UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE

TESTEMIȚANU”

CATEDRA DE OTORINOLARINGOLOGIE

REFERAT

RINOSINUZITELE ACUTE ȘI CRONICE

Realizat: Badia Nadejda

M1524

Chișinău 2020
Rinosinuzita reprezintă inflamația mucoasei care tapetează sinusurile paranazale.

Etiopatogenia şi microbiologia bolii rinosinusale

Factorii etiologici implicaţi în apariţia rinosinuzitelor:

Factori inflamatori:

• Infecţii de tract respirator superior

• Rinita alergică

• Rinita vasomotorie

• Lucrări dentare recente

• Barotrauma

• Înotul

Factori sistemici:

• Imunodeficienţa

• Sindromul diskineziei ciliare

• Sindromul Kartagener

• Fibroza chistică

• Rinita de sarcină

• Hipotiroidismul

Factori mecanici:

• Atrezia coanală

• Polipi sinonazali

• Deviaţie de sept

• Corp străin

• Traumatisme

• Tumori

• Tubaj nazogastric

• Hipertrofie turbinară
• Concha bullosa

• Adenoidita hipertrofică

Factori medicamentoşi:

Rinite medicamentoase
Abuz de decongestionante locale
beta-blocante Anticoncepţionale
Antihipertensive
Intoleranţa la aspirină
Abuzul de cocaină

Funcţionarea normală a sinusurilor paranazale depinde de trei componente esenţiale: secreţie

sinusală normală, integritatea funcţiei ciliare şi patenţa ostială. Aceste componente asigură
clearance-ul continuu al secreţiilor. Mucoasa sinusală secretă mucus în cavităţilie sinusale.
Mucusul este propulsat prin acţiunea cililor către cavitatea nazală şi nazofaringe. Afecţiunile
care interferă cu oricare din aceste trei componente, pot predispune pacientul la o inflamaţie
rinosinusală. Stratul de mucus şi epiteliul cilindric ciliat constituie sistemul muco-ciliar.

Cercul vicios al sinuzitei cronice

1. Congestia mucoasei sau obstrucţia anatomică blochează fluxul de aer şi drenajul
2. Secreţiile stagnează
3. Secreţiile se îngroaşă, pH-ul se modifică
4. metabolismul gazos al mucoasei se schimbă
5. Cilii şi epiteliul suferă leziuni
6. Modificarea ecosistemului gazdă crează un mediu propice dezvoltării bacteriene
în cavităţi închise
7. Secreţiile acumulate determină inflamaţie
8. Bacteriile se dezvoltă în cavitatea sinusală
9. Îngroşarea mucoasei accentuează blocajul
10. Ostiumul se inchide.
 Metode de diagnostic în boala rinosinusală- Enumerare (trebuie subliniat
faptul că doar o mică parte sunt disponibile în practica de rutină :

Anamneza;
Examenul obiectiv ORL; Teste
alergice:

- teste cutanate;
- dozarea IgE totale;
- dozarea IgE specifice;
Endoscopia:
- rigidă;
- flexibilă;
Examenul citologic nazal (pe lamă);
Exudatul nazal ;
Examenul bacteriologic / micologic al secreţiilor recoltate prin exudat nazal,
respectiv antibiogramă şi fungigramă;

Puncţia sinusală cu examen bacteriologic şi micologic al secreţiei

recoltate, respectiv antibiogramă şi fungigramă;

Sinusoscopia simplă exploratorie sau cu spălătură sinusală;

Examenul radiologic:

- radiografii simple;
- CT;
- RMN;
Explorarea muco-ciliară;
- clearance-ul muco-ciliar;
- frecvenţa mişcării ciliare;
- microscopia electronică;
Evaluarea permeabilităţii nazale.
- Nasal inspiratory/expiratory peak flow;
- rinomanometria;
- rinometria acustică;
Explorarea olfacţiei:
- potenţiale evocate olfactive;
- olfactometria;
Teste biochimice:
- hemoleucograma; - VSH;
- testele de screening tiroidian;
- anticorpi antineutrofile citoplasmatice:
imunelectroforeza şi determinarea subclaselor de imuno- globuline; anticorpii determinaţi de
răspunsul la imunizarea cu proteine sau carbohidraţi.

Diagnosticul şi managementul infectiilor rinosinusale

acute si cronice
 Din punct de vedere simptomatologic, rinosinuzita atât cea acută cât şi cea
cronică, prezintă numeroase asemănări clinice, simptomatologice cât şi paraclinice,
astfel încât durata în timp a manifestărilor clice a fost aleasă drept unul dintre criteriile
de selecţie între cele două forme clinice ale acestui proces inflamator.
În funcţie de tipul anatomopatologic putem întâlni următoarele forme
anatomoclinice de rinosinuzită:
 catarală;
 cazeoasă;
 ulceronecrotică;
 purulentă sau supurată;
 chistică;
 hiperplazică;
 polipoasă;
 osteitică;
 osteomielitică.
Din punct de vedere cronologic, rinosinuzitele pot fi clasificate în cinci
categorii: 1.acute; 2.recurent acute;3.subacute;4.cronice;5.cronice cu exacerbări acute.
Sinuzitele acute survin brusc,iar simptomele lor pot dură până în 4 săptămâni.

Sinuzitele recurent acute sunt cele în care pacientul prezintă 4 sau mai multe
episoade de sinuzită acută în cursul unui an,fără semne şi simptome de sinuzită la
oprirea tratamentului(fără semne interepisodic).
Sinuzitele subacute reprezintă aria dintre sinuzitele acute şi cele cronice şi este
definită atunci când semnele şi simptomele durează între 4 şi 12 săptămâni.
Sinuzitele cronice se definesc atunci când semnele şi simptomele sunt prezente
pentru mai mult de 12 săptămâni. Exacerbările acute ale sinuzitelor cronice reprezintă
agravările bruşte ale sinuzitelor cronice cu înapoierea semnelor şi simptomelor la linia
cronică de bază după tratament.
RINOSINUZITA MAXILARĂ ACUTĂ urmează de obicei unei rinite acute,
este rar întâlnită izolat şi de regulă coexistă cu cea etmoidală. Simptomatologia este
cea specifică sindromului infecţios, cu febră la care se adaugă senzaţia de tensiune şi
durere la nivelul fosei canine, rinoree mucopurulentă ( mai abundentă dimineaţa),
obstrucţie nazală.
Obiectiv se evidenţiază tumefierea regiunii maxilojugale şi chiar a pleoapei
inferioare, durere la palparea acestei regiuni, iar la rinoscopia anterioară observăm
congestia mucoasei nazaleşi tumefierea ei mai ales la nivelul meatului mijlociu alături
de secreţii purulente ce se scurg pe capul şi/ sau coada cornetului inferior. Această
formă clinică de rinosinuzită poate să apară începând cu vârsta şcolară.
RINOSINUZITA CRONICĂ MAXILARĂ atunci când apare izolată şi
unilaterală, cel mai probabil este de origine dentară. Rinoreea purulentă este intens
fetidă ( prin anaerobii implicaţi), cefaleea poate lipsi, însă obstrucţia nazală este
obligatorie. La rinoscopia anterioară cornetul inferior este hiperemiat, iar pe planşeul
fosei nazale sunt secreţii abundente, purulente.
SINUZITA FRONTALĂ ACUTĂ se caracterizează prin prezenţa sindromului
infecţios comun tuturor formelor acute. Sediul durerii este la nivelul unghiului
anterosuperior al orbitei şi are caracter pulsatil, orar fix, intensitate mai mare dimineaţa
, se accentuează spre prânz şi dispare după amiaza. Durerea se accentuază la aplecarea
capului înainte sau de muşaj. Tulburările respiratorii de tipul obstrucţiei nazale ,
tulburările de olfacţie de tipul anosmiei, hipoosmiei, rinoreea
SINUZITA FRONTALĂ CRONICĂ este caracterizată de următoarele
elemente: flectarea anterioară a capului accentuează durerile datorită creşterii presiunii
la nivelul canalului frontonazal deja blocat de inflamaţia mucoasei rinosinusale sau de
existenţa unor formaţiuni polipoase în meatul mijlociu; la examenul endoscopic se
constată că puroiul se scurge din partea anterioară a meatului mijlociu ( drenează prin
canalul frontonazal dacă acesta este permeabil) iar în cazul uei complicaţii poate
fistuliza la nivelul pleoapei superioare.

ETMOIDITA ACUTĂ
Etmoidita acută are de cele mai multe ori o etiologie microbiană, infecţia fiind
mai frecvent de origine rinogenă cu asocierea inflamaţiei sinusale multiple (sinuzită
maxilo-etmoidale, pansinuzită etc).
Simptomatologia este dominată de senzaţia de presiune cu dureri spontane cu
caracter pulsatil, în regiunea nazală şi fronto-orbitară, uneori iradiată retroocular.
Presiunea digitală pe osul lacrimal şi lamina papiracee (în unghiul intern al ochiului)
provoacă durere vie (semnul Grunwald). Pacienţii acuză senzaţie de obstrucţie nazală,
cu rinoree iniţial seromucoasă cu striuri sanguinolente, care devine rapid purulentă.
Poate apărea congestie conjunctivală, şi starea generală se alterează rapid, etmoidita
acută însoţindu-se de febră.
Diagnosticul se pune pe tabloul clinic specific, investigaţiile radiologice
precum şi aspectul endoscopic al etmoidului. În precizarea diagnosticului, radiografia
simplă de sinusuri anterioare ale feţei are valoare orientativă. Examenul imagistic
computer tomografic, efectuat atât în plan coronal cât şi axial pune în evidenţă
afectarea celularităţii etmoidale anterioare şi posterioare, precum şi întinderea
procesului infecţios la structurile invecinate.
Evoluţia etmoiditei acute netratate se poate face spre cronicizare sau spre
complicaţii oculo-orbitare şi endocraniene.
Tratamentul etmoiditei acute este cel medicamentos (antibiotice,
antiinflamatorii, decongestive nazale) pentru formele necomplicate şi cel chirurgical
(extern, transantral, endoscopic) pentru formele complicate.
ETMOIDITA CRONICĂ, mult mai frecventă decât cea acută, este datorată blocării
ostiumurilor celulelor etmoidale cu acumulare de secreţii endosinusale şi afectarea
clearance-ului mucociliar.
Sunt descrise mai multe forme de etmoidită cronică :
o etmoidita cronică catarală;
o etmoidita cronică alergică (polipoasă);
o etmoidita cronică fungică.
Etmoidita cronică catarală, după studiile efectuate de de Vleming şi Bolger
privind distribuţia afectării sinusale la pacienţii cu sinuzite cronice pe baza imaginilor
CT, este cea mai frecventă în patologia sinusală, procesul inflamator afectând cu
predilecţie etmoidul anterior.
Sinuzita etmoidală anterioară cronică se asociază frecvent unei sinuzite frontale
sau maxilare, de la care împrumută siptomatologia, cu cefalee fronto-nazală şi orbitară,
rinoree mucopurulentă ce se scurge de pe faţa superioară a cornetului inferior în
rinofaringe.
Sinuzita etmoidală posterioară se asociază uneori sinuzitei sfenoidale şi se
manifestă clinic prin cefalee occipitală şi retroorbitară, rinoree ce se scurge de la
nivelul meatului superior şi recesului sfenoetmoidal spre rinofaringe.
Diagnosticul etmoiditei cronice se stabileşte pe baza semnelor clinice,
investigaţiilor imagistice, dar în special pe baza investigaţiilor endoscopice ale
etmoidului când sunt puse în evidenţă atât secreţia sinusală (aspect, topografie) cât şi
cauzele de blocaj ale complexului ostio-meatal.
Dacă tratamentul medical (primul pas terapeutic) eşuează, se indică tratamentul
chirurgical. În sinuzita etmoidală cronică este indicat tratamentul chirurgical
endoscopic, cu o bună vizualizare a meatului mediu, cu deschiderea largă şi curăţarea
tuturor celulelor etmoidale afectate, păstrând intactă mucoasa sănătoasă. S-a constatat
postoperator (după etmoidectomia anterioară sau/şi posterioară) o epitelizare rapidă a
celulelor etmoidale cu drenaj asigurat, o bună ventilaţie a sinusului etmoidal, dar şi o
restabilire a clearance-ului mucociliar în sinusurile frontal, maxilar şi sfenoidal (dacă
fuseseră prinse în focarul inflamator infecţios), fără a fi fost deschise în timpul
intervenţiei chirurgicale.

ETIOLOGIA SI TRATAMENTUL MEDICAL AL

RINOSINUZITELOR ACUTE BACTERIENE
Trei specii bacteriene se întâlnesc majoritar în rinosinuzitele bacteriene
acute (ABRS): STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE, HAEMOPHILUS
INFLUENZAE şi
MORAXELLA CATARRHALIS. AMOXICILINA(40 mg/kg./ în 2 doze/zi) pentru 10-
14 zile rămâne cea mai rezonabilă primă alegere în rinosinuzite bacteriene acute
necomplicate.
A doua linie de agenţi antimicrobieni este destinată urmtoarelor situaţii :
1. absenţa răspunsului la amoxacilină după 3 zile de terapie,
2. posibilitatea unor sinuzite complicate,
3. prezenţa unor simptome severe de rinosinuzită acută bacteriană,
4. uzul altor antibiotice în luna precedentă,
5. înaltă prevalenţă a rezistenţei la antibiotice în comunitate.
Linia a doua de agenţi antimicrobieni are activitate (potenţă) pe
microorganismele secretoare de betalactamază şi pe streptococcul pneumoniae
rezistent la antibiotice.combinaţia amoxicilină(40 mg/kg/zi/) plus amoxicilină cu acid
clavulanic (40 mg/kg/zi) oferă cea mai eficientă acoperire.
să notam în acest sens augmentin sr (2 cp. la 12 ore ), cefpodoxime şi cefuroxime
axetil, de asemenea, acoperă microorgnismele secretoare de betalactamază şi
streptococcul pneumoniae cu rezistenţă intermediară la penicilină.
Rolul terapiilor adjuvante în tratamentul rinosinuzitele bacteriene acute nu a fost
stabilit.
* În studiile actuale, sprayurile steroidiene nazale au artătat un efect extrem de modest
în a doua săptămână de utilizare.
* Decongestionantele topice pot diminua edemul mucoasei şi oferi unele ameliorări
ale simptomelor ,dar nu trebuie folosite mai mult de 5 zile pentru potenţiala congestie
de rebaund.
Managementul medical al sinuzitei acute
 - antibiotice (10-14 zile)
- decongestionante locale (nu mai mult de 5 zile)
-decongestionante orale (dacă este necesar, numai după
întreruperea decongestionantelor locale)
- lavaj nazal sau pulverizaţii saline
- umidifiere (atomizor, duşuri fierbinţi)
- hidratare (8 pahare de apă pe zi)
- mucolitice (dacă se doreşte reducerea vâscozităţii secreţiilor)
- antihistaminice - NU SE RECOMANDĂ

MANAGEMENTUL RINOSINUZITELOR BACTERIENE CRONICE

Dacă supuraţia este prezentă, sub ghidaj endoscopic se aspiră purulenţa sau se
prelevă culturi cu stiletul portvată (de notat că secreţiile nu aderă uşor la tampon). Ideal
ar fi ca prelevările pentru culturi să se facă din vecinătatea ostiumului sinuzal şi nu de
pe planşeul nazal.
Antibioticele cu spectru larg pot fi administrate imediat (după prelevarea
culturii). Odată cu rezultatul culturii se indică antibioterapie ţintită conform
antibiogramei. Durata optimă a terapiei cu antibiotice în rinosinuzita cronică bacteriană
nu este standardizată. Liderii de opinie recomandă 28 de zile antibioterapie cu spectru
larg asociind corticoterapie topică (spray-uri nazale) înainte ca pacientul să fie eligibil
pentru intervenţie chirurgicală. Mulţi clinicieni recomandă corticoterapie scurtă. Marea
majoritate a pecienţilor cu rinosinuzita cronică bacteriană au dezordini nespecifice ale
răspunsului inflamator mai importante decât o cauză infecţioasă. Dacă simptomele
pacienţilor se rezolvă după tratamentul de 28 de zile cu antibioterapie ţintită, spray-urile
nazale steroidiene pot fi întrerupte brusc şi se reintroduc dacă simptomele reapar.

Managementul medical al sinuzitei cronice

- antibiotice (cel puţin 21-28 de zile)
- corticosteroizi nazali (utilizare zilnică regulată)
- decongestionante orale dacă există congestie nazală
- lavaj nazal salin sau spray nazal salin.
- umidifiere
- hidratare (8 pahare de apă pe zi)
- mucolitice
- antihistaminice - în general nerecomandate în absenţa unei etiologii alergice
dovedite.
Cu ocazia endoscopiei diagnostice se pot preleva secreţii cu specificitate
topografică, pentru examen bacteriologic. Acesta permite tratamentul pe baza
antibiogramei, lucru din ce în ce mai important în condiţiile dezvoltării de bacterii
multirezistente.În funcţie de istoric, de examenul clinic, pot fi necesare şi investigaţii
alergologice şi imunologice.
Totuşi trialurile dublu orb nu au evidenţiat rezultate benefice la bolnavii cu
rinosinuzită cronică de etiologie bacteriană folosind modulatori de leucotriene, însă
chirurgia endoscopică sinuzală ar trebui considerată la boala cu modificări CT.