Vertijul reprezinta o senzatie falsa de miscare.

Oamenii descriu vertijul ca o s

enzatie n care simt ca se nvrt sau ca mediul nconjurator se nvrte n jurul lor. Dintr
ele patru tipuri de ameteala
vertij, confuzia, presincopa si dezechilibrul
verti
jul este tipul cel mai frecvent pentru care pacientii solicita asistenta medical
a. Aproape jumatate din pacientii care se adreseaza medicului pentru ameteala o
fac pentru vertij.
Care sunt cauzele vertijului?
Vertijul se clasifica n trei mari categorii:
Vertijul periferic, datorat unor tulburari la nivelul sistemului nervos periferi
c (parte a sistemului nervos n afara creierului si a maduvei spinarii)
Vertijul central, produs de tulburari la nivelul sistemului nervos central (part
e a sistemului nervos ce include creierul si maduva spinarii)
Vertijul de alte cauze, tulburari ce includ alte sisteme al organismului, medica
mente, cauze psiholgice etc.
Vertijul periferic
Afectiunile sistemului nervos periferic produc majoritatea cazurilor de vertij.
Cea mai frecventa dintre acestea este vertijul paroxistic pozitional benign(VPPB
), nevrita acuta vestibulara (NAV) si boala Meniere. Aceste trei afectiuni produ
c ntre 35 si 55% din toate cazurile de ameteala si 93% din cele de vertij perifer
ic.
menierVertijul paroxistic pozitional benign (VPPB) este o afectiune ce determina
vertij, ameteala si alte simptome datorita acumularii reziduurilor la nivelul u
rechii interne. Aceste reziduuri, denumite otoconii sunt formate din mici crista
le de carbonat de calciu. Odata cu miscarile capului, otoconiile si modifica pozi
tia si transmit semnale false catre creier.
VPPBSimptomele VPPB sunt aproape ntotdeauna precipitate de o schimbare a pozitiei
capului. Ridicarea din pat sau ntoarcerea de pe o parte pe alta sunt miscari pro
blematice. Unii oameni se simt ametiti si nesiguri cnd si ridica capetele sa prive
asca n sus. O aparitie intermitenta a acestor simptome este frecventa.
Circa 20% din toate cazurile de ameteala se datoreaza VPPB. Cea mai frecventa ca
uza a VPPB la persoanele sub 50% sunt traumatismele cranio-cerebrale. Aproape 50
% din cazurile de ameteala la pacientii n vrsta sunt legate de VPPB. n circa jumata
te din toate cazurile sunt idiopatice, adica nu au o cauza identificata. VPPB es
te de asemenea asociat cu migrena.
Testele de diagnostic a VPPB includ teste ce exploreaza nistagmusul caracteristi
c (miscari sacadate ale globilor oculari), cum ar fi testul Dix-Hallpike si vide
onistagmografia (VNG).
Miscarile de repozitionare otoconiilor, incluznd manevra Epley si manevra de elib
erare Semont sunt foarte eficiente n tratamentul VPPB si pot fi efectuate n Clinic
a Urechii n cca 15 min. Scopul acestor manevre este de scoate otoconiile detasate
dintr-unul din canalele semicirculare. Tratamentul poate cuprinde exercitii per
sonalizate de terapie fizica vestibulara menite sa reantreneze creierul . Exercitii
le de acomodare Brandt-Daroff sunt uneori recomandate si pot fi efectuate la dom
iciliu. Chirurgia de obstrucutie canaliculara poate fi o alta optiune. La Clinic
a Urechii aveti la dispozitie un CD cu toate manevrele terapeutice care se pot e
fectua la domiciliu.
Boala Meniere este o afectiune vestibulara ce produce un set de simptome recuren
te ca urmare a dilatarii sacului endolimfatic ce controleaza filtrarea si excret
ia endolimfei.

Prevalenta bolii Meniere este dificil de estimat. Un studiu populational a desco

perit o incidenta de 15,3 cazuri noi pe an la 100000 de locuitori. Dintre acesti
a o treime vor dezvolta boala si la nivelul celeilalte urechi.
Cauza exacta a bolii Meniere nu este cunoscuta. Teoriile include tulburari circu
latorii, infectii virale, alergii, o posibila reactie autoimuna, migrena si chia
r posibilitatea unei determinism genetic. Expertii nu sunt siguri ce simptome ge
nereaza un episod acut. Unii pacienti cu boala Meniere au realizat corelatii cu
anumiti factori, cum ar fi stresul, suprasolicitarea, oboseala, emotiile puterni
ce, afectiuni supraadaugate, schimbari de presiune, anumite alimente si un exces
de sare n dieta.
Episoadele pot dura de la 20 de minute pna la 24 de ore. Pot sa apara de mai mult
e ori pe saptamna sau distantate la intervale de saptamni, luni si chiar ani. Natu
ra impredictibila a acestei boli fac dificia aprecierea modului n care va afecta
viitorul unei persoane. Simptomele pot sa dispara fara sa mai apara vreodata sau
pot deveni att de severe nct sa fie invalidante.
Simptome: n timpul unui episod acut, n stadiile initiale, principalele simptome su
nt vertijul violent, spontan, pierderea fluctuanta a auzului, senzatia de tensiu
ne n urechi si/sau tinitusul. Urmarea a unui episod acut o reprezinta o oboseala
extrema si extenuarea, ce necesita o perioada de somn de cteva ore. Perioada dint
re doua episoade poate fi la unele persoane complet asimptomatica, n timp ce alte
le prezinta unele simptome.
r7_earanatomyn stadiile tardive ale bolii Meniere aceasta se caracterizeaza mai d
egraba printr-un grup de simptome dect printr-un moment n timp. Pierderea auzului
este mai pregnanta si mai putin fluctuanta. Tinitusul si/sau senzatia de plenitu
dine aurala pot fi mai puternice si mai constante. Episoadele de vertij pot fi nl
ocuite de tulburari de vedere si echilibru, cum ar fi mersul dificil n ntuneric sa
u o pierdere brusca a echilibrului. Uneori precipitari de origine vestibulara (c
riza otolitica Tumarkin) pot avea loc n acest stadiu al bolii.
Tratamentul: Tratamentul cel mai conservator de lunga durata (menit sa scada sev
eritatea si frecventa atacurilor) include o dieta redusa n sodiu si folosirea diu
reticelor. Scopul acestui tratament este de a reduce presiunea din urechea inter
na. Unii doctori, n special din afara Statelor Unite, evalueaza eficienta potenti
ala a utilizarii betahistinei hidroclorura (Serc) ca suprimant vestibular n boala
Meniere.
Medicamentele folosite n timpul unui atac pentru a reduce vertijul, greata si var
saturile include Diazepam (Valium), promethazina (Phnergan), dimenhydrinate (For
mula originala dramamina) si hidroclorura de meclizina (Antivert). Terapia de re
abilitare vestibulara este uneori folosita pentru a contracara pierderea de echi
libru ce poate afecta unii oameni ntre atacuri. Scopul ei este de a reantrena cre
ierul sa proceseze informatiile referitoare la echilibru.
O alta terapie conservatoare nou-introdusa foloseste un dispozitiv ce emite o se
rie de pulsatii aeriene de joasa presiune ce au rolul de a disloca fluidele din
urechea interna. Folosirea acestui dispozitiv a fost recent aprobata de FDA si e
ste evaluata prin teste clinice n SUA.
Pentru cei 20-40% din pacienti ce nu raspund la masurile conservatoare, se poate
recomanda o labirintectomie chimica , ce distruge tesutul vestibular prin injec
tarea la nivelul urechii a unui antibiotic aminoglicozidic (gentamicina). Un tra
tament mai agresiv l reprezinta chirurgia pentru a scadea presiunea din urechea i
nterna (desi mai putin folosita acum dect n trecut) sau de a distruge urechea inte
rna sau nervul vestibular, astfel nct impulsurile legate de echilibru nu se mai tr
ansmit catre creier.

In Clinica Urechii se poate efectua reeducare vestibulara pe platforma de postur

ografie.
Labirintita este o inflamatie acuta sau cronica a canalelor semicirculare datora
ta unei infectii bacteriene sau virale. Simptomele labirintitei sunt aceleasi cu
ale NAV, cu exceptia faptului ca labirintita produce si tinitus si/sau pierdere
auditiva.
Fistula perilimfatica este o ruptura a membranei dintre urechea mijlocie si cea
interna. Endolimfa din organele vestibulare se scurge prin aceasta ruptura, prod
ucnd vertij si hipoacuzie. Aceasta afectiune apare cel mai adesea ca urmare a une
i traume, cum ar fi o lovitura directa la cap, barotrauma (leziune produsa de sc
himbari bruste n presiunea aerului, cum e cazul scafandrilor), zgomote puternice,
sau eforturi excesive (ridicarea greutatilor, efort de defecatie). Stranutul sa
u orientarea urechii n jos pot produce vertij la pacientii cu fistule endolimfati
ce.
Colesteatomul reprezinta o crestere benigna, cistica, umpluta cu cheratina (prot
eina ce se formeaza n stratul extern al pielii). De obicei se dezvolta n urechea m
edie si mastoida (parte a craniului din spatele urechii).
Herpesul zoster auricular, cunoscut si ca sindromul Ramsez-Hunt) este produs de
reactivarea virusulu varicelo-zosterian (VVZ), care produce si varicela. Dupa vi
ndecarea infectiei, virusul ramne cantonat la nivelul unui nerv cranian sau spina
l. Mai trziu n decursul vietii virusul se poate reactiva, producnd herpes zoster, o
eruptie cutanata dureroasa de vezicule pline de lichid. n herpesul zoster auricu
lar VVY infecteaza nervul facial si veziculele apar la nivelul urechii externe.
Otoscleroza este produsa de o crestere anormala la nivelul osicioarelor din urec
hea medie, mai precis la nivelul scaritei. Se produce o reducere a mobilitatii o
aselor din urechea medie (ciocan, nicovala si scarita) ce transmit sunetele de l
a timpan la cohlee (organul din urechea interna ce transforma energia sunetului n
impulsuri nervoase).
Otoscleroza si colesteatomul produc o pierdere de auz denumita hipoacuzie de tra
nsmisie, deoarece scad conducerea sunetului n urechea medie. Aceasta este diferit
a de hipoacuzia neurosenzoriala descrisa mai sus.
Vertijul de cauza centrala
Afectiunile sistemului nervos central au cauze mai putin frecvente de vertij. Ac
eastea includ ischemia cerebrovasculara (flux sangvin insuficient spre o anumita
parte a creierului), tumori, migrene si scleroza multipla (SM).
Pacientii cu boli cerebrovasculare au blocaje complete sau partiale ale arterelo
r ce duc snge catre creier. Aceste blocaje pot produce scaderi temporare ale flux
ului sangvin (numite si atac ischemic tranzitoriu sau ATI) sau o pierdere perman
enta (numita si atac vascular cerbral sau AVC). AVC pot fi nsotite de sngerare n pa
renhimul cerebral (AVC hemoragic). Bolile cerebrovasculare ce afecteaza arterele
vertebrale si bazilare sunt cea mai frecventa cauza de vertij central. Aceste a
rtere furnizeaza snge unor arii din partea posterioara a creierului ce controleaz
a echilibrul si coordonarea. Scaderea fluxului sangvin prin aceste artere se num
este insuficienta vertbro-bazilara (IVB). Pacientii cu IVB se plng de dureri de c
ap, slabiciune, tiuituri si dificultati n mers (ataxie). IVB si alte cauze de isc
hemie cerebrala sau AVC reprezinta 5% din cauzele de ameteala nsumate.
Tumorile reprezinta cauze rare de vertij. Tumorile cel mai probabil sa produca v
ertij apar n unghiul cerebelo-pontin, aflat ntre cerebel si punte. Aceste tumori s
unt denumite si tumori de fosa posterioara, datorita localizarii n fosa posterioa

ra a craniului. Cel mai comun tip al acestor tumori este neurinomul de acustic (
cunoscut si de schwanom vestibular). Aceasta tumora poate poate produce veretij,
tinitus si/sau hipoacuzie unilaterala. Alte tumori includ glioame si meduloblas
toame (doua tipuri de tumori cerebrale maligne) si neurofibromatoza (o tulburare
genetica ce determina aparitia de tumori de-a lungul nervului acustic bilateral
).
Migrena este o tulburare ce produce dureri de cap episodice, unilaterale, pulsat
ile. Uneori persoanele cu migrena pot avea greturi, varsaturi, fotofobie (accent
uarea simptomelor la lumina) si fonofobie (accentuarea simptomelor la zgomote pu
ternice). La pacientii cu migrene clasice, un set de simptome cunoscut ca aura a
pare nainte de debutul durerii. Aura variaza la nivel individual, dar multi pacie
nti descriu lumini sclipitoare. Migrena fara aura este numita migrena comuna. 21
-35% din pacientii cu migrena au vertij.
Scleroza multipla (SM) este o boala produsa de demielinizarea substantei albe de
la nivelul sistemului nervos central. Mielina este o substanta a tesutului nerv
os care este necesara pentru ca neuronii sa transmita impulsurile nervoase rapid
. n SM propriul sistem imun ataca si distruge mielina, cee ce afecteaza conducere
a impulsurilor nervoase prin nervi. Vertijul este unul din multele simptome pe c
are SM le poate produce.
Alte cauze de vertij
Per total, produc 2-10% din toate cauzele de ameteala. Multe tipuri diferite de
medicamente pot produce ameteala. Unele, denumite ototoxice, cum ar fi aminoglic
ozidele, produc vertij prin distrugerea organelor vestibulare, care sunt localiz
ate la nivelul urechii interne si sunt responsabile de simtul echilibrului. Unel
e din aceste droguri sunt:
Alcoolul
Aminoglicozidele
Anticonvulsivantele (cum ar fi fenitoina)
Antidepresivele
Antihipertensivele
Barbituricele
Cocaina
Diureticele (cum ar fi furosemidul)
Nitroglicerina
Chinina
Salicilatii
Sedativele/hipnoticele (cum ar fi diazepamul)
Cauzele psihologice de vertij includ tulburari afective cum ar fi depresia, tulb
urari anxioase, tulburari somatice, de personalitate sau abuz de alcool. Pacient
ii cu depresie pot fi tristi, nu se pot bucura de anumite activitati, se concent
reza greu, se motiveaza cu dificultate, pot sa nu doarma sau sa mannce normal. Pa
cientii cu anxietate pot suferi de grij sau stres n mod constant, tulburari de so
mn si atacuri de panica printre alte simptome. Pacientii ce asociaza ameteala cu
atacuri de panica o descriu de obicei sub forma de vertij. 4-17% din toate cazu
rile de ameteala se datoreaza unor cauze psihologice si pna la 25% din pacienti a
u o componenta psihologica n ameteala lor.
Alte cauze
Bolile cardiovasculare cum ar fi ateroscleroza (blocarea arterelor), insuficient
a cardiaca congestiva, aritmiile (ritmuri anormale ale inimii) pot produce verti
j prin scaderea fluxului de snge spre creier. Totusi aceste conditii sunt asociat
e cu un lat tip de ameteala, denumit presincopa.
Cauze rare de vertij si ameteala includ abuzul de droguri, anomalii metabolice,

encefalopatie hepatica (tulburari cerebrale si psihiatrice la pacientii cu boli

hepatice), tulburari electroitice, infectii sistemice sau ale tractului respirat
or, hipertensiune, traume, anemie, boala Alzheiemer, boala Parkinson, convulsii,
tulburari endocrine.
Apeductul vestibular largit
cochleaApeductul vestibular (cte unul de fiecare parte a capului) este un canal o
sos ngust ce se ntinde de la nivelul vestibulului (compartimentul mijlociu al urec
hii medii) spre creier. Adaposteste ductul si sacul endolimfatic mpreuna cu vena
si artera.
Daca apeductul vestibular este mai mare de 1,5mm (marimea aproximativa a gamalie
i unui bold) se considera un apeduct vestibular largit. Un duct sau sac endolimf
atic largit nsotesc de obicei aceasta afectiune. Continutul lichidian al ductului
si sacului se crede ca ajuta la reglarea concentratiei ionilor din urechea inte
rna, element important n initierea transmiterii impulsurilor legate de sunet si e
chilibru de la nivelul urechii catre creier.
Cauzele: Largirea apeductului vestibular pare sa apara cu precadere n anumite fam
ilii si este mai frecvent la femei dect la barbati. Factori genetici si factori d
e mediu nca necunoscuti conduc spre aceasta afectiune. Apeductul vestibular largi
t poate fi un simptom al sindromului Pendred (o tulburare genetica ce duce la pi
erderea auzului), malformatiei Mondini (cnd cohleea are doar o spira sau o spira
si jumatate n locul celor 2 normale) sau al sindromului branhio-otorenal (o condi
tie genetica ce afecteaza urechile si rinichii).
Simptome: Apeductul vestibular largit este de obicei asociat cu pierderea auzulu
i si este progresiva n sindromul Pendred, uneori pna la surditate totala. Deficitu
l auditiv este n general neurosenzorial, implicnd cohleea si nervul auditiv.
Apeductul vestibular largit poate cauza probleme de echilibru, desi simptomele v
estibulare pot fi dificil de descris de catre un copil si de aceea nu sunt ntotde
auna mentionate. Simptomele descrise n literatura de specialitate includ vertijul
rotatoriu episodic, o usoara nesiguranta, dificultatea n a urmari obiecte ce se
rotesc si scaderea acuitatii vizuale printre altele. La un copil mic semnele si
simptomele includ mersul n cerc si apucatul capului.
Diagnosticul: Un diagnostic de apeduct vestibular largit este formulat folosind
testele auditive (audiograma tonala si vocala, imitanta acustica, potentiale aud
itive evocate), tomografie computerizata n sectiuni subtiri a osului temporal. Te
stele vestibulare pot fi utile n evaluarea impactului asupra echilibrului. Videon
istagmografia poate fi utila in evaluarea echilibrului.
Tratament: n prezent nu exista tratamente care sa opreasca sau sa restituie pierd
erile progresive ale auzului si/sau echilibrului din cadrul apeductului vestibul
ar largit. Persoanele cu apeduct vestibular largit sunt sfatuite sa evite lovitu
rile la cap sau sporturile de contact. Protezele auditive sau implantele cohlear
e pot fi utile. In Clinica Urechii reeducarea vestibulara este efectuata cu succ
es in cadrul acestei afectiuni.
Sindromul de dehiscenta a canalului superior
Sindromul de dehiscenta a canalului superior (SDCS) apare ca urmare a unei desch
ideri (dehiscente) n osul ce acopera cel mai nalt canal semicircular de la nivelul
urechii interne. Prin aceasta dehiscenta lichidul din canalul membranos superio
r (localizat n cavitatea tubulara a canalului osos) poate fi stimulat de sunete s
au alti stimuli de presine.

figure-5n mod normal exista doua puncte de complianta (adaptare la presiune) la n

ivelul urechii interne: fereastra ovala prin care energia sonora este transmisa n
urechea interna prin lantul de osicioare si fereastra rotunda prin care energia
din urechea interna este disipata dupa ce a traversat cohleea. SDCS creaza o a
treia fereastra mobila n urechea interna. Semnele si simptomele SDCS apar ca urma
re a consecintelor fiziopatologice ale unei a treia ferestre.
Semne si simptome vestibulare specifice apar n SDCS. Vertijul si oscilopsia (apar
enta miscare a obiectelor care sunt stationare) determinate de sunete puternice
si/sau manevre ce modifica presiunea n urechea interna sau cea intracraniana (cum
ar fi tusitul, stranutul sau scremutul). Persoanele cu SDCS pot simti un dezech
ilibru constant si pot percepe obiectele ca miscndu-se concordant cu pulsul lor (
oscilopsie pulsatila). Manifestarile auditive al SDCS includ autofonia (rezonant
a crescuta a propriei voci), hipersensibilitatea la sunete transmise osos si o a
parenta scadere a sensibilitatii la sunetele transmise aerian decelata la testel
e audiometrice.
Diagnosticul de SDCS se bazeaza pe simptomele caracteristice, semne specifice la
examenul clinic, imagistica CT si reultatele testelor de potentiale vestibulare
miogenice evocate (VEMP). Diagnosticul nu ar trebui niciodata formulat exclusiv
pe imaginile CT.
Pentru multi pacienti evitarea stimulilor declansatori cum ar fi sunetele putern
ice este suficienta. La pacienti cu simptome invalidante nchiderea chirurgicala a
canalului superior poate fi benefica n ameliorarea sau reducerea semnificativa a
simptomatologiei si semnelor.
In Clinca Urechii se foloseste pentru depistarea SDCS testul potentialelor evoca
te miogene.
Afectiuni vestibulare pediatrice
Afectiunile vestibulare la copii sunt considerate rare. Ele nu sunt la fel de us
or recunoscute ca tulburarile vestibulare ale adultului, n parte pentru ca nici c
opiii nu si descriu simptomele la fel de bine.
Semnele si simptomele ce pot indica disfuntii vestibulare la copii cuprind ntrzier
i n dezvoltarea reflexelor si somatica, probleme de vedere, scaderea auzului, tin
itus, sensibilitate la miscare, miscari anormale, nendemnare, scaderea coordonarii
ochi-mna si mna-picior, greata, presiune n urechi, ataxie, nistagmus, crize convul
sive, ameteala, mersul dificil pe ntuneric, modificari comportamentale si/sau ntrzi
ere n efectuarea unor miscari de baza cum ar fi mersul pe bicicleta, saritul, urc
atul scarilor alternnd miscarea celor doua picioare.
Printre cauzele posibile enumeram traumele la nivel cervico-cefalic, otitele cro
nice, citomegalovirusul, deficiente imune, consumul matern de droguri sau alcool
, migrena cu sau fara dureri de cap, medicamente ototoxice, meningita, dezechili
bre metabolice (ex. diabet), tulburari neurologice, (paralizie cerebrala, hidroc
efalie), sindroame genetice (sondromul branhio-otorenal, dispalzia Mondini, sind
romul Wallenberg), tumori de fosa posterioara (meduloblastoame maligne sau mai p
utin frecventele neurinoame de acustic) si un istoric familial de vertij. Ametea
la poate fi primul simptom al unei depresii la un adolescent. Intoxicatia cu alc
ool poate produce ameteala, dezechilibru, stupor si miscari anormale ale ochilor
.
Copiii pot sa aiba parte de aceleasi afectiuni vestibulare ca si adultii. Vertij
ul paroxistic pozitional benign (VPPB) la copii este de obicei asociat cu traume
le fizice si poate fi consecinta unor accidente, cazaturi. Nevrita vestibulara s

au labirintita apare la copii, ca si ototoxicitatea. Copiii la care apare ototox

icitate pot prezenta dezechilibru sever, caderi, probleme moto-vizuale, incluznd
oscilopsia (vedere oscilanta).
Mai putin frecvent la copii se ntlneste boale Meniere, ectazie de apeduct vestibul
ar, fistula perilimfatica, boli autoimune sau insuficiente circulatorii.
Pe lnga tulburarile vestibulare ale adultilor care apar la copii exista si afecti
uni caracteristice lor. Vertijul paroxistic al copilariei, denumit adesea si ech
ivalenta de migrena, este de obicei observat la copii ntre 2 si 12 ani si este ca
racterizat de vertij rotatoriu, nistagmus, greata si varsaturi. Copii pot sa sca
pe de aceasta afectiune odata cu vrsta, dar aceasta poate progresa spre vertij po
zitional benign sau vertij asociat cu migrene la vrsta adulta. Torticolisul parox
istic al copilariei consta n episoade de pozitie aplecata a capului ce pot fi aso
ciate cu greata, varsaturi, paloare, agitatie sau ataxie.
Evaluare si tratament: In Clinica Urechii se foloseste pentru diagnosticarea dis
functiilor vestibulare la copil un protocol special de diagnostic ce include:
anamneza amanuntita
audiograma tonala liminara
posturografia la copii peste 5 ani
videonistagmografia pentru precizarea aparitiei nistagmusului
imitanta acustica pentru precizarea leziunilor de ureche medie
otoemisiuni acustice
potentiale evocate auditive precoce (BERA)
Cu ajutorul posturografiei se face terapia vestibulara care este eficienta in re
ducerea si eliminarea vertijului, imbunatatirea coordonarii oculo-motorii, ameli
orarea echilibrului.

Cum este diagnosticat vertijul?

Determinarea cauzei vertijului poate fi foarte dificila. Nu numai ca sunt cauze
multiple de vertij, dar simptomele ametelii n sine pot fi greu de descris. De ase
mena, anumite forme de ameteala se pot suprapune sau coexista. Cauzele multiple
de vertij sunt comune, n special la pacientii vrstnici. Unele teste diagnostice po
t sa nu fie utile la pacientii vrstnici, la care ameteala si vertijul sunt comune
. Chiar daca acesti pacienti se adereseaza unui specialist, 10-25% din acesti pa
cienti nu au un diagnostic definitiv la sfrsitul demersului diagnostic.
Un studiu a determinat daca raspunsul pozitiv la ntrebarea daca ameteala se manif
esta ca o senzatie de rotire detecteaza pacientii cu vertij real. Odata ce preze
nta vertijului real este dovedita, exista strategii de a determina ntre multele c
auze de vertij. Desi exista mai multe teste diagnostice fizice, de laborator sau
imagistice, cel mai important mod de a deosebi o forma de vertij de alta este m
odul n care pacientul o descrie. Aceasta descriere singura, fara alte teste, dece
laza diagnosticul n trei din patru pacienti ce acuza ameteala, desi proportia exa
cta n pacientii ce se plng n mod specific de vertij nu este cunoscuta.
Istoricul bolii. Aspecte importante de mentionat sunt:

Calitatea simptomelor (o descriere a vertijului n sine)

Aparitia si durata vertijului
Severitatea vertijului n timp
Ce amelioreaza sau agraveaza vertijul (stimuli)
Simptome asociate
Afectiuni medicale cronice si probleme psihologice
Factori de risc pentru boli vasculare
Medicatia folosita
Asa cum s-a mentionat mai sus cauzele ce produc vertij pot fi grupate n periferic
e vestibulare (cu originea n sistemul nervos periferic), central vestibulare (cu
originea n sistemul nervos central) si alte cauze. Principala sarcina initiala es
te de a determina n care categorie de vertij se integreaza, tinnd cont de faptul c
a vertijul poate fi produs de mai multe afectiuni.
Mai jos sunt enumerate unele diferente cheie ntre afectiunile vestibulare perifer
ice si centrale, precum si unele caracteristici ale cauzelor individuale de vert
ij:
Calitatea simptomelor. Iluziile rotatorii (o senzatie de rotatie) sunt de obicei
asociate cu vertijul periferic, n special cnd sunt asociate cu greata si/sau vars
aturi. La pacientii care si descriu ameteala ca dezechilibru, cei cu vertij perif
eric au simptome moderate si pot sa mearga, n timp aceia cu vertij central au sim
ptome mult mai severe si nu pot sa stea n picioare sau sa mearga.
Aparitia si durata simptomelor. n general, cu ct simptomele dureaza mai mult, cu a
tt mai probabil vertijul este de cauza centrala. Vertijul periferic are n general
un debut mai brusc dect cel de cauza centrala, cu exceptia unui AVC sau AIT. O sc
hema folosita pentru a diferentia ntre VPPB, nevrita vestibulara, labirintita sau
boala Meniere bazata pe prezenta sau absenta hipoacuziei si pe caracteristica e
pisodica sau persistenta a vertijului a stabilit un diagnostic corect n 60% din c
azuri. Conform acestei scheme, pacientii cu vertij episodic fara hipoacuzie au f
ost diagnosticati cu VPPB; vertij episodic si hipoacuzie, boala Meniere; vertij
persistent fara hipoacuzie, nevrita vestibulara; vertij persistent cu hipoacuzie
, labitintita.
Severitatea vertijului n timp. n NAV simptomele initiale sunt initial severe, dar
se amelioreaza pe parcursul urmatoarelor zile. n boala Meniere episoadele de vert
ij sunt mai severe la nceputul bolii dect mai trziu. Acestea pot dura de la cteva se
cunde la cteva minute n VPPB. Pacientii cu fistule perilimfatice si AIT posterioar
e pot avea vertij cu o durata de la cteva minute la cteva ore, cu episoade mai lun
gi daca fistula a rezultat n urma traumei sau chirurgical. Episoadele tipice n boa
la Meniere, migrena sau neurinom de acustic dureaza ore. Vertijul poate dura n mo
d constant cteva zile n NAV recenta (de la cteva zile la o saptamna sau mai mult), n
AVC, migrena sau scleroza multipla. Vertijul constant cu durata de cteva saptamni
poate fi n principal de origine psihologica.
Stimuli. Stiind ce determina vertijul poate fi util n aflarea cauzei. Schimbarile
de pozitie ce produc vertij cum ar fi ntorsul n pat, aplecarea din mijloc sau apl
ecarea capului spre spate sugereaza VPPB. Alte cauze de vertij produs de miscare
a capului includ labirintita acuta, tumori ale unghiului cerebelo-pontin, sclero
za multipla sau fistule perilimfatice. O infecttie virala acuta a tractului resp
irator superior sugereaza NAV sau labirintita acuta. Un pacient ce prezinta feno
menul Tullio (vertij produs de zgomote puternice sau sunete de o anumita frecven
ta) au cel mai probabil vertij periferic. Stresul sau alti stimuli pot produce m
igrena si astfel declansa vertijul indus de migrena. Stresul, atacurile anxioase
sau de panica pot produce hiperventilatie, ce pot produce vertij. Vertijul asoc
iat cu schimbarile de presiune n urechi, traumatisme craniene, efort excesiv si/s
au zgomote puternice poate fi produs de o fistula perilimfatica. Conditiile ce d
eclanseaza herpesul zoster (stresul sau imunosupresia de exemplu) pot produce he

rpesul zoster otic (sindrom Ramsaz-Hunt), ce poate produce vertij.

Simptome asociate. Cele mai utile simptome n determinarea cauzei unui vertij sunt
greata si varsaturile, hipoacuzia, tinitusul si alte simptome neurologice.
Greata si varsaturile. n NAV si n episoadele severe de boala Meniere si VPPB pacie
ntii pot prezenta greturi si varsaturi. Aceste simptome sunt de obicei mai sever
e dect n vertijul central.
Durerile de cap. Vertijul cu dureri de cap sugereaza migrena sau o tumora n unghi
ul cerebelo-pontin (aria dintre structurile cerebrale numite cerebel si punte),
cum ar fi un neurinom de acustic.
Durerile n ureche. Vertijul cu dureri n ureche sugereaza o afectiune a urechii med
ii, cum ar fi o infectie (otita medie) sau herpesul zoster auricular (sindrom Ra
msay-Hunt). Cauze mai putin frecvente de vertij asociat cu durere n ureche includ
neurinomul de acustic, infectia sau tumora ce invadeaza osul temporal, sau afec
tiuni ce produc iritatia meningelui (membrana ce acopera creierul) cum ar fi men
ingita.
Hipoacuzia si tinitusul. Hipoacuzia si tinitusul (sunete n urechi) sunt mai comun
e n vertijul periferic dect n cel central.
Hipoacuzia. Majoritatea cauzelor de vertij ce produc hipoacuzie sunt periferice.
Exista un anumit mod de aparitie a hipoacuziei n boala Meniere. n stadiile incipi
ente, hipoacuzia afecteaza frecventele mici si fluctueaza; mai apoi hipoacuzia s
e agraveaza progresiv si afecteaza si frecventele nalte. Fistulele perilimfatice,
colesteatoamele si ototscleroza pot provoca hipoacuzie progresiva de tip transm
isie. Herpesul zoster auricular poate produce hipoacuzie acuta (pe parcursul a ct
eva zile). Cauzele de vertij central asociat cu hipoacuzia includ 1) neurinomul
de acustic, ce produce o hipoacuzie neurosenzoriala progresiva, unilaterala si 2
) AVC sau AIT cu interesarea arterei cerebeloase anterioare, ce poate produce o
surditate brusc instalata.
Tinitusul. Afectiunile ce produc vertij si tinitus includ labirintita acuta, neu
rinomul de acustic si boala Meniere.
Alte simptome neurologice. Aceste simptome includ slabiciunea, disartria (vorbit
dificil), tulburari de vedere, parestezii (senzatii tactile anormale, cum ar fi
de ace ), nivel alterat al constientei, mers anormal, schimbari n functiile motorii
si senzoriale sugereaza vertij central. Slabiciunea la nivelul fetei este asoci
ata cu neurinomul de acustic si herpesul zoster auricular. O senzatie de tensiun
e n urechi poate fi cauzata de neurinomul de acustic sau boala Meniere. Dezechili
brul poate fi cauzat de NAV (de obicei moderat) sau de un neurinom de acustic (d
e obicei sever).Vertijul asociat cu intoleranta la zgomote puternice sau lumina
puternica sugereaza migrena drept cauza, n special cnd este asociat cu dureri de c
ap.
Alte indicii de diagnostic al vertijului pot proveni din istoricul medical si ps
ihiatric, incluznd medicatia, traume sau expunere la toxine. Vrsta este asociata c
u unele conditii ce produc vertij. De exmplu pacientii n vrsta, n special cei cu di
abet sau hipertensiune, au un risc mai mare de a avea cauze cerebrovasculare de
vertij. Un istoric familial de migrena sau factori de risc pentru boli cardiovas
culare poate fi util n diagnostic.
In Clinica Urechii, diganosticarea vertijului se face prin coroborarea rezultate
lor de la urmatoarele probe:
1. Completarea unui chestionar special de vertij de catre pacient inainte de inc
eperea probelor.

2. Otoscopia cu microscopul sau videocamera pentru vizualizarea conductului audi

tiv extern si a membranei timpanice.
3. Imitanta acustica cu timpanometria si studiul reflexului stapedian pentru obt
inerea datelor despre urechea medie (portiunea din spatele timpanului).
4. Otoemisiunile acustice pentru a vedea integritatea celulelor ciliate externe
aflate in urechea interna.
5. Potentiale evocate auditive precoce (BERA) pentru evidentierea integritatii n
ervului acustic.
6. Potentialele evocate vestibulare miogene (VEMP) pentru a determina integritat
ea saculei si a nervului vestibular inferior.
7. Videonistagmografie cu inregistrare pentru evidentierea nistagmusului (miscar
ile ritmice ale ochiului).
8. Posturografie pentru evidentierea integritatii axului vestibulo-spinal, vesti
bulo-ocular si al vestibulilor.
Cum se trateaza vertijul?
Tratamentul vertijului depinde de cauza lui. Unele tratamente sunt directe. De e
xemplu, vertijul produs de anumite medicamente se trateaza prin ncetarea administ
rarii respectivelor medicamente. Pacientii cu tumori sunt ndrumati spre chirurgi
de specialitate si alti specialisti, cum ar fi radio sau chimioterapeutii.
Tratamentul VPPB includ doua manevre menite sa miste canalitul de lnga organele d
e simt vestibulare, cum ar fi manevrele Epley sau Semont. Pacientii pot sa faca
un set de manevre numite exercitiile Brandt-Daroff, de mai multe ori pe zi. In C
linica Urechii se foloseste manevra Epley la care se adauga un program de exerci
tii la domiciliu.
Tratamentul NAV si labirintitei se axeaza pe ameliorarea simptomelor, deoarece a
ceste afectiuni se amelioreaza n timp. Cele mai utile medicamente sunt sunt cele m
potriva greturilor cum ar prochlorperazina. Meclizina (Antivert) este de asemene
a frecvent prescrisa. Betaserc se administreaza timp indelungat compensarea cent
rala.
In Clinica Urechii se foloseste pentru ameliorarea simptomatologiei de vertij pe
riferic terapia de reeducare vestibulara.
Recomandari asupra dietei
Multe persoane cu boala Meniere, hidrops endolimfatic secundar sau ameteala asoc
iata migrenei descopera ca anumite modificari n dieta lor sunt utile n tratamentul
afectiunii de care sufera. Evitarea anumitor substante n afara dietei, cum ar ni
cotina sau anumite medicamente pot sa reduca simptomele.
Echilibrul lichidian al urechii interne
Structurile auditive si vestibulare pline cu lichid din urechea interna function
eaza n mod normal independent de lichidele din corp. Fluidul ce acopera celule se
nzoriale din urechea interna (cunoscut ca endolimfa) si mentine un volum constant
si contine concentratii specifice si stabile de sodiu, potasiu, clor si alti el
ectroliti.
Datorita leziunilor sau bolilor, volumul si compozitia endolimfei pot sa fluctue

ze odata cu modificarile lichidiene sau sangvine din organism. Aceasta fluctuati

e se crede ca produce simptomele hidropsului endolimfatic sau ale bolii Meniere
presiune sau tensiune n urechi, tinitus, pierderea auzului, ameteala si dezechili
bru. Astfel, pentru pacientii cu boala Meniere (hidropsul primar endolimfatic id
iopatic) sau hidrops endolimfatic secundar (ce poate urma unei leziuni a urechii
interne) mentinerea echilibrului volemic si hidro-electrolitic este importanta.
Considerente generale
Dietele pentru mentinerea echilibrului lichidian implica modificari n aportul anu
mitor substante (si reducerea fluctuatiilor acestui aport), precum si reducerea
sau eliminarea altor substante ce pot afecta n mod negativ urechea interna. Compo
nentele acestei strategii includ:
Repartitia uniforma a aportului alimentar pe parcursul unei zile si de la o zi l
a alta
Evitarea alimentelor si bauturilor cu un continut ridicat de sare sau zahar. Ali
mentele ce contin polizaharide (cum ar fi legumele sau cerealele integrale) sunt
o alegere mai buna dect cele ce contin zaharuri simple (cum ar fi zaharul de mas
a sau mierea). Aportul de sodiu afecteaza de asemenea echilibrul hidric al organ
ismului si reglajul acestuia.
Aportul lichidian adecvat n fiecare zi. Daca este posibil pierderile lichidiene p
rin activitate fizica sau transpiratie ar trebui anticipate si cantitati adecvat
e consumate nainte si dupa activitatea n medii calde
Evitarea mncarurilor si a bauturilor ce contin cofeina. Cofeina este un stimulant
ce face ca tinitusul sa fie mai puternic. Efectul sau diuretic poate produce pi
erderi lichidiene excesive.
Limitarea sau eliminarea consumului de alcool. Alcoolul poate afecta urechea int
erna n mod negativ si direct prin modificarea volumului si compozitiei lichidelor
sale.
Evitarea alimentelor ce declanseaza migrena, incluznd alimente ce contin aminoaci
dul tiramina. Exemple de astfel de mncaruri cuprind vinul rosu, ficatul de pui, c
arnurile afumate, iaurtul, ciocolata, bananele, citricele, smochinele, nucile si
brnzeturile maturate.
Substante n afara dietei
Unele substante n afara dietei pot accentua simptomele afectiunilor vestibulare.
Aspirina accentueaza tinitusul si antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), cum a
r fi ibuprofenul, pot interfera prin retentie lichidiana sau dezechilibre hidroe
lectrolitice. Nicotina (cea din tutun sau din unele produse antifumat) ) poatefa
voriza simptomele, deoarece scade fluxul sangvin catre urechea interna prin vaso
constrictie; produce de asemenea si cresteri de scurta durata ale tensiunii arte
riale.
Procedee chirurgicale de tratament n vertijul de cauza vestibulara
Cnd vertijul si alte simptome ale unei disfunctii vestibulare nu sunt controlate n
mod satisfacator de tratamentul medical, chirurgia poate deveni o optiune. Unel
e din procedeel schitate mai jos sunt menite n principal sa conserve sau sa mbunat
ateasca auzul.
Alegerea unei anumite solutii chirurgicale depinde de afectiunea care este trata
ta, de conditia fizica si medicala a pacientului si de preferinta si experienta
chirurgului.
Mastoidectomia simpla: rezectia chirurgicala de tesut osos de la nivelul mastoid
ei pentru a permite vizualizarea urechii interne.
Timpanotomia: membrana timpanica este plicaturata anterior spre a permite accesu
l spre urechea medie.

Labirintectomia: organele echilibrului sunt rezecate astfel nct creierul nu mai pr

imeste semnale de la componenta urechii interne responsabila de perceptia gravit
atiei si a modificarilor de miscare.
Tratamentul local cu gentamicina sau streptomicina: un antibiotic denumit gentam
icina este introdus n urechea medie si absorbit pe calea ferestrei rotunde; medic
amentul distruge celulele vestibulare ciliate, astfel nct acestea nu mai pot trans
mite semnale catre creier (denumita infiltrare intratimpanica de gentamicina, ve
stibulectomie chimica, labirintectomie chimica, aplicare intratimpanica de genta
micina, labirintectomie farmacologica, terapie gentamicinica intratimpanica).
Sectionarea nervului vestibular: Ramura vestibulara a nervului vestibulo-cohlear
este sectionata pentru a opri fluxul de impulsuri legate de echilibru catre cre
ier. Creierul poate compensa pierderea prin folosirea numai a urechii contralate
rale n mentinerea echilibrului.
Tuburi de egalizare pneumatica: un tub este inserat prin membrana timpanica cu u
n capat n conductul auditiv si cu celalalt n urechea medie, pentru a egaliza presi
unea aerului de cele doua parti ale timpanului.
Repararea fistulei perilimfatice: abordata printr-o timpanotomie, deschiderile (
fistule) din fereastra rotunda/ovala sunt acoperite cu tesutprelevat din urechea
externa sau din spatele urechii, pentru ca lichidul perilimfatic sa nu mai curg
a prin ele.
Partitionarea canalului posterior (astuparea canalului): canalul semicircular po
sterior este astupat cu mici fragmente osoase umane sau gel de fibrinogen pentru
a opri miscarea endolimfei sau a particulelor n cadrul canalului astfel nct acesta
sa numai transmita impulsuri false catre creier.
Decompresia microvasculara: aceasta interventie este efectuata pentru a scadea c
ompresia de cauza vasculara a nervului vestibular.
Stapedectomia: printr-o timpanotomie, osul stapedian este nlaturat si nlocuit cu o
proteza, pentru tratmentul otoclerozei.
Rezectia neurinomului de acustic (schwanom vestibular): rezectia unei tumori ben
igne cu punct de plecare n nervul acustico-vestibular.
Rezectia cholesteatomului: rezectia unei proliferari cutanate cu punct de pornir
e n urechea medie si care secreta enzime ce distrug osul si structurile din jur.
Proceduri de decompresie a sacului limfatic:
Decompresia sacului endolimfatic: dupa o mastoidectomie simpla, osul ce nconjura
sacul endolimfatic este rezecat, permitnd decompresia acestuia (ductul si sacul e
ndolimfatic nu sunt deschise n timpul interventiei)
Suntul sac endolimfatic-mastoida: dupa o mastoidectomie simpla, un capat al unui
tub este inserat n ductul endolimfatic si celalalt n cavitatea mastoidiana, unde
poate drena endolimfa n exces
Suntul sac endolimfatic-spatiu subarahnoidian: este similar cu cel de mai sus, e
xceptnd faptul ca un capat este inserat n spatiul ce contine lichid cefalorahidian
ce nconjura creierul
Valva endolimfatica: dupa o mastoidectomie simpla o valva de presiune este impla
ntata n ductul endolimfatic (conectnd urechea interna cu sacul endolimfatic)
Cohleosaculotomia: dupa o timpanotomie, sacul este sectionat pentru a scadea can
titatea de endolimfa din spatiul endolimfatic.
Saculotomia (cateterizare): Printr-o timpanotomie cateterul este plasat astfel nct

rupe sacul si elibereaza endolimfa cnd cantitatea acesteia din urechea interna c
reste si sacul se dilata.
Criochirurgia: dupa o mastoidectomie simpla, se creeaza o bresa cu un transducto
r ce ngheata, ntre spatiul perilimfatic si cel endolimfatic, permitnd endolimfei sa
dreneze din canalul semicircular orizontal sau posterior.
Chirurgia cu ultrasunete: ultrasunetele sunt aplicate la nivelul urechii pentru
a distruge organele finale ale echilibrului ce trimit informatii spre creier.
Autori: dr. Adrian Tudor si dr. Dan Masariu
Related