DISCIPLINA DERMATOLOGIE

INFECTII VIRALE CUTANATE

Herpesul zoster

Virusul varicelo-zosterian (VZV) este singurul virus capabil să provoace două

manifestări clinice diferite: varicela şi herpesul zoster. Este un virus dermatotrop, el avand
afinitate pentru tegumente si mucoase.
Epidemiologie
Varicela este o afecţiune a copilăriei (90% din cazurile de varicelă apar la copiii sub
vârsta de 10 ani), pe când herpesul zoster apare rar la copii, si îndeosebi la adulţi şi în special
peste vârsta de 50 ani. Aproximativ 20% din populaţie face în decursul vieţii herpes zoster.
Etiopatogenie
Virusul varicelo-zosterian aparţine familiei herpes viridae şi prezintă un genom constituit
dintr-un ADN dublu catenar.
Herpesul zoster reprezintă o reactivare a infecţiei latente cu virusul varicelo – zosterian,
varicela fiind răspunsul clinic primar, iar herpesul zoster fiind manifestarea tardivă a infecţiei
latente. Anticorpii care apar dupa varicela au un efect protector incomplet.
După reactivare virusul varicelo-zosterian îşi reia replicarea producând o ganglionită.
Răspunsul inflamator şi necroza neuronală vor cauza o nevralgie severă. Virusul va migra de-a
lungul ramurilor şi terminaţiilor nervoase senzitive până la nivelul pielii unde se înmulţeşte şi
produce erupţia eritemato-veziculoasă.
Cauze si factori de risc care favorizeaza aparitia afectiunii: antececede de varicela,
imunitatea scazuta, stresul, traumatisme (fracturi, interventii neuro-chirurgicale), tumori maligne,
TBC, hipovitaminoze, SIDA, administrare de citostatice, afectiuni metabolice (Diabet zaharat),
boli cardiovasculare ischemice, varsta.
Herpesul zoster are o incidenţă crescută la persoanele care prezintă o imunitate celulară
scăzută precum persoanele în vârstă, persoanele infectate cu HIV sau alte cauze de
imunosupresie (transplante de organe, neoplasme, intervenţii chirurgicale, radioterapie).
Manifestări clinice
Incubatia bolii nu se cunoaste.

1
 Durerea reprezintă simptomul principal al bolii care precedă cu cateva zile (în
aproximativ 90% din cazuri) apariţia erupţiei cutanate. Adesea foarte intensă, aceasta se
manifestă ca o durere continuă sau ca o arsură, având o distribuţie ca si eruptia care urmeaza,
caracteristică în bandă, cu uşoare iradieri în zonele limitrofe. Durerea poate fi spontană sau
provocată. În 5% din cazuri (de obicei la copii) durerea poate fi însoţită şi de alte simptome
prodromale: febră, cefalee, astenie. Durerea dispare de obicei odata cu caderea crustelor.
Erupţia apare de obicei după 1-3 zile de la apariţia durerii, uneori însă şi după o
săptămână sau chiar mai mult. Aceasta se caracterizează prin apariţia eritemului unilateral pe
traiectul unui dermatom punând diagnosticul de certitudine.
Eritemul se manifestă ca macule şi papule rosii care se transforma într-un interval de 12-
24 ore vezicule perlate, iniţial mici, cu conţinut serocitrin, izolate (in banda continua sau
intrerupta) sau în ciorchine, care ulterior pot conflua în bule. Veziculele se transformă după 3-4
zile în pustule care se transforma in cruste brune în 7-10 zile. Erupţia evoluează în pusee la
interval de 3-4 zile cu apariţia de noi vezicule în decurs de o săptămână. Caracteristica ei este
faptul ca se limiteaza strict la linia mediana. Durata medie a eruptiei este de 2-3 saptamani, la
batrani de 3-4 saptamani. Căderea crustelor (dupa aprox. 14 zile) va lăsa macule hipopigmentate
sau hiperpigmentate reziduale şi care în timp pot dispărea.
O adenopatie regională însoţeşte de obicei erupţia. Ganglionii regionali sunt mariti de
volum si durerosi.
Localizarea cea mai frecventă este intercostală sau dorsolombară (50% din cazuri). Alte
localizări sunt cervico-occipitală, cervico-subclaviculară, cervico-brahială, lombo-abdominală,
lombo-femurală, sacrată, lombo-sciatică, oftalmică.
Nevralgia postzosteriană este definită ca şi durerea care persistă după trecerea unui timp
de la căderea tuturor crustelor sau ca durerea care persistă 1-6 luni de la apariţia fazei eruptive.
Pacientul fie resimte o durere intepatoare localizata in zonele in care a fost eruptia , fie resimte o
sensibilitate ridicata la atingerea zonei respective. Nevralgia postzosteriană apare la 10-15%
dintre pacienţii cu herpes zoster, incidenţa ei crescând cu vârsta şi ajungând să fie prezentă la
50% dintre pacienţii cu vârsta de 50 ani şi 70% la cei cu vârsta de peste 70 ani.
Excepţional herpesul zoster este bilateral sau afectează în mod etajat mai multe
metamere.

2
 Diagnostic diferenţial
Herpesul zoster puţin extins trebuie diferenţiat de herpesul simplex (recidive în acelaşi
loc), de eczemă sau în cazul localizării la nivelul pielii pǎroase a capului de necroza scalpului din
boala Horton. La nivelul feţei diagnosticul diferenţial trebuie făcut cu erizipelul.
Herpesul zoster trebuie diferenţiat si de durerea din infarctul miocardic, colica renala,
pneumonie, varicela.
Tratament
Tratament igienic: repaus si izolare acasa 7-10 zile de la debutul bolii, igiena
tegumentelor, regim complet, hranitor.
Tratamentul antiviral general
Aciclovirul administrat per os în doză de 5 x 800 mg/zi timp de 7 zile. Se administreaza
de preferat din prima, a doua zi. Acesta scurtează durata erupţiei, extinderea eruptiei şi reduce
durerea acută. Efectele secundare sunt rare: cefalee, greţuri, diaree, toxicitate renală şi a
sistemului nervos central (dezorientare, delir).
Valaciclovirul administrat per os în doză de 3 x 1 g/zi timp de 7 zile are acţiune în
prevenirea nevralgiei postzosteriene.
Famciclovirul, cu biodisponibilitate superioară aciclovirului, se administrează per os în
doză de 3 x 500 mg/zi timp de 7 zile. Acţionează în prevenirea nevralgiei postzosteriene.
La imunodepresaţi se utilizează aciclovirul pe cale intravenoasă în doză de 3 x 10 mg/kgc
la adult şi 500 mg/m2 la 8 ore la copil pe o durată minimă de 7-10 zile, fără modificarea
tratamentului imunosupresor (corticoterapie).
Corticoterapia acută este controversata. Asociată cu virustaticele per os are o acţiune
antiinflamatorie cu scăderea durerii acute, dar neinfluenţând nevralgia postzosteriană.
Tratamentul local nu este necesar în herpesul zoster. Se evită în faza acută talcul,
cremele, pomezile, gelurile, topicele cu antibiotice, antivirale, antipruriginoase şi anestezice.
În herpesul zoster oftalmic în afara tratamentului antiviral per os totdeauna se poate
adăuga o pomadă oftalmică cu aciclovir şi corticoizi locali doar pentru keratitele imunologice şi
uveitele anterioare. Corticoterapia generală este rezervată doar rarelor necroze retiniene acute sau
neuropatiei optice acute.

3
 Tratamentul durerii
În faza acută pentru dureri moderate se utilizează antialgicele (ex: paracetamol ±
codeină, algocalmin, antinevralgic, aspirina). În caz că acestea nu sunt suficiente se poate utiliza
sulfatul de morfină la adult, la subiectul în vârstă, în doze mai mici.
Tratamentul algiei postzosteriene se face cu antidepresive triciclice precum
amitriptilina; doxepin.
Tratament antibiotic – in caz de infectie bacteriana.
Anticonvulsivantele precum carbamazepina sau gabapentina în doză pot controla
paroxismele hiperalgice.
Profilaxie – nu exista vaccin in Romania.
- izolarea pacientului la domiciliu sau spital, in functie de gravitate