Caldare Malina

Medicina dentara, Anul III. Grupa I

HERPES ZOSTER
Definiţie.
Herpes Zoster este o boală infecto-contagioasă determinată de virusul Varicella-Zoster.
Varicela reprezintă manifestarea de primoinfecţie, iar după vindecarea ei, virusul se
cantonează în ganglionii nervoşi senzitivi. Herpesul zoster este rezultatul reactivării virusului
existent în stare de latenţă pe fondul unei reduceri a imunităţii specifice a gazdei.
Factorii consideraţi favorizanţi sau declanşatori ai herpesului zoster sunt: traumatisme,
intervenţii neuro-chirurgicale, administrare de citostatice, neoplasme, limfoame, leucemii,
infecţia cu HIV/SIDA.
Epidemiologie.
Contagiozitatea herpesului este sigură. Un bolnav de herpes zoster poate declanşa o epidemie
de varicelă, daca se află în contact cu copii receptivi la varicelă. Herpesul zoster apare
sporadic şi de obicei, la adulţi şi la bătrâni (peste 90% din cazuri apar după vârsta de 20 de
ani). Apare foarte rar la copii (5% din totalul cazurilor).
Patogenie.
Virusul se replică intens local determinând o reacţie inflamatorie, cu infectarea fibrelor
nervoase senzitive şi o propagare nervoasă centrifugă a virusului spre tegumente, cu apariţia
leziunilor caracteristice pe aria dermatomului aferent. Consecutiv se pot produce şi fenomene
de necroză ganglionară, ce determină nevralgii importante. Uneori, infecţia se poate propaga
şi la coarnele anterioare ale măduvei spinării ce va decurge cu paralizii. Efectele citopatice
specifice determină apariţia incluziilor intranucleare eozinofilice şi a celulelor gigante
multinucleate. Examenul histopatologic relevă inflamaţie importantă, necroză neuronală şi a
celulelor de suport şi hemoragii focale în ganglionii spinali dorsali. Extinderea inflamaţiei şi
necrozei la rădăcinile anterioare ale măduvei determină fenomene de neuropatie motorie
localizată. Caracteristica histopatologică a infecţiei oculare în herpes zoster este o infiltrare
cronică nongranulomatoasă în jurul nervilor ciliari posteriori şi a vaselor. Vasculita ocluzivă
poate duce la necroza irisului şi corpului 74 ciliar, ca şi la hemoragia camerei anterioare.
Perivasculita şi vasculita vaselor retinei pot duce la retinopatie hemoragică. S-au descris
incluzii virale în retinopatia necrozantă din zona oftalmică. Nevrita optică poate apărea
secundar periarteritei. VVZ este cel puţin una dintre cauzele sindromului necrozei retiniene
acute. Manifestări clinice Incubaţia nu poate fi precizată, fiind vorba de reactivarea unei
infecţii latente. Perioada prodromală durează câteva zile (2-3 până la 7-10) şi asociază
simptome moderate ca intensitate: cefalee, febră, mialgii difuze, prurit şi dureri vii,
fulgurante, percepute sub formă de arsură sau înţepătură şi/sau hiperestezie cutanată, având o
topografie tributară rădăcinilor nervoase afectate (senzaţia dureroasă se opreşte pe linia
mediană). Se poate evidenţia şi adenopatie regională. La 2- 3 zile de la instalarea durerii
nevralgice şi a hiperesteziei cutanate, apare erupţia caracteristică care: – apare pe o arie
cutanată delimitată, funcţie de numărul de metamere afectate, fiind unilaterală, pe traiectul
unui nerv senzitiv şi nedepăşind linia mediană a corpului; – iniţial, apar macule congestive,
uşor indurate, care devin papule şi apoi vezicule (in 1-2 zile) care apar “în valuri”, timp de 3-
4 zile, concomitent fiind prezente toate tipurile de leziuni; – conţinutul veziculelor se tulbură,
apoi prin desicare, în 4 - 5 zile se formează cruste care se desprind în ziua 14 - 15 lăsând
cicatrici uşor deprimate, depigmentate central şi înconjurate de un halou brun care poate
persista mai mult timp; – caracteristică este topografia radiculară a erupţiei în bandă sau
centură (zona în limba greacă însemnând centura feminină, iar zoster - centura de luptător) –
leziunile au tendinţa la grupare acolo unde sunt ramuri ale nervului senzitiv cutanat
(parasternal, paraspinos, medio-axilar); – la nivelul mucoaselor se formează ulcere
eritematoase superficiale; – erupţia durează 3-5 zile, cu durata totală a bolii de 10-15 zile, dar
revenirea la normal a pielii va dura 1 lună. Cele mai frecvente forme clinice topografice sunt:
– zonele rahidiene (intercostale, cervico-brahiale, sacrate, lomboabdominale); – zonele
cefalice (oftalmică, otica, buco-faringiană); – în funcţie de aspectul clinic, se descriu
următoarele tipuri de zona zoster: – zona zoster eritematoasă în care erupţia veziculoasă este
absentă sau minoră; – zona zoster hemoragică caracterizată prin vezicule cu un conţinut
hemoragic; apare de obicei la persoanele în vârstă; – zona zoster necrotică în care leziunile au
aspect necrotic, sunt acoperite de cruste brune, au tendinţa slabă la epitelizare şi lasă 75
cicatrici. Apare la subiecţii imunodeprimaţi, însoţind cancere viscerale (manifestare
paraneoplazică). Durerea poate persista săptămâni şi chiar luni, mai ales la vârstnici la care
poate determina şi tulburări psihice. Constant, erupţia se însoţeşte de sindrom neurologic:
nevralgie intensă, hiperestezie cutanată, simptome ce domină tabloul clinic şi pot persista
săptămâni sau luni după remisiunea erupţiei. Mai pot să apară şi tulburări vegetative
(vasomotorii, de temperatură locală sau de sudoraţie). Dacă sunt afectate şi coarnele
anterioare ale măduvei apar şi semne motorii (pareze sau paralizii). Uneori se constată şi o
participare meningeală (meningita seroasă, meningo-encefalita, cerebelita). Forme clinice, în
functie de topografia nervoasă afectată: – Herpes zoster ophtalmicus - afectează ramura
oftalmică a nervului trigemen, apărând la 10% din bolnavi; manifestările oculare includ
apariţia veziculelor pe pleoape, conjunctive; pot apare iridociclita, glaucom secundar,
oftalmoplegie, neuroretinita, nevrita optică, ocluzie vasculară retinală.Cercetarea corneei
relevează hiposensibilitatea corneană, keratită subepitelială punctată, aspecte dendritice,
keratită disciformă şi segmentară. Afectarea corneei poate surveni după vindecarea erupţiei şi
poate fi prelungită.Piederea vederii poate rezulta din afectarea stromală periferică şi centrală.
– Herpes zoster al ramurii maxilare a trigemenului – erupţia apare pe un hemifacies, fiind
tradusă prin leziuni intraorale pe palat, fosa tonsilară, planşeu bucal şi limbă. – Sindrom
Ramsay-Hunt - apare rar, în urma afectării ganglionului geniculat al nervului senzitiv
intermediarul lui Wrisberg (perechea VII bis), cu dureri şi vezicule în meatul auditiv extern şi
pe membrana timpanului, piederea gustului în 2/3 anterioare ale limbii şi paralizie facială
ipsilaterală (paralizia lui Bell). Manifestările asociate sunt nevrita acută şi nevralgia
postherpetică tardivă, cu o frecvenţă de 25- 50% dintre bolnavii cu vârsta peste 50 ani, cu o
durată de peste 1 lună. Uneori apar şi tulburări vestibulare. – Zoster sine herpete este o
afecţiune rară, fără rash veziculos, dar cu dureri nevralgice, al cărei diagnostic este susţinut
de probele serologice efectuate în dinamică. – Zona-zoster diseminată - erupţie de tip
varicelos, ce survine la persoane cu teren imunocompromis la care viremia poate determina o
afectare viscerală cu prognostic sever. – Herpesul zoster la imunocompromişi (hemopatii
tratate cu chimioterapie, corticoterapie, nefropatii, transplante de organe, SIDA) - evoluează
cu formarea de leziuni timp de 2 săptămâni a căror vindecare durează 3-4 săptămâni, ducând
la apariţia zonei zoster generalizate cu risc de diseminare viscerală pulmonară, hepatică şi
meningoencefalică.
Complicaţii
Encefalita cu VVZ este rară, dar trebuie considerată la bolnavii prezentând cefalee şi status
mental alterat, cu posibile semne cerebeloase, ataxie, convulsii şi comă, în timpul a 1 până la
12 săptămâni după debutul zosterului localizat. Afectarea meningiană asimptomatică este
frecventă şi se manifestă prin modificări ale LCR cu pleiocitoză şi niveluri ridicate ale
proteinorahiei. Se poate întâlni şi o encefalită cronică la bolnavii cu SIDA care prezintă o
depleţie marcată de CD4. Angeita granulomatoasă, manifestare rară care cuprinde artera
carotidă internă, fiind o complicaţie tardivă, cu evoluţie progresivă şi mortalitate înaltă.
Paralizii motorii apar prin afectarea celulelor coarnelor anterioare ale măduvei. De asemenea
se citează mielita transversă care se manifestă prin slăbiciune musculară, scăderea
sensibilitătii, disfuncţie sfincteriană, asimetria reflexelor osteo-tendinoase şi miozită.
Nevralgia postherpetică (etapa de durere cronică) este cea mai comună complicaţie a zonei
zoster, durează cel puţin 30 zile şi continuă luni sau chiar ani; simptomele sunt: senzaţie de
arsură, durere întepătoare în zona afectată în cazul erupţiei recente, durere persistentă,
sensibilitate extremă la atingere. Durerea asociată cu nevralgia postherpetică afectează cel
mai des fruntea sau pieptul şi face dificilă alimentarea, somnul şi activitatea zilnică a
pacientului. De asemenea poate duce la depresie.Medicaţia utilă este reprezentată de:
analgezice opioide, antidepresive triciclice, gabapentin. Nevralgia poate fi însoţită şi de prurit
postherpetic care nu răspunde la antihistamince. Hemipareza controlaterală la cei cu herpes
oftalmic, datorită invaziei arterelor cerebrale mari de către virus cu producerea de tromboze
vasculare şi hemoragii; tulburări de auz şi echilibru în zosterul localizat pe traiectul nervului
facial. Leziuni oculare în zosterul oftalmic: uveită, keratită, conjunctivită, paralizii ale
muşchilor oculari, retinită care poate evolua cu necroză retiniană rapidă la pacienţii HIV cu
depleţie de CD4. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza datelor: 1. epidemiologice (epidemie
de varicelă, contact infectant cu un bolnav cu varicelă sau herpes zoster); 2. clinice (dureri cu
distribuţie la nivel de dermatom şi aspectul erupţiei veziculoase); 3. paraclinice: a) depistarea
virusului prin PCR; b) imunofluorescenţa (IF) directă şi indirectă, pentru determinarea
antigenului viral din lichidul veziculelor cutanate (metodă rapidă, cu rezultate în câteva ore),
coroborate cu diagnosticul serologic: RFG, hemaglutinarea, anticorpii fluorescenţi la
antigenul de membrană (FAMA) sau ELISA; c) izolarea VVZ în culturi de celule, dificil de
efectuat. Diagnosticul diferenţial se face prin excluderea unor afecţiuni ca: 77 – impetigo cu
streptococ betahemolitic de grup A; – herpes simplex zosteriform; – dermatita herpetiformă
Duhring-Brocq; – eczema acută cu dispoziţie liniară; – erizipel; – înţepături de insecte.
Tratament.
Are ca obiective: – combaterea durerii şi inflamaţiei; – prevenirea infecţiilor secundare; –
evitarea complicaţiilor (algiile postzosteriene). Tratamentul general: se recomandă a se
administra cât mai precoce de la debutul bolii, şi utilizează: – antivirale - aciclovir 2-3 g/zi; -
valaciclovir (Valtrex) cp 500mg; 3g/zi; - brivudin (Helpin) cp 125mg; 500mg/zi; - rodilemid,
fiole 10ml; 1f/zi. Durata tratamentului este în medie 7-10 zile. – antiinflamatoare–steroidiene
(prednison 30mg/zi, în cure scurte pentru prevenirea algiilor postzosteriene),nesteroidiene( de
tipul fenilbutazonă, indometacin, diclofenac), administrate per os sau sub forma de
supozitoare; – analgezice: aspirina tamponată, algocalmin, paracetamol; – antibioterapia: se
utilizează curativ numai în caz de suprainfecţie şi preventiv în formele grave la
imunodeprimaţi; – medicaţia adjuvantă: vitaminoterapie grup B, cimetidină, interferon
leucocitar; – medicaţie deprimantă a SNC: neuroleptice (clorpromazină, levomepromazină),
anticonvulsivante (carbamazepină), antidepresive triciclice (amitriptilină, doxepină).
Tratamentul local constă în aplicaţii locale de: – creme, unguente sau soluţii care conţin
antivirale: aciclovir 5% (Zovirax, Euvirox, Avyclor); foscarnet sodic 20%; moroxidin
(Herpestop); – pudraje cu talc sulfamidat 20% sau pastă cu apă; – badijonări cu coloranţi
(violet de genţiană); – antibiotice şi epitelizante. Pentru algiile post zosteriene se recomandă:
– infiltraţii subcutanate cu xilină 2% şi triamcinolon; – injecţii intradermice cu apă distilată
pe traseul durerii; – aplicaţii topice cu capsaicină 0,025%; – vibromasaje; acupunctură;
radioterapie antiinflamatoare