PROBLEME DE DIAGNOSTIC

7
Dr. Mariana Coman

MODALITI DE ABORDARE A TINNITUSULUI

Cuvntul tinnitus este derivat din latinescul tinniri care nseamn a suna. Tinnitusul este definit ca fiind o percepie auditiv nedorit de origine intern, frecvent localizat i rareori auzit de ceilali. Este un simptom comun afectnd circa 10% din populaia general din SUA. Prevalena cea mai mare se nregistreaz la grupa de vrst cuprins ntre 40-70 ani. Are o prevalen aproximativ egal la brbai i femei, i doar ocazional se poate ntlni la copii. Severitatea tinnitusului variaz de la zgomote obinuite, ocazionale (de exemplu: sunat, bzit, clinchet sau sunete aspre) n una sau ambele urechi pn la sunete greu de suportat, care pot conduce unele persoane chiar la suicid. Persoanele cu simptome de tinnitus pot descrie diferit din punct de vedere psihoacustic nivelul de disconfort creat i impactul lui asupra vieii zilnice. Datele epidemiologice relev c aproximativ 1/4 din persoanele cu tinnitus sunt deranjate de acesta, n timp ce restul de 3/4 nu se plng de simptome importante. Tinnitusul poate avea diferite forme i are mai multe propuneri de clasificare. Una din clasificri face diferena ntre tipul vibrator i nonvibrator, n timp ce alte clasificri propuse fac diferenierea n clase subiective sau obiective. Tinnitusul vibrator este produs de transmiterea la nivelul cohleei a vibraiilor de la esuturile i organele adiacente, iar cel non vibrator este produs de modificrile biochimice de la nivelul nervului auditiv. Tinnitusul subiectiv, care este cel mai comun, este auzit numai de ctre pacient, iar cel obiectiv poate fi auzit cu ajutorul unui stetoscop amplasat n apropierea urechii pacientului. Mecanismele care produc tinnitusul rmn puin nelese. Ele pot avea orice localizare de-a lungul cii auditive de la nucleul cohlear la cortexul auditiv. Unele teorii iau n considerare leziuni la nivelul celulelor proase, cohleare care se descarc repetat i stimuleaz firele nervului auditiv ntr-un ciclu continuu, activitatea spontan la nivelul fibrelor nervoase auditive, hiperactivitate, nervi auditivi la nivel cerebral sau o reducere a activitii supresive a
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, N R. 1, AN 2007

cortexului auditiv central asupra activitii nervului auditiv. Acest articol ia n discuie cauzele subiective sau obiective de tinnitus i tehnicile uzuale de evaluare.

CAUZE DE TINNITUS
Tinnitusul poate avea mai multe cauze (conform tabelului 1). Anamneza i examinarea fizic ar trebui direcionate spre descoperirea unor boli. n general, tinnitusul pulsatil, cel unilateral i cel asociat cu alte simptome unilaterale are posibilitatea mai mare de a fi asociat cu boli asimptomatice fa de cel bilateral.

TINNITUS SUBIECTIV
Bolile otologice sunt cele mai comune cauze de tinnitus subiectiv. Cele mai multe cauze de tinnitus sunt asemntoare cu cele de pierderea auzului. Exist 2 tipuri de surditate: de conducere i neurosenzoriale. Surditatea de conducere este produs de inhibiia transmiterii sunetelor la urechea interioar cauzat de prezena cerumenului, umflarea canalului auditiv extern, de otit extern, perforarea timpanului, fluid la nivelul urechii mijlocii sau anormaliti ale lanului osos cum ar fi otoscleroza. Cauzele neurosenzoriale indic o boal sau anormaliti ale urechii interne sau ale zonei cohleare, ale nervului VIII cranian.
Tabelul 1 Cauze selecionate de tinnitus Tinnitus subiectiv otologie: pierderea auzului, b. Meniere, neurinom de acustic ototoxic: medicamente sau substane neurologic: scleroz multipl, leziuni la nivelul capului metabolic: boli tiroidiene, hiperlipemie, deficit de vitamina B12 Tinnitus obiectiv vascular: leziuni arteziale, venoase, malformaii a.v., tumori vasculare neurologic: palatomiodonus, spasm muscular stapedial idiopatic, patologia tubului Eustachio

25

26

REVISTA MEDICAL R OMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

Tabelul 2 Medicamente care pot provoca tinnitus Analgezice Diuretice de ans aspirin bumetanide medicamente acid etacrinic antiinflamatoare furosemid nesteroidiene Altele: Antibiotice clorochina aminoglicozide metalele grele: cloramfenicol mercur-plumb eritromicin antidepresive tetraciclin heterociclice vancomicin chinin Chimioterapeutice bleomicin cisplatin mechlorethamine methotrexat vincristina

Cel mai comun factor ideologic este inducerea pierderii auzului de ctre zgomot (Noise-induced hearing loss NIHL) sau pierderea progresiv a acuitii auditive care are loc dup avansarea n vrst (presbiacuzia). NIHL este cauza cea mai comun de pierdere a auzului, ireversibil i totui posibil de prevenit. Screeningul fcut la cei cu expunere excesiv la sunetele nalte poate fi realizat prin vizitele de rutin pentru meninerea sntii. Consilierea continu despre riscul de pierdere a auzului este necesar dac pacientul este expus la zgomote duntoare. Pacienii ar trebui ncurajai s evite expunerile pe termen lung, la zgomote nalte i s poarte protecie auditiv dac este necesar. Prinii trebuie ncurajai s ofere protecie auditiv adecvat copiilor lor, cum ar fi dopurile de silicon pentru ureche. Boala Meniere (acumularea excesiv de endolimf la nivelul membranei labirintice) este un diagnostic de excludere caracterizat de unul sau mai multe simptome care includ: episoade recurente de vertigo, senzaie de plintate la nivelul urechii, tinnitus i pierderea auzului. Tinnitusul poate afecta o persoan n dou feluri: ntre atacuri este un sunet zgomotos (uruit), (roaring noise). Cu timpul pierderea auzului, i tinnitusul pot deveni permanente sau se reduc. Neurinomul de acustic este o tumor benign, cu originea n celulele Schwann, care acoper ramura vestibular a nervului VIII cranial. Nervul vestibular este distrus foarte ncet de neurinomul de acustic aa nct simptomele vestibulare cum ar fi ameeala sau vertijul, pot fi minime sau tranzitorii. Primul simptom este de obicei tinnitusul. Tinnitusul poate fi prezent cu luni sau ani nainte de pierderea auzului, de asemenea i vertijul. Tinnitusul este unilateral n 95% din cazuri. El este continuu i mai puin deranjant dect tinnitusul din boala Meniere. Medicaia ototoxic sau alte substane ototoxice sunt cauze comune de tinnitus bilateral. n mod curent, aproape fiecare grup major de medicamente include una sau mai multe componente cu proprieti ototoxice (tabelul 2). Ototoxicitatea poate afecta celulele proase, nervul cranial VIII sau alte conexiuni centrale nervoase. Daunele produse se pot exterioriza prin pierderea auzului, vertij, tinnitus. Prezena tinnitusului deseori anun pierderea auzului. Medicamentele ototoxice trebuie folosite cu pruden mai ales dac sunt i ali factori predispozani pentru ototoxicitate (de exemplu: vrsta naintat sau persoanele tinere, afectarea renal sau hepatic, sarcina, istoric de pierdere a auzului sau expunere excesiv la zgomot).

Administrarea simultan a agenilor ototoxici sau tratamentul prelungit cu doze crescute de medicamente ototoxice, trebuie evitat pe ct este posibil. Detectarea precoce a ototoxicitii i administrarea discontinu a medicamentelor toxice pot conduce la reversibilitatea complet sau parial a daunelor. Bolile neurologice sau traumatismele craniene (sunt cauze ale tinnitusului n procente de 5-10% din pacient), de exemplu: fractura de craniu, ran nchis a craniului, scleroza multipl. Boli ale articulaiei templo-mandibulare au fost asociate cu vertijul i tinnitusul, dei mecanismul lor exact nu este clar. Diferitele boli metabolice pot fi asociate cu tinnitus: hipotiroidism, hipertiroidism, dislipidemie, anemie, deficit de vitamina B12 sau deficit de zinc. Muli pacieni pot avea tinnitus ca semn de boal psihic. Dei tinnitusul poate contribui la apariia unei stri de depresie, asocierea tinnitus-depresie este mai frecvent la cei cu tulburri de somn sau cu boli psihologice asimptomatice.

TINNITUSUL OBIECTIV
Tinnitusul obiectiv este rar, fiind ntlnit de obicei la cei cu anomalii vasculare (boli neurologice sau de tub eustachian). Pacienii cu anomalii vasculare se plng de tinnitus pulsatil. Pulsaiile arteriale pot fi transmise la ureche de la vasele arteriale aflate lng osul temporal. Sistemul carotidian pietros este sursa cea mai frecvent. Pacienii se plng de nrutirea simptomelor noaptea i alte simptome otologice. Zumzetul venos poate fi auzit la cei cu hipertensiune arterial sau anormaliti legate de poziia nalt a bulbului jugular. Acest tip de tinnitus este mai fin, intensitatea zgomotului mai sczut i poate afecta poziia capului, activitatea sau presiunea de-a lungul venei jugulare.

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

27

unturile arterio-venoase congenitale sunt de obicei asimptomatice, n timp ce unturile dobndite se asociaz frecvent cu tinnitusul pulsatil. Cauzele comune sunt chirurgia sau traumele craniene. Tumora de glomus este un neoplasm vascular, cu originea la nivel paragliei din jurul bifurcaiei carotidiene, bulbului jugular sau arterei timpanice. Aceste tumori pot provoca de obicei un tinnitus puternic pulsatil. Bolile neurologice care provoac tinnitus includ: palatomioclonus (contracia rapid repetitiv a muchilor palatini netezi) i spasm muscular idiopatic stapedial. De obicei aceste spasme sunt asociate cu boli neurologice cum ar fi: tumora cerebral (brain-stem tumor), infarctul cerebral sau scleroza multipl. Tubul lui Eustachio poate provoca tinnitus. Pacienii pot auzi sunete uierate, suflate care coincid cu micrile respiraiei. Aceast boal se dezvolt dup o scdere semnificativ n greutate. De asemenea, pacienii se pot plnge de autofonie (contientizarea anormal a propriei voci). Simptomele pot dispare prin manevra Valsalva sau cnd pacienii in capul nclinat ntr-o anumit poziie.

EVALUAREA TINNITUSULUI
Istoric Evaluarea pacientului cu tinnitus ncepe cu anamneza. Tabelul 3 include principalele etape care trebuie parcurse pentru a determina cauza cea mai probabil de tinnitus.

Examinarea fizic O examinare otologic poate fi fcut la Cabinetul Medicului de familie (MF). Canalul otic extern i membrana timpanului trebuie examinate pentru semnalarea de dopului de cerumen, perforare sau infecii. Examinarea nervilor cranieni trebuie fcut pentru depistarea leziunilor cerebrale sau surditate. De asemenea ar trebui efectuat auscultaia de-a lungul gtului, periaricular la nivelul orbitei i mastoidei. Tinnitusul de origine venoas poate fi suprimat prin compresia venei regulare ipsilaterale. Teste specifice pentru surditatea de cauz (neurosenzorial sau de conducere) reprezint urmtoarea etap a examinrii. Tradiional, testarea a fost fcut folosind frecvena de 512 Hz sau 1.024 Hz. Testele Weber i Rinne sunt cele mai rspndite. n testul Weber, diapazonul este lovit i plasat pe linia de mijloc a frunii, rdcina nasului sau brbiei, iar pacientul trebuie s indice la care ureche sunetul este mai tare. Sunetul este mai puternic la urechea opus la cei cu surditate neurosenzorial i de aceeai parte la cei cu surditate datorat conducerii. La pacienii cu auz normal normal sau surditate bilateral sunetele au acelai nivel la ambele urechi. La testul Rinne, diapazonul este plasat la nivelul mastoidei pentru a msura conducerea sunetului de ctre structura osoas. Cnd sunetul nu mai este auzit, diapazonul este plasat n dreptul canalului auditiv pentru a testa conducerea aerian. Dac este mai bun conducerea aerian dect cea osoas auzul

Tabelul 3 Tinnitusul i elementele de istoric medical

28

REVISTA MEDICAL R OMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

este normal sau exist surditate neurosenzorial. Dac este mai mare conducerea osoas dect cea aerian, atunci este vorba de surditate de conducere. Teste diagnostice Toi pacienii cu tinnitus ar trebui s fac o audiometrie, audiografie, testul vorbirii i timpanometriei. Audiograma iniial va stabili dac este nevoie de teste suplimentare. Testul tonului pur (pur tone) are rolul de a testa zona periferic a aparatului auditiv. Sunetul trebuie interpretat la nivelul sistemului nervos central nainte de a fi utilizat de pacient. Performanele slabe la testul de vorbire de obicei reflect patologia de la nivelul sistemului nervos central. Timpanometria ajut la identificarea supuraiilor anterioare ale urechii medii care nu au fost n prealabil detectate, modificri ale membranei timpanice (rigiditate datorat patologiei tubului Eustachio) sau mioclonii ale muchiului stapedial sau palatin. Alte msurtori audiologice pentru tinnitus includ teste privind potrivirea frecvenei tinnitusului cu o varietate de stimuli externi, teste privind intensitatea (estimarea intensitii ca fiind un simplu ton sau zgomot), nivelul minim de acoperire a tinnitusului (testarea diferitelor sunete ce ar putea acoperi tinnitusul) i inhibiia rezidual (se ajunge la descreterea sau absena tinnitusului dup expunerea la un sunet aflat la intensitatea tinnitusului). Aceste msurtori ofer informaii despre tipul de zgomot/sunet extern care ar putea acoperi tinnitusul (ex. terapia de mascare). Investigarea tiroidei, determinarea hematocritului, biochimia complet i profilul lipidic ar putea fi necesare, alturi de alte teste suplimentare.

Anamneza, examinarea fizic i profilul audiometric conduc ctre investigaiile necesare (figura 1). Pacienii cu tinnitus unilateral sau pulsatil sufer de obicei de boli asimptomatice i se adreseaz frecvent medicului otorinolaringolog. O evaluare clinic complet trebuie s precead investigaiile radiologice. Deoarece tinnitusul pulsatil sugereaz anormaliti vasculare este de preferat s se fac computer-tomograf cu substan de contrast sau RMN al creierului. La pacienii cu tinnitus non pulsatil (continuu) gadolinium RMN. Muli pacieni cer ambele investigaii RMN sau CT pentru o evaluare mai corect patologic i anatomic. Pentru c n unele cazuri tinnitusul este ireversibil, pacienii trebuie consiliai asupra impactului pe care l poate avea acesta asupra vieii i a strilor emoionale.

TINNITUS INFORMAII PENTRU PACIENI

Ce este tinnitusul? Tinnitusul este un sunet sau zgomot suprtor n ureche. Putei auzi zgomote iuite, uiertoare, bzituri sau clinchet. Uneori acestea reprezint simptome ale unor boli cum ar fi infecii ale urechii sau boala Meniere. Ce poate produce tinnitus? Tinnitusul poate fi cauzat de orice leziune a urechii, infecii ale urechii, cauze neurologice, metabolice, vasculare, medicamente sau substane. Persoanele care petrec timp ndelungat auzind zgomote cu tonalitate nalt ca cele produse de instrumentele de construcie, muzic, aglomeraie,

Figura 1

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIV, NR. 1, AN 2007

29

mpucturile la cei din poligoanele de tragere, pot avea tinnitus. Poate de asemenea s fie produs de antialgice, antibiotice, antidepresive i sedative. Cum tie medicul c putei avea tinnitus? De obicei, doar dumneavoastr putei auzi tinnitusul. Doctorul dumneavoastr v va examina pentru a putea afla cauza tinnitusului. De asemenea, se poate face o audiogram, radiografice, CT, RMN la nivel cranian. Aceste teste pot ajuta medicul s determine cauza tinnitusului. Ar trebui, de asemenea s v informai medicul asupra medicamentelor pe care le luai, inclusiv vitamine i medicamente OTC. Cum este tratat tinnitusul? Tratnd cauzele de tinnitus acesta poate s dispar. Uneori acesta dispare fr tratament, iar dac tratamentul nu face s dispar tinnitusul, putei s facei i alte lucruri ca s nu v mai deranjeze fie de mult. De asemenea, putei masca zgomotul tinnitusului ascultnd muzic la volum sczut, ticitul unui ceas n camer. Dac avei probleme cu auzul, o

protez auditiv v poate ajuta ca tinnitusul s fie mai puin suprtor. Cum pot proceda ca tinnitusul meu s nu se nruteasc? Dac tinnitusul dumneavoastr se nrutete cu stresul, facei astfel nct stresul s scad i ncercai s v relaxai. ncercai s dormii suficient. Reducei cantitile de alcool i cofein pe care le bei, iar dac fumai, renunai la acesta pentru c poate s nruteasc tinnitusul. Evitai s ascultai la volum maxim muzica. Dac nu se pot evita zgomotele folosii dopuri de silicon sau cti de protecie pentru ureche. Cum v poate afecta tinnitusul? Tinnitusul poate s v deranjeze din cnd n cnd sau este permanent, poate fi foarte deranjant. La unele persoane, acesta i mpiedic s lucreze sau s se odihneasc. Vorbii cu medicul dumneavoastr despre felul cum v afecteaz emoional.