Sunteți pe pagina 1din 3

Prenumele si numele, virsta, profesia bolnavului

Botnari Ilie, 46 ani

Diagnosticul de baza
Radiculopatie vertebrogena L5-S1 pe dreapta.
Hernie de disc L4.
Hipertensiune arteriala esentiala gr. II risc moderat

Tabloul clinic si evolutia maladiei( durata, simptomele)


Se considera bolnava de 10 ani, cind au aparut dureri in regiunea lombara, care
iradiau in piciorul drept, fiindca nu afectau activitatea zilnica, erau suportabile, nu s-a
adresat la medic pentru tratament. In acest decurs de timp, durerile au devenit
progresiv tot mai intense, insa fara afectarea capacitatii de munca.
In octombrie 2019 in urma unui efort fizic excesiv durerile au devenit brusc de
o intensitate mare, ce afectau activitatea zilnica, s-a adresat la medicul de familie si a
urmat tratament pentru o perioada de 10 zile :Comptimate Arcoxia 90 mg,
Comprimate Mydocalm 180 mg, Gel Voltaren, Comprimate Takudex (Tramadol 75
mg+Dexketoprofen 25 mg), Comprimate Alprazolam 0.25 mg, durerile s-au ameliorat
neesential. Peste 2 luni in baza indreptarii de la medicul de familie, a consultat
medicul neurolog si a urmat tratamentul
eficacitate a fost subliniata de pacienta prin faptul ca durerile ii permiteau sa-si
realizeze rutina zilnica. Insa durerile si-au reluat intensitate in ianuarie 2020 si
pacienta a fost indreptata spre internare in IMSP Spitalul Clinic al Ministerului
Sanatatii pentru tratament. La internare pacienta a prezentat urmatoarele acuze: dureri
in regiunea lombara, care iradiau in membrul inferor drept si ii limitau progresiv
capacitatea de munca; parestezii si tremor al membrului superior drept, care apar
periodic; cefalee, care in ultima perioada e tot mai frecventa, irascibilitate,
nervozitate, treziri timpurii si fatigabilitate.
In decembrie 2019 a fost stabilit diagnosticul de Hipertensiune arteriala gradul
II, insa tratament pacienta nu a urmat.
Tratamentul precedent (enumerarea cronologica preparatele utilizate de pacient,
eficacitatea si reactiile adverse) Arcoxia, Mydocalm, Voltaren, Alprazolam,
Xefocam, Controloc,
Starea generala afectata de sindromul algic s-a ameliorat substantial pentru o durata
de aproximativ 1 luna.

Datele examenului clinic (modificarile depistate dupa organe si sisteme, datele


paraclinice, de laborator si instrumentale, recomandarile medicilor consultanti)
Sistemul nervos
Examenul obiectiv a evidentiat aspecte sugestive pentru patologia pacientei:
-Hiperestezie segmentara L5-S1 pe dreapta
-Palpator se determina doloritate in fesa dreapta la iesirea nervului sciatic.

IRM a coloanei lombo-sacrale


Descriere: Regiunea lombosacrala a coloanei vertebrale prezinta un grad
normal de lordoza. Corpii vertebrelor prezinta structura interna normala si
semnal de intensitate obisnuita. Conus terminalis se termina in mod normal la
nivelul L1 si se divizeaza in filamentele cauda equina.
 Articulatiile sacroiliace bilateral sunt configurate anatomic corect, de
structura normala, tesutul osos subcondral fara particularitati.
 Tesuturile moi din regiunea prevertebrala si paravertebrala de aspect
obisnuit
 Scleroza subcondrala, osteofite marginale a suprafetelor discale a
corpilor vertebrali in toate segmentele lombare.
 Hemangiom in corpul vertebrei L2-22x17 mm
 Spondiloartroza difuza la nivelul fatetelor articulare in toate
segmentele lombare
L4-L5: Protruzie discala minimala.
L5-S1: Protruzie discala circulara (3 mm), cu stenozarea moderata bilaterala
a recesurilor laterale.
Concluzie: Osteocondroza, spondiloartroza lombara difuza. Protruzie discala
circulara L5-S1 (3 mm) , cu stenozarea moderata bilaterala a recesurilor laterale.

Reoencefalografia
Concluzie: Semne indirecte reologice: Debitul pulsativ in limitele normei.
Hipotonie arterial. Dereglari de reflux venos lipsesc. Hemodinamica modificata de
tip distonic
Tomografia computerizata a regiunii lombare a coloanei vertebrale:
Forma si dimensiunile corpurilor vertebrale in limitele normei
Lordoza lombara fiziologica usor accentuata, fara deformare scoliotica
Inaltimea discurilor intervertebrale neuniform diminuata
In segmentele T12-L1; L1-L2 dislocari dorsale de disc nu se determina
In segmentele L2-3 protruzie circulara -0.35 cm
In segmentele L3-4 prolabare circulara -0.57 cm, lateralizata pe dreapta
In segmentele L4-5 hernia mediana pe baza larga -0.59 cm, usor lateralizata pe
dreapta
In segmentele L5-S1 protruzie circulara -0.42 cm, cu osteofite dorso-laterale ce
intervin in orificiile intervertebrale la acest nivel bilateral.
Spatiile articulare intervertebrale –cu modificari artrozice usoare
Multiple osteofite marginale, de dimensiuni mici si medii, accent antero-laterale mai
exprimat L5-S1
Structuri osoase: hemangiom solitar (1.8*1.4*1.5cm) in corpul vertebral L2 (1/2
dreapta).
In limitele vizibile: formatiune chistica a anexei stingi cu structura omogena, densitate
+7UH, dimensiuni: 2.1*1.9 cm- chist ovarian.

Concluzie: Hernie mediana L4-5, usor lateralizata pe dreapta. Prolabare circulara L3-
4 (lateralizata pe dreapta). Protruzii circulare L2-3; L5-S1. Conflict vertebro-radicular
moderat la nivelul L5-S1 bilateral. Hemangiom solitar in corpul vertebral L2(1/2
dreapta). Modificari degenerativ-distrofice usoare-moderate a regiunii lombare a
coloanei vertebrale, cu accent pe osteocondroza polisegmentara. Artroza usoara a
articulatiilor sacroiliace bilateral. Chist ovarian pe stinga.

1. Analiza tratamentului

10.01 11.01 12.0 13.01 14.01 15.01 16.0 17.01


1 1
Vincamina sol.inj. 0.75% – 2ml + + + + + + + +
Sulfat de magneziu sol. inj.25% -5 ml + + + + + + + +
Piracetam sol. inj. 20% -5 ml + + + + + + + +
Acid nicotinic sol. inj. 1% -1 ml - + + + + + + +
Eglonyl sol.inj. 5%- 2 ml + + + + + + + -
Ramipril, comprimate 10 mg + + + + + + + -
Verospiron caps. 50 mg + + + + + + + -
Frontin comprimate 0.5 mg + + + + + + + -
Meloxicam sol.injectabila 1% -1.5 ml + + + + + + + -
Ciancobalamina sol. inj. 0.05% -1 ml + + + + + + + +