Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ACUFENELE/TINITUSUL
LA VARSTNIC
Tinitus sau acufene reprezintă o percepție auditivă nedorită, de origine internă,
frecvent localizată și care se poate rareori obiectiva. Derivă din latinescul „tinnire” care
înseamnă „a suna”. În general, individul care suferă de tinitus percepe sunetul în absența
percepției altor sunete exterioare, percepția acestui sunet nefiind legată de nicio sursă
externă. Tinitusul se clasifică în subiectiv (numai pacientul aude sunetul respectiv)
și obiectiv (sunetul pe care îl aude pacientul poate fi auzit și de către examinator/ martori).
Acufenele nu reprezintă în majoritatea cazurilor o problemă serioasă, ci mai degrabă
un fapt deranjant pentru pacient, care se remite spontan în timp. Rareori tinitusul reprezintă o
problemă medicală importantă. De asemenea, tinitusul nu este o boală de sine stătătoare, ci
este un simptom al unei condiții patologice subiacente.
Epidemiologie
Acufena este un simptom foarte comun afectând 10% din populația generală a SUA,
predominând la grupa de vârstă cuprinsă între 40 și 70 de ani. Se estimează că 10-15% din
populația lumii suferă de acufene, iar dintre pacienții care se prezintă la medic raportând
simptome la nivel auricular, 85% prezintă și acufene. Atât adulții cât și copiii pot suferi de
tinitus dar prevalența sa crește odată cu vârsta, însă frecvența tinitusului în populația
pediatrică este și ea destul de ridicată (13%).
Clasificarea tinitusului
Există două mari categorii de tinitus, obiectiv și subiectiv. Chiar dacă această
clasificare este folosită la scară largă de către practicieni, nu este foarte folositoare în
determinarea conduitei terapeutice ulterioare, este mult mai important să determinăm cauza
tinitusului (afecțiunea subiacentă care determină acest simptom).
Tinitus obiectiv
Tinitusul obiectiv este rar. Reprezintă percepția de către bolnav a unui sunet care
are sursa în interiorul organismului în general intracranian, intraauricular sau la nivelul
gâtului, având o etiologie vasculară, fiind datorat în general unei malformații a vaselor din
regiunea capului și gâtului.
Tinitus muscular este cauzat de afecțiunile degenerative ale capului și gâtului, cel
mai frecvent fiind întâlnit în scleroza laterală amiotrofică. Tinitusul apare în această boală
datorită deteriorării controlului sistemului nervos central asupra mușchilor capului și gâtului,
incluzând și mușchii auriculari, la un individ fără probleme de auz. Pierderea controlului
neuromuscular determină fasciculații și mioclonii la nivelul mușchilor scăriței și tensor al
timpanului ceea ce duce la apariția unor fasciculații auditive cu sursa la nivel auricular.
Tratamentul este reprezentat în acest caz de o timpanotomie urmată de liza sau tensionarea
mușchiului scăriței. Însă, cel mai frecvent simptomatologia este bilaterală, caz în care
procedura terapeutică paleativă se va aplica la urechea unde tinitusul are intensitate mai mare.
Mioclonusul palatin este o altă cauză de inducere a tinitusului muscular obiectiv. În
acest caz, nucleul olivar bulbar descarcă ritmic impulsuri nervoase datorită existenței unei
leziuni în triunghiul Guillain- Mollaret din trunchiul cerebral. Leziunea apare
datorită accidentelor vasculare cerebrale, traumatismelor cranio-cerebrale, encefalitei,
sclerozei multiple sau bolilor degenerative. S-au raportat succese în ameliorarea
simptomatologiei prin terapia cu toxină botulinică.
Tinitus obiectiv de cauză vasculară este cel mai frecvent datorat anomaliilor și
malformațiilor arterei carotide interne. La persoanele vârstnice sau cu multiple operații la
acest nivel, artera carotidă poate căpăta un caracter anevrismal devenind tortuoasă (traseu cu
numeroase bucle) ceea ce determină apariția de turbulențe, tinitusul perceput de către pacient
fiind în acest caz pulsatil, în ritm sincron cu bătăile inimii, putând fi perceput de către
examinator prin auscultarea arterei carotide implicate.
Un alt tip de tinitus vascular sub formă de suflu venos este produs de către vena
jugulară, fiind descris de către pacient ca o vibrație sau ca un sunet de frecvență joasă, acest
tip de tinitus fiind mult mai frecvent decât tinitusul muscular și cel vascular datorat arterei
carotide, descrise mai sus. Atât tinitusul vascular de cauză arterială cât și cel de cauză
venoasă pot fi tratate chirurgical cu succes.
Hipertensiunea arterială este o cauză importantă de tinitus foarte frecventă la
pacienții care nu respectă schema de tratament prescrisă de către medicul curant. Tratarea
hipertensiunii arteriale duce la dispariția tinitusului în cazul acestor pacienți.
Alte cauze foarte rare de tinitus obiectiv sunt:
- tumora de glomus carotic, care este un neoplasm vascular cu originea la nivelul
bifurcației carotidiene, bulbului jugular sau arterei timpatice. Determină tinitus pulsatil
- tinitusul provocat de tuba lui Eustachio are caracter de șuierătură care coincide cu
mișcările respiratorii. Apare după o scădere semnificativă în greutate. Poate apărea și
autofonia (percepția anormală a propriei voci). Simptomele dispar prin manevra Valsalva
(expir cu glota închisă) sau prin menținerea capului într-o anumită poziție.
Tinitus subiectiv
Este mult mai frecvent decât cel obiectiv, cele mai frecvente cauze de tinitus subiectiv
fiind bolile otologice, cel mai des întâlnit fiind tinitusul asociat pierderii de auz. Există
două tipuri de surditate: de transmisie (conducere) și neurosenzorială (de percepție).
Neurinomul de nerv acustic este o tumoră benignă care are originea în celulele tecii
neuronale Schwann care acoperă ramura vestibulară a nervului cranian VIII (acesta are două
ramuri, auditivă și vestibulară). Distrugerea nervului vestibular de către neurinom are un
caracter progresiv, pe o perioadă lungă de timp, prin urmare simptomele vestibulare precum
amețeala sau vertijul pot fi minime sau tranzitorii și nu alertează pacientul. Primul simptom
este în general tinitusul (pe lângă ramura vestibulară, neurinomul are caracter compresiv și
asupra ramurii auditive a nervului VIII), care poate apărea cu luni sau ani înainte de pierderea
auzului și a apariției vertijului și amețelii cu caracter deranjant. Tinitusul este în 95% din
cazuri unilateral, fiind continuu, însă are o intensitate mai mică și este mai puțin deranjant
decât cel din boala Meniere, pacientul obișnuindu-se treptat cu el.
Prin urmare are loc pierderea inhibiției centrale (corticale) asupra zonei cohleare
care a fost lezate și apariția plasticității corticale cu recrutare de neuroni noi de la marginea
zonei de proiecție a leziunii. Astfel apare tinitusul, acest simptom fiind datorat deficienței
adaptării corticale în fața scăderii numărului de impulsuri transmise de către periferie
(cohlee).
Evaluarea clinica
Datorită numeroaselor entități patologice asociate cu acest simptom, fiecare pacient
trebuie supus unei anamneze și examinări fizice amănunțite. Este foarte necesară atenția la
detalii întrucât foarte multe cazuri de acufene sunt asociate cu terapia cu medicamente
ototoxice. Majoritatea pacienților sunt depresivi și anxioși în ce privește această problemă și
se prezintă la medic după ani în care au încercat să se obișnuiască cu acufenele dar nu au
reușit. De aceea colaborarea cu un psiholog sau psihoterapeut poate fi necesară în anumite
cazuri.
Anamneza
Scopul unei anamneze amănunțite este determinarea problemei subiacente care a
condus la tinitus. Deoarece majoritatea cazurilor de tinitus sunt asociate cu pierderea auzului,
întrebările examinatorului trebuie să fie orientate către determinarea prezenței, evoluției în
timp și severității scăderii acuității auditive. Prezența vertijului, a otalgiilor (durerilor
auriculare) otoreei (secrețiilor auriculare) sau a bolii articulației temporo-mandibulare pot
fi de asemenea asociate cu acufenele. Detaliile minore pot fi foarte importante în anumite
cazuri.
Examenul fizic
Poate fi realizat și la cabinetul medicului de familie, însă este indicat ca pacientul să
fie examinat ulterior de către un ORL-ist. Examenul fizic trebuie să fie amănunțit și să
includă nu numai regiunea auriculară ci și capul, gâtul și toracele pentru a căuta semnele
oricărei afecțiuni care ar putea determina tinitus. Este obligatorie auscultația în întregime a
regiunii cervicale pentru depistarea zgomotelor și suflurilor transmise de-a lungul arterei
carotide și a suflurilor venoase din teritoriul venei jugulare. Tinitusul de origine jugulară
poate fi suprimat prin compresia venei jugulare ipsilaterale. Și la nivelul craniului trebuie
efectuată auscultația pentru detectarea malformațiilor arterio-venoase și a bolii Paget care în
cazuri rare poate determina tinitus.
Teste paraclinice
Fiecare pacient care raportează prezența acufenelor trebuie supus unei testări
audiologice complete. Testele specifice pentru surditatea de percepție sau de transmisie se fac
cu diapazonul, folosind frecvența de 512 Hertz sau de 1024 Hertz. Testele folosite sunt
Weber și Rinne.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET- scan) este utilizată din ce în ce mai mult
pentru diagnostic și management în cazul tinitusului. Identifică zonele de hipermetabolism și
de creștere a activității neuronale.
Tratamentul medical
Deoarece 80% dintre pacienții cu tinitus au simptome depresive și insomnie, terapia
farmacologică se axează în principal pe tratamentul acestor simptome. Sunt
utilizate antidepresivele triciclice (50mg înainte de culcare) însă acestea au efecte secundare
precum uscarea gurii și a mucoaselor, ceea ce îi determină pe foarte mulți pacienți să renunțe
la tratament înainte de apariția beneficiilor terapeutice. Sunt necesare 3-4 săptămâni de
tratament înainte de apariția efectelor terapeutice. Alte antidepresive folosite
sunt Paroxetine și Zoloft, foarte utile în reducerea simptomelor depresive și anxioase. Se
administrează tot cu o jumătate de oră înainte de culcare.
Benzodiazepinele sunt utilizate pe scară largă în terapia tinitusului întrucât au acțiune
de potențare a efectelor inhibitorii ale neurotransmițătorului GABA (acid gama-amino
butiric). Însă la ora actuală nu sunt încă bine înțelese mecanismele prin care hiperactivitatea
neuronală din cortexul auditiv determină tinitus.
Stimularea electrica
Supresia tinitusului prin stimularea electrică a urechii interne a raportat rezultate
pozitive la 80% dintre pacienții asupra cărora a fost aplicată această procedură. Stimularea
electrică se poate face la nivelu cutanat sau cerebral, fiind raportată reducerea semnificativă a
tinitusului la pacienții care au suferit implante cohleare. La momentul actual această
procedură terapeutică se află încă în studiu, nefiind o procedură de bază în tratamentul
tinitusului. Se încearcă și reducerea tinitusului prin stimularea repetitivă magnetică
transcraniană deoarece se consideră că tinitusul este cauzat de hipereccitabilitatea
neuronilor din cortexul auditiv. Această procedură s-a dovedit foarte eficientă în studiile
clinice la pacienții cu halucinații auditive datorită faptului că modifică excitabilitatea
neuronală. Nu este folosită ca procedură de tratament standard pentru tratamentul tinitusului.
Tratamentul chirurgical
Este folosit în cazul tinitusului obiectiv de cauză precisă precum malformațiile
vasculare, tumorile glomice, diverticulii de sinus sigmoid și hipoacuzia de transmisie.
Alternative terapeutice
Renunțarea la consumul de cafeină, reducerea consumului de sare și renunțarea la
fumat precum și suplimentarea dietei cu Zinc la pacienții cu deficit de zinc pot fi elemente
adjuvante în ameliorarea și prevenția acufenelor. În cazul pacienților cu insomnie datorată
acufenelor se poate asocia melatonina la tratamentul cu antidepresive triciclice sau
benzodiazepine.
Se consideră că Gingko Biloba este un remediu natural pentru acufene însă nu există
studii concludente cu privire la acest fapt.
Preventia tinitusului
Se evită plasarea de obiecte străine în ureche și nu este recomandată utilizarea
bețișoarelor de bumbac pentru curățarea canalului auditiv extern. Acestea trebuie
folosite doar pentru curățarea urechii externe și nu trebuie introduse în canal întrucât
favorizează producția de cerumen și dezvoltarea de dopuri de ceară care pot determina
acufene.
Tinitusul este foarte frecvent la pacienții cu hipertensiune prin urmare aceștia sunt
sfătuiți să respecte schema de tratament prescrisă pentru a evita apariția acestui simptom.
Pacienții cu un orar neregulat de somn sau care suferă de oboseală cronică pot să aibă
de asemenea tinitus, însă acesta se remite odată cu remiterea oboselii.
BIBLIOGRAFIE
1. Modalitati de Abordare a Tinitusului, revista Medica, nr. 1/ 2007,
Link: http://rmr.medica.ro/reviste_med/download/rmr/2007.1/RMR_Nr-1_2007_Art-07.pdf
2. Medscape e- Medicine, Link: http://emedicine.medscape.com/article/856916-
overview#showall
3. American Tinnitus Association, Link: http://www.ata.org/