4.

STUDIU DE CAZ

Caz nr.1

Date de identificare

Numele si prenumele: E M

Varsta: 45 ani

Sex: M

Domiciliul:Brasov

Date de spitalizare

Data internarii: 9 ianuarie 2021; ora 20:30

Data externarii: 19 ianuarie 2021;ora11:20

Motivele internarii:

-pirozis – post prandial;

-balonari – post prandial;

-gust amar si senzatie de rau dimineata la trezire;

-oboseala, constipatie.

Diagnosticul la internare

-colecistita acuta

Situatia familiala si sociala

Situatia familiala: divortat; nr copii:2

Situatia sociala: buna profesia:factor postal

Conditii de locuit:

-salubre, pacientul locuieste la casa in mediu urban;

Persoane cu care se tine legatura

35
Nume si prenume: S.C.

Antecedente

-heredocolaterale: fara importanta;

-personale: fiziologice

-patologice: apendicectomie la 18 ani;

Factori de risc legati de modul de viata:

-nu fumeaza, nu bea;

-se alimenteaza necorespunzator preferand mancarurile grele;

Istoricul bolii si extras din examenul medical la internare

Pacientul in varsta de 45 ani se prezinta la camera de garda, fiind ulterior internat pe

Sectia de Boli Interne a Spitalului Judetean Brasov pe data de 09.01.2021 ora 20:30,
prezentand urmatoarele simptome:

-gust amar si senzatie de voma dimineata la trezire;

-arsuri la stomac si balonari datorita alimentatiei necorespunzatoare;

-oboseala si extenuare fizica datorata profesiei de factor postal;

-constipatie care s-a manifestat si cu cateva zile in urma;

-insomnie datorata stresului;

Pacientul nu s-a prezentat la medical de familie, ci s-a automedicamentat. Starea sa s-

a inrautatit in urma unei mese copioase, fapt pentru care s-a prezentat la camera de garda.

Prescriptii medicale la internare

Tratamentul:

 Perfuzii cu glucoza 5% - 1500ml/zi;

 Algocalmin 3f/zi;
 Papaverina 4f/zi;
 Scobutil 1f la 8 ore;
 Vitamine B1, B6, C200 cate 2f/zi;

36
Examinari: HLG – FL; TGO; TGP; Bilirubina totala, Bilirubina directa, Bilirubina indirect,
Colesterol total, Glicemie, Fibrinogen, VSH, Uree, Creatinina, Acid uric, Amilaze serice,
Amilaze minore

Examene paraclinice: ecografie abdominala, tubaj duodenal

Regimul: de crutare hepatica, hidric.

Observarea initiala

Situatia la internare: I – 1,70 cm; G - 70 kg; TA – 140/70 mm; Puls – 62 batai/min,

Temperatura – 36,8 grade; Respiratii – 23/min; Vaz – bun; Auz – bun.

Nevoi fundamentale
Nevoia Nevoie nesatisfacuta Nevoie satisfacuta
A respira -Usoara dificultate in respiratie -Nu tuseste
datorita durerii;
-nu expectoreaza
Deficit respirator datorita durerii
manifestat prin marirea numarului - nu prezinta secretii
de respiratii;
-23 respiratii pe minut

A manca,a bea Pacientul prezinta dureri in

hipocondrul drept, gust amar,
balonari;

-arsuri epigastrice, senzatie de voma,

datorita alimentatiei
necorespunzatoare
A elimina Constipatie care genereaza Diureza normala la internare;
discomfort;
Eliminarile prin transpiratie sunt
Tulburi de eliminare digestive normale.
datorate alimentatiei
necorespunzatoare manifestata prin
balonari;
A te misca Pacientul se misca normal fara
dificultate.
A dormi, a te odihni Imposibilitatea de a se odihni
datorita afectiunii patologice a
ficatului manifestat prin insomnia
tranzitorie;

Doarme cu intermitente; se trezeste

noaptea deoarece nu se poate adapta
la statutul de bolnav si a stresului de

37
 la serviciu.

A te imbraca, a te Pacientul se imbraca si se dezbraca

dezbraca singur.
A-ti mentine Temperatura corpului pacientului
temperatura in limite se mentine normala, variatiile intre
normale temperature matinala sic ea
inregistrata seara fiind normale.
Este afebril.
A fi curat, a-ti proteja Respecta normele de igiena
tegumentele proprie; Prezinta cicatrice
postapendicectomie
A evita pericolele Vulnerabilitate in fata pericolelor Pacientul are abilitatea de a se
legate de boala manifestat prin lipsa proteja, dar nu are cunostinte
de cunostinte. suficiente despre boala si
modalitati de ingrijire.
A comunica De obicei este sociabil si vorbaret,
comunica cu usurinta atat cu
cadrele medicale, cat si cu familia.
A te recrea Ii place sa citeasca presa, citeste
toate ziarele pe care le primeste,
urmareste emisiuni de divertisment
la televizor.
A fi util Pacientul se simte multumit alaturi
de familia fiicei lui. Incearca sa isi
ajute colegii de camera mai grav
bolnavi cu diferite servicii.
A invata Pacientul este interest de evolutia
starii sanatatii lui si isi doreste sa
invete sa traiasca dupa un nou
regim de viata pentru a usura
munca copiilor lui care il ingrijesc.
a-ti practica religia Este de religie crestin – orthodox,
dra nu prea merge la biserica ori de
cate ori are ocazia.

Posibilitati de evolutie

Vindecare: colecistita se vindeca daca urmeaza indicatiile medicului;

Stabilizare, ameliorare: boala se vindeca prin respectarea regimului igieno – dietetic si

medicamentos.

Agravare: daca nu se respecta regimul de viata, alimentar, daca nu se efectueaza correct

tratamentul medicamentos.

Comportament, aspect, in ce interval

38
-pacientului sa-i cedeze durerea din hipocondrul drept in 2- 3 ore;

-pacientul sa aiba un somn odihnitor si continuu in timp de 24 ore;

-pacientul sa se poata alimenta corespunzator in 24-48 ore;

-pacientului sa-i dispara tulburarile de transit intestinal in 24 ore;

-pacientul sa cunoasca alimentele premise si interzice bolii care il afecteaza

Evolutia nevoilor fundamentale, tratamentul si efectele, evolutia valorilor examenelor

medicale

Stare pacientului se mentine stabile, afebril, transit present.

Stare generala ameliorate cu evolutie multumitoare.

Dureri in hipocondrul drept inexistente, stare generala stabile, ameliorate.

Se recomanda externarea in data de 19.01.2021

Stare generala ameliorate. Se extenueaza cu urmatoarele recomandari:

-regim alimentar: sunt interzise alimentele meteorizante si grasimile, mai ales cele animale.
Se recomanda: ceai neindulcit, supa de legume, lapte si paste, branza nesarata

-repaus si odihna suficienta;

-examen periodic la medicul de familie.

39
 Caz nr.2

Numele si prenumele: M.S.

Varsta: 62 ani;

Sex: M

Domiciliu: Brasov

Data internarii: 5 ianuarie 2021; Ora 23:00

Data externarii: 16 ianuarie 2021; ora 11:00

Motivele internarii

-icter;

-durere cu intensitate maxima in cateva ore, dar care cedeaza brusc;

-respiratie greoaie, anxios, agitat, nervos;

-stare febrile cu transpiratii abundente, frisoane;

Diagnosticul la internare:

-Colecistita acuta

Situatie familiala si sociala

Situatie familiala: casatorit, 1 copil;

Situatie sociala: pensionar;

Conditii de locuit: salubre, in mediul urban;

Antecedente

Heredocolaterale: fara importanta

Patologice: varicela la 12 ani

Poarta ochelari;

Factori de risc legati de modul de viata: nu fumeaza, nu bea, alimentative

corespunzatoare

40
Istoricul bolii si extras din examenul medical la internare

Pacientul MS in varsta de 62 ani este trimisa de medicul de familie la Spitalul

Judetean Brasov pentru urmatoarele motive: icter, durere care se accentueaza progresiv,
atingand o intensitate maxima in cateva ore si cedand brusc, stare febrile cu transpiratii,
frisoane, stare generala alterata. Medicul de familie ii prescrie tratament pe crae nu il
respecta, fapt pentru care starea sa generala se inrautateste devenind agitat, anxios, nervos.

Este internat pe sectia medicala a Spitalului Judetean Brasov si diagnosticat cu

colecistita cronica.

La examenul obiectiv pe aparate se constata: tegument icteric, respiratie dificila -26

respiratii/minut, TA=10/90 mmHg, mictiuni normale, astenie fizica si psihica, agitatie din
pricina bolii.

Prescriptii medicale la internare

Tratament:

-fenobarbital 6mg/kg corp/24h;

-nitrazepam 2cp;

-miofilin 1f/zi;

-papaverina 4f/zi.

Examinari: VSH, Glicemie, HLG-FL; Uree, Acid uric, Creatinina, TGO, TGP,
Bilirubina totala, Lipide totale, Fibrinogen, Colesterol total, Amilaze serice, Amilaze urinare,
Sumar urina.

Regimul: de crutare hepatica

Situatia la internare: I – 1,70 cm; G – 70 kg; TA – 140/90 mm/Hg; Puls:63 batai/min;

Temp:38,5 grade; Respiratii – 26; Vaz – bun; Auz – bun.

Nevoie fundamentala
Nevoia Nevoie nesatisfacuta Nevoie satisfacuta
A respira Respiratie dificila datorata Nu tuseste, nu expectoreaza,
durerii nu prezinta secretii
A manca, a bea Exista o usoara inapetenta
uneori
A elimina Tranzit intestinal present;
diureza normala
A te misca Miscari stanjenite de
disconfortul abdominal

41
 A dormi, a te odihni Insomnie datorata
inadaptabilitatii la statutul de
bolnav
A te imbraca, a te dezbraca Pacientul se imbraca si se
dezbraca fara probleme
A-ti mentine temperatura in Hipertermie datorata
limite normale dereglarii functionale data de
boala, frisoane, transpiratii,
T=38,5 grade
A fi curat, a-ti proteja Tegumente integer, are grija
tegumentele de igiena corporala
A evita pericolele Pacientul are abilitatea de a
se proteja, dar nu are
cunostinte suficiente despre
boala si modalitatile de
ingrijire
A comunica Anxios, nelinistit, deficit de
cunostinte cu privire la
interventia chirurgicala
A te recrea Citeste diverse reviste,
discuta cu cei din jur, se
odihneste
A fi util Crede ca mai poate fi util,
chiar daca nu mai poate fi la
fel de active ca inainte de
boala
A invata Doreste sa afle cat mai multe
informatii despre boala si
regimul pe care trebuie sa-l
respecte
A-ti practica religia Crestin – ortodox, merge
uneori la biserica

Posibilitati de evolutie

Vindecare: daca sunt urmate indicatiile medicului;

Stabilizare, ameliorare: prin interventie chirurgicala se stabilizeaza si evolutia este favorabila;

Agravare: daca nu urmeaza indicatiile medicului pot aparea complicatii.

Comportament aspect, in ce interval

Pacientul M.S. sa-si imbunatateasca ritmul respirator in 24 ore;

Pacientul sa aiba o perioada de somn si odihna normala in timp de 48 ore;

Pacientului sa-i cedeze durerea in 2-3 ore;

42
 Pacientul sa ramana la o temperature normala in 24 ore;

Pacientul sa-si invinga teama, sa stie sis a fie informat despre boala si despre
necesitatea interventiei in decurs de 24 ore.

Momente importante ale spitalizarii

Pacientul M.S. se interneaza pe 05.01.2021 in sectia medicala a Spitalului Judetean

Brasov, cu diagnosticul de colecistita cronica.

-05.01.2021 se efectueaza ex. Biologice;

-06.01.2021 examenul ecografic;

-07.01.2021 se observa ameliorarea starii generale;

-09.01.2021 se practica colecistectomie;

-12.01.2021 stare ameliorate;

-13.01.2021 stare generala buna;

-14.01.2021 se propune externarea;

-16.01.2021 se externeaza.

Concluzii

Datorita interventiei chirurgicale, a respectarii regimului alimentar impus de boala si a

regimului de odihna, starea pacientului a avut o evolutie favorabila, ameliorandu-se
multumitor.

La externare starea generala a pacientului este buna si se recomanda mentinerea

regimului alimentar si a regimului de odihna recomandat de medic si impus de boala, cat si
respectarea orarului de administrare a medicamentelor.

Alimente premise: se recomanda alimente de crutare a ficatului cu aport bogat in

vitamine si hidrati de carbon. Poate consuma: branza de vaci, carne fiarta de pasare, de vita,
peste sau gratar hiposodat.

Pacientul trebuie sa revina la control peste patru saptamani.

43