Prezentare caz – Alina

Am examinat pacientul I.D., in varsta de 71 de ani, sex masculine, din mediul rural, care
s-a internat in clinica noastra pentru:
MI – dureri lombare joase,
- dureri la nivelul soldului stang cu iradiere pe membrul inferior, pe fata posterioara
a coapsei, loja antero-externa a gambei si fata dorsala piciorului (traiect radacina
L5), cu caracter mixt, cu predominanta caracterului inflamator [pacientul afirma
ca durerile apar noaptea, se amelioreaza la mobilizare, dar apar si in ortostatism
prelungit/la mers, pe distante medii-mari],
- gonalgii cu acelasi caracter mixt.

AHC – nesemnificative (tatal cu stenoza pilorica)

Din APP retinem: - AVC ischemic atero-trombotic in teritoriul vertebro-bazilar (2010)
- Ateromatoza carotidiana (2010)
- HTAE stadiul II (TAS max = 220 mmHg)
- Hipoacuzie neurosenzoriala bilaterala (2010)
- Lombosciatica L5 (2010)
- Coxartroza bilaterala
CVM – corespunzatoare (pensionar, nefumator, consumator ocazional de etanol)

Din Istoricul bolii retinem: simptomatologia algica lombara (cu acelasi caracter mixt) a
debutat in urma cu ~ 15 ani, pacientul facand pentru aceasta suferinta Acupunctura, al
carei rezultat a fost favorabil cu disparitia ulterioara a lombalgiei, pana in urma cu ~ 1 an
si jumatate cand apar dureri lombare joase, durere la nivelul soldului stg. cu caracter
mixt, predominand caracterul inflamator, cu iradiere ulterioare a durerii pe traiectul
radacinii L5.
In februarie 2011, pacientul se interneaza la Spit. Sf. Maria, unde se efectueaza Rgf de
coloana lombara si bazin, evidentiindu-se: anterolistezis L5, rectitudine coloana lombara,
osteofite anterioare, pensare L1-L2, L2-L3, L5-S1; coxartroza bilaterala, modificari de
structura osoasa la nivelul oaselor bazinului (osteoscleroza si lacune osoase).
Consult ORL: hipoacuzie neuro-senzoriala bilaterala.
Pacientul este diagnosticat cu lomboradiculita L5, coxartroza bilaterala, hipoacuzie
neuro-senzoriala, HTAE, Ateromatoza carotidiana bilaterala pentru care urmeaza trat.
antialgic, antiinflamator si fizical cu ameliorarea simptomatologiei.
O luna mai tarziu, reapare simptomatologia algica, motiv pentru care pacientul se
prezinta in Ambulator, la sectia neurologie (28.03.2011) unde se mentine diagnosticul si
se recomanda tratament cu Gabaran 600 mg/zi.

Exam. obiectiv: pacient normoponderal, cooperant, OTS, TA = 185/100 mmHg, AV =

86 bpm, stare generala buna, tegumente normal colorate, absenta pilozitatii gamba
bilateral, pul diminuat la nivelul arterelor pedioase (stg > dr).
SVS: stergerea lordozei fiziologice cervicale si lombare si a cifozei dorsale; palparea
zonei lombare inferioare pune in evidenta prezenta unor noduli de ........... durerosi (3 in
stg, 2 in dreapta).

1
SVD: diminuarea mobilitatii coloanei cervicale, in special pe F si IL, cu un indice
menton-stern de 2 cm, indice tragus-acromion de 3 cm (indice Ott, ....... – in limite
normale); diminuarea mobilitatii coloanei lombare pt. anteflexie, IDS la 5 cm sub
genunchi.
Sindrom musculo-ligamentar: contractura pv lombar (stg > dr).
Sindrom dural, neuro-radicular, psiho-emotional: absente.

Examenul local al articulatiei CF:

- pe stanga: RI = 00, RE = 300, F = 1000, E = 100, amplitudini de miscare ce declanseaza
durerea la nivel local;
- pe dreapta: RI = 50, RE: 300, F = 1000, E =100.
ROT sunt diminuate bilateral.
Fara tulburari de sensibilitate superficiala si profunda.
Testing muscular – normal la toate grupele musculare.

Examen local genunchi: cracmente osoase la mobilizare, semne de instabilitate medio-

laterala (stg > dr).
Din pct.d.v. functional pacientul isi poate indeplini activitatile zilnice uzuale fara a avea
nevoie de ajutor.

Pe baza anamnezei si a examenului clinic am stabilit diagnosticul de etapa:

1. Lomboradiculonevrita L5
2. Coxartroza bilaterala cu anchiloza stanga
3. Boala Paget in observatie
4. HTAE
5. Hipoacuzie neuro-senzoriala bilaterala
6. Ateromatoza carotidiana bilaterala

Pentru precizarea diagnosticului si evaluarea biologica a pacientului sunt necesare

urmatoarele investigatii paraclinice:
- curbe fiziologice: TA, puls, diureza, scaun – in limite normale, cu exceptia TA =
185/105 mmHg
- probe biologice in limite normale, cu exceptia fosfatazei alcaline = 555 UI/l
- EKG fara modificari
- Rgf osoasa arata un mod neregulat de crestere osoasa (pensarea, disparitia spatiului
articular, condensari ale suprafetelor osoase articulare, osteofite marginale, osteoscleroza
subcondrala).
Rgf bazin: coxartroza bilaterala, anchiloza stanga, structura profund modificata, vatoasa,
destramata, cu deformarea si ingrosarea capului femural.
Rgf calota craniana: oasele boltii craniene sunt ingrosate, structura este profund
modificata, alternand zone de demineralizare cu zone de condensare, dispuse neregulat,
cu contur imprecis.
Rgf tibie: ingrosata, alungita, cu modificari de structura (de obicei extremitatile epifizare
prezinta structura neafectata); exista acelasi aspect de structura vatoasa, destramata,
alternand zone de ......... osoasa in care se evidentiaza o retea spongioasa largita si zone de

2
condensare osoasa, neregulata. Compacta este fasciculata (marginal se evidentiaza reactie
periostala).
Peroneul este neafectat.
Consider ca ar mai fi necesare urmatoarele investigatii:
- TC osoasa: este cel mai eficient test diagnostic pentru Boala Paget; scanarea osoasa este
utila pentru a afla daca boala este activa/inactiva si poate arata mici fisuri osoase care nu
pot fi observate la o Rgf normala.
- densitometrie osoasa
- dozarea indicatorilor distructiei osoase: atat osul cat si cartilajul contin colagen care este
eliberat atunci cand acestea sunt distruse; Piridinolina, Deoxi-piridinolina si N-
telopeptidul sunt fragmente de colagen care pot fi identificate in urina, nivelul crescut al
lor poate identifica existenta bolii Paget; testarile acestor markeri pot fi efectuate pentru
monitorizarea raspunsului la tratament (in general, nu sunt folosite in scop diagnostic).

Pe baza datelor anamnestice, clinice si paraclinice (Rgf si cresterea FA) sustin urmatorul
diagnostic pozitiv:
1. Boala Paget
2. Coxartroza bilaterala cu anchiloza stanga
3. Lomboradiculonevrita L5
4. Hipoacuzie
5. HTAE
6. Ateromatoza carotidiana bilaterala

Diagnosticul diferential se impune cu urmatoarele afectiuni:

1. Osteomalacia caracterizata din p.d.v. radiologic prin demineralizarea corticalei osoase
mature si/ a tesutului osos spongios. Se respecta grosimea si numarul de travee osoase.
Explorarile de laborator evidentiaza hipocalcemie si hipofosforemie, hipocalciurie si
cresterea fosfatazei alcaline.
2. Osteomielita cronica forma condensata: leziunea dominanta este osteoscleroza si
periostoza (care intereseaza un segment osos). Nu se constata aspectul vatos al osului si
nici modificarile oaselor craniene, vertebrale la Rgf.
3. Metastaze osteocondensate din cancerul de prostata: nu se respecta structura
functionala a osului.
4. Osteosarcoame osteoplastice: condensarea osoasa nu alterneaza cu zone de
demineralizare, nu se constata structura vatoasa a osului.
5. Osteoporoza: se manifesta prin subtierea traveelor osoase si subtierea compactei.
Ochiurile spongioasei devin mari, porotice, iar compacta se subtiaza; uneori apare
fasciculata. Macrostructura osului nu este intrerupta. Canalul medular apare largit.

Tratament
Obiective:
- scaderea durerii
- controlul afectiunilor asociate (HTA)
- cresterea stabilitatii, cresterea mobilitatiibla nivelul articulatiei CF
- cresterea gradului de coordonare si echilibru la mers
- prevenirea altor complicatii, respectiv fracturi, sarcom

3
Mijloacele atingerii acestor obiective sunt:
1. regim igieno-dietetic hiposodat
2. tratament medicamentos cu: antihipertensive (Indapamid 1,5 mg 1 cp/zi, Prestarium 5
mg 2 cp/zi), antiagregant plachetar (Aspenter 1 cp/zi), protector gastric (Omez 1 cp/zi),
infiltratii cu antiinflamator steroidian.
3. tratament fizical adjuvant cu rol antialgic si decontracturant:
- US pv lombar, 0,5 W/cm2 5’
- CDD lombo-plantar stg DF2’ PL4’
- Parafina genunchi bilateral
- Laser sold stg 4 pct, 1pct/1’
4. masaj sedativ CDL si membru inferior stang
5. program de kinetologie care cuprinde:
- tonifierea musculaturii: vizeaza mm. abductori (fesierul mijlociu, mictensorul
fascia lata), mm. rotatori (mai ales intern), extensorii artic. CF (fesierul mare, mijlociu,
ischiogambierii, adductori, dreptul intern), extensori genunchi, apoi flexorii si rotatorii
externi ai articulatiei CF
- relaxarea-decontracturarea pentru abductorii CF, dar si pentru flexori (efecte
antalgice si mobilizatoare)
- mobilizari articulare pentru a ameliora amplitudinile; se va pune accentul pe F-
E, RI si ABD utilizand toate tehnicile – posturare, mobilizari pasive, auto-pasive, active,
metode de facilitare (IL, ILO, IR, RO – cea mai valoroasa pentru cresterea mobilitatii)
- refacerea stabilitatii prin exercitii analitice de tonifiere musculara, dar si prin
exercitii in lant kinetic inchis – se vor adresa cu precadere abductorilor si
pelvitrohanterienilor
- corectarea pozitiei bazinului, mentinerea unei functionalitati cat mai perfecte a
coloanei lombare (suplete, forta musculara abdominala si paravertebrala), a genunchiului
homolateral (mobilitate, stabilitate activa) si a intregului membru inferior heterolateral
(mobilitate CF si genunchi)
- respectarea regulilor de profilaxie secundara, “igiena ortopedica a soldului”:
evitarea ortostatismului si amersului pe jos prelungit (“mersul este cel mai prost exercitiu
pentru un coxopat”), mersul cu sprijin in baston (in mana homolaterala), evitarea
mersului pe teren accidentat, evitarea schiopatarii printr-un control volitional al mersului
si prin antrenamentul kinetic al controlului muscular dinamic, de cel putin 2 ori/zi va
pastra un repaus postural la pat cu CF intinse, se vor prefera deplasarile pe bicicleta, se va
executa de cel putin 2 ori/zi programul de kinetoprofilaxie pentru sold

Metodele programului kinetic cuprind:

- posturari
- mobilizari pasive, auto-pasive, active
- metode de facilitare (IL, ILO, IR, RO)
- exercitii analitice de tonifiere musculara
- exercitii in lant kinetic inchis

Tratamentul bolii vizeaza controlul activitatii patogene si diminuarea/ prevenirea

progresiei complicatiilor.
Indicatiile de tratament include complicatiile Bolii Paget:

4
 - deformari osoase
- durere osoasa
- compresia maduvei spinarii si a radacinilor nervoase
- compresia osoasa a nervului VIII (acustico-vestibular) cranian si a nervului optic
- formarea de calculi renali recurenta prin hipercalcemie sau a fracturilor
- alta complicatie este sarcomul – hipervascularizarea osului determina sangerare
excesiva dupa fracturi/interventii chirurgicale si este asociata cu consecinte
potential severe.
Tratamentul poate sa reduca durerea si sa previna aparitia complicatiilor. Terapia
medicala include administrarea de Bifosfonati si monitorizarea seriata a markerilor ososi.
Datorita riscului crescut de malignitate, pacientul va trebui monitorizat nedefinit.

Evolutie si prognostic: evolutie usor favorabila, cu ameliorarea simptomatologiei algice

Prognostic “ad vitam”, “ad functionem” si “ad laborul” este rezervat datorita existentei
unor complicatii (coxartroza cu anchiloza, durere accentuata, hipoacuzie, lomboradiculita
L5). Datorita riscului crescut de malignitate, pacientul va trebui monitorizat permanent.

Recomandari la externare:
1. regim igieno-dietetic – hiposodat
2. igiena ortopedica a soldului
3. consult ortopedic in vederea realizarii artroplastiei de sold
4. tratament medicamentos cu: Bifosfonati (Alendronat, Risedronat), Tertensif 1,5
mg 1 cp/zi, Aspenter 75 mg 1 cp/zi, Prestarium 5 mg 2 cp/zi, Omez 1 cp/zi, AINS
max. 10 zile/luna
5. monitorizarea markerilor ososi

Particularitatea Cazului consta in faptul ca boala a fost diagnosticata in momentul in

care sunt asociate si complicatii importante ale acesteia (coxartroza cu anchiloza,
compresie radacina l5, compresie osoasa a nervului VIII) ceea ce confera un prognostic
rezervat.

Completari (Dr. Cinteza):

- la recomandari e bine de mentionat: dispensarizare MF, consult endocrinologic
- la tratament obiective plus scurta descriere a electroterapiei
- la Kineto: limitata de valorile tensionale, exercitiile se descriu mai putin, KT sa fie
axata pe durerea lombara
- diagnosticul diferential al durerii lombare nu a fost facut, decat pentru Paget.

 La Fizioterapie: de specificat pentru ce se face/recomanda (ameliorarea durerii etc.).

 La Kinetoterapie nu trebuie neaparat insiruite tipurile de exercitii.
 Atentie: pentru un sold anchilozat (cum are si pacientul) nu prea mai merge un
program de Kineto, deoarece nu se mai poate creste mobilitatea in articulatie.
 Se tine cont la Kinetoterapie de faptul ca pacientul are HTA.
 Pentru faptul ca are coxartroza stransa, este bine ca la recomandari sa se precizeze:
consult la ortopedie pentru o eventuala protezare.

5
  Foarte important era sa prezinte programul de recuperare pentru durerea
lombosacrata, pentru care a si venit in clinica!!!
 Tratamentul pentru Boala Paget se face, in principiu, cu Calcitonina si Bifosfonati

Programul corect de recuperare se face in colaborare cu kinetoterapeutul !