Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
TULBURĂRILE DE ECHILIBRU
Introducere
Tulburările de echilibru reprezintă o patologie obișnuită în rândul vârstnicilor, fapt care
explică și morbiditatea semnificativă înregistrată în cadrul acestei categorii de vârstă. În cazul
asocierii cu alte fenomene patologice, precum tulburări vasculare sau diferite deficite
senzoriale, acestea pot conduce la un declin funcţional şi psiho-intelectual al pacientului, cu
implicații negative asupra calităţii vieţii1.
Epidemiologie
Echilibrul este o funcţie multisenzorială care implică sistemele vestibular, vizual şi
proprioceptiv, iar informaţiile provenite de la acesteasunt organizate, interpretate și integrate,
în mod automat şi armonios, la nivelul sistemului nervos central, asigurând asfel reglementarea
diferitelor funcții vitale care permit supraviețuirea noastră, inclusiv a funcțieiechilibrului,
orientării în spaţiu şi coordonării.
Orice perturbare sau alterare produsă în funcționarea celor trei sisteme conduce
indubitabil la tulburări de echilibru2care se pot manifesta, pe o perioadă mai lungă sau mai
scurtă, prin stări de: amețeală sau vertij, cădere sau senzație de plutire, încețoșarea vederii,
confuzie sau dezorientare, greață sau vărsături, diaree, schimbări la nivelul tensiunii arteriale și
al ritmului cardiac, frică, anxietate, panică, etc.
Odată cu înaintarea în vârstă, se produc modificări funcționale și morfologice
semnificative la nivelul celor trei sisteme care mediază echilibrul. Astfel, la nivel vestibular are
loc un process de degenerare a celulelor ciliate3, acestea fiind înlocuite în timp de un ţesut
cicatriceal, iar la nivelul labirintului otoliţii suferă un fenomen de demineralizare care induce o
degenerescenţă la nivelul membranei maculei utriculare şi saculare. Concomitent, la nivelul
nervului vestibular şi al ganglionului Scarpa se pierde un procent însemnat de celule nervoase
şi de filete mielinizate4, iar cerebelul pierde până la 25% dintre celulele Purkinje5, fapt care
conduce la pierderea plasticității sistemului nervos central, alterarea concentrației de
neurotransmițători și, implicit, integrarea mai puțin efcientă a semnalelor periferale (vizuale,
somatosenzoriale și vestibulare).
La toate acestea se adaugă: pierderea/declinul progresiv al discernământului, condiției
fizice, puterii mușchilor, flexibilității articulațiilor, capacității motrice, auzului și vorbirii,
precum și uzura asociată îmbătrânirii organelor vestibulare periferice. În plus, aceste
modificări fiziologice şi fiziopatologice pot fi accentuate de asocierea unor boli cronice, cum ar
fi: tulburările cardiovasculare, metabolice (e.g., diabetul zaharat), arterioscleroza, etc.
Principale cauze de producere a tulburărilor de echilibru la vârstnici sunt: infecțiile
virale sau bacteriene ale urechii, traumatismele craniene și tulburările circulatorii care
afectează urechea internă sau creierul.
Alte cauze de apariție a acestora sunt reprezentate de: afecțiunile sistemului nervos și
circulator, afecțiunile sistemului osos, afecțiunile sistemului vizual, efectele adverse ale unor
medicamente, afecțiunile psihice, etc.
În funcție de condițiile și mecanismele generale și principale de producere, tulburările
de echilibrula vârstnici se circumscriu următoarelor categorii:
1
Boult C., Murphy J., Sloane P., et al. – The relation of dizziness to functional decline. J Am Geriatr Soc 1991;
39:858-861
2
Vitte E., Freyss G. – L’equilibre du sujet age. In: Magnan J., Freyss G., , et al. Trouble de l’equilibre et vertiges.
SFORL 1997; 499-506
3
Kim H., Wilson D.F., – Aging and balance. In: Weber P.C. Vertigo and disequilibrium. Thieme Medical
Publisher, NY, 2008; 113-118
4
Neagu A., Sarafoleanu D., Perederco C. – Presbiastazia – sindromul de instabilitate al vârstnicului. Medicina
Vârstnicului 2009; 3:14-20
5
Kemper, T.L. (1994) Neuroanatomical and neuropathological changes during aging and dementia. In: M.L.
Albert and J.E. Knoefel (eds), Clinical Neurology of Aging, 2nd edn. New York: Oxford University Press.
- tulburare de echilibru asociatăuneiafecțiuni a sistemului vestibular (e.g., vertijul
paroxistic pozitional benign, neuronita/nevrita vestibulară, labirintita,
boala/sindromul Meniere, fistula perilimfatică, etc.);
- tulburare de echilibru asociată unei afecțiuni a sistemului nervos central (e.g.,
vertijul epileptic);
- tulburare de echilibru asociată migrenei (e.g., migrena vestibulară);
- tulburare de echilibru asociată unei afecțiuni psihice;
- tulburare de echilibru asociată hipotensiunii posturale (ortostatice).
În ceea ce privește la incidența și prevalența tulburărilor de echilibru în rândul
vârstnicilor, debutul acestora este situat în jurul vârstei de 55-60 de ani, cu un maximum de
manifestare între 65-75 de ani6. De asemenea, statisticile internaţionale relevă că la vârste de
peste 70 de ani, 61% dintre femei şi 37% dintre bărbaţi suferă de tulburări de echilibru, iar
după 75 de ani acestea reprezintă principalul motiv de prezentare la medic7.
6
Neagu A., Sarafoleanu D., Perederco C. – Presbiastazia – sindromul de instabilitate al vârstnicului. Medicina
Vârstnicului 2009; 3:14-20
7
Vitte E., Freyss G. - L’equilibre du sujet age. Magnan J., Freyss G., Conraux C., et al. Trouble de l’equilibre et
vertiges. 1997; 499-506
8
Bloom, J. and Katsarkas, A. (1989) Paroxysmal positional vertigo in the elderly. J Otolaryngol, 18: 96–98.
9
Fife, T.D. (2009) Benign paroxysmal positional vertigo. Semin Neurol, 29: 500–508
- etiopatogenie: canalolitiazic (particulele se mișcă libere în interiorul canalului, sub
efectul gravitației), cupulolitiazic (particulele aderă de peretele canalului și nu mai răspund
adecvat la procedura de repoziționare canaliculară) sau vestibulolitiazic (particulele sunt
prezente pe faţa vestibulară a cupulei).
Pentru stabilirea unui diagnostic pozitiv, se folosesc teste care explorează nistagmusul
caracteristic (mișcările sacadate ale globilor oculari) – cum ar fi manevra Dix – Hallpike și
electronistagmografia (ENG).
Tratamentul VPPB vizează în principal îndepărtarea/scoaterea otoconiilor (rezidurile de
la nivelul urechii interne) detașate din canalul semicircular afectat. În acest sens, mișcările de
repoziționare, incluzând manevra Epley și manevra de eliberare Sermont sunt foarte eficiente.
Acestea pot fi complementate cu exerciții personalizate de terapie vestibulară menite să
“reantreneze creierul”. De regulă, medicamentele antivertij (e.g., meclizina) nu sunt necesare,
întrucât tratamentul îndepărtează toatele simptomele bolii în doar câteva minute. Rareori,
VPPB nu răspunde pozitiv la manevrele de repoziționare, în acest caz fiind necesară intervenția
chirurgicală pentru îndepărtarea/corectarea ocluziei canalului semicircular afectat.
Prognosticul privind recurența VPPB este de aprox. 50% la 5 ani după tratament,
întrucât membrana otolitica a uriculei conține în permanență cristale de carbonat de calciu care
vor continua să se deprindă, obturând astfel unul din canalele semicirculare.
10
Goebel, J.A., O’Mara, W., and Gianoli, G. (2001) Anatomic considerations in vestibular neuritis. Otol Neurotol,
22: 512–518
11
Lee, H. and Cho, Y.W. (2004) A case of isolated nodulus infarction presenting as a vestibular neuritis. J Neurol
Sci, 221: 117–119
12
Hain, T.C. and Yacovino, D. (2005) Pharmacologic treatment of persons with dizziness. Neurol Clin, 23: 831–
853
1.3.7.3 Labirintita sau neuropatia vestibularăeste o afectiune a urechii interne,
fiind determinată de inflamația și umflarea labirintului fapt care poate cauza apariția
bruscă a amețelii, vertijului, precum și pierderea temporară a auzului și/sau tinutus
(senzatia de „pocnituri/zgomote” în ureche).
Principalul simptom al labirintitei este amețeala sau senzația că „totul se învarte”
care apare brusc, fără avertizare, și poate fi îndeajuns de severă încât să provoace vărsături
sau alte tulburari gastrointestinale. Aceasta este însoțită de senzația de vertij care, deși de
multe ori dispare după câteva zile sau săptămani, poate reveni și manifesta timpul oricăror
mișcări bruște.
De asemena, labirintita poate cauza scăderea auzului și tinitus. De cele mai multe
ori, aceste simptome nu durează mai mult de câteva săptămâni.
Cauzele labirintitei nu sunt bine cunoscute, aceasta putând să apară ca urmare a
infecții virale sau, mai rar, a unei ințectii bacteriene. De cele mai multe ori, este
declanșată de o infecție a tractului respirator superior, precum o raceala sau gripa. Mai rar,
labirintita poate sa apară dupa o infecție a urechii medii.
Mecanismul principal de producere îl reprezintă infecția care conduce la inflamarea
nervului vestibular, fapt pentru care acesta transmite semnale incorecte către creier,
precum mișcări ale corpului, deși alte simțuri (e.g., văzul) nu detectează aceeași mișcare.
Confuzia semnalelor poate determina apariția amețelilor sau pierderea echilibrului.
Diagnosticul se stabilește în baza unui examen fizic orientat (pentru a identifica
eventuale semne ale unor infecții virale),asociat cu întrebări legate de simptomatoligie și
istoricul medical al pacientului. În cazul în care cauza vertijului nu este clară, se poate
efectua un exament de electronistagmografie (ENG) (pentru a determina prezența unor
afecțiuni ale urechii interne) sau imagistic de RMN, pentru a exclude alte cauze.
Pentru tratament, deși, de cele mai multe ori, labirintita dispare de la sine în câteva
săptămâni, în funcție de natura cauzei, medicul specialist poate presecrie: antibiotice
(pentru infecții bacteriene), antiinflamatoare steroidiene (pentru infecții virale),
antiemetice (pentru greață și vărsături), antihistaminice (pentru alergii) și sedative (pentru
liniștire). De asemenea, exercițile fizice pot ajuta la ameliorarea simptomelor.
1.3.7.7 Migrena vestibulară este una dintre cauzele frecvente de vertij central și se
caracterizează clinic prin asocierea semnelor de vertij şi de cefalee migrenoasă.
Chiar dacă migrena este considerată o afecțiune obișnuită în rândul populației
tinere/adulte, incidența în cadrul vârstnicilor este îndeajuns de mare ca să nu fie neglijată16.
Deși mecanismul nu este pe deplin cunoscut și înțeles, studii recente sugerează faptul
că principalele cauze s-ar afla la nivelul sistemului nervos central, fapt explicat de
hipersenzitivitatea nucleilor vestibulari ai trunchiului cerebral la senzorii/stimulii:
informaționali privind nocicepția (cefalee, alodinia), auditivi (fonofobia), vestibulari (vertij,
kinetosis, vertij vizual), vizuali (fotofobia) și olfactivi (greața)17. Așadar, mecanismul include
atât factori de mediu cât și de natură genetică.
Simptomatic, migrena vestibulară se caracterizează clinic prin asocierea semnelor de
vertij şi de cefalee migrenoasă. Astfel, apar atacuri recurente în care se asociază, în diferite
combinaţii, vertij, astazo-abazie, ataxia mersului, ameţeală la mişcarea capului, cu greaţă,
fotofobie şi fonofobie, acompaniate sau urmate de cefalee, senzaţie de presiune craniană,
vomă. Simptomele sunt de intensitate moderată sau severă, iar durata episoadelor acute este de
la 5 minute la 72 de ore.
14
Bladin, P.F. (1998) History of ‘epileptic vertigo’: its medical, social, and forensic problems. 39: 442–447.
15
Fasold, O., von Brevern, M., Kuhberg, M., et al. (2002) Human vestibular cortex as identifi ed with caloric
stimulation in functional magnetic resonance imaging. Neuroimage, 17: 1384–1393.
16
Wijman, C.A., Wolf, P.A., Kase, C.S., et al. (1998) Migrainous visual accompaniments are not rare in late life:
the framingham study. Stroke, 291: 1539–1543.
17
Cuomo-Granston, A. and Drummond, P.D. (2010) Migraine and motion sickness: what is the link? Prog
Neurobiol. 91: 300–312.
Pe baza criteriilor elaborate de Societatea Bárányşi de Societatea Internaţională de
Cefalee (IHS), sunt recunoscute 2 tipuri: migrena vestibulară şi migrena vestibulară
probabilă18.
Diagnosticul este, de regulă, unul clinic de excludere (e.g., boala Meniere, vertijul
paroxistic pozițional benign, neuronita vestibulară – în funcție de frecveța, durata și
intensitatea episoadelor de vertij19) și evaluarea istoricului personal și familial. privind
migrenele. De asemenea, testele vestibulare pot releva un eventual nistagmus pozițional minor,
dar de cele mai multe ori rezultatele sunt normale. În plus, migrena vestibulară nu afectează
auzul, iar imaginea RMI a creierului este normală.
Întrucât migrena vestibulară nu este o afecțiune letală, cazurile minore nu necesită
tratament specific, putând fi gestionate eficient prin administrarea de medicamente antivertij.
Se recomandă evitarea: stresului, consumul unor anumite alimente, somnul neregulat și “săritul
meselor”. Atunci când simptomele sunt frecvente și severe, cu implicații semnificative asupra
calității vieții, se recomandă medicația de profilaxie (e.g., triciclice antidepresive, blocanţi de
canale de calciu şi antiepileptice.