensibil. ,oluia este benign.
Tratament
Tratamentul profilactic se adreseaz persoanelor cu antecedente familiale, obezitate,
gra,ide, i presupune e,itarea ortostatismului prelungit, combaterea obezitii, a
71
constipaiei, a bronitelor cronice, practicare unor sporturi #ciclism, not$,
medicamente ,enotrope.
Tratamentul curativ este n principal c%irurgical, terapia sclerozant i contenia
elastic fiind metode adBu,ante.
Tratamentul c"irurgical este patogenic i presupune combaterea refluxului,
%iperpresiunii i stazei ,enoase superficiale. Scopul inter,eniei c%irurgicale
este suprimarea sistemului ,enos superficial ineficient i a colateralelor
acestuia, ndeprt6nd astfel tulburrile %emodinamice.
Terapia sclerozant cu caracter curati, const n inBectarea unei substane
iritante, care obstrueaz ,aricele prin scleroz. Se adreseaz ,aricelor cu
diametrul sub (cm.
Compresiunea elastic sau nonelastic realizeaz suprimarea refluxului
,ertical#prin comprimarea trunc%iurilor safene$ i a stazei din pac%etele
,aricoase. !ot fi utilizate fei#elastice sau neelastice$, ciorapi elastici cu
presiuni standardizate n funcie de clasa C)!. 9etoda este adBu,ant
preoperator #c6nd este necesar am6narea inter,eniei$ sau postoperator la
bolna,ii cu edeme i tulburri trofice.
Tratamentul c"irurgical
9etodele c%irurgicale, care deseori se asociaz sunt'
safenectomia intern#stripping, crioc%irurgie, nalt frec,en sau laser $,
extern numai n caz de insuficien troncular n stabilirea creia examenul
ecodoppler este capital.
ligatura perforantelor insuficiente#clasic sau endoscopic$. extirparea pac%etelor
,aricoase prin miniincizii c6nd ,al,ulele tronculareale safenelor sunt
continente#ecodoppler obligatoriu$.
reconstrucii ,enoase, incluz6nd transpoziiile ,al,ulare, procedee de reparare
,al,ular.
)rocede proprii
Trom+oza venoas a mem+relor
Definiie#
ntitate clinic i anatomo"patologic ce se caracterizeaz prin formarea n
lumenul ,enei a unei mase solide, obstructi,e constituit de trombul fibrino"
cruoric.
Interesul deosebit pentru aceast afeciune este legat de o complicaie gra,
imediat sau precoce embolia pulmonar, precum i de o complicaie tardi,
in,alidant sindromul posttrombotic.
3rec,ent, dar impropriu, este folosit termenul de tromboflebit, care reprezint
numai o etap posibil n e,oluia trombozei.
*tiopatogenie
,actori fa"ori*ani (predispo*ani)(
72
endogeni( constituionali #obezitate, ,6rst$ sau patologici #caexie, anemie,
boli pulmonare cronice, discrazii sang,ine, cardiopatii decompensate, cancer,
,enopatii anterioare$
exogeni( medicamentoi #,itamina 2, digital, diuretice mercuriale,
ganglioplegice, anticoncepionale, unele antibiotice, etc.$. traumatici #fracturi,
splenectomii, operaii pe micul bazin$. infecioi #infecii puerperale$.
%ormonali #%iperestrogenemia, postpartum$. meteorologici #sc%imbri brute
de condiii atmosferice$, poziie ez6nd ndelungat n zborurile cu a,ionul
peste mai multe meridiane.
,actori determinani(
*leziunea parietal este esenial pentru declanarea sistemului intrinsec al
coagulrii. !oate fi e,ident #supuraii, traumatisme, isc%emie acut, iritaii
c%imice$, dar de regul leziunea este minim, inaparent clinic
*staza venoas #imobilizri prelungite la pat, insuficien cardiac, insuficien
respiratorie, obezitate
"starea de "ipercoagulabilitate
Fiziopatologie
9ecanismul producerii trombului este similar cu al %emostazei. 9orfologic i
%emodinamic trombusul parcurge dou etape e,oluti,e'
*stadiul de flebotromboz n care'
aderena parietal a trombului este limitat, interes6nd numai capul
trombusului #trombul alb$.
reacia inflamatorie este redus la zona de aderen parietal.
%emodinamic nu exist obstrucie complet a lumenului ,enos.
semnele clinice sunt reduse #lipsete obstrucia$.
incidena emboliei pulmonare este maxim #faza cea mai periculoas a
trombozei$.
*stadiul de tromboflebit n care'
obstrucia lumenului este complet.
trombul ader la perete pe toat lungimea unui segment ,enos.
reacia inflamatorie de tip aseptic se extinde cuprinz6nd peretele ,enei
i esuturile peri,enoase.
semnele clinice sunt e,idente.
riscul emboliei pulmonare este mai redus.
Ca sens de e,oluie tromboza poate fi' ascendent, cea mai frec,ent c6nd tromboza
debuteaz pe ,enele musculare ale moletului i se extinde progresi,, n salturi, ascendent.
descendent, c6nd tromboza debuteaz n orice segment ,enos #poplitee, femural sau iliac$.
Simptome ,i semne
Clinica reflect fidel e,oluia local a trombului astfel c tabloul clinic este stadial. ;a
debut diagnosticul se pune n special pe contextul clinic de risc i pe semnele generale.
73
Semnele generale apar primele i rm6n izolate timp de *>">P de ore.
febr #semnul 9ic%aelis$ moderat #-M,G"-P?C$, nu scade dup administrarea
de antibiotice sau antipiretice, dar scade la tratamentul anticoagulant.
ta"icardia +n discordan cu febra #puls ZcrtorE 9a%ler$.
anxietate brusc instalat, semn de mare ,aloare n contextul clinic.
5n (:- din cazuri tromboza ,enoas poate debuta cu o embolie pulmonar
#mare i letal sau microembolii, caracterizate prin durere toracic- tuse-
semne de corticopleurit$.
Semnele funcionale durerea la ni,elul moletului, perceput n acest stadiu ca o
senzaie de tensiune sau greutate, mai rar ca o cramp.
Semne locale#
durerea obiecti, la palparea moletului sau pro,ocat prin dorsoflexia
piciorului #semn 7omans$.
edemul de ,ecintate, este semn precoce i este perceput ca o mpstare a
esuturilor moi i o diferen n circumferina gambelor #peste ( cm este
semnificati,$.
dilatarea reelei venoase superficiale i creterea temperaturii locale nu sunt
semne frec,ente.
5n stadiul de tromboz constituit obstrucia ,enoas este complet, semnele clinice
fiind e,idente.
Semnele generale sunt prezente #febr- ta"icardie- anxietate!, dar tabloul clinic
este dominat de semnele locale.
Semnele locale(
durerea spontan este mai pregnant i exagerat de mobilizare,
cauz6nd impoten funcional.
durerea provocat este extins de"a lungul trunc%iurilor ,enoase ale
gambei i coapsei.
edemul de declivitate de staz! este moale, pstreaz godeu, apare la
distan de obstacol, debut6nd perimaleolar i extinz6ndu"se proximal.
modificri de culoare' de obicei tegumentele sunt albe, lucioase, dar
uneori se poate instala cianoza #obstrucii ,enoase masi,e i rapid
constituite$, conferind aspectul de flegmatia coerulea dolens.
Trom+ozele superficiale
i au sediul pe ,enele superficiale
clinic'
apar la ni,elul unei ,ene superficiale, care se transform ntr"un cordon dur
nedepresibil.
local se constat eritem, durere, cldur local i edem de ,ecintate.
sunt segmentare, recidi,ante, e,olueaz n salturi i n principiu e,oluia este
benign cu ,indecare spontan n M"(> zile.
74
Semnificaia lor poate fi uneori gra,, constituind unul din semnele de debut
ale unei afeciuni generale #trombangeit 0^rger, cancere ,iscerale " o,arian,
pulmonar, prostatic, gastric, colonic", leucemii, discrazii sanguine$.
Trom+ozele profunde
Trombozele postoperatorii sunt fa,orizate de repausul la pat, meteorismul abdominal
i tulburrile ,entilatorii. apar mai frec,ent la obezi, denutrii, neoplazici, ,aricoi,
care au suferit operaii pe membre, abdomenul inferior, splenectomii, etc
Trombozele la traumatizai #fracturi de membre, bazin, coloan$, sunt responsabile de
emboliile pulmonare care sur,in la prima mobilizare i de unele sec%ele care persist
dup fracturi #sindromul posttrombotic$.
'voluie0 Complicaii
,oluia normal este, de obicei, spre remisiune cel mai adesea cu sec%ele tardi,e'
sindrom postrombotic. 5n faza acut sunt posibile complicaii reprezentate de embolia
pulmonar i gangrena ,enoas.
'mbolia pulmonar este complicaia cea mai dramatic i poate implica
prognosticul ,ital. Const n desprinderea i migrarea unui fragment de tromb
sau a trombului n ntregime n arborele arterial pulmonar.
#angrena venoas este o complicaie gra, cu inciden redus. ste
consecina isc%emiei tisulare consecuti, blocrii complete i rapide a axului
,enos profund.
Sindromul postrombotic este o complicaie tardi,, care are ca substrat
fiziopatologic insuficiena ,enoas cronic, la nceput a ,enelor profunde, apoi
global.
Tratament
Tratamentul preventiv are ,aloare indiscutabil.
Se aplic la toi bolna,ii cu risc ,enos' obezi, neoplazici, ,aricoi, cu sindrom
posttrombotic, traumatizai, imobilizai la pat, operai pe bazin, splenectomizai, etc.
Se realizeaz prin'
combaterea stazei ,enoase i a strii de %ipercoagulabilitate
staza ,enoas se combate prin msuri generale #corectarea dezec%ilibrelor
%idro"electrolitice, metabolice, oxigenare corect, etc.$ dar n special prin
mobilizare precoce n pat #micri de flexie:extensie a membrelor inferioare,
masaBul moletului, gimnastic respiratorie$ i prin ridicatul precoce din pat.
tratamentul anticoagulant profilactic s"a extins actual la toi bolna,ii cu risc
,enos #except6nd contraindicaiile$, folosindu"se %eparine cu aciune lent.
Tratamentul curativ
ficacitatea depinde de precocitatea aplicrii, astfel c tratamentul ,a ncepe imediat
ce tromboza este suspectat- nu diagnosticat0
75
8ratamentul curati, corect urmrete simultan urmtoarele obiecti,e'
oprirea e,oluiei #extinderii$ trombului prin medicaie anticoagulant.
dezobstrucia ,enei prin tromboliz sau trombectomie.
combaterea stazei ,enoase.
tratament simptomatic.
tratament etiologic.
Terapia anticoagulant rm6ne metoda terapeutic principal, indicat n toate
formele clinice i etiologice ale trombozelor ,enoase. urmrete realizarea unei
%ipocoagulabiliti eficiente prin administrarea %eparinei #tratament iniial$ i ulterior a
anti,itaminelor 2.
Tratamentul trombolitic ,izeaz dezobstrucia ,enei prin liza intra,ital a trombului i
se realizeaz cu enzime exogene, care acti,eaz procesul de fibrinoliz. Cea mai
utilizat este strepto4inaza
Trombectomia #dezobstrucia pe cale c%irurgical$ i menine indicaiile la bolna,i cu
contraindicaie la tratamentul anticoagulant i trombolitic, la bolna,i cu tromboze
extinse instalate brusc. ste aplicabil numai n cazul trombozelor pe axe ,enoase de
mare calibru
Combaterea stazei venoase se face n principal cu msuri fizice' dormitul i statul cu
membrul bolna, ridicat fa de planul trunc%iului. mobilizarea acti, a membrelor
#flexie:extensie a degetelor, gambei, coapsei$.
Tratamentul simptomatic cu antiinflamatorii #fenilbutazon, cortizon$, antialgice,
sedati,e.
Tratamentul etiologic este realizabil n trombozele septice #antibiotice$ sau atunci
c6nd boala poate fi pus n legtur cauzal cu o afeciune medical #leucoze,
poliglobulie, neoplasme$.
76