Titlu curs: Rinosinuzita

Autor: Conf. Dr. Gheorghe Iovănescu

Universitatea de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș” Timișoara
Clinica ORL “Bega”Timișoara

Sumar:
Capitol Pagina
0. Despre acest curs 2
1. Rinosinuzita - definiții și clasificări 3-8
2. Anatomia și dezvoltarea sinusurilor 9 - 13
3. Patogeneza rinosinuzitei 14 - 18
4. Diagnosticul rinosinuzitei 19 - 28
5. Tratamentul rinosinuzitei 29 - 34
6. Complicațiile rinosinuzitei 35 - 46
7. Evaluarea și managementul complicațiilor rinosinuzitei 47
00. Bibliografie 48

1/48
Despre acest curs
Stimați colegi,
Am scris cursul “Rinosinuzita” în contextul apropierii sezonului rece și în ideea că această
patologie comună rămâne o preocupare zilnica pentru practicieni, chiar dacă anumite patologii
sunt umbrite acum de actualitatea legată de pandemia Covid 19.
Datele incluse în acest curs sunt rezultatul experienței de-o viață de lucru cu pacienții, atât
experiența mea personală, cât și experiența colectivelor din care fac parte. Vreau pe această cale
să le mulțumesc colegilor și colaboratorilor mei: colectivul universitar de la catedra ORL a
Universității de Medicină și Farmacie ”Victor Babeș” din Timișoara , colectivul de medici și
asistente din Clinica ORL “Bega” din Timișoara, colectivul de medici din cadrul Societății
Române de Rinologie.

Pentru păstrarea caracterului actual și de acuitate științifică, toate datele și informațiile din
prezentul curs sunt aliniate cu EPOS 2020. EPOS, sau “European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps”, reprezintă ghidul european legat de rinosinuzită și polipoza
nazală, iar ediția 2020 include cele mai recente date științifice și progrese din domeniu.
Lucrarea de față nu își propune să fie una exhaustivă. Utilitatea acestui curs pentru practicieni,
atât pentru medici, cât și pentru farmaciști, poate consta în aducerea la zi a protocolului de
diagnostic și tratament al rinosinuzitei și reamintirea noțiunilor generale legate de anatomia
rinosinuzală și patogeneza acestei îmbolnăviri. Cursul se adresează în egală măsură medicului și
farmacistului, deoarece împreună avem pacientul în centrul atenției noastre. Și împreună ne
dorim ca experiența pacientului în relație cu sistemul de servicii medicale să fie încununată de
succes terapeutic și să conducă la revenirea pacientului la starea de sănătate clinică.

Vă mulțumesc pentru atenție!

Vă urez succes în parcurgerea și absolvirea cursului.

Cu prietenie,
Dr. Gheorghe Iovănescu

2/48
Capitolul 1: Rinosinuzita - definiții și clasificări

Rinosinuzita - definiții:
Rinosinuzita este definită ca fiind inflamația unuia sau mai multor sinusuri
paranazale.
Rinosinuzita este o afecțiune comună, este prezentă în cea mai mare parte a lumii, de
asemenea rinosinuzita este una dintre afecțiunile care aduc costuri semnificative la nivelul
societății, prin creșterea costurilor care vizează sistemul medical, în ceea ce privește nevoia de
asistență medicală, dar și în cea ce privește pierderea productivității, fiind o principală cauză a
absenteismului.

Rinosinuzita este de obicei cunoscută ca fiind o afecțiune ușoară, dar în literatura de

specialitate au fost descrise și complicații grave, care au condus la situații care pot pune viața în
pericol sau au fost descrise situații dramatice soldate chiar cu deces.

Rinosinuzita este cunoscută ca fiind printre afecțiunile în care se prescriu cel mai frecvent
antibiotice, uneori existând motive pertinente, alteori aceste motive de prescriere a medicației
care să includă și antibiotice nefiind susținute în întregime. Gestionarea adecvată a prescrierii
antibioticelor în cazul rinosinuzitelor este de asemenea o mare provocare în contextul actual al
crizei globale referitoare la rezistența la antibiotice.

Pe scurt
Definiția rinosinuzitei:

→ Rinosinuzita este definită ca fiind inflamația unuia sau mai multor sinusuri
paranazale.

→ Rinosinuzita este una dintre cele mai comune boli și afecteaza anual cca. 16% din
populație, la nivel global.

→ Rinosinuzita este unul dintre primele trei diagnostice din ambulatoriu. Costurile
anuale estimate pentru rinosinuzitele virale, care nu au legătură cu gripa, depășesc 22
de miliarde de dolari potrivit statisticilor realizate în Statele Unite ale Americii.

→ Rinosinuzita este cunoscută ca fiind printre afecțiunile în care se prescriu cel mai
frecvent antibiotice

EPOS 2020 definește mai multe tipuri de rinosinuzite: rinosinuzita la adulți, rinosinuzita
la copii, rinosinuzita acută la adulți, rinosinuzita acută la copii, rinosinuzita acută recurentă,
rinosinuzita cronică la adulți, rinosinuzita cronică la copii și rinosinuzita dificil de tratat.

3/48
 Rinosinuzita la adulți este definită ca fiind o inflamație a mucoasei nazale și a
sinusurilor paranazale caracterizată prin două sau mai multe simptome, dintre care unul ar trebui
să fie din categoria celor de mai jos:
- nas înfundat sau obstrucție nazală sau congestie la nivelul mucoasei nazale.
- secreție nazală (rinoree), care poate să fie anterioară sau posterioară,
Aceste simptome ale rinosinuzitei pot fi de asemenea însoțite sau nu de durere sau de
presiune la nivelul feței, deasemenea mai pot fi însoțite mai mult sau mai puțin de reducerea sau
pierderea în totalitate a mirosului.
Altă categorie de simptome care pot contribui la definiția și diagnosticarea rinosinuzitei
la adulți pot fi examenarea endoscopică sau modificări radiologice care pot fi evidenţiate prin
radiografia SAF sau tomografia computerizată (considerată „gold standard)”.
Prin examen endoscopic
- pot fi evidențiați polipii nazali - care au aspectul unor boade de strudure sau „săculeți ”
plini cu lichid de inflamație si care se dezvoltă din mucoasa nazală și a sinusurilor.
- poate fi evidențiată secreția de mucus şi care în general în aceste cazuri se adună în
spatele nasului.
- poate fi evidențiat edemul sau congestia mucoasei nazale.
Prin examenul tomografic se pot evidenția modificări ale complexului ostiomeatal și prezența
modificărilor sau, dimpotrivă, faptul că nu există modificări la nivelul sinusurilor.

Rinosinuzita la copii este definită ca fiind o inflamație a mucoasei nazale și a sinusurilor

paranazale caracterizată prin două sau mai multe simptome, dintre care unul ar trebui să fie din
categoria celor de mai jos:
- nas înfundat sau obstrucție nazală sau congestie la nivelul mucoasei nazale.
- secreție nazală (rinoree), care poate să fie anterioară sau posterioară,
Aceste simptome ale rinosinuzitei pot fi de asemenea însoțite sau nu de durere sau de
presiune la nivelul feței, deasemenea mai pot fi însoțite mai mult sau mai puțin de reducerea sau
pierderea în totalitate a mirosului. Prezența tusei poate fi deasemnea un semn prezent în cadrul
rinosinuzitelor la copii.
Altă categorie de simptome care pot contribui la definiția și diagnosticarea rinosinuzitei
la adulți pot fi examenarea endoscopică sau modificări radiologice care pot fi evidenţiate prin
radiografia SAF sau tomografia computerizată (considerată „gold standard)”.
Prin examen endoscopic
- pot fi evidențiați polipii nazali - care au aspectul unor boade de strudure sau „săculeți ”
plini cu lichid de inflamație si care se dezvoltă din mucoasa nazală și a sinusurilor.
- poate fi evidențiată secreția de mucus şi care în general în aceste cazuri se adună în
spatele nasului.
- poate fi evidențiat edemul sau congestia mucoasei nazale.
Prin examenul tomografic se pot evidenția modificări ale complexului ostiomeatal și prezența
modificărilor sau, dimpotrivă, faptul că nu există modificări la nivelul sinusurilor.

Rinosinuzita acută la adulți este definită ca fiind apariția bruscă a două sau mai multe
dintre simptome, dintre care unul cel mai probabil este încadrat în una dintre categoriile de mai
jos:
- nas înfundat sau obstrucție nazală sau congestie la nivelul mucoasei nazale.
- secreție nazală (rinoree), care poate să fie anterioară sau posterioară,
4/48
 Aceste simptome ale rinosinuzitei pot fi de asemenea însoțite sau nu de durere sau de
presiune la nivelul feței, deasemenea mai pot fi însoțite mai mult sau mai puțin de reducerea sau
pierderea în totalitate a mirosului.
Simptome de rinosinuzită acută la adulți se pot manifesta până la 12 săptămâni, dar nu
mai mult de 12 săptămâni, conform ghidului EPOS 2020. În tot acest timp pot fi și intervale de
timp în care nu există simptome, mai ales dacă rinosinuzita este recurentă. Acest aspect este
stabilit și validat de către medicul curant în urma unei anamneze.

Rinosinuzita acută la copii este definită ca fiind apariția bruscă a două sau mai multe
dintre simptome, dintre care unul ar trebui să fie din categoria celor menționate.
Simptome de nas înfundat sau obstrucție nazală sau congestie la nivelul mucoasei nazale
Simptome care se manifestă prin secreție nazală incolora, la inceputul bolii, și tuse care poate fi
prezentă atât pe timpul zilei cât și pe timpul nopții.
Aceste simptome de rinosinuzită acută la copii se pot manifesta până la 12 săptămâni, dar
nu mai mult de 12 săptămâni, conform ghidului EPOS 2020. În tot acest timp pot fi și intervale
de timp în care nu există simptome, mai ales dacă rinosinuzita este recurentă. Acest aspect este
stabilit și validat de către medicul curant în urma unei anamneze.
Pot fi incluse în cazul rinosinuzitei acute și simptomele de natură alergică cum sunt de
exemplu strănutul, rinoreea apoasă, senzația de prurit la nivelul nasului , senzația de prurit la
nivelul ochilor precum și senzația de lăcrimare abundentă la nivelul ochilor.
Un episod de rinosinuzită acută poate apărea o dată sau de mai multe ori într-o perioadă
de timp definită. În acest caz în care apare o dată sau de mai multe ori într-o perioadă de timp
definită este de obicei exprimată ca episoade de rinosinuzită acută care se manifestă într-un an,
dar cu o rezolvare completă a simptomelor între episoade.
Rinosinuzita acută recurentă este definită de prezența a cel puțin 4 sau mai multe
episoade de rinosinuzită acută într-un interval de un an, dar cu perioade de pauză, în care nu sunt
prezente simptome de rinosinuzită.

Rinosinuzita cronică la adulți, poate fi însoțită de prezența polipilor nazali sau poate fi
fără prezență de polipi nazali și este definită de prezența a două sau mai multor simptome, dintre
care unul dintre simptome ar putea să fie dintre cele descrise.
- nas înfundat sau obstrucție nazală sau congestie la nivelul mucoasei nazale.
- secreție nazală, care poate să fie secreție nazală anterioară sau secreție nazală
posterioară.
Aceste simptome ale rinosinuzitei pot fi de asemenea însoțite sau nu de durere sau de
presiune la nivel facial, de asemenea mai pot fi însoțite mai mult sau mai puțin de reducerea sau
pierderea mirosului.
În cazul rinosinuzitei cronice la adulți prezența simptomelor se observă pe o perioadă mai
mare de timp de 12 luni. Aceste simptome și episoade observate sunt validate de medicul curant.
Deasemenea în cazul rinosinuzitelor cronice la adulți trebuie avute în vedere și simptomele de
natură alergică cum sunt de exemplu strănutul, rinoreea apoasă, senzația de prurit la nivelul
nasului , senzația de prurit la nivelul ochilor precum și senzația de lăcrimare abundentă de la
nivelul ochilor.

5/48
 Rinosinuzita cronică la copii poate fi însoțită de prezența polipilor nazali sau poate fi
rinosinuzită cronică la copii fără prezență de polipi nazali și este definită de prezența a două sau
mai multor simptome, dintre care unul dintre simptome ar putea să fie dintre cele descrise.
Simptome de nas înfundat sau obstrucție nazală sau congestie la nivelul mucoasei nazale.
Simptome care se manifestă prin secreție nazală, care poate să fie secreție nazală anterioară sau
secreție nazală posterioară, aceste simptome ale rinosinuzitei pot fi de asemenea însoțite sau nu
de durere sau de presiune la nivel facial, de asemenea mai pot fi însoțite mai mult sau mai puțin
de reducerea sau pierderea mirosului.
În cazul rinosinuzitei cronice la adulți prezența simptomelor se observă pe o perioadă
mai mare de timp de 12 luni. Aceste simptome și episoade observate sunt validate de medicul
curant.
De asemenea, în cazul rinosinuzitelor cronice la adulți trebuie avute în vedere și
simptomele de natură alergică cum sunt de exemplu strănutul, rinoreea apoasă, senzația de prurit
la nivelul nasului , senzația de prurit la nivelul ochilor precum și senzația de lăcrimare abundentă
la nivelul ochilor.

Rinosinuzita dificil de tratat este definită ca rinosinuzita în care simptomele specifice

de rinosinuzită sunt prezente și persistente, cu toate că este urmat un tratament corespunzător
rinosinuzitei uneori fiind urmată și o abordare chirurgicală. Cu toate că majoritatea pacienților
obțin rezultate în urma tratamentelor medicamentoase sau chirurgicale, o parte dintre cei cu
simptome de rinosinuzită nu reușesc să obțină un control al rinosinuzitei, așa încât apar și cazuri
de rinosinuzită dificil de tratat.

Sinuzită versus rinosinuzită

Se recunoaște că rinita și sinuzita coexistă și că fiziopatologic este dificil de a face o
distincție între nas și sinusuri, deși una dintre zone, zona nasului sau a sinusurilor poate fi
afectată mai evident decât cealaltă.

De reținut!!
Definiția rinosinuzitei:
→ În rinosinuzita acută simptomele se pot manifesta până la maxim 12 săptămâni.
→ În cazul rinosinuzitei cronice, prezența simptomelor se observă pe o perioadă mai mare de
timp, de peste 12 luni.
→ În rinosinuzita acută recurentă există prezența a cel puțin 4 sau mai multe episoade de
rinosinuzită acută într-un interval de 1 an, dar cu perioade de pauză, în care nu sunt
prezente simptome de rinosinuzită.
→ În rinosinuzita dificil de tratat simptomele specifice de rinosinuzită sunt prezente și
persistente, fără reușita obținerii unui control al simptomelor folosind terapii
medicamentoase sau chiar intervenții chirurgicale.

6/48
Clasificarea rinosinuzitelor:
Clasificarea rinosinuzitelor poate fi făcută după mai multe criterii: după etiologie, după
leziunile anatomo-patologice, după numărul sinusurilor afectate, după evoluția clinică, după flora
microbiană prezentă și evidențiată la nivelul sinusurilor.

După etiologie rinosinuzitele se pot clasifica în:

• rinosinuzite rinopatice
• rinosinuzite odontopatice
• rinozinuzite hematogene
• rinosinuzite traumatice

După leziunile anatomo-patologice rinosinuzitele se pot clasifica în:

• rinosinuzite care prezintă forme catarale
• rinosinuzite care prezintă forme purulente simple
• rinosinuzite care prezintă forme purulente necrozante şi osteitice
• rinosinuzite care prezintă forme prin vacuum sinuzal , aceste rinosinuzite interesează mai
mult sinusurile posterioare.

După numărul sinusurilor afectate rinosinuzitele se pot clasifica în:

• monosinuzite, când este afectat un singur sinus
• polisinuzite, când sunt afectate cel puțin două sinusuri
• pansinuzite, când sunt afectate toate sinusurile

După evolutie clinică rinosinuzitele pot fi clasificate în:

• rinosinuzite acute la copii, cu durată sub 12 săptămâni, cu rezoluția completă a
simptomelor
• rinosinuzite acute la adulți, cu durată sub 12 săptămâni, cu rezoluția completă a
simptomelor
• rinosinuzite cronice la copii, cu durată de peste 12 săptămâni, persistența simptomelor,
exacerbarea lor, apariția complicațiilor
• rinosinuzite cronice la adulți, cu durată de peste 12 săptămâni, persistența simptomelor,
exacerbarea lor, apariția complicațiilor

După flora microbiană prezentă și evidențiată la nivelul sinusurilor, rinosinuzitele se pot

clasifica în:
• rinosinuzite monomicrobiene
• rinosinuzite polimicrobiene
• rinosinuzite anaerobe

Ghidul EPOS 2020 clasifică rinosinuzitele în rinosinuzite primare și rinosinuzite secundare.

În cadrul rinosinuzitelor primare (figura 1), acestea sunt clasificate după poziția dominantă a
endotipului, care este apoi subdivizată în diferite fenotipuri: rinosinuzite fungice (AFRS),
rinosinuzite alergice (AFRS), rinosinuzite izolate, rinosinuzite eozinofilice (eCRS) etc.

7/48
Figura nr. 1: Rinosinuzitele primare conform EPOS 2020

Rinosinuzitele secundare (figura 2), pot fi localizate sau difuze. În funcție de endotipul
dominant, se decriu 4 categorii, dependente de patologia locală, factorii mecanici, factorii
inflamatori și factorii imunologici.

Figura nr. 2: Rinosinuzitele secundare conform EPOS 2020

8/48
Capitolul 2: Anatomia și dezvoltarea sinusurilor
Dezvoltarea sinusurilor paranazale începe încă din viața intrauterină în lunile a treia și
a patra antepartum, dar cresc semnificativ în volum abia după naștere, În concordanță cu
dezvoltarea oaselor craniului și a dinților. La nou-născut sinusurile frontale și sinusurile
sfenoidale sunt abia schițate, în timp ce sinusurile etmoidale și cele maxilare au dimensiuni
proporționale cu oasele în care se află.
La copilul de patru ani, sinusul frontal este aproape complet dezvoltat, iar la vârsta de
doisprezece ani toate sinusurile paranazale ating dimensiuni echivalente cu cele ale adultului și
au forma definitivă.
Sinusurile sunt cavității goale, pline cu aer, situate în interiorul oaselor feței și craniului.
Avem 4 perechi de sinusuri și fiecare sinus este drenat în cavitatea nazală printr-o deschidere
numită ostium. Fiecare sinus este numit după osul în care se găsește.

Sinusurile maxilare
Sinusul maxilar este situat în corpul osului maxilar fiind mai voluminos decât celelalte
sinusuri, atingând în medie 15 milimetri. Se deschide in meatul mijlociu prin antrul lui Higmore.
La naștere acesta este prezent, dar rudimentar, dezvoltarea sinusului maxilar finalizându-se odată
cu apariția dentiției definitive (figura 3).

Forma sinusului maxilar este asemănătoare unei piramide triunghiulare ce prezintă:

Baza sinusului maxilar care este situată medial, orientată spre cavitatea nazală. Superior, la
nivelul cavității nazale, se găsește apertura sinusului maxilar în meatul mijlociu prin intermediul
hiatului maxilar. Datorită localizării înalte a orificiului de deschidere a sinusului maxilar superior
de punctul cel mai decliv al sinusului anterior menționat, mucusul este drenat doar activ cu
ajutorul cililor mobili. Punctul cel mai decliv sau podeaua sinusului maxilar este situat la nivelul
procesului alveolar al osului maxilar si corespunde premolarului II și molarilor I și II (afectarea
rădăcinii acestor dinți poate produce sinuzita odontogenă). În situații patologice mucusul din
sinusul frontal poate să dreneze în sinusul maxilar datorită vecinătății orificiilor de deschidere ale
celor două și localizării superioare a aperturii canalului nazofrontal față de hiatul maxilar.

Vârful sinusului maxilar este situat în procesul zigomatic al maxilarului și poate chiar să se
extindă în interiorul osului zigomatic.

Peretele anterior sinusului maxilar este situat în dreptul fosei canine.

Peretele superior sinusului maxilar este foarte subțire și se găsește în raport cu orbita și cu
elementele anatomice prezente la nivelul acesteia. Superior și medial sinusul maxilar se află în
vecinătatea celulelor etmoidale posterioare.

Peretele posterior sinusului maxilar desparte sinusul maxilar de fosa pterigopalatină și fosa
infratemporală.

9/48
 Figura 3: Dezvoltarea sinusurilor maxilar (stânga) și etmoid (dreapta)

Sinusurile etmoidale
Sinusurile etmoidale cunoscute și sub denumirea de labirint etmoidal, sunt compuse din câte 6 –
10 cavități pneumatice cu contur neregulat situate de o parte și de alta a foselor nazale. Toate
celulele etmoidale comunică între ele și au capacitate totală de aproximativ 2 – 3 ml. Topografic,
celulele etmodiale se împart în trei grupuri: celule etmoidale posterioare – mucusul de la acest
nivel este drenat în meatul nazal superior; celule etmoidale mijlocii; celule etmoidale
anterioare – ultimele două grupuri având orificiul de deschidere la nivelul meatului nazal
mijlociu (figura 3).

Din punct de vedere anatomic, în vecinătatea sinusurilor etmoidale se află: superior sinusurilor
etmoidale– encefalul; lateral sinusurilor etmoidale – orbita; medial sinusurilor etmoidale –
peretele lateral al foselor nazale, mai exact, cornetul nazal superior și cornetul nazal mijlociu;
posterior sinusurilor etmoidale – sinusul sfenoidal.

Sinusurile frontale
După cum sunt denumite, sinusurile frontale se găsesc la nivelul osului frontal, mai exact în
regiunea posterioară glabelei și lateral de aceasta. Glabela este topografic situată pe fața
anterioară a frontalului între cele două arcade sprâncenoase și superior de rădăcina nasului.
Dezvoltarea sinusurilor frontale (figura 4) începe prin îndepărtarea celor doua foițe (foița
anterioară și foița posterioară) ale porțiunii verticale a osului frontal. Astfel iau naștere două
cavități ce își vor continua expansiunea până la pubertate. Cele două sinusuri frontale vor avea
dimensiuni variind de la dimensiunea unui sâmbure de cireașă până la întinderi ce ating
10/48
marginile laterale ale frontalului și forme variate. Capacitatea medie a sinusurilor frontale este de
4-7 ml.

Septul osos ce desparte cele două sinusuri frontale este rareori situat în planul medio-sagital al
corpului, ceea ce explică diferențele de formă și mărime între cele două cavități.

Didactic, fiecărui sinus i-a fost atribuită o formă de piramidă triunghiulară astfel încât îi vom
descrie o bază, un vârf și trei fețe.
Baza sinusului frontal este orientată inferior fiind în raport de vecinătate cu orbita și cu
cavitatea nazală. La nivelul acesteia se află orificiul de deschidere al canalului nazofrontal prin
care, datorită poziției anatomice și gravitației, mucusul va drena spontan în cavitatea nazală.
Canalul nazofrontal se va deschide în fosele nazale fie în infundibulul etmoidal, fie direct la
nivelul meatului nazal mijlociu.

Vârful sinusului frontal este orientat spre superior și corespunde unirii lamelor osoase
anterioară și posterioară ale osului frontal.

Peretele anterior al sinusului frontal este reprezentat de lama anterioară a porțiunii verticale a
frontalului.

Peretele posterior al sinusului frontal este reprezentat de lama posterioară a structurii osoase a
frontalului. Acesta are o grosime de aproximativ 1 milimetru, fiind mai subțire decât peretele
anterior.

Peretele medial al sinusului frontal este chiar septul osos dispus între cele două sinusuri
frontale.

Figura 4: Dezvoltarea sinusurilor frontale Figura 5: Dezvoltarea sinusurilor sfenoidale

11/48
Sinusurile sfenoidale
Localizate posterior de cavitatea nazală, sinusurile sfenoidale sunt cavități pneumatice aflate în
corpul osului sfenoid. Forma sinusului sfenoidal este cubică dar neregulată.
Sinusurile sfenoidale sunt de fapt cele două cavități ce alcătuiesc sinusul sfenoidal, despărțite de
o fină lamă osoasă numită sept intersinuzal sfenoidal.
Dimensiunile sinusului (figura 5) sunt variabile între 0,5 și 3 milimetri sau poate să fie absent la
un procent de până la 5 % din populație.

Pereții sinusului sfenoidal sunt:

Peretele superior al sinusului sfenoidal se găsește în raport cu encefalul, chiasma optică și

hipofiza

Peretele anterior sinusului sfenoidal se găsește în vecinătatea cavității nazale, la nivelul acesteia
fiind localizat orificiul de deschidere al sinusului sfenoidal în recesul sfenoetmoidal situat
superior și posterior de cornetul nazal superior.

Peretele inferior sinusului sfenoidal este dispus înapoia nazofaringelui

Peretele posterior sinusului sfenoidal este în raport cu elementele nervoase de la nivelul fosei
cerebrale posterioare

Pereții laterali ai celor două sinusuri sfenoidale se găsesc în raport lateral cu sinusul cavernos și
elementele vasculare și nervoase prezente la nivelul acestuia și anume: artera carotidă internă,
perechile de nervi cranieni III, IV, V și VI.

Peretele medial sinusului sfenoidal este reprezentat chiar de septul intersinuzal sfenoidal.

Vascularizația și inervația sinusurilor paranazale

Irigarea cu sânge arterial al sinusurilor paranazale este asigurată de: sistemul carotidian extern,
sistemul carotidian intern.
Sistemul carotidian extern asigură irigarea arterială a sinusurilor paranazale prin ramuri ale
arterei maxilare și ramuri ale arterei faciale.
Sistemul carotidian intern asigură irigarea arterială a sinusurilor paranazale prin arterele
etmoidale și etmoidale posterioare (ramuri ale arterei oftalmice).

Vascularizația venoasă al sinusurilor paranazale se realizează prin vena oftalmică, vena facială
și plexurile venoase pterigoidal și faringian.

Circulația limfatică a sinusurilor paranazale este drenată spre ganglionii limfatici

submandibulari spre anterior și spre ganglionii retrofaringieni, spre posterior.

Inervația sinusurilor paranazale este vegetativă, simpatică și parasimpatică.

12/48
Acestea sunt deservite de fibre nervoase provenind din ramura maxilară a trigemenului, pe de o
parte, și din fibre ce își au originea în ganglionul sfenopalatin, pe de altă parte.

Fiziopatologia mucoasei rinosinuzale

Complexul muco-ciliar al mucoasei rinosinuzale menține umedă mucoasa rinosinuzală
și ajută la eliminarea prafului, virusurilor sau bacteriilor.
Sinusurile și cavitatea nazală sunt acoperite de o mucoasă pseudostratificată, ciliată, care
are capacitatea de a secreta mucus, o substanță complexă.
Fiecare celulă a mucoasei rinosinuzale prezintă un cil batant, cu mișcări dinspre înapoi
spre înafară, care are capacitatea de a mobiliza mucusul produs de către celulele Goblet și de
către glandele sero-mucoase plasate în submucoasă. Această mișcare este responsabilă de
curățarea sinusurilor și a cavității nazale, fiind prima barieră de apărare a căilor respiratorii
împotriva agresiunilor din mediul ambiant, atât agresiuni infecțioase, cât și chimice, sau alergeni.

13/48
Capitolul 3: Patogeneza rinosinuzitei
Epiteliul nazal reprezintă prima poartă de intrare în organism a virusurilor respiratorii.
De asemenea, epiteliul nazal este și prima barieră de apărare a organismului împotriva
microorganismelor, a factorilor ambientali, sau a toxinelor.

Epiteliul nazal participă atât la răspunsul imun innăscut, nespecific al organismului, cât și
la răspunsul imun specific, adaptativ. La acest nivel se declanșează răspunsul imun împotriva
factorului declanșator, răspuns imun care constă în cascada inflamației, descrisă încă din
antichitate: rubor, tumor, calor, dolor, functio leza.

Gradul de distrucție al epiteliului respirator pseudostratificat nazal este influențat de tipul

virusului și de virulența sa, dar și de răspunsul imun al gazdei. Distrucția epiteliului este
contrabalansată de regenerarea sa, care restabilește rolurile defensive ale acestei mucoase atât de
importante. Interacțiunea complexă dintre epiteliul nazal și factorul patogen joacă un rol cheie în
patogeneza rinosinuzitei: în progresia bolii, în răspunsul imun al gazdei. De această interacțiune
complexă depinde atât gravitatea simptomelor resimțite de către pacient, precum și eliminarea
patogenului din organism.

Odată infectate celulele epiteliului pseudostratificat din mucoasa nazală, la acest nivel
apare replicarea virală activă, care poate conduce la amplificarea infecției și la alte niveluri ale
epiteliului respirator, fie către sinusuri, urechea medie, sau bronhii. Receptorii de la nivelul
mucoasei nazale joacă la rândul lor un rol important în patogeneza rinosinuzitei, deoarece aceștia
recunosc tulpini specifice de virusuri. Astfel se declanșează răspunsul imun al gazdei.

Celulele epiteliului nazal care au fost infectate de către virusurile respiratorii se

degradează și drept răspuns apare edemul, eritemul, extravazarea de fluid în mediul intercelular,
producția crescută de mucus.

Stratul natural de mucus ce tapetează mucoasa rinosinuzală are o grosime de 10-15 µm.
Mucusul este produs de catre celulele Goblet din epiteliul rinosinuzal și de către glandele
seromucoase dispuse în submucoasă. Bogat în glicoproteine și proteine din plasmă, mucusul
rinosinuzal conține și lizozim, lactoferină, albumină. Toate aceste componente din mucus au rol
de barieră mecanică, mențin hidratarea și integritatea mucoasei subiacente, participă la
împiedicarea adezivității virale. Ca o consecință a bunei apărări locale, infecția virală s-ar putea
solda doar cu leziuni minime ale gazdei.

Toate aceste procese fiziopatologice, care includ inflamația și răspunsul imun al gazdei, conduc
la obstrucția nazală și la obstrucția căilor naturale de drenaj ale sinusurilor (figura 6).

14/48
Figura 6: Obstrucția complexului ostiomeatal

Pe fondul obstrucției complexului ostiomeatal, a căilor naturale de drenaj ale

sinusurilor și a obstrucției nazale, mucusul produs în exces are tendința să se acumuleze în
cavitățile sinuzale, ceea ce întreține inflamația (figura 7). Suprainfecția bacteriană apare
favorizată frecvent de imunitatea mai scăzută, atât imunitatea locală de la nivelul mucoasei
rinosinuzale, cât și imunitatea generală a organismului. Suprainfecția bacteriană este favorizată
de stagnarea mucusului și a detritusurilor celulare în cavitățile sinuzale.

Figura 7: Acumularea mucusului în cavitățile sinuzale

15/48
 Patogeneza rinosinuzitei acute depinde în mare măsură de virulența tulpinii virale și de
terenul predispozant al gazdei. Terenul gazdei include factori precum vârsta și parametrii
imunitari: fie ca există deficiențe imunitare, fie dimpotrivă, poate exista imunizare în
antecedente. Tot din terenul predispozant al gazdei face parte și inflamația preexistentă a
mucoasei rinosinuzale, care poate să fie cauzată de expunerea la factori alergeni, expunerea la
factori patogeni, sau la alți factori ambientali.

Figura 8: Patologie anatomică: sept nazal deviat, polipi nazali

Dintre factorii care țin de terenul gazdei fac parte și anomaliile anatomice ale nasului sau/și
sinusurilor, cum sunt deviația de sept nazal, vegetațiile adenoide (polipii), malformații sau
dezvoltare deficitară a cavităților sinuzale (figura 8). Orice anomalie anatomică rinosinuzală
expune suplimentar gazda la apariția și întreținerea inflamației rinosinuzale.

Pe scurt: Pe scurt:
Patogeneza rinosinuzitei: Terenul predispozant al gazdei:

Inflamația mucoasei rinosinusale Imunitatea:

• cauzată de infecția virală, bacteriană imunodeficiența
• cauzată de alergeni, alți factori de mediu • imunizare în antecedente
• vârsta
Obstrucția: • alte patologii preexistente
• obstrucție nazală • inflamația preexistentă a mucoasei
• obstrucția complexului ostiomeatal rinosinuzale cauzată de alergii,
expunerea la noxe etc.
Mucusul:
• producție crescută de mucus Virulenta patogenului
• stagnarea mucusului în cavitățile sinuzale,
împreună cu detritusurile celulare Anatomia rino-sinusala

16/48
Factorii majori ai patogenezei rinosinuzitei
În concluzie, factorii majori ai patogenezei rinosinuzitei acute includ: obstrucția complexului
ostiomeatal prin: inflamație, anomaliile antomiei rinosinusale, sept nazal deviat sau tumori
benigne sau maligne, care pot compromite deschiderea ostiumului sinusal; inflamația de cauză
infecțioasă, alergică sau de alte cauze ambientale. Întelegem așadar că drenajul sinuzal eficace
permite stoparea patogenezei rinosinuzitei.

Din punct de vedere fiziopatologic, rinosinuzita acută se împarte în: rinosinuzita acută
virală, sau răceala comună; rinosinuzita acută postvirală; rinosinuzita acută bacteriană.

Termenul de rinosinuzită acută postvirală a fost introdus pentru a exprima agravarea

simptomelor de rinosinuzită dupa 5 zile de la debut, sau persistența simptomatologiei peste ziua
10 și până la o durată maximă de 12 săptămâni. Instalarea rinosinuziei acute postvirale nu este un
predictor pentru instalarea rinosinuzitei acute bacteriene și doar un mic procent dintre pacienți au
o astfel de evoluție.

Rinosinuzita acută bacteriană este o complicație rară a infecțiilor acute de căi respiratorii.
Afectarea funcției mucociliare a mucoasei respiratorii, cauzată de infecția virală, este probabil
cauza majoră a suprainfecției bacteriene. În cazul infecției bacteriene, studiile au arătat prezența
concomitentă și a infecției virale. O altă evoluție rară a rinosinuzitelor este infecția micotică, care
apare cel mai frecvent pe un teren predispozant al gazdei, cu imunodeficiențe sau diabet etc.
Rinosinuzita acută bacteriană reprezintă un mic procent din totalul rinosinuzitelor acute și este
frecvent precedată de rinosinuzita acută virală, o forma de infecție de tract respirator superior
denumită frecvent “răceală comună”. Patogeneza și mecanismul inflamator al diferitelor tipuri de
rinosinuzită acută: virală, postvirală sau bacteriană se suprapun frecvent și pot fi confundate, mai
ales ca există suprapuneri importante și din punct de vedere al prezentării clinice.

Factorii infecțioși ai rinosinuzitei

Rinosinuzita acută virală, care este încadrată la răceala comună, recunoaște o varietate de
tulpini virale drept factor etiologic. Virusurile respiratorii frecvent detectate în secrețiile
rinosinuzale ale pacienților cu rinosinuzită acută includ: rinovirusul, virusul sincițial
respirator, virusurile gripale și paragripale, coronavirusurile, adenovirusul, enterovirusul.
Cele mai frecvent izolate specii la adulții cu rinosinuzită acută sunt rinovirusul și
coronavirusurile, care totalizează circa 50% din cazurile de infectare. La copiii cu rinosinuzită
acută, pe lângă rinovirusuri și coronavirusuri, sunt frecvent întalnite și infecțiile cu virusul
sincițial respirator, virusurile paragripale și adenovirusul.

Există variații geografice notabile privind factorul etiologic al rinosinuzitei acute virale,
însă deși metodele tot mai moderne de detecție virală și de screening permit izolarea factorului
patogen, este încă dificil de stabilit care sunt patogenii cheie implicați în apariția și agravarea
rinosinuzitei acute în diferite părți ale globului.

17/48
De reținut!!
Patogeneza rinosinuzitei:
→ Epiteliul nazal este o poartă de intrare a virusurilor respiratorii și locul de replicare inițială
a virusurilor în căile respiratorii.
→ Infecția virală a mucoasei nazale declanșează cascada inflamației responsabilă de
simptomatologia acută a răcelii comune și în același timp reprezintă baza răspunsului imun
al gazdei.
→ Epiteliul nazal are rol de barieră mecanică de protecție împotriva factorilor ambientali,
împotriva microorganismelor și împotriva toxinelor și participă atât la imunitatea înnăscută,
cât și la răspunsul imun adaptativ
→ Rinosinuzita acută postvirală și rinosinuzita acută bacteriană sunt frecvent precedate de
rinosinuzita acută virală, sau răceala comună.
→ Rinosinuzita acută postvirală este o patologie uzuală, care succede infecțiile acute de căi
respiratorii superioare, adică răcelile comune.
→ Instalarea rinosinuzitei acute postvirale nu este un factor predictor pentru dezvoltarea
rinosinuzitei acute bacteriene, deoarece doar un mic procent dintre pacienți au această
evoluție a bolii.

18/48
Capitolul 4: Diagnosticul rinosinuzitei

Diagnosticul clinic al rinosinuzitei

Diagnosticul clinic al rinosinuzitei acute se poate pune incepând cu anamneza și a
examenul obiectiv din cadrul consultației de oto-rino-laringologie.

Cel mai recent document care ghidează clinicienii privind diagnosticul și tratamentul
rinosinuzitei este ghidul EPOS 2020. EPOS, sau “European Position Paper on Rhinosinusitis
and Nasal Polyps”, reprezintă ghidul european legat de rinosinuzită și polipoza nazală și a fost
actualizat în anul 2020, cu cele mai recente date științifice din domeniu.

Ghidul EPOS 2020 sugerează utilizarea termenului “rinosinuzită” în cazul patologiei

inflamatorii sinuzale, pentru a sublinia legătura fiziopatologică între mucoasa nazală și cea
sinuzală.

În funcție de durata și de severitatea simptomelor, rinosinuzita acută poate fi:

rinosinuzită acută virală, sau răceală comună; rinosinuzită acută postvirală; rinosinuzită
acută bacteriană (figura 9). Diagnosticul corect al tipului de rinosinuzită acută este foarte
important, în vederea limitării consumului excesiv de antibiotice.

Figura 9: Forme clinice de rinosinuzită acută (cf. EPOS 2020):

Conform ghidului EPOS 2020, pentru diagnosticul pozitiv de rinosinuzită acută virală
este necesară decelarea a minim două semne: primul fiind obligatoriu, iar al doilea variabil.

19/48
 Primul semn necesar pentru diagnosticul pozitiv de rinosinuzită acută virală este un semn
funcțional: obstrucția nazală. Obstrucția nazală este însoțită de obicei de secreţii mucoase sau
mucoseroase, ca semn obiectiv. Secrețiile rinosinuzale sunt cel mai frecvent unilaterale.

La efectuarea examenului obiectiv de rinoscopie anterioară, medicul va observa congestia

mucoasei nazale și prezența secreţiilor, frecvent mucoseroase, unilaterale. În rinosinuzitele
anterioare, secrețiile sunt prezente în fosa nazală și în meatul mijlociu. În rinosinuzitele
posterioare, secrețiile sunt prezente în meatul superior.

Eliminarea secrețiilor rinosinuzale poate fi anterioară, prin narine – caz în care poate fi
observată inclusiv subiectiv, de către pacient sau posterioară a secrețiilor rinosinusale, în
rinofaringe, caz în care observarea se face de către medicul oto-rino-laringolog, la examenul
obiectiv. În acest caz, pacientul poate descrie secreții care “îl îneacă” și îi crează dificultăți la
respirație.

Un al doilea semn necesar pentru diagnosticul pozitiv de rinosinuzită acută virală poate fi
prezența hiposmiei sau anosmiei (diminuarea sau absența simțului mirosului), ca semn
funcțional.

O altă variantă pentru al doilea semn necesar pentru diagnosticul pozitiv de rinosinuzită
acută virală poate fi prezența durerilor faciale, sau a senzaţiei de plenitudine nazală, ca semne
subiective, descrise de către pacient. În acest caz, medicul oto-rino-laringolog, la examenul
obiectiv, poate observa sensibilitate dureroasă la palparea punctelor sinuzale.

Pacienții pentru care se pune diagnosticul pozitiv de rinosinuzită acută virală pot prezenta
și alte semne generale, de răceală comună, cum ar fi: febră, subfebrilitate, astenie, adinamie.

Pe scurt:
Diagnosticul clinic al rinosinuzitei:

Semne subiective:
• dureri periorbitale
• senzaţie de plenitudine nazală

Semne funcţionale:
• obstrucţie nazală
• hiposmie sau anosmie

Semne obiective:
• secreţii mucoase sau frecvent mucopurulente, unilaterale
• sensibilitate dureroasă la palparea punctelor sinuzale

20/48
 Diagnosticul clinic de rinosinuzită acută postvirală se poate stabili pe baza duratei mai
mari de 10 zile a simptomelor de rinosinuzită acută, până la maxim 12 săptămâni. Un alt aspect
specific este agravarea simptomatologiei de rinosinuzită după ziua 5 de la debut și după ce
pacientul a experimentat o ameliorare inițială.

Pentru diagnosticul clinic de rinosinuzită acută bacteriană este necesar un cumul de

minim 3 semne și simptome, dintre: temperatură peste 38 grade Celsius; localizarea unilaterală a
infecției; dureri severe; agravarea simptomelor de rinosinuzită după o perioadă inițială de
ameliorare. Acestea se corelează cu valori crescute ale markerilor biologici, cum ar fi: PCR
(proteina C reactivă), VSH (viteza de sedimentare a hematiilor), procalcitonina.

Diagnosticul rinosinuzitelor cronice

În cazul rinosinuzitelor cronice, diagnosticul se pune pe baza rinoscopiei anterioare
(figura 10), a rinoscopiei posterioare și a endoscopiei rinosinuzale (figura 11), care pot decela o
mucoasă sinuzală cu metaplazie epitelială, cu degenerări polipoide, chiste cu puroi, fungozităţi.

Figura 10: Rinoscopie anterioară Figura 11: Endoscopie nazală

Din punct de vedere clinic, simptomatologia în rinosinuzita cronică este identică cu

simptomatologia din rinosinuzita acută, însă semnele sunt mai discrete.

21/48
 Durerea, ca semn subiectiv, tinde să domine tabloul clinic al rinosinuzitei cronice și poate
fi grăitoare pentru localizarea inflamației. În rinosinuzita maxilară apare o durere fără orar fix,
localizată la nivelul hemifeţei respective, în fosa canină. În rinosinuzita frontală, durerea este
localizată în regiunea frontală și are caracterul specific de durere matinală, cu orar fix. În
rinosinuzita etmoidală se descrie o durere retro-orbitală. În rinosinuzita sfenoidală poate apărea
durere în zona occipitală.

Rinoscopia anterioară, ca examinare diagnostică în cazul rinosinuzitelor cronice, arată

prezenţa unui drenaj bun al unor secreţii purulente. Prezența secrețiilor în meatul mijlociu este
întâlnită în rinosinuzita maxilară, rinosinuzita frontală şi rinosinuzita etmoidală anterioară.

În cazul afectării sinusului etmoid posterior şi a sinusului sfenoidal este obligatorie

examinarea prin rinoscopie posterioară și se observă secreţii purulente care se scurg din meatul
superior pe coada cornetului mijlociu.

Rinosinuzita cronică micotică se se poate diagnostica utilizand, inclusiv, endoscopia

nazală.

La copii, rinosinuzitele cronice au o evoluţie mai lentă și de obicei nu sunt diagnosticate

în timp util, ci abia atunci când se instalează complicații, frecvent periorbitale.

Diagnosticul paraclinic al rinosinuzitei

22/48
 După efectuarea examinării clinice, diagnosticul pozitiv de rinosinuzită se completează și
cu examinări paraclinice, cum ar fi: analize hematologice, examenul radiologic, examenul
computer-tomograf, puncția sinuzală, endoscopia rinosinuzală cu scop diagnostic.

Pe scurt:
Diagnosticul paraclinic al rinosinuzitei:

Analize hematologice – markeri inflamatori:

• Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
• Proteina C reactivă (PCR)
• Procalcitonina

Analize imagistice:
• Radiografia clasică
• Computer-tomograf (CT) – standard de aur!

Analize invazive:
• endoscopia rinosinuzală

Analizele hematologice capătă un rol tot mai important în diagnosticul pozitiv al

rinosinuzitei acute. Aceasta deoarece biomarkerii inflamației pot reprezenta un indicator valoros
al caracterului viral/ inflamator al patologiei, sau dimpotrivă, pot trage un semnal de alarmă legat
de suprainfecția bacteriană a rinosinuzitei acute.

Proteina C reactivă (PCR) este cel mai frecvent utilizat marker inflamator, valoarea sa
fiind crescută în cazul suprainfecțiilor bacteriene. PCR este un test introdus pe scară largă în
cazul infecțiilor de tract respirator, fiind util în diagnosticul diferențial al infecției virale vs.
bacteriene și astfel contribuind la limitarea consumului excesiv de antibiotice. Studiile arată
corelațiile foarte bune între valoarea PCR și rezultatele examenului computer-tomograf. De
asemenea, valorile crescute ale PCR orientează către efectuarea unor investigații de diagnostic
suplimentare, cum ar fi puncția sinuzală, urmată de lavaj.

Procalcitonina este un biomarker hematologic propus mai recent în diagnosticul

paraclinic al rinosinuzitei acute și al infecțiilor de tract respirator în general. Valorile crescute ale
procalcitoninei se asociază cu o severitate mai mare a infecțiilor bacteriene și astfel investigația
este utilă pentru a stabili necesitatea instituirii unui tratament cu antibiotice.

Examenul radiologic clasic (figura 12) poate decela semne specifice de opacifiere
parțială a cavităților sinuzale. Această examinare este utilă mai ales în cazul rinosinuzitelor de
sinusuri anterioare: maxilar, frontal.

23/48
Figura 12: Aspecte radiografice de rinosinuzită maxilară dreaptă și rinosinuzită maxilară stângă

Standardul de aur al diagnosticului paraclinic de rinosinuzitei îl reprezintă examinarea

computer-tomograf (CT) (figura 13). Datorita unghiurilor multiple de expunere și a straturilor
succesive de imagini obținute, examinarea CT permite diagnosticul rinosinuzitei indiferent de
localizare și de stadiul de evoluție. De asemenea, examinarea CT permite observarea reperelor
anatomice, aspect important deoarece poate influența evoluția rinosinuzitei.

Figura 13: Examinarea CT în rinosinuzită

Endoscopia rinosinuzală este obligatorie în cazul pacienților cu rinosinuzită cronică sau

recidivantă. Pentru efectuarea acestei investigații este necesară prezentarea pacientului la un
serviciu de oto-rino-laringologie de linia a III-a și presupune personal medical specializat.

Diagnosticul diferitelor localizări ale rinosinuzitei acute

Diagnosticul rinosinuzitei acute maxilare
Rinosinuzita acută maxilară recunoaște drept semne subiective durerea la nivelul hemifeţei
respective, în special în fosa canină, cu iradiere în dinţii superiori şi orbită. De asemenea, poate
apărea senzaţie de plenitudine nazală și cefalee frontală fără orar fix. Este cunoscut că
simptomele sunt reduse în faza catarală şi se accentuează în faza purulentă a rinosinuzitei acute
maxilare.

24/48
Pacientul mai poate prezenta astenie, inapetenţă – mai ales la copii și subfebrilităţi sau stare
febrilă.

Figura 14: Aspecte endoscopice de rinosinuzită acută

Endoscopia rinosinuzală va decela prezenta
congestiei și a acumulărilor de secreții la nivelul
sinusului maxilar, frecvent unilateral (figura
14).

Diagnosticul rinosinuzitei acute frontale

Rinosinuzita acută frontală prezintă simptomatologie similară cu cea a rinosinuzitei acute
maxilare: durere la nivelul hemifeţei respective, senzaţie de plenitudine nazală, însă cefaleea are
orar fix, fiind matinală.
Poziția sinusului frontal permite drenajul natural, gravitațional, al secrețiilor, astfel ca
rinoreea purulentă din meatul mijlociu reapare imediat după aspirarea secreţiilor de la acest
nivel.
Radiografia sinuzală va arata opacifierea sinusului frontal (figura 15).

Figura 15: Aspecte

radiografice de
rinosinuzita acută
frontală

Diagnosticul
rinosinuzitei acute
fronto-etmoidale a copilului
Inflamaţia acută a mucoasei etmoidale se întâlneşte foarte rar singură, ea fiind însoţită de obicei
de inflamaţia mucoasei sinusurilor maxilare sau frontale.
Diagnosticul diferenţial al rinosinuzitei acute fronto-etmoidale a copilului (figura 16) se face cu
dacriocistita (blocajul canalului lacrimal, frecvent cauzat de inflamație).

Figura 16: Rinosinuzita acută fronto-etmoidală a copilului

25/48
Diagnosticul diferenţial al rinosinuzitelor
Simptomatologia rinosinuzitei este în mare parte nespecifică și se poate suprapune cu o
mulțime de alte condiții patologice, fată de care este important să se facă diagnosticul diferențial.

Diagnosticul diferențial al rinosinuzitelor acute începe prin distanțarea de rinitele acute,

semnul distinctiv putând fi durerea frecvent unilaterală, sau perturbarea mirosului (hiposmie sau
anosmie).

Ț inând cont ca rinosinuzita acută este încadrată în categoria amplă a răcelilor comune,
diagnosticul diferențial cu alte tablouri de evoluție ale răcelii comune permite o abordare
terapeutică cât mai eficientă. De asemenea, rinosinuzita acută postvirală poate fi ușor confundată
cu alte infecții acute de căi respiratorii. Deși rinosinuzita acuta postvirală debutează ca o
infecție acută comună de căi respiratorii, este specifică evoluția prelungită, de peste 10 zile de la
debut și uneori agravarea simptomatologiei după ziua 5, eventual precedată de o ameliorare
relativă.

Deoarece rinovirusurile reprezintă factorul etiologic frecvent al rinosinuzitei acute, ne

putem aștepta ca vârful simptomatologiei sa intervină înainte de ziua 3 de la debut, iar
majoritatea pacienților să nu apeleze la o consultație medicală. Rolul farmacistului în consilierea
pacientului și în recomandarea unei terapii simptomatice eficiente este unul cheie în acest caz.

Rinita și rinoconjunctivita alergică reprezintă o altă patologie comună față de care este
necesar să se facă diagnosticul diferențial al rinosinuzitei acute. Peste 10-20% din populația
adultă a globului suferă de rinită sau rinoconjunctivită alergică, iar aceasta reprezintă cea mai
frecventă cauză a rinitelor noninfecțioase. În mecanismul alergic al rinitei este implicat răspunsul
imun mediat IgE. În condițiile prezenței rinitei alergice, continuumul mucoasei respiratorii
rinosinuzale poate determina congestia ostiumului sinusurilor paranazale și instalarea unei
rinosinuzite alergice, cu manifestări similare rinosinuzitelor infecțioase.
Rinita alergică intermitentă sau sezonieră poate fi cauzată de polen, sau de praf, ori păr de
animale, poluare etc. Prin instalarea bruscă a simptomelor, se poate confunda cu rinosinuzita
acută virală; manifestările fiind: rinoree seroasă, prurit și congestie nazală, strănut. Infecția virală
grefată pe această mucoasă rinosinuzală deja inflamată poate determina agravarea simptomelor.
26/48
Rinita alergică persistentă poate fi confundată cu rinosinuzita cronică.
Simptomele oculare ale rinoconjunctivitei alergice orientează către acest diagnostic, iar rinoreea
purulentă, durerea facială unilaterală, hiposmia sau anosmia orientează către diagnosticul de
rinosinuzită. Valorile din sânge ale IgE tranșează diagnosticul și măsurarea acestora este
importantă la pacienții cu simptome severe sau/si persistente de obstrucție nazală și rinoree.

Când durerea facială unilaterală este prezentă în tabloul clinic al pacientului, diagnosticul
diferențial al rinosinuzitelor acute se face cu algiile cranio-faciale, cum ar fi: nevralgia
trigeminală, nevralgia nervului nazal intern (sindrom Charlin), nevralgia ganglionului
sfenopalatin (sindrom Sluder), nevralgia nervului vidian.

Patologia orodentară însoțită de durere hemifacială, cu sau fără febra și cu durere

dentară, poate fi confundată cu o rinosinuzită acută maxilară. Din cauza vecinătății anatomice a
sinusului maxilar cu arcada dentară superioară, pot apărea complicații sinuzale ale patologiei
orodentare.
Absența rinoreei anterioare sau posterioare și absența tulburărilor de miros pledează sau
dimpotrivă, perceperea unui miros neplăcut, putrid (cacosmie) pentru o patologia orodentară, iar
diagnosticul pozitiv al acesteia se pune în urma unei consultații stomatologice și eventual a unei
radiografii dentare.

La pacienții imunosupresați sau la diabetici, se poate suspecta rinosinuzita acută

fungică invazivă, cu progresie accelerată a manifestărilor. Este necesară endoscopia diagnostică
de urgență, de rapiditatea intervenției depinzând prognosticul bolii, care poate fi grav.

Anumite boli rare pot intra în procesul de diferențiere față de diagnosticul de

rinosinuzită, cum ar fi: sindroamele dureroase faciale, migrena și cefaleea cluster, vasculitele,
scurgerile de lichid cefalo-rahidian.
Vasculitele autoimune, cum ar fi granulomatoza cu poliangiită, gramulomatoza
eozinofilică cu poliangiita sau sarcoidoza pot afecta și zona rinosinuzală.
Scurgerile de lichid cefalo-rahidian sunt unilaterale și pentru că rinoreea seroasă este rareori
unilaterală, această caracteristică orientează diagnosticul. Suprainfecția bacteriană a mediului
meningeal reprezintă un risc enorm pentru pacient și de aceea este critic să se facă diagnosticul
precoce al scurgerilor de lichid cefalo-rahidian.

Diagnosticul diferențial al rinosinuzitelor cronice se face cu rinitele cronice. Acestea din

urmă pot să apară pe fond de atonie a mucoasei nazale, uneori provocată de tahifilaxie, prin
utilizarea nejudicioasă de topice nazale decongestionante sau droguri.

Diagnosticul diferențial al rinosinuzitelor cronice se mai face și cu prezența de corpi

străini intranazali (figura 17), sau cu tumori benigne sau maligne. Endoscopia rinosinuzală
diagnostică este obligatorie în cazurile de manifestări cronice și/sau foarte zgomotoase de
congestie nazală și rinoree, eventual însoțite de epistaxis.

27/48
Figura 17: Corpi străini intranazali – imagini endoscopice

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE), fiind o entitate fiziopatologică cu

manifestare pe viață, poate determina inflamația cronică noninfecțioasă a mucoasei respiratorii,
până la apariția manifestărilor de tip rino-laringologic și chiar bronșic și pulmonar. Este necesar
așadar diagnosticul diferențial între rinosinuzita cronică și BRGE, absența rinoreei fiind
pledantul major împotriva diagnosticului de rinosinuzită. Endoscopia digestivă superioară
tranșează diagnosticul de BRGE.

28/48
Capitolul 5: Tratamentul rinosinuzitei
Rinosinuzita acută virală este o patologie comună, cu caracter frecvent autolimitativ.
Mulți pacienți nu se prezintă la medic pentru un diagnostic formal și aleg să folosească
automedicația cu suplimente alimentare și medicamente fără prescripție medicală. Consilierea
farmacistului este foarte importantă pentru pacienții cu rinosinuzită acută.

Când pacienții se prezintă la medic, este esențial să fie luată în considerare etiologia
virală a rinosinuzitelor acute, care poate să fie evidențiată clinic și paraclinic, pentru a evita
administrarea nejudicioasă și non-necesară de antibiotice.

În cazurile necomplicate de rinosinuzită acută, criteriile de diagnostic clinic sunt suficient

de edificatoare, astfel încât cel mai frecvent nu se apelează la examinări paraclinice. În cazul
pacienților cu un teren predispozant, sau în cazul în care manifestările sunt severe, atipice,
recurente se apelează la analize hematologice, radiologice, CT, endoscopie, culturi din secreții,
pentru a stabili cât mai corect eventualul caracter bacterian al infecției. Antibioterapia nu ar
trebui luată în calcul în primele 10 zile de la debutul rinosinuzitei, decât pentru pacienții care
prezintă o agravare clară a simptomelor după primele 5 zile de la debut și care prezintă cumulativ
minim 3 semne de diagnostic pentru rinosinuzita bacteriană. Aceasta deoarece metaanalizele au
arătat că administrarea antibioticelor în rinosinuzita acută nu are niciun beneficiu privind
riscul de instalare a complicațiilor, cum ar fi rinosinuzita acută bacteriană sau alte complicații
ale rinosinuzitei: periorbitale, osoase, endocervicale. În plus, antibioterapia pentru infecțiile
acute de căi respiratorii este principala responsabilă de creșterea rezistenței bacteriene la clasele
uzuale de antibiotice, cum ar fi beta-lactaminele, fluorochinolonele, tetraciclinele sau
macrolidele.

Conform ghidului EPOS 2020, abordarea terapeutică a rinosinuzitei acute diferă în

funcție de tipul de rinosinuzită (figura 18).
În cazul rinosinuzitei acute virale, abordarea terapeutică se bazează pe automedicație și
pe recomandarea farmacistului.
În cazul rinosinuzitei acute postvirale sau a rinosinuzitei acute bacteriene, medicul de
medicină de familie, ca parte a serviciului de medicină primară, este frecvent factorul decident
pentru schema terapeutică de urmat.
Prezentarea la specialistul ORL, ca parte din serviciile de asistență medicală de linia a II-
a sau a III-a, ar trebui rezervată pacienților care prezintă episoade recurente de rinosinuzită acută:
3 sau peste 3 episoade în ultimul an; sau pacienților care nu au observat o îmbunătățire după o
cură de antibiotic de 10 zile, recomandată de către medicul de familiei pentru o rinosinuzită acută
bacteriană.

Principala medicație recomandată în rinosinuzita acută virală include sprayurile sau

picăturile nazale decongestionante: vasoconstrictoare și/sau soluții saline; paracetamolul si
antiinflamatoarele nesteroidiene; fitoterapicele (combinatie de 5 extracte din plante, plus
Pelargonium sidoides); preparatele cu zinc și vitamina C.
Sprayurile sau picăturile nazale decongestionante sunt recomandate pentru o durată totală
de sub 10 zile.

29/48
 Principala medicație recomandată în rinosinuzita acută postvirală include
decongestionantele nazale vasoconstrictoare și solutiile saline; fitoterapicele (combinație de 5
extracte din plante, plus Pelargonium sidoides) și corticosteroizii topici pentru cazuri selectate.
Sprayurile sau picăturile nazale decongestionante sunt recomandate pentru o durată totală de sub
10 zile.

Principala medicație recomandată în rinosinuzita acută bacteriană include cura de

minim 10 zile de antibiotic, selectat conform antibiogramei; eventual corticosteroid topic sau
sistemic; eventual acid hialuronic administrat topic. Medicația va fi completată eventual de
tratament chirurgical.

Figura 18: Abordarea terapeutică a rinosinuzitei acute (cf. EPOS 2020):

Conform metaanalizelor recente, s-a constatat că administrarea antihistaminicelor în

rinosinizita acută virală aduce în primele 1-2 zile beneficii simptomatice minime vs. placebo,
privind gravitatea simptomelor la adult; însă pe termen mediu (3-5 zile) și pe termen lung (10
zile) rezultatele nu sunt semnificative vs. placebo. Utilizarea antihistaminicelor în rinosinuzita
acută postvirală sau bacteriană nu a arătat beneficii semnificative.

Utilizarea decongestionantelor nazale administrate topic (exemplu: vasoconstrictoare,

soluții saline hipertone) sau pe cale generală (exemplu: pseudoefedrina) este clar demonstrată
având beneficii, atât pentru confortul pacientului, cât și pentru favorizarea vindecării și evitarea
complicațiilor rinosinuzitei acute, fără creșterea riscului de reacții adverse, vs. placebo.
Utilizarea hialuronatului de sodiu topic intranazal în rinosinuzitele acute bacteriene, în
combinație cu terapiile clasice, poate aduce beneficii simptomatice.

Pe de altă parte, utilizarea corticosteroizilor administrați topic în rinosinuzita acută

virală nu a demonstrat beneficii semnificative privind durata și severitatea simptomelor; și pentru

30/48
că include și riscul unor reacții adverse, atât locale, cât și generale, rămâne un instrument
terapeutic rezervat anumitor cazuri de rinosinuzita acută postvirală, când medicul decide ca
beneficiul terapeutic marginal privind severitatea simptomelor se justifică vs. riscul de reacții
adverse.

Utilizarea corticosteroizilor sistemici în rinosinuzita acută postvirală nu a arătat

beneficii semnificative privind recuperarea pacienților la 7-14 zile și nu este recomandată, vs.
riscurile implicate.

Analgezicele și antiinflamatoarele uzuale, cum sunt paracetamolul și

antiinflamatoarele nesteroidiene sunt larg utilizate în automedicația rinozinuzitei acute virale și
a altor tipuri de răceli comune, având beneficii pentru confortul pacientului, fără însă a arăta o
influență clară privind severitatea și durata bolii.

Vitamina C are costuri reduse și anumite date arată că ar aduce beneficii marginale
pentru pacienții cu răceli comune. Zincul, pe de altă parte, este susținut de date relevante care
arată reducerea semnificativă a duratei și severității bolii, dacă este utilizat în primele 24 de ore
de la debutul simptomatologiei unei răceli comune.

Preparatele fitoterapice (combinație de 5 extracte din plante: Gențiană, Verbină, Soc,

Primulă, Măcriș) sunt susținute de date concludente privind beneficiile simptomatice în
rinosinuzita acută, incluzând reducerea rinoreei și a obstrucției nazale, utilizate în primele 10 zile
de la debutul rinosinuzitei acute. De asemenea, eucaliptolul și Andrographis paniculata
prezintă beneficii simptomatice, fără a spori riscul de efecte adverse. Utilizarea extractului de
Pelargonium sidoides în rinosinuzita acută postvirală a arătat beneficii semnificative privind
durata și severitatea simptomelor, fără riscul de efecte adverse.

De reținut!!
Tratamentul rinosinuzitei:
→ Studiile arată ca utilizarea antibioterapiei în rinosinuzita acută virală și postvirală nu ajută
la prevenirea complicațiilor bolii, fie că discutăm de rinosinuzita acută bacteriană, sau alte
tipuri de complicații.
→ Utilizarea antibioticelor în răceala comună reprezintă principala sursă de creștere a
rezistenței bacteriene.
→ Decongestionantele nazale, paracetamolul, antiinflamatoarele nesteroidiene și fitoterapicele
reprezintă arsenalul terapeutic de bază în rinosinuzita acută virală și postvirală, cu beneficii
semnificative asupra duratei și severității bolii și fiind bine tolerate.
→ Utilizarea corticosteroizilor, atât topic, cât și sistemic în rinosinuzitele acute este rezervată
unor cazuri selectate, când medicul consideră că beneficiile simptomatice marginale ale
acestei terapii se justifică vs. riscul de reacții adverse.

31/48
Recomandari practice: tratamentul diferitelor tipuri de rinosinuzită
frecvent întâlnite în practica medicală
Ca în orice management adecvat al unei patologii acute infecțioase, instituirea unor
măsuri igienodietetice corespunzătoare este obligatorie și în rinosinuzita acută: izolarea
pacientului față de comunitate pentru a restrânge transmiterea comunitară a infecției, o bună
hidratare și aport adecvat de vitamine și minerale din surse naturale. Drenajul corect al cavității
nazale – suflarea în batistă de unică folosință a câte unei nări, pe rând, este de asemenea
important.

Tratamentul rinosinuzitei acute maxilare este cel mai frecvent unul

medicamentos. Ca în toate cazurile de rinosinuzită, se indică obligatoriu o terapie topică
decongestionantă nazală: spray sau picături vasoconstrictoare, dezinfectante. Menținerea
“deschisă” a sinusurilor este cheia vindecării acestor structuri anatomice, prin drenaj și prin
menținerea unui mediu aerob.

Terapia simptomatică este utilă pentru confortul pacientului pe durata manifestărilor

acute și pentru reintegrarea sa socială. După caz, se pot recomanda medicamente administrate
sistemic peros: antipiretice, analgezice, antiinflamatoare; sau combinații ale acestora. Este de
notat și preferința pacienților pentru medicamentele sub formă de pulbere pentru reconstituire în
apă caldă: forme orale lichide calde; acestea conțin cel mai frecvent combinații de substanțe
active cu rol simptomatic și contribuie și la o mai bună hidratare.

Medicația antihistaminică administrată sistemic peros, este necesară atunci când există
indicii de etiologie alergică a rinosinuzitei acute, care se suprapune peste etiologia infecțioasă.

De notat că antibioterapia în cazul rinosinuzitei acute maxilare este rezervată cazurilor

pentru care s-a demonstrat etiologia bacteriană. Se efectuează culturi și antibiogramă din
secrețiile rinosinuzale recoltate corect, din meatul mijlociu, sub control rinoscopic sau
endoscopic. Recoltarea secrețiilor din fosele nazale poate să conducă la rezultate fals pozitive,
având drept urmare prescrierea și utilizarea nejudicioasă și nonnecesară de antibiotice, cu efect
asupra rezistenței bacteriene la antibiotice. În cazul în care cultura și antibiograma nu sunt la
îndemâna practicianului, se recomandă evaluarea clinică judicioasă și analizele hematologice,
înainte de a lua decizia de prescriere a antibioticului.

Tratamentul chirurgical al rinosinuzitei acute maxilare este rezervat cazurilor

recidivante sau cu manifestări zgomotoase și instalate rapid. Se practică puncția sinusului
maxilar, atât cu scop de diagnostic diferențial, cât și curativ, pentru lavaj și drenaj. Cura radicală
a sinusului este necesară numai în cazurile în care apar complicații.

Tratamentul rinosinuzitei acute maxilare odontogene (figura 19) este

identic cu tratamentul rinosinuzitei acute maxilare, la care se adaugă obligatoriu tratamentul
stomatologic. Deoarece în acest caz se întâlnește des flora anaerobă ca factor etiologic implicat
în infecția rinosinusală, se va lua în calcul prescrierea unui tratament antibiotic adecvat.

32/48
Figura 19: Aspecte de rinosinuzită maxilară odontogenă

Tratamentul rinosinuzitei acute frontale este identic cu tratamentul

rinosinuzitei acute maxilare, cu observația că în acest caz nu se practică puncția sinuzală. Cura
radicală a sinusului frontal este necesară numai în cazurile în care apar complicații.
Un alt aspect demn de notat în cazul rinosinuzitei frontale este acela ca aceasta patologie este de
obicei însoţită şi de rinosinuzită etmoidală.

Tratamentul rinosinuzitei acute fronto-etmoidale a copilului este în

general medicamentos, ca și în celelalte forme de rinosinuzită. Această patologie este mai des
întâlnită la copii, din cauza particularităților anatomice ale sinusurilor la vârstele mici.

Când se apelează la tratamentul chirurgical, se face o incizie pe marginea inferioară a

sprâncenei, pentru drenajul colecției (figura 20).

Atunci când există riscul unor complicaţii, se poate practica cura radicală
frontoetmoidală, sub protecţie masivă de antibiotic, conform antibiogramei, pentru a preveni
complicațiile orbitale, osoase sau intracraniene ale infecției rinosinuzale.

Figura 20: Incizie pe marginea inferioară a sprâncenei,

pentru drenaj în rinosinuzita acută frontoetmoidală

33/48
Tratamentul rinosinuzitelor cronice include intervenția chirurgicală. Se practică
6-10 puncții sinuzale (figura 21), la interval de 1-2 zile, pentru lavaj și drenaj. Cura radicală a
sinusului maxilar se face prin metoda Caldwell – Luc (figura 22).

Figura 21: Puncție sinuzală Figura 22: Metoda Caldwell – Luc

Tratamentul rinosinuzitei maxilare micotice se realizează apelând cel mai des

la substanțe medicamentoase antimicotice și imunomodulatoare administrate atât pe cale
generală parenterală, cât și pe cale topică intranazală. Pentru ca această patologie este întâlnită
mai ales la pacienții imunodeprimați și polimedicați, se evaluează întreaga schemă terapeutică a
pacientului, pentru a interveni asupra eventualelor interacțiuni medicamentoase.

Tratamentul chirurgical al rinosinuzitei maxilare micotice este rezervat cazurilor n care

apar complicaţii ale acestei patologii (figura 23).

Figura 23: Tratament endoscopic al rinosinuzitei maxilare micotice

34/48
Capitolul 6: Complicațiile rinosinuzitei
Complicațiile rinosinuzitei acute bacteriene se
referă la afecțiuni localizate la nivel periorbital, Pe scurt
endocranian și osos, afecțiuni mai puțin frecvente, Complicațiile rinosinuzitei acute
dar care pot pune viața în pericol. bacteriene:

Complicațiile periorbitale ale rinosinuzitei acute Complicații orbitale:

bacteriene includ: celulita preseptală, celulita orbitală, → Celulita preseptală
abcesul subperiostal și abcesul intraorbital. → Celulita orbitală
→ Abcesul subperiostal și abcesul
Complicațiile endocraniene ale rinosinuzitei acute intraorbital
bacteriene includ: empiemul epidural sau subdural,
abcesul cerebral, meningita, cerebrita, tromboza Complicații endocraniene:
sagitală și sinuzală cavernoasă superioară.
→ Empiemul epidural sau subdural
→ Abcesul cerebral
Complicațiile osoase ale rinosinuzitei acute
bacteriene includ: osteomielita sinusului maxilar și → Meningita, cerebrita
osteomielita sinusului frontal. → Tromboza sagitală
→ Tromboza sinusului cavernos superior

Complicații osoase:
→ Osteomielita sinusului maxilar
→ Osteomielita sinusului frontal
Complicații orbitale ale rinosinuzitei
acute bacteriene
Complicațiile orbitale cel mai adesea asociate rinosinuzitei acute bacteriene implică, în
ordinea afectării, sinusurile etmoidale, sinusurile maxilare, sinusurile frontale și mai rar
sinusurile sfenoidale (figura 24).

Figura 24: Complicațiile rinosinuzitei acute bacteriene

1. Celulita periorbitală (preseptală) (c) 2. Celulita orbitală (postseptală) (c)
3. Abces subperiostal (a) 4. Abces orbital (a) 5. Tromboflebita sinusului cavernos (t)

Figura xx Sinuzite cronice la copii 35/48

Infecția se răspândește direct prin lamina papiracea subțire și adesea dehiscentă sau printr-o
anomalie anatomică preexistentă în cazurile de celulită periorbitală recurentă sau prin întoarcere
venoasă.

Complicațiile orbitale ale rinosinuzitei acute bacteriene sunt cel mai frecvent
întâlnite la copii, despre care se știe că exprimă mai puține semne clinice, deci este important să
avem un grad înalt de suspiciune clinică pentru probabilitatea dezvoltării de complicații orbitale
la copiii cu rinosinuzită acută bacteriană.
Ca urmare a introducerii vaccinării pneumococice a scăzut numărul de cazuri internate
din cauza rinosinuzitei acute, dar aceasta nu însemnă că a existat o scădere paralelă a incidenței
complicațiilor orbitale.
Septul orbital este limita anterioara a orbitei, prin urmare s-a sugerat că celulita preseptală
ar trebui incadrată la pleoapă, mai degrabă decât o infecție orbitală. În acest sens s-a susținut că
celulita preseptală este rar asociată cu rinosinuzita și tabloul ei clinic, pentru că managementul
și prognosticul o diferențiază de toate celelalte infecții orbitale. S-a sugerat că afectarea orbitală
(celulita postseptală) se prezintă cu edem, exoftalmie, durere la mișcarea globului ocular și
diplopie. Cu excepția edemelor, aceste caracteristici nu sunt prezente în cazul celulitei preseptale
și o diferentiază de infecțiile orbitale reale.

Tromboza sinusului cavernos, este o complicație intracraniană a rinosinuzitei acute

bacteriene și nu neaparat stadiul final al infecției orbitale, în timp ce este tot mai des asociată cu
infecția sfenoidă mai degrabă decât cu infecția sinusului etmoidal sau a sinusului frontal.

Conform clasificării Chandler, pe baza semnelor clinice si radiologice, complicațiile orbitale

ale rinosinuzitelor se împart în cinci categorii:
1. Celulită preseptală
2. Celulită orbitală (postseptală)
3. Abces subperiostal
4. Abces orbital
5. Tromboza sinusului cavernos

Clasificarea Chandler rămâne cea mai frecvent utilizată clasificare a complicațiilor

rinosinuzitelor acute bacteriene (figura 25).

Figura 25: Complicații orbitale ale rinosinuzitelor acute bacteriene

Celulita periorbitală sau orbitală poate fi urmarea răspândirii directe sau

vasculare a infecției sinusurilor. Deoarece răspândirea infecției sinusurilor în orbită urmează un

36/48
model bine descris, manifestările inițiale sunt edemul și eritemul părților mediale ale pleoapei.
Răspândirea infecției din sinusul maxilar sau frontal are ca simptome inițiale edemul pleoapei
inferioare sau superioare. Consultul oftalmologic, câteodată și de două ori pe zi, trebuie văzut ca
motiv clinic și medicolegal pentru evaluarea obiectivă a proptozei (exoftalmometru), a presiunii
orbitale (tonometru), a acuității vizuale, a vederii culorilor (un semn important și precoce de
deteriorare), a mișcării globului ocular. Diagramele Snellen pot fi descărcate cu usurință, ca
aplicații Android gratuite și reprezintă o modalitate rapidă și reproductibilă de evaluare a
acuității vizuale și a vederii culorilor de către un non-expert.

Celulita preseptală
Celulita preseptală se referă la inflamația pleoapei și a conjunctivei și implică teșuturile
anterioare septului orbital. Poate fi depistată la examen CT ca edem al țesuturilor moi. Examenul
RMN este mai concludent în exemplificarea inflamației țesuturilor moi. Poate apărea ca o
complicație a infecțiilor de tract respirator superior, dacriocistita, sau infecție la nivelul pielii, în
timp ce rinosinuzita este o cauză mai puțin frecventă de apariție a celulitei preseptale. Celulita
preseptală se manifestă cu durere orbitală, edemul pleoapelor, eritem și febră. La examenul clinic
nu este evidentă exoftalmia și nici limitarea mișcării ochilor. Important de consemnat: aceste
semne de proptoza și limitarea mișcării globului ocular pot fi dificil de observat la copii.

Marea majoritate a cazurilor de celulită preseptală răspund la tratamentul oral cu

antibiotice, dar dacă nu sunt tratate la timp și corespunzător se pot extinde în spatele septului
orbital. În cele mai multe cazuri, diagnosticul de celulită preseptală se pune pe baza
diagnosticului clinic, datorită naturii superficiale a inflamației. În caz de celulita preseptală nu
este necesar examenul CT.

Celulita orbitală
Celulita orbitală, abcesul orbital și abcesul subperiostal sunt toate complicații asociate
mai frecvent cu rinosinuzita acută, în contrast cu celulita preseptală care apare mai frecvent în
urma infecțiilor de tract respirator superior.

Pe masură ce inflamația se extinde în orbită, apare proptoza (glob ocular proeminent), însoțită de
o anumită limitare a mișcării oculare (diplopia poate fi observată la privire extremă laterală),
semne care indică celulita orbitală. Alte semne tipice pentru diagnosticul celulitei orbitale sunt
chemoza (edemul conjunctival), durerea și sensibilitatea oculară precum și oftalmoplegia
(mișcare oculară limitată și dureroasă).

Celulita orbitală (figura 26) necesită tratament imediat cu antibiotice administrate intravenos și
de asemenea obligatoriu însoțit de examen CT detaliat pentru distincție între celulita orbitală,
abces intraorbital sau subperiostal. Cu toate acestea, ar trebui să se facă o monitorizare atentă și
în caz de progresie lent pozitivă a bolii se are în vedere intervenția chirurgicală, deoarece, deși

37/48
sunt puține cazuri care nu răspund la terapia cu antibiotic, acestea se pot agrava rapid, în 24-48
ore.

Figura 26: Celulita orbitală

În cazul în care se suspectează și o complicație intracraniană concomitentă, scanarea

RMN poate diagnostica mai bine complicațiile orbitale.

Toate cele trei complicații, celulita orbitală, abcesul subperiostal și abcesul intraorbital au ca
semn clinic limitarea mișcării globului ocular.

Evidențierea unui abces la examenul CT, manifestările progresiei la nivelul orbitei sau
deteriorarea vizuală după terapia cu antibiotice administrate intravenos trebuie luate în
considerare ca indicații pentru explorarea și drenajul orbital.
Trebuie efectuate examinări oftalmologice repetate ale acuității vizuale iar terapia
intravenoasă cu antibiotice poate fi înlocuită cu terapie orală cu antibiotice atunci când pacientul
a fost afebril timp de 48 de ore iar simptomele oftalmologice sunt eliminate.

Indicații pentru intervenție chirurgicală în complicațiile orbitale ale rinosinuzitei acute

bacteriene:
• Evidențierea abcesului subperiostal sau intraorbital la examenul CT sau RMN (cu excepția
abceselor de volum mic)
• Acuitate vizuală redusă, reducerea culorii vizuale, reflex pupilar afectat sau incapacitatea de
a evalua vederea.

38/48
• Progresia sau lipsa ameliorării semnelor orbitale (diplopie, oftalmoplegie, proptoza,
tumefiere, chemoza) după 48 ore de tratament cu antibiotice administrate intravenos.
Progresia sau lipsa ameliorării stării generale (febra, parametrii de infecție) după 48 ore de
tratament cu antibiotice administrate intravenos.

Abcesul subperiostal
Abcesul subperiostal se formează între periorbită și sinusuri și nu implică mușchii oculari
(extraconal).

Caracteristicile clinice ale unui abces periostal sunt: edemul, eritemul, chemoza și proptoza
pleoapei cu limitarea motilității oculare, și ca o consecință a paraliziei musculare extraoculare,
globul ocular devine fix (oftalmoplegie) și acuitatea vizuală este diminuată.
În cele mai multe cazuri a fost prezentă febră mare și număr crescut de leucocite (creștere a
numărului de leucocite imature în sângele periferic, în special neutrofile), raportate ca asociate
cu formarea de abcese subperiostale sau intraorbitale.

Abcesul orbital
Abcesul orbital (figura 27) este poziționat în spațiul delimitat de mușchii oculari și
globul ocular, adică intraconal, și în general rezultă din întârzierea diagnosticului, tratamentului
antimicrobian neadecvat sau imunosupresia pacientului.

Conform studiilor complicațiilor orbitale ale rinosinuzitelor acute bacteriene din

pediatrie, abcesul orbital are o frecvență între 1,5%-14%. Evidențierile clinice și radiologice ale
unui abces orbital sau lipsa ameliorării după 24-48 ore de administrare intravenoasă de
antibiotice sunt indicații pentru explorarea și drenajul chirurgical prompt, preferabil prin
abordare endoscopică. După cum s-a menționat anterior, o scanare CT detaliată a sinusurilor cu
substanță de contrast și eventual o reconstructie 3D poate ajuta la diferențierea între celulită și
abces orbital sau periostal. În cazul unui abces periostal examenul CT relevă de obicei edem al
mușchiului drept medial, lateralizarea periorbitei și deplasarea laterală în jos a globului ocular.

39/48
Figura 27: Abces orbital

În cazurile în care scanarea CT arată obliterarea musculaturii extraoculare și a nervului

optic de către o masă confluentă, înseamnă că celulita orbitală a evoluat către un abces
intraorbital și uneori există bule de gaz în orbită, din cauza prezenței bacteriilor anaerobe.

Precizia diagnosticului doar pe baza examinării clinice pentru a depista un abces orbital a
fost raportată ca fiind de 80%, care crește la aproximativ 90% odată cu adăugarea imagisticii CT.
Examenul RMN poate fi util în cazurile de incertitudine diagnostică după scanarea CT sau când
sunt suspectate complicații intracraniene.

Abcesul subperiostal la copii nu este o indicație absolută pentru intervenția chirurgicală

imediată. Măsurile de tratament conservatoare pot fi sigure și eficiente dacă sunt aplicate în mod
corespunzător, în funcție de caracteristicile pacientului, rezultatele examenului clinic și
imagistic. Medicul oftalmolog trebuie să verifice acuitatea vizuală încă din stadiile incipiente ale
bolii. Terapia antimicrobiană intravenoasă ar trebui să acopere atât agenții patogeni aerobi cât și
agenții patogeni anaerobi. Dovada existenței unui abces la examinarea CT sau absența
ameliorării clinice după 24-48 de ore de administrare intravenoasă de antibiotice sunt indicații
pentru explorarea și drenajul orbital. În funcție de volumul radiografic al abcesului, decizia de
explorație chirurgicală poate fi prioritizată dacă volumul abcesului pare a fi mare. În schimb, în
cazul abceselor de mici dimensiuni, cea mai prudentă decizie ar fi de continuare a tratamentului
intravenos cu antibiotice și monitorizarea pacientului.

Un ghid actual impune ca celulita preseptală și orbitală să fie tratate cu antibiotice, în

timp ce abcesele subperiostale și intraorbitale necesită explorare chirurgicală, care ar trebui să
includă nu numai drenajul abcesului ci și a sinusurilor paranazale, deoarece celulita poate evolua
favorabil în caz de terapie antimicrobiană adecvată, în timp ce drenajul este principalul tratament
pentru orice abces. Ghidul recomandă o abordare endoscopică pentru deschiderea laminei
papiracee și drenarea abcesului după etmoidectomia completă. Abordările externe ale abceselor
orbitale laterale și mediale (orbitotomie laterală și medială) pot fi de asemenea aplicate dacă este
necesar.
40/48
 Cu toate acestea, există o serie de studii recente care arată rezultate bune ca urmare a
administrării intravenoase de antibiotice la copiii cu abcese subperiostale. În astfel de cazuri
condiția este să existe ameliorare clinică clară în 24-48 ore de administrare intravenoasă de
antibiotice și să nu existe o scădere a acuității vizuale. Prin urmare, pe baza acestor evidențe,
pacienților adulți li se poate recomanda de asemenea atenta supraveghere în loc de drenaj
endoscopic.
Orbirea poate apărea ca urmare a ocluziei arterei centrale retiniene, a nevritei optice,
ulcerația corneei sau panoftalmita. Nu este puțin frecvent ca răspândirea să se facă atât
intracranian cât și anterior în orbită. Pacienții internați târziu și factorii de risc suplimentari duc
spre un risc mai mare de orbire ireversibilă.

Complicațiile endocraniene ale rinosinuzitei

Complicațiile endocraniene sau intracraniene ale rinosinuzitei acute bacteriene sunt:
empiemul epidural sau subdural, abcesul cerebral, meningita, cerebrita, tromboza sagitală
și sinuzală cavernoasă superioară.
Aceste complicații pot avea simptome nespecifice și simptome ale unui răspuns
inflamator sistemic (febră mare, cefalee, letargie, scăderea stării de conștiență); sau simptome
specifice sistemului nervos central datorate leziunilor neurologice focale sau presiunii
intracraniene crescute.
De notat: nu este neobișnuit ca oricare din aceste complicații să prezinte fie simptome
nespecifice, inclusiv febră mare însoțită de dureri de cap, sau chiar să fie silențioasă. Deși un
abces intracranian poate fi relativ asimptomatic, modificările subtile afective și comportamentale
nu sunt neobișnuite. Acestea sunt semne ale funcției neurologice alterate, orientării și stării
cognitive. Mersul instabil și durerea de cap severă și progresivă au fost de asemenea raportate a
fi simptome comune. Cu toate acestea, majoritatea complicațiilor endocraniene ale rinosinuzitei
acute bacteriene prezintă semne și simptome mai specifice cum ar fi greața, vărsăturile,
rigiditatea gâtului și starea mentală alterată, care sugerează prezența inflamatorie intracraniană.

Expresia clinică a empiemului subdural și epidural este diferită. Empiemul subdural se

prezintă adesea cu simptome neurologice ca și caz de urgență. În schimb, empiemul epidural este
mai des diagnosticat pe baza examenelor imagistice.

Abcesele intracraniene sunt adesea evidente prin creștere a presiunii intracraniene,

iritație meningeală și deficit neurologic focal, în principal al nervului al III-lea, al VI-lea sau al
VII-lea.

Complicațiile endocraniene sunt de obicei asociate cu rinosinuzitele frontoetmoidale sau

sfenoidale. Infecțiile pot migra de la cavitățile paranazale la structurile endocraniene pe două căi
diferite:
a) hematologic – agenții patogeni pot trece prin venele diploice pentru a ajunge la creier.
b) prin soluție de continuitate, adică prin erodarea structurilor de vecinătate și apariția
continuității tisulare: agenții patogeni pot ajunge la structurile intracraniene prin erodarea
pereților osoși subțiri ai sinusurilor.

41/48
 Complicațiile inflamatorii la nivelul creierului încep ca o inflamație (respectiv encefalită),
care progresează spre necroză și lichefiere a țesutului cerebral, cu o capsulă reactivă de țesut
conjunctiv care se formează în jurul abcesului cerebral. O scanare CT de contrast este necesară
pentru stabilirea diagnosticului, deoarece permite definirea precisă a afectării țesutului osos.
Examenul RMN este considerat “gold standard” deoarece este mai precis decât examenul CT și
ar trebui să fie modalitatea imagistică preferată, acolo unde este disponibilă. În plus, are valoare
diagnostică suplimentară pentru a exclude sau confirma tromboza sinusului cavernos și de
asemenea, cazurile cu afectarea țesuturilor moi.

Studiile arată o incidență mai mare a organismelor anaerobe sau mixt aerob-anaerobe la
pacienții cu complicații endocraniene.
În cazurile în care se suspectează meningita, cu condiția ca prin examenul imagistic să fi fost
exclus abcesul intracranian, se poate efectua o puncție lombară pentru a determina în mod
corespunzător agenții patogeni și pentru a personaliza terapia antimicrobiană.

Agenții patogeni cel mai frecvent izolați în urma puncției lombare sunt Streptococcus și
Staphylococcus, inclusiv cele rezistente la meticilina (MRSA) și anaerobii. Doze mari de
medicamente antimicrobiene administrate pe termen lung, urmate de drenaj neurochirurgical,
craniotomie pentru evacuarea abcesului sau aspirația ghidată imagistic, sunt de obicei necesare
pentru un tratament de succes. Tratamentul actual implică proceduri de drenaj neurochirurgical,
iar drenajul sinusurilor paranazale (cel mai adesea sinusul frontal) poate fi efectuat endoscopic.
Scopul este evacuarea colecției intracraniene și gestionarea sursei de infecție folosind o abordare
rinologică care va furniza probe microbiologice. Nerealizarea precoce a drenajului sinuzal a fost
asociată cu necesitatea craniotomiilor repetate.

Prognosticul complicațiilor bacteriene ale rinosinuzitei acute bacteriene depinde de

severitatea semnelor neurologice, de întârzierea diagnosticului și implementarea tratamentului.
Rata mortalității variază între 0-19% și este legată de tromboza venelor corticale și de infarctul
vascular cerebral.

Tromboza sinusului cavernos

Tromboza sinusului cavernos are o rată mică de incidență și a fost estimată la mai puțin
de 10% din totalul complicațiilor intracraniene ale rinosinuzitei. Sistemul venos extrem de
anastomotic al sinusurilor paranazale permite răspândirea retrogradă a infecției sinusului
cavernos, provocând sepsis și implicarea multiplă a nervilor cranieni.

Diagnosticul se pune pe baza proptozei, ptozei, diplopiei, chemozei, afectarea nervilor

motori oculari, afectarea ramurilor oftalmice și maxilare ale nervului cranian, semnele de iritație
meningeală asociate cu febră intensă.

Simptomele sunt mai intâi la nivelul unui singur ochi, după care progresează la celălalt.
Hemoleucograma completă poate indica o creștere a numărului de globule albe din sânge cu
deplasare la stânga, proteina C reactivă, rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH), în timp ce
puncția lombară poate arăta presiune crescută și pleocitoză chiar și în probele de cultură
42/48
negative, în timp ce din sânge culturile sunt pozitive. Screening-ul pentru trombifilie poate da
rezultate false în timpul terapiei anticoagulante și trebuie amânat până la finalizarea
tratamentului.

Piatra de temelie a diagnosticului o reprezintă venograma RM, care demonstrează absența

fluxului venos în sinusul cavernos afectat. Scanarea CT cu contrast poate arăta de asemenea
defecte de umplere.
Articolele anterioare au descris o rată a mortalității de aproximativ 30% și o rată a
morbidității de 60% la populația adultă, dar articolele mai recente raportează rezultate mai bune.

Pacienții au fost tratați cu doze mari de antibiotice administrate intravenos, terapie cu

anticoagulante și drenaj endoscopic sinuzal al sinusurilor afectate. Au obținut o rată a mortalității
de 0%, dar un pacient a dezvoltat pierdere vizuală unilaterală permanentă și patru pacienți
deficite neurologice permanente.
Majoritatea experților recomandă anticoagulantele, în absența contraindicaților justificate
(doar dacă nu există dovezi de risc de sângerare severă sau de hemoragie curentă în istoricul
pacientului), dar totuși, anticoagulantele sunt controversate.
Revizuirile retrospective sugerează o posibilă scădere a mortalității și reducerea
morbidității neurologice atunci când anticoagulantele sunt combinate cu antibiotice în caz de
tromboză septică a sinusului cavernos, dar acestea nu sunt susținute de studii clinice prospective
din cauza lipsei de cazuri clinice.

Corticosteroizii sunt adesea administrați impreună cu antibiotice, dar fără eficacitate

dovedită. Beneficiul potențial ar fi scăderea inflamației și a edemului din jurul nervilor cranieni
și a structurilor orbitale. Drenajul endoscopic imediat al sinusului afectat (aproape întotdeauna
sfenoidul) este obligatoriu.

Complicațiile osoase ale rinosinuzitei acute bacteriene

Rinosinuzita acută bacteriană poate afecta, de asemenea, pereții sinusurilor osoase,
provocând ostemielita și abcesul subperiostal, eventual afectarea creierului și a sistemului
nervos. Chiar dacă cea mai frecventă cale de răspândire intracraniană este la sinusul frontal, orice
infecție a sinusurilor poate duce la complicații osoase.

Cele mai frecvente complicații osoase sunt osteomielita oaselor sinusului maxilar (de
obicei prezentă la sugari) sau osteomielita oaselor sinusului frontal.

Infecția sinusurilor frontale poate provoca osteită și osteomielită a pereților sinusului

frontal și se poate dezvolta într-un abces subperiostal cu edem al țesuturilor moi și un edem pe
peretele anterior (Pot’s puffy tumour). Deoarece procesul inflamator se extinde și posterior de
sinusul frontal, direct sau prin tromboflebită a venelor diploice fără valve, pacienții pot dezvolta
complicații concomitente, cum ar fi meningită, empiem epidural și subdural și abces cerebral.
Au fost analizate 29 de cazuri de “Pot’s puffy tumor” iar etiologia cea mai frecventă a fost
sinuzita frontală acută, în 62% din cazuri.

43/48
 Complicațiile osoase apar la 3-10% din cazurile complicate de rinosinuzită acută
bacteriană.
Semnele clinice ale afectării intracraniene sunt edem al țesuturilor moi (în special al
pleoapei superioare), febră mare, cefalee severă, iritație meningeală, greață și vărsături,
diplopie, fotofobie, edem papilar, comă și semne neurologice focale. Semnele oculare pot
apărea și contralateral. Examenul imagistic CT cu substanță de contrast este necesar pentru
confirmarea diagnosticului. Puncția lombară nu este indicată dacă presiunea intracraniana este
crescută, dar în anumite cazuri poate avea valoare diagnostică.

Tratamentul a inclus o combinație de antibiotice cu spectru larg administrate intravenos,

debridarea chirurgicală a osului afectat și de asemenea drenaj. Există un număr tot mai mare de
dovezi ca PPT-ul necomplicat poate fi gestionat printr-o abordare endoscopică/drenaj extern
minim, combinat cu administrarea de antibiotice pe termen lung.

44/48
Complicații neobișnuite ale rinosinuzitei acute bacteriene
Un număr de complicații neobișnuite a fost raportat în cazul pacienților cu rinosinuzită
acută bacteriană, printre care: hematom orbital, sindromul de șoc toxic, septicemie, anevrismul
arterei carotide interne, abcesul glandei lacrimale, piodermita gangrenoasă a pleoapei, abcesul
pituitar, tromboflebita sinusului cavernos.

Este important de menționat că gestionarea complicațiilor rinosinuzitei acute bacteriene

ar trebui să fie întotdeauna multidisciplinară și este obligatorie o cooperare strânsă cu alte
specialități, precum oftalmologia, neurologia, neurochirurgia, pediatria, radiologia,
microbiologia.

Urmărirea complicațiilor rinosinuzitei acute bacteriene

Complicațiile rinosinuzitei acute bacteriene pot apărea ocazional simultan (de exemplu
abces frontal subperiostal și extindere intracraniană, complicații orbitale și intracraniene), iar
complicațiile intracraniene pot provoca deficite neurologice. De aceea, pentru acești pacienți este
indicată o urmărire pe termen lung, de 6-12 luni, pentru a monitoriza remisia completă a bolii,
precum și pentru a exclude orice recidivă a bolii sau complicație a tratamentului.
Îngrijirea meticuloasă a sinusurilor ar trebui sa fie prima prioritate.

Concluzii despre complicațiile rinosinuzitei

Complicațiile rinosinuzitei acute bacteriene sunt rare, dar potențial grave. Cu toate
acestea, o serie de studii au arătat că nu pot fi prevenite prin prescrierea de rutină a antibioticelor,
așa că trebuie menținut permanent un mic grad de suspiciune pentru diagnosticarea precoce.

Rinosinuzita acută are de obicei complicații limitate, dar vital în a fi descoperite la

timp.
Au fost semnalate și situații cu complicații grave, care pot conduce chiar până la
pierderea vieții – acesta este practic unul dintre cele mai frecvente motive pentru care
administrarea timpurie de antibiotice pare (doar pare!) să aibă un impact împotriva dezvoltării de
complicații ale rinosinuzitei.
De asemenea, managementul rinosinuzitei acute este capital în a fi respectat.
Rinosinuzita cronică este o problemă de sănătate ce afectează 5-12% din populația generală.

De reținut!!
Complicațiile rinosinuzitelor:
→ Complicațiile rinosinuzitei acute sunt mai puțin frecvente, dar totuși este foarte important în
a fi identificate într-o fază incipientă, pentru a nu conduce la agravare. Medicii de asistență
medicală primară trebuie să fie foarte vigilenți, având un rol vital în depistarea semnelor
clinice ale complicațiilor.

45/48
→ Tratamentul chirurgical al complicațiilor rinosinuzitei acute bacteriene este necesar în cazul
în care apare eșecul terapeutic sau dacă evoluția este prea lent favorabilă în urma curei cu
antibiotice
→ La copii, în caz de abces subperiostal nu este imperios necesară intervenția chirurgicală.
Măsurile conservatoare de tratament pot fi eficiente și sigure în condițiile în care sunt
aplicate corespunzător. Toate acestea sunt în strânsă legatură cu simptomatologia și
rezultatul examenului imagistic.
→ Există un număr tot mai mare de dovezi științifice ca PPT* necomplicate pot fi remediate cu
succes printr-o abordare endoscopică, respectiv drenaj extern minim, însoțit de tratamentul
pe termen lung cu antibiotice. *PPT= Pot’s puffy tumor = abces subperiosteal al osului
frontal, asociat cu osteomielită a osului frontal

46/48
Capitolul 7: Evaluarea și managementul complicațiilor rinosinuzitei
Evaluarea complicațiilor rinosinuzitei se bazează pe anamneză și pe examenul clinic al
pacientului. Frecvent este necesar și un consult oftalmologic, sau/si neurologic și efectuarea unei
investigații computer-tomograf, mai ales dacă apar semne de complicații intracraniene.

Abordarea medicamentoasă include decongestionante nazale și antibiotice, frecvent

administrate parenteral și alese pe baza culturii cu antibiogramă.

Chirurgia este necesară, în cazul în care apare eșecul terapeutic sau evoluția prea lent
favorabilă în urma curei cu antibiotice.

Recomandări practice: managementul diferitelor tipuri de

complicații ale rinosinuzitei, frecvent întâlnite în practica medicală
Chirurgia endoscopică funcțională a sinusurilor, numită FESSS (Functional
EndoScopic Sinus Surgery) este o procedură chirurgicală care se aplică în urmatoarele situații:
• Abces bine delimitat, diagnosticat prin examinarea computer-tomograf și/sau ecografie
• Pierderea acuității vizuale
• Progresia proptozei, febrei, eritemului sau edemului după 24 ore de antibiotice, sau
ameliorarea mult prea discretă după 48-72 ore

Managementul abcesului subperiostal:

• la pacienții cu vârsta până la 9 ani se va administra tratament care are în schemă antibiotic;
• la pacienții cu vârsta peste 9 ani: se va face drenaj chirurgical însoțit de administrarea de
antibiotice intravenos.

Managementul abcesului orbital: se va face drenaj chirurgical însoțit de administrarea de

antibiotice intravenos.

Managementul trombozei sinusului cavernos: se vor administra intravenos antibiotice și

heparină.

Managementul abcesului subperiostal: FESS limitat: deschiderea bulei etmoidale și laminei

papiraceea.

Managementul abcesului intraorbital: drenaj endoscopic parțial, deoarece porțiunea laterală a

orbitei nu poate fi drenată endoscopic.

47/48
Bibliografie:

1. Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reltsma S et al. European Position Paper on
Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020 (EPOS). Rhinology. 2020. Suppl. 29; 1-464
2. Allergy Asthma Proc 33:S24 –S27, 2012; doi: 10.2500/aap.2012.33.3538
3. Smith SS, Ference EH, Evans CT, Tan BK, Kern RC, Chandra RK. The prevalence of bacterial infection in
acute rhinosinusitis: a Systematic review and meta-analysis. Laryngoscope 2015;125:57-69.
4. Fendrick AM, Monto AS, Nightengale B, Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related
viral respiratory tract infection in the United States. Arch Intern Med. 2003 Feb 24;163(4):487-94
5. Hoffmans R, Schermer T, van der Linde K, et al. Rhinosinusitis in morbidity registrations in Dutch
General Practice: a retrospective case-control study. BMC Fam Pract 2015;16:120.
6. Alter SJ, Bennett JS, Koranyi K, Kreppel A, Simon R. Common childhood viral infections. Curr Probl
Pediatr Adolesc Health Care. 2015;45(2):21–53. doi:10.1016/j.cppeds.2014.12.001. [PubMed]
7. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2013 data: European Centre for Disease Prevention
and Control, 2014.
8. Jund R, Mondigler M, Steindl H, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Clinical efficacy of herbal drug
combination in acute viral rhinosinusitis. MMW fortschritte der medizin 2015;157:6-11.
9. Khan A, Vandeplas G, Huynh TMT, et al. The Global Allergy and Asthma European Network (GALEN
rhinosinusitis cohort: a large European cross-sectional study of chronic rhinosinusitis patients with
and without nasal polyps. Rhinology 2019;57:32- 42.
10. Vareille M, Kieninger E, Edwards MR, Regamey N. The airway epithelium: soldier in the fight against
respiratory viruses. Clin Microbiol Rev 2011;24:210-29.
11. Neubauer N et al. Placebo-controlled, randomized double-blind clinical trial with Sinupret sugar
coated tablets on the basis of a therapy with antibiotics and decongestant nasal drops in acute
sinusitis. Phytomedicine 1994;1:177-81
12. Bell BG, Schellevis F, Stobberingh E, Goossens H, Pringle M. A systematic review and meta-analysis of
the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis 2014;14:13.
13. Koch AK, Klose P, Lauche R, et al. [A Systematic Review of Phytotherapy for Acute Rhinosinusitis].
Forschende Komplementarmedizin (2006) 2016;23:165-9.
14. Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M. Treatment of acute rhinosinusitis with the preparation
from Pelargonium sidoides EPs 7630: a randomized, double-blind, placebo controlled trial. Rhinology
2009;47:51-8.
15. Jund R, Mondigler M, Steindl H, Stammer H, Stierna P, Bachert C. Clinical efficacy of a dry extract of
five herbal drugs in acute viral rhinosinusitis. Rhinology 2012;50:417-26.
16. Amine M, Lininger L, Fargo KN, Welch KC. Outcomes of endoscopy and computed tomography in
patients with chronic rhinosinusitis. Int Forum Allergy Rhinol 2013;3:73-9.
17. Wyler B, Mallon WK. Sinusitis Update. Emerg Med Clin North Am 2019;37:41-54.
18. El Mograbi A, Ritter A, Najjar E, Soudry E. Orbital Complications of Rhinosinusitis in the Adult
Population: Analysis of Cases Presenting to a Tertiary Medical Center Over a 13-Year Period. Ann
Otol Rhinol Laryngol 2019;128:563-8.
19. Sharma S, Josephson GD. Orbital complications of acute sinusitis in infants a systematic review and
report of a case. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2014;140:1070-3.
20. Ball SL, Carrie S. Complications of rhinosinusitis. BMJ 2016;352:i795.
21. Patel AB, Hoxworth JM, Lal D. Orbital Complications Associated with the Treatment of Chronic
Rhinosinusitis. Otolaryngol Clin North Am 2015;48:749-68.

48/48