Convulsiile Copilului

REFERATE GENERALE
CONVULSIILE COPILULUI: ACTUALITI

Prof. Dr. V . Popescu Clinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de copii Dr. Victor Gomoiu, Bucureti
REZUMAT
Convulsiile sunt cele mai comune entiti/afeciuni neurologice. 4% pn la 10% dintre copii prezint cel puin o criz convulsiv n primii 16 ani de via. Incidena convulsiilor este mai mare la copiii sub vrsta de 3 ani, urmat apoi de o scdere a frecvenei la copilul mare. Studiile epidemiologice estimeaz c aproximativ 150.000 de copii vor face o criz convulsiv neprovocat n fiecare an i din acetia 30.000 vor dezvolta epilepsie. Articolul trece n revist: etiologia, aspectele clinice, diagnosticul pozitiv, diagnosticul diferenial cu o serie de paroxisme nonconvulsivante [entiti cu modificarea/alterarea contienei; paroxisme survenite n somn; tulburri psihologice], managementul (n strile de ru epileptic, tratamentul de lung durat). n ncheiere sunt prezentate consideraii speciale asupra convulsiilor neonatale i convulsiilor febrile. Cuvinte cheie: Convulsiile; date epidemiologice; etiologie; clasificare; diagnostic; diagnostic diferenial; tratament (al strii de ru epileptic; tratament de lung durat); consideraii speciale (convulsiile neonatale; convulsiile febrile); copil
ABSTRACT
Seizures in children This article describes: incidence; etiology; epidemiologic studies; types of seizures; differential diagnosis; history and physical examination; diagnostic approach (laboratory testing, neuroimaging, electroencephalography); management (in status epilepticus and long-term treatment); disposition; special considerations (neonatal seizures, febrile seizures) Key words: Seizures; children
I. DATE GENERALE: INCIDEN, DEFINIIE

Convulsiile sunt cele mai frecvente manifestri neurologice ntlnite la copil; se estimeaz c 4% pn la 10% dintre copii, prezint cel puin o criz convulsiv n primii 16 ani de via (Mc Abee i Wark, 2000). Incidena cea mai crescut este ntlnit la copiii sub vrsta de 3 ani, urmat apoi de o scdere a frecvenei la copilul mare (Vining, 1994). Studiile epidemiologice evideniaz c aproximativ 150.000 de copii vor prezenta pentru prima dat o criz convulsiv, n fiecare an, i din acetia 30.000 vor dezvolta ulterior epilepsie (Mc Abee i Wark, 2000). O criz convulsiv se definete ca o alterare involuntar, tranzitorie a contienei, comportamentului, activitii motorii, senzaiilor sau funciei vegetative/autonomice cauzate de o excesiv frecven i hipersincronie a descrcrilor cu punct de plecare un grup de neuroni cerebrali. Perioada postcritic urmeaz, de obicei, dup cele mai multe convulsii; durata perioadei postcritice este, n general, proporional cu durata activitii convulsivante. Epilepsia se prezint ca o stare de susceptibilitate la convulsii recurente. Definiia clinic a strii de ru epileptic se traduce printr-o continu sau recurent activitate convulsivant, fr revenirea contienei, cu durata de peste 30 minute. n cursul unei crize convulsive, fluxul sanguin cerebral, consumul de oxigen i glucoz i producia de dioxid de carbon i acid lactic cresc. Manifestrile
REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006
sistemice includ tahicardia, hipertensiunea arterial, hiperglicemia i hipoxemia. Convulsiile de durat scurt produc rar efecte tardive asupra creierului. Convulsiile prelungite pot produce, totui, acidoz lactic, rabdomioliz, hiperkalemie, hipertemie i hipoglicemie, toate acestea putnd fi asociate cu leziuni neurologice permanente. Meninerea permeabilitii cilor aeriene i terapia convulsiilor sunt prioritile iniiale la aceti pacieni n cursul crizelor convulsive.
II. CLASIFICAREA CONVULSIILOR

Convulsiile sunt clasificate n: crize generalizate i pariale. Crizele generalizate sunt asociate cu implicarea ambelor emisfere cerebrale. Ele pot fi convulsivante, cu activitate motorie proeminent sau nonconvulsivante. Implicarea motorie, cnd este prezent, este de obicei bilateral. Convulsiile generalizate pot, de asemenea, s se nsoeasc de o alterare a nivelului contienei. Tipurile de convulsii generalizate includ: crizele tonico-clonice (grand mal), tonice, clonice, mioclonice, atonico-akinetice (drop attacks) i absenele (petit mal). Convulsiile tonico-clonice generalizate sunt cele mai frecvente tipuri de crize convulsive la copil. Cel mai frecvent, convulsiile tonico-clonice au un debut brusc, dei un mic procent de copii pot prezenta o aur motorie sau senzorial. n cursul fazei tonice iniiale, copilul devine palid, cu pupilele dilatate, devierea globilor oculari, cu o contractur muscular susinut i rigiditate progresiv. Incontinena urinar
389
390
sau intestinal este comun. Apar apoi micri clonice ce constau n descrcri/smucituri ritmice i spasme ale extremitilor. Starea contienei este, de obicei, afectat n cursul crizei i se menine astfel o perioad variabil de timp dup ce criza a ncetat. Convulsiile mioclonice sunt caracterizate printr-o abrupt cdere a capului cu flexia braelor i pot s survin de mai multe sute de ori zilnic. Convulsiile atone sunt caracterizate printr-o brusc pierdere a tonusului muscular i a contienei. Absenele tipice (simple) sunt crize neobinuite ce apar nainte de vrsta de 5 ani i se caracterizeaz printr-o brusc ncetare a activitii motorii, o scurt pierdere a contienei i de o stare inexpresiv. Pot fi prezente bti (flickering) ale pleoapelor. Episodul dureaz mai puin de 30 de secunde i nu se asociaz cu o faz postcritic. Absenele atipice (complexe) sunt de obicei asociate cu mioclonii ale feei sau extremitilor i cu alterarea nivelului contienei (Vining, 1994; Shneker i colab, 2003). Convulsiile pariale pot fi simple, nensoite de pierderea contieniei sau complexe, cu alterarea statusului mental. Ambele (convulsii pariale simple i complexe) pot evolua secundar la generalizare pn la aproximativ 30% din copii. Convulsiile pariale simple sunt asociate, de obicei, cu activitate motorie anormal, cu un pattern cu localizare la mini sau fa. Dei convulsiile pariale simple sunt asociate cel mai frecvent cu anomalii motorii, pot fi vzute uneori i manifestri senzoriale, vegetative i psihice. Convulsiile pariale complexe (convulsiile de lob temporal) sunt caracterizate prin modificri de percepie i senzaie, cu asociere a alterrii contienei (Shneker i colab, 2003). Convulsiile tind s afecteze ochii (privire uluit), gura (plescit al buzelor), faciesul (aspect nostim, ciudat), abdomenul (greuri i vrsturi) (McAbee i Wark, 2000). Exist i alte sindroame convulsivante specifice, ce pot s fie ntlnite n perioada copilriei. Sindromul Lennox-Gastaut are un debut ntre vrsta de 3 i 5 ani i se caracterizeaz prin convulsii mixte intractabile, cu o combinaie de convulsii tonice, mioclonice, atone i absene. Muli din aceti copii au n asociere retard mental i probleme severe comportamentale. EEG evideniaz un pattern tradus prin vrfuri de nalt voltaj, lente, neregulate (Vining, 1994; Shneker i colab, 2003). Dei o serie de MAE (medicamente antiepileptice) au fost utilizate pentru terapia acestui sindrom, managementul este nc foarte dificil. Acidul valproic este MAE cel mai comun utilizat; totui, o serie de alte MAE (felbamat, topiramat, lamotrigine i zonisamid) au fost folosite ca terapie adugat/asociat (Trevathan, 2002; Jarras i colab,
2003). Dieta cetogen a fost, de asemenea, utilizat, ca terapie asociat cu unele succese la aceti copii (Vining i colab, 1998). Epilepsia rolandic benign, ntlnit la copii ntre 3 i 13 ani, afeciune genetic cu trstur autozomal dominant, se caracterizeaz prin convulsii n cursul nopii, n somn. Faza iniial a crizei rolandice implic o activitate clonic a feei, ce include grimasele i vocalizele, care frecvent trezesc copilul din somn. EEG este important n evaluarea acestor entiti, deoarece se constat prezena unui pattern caracteristic perisilvian, tradus prin vrfuri centro-temporale. n afar de situaia cnd convulsiile sunt frecvente, nici o terapie nu este necesar deoarece pacienii, de obicei, vor depi aceste crize n perioada precoce a vrstei adulte. Carbamazepina a fost utilizat cu succes n tratamentul convulsiilor rolandice frecvente (McAbee i colab, 2000; Vining i colab, 1994; Shneker i colab, 2003; Jarrar i colab, 2003). Epilepsia mioclonic juvenil (descris de Janz) se caracterizeaz printr-o trstur autozomal dominant, ce se manifest n perioada iniial a adolescenei (debut ntre 12 i 18 ani) prin crize mioclonice tipice la trezirea din somn, dar poate, de asemenea, s se asocieze cu convulsii tonico-clonice (la 80%) sau absene (la 25%). Factorii tipic provocatori includ stress-ul, alcoolul, modificrile hormonale, lipsa somnului. EEG este util n stabilirea diagnosticului deoarece un pattern tradus prin descrcri de vrfuri rapide i vrfuri unde poate fi evideniat. Acidul valproic este MAE de alegere, cu opiuni alternative pentru lamotrigin, topiramat, felbamat i zonisamid (McAbee i colab, 2000; Vining i colab, 1994; Shneker i colab, 2003; Jarrar i colab, 2003). Spasmele infantile (sindromul West) se prezint tipic la copiii cu vrsta ntre 4 i 18 luni, cu o predominan la biei. Pn la 95% din copiii afectai prezint retard mental, iar rata mortalitii este de 20% (Friedman i Sharieff, 2006). Pacienii prezint contracii brute ale extremitilor capului i trunchiului. Descrcrile sub form de spasme (n flexie sau extensie sau mixte) apar adesea n salve repetitive de 5-10. Episoadele apar n serii de mai multe contracii, separate prin perioade de cteva secunde; salvele dureaz cteva minute (uneori pn la 20 de minute) i apar, n mod preferenial, la adormire i la trezire sau n minutele ce urmeaz trezirii din somn i sunt pluricotidiene. n cursul salvelor comportamentul copilului este variabil: plnsete ntre spasme, surs sau comportamentul dintr-o absen. Spasmele pot fi simetrice sau asimetrice. Aproximativ 25% din pacieni au scleroz tuberoas (Friedman i Sharieff, 2006). EEG evideniaz clasicul pattern de hipsaritmie (dezorganizare a traseului
391
EEG tradus prin unde delta bilaterale i simetrice i vrfuri, ample i neregulate, cu durat i localizare variabile, aprnd uneori ca focale, alteori multifocale sau generalizate) (Plouin Perrine i colab LEEG en pdiatrie, Paris, John Libbey, 2005). Tratamentul cu ACTH (hormon adrenocorticotrop) i prednison a fost utilizat cu unele succese (Jarrar i colab, 2003; Cossette i colab, 1999). Acidul valproic, topiramatul, lamotriginul, vigabatrinul i zonisamidul s-au demonstrat n unele cazuri ca eficiente (Trevathan, 2002; Jarras i colab, 2003; Elterman i colab, 2001; Marks i colab, 1998).
III. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

O convulsie reprezint un simptom clinic al unui proces patologic de baz ce are multe cauze posibile (tabelul 1).
Tabelul 1 Cauzele convulsiilor (dup Friedman i Sharieff, 2006) Cauze infecioase Convulsiile febrile Meningita Encefalita Abcesul cerebral Neurocisticercoza Cauze neurologice sau legate de procesul de dezvoltare Injurii cerebrale Anomalii congenitale Boli cerebrale degenerative Encefalopatia hipoxic-ischemic Sindroame neurocutanate Malfuncia shunt-ului ventriculo-peritoneal Cauze metabolice Hipocarbia Hipocalcemia Hipoglicemia Hipomagnezemia Hipoxia Boli genetice de metabolism Deficiena de piridoxin (Piridoxino-dependena) Cauze traumatice sau vasculare Contuzia cerebral Accidentele cerebrovasculare Copilul abuzat Traumatismele craniene Hemoragia intracranian Cauze toxice Alcool, amfetamine, antihistaminice, anticolinergice Cocaina, monoxidul de carbon Izoniazida Plumbul, litium, lindan Hipoglicemiante orale, organofosforate Phencyclidine, fenotiazine Salicilai, simpatomimetice Antidepresoare triciclice, teofilin, anestezice topice Sevrajul de alcool i de anticonvulsivante Cauze idiopatice Epilepsia idiopatic Cauze obstetricale Eclampsia Cauze oncologice
Cnd un copil se prezint la medicul pediatru pentru o criz convulsiv, trebuie fcut orice efort pentru a determina cauza sa. Este imperativ de a diferenia o criza convulsiv de alte paroxisme nonepileptice care pot mima o activitate convulsiv (tabelul 2). O descriere detaliat a evenimentului este un factor important n stabilirea cu acuratee a diagnosticului. Dac un istoric detaliat nu pare tipic pentru o criz convulsiv, trebuie luat n considerare o alt alternativ n ceea ce privete diagnosticul. Evenimentele/paroxismele nonepileptice care implic nivelul alterat al contienei sunt comune n practica pediatric (Popescu V, 2005). Spre deosebire de convulsii n paroxismele nonepileptice nu exist faz postcritic, urmare a acestor episoade. Breath-holding spells (spasmul hohotului de plns) afecteaz aproximativ 5% dintre copiii cu vrsta ntre 6 luni i 5 ani. Semiologia acestei entiti este stereotip i evocatoare (cu unele excepii); aspectul crizei este alarmant, ns benignitatea sa este absolut. Se disting dou forme clinice: forma cu cianoz i forma cu paloare. Criza cianotic debuteaz cu o faz de plns n hohote urmat de oprirea respiraiei, cianoz, rigiditate i adesea clonii ale extremitilor. Forma palid a spasmului hohotului de plns ncepe cu o durere declanat de un stimul, urmat de paloare i o scurt pierdere a contienei. n ambele tipuri de breathholding spells revenirea la starea normal anterioar este rapid i complet. Sincopa este un episod clinic dominat de pierderea contienei, pentru o durat scurt, consecutiv unei ischemii cerebrale generalizate, dar limitate n timp
Tabelul 2 Afeciuni pediatrice ce pot n mod eronat s fie etichetate drept convulsii (Dup Friedman i Sharieff, 2006) Afeciuni nsoite de alterarea contienei Apneea i sincopa Breath-holding spells (spasmul hohotului de plns) Disritmiile cardiace Migrena Tulburri paroxistice ale micrii Distonia acut Mioclonusul benign Pseudoconvulsiile Shuddering attacks Spasmus nutans Ticuri Tulburri ale somnului Narcolepsia Terori nocturne Somnambulism Tulburri psihologice Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) Hiperventilaia Histeria Atacurile de panic Refluxul gastroesofagian (sindromul Sandifer)
392
(Gastaut i colab, 1956). Principalele elemente clinice care permit recunoaterea unei sincope sunt urmtoarele: apare totdeauna ziua, cu debut mai puin brutal, permind pacientului s se aeze sau s se culce, spre deosebire de criza de convulsii care trntete bolnavul la pmnt, cu posibilitatea unor traumatisme uneori; tabloul clinic este mai puin dramatic, contractura maxilarelor ca i miciunile involuntare lipsesc; durata sincopei este scurt (secunde); revenirea strii de contien se constat frecvent. Uneori sincopa este precedat de o stare de light headedness (copilul se simte ameit, detaat, drogat). Pacienii cu migren atipic au un trecut caracterizat prin cefalee, alterare a contienei adesea asociat cu vedere neclar (nceoat), ameeli i o pierdere a tonusului postural (Vining, 1994; Shneker i colab, 2003; Barron, 1991). Manifestrile paroxistice motorii implic activitatea motorie anormal ce poate mima convulsiile; cu toate acestea alterarea contieniei este rar n aceste cazuri. Ticurile sunt micri involuntare rapide, cu caracter stereotip, ale unui anumit grup muscular, interesnd deseori faa (clipit, ncruntarea frunii, grimase etc.), alteori segmente (micri de ridicare a umerilor, de apucare, gestic stereotip etc.). Caracterul stereotip al micrii face ticurile uor de recunoscut. Etiologia ticurilor este funcional (anorganic); n marea majoritate a cazurilor se constat un teren nevrotic tradus prin instabilitate motorie i hiperemotivitate; n rare cazuri, ticurile apar la copii cu o structur mental obsesional, situaie n care prognosticul este rezervat. Maladia ticurilor (Gilles de la Tourette) este o entitate rar, cu debut ntre 2 i 14 ani, ce afecteaz predominant sexul masculin (80% din cazuri); boala se caracterizeaz prin ticuri ce intereseaz tot corpul, de intensitate crescut, la care se asociaz ecolalie, uneori coprolalie. Aproape 50% din pacieni prezint anomalii neurologice discrete (miotonie, distonie, tulburri de lateralizare). Shuddering attacks (crizele de nfiorare) descrise de Vanasse i colab (1976) au aspectul clinic al unor tremurturi ce dureaz cteva secunde nsoite de flexia capului, trunchiului, coatelor i genunchilor, adducia coatelor i genunchilor, fiind comparate cu aspectul unui copil care a fost scos n frig, dezbrcat. Dei debutul se produce din primele 4-6 luni de via, aceste atacuri se observ mai des la copiii mai mari. Crizele sunt scurte, dar se pot repeta de peste 100 de ori pe zi. O dat cu creterea n vrst acestea se rresc i dispar. Distonia acut se caracterizeaz printr-o contracie involuntar susinut a muchilor gtului i trunchiului, nsoit de o postur anormal i de grimase faciale. Reaciile distonice la copii se observ cel mai frecvent ca efecte adverse la unele medicaii (fenotiazine,
butirofenone). n Romnia, relativ frecvente cazuri de intoxicaii cu Emetiral la copii produc un sindrom extrapiramidal tradus prin micri de tip distonic, coreiform, ce intereseaz trunchiul, membrele i mai ales gtul i faa; se noteaz prezena de: grimase, protruzia limbii, crize oculogire sau deviaia conjugat a globilor oculari, opistotonus etc. Pseudoconvulsiile se prezint ca o varietate de micri paroxistice, ce pot fi cu dificultate difereniate de o convulsie adevrat; ele sunt observate adesea la copiii care au o rud cu epilepsie sau la pacienii care prezint convulsii veritabile. Monitorizarea video i EEG este un argument diagnostic util, dar elementele cele mai importante pentru stabilirea diagnosticului sunt caracteristicile clinice ale episodului paroxistic. Elementele de difereniere fa de convulsiile veritabile includ persistena lor o perioad lung de timp, fr a fi modificate de vreo medicaie, exacerbarea prin stress, absena pierderii de urin i a fenomenelor postcritice (Holmes i colab, 1980). Comportamentul n cursul episodului paroxistic include frecvent agresivitatea, injuriile, ipetele, plnsul. Este posibil ca declanarea atacului paroxistic s fie un rspuns la o sugestie din exterior sau dup administrarea i.v. de ser fiziologic (Wyllie i colab, 1990). Aceste atacuri sunt de origine psihogen; la 3 ani dup stabilirea diagnosticului, 81% din copii i adolesceni nu mai prezint pseudoconvulsii (Wyllie i colab, 1991). O metod terapeutic de succes este psihoterapia. Mioclonusul benign este marcat prin autolimitare, micrile brute ale extremitilor cu aspect de zguduitur/smucitur de obicei la adormire. Spasmus nutans sau rotator apare la copilul ntre 4 i 12 luni i dispare dup vrsta de 2-3 ani; se manifest sub form de micri de legnare ale capului (micri scurte de aplecare i rotaie) i de micri grosolane, ritmice, regulate, nistagmiforme ale globilor oculari. Micrile, ce au o ritmicitate caracteristic (de metronom) nceteaz n somn i n momentul concentrrii ateniei. Spasmus nutans apare n special iarna la copiii care sunt inui mult la ntuneric i pare s in de o tulburare de maturizare a aparatului vestibular; nu se nsoete de manifestri neurologice sau psihice, iar EEG este normal. Tulburarea n somn este inofensiv. Jactatio capitis nocturna este o stereotipie a sugarului i copilului mic, ntlnit att la copii normali, dar mai ales la copii retardai psihic, ce se produce la adormire i are un aspect ceremonios evocator. Const ntr-o rotire permanent a capului, cu deplasarea sa cnd ntr-o parte cnd n alta, copilul cutnd n acest fel s se legene pn adoarme i uneori scond un zumzet caracteristic (Popescu V, 2005).
393
Stereotipiile de veghe (cltinarea de pagod), reprezint manifestri ntlnite la copiii cu retard mental; copilul apleac capul tot timpul nainte n ritm lent, manifestnd totodat o anumit plcere. Stereotipia seamn cu micarea ritmic de aplecare a preoilor chinezi (de aici denumirea de cltinare de pagod). Spre deosebire de spasmele infantile, pe care uneori le poate sugera, EEG este normal (nu evideniaz aspectul caracteristic de hipsaritmie). Sindromul Sandifer, prezent la unii copii cu reflux gastroesofagian, se definete prin episoade caracterizate prin anomalii ale posturii (de obicei arcuiri ale coloanei, retrocolis i torticolis). Simptomele neurologice dispar dup tratamentul medical i/sau chirurgical cu succes al refluxului gastroesofagian. Unele evenimente paroxistice nonepileptice sunt asociate cu somnul i pot fi difereniate de convulsii prin alterarea caracteristic a comportamentului prezent la aceti pacieni. n acest cadru sunt descrise: pavorul nocturn (terorile nocturne), automatismul ambulator nocturn (somnambulismul, sleepwalking), automatismele verbale nocturne (somnilochia, sleeptalking), automatismele masticatorii hipnice (bruxismul, teethgrinding), paraliziile de somn (sleep paralysis), fenomenul Alice n ara minunilor, enurezisul nocturn (Popescu V, 2005). Narcolepsia, prezent la adolescen, se traduce prin nevoia imperioas de somn, care se instaleaz subit, n plin activitate (n timpul mersului, la mas etc). Accesul are aspectul somnului normal i dureaz de la cteva minute pn la o jumatate de or sau peste i se poate repeta de mai multe ori pe zi. Exist forme criptogenice i forme simptomatice (encefalitice, traumatice, endocrine, circulatorii, tumorale ). Adesea, narcolepsia se asociaz cu cataplexia constituind sindromul Glineau; n acest caz, n afara atacurilor de somn se constat pierderea tonusului muscular care se traduce prin apariia brusc a unei hipotonii musculare generalizate (uneori localizat la un segment), abolirea reflexelor osteotendinoase, diminuarea sau chiar abolirea reflexului fotomotor, inconstant prezena semnului Babinski, cu pstrarea contienei (Vining, 1994; Shneker i colab, 2003; Popescu V, 2001, 2005).
micrilor, manifestrilor oculare, prezenei cianozei, pierderii contienei, prezenei aurei, incontinenei urinare, duratei perioadei postcritice i anomaliilor neurologice focale postconvulsive. n continuare anamneza va obine factorii potenial precipitani cum ar fi traumatismele, ingestia, imunizrile recente, febra sau alte semne sistemice de boal. Terapia la domiciliu pentru orice boal recent va trebui, de asemenea, determinat. Dac se cunoate faptul c pacientul a avut anterior crize convulsive, atunci este important de a ne asigura dac recenta convulsie a fost diferit de convulsiile anterioare; de asemenea, se va insista asupra frecvenei tipice a convulsiilor la pacientul n cauz, asupra medicaiei primite anterior i dac pacientul a fost compliant cu medicaia indicat sau dac o modificare a medicaiei a fost efectuat recent. Date adiionale din istoric vor include i alte probleme medicale semnificative (boli neurologice, prezena unui shunt ventriculo-peritoneal, retardul n dezvoltare), un istoric de cltorie recent n strintate i un istoric familial de convulsii. O examinare fizic i neurologic minuioas trebuie s fie efectuat. Febra este cea mai comun cauz de convulsii la copii (a se vedea: Convulsiile febrile). Craniul trebuie examinat pentru microcefalie, manifestri dismorfice, semne de traumatism i prezena shunt-ului ventriculo-peritoneal. La sugar, msurarea circumferinei craniene poate fi util. O bombare a fontanelei anterioare indic creterea presiunii intracraniene. Ochii trebuie examinai pentru edem papilar i hemoragii retiniene. Evaluarea regiunii cervicale se va face pentru semnele de iritaie meningeal. Prezena hepato-splenomegaliei poate indica o boal metabolic sau o tezaurizare glicogenic. Evaluarea tegumentelor pentru leziuni de tipul petelor caf au lait (neurofibromatoz), adenoamelor sebacee sau petelor acromice (scleroza tuberoas) i angiomul coroidian sau zone de hemangiomatoz facial (sindromul Sturge-Weber-Krabbe) sunt semificative. Prezena de elemente hemoragice (echimoze) pune n discuie suspiciunea unei boli hemoragipare sau a unui copil abuzat (Shneker i colab, 2003).
V. EXAMENE PARACLINICE
Teste de laborator Efectuarea testelor de laborator la un copil cu o convulsie afebril trebuie ghidat de anamnez i examenul fizic. Trebuie obinut obligatoriu o glicemie efectuat la patul bolnavului. Nivelul sanguin al MAE, pe care le utilizeaz copilul cu convulsii, trebuie obinut de la cei care sunt n tratament (Reuter i colab, 2002). Determinarea electroliilor serici, a calciului, magneziului, amoniacului, hemogramei i screening-ul
IV. ANAMNEZA/ISTORICUL I EXAMENUL FIZIC

Obinerea unei anamneze detailate este esenial n evaluarea unei convulsii datorit multiplelor cauze posibile ale convulsiilor precum i numeroaselor entiti ce pot simula o convulsie. Istoricul trebuie focalizat imediat pe ambele situaii anterior debutului episodului convulsiv precum i asupra unei complete descrieri a crizei actuale. Informarea necesit includerea duratei,
394
toxicologic pot s nu fie necesare la un copil care este alert i a revenit la nivelul de fond funcional i trebuie s fie bazat pe suspiciunea clinic (Hirtz i colab, 2000). La pacienii care nu prezint factori de risc identificabili, un istoric i examen fizic, efectuate cu acuratee, s-a demonstrat c prezint informaii mai valoroase dect o evaluare de laborator (Hirtz i colab, 2003). Totui, nou-nscuii i sugarii sub vrsta de 6 luni sunt cu un mai mare risc pentru anomaliile electrolitice datorate unor anomalii metabolice de baz, n mod specific hiponatremia, care este rezultatul creterii aportului de ap liber din formulele de supradiluie (Bui i colab, 2002). Pacienii care au valori anormale ale electroliilor sunt mai frecvent cu activitate convulsivant la prezentarea la medic, au hipotermie (temperaturi sub 36,5C) sau sunt sub vrsta de 1 lun (Scarfone i colab, 2000). O temperatur sub 36,5C s-a demonstrat a fi cel mai bun predictor al convulsiilor induse de hiponatremie la sugarii sub vrsta de 6 luni (Farrar i colab, 1995). Bazai pe aceste rezultate ale diverilor autori, este rezonabil de a efectua examene paraclinice la pacienii: care prezint convulsii prelungite; cu vrsta sub 6 luni; cu un istoric de diabet, de tulburri metabolice, de deshidratare sau, din contr, cu aport n exces de ap plat; la pacienii care au nivelul de contien alterat. Puncia lombar de rutin nu este indicat la pacienii aleri i orientai n timp i spaiu, dup o prim criz convulsiv afebril. Puncia lombar trebuie luat n discuie dup convulsiile neonatale i trebuie s fie efectuat la pacienii care au o stare mental alterat, semne de iritaie meningeal sau o perioad postcritic prelungit (Hirtz i colab, 2000). Examene neuroimagistice Examenele neuroimagistice nu sunt necesare, n mod tipic, de urgen, la copiii aparent cu stare bun dup o prim i neprovocat convulsie afebril (Hirtz i colab, 2000). Examenul radiologic obligatoriu la un pacient cu convulsii, n stare de urgen, const n efectuarea unei CT-scan cerebrale. O CT-scan este indicat n evaluarea acut a pacienilor care au: o convulsie focal sau o activitate convulsivant persistent; un deficit focal neurologic; un shunt ventriculoperitoneal; o boal neurocutanat (facomatoz); semne de hipertensiune intracranian; un istoric de traumatism sau de cltorie ntr-o zon endemic de cisticercoz. Sunt, de asemenea, candidai pentru efectuarea unei CT-scan cerebrale de urgen pacienii cu boli imunodeficitare (maligniti sau infecie cu HIV), stri de hipercoagulabilitate (sicklemia), boli hemoragipare. Studiul imagistic prin rezonan magnetic (MRI) este mai sensibil dect cel prin CT-scan cranian, n
cazul necesitii detectrii unor tumori sau malformaii vasculare. Cu toate acestea, MRI nu este totdeauna disponibil n cazurile de urgen (Shneker i colab, 2003; Reuter i colab, 2002). Imagistica de urgen trebuie efectuat numai la pacienii cu criterii de risc crescut. Pacienii cu risc sczut pot fi urmrii n continuare fr efectuarea de urgen a unui examen neuroimagistic (Hirtz i colab, 2000). Electroencefalografia O EEG este rar necesar ntr-o situaie acut, cu excepia cazurilor cu convulsii refractare sau la pacienii la care se ia n discuie o stare de ru neconvulsivant. Copiilor cu stare general bun care au avut deja o prim convulsie afebril trebuie s li se efectueze EEG (Shneker i colab, 2003; Reuter i colab, 2002). O EEG efectuat n faza critic a unei convulsii este util, dar deoarece nu este totdeauna posibil, o nregistrare EEG complet trebuie s includ aspectul att n stare de veghe, ct i n stare de somn, ca i rspunsul la stimularea fotic i auditiv. Este important de subliniat c, totui, o EEG normal nu elimin o epilepsie sau alte tulburri neurologice de baz (Scheuer i colab, 1990).
VI. TRATAMENTUL STRILOR DE RU EPILEPTIC

Principiul de baz al tratamentului este maxima urgen, ansele de vindecare (cu att mai mult de vindecare fr sechele) fiind cu att mai bune, cu ct durata total a convulsiilor este mai mic. Tratamentul are dou componente eseniale i anume: administrarea de anticonvulsivante pentru stoparea ct mai rapid a strii de ru i o serie de msuri adjuvante, ns de importan vital imediat. De regul msurile de tratament se aplic n echip, n paralel obinndu-se i datele elementare de anamnez i examen clinic necesare orientrii diagnosticului etiologic. Obiectivele urmrite sunt n ordine urmtoarele (figura 1): Plasarea imediat a copilului n condiii care s evite traumatismele fizice. Asigurarea libertii cilor aeriene (la nevoie pip Guedel, aspirare, oxigen, intubare, ventilaie asistat). Stabilirea concomitent a unei ci de abord venos. Aceasta este necesar pentru mai multe motive: administrarea nentrziat de anticonvulsivante; prelevri de snge pentru examene paraclinice (determinarea principalelor constante biologice,

Stabilirea ABC meninerea permeabilitii cilor aeriene, a respiraiei (oxigen, suport ventilator), a circulaiei (realizarea iv a accesului terapeutic) Bazat pe tabloul clinic se va lua n discuie i se va administra: glucoz, naloxon sau piridoxin iv Prima doz de benzodiazepine Lorazepam 0,05-0,1 mg/kg iv Diazepam 0,5 mg/kg pe cale rectal Midazolam 0,2 mg/kg im
395
Convulsiile continu Se pot repeta dup 5-15 minute benzodiazepinele x 1-2 ori Fenitoina sau fosfenitoina 15-20 mg/kg iv Convulsiile continu la 15-30 min Fenobarbital 20 mg/kg iv Convulsiile continu > 30 minute Reevaluarea permeabilitii cilor aeriene/se ia n consideraie intubaia Se continu perfuzia cu pentobarbital, midazolam, propofol
Convulsiile continu Se intubeaz din nou > 60 minute Anestezie general

Figura 1 Algoritmul managementului statusului epileptic ABC = airway, breathing, circulation
examene toxicologice, dozri de anticonvulsivante dac este cazul .a.); corectarea unor dezechilibre metabolice (deshidratare, acidoz, hipoglicemie etc); asigurarea nevoilor lichidiene (1200 ml/m2/ zi, n absena semnelor de deshidratare) i de electrolii; tratamentul edemului cerebral acut (ce apare constant), prin administrare de corticozi (dexametazon) i manitol (1-2 g/kg/zi, fracionat la 6 ore). Monitorizarea funciilor vitale (tensiune arterial, respiraie, alur ventricular, diurez, stare de contien). Anamnez i examen clinic rapid, cu accent pe examenul radiologic. Hipotermizare (antitermice, mpachetri hipotermizante, baie progresiv rcit). Dup stoparea convulsiilor: a. investigaii ulterioare n scop diagnostic; b. tratament cauzal; c. profilaxia unor noi convulsii; d. dispensarizare. Benzodiazepinele constituie medicamentul iniial ce trebuie ales pentru tratamentul strii de ru epileptic (Lowenstein i colab, 1998; Wolf i colab, 1998).
Lorazepamul este MAE preferat datorit aciunii sale rapide (2-5 minute) i semi-vieii sale plasmatice lungi (12-24 de ore). Acest MAE poate fi administrat i.v. sau i.m. n doz de 0,05-0,1 mg/kg (maximum 4 mg/doz). Doza poate fi repetat dup 5-15 minute, dar eficiena sa scade consecutiv repetrii dozelor (Reuter i colab, 2002; Wolf i colab, 1998). Diazepamul are un debut rapid, dar o semi-via plasmatic mult mai scurt (mai mic de 30 de minute) dect lorazepamul. Dac diazepamul este administrat pentru oprirea convulsiei, un MAE cu aciune de lung durat trebuie s fie utilizat n asociere pentru a preveni recurena convulsiilor. Diazepamul poate fi administrat n doz de 0,2-0,4 mg/kg i.v. sau intra osos (IO) (maximum 10 mg/doz). Dac abordarea i.v. nu este uor accesibil, diazepamul poate fi administrat rectal, n doz de 0,5 mg/kg (Wolf i colab, 1998; Scott i colab, 1999). Un alt MAE luat n discuie n terapia strii de ru convulsiv este midazolamul care poate fi administrat pe mai multe ci, ce include calea i.v., i.m., rectal, intranazal i bucal (Wolf i colab, 1998; Scott i colab, 1999; Chamberlain i colab, 1997; Vilke i colab, 2002). Efectele adverse majore ale benzodiazepinelor sunt: depresia respiratorie i sedarea, n special cu doze repetate sau n combinaie cu un barbituric. Fenitoina sau fosfenitoina sunt administrate n cazul n care, convulsiile continu n ciuda utilizrii benzodiazepinelor. Fenitoina poate fi administrat i.v. n doz de ncrcare de 10-20 mg/kg, fiecare 1 mg/kg de MAE administrat crescnd concentraia seric la 1 mg/ ml. Fenitoina are un efect-vrf la 10-20 de minute dup terminarea perfuziei i o durat de aciune de 12-24 de ore. Fenitoina trebuie administrat lent (0,5-1 mg/kg/ minut cu o doz maxim de 50 mg/kg/minut) i sub monitorizare cardiac datorit riscului de hipotensiune arterial i disritmie cardiac n cazul perfuziei efectuate rapid. n plus, fenitoina nu poate fi amestecat ntr-o soluie de dextroz datorit problemelor legate de precipitare. Reaciile locale cum ar fi tromboflebita pot fi comune ca urmare a perfuziei i necroza tisular poate, de asemenea, s fie vzut ca urmare a infiltraiei accidentale a MAE (Reuter i colab, 2002; Lowenstein i colab, 1998; Haafiz i colab, 1999; Hanhan i colab, 2001; Wolf i colab, 1998). Fosfenitoina este un MAE utilizat recent, al crui metabolit activ este fenitoina. Avantajul su include: o administrare mai rapid (3 mg/kg/min pn la un maximum de 150 mg/min); efecte adverse locale i sistemice mai reduse; posibilitate de a fi administrat n injecii i.m.; posibilitatea de a fi administrat ntr-o soluie salin sau glucozat. Fosfenitoina este dozat n echivaleni de fenitoin, cu o doz de ncrcare de
396
10-20 mg de echivalent de fenitoin (EF) pe kilogram (Reuter i colab, 2002; Wolf i colab, 1998; Wheless, 1999). Fenobarbitalul este urmtorul MAE ce poate fi administrat n cazul n care, convulsiile persist. La nou-nscui, fenobarbitalul este totui MAE de alegere. Acest MAE este administrat n doz de ncrcare de 20 mg/kg, cu un debut al aciunii n 15-20 de minute i o durat a efectului ntre 24 i 120 de ore. Fenobarbitalul determin o sedare semnificativ, hipotensiune arterial i depresie respiratorie, n special cnd este utilizat n asociere cu o benzodiazepin (Reuter i colab, 2002; Lowenstein i colab, 1998; Haafiz i colab, 1999; Hanhan i colab, 2001; Wolf i colab, 1998). Perfuzia continu de pentobarbital, midazolam sau propofol poate fi necesar n convulsiile refractare. Pacientul trebuie ventilat mecanic i monitorizat EEG continuu. Medicaia trebuie s fie evaluat prin determinarea nivelului seric, n scopul meninerii unui pattern seric de control al crizelor. n cazul n care, convulsiile continu peste o or, n ciuda terapiei citate mai sus, pacienii pot necesita anestezie general, blocad neuromuscular i o monitorizare continu EEG ntr-o secie de terapie intensiv (Shneker i colab, 2003; Lowenstein i colab, 1998; Haafiz i colab, 1999; Hanhan i colab, 2001).
VII. TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG

Decizia iniierii terapiei medicamentoase anticonvulsivante se bazeaz pe mai muli factori. Se iau n consideraie: vrsta pacientului, tipul convulsiei, riscul de recuren, ali factori medicali predispozani. Tratamentul de ntreinere cu MAE nu va fi iniiat dup o unic criz convulsiv afebril. Dei MAE poate scdea incidena unei a doua crize convulsive, ele nu reduc riscul pe termen lung al dezvoltrii epilepsiei. Pacienilor care au prezentat convulsii recurente trebuie s li se instituie terapia cu MAE. Decizia de a iniia terapia anticonvulsivant pe termen lung trebuie fcut n acord cu medicul de familie, n observaia cruia este pacientul, sau cu un medic specialist neuropediatru. O serie de MAE sunt disponibile n prevenirea convulsiilor la copil (tabelul 3). O serie de principii sunt stabilite n ceea ce privete alegerea adecvat a MAE n terapia pe termen lung a epilepsiei copilului. 1. Tratamentul simptomatic medicamentos antiepileptic trebuie instituit numai dup stabilirea ferm a diagnosticului de epilepsie. n caz de dubiu e preferabil abinerea terapeutic, completnd investigaiile etiologice i lund msuri ca eventuala repetare a crizelor convulsive s nu pun n pericol viaa pacien-
tului i s se poat stabili cu aceast ocazie diagnosticul corect pe baza datelor clinice privind aspectul crizei i al modificrilor EEG i funcionale postcritice. 2. Tratamentul simptomatic medicamentos anticonvulsivant trebuie instituit ct mai precoce n raport cu debutul epilepsiei (ceea ce impune precocitatea stabilirii diagnosticului/precocitatea aplicrii tratamentului adecvat etiologiei i formei electro-clinice de epilepsie). 3. Tratamentul medicamentos anticonvulsivant al epilepsiei trebuie ncadrat ntr-un plan terapeutic complex, urmrind n fiecare caz obinerea eficienei terapeutice maxime posibile, prin utilizarea raional i judicios secvenial a tuturor mijloacelor medicale disponibile. 4. Alegerea MAE va fi efectuat pentru fiecare form particular de epilepsie. Dac mai multe MAE sunt disponibile, se va alege MAE cel mai puin toxic. 5. Iniierea terapiei cu MAE se va face cu un singur medicament anticonvulsivant respectiv va fi utilizat monoterapia terapia monomedicamentoas. 6. Debutul terapiei cu MAE se va face progresiv, ncepnd cu doza cea mai joas n cadrul limitelor inferioare a dozei anticonvulsivantului respectiv. 7. Tratamentul se va continua cu acelai MAE pe o perioad suficient de lung pentru a se putea atinge doza eficient, care de obicei este de 5 ori semivaa MAE respectiv. Mrimea dozelor zilnice a MAE va fi stabilit individual, n funcie de: gravitatea procesului epileptic; greutatea bolnavului; particularitile farmacologice legate de vrst i individuale; biodisponibilitatea preparatului; influena unor stri fiziologice sau patologice particulare; influena exercitat de alte medicamente administrate concomitent. 8. Cnd epilepsia se manifest prin mai multe tipuri de crize, de regul necontrolabile de ctre un acelai medicament, tratamentul simptomatic medicamentos antiepileptic trebuie s fie de la nceput plurimedicamentos politerapie de obicei iniiat cu asocierea a 2 antiepileptice; aceasta este situaia ntlnit n practica pediatric n urmtoarele ocazii: asocierea de petit mal absen i crize tonico-clonice generalizate; asocierea de absene petit mal cu crize pariale etc. Tratamentul polimedicamentos trebuie s succead celui monomedicamentos numai dac acesta s-a dovedit ineficient. 9. Tratamentul simptomatic medicamentos antiepileptic trebuie astfel condus, nct s realizeze, n fiecare caz, maximum de eficien posibil. De exemplu, pentru monomedicaie, tratamentul poate realiza: eficiena total ce const n realizarea controlului complet al crizelor, fr prezena concomitent
397
Medicament Carbamazepin (Tegretol) Clonazepam (Klonopin) Ethosuximide (Zarontin) Felbamat (Felbatol) Fenitoin (Dilantin) Fenobarbital (Luminal) Gabapentin (Neurontin) Lamotrigine (Lamictal) Levetiracetam (Keppra) Oxcarbazepin (Trileptal) Primidon (Mysoline) Tiagabine (Gabitril) Topiramat (Topamax) Acid valproic (Depakine) Vigabatrin (Sabril) Zoniramide (Zonegran)
Tabelul 3 Medicamente anticonvulsivante comune (Dup Friedman i Sharieff, 2006) Doza de ntreinere Indicaii Efecte adverse (mg/kg/zi) Convulsii generalizate tonico-clonice, Rash, hepatit, diplopie, anemie 10-40 pariale, rolandice benigne aplastic, leucopenie Convulsii mioclonice, akinetice, pariale, Oboseal, tulburri de comportament, 0,05-0,30 spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut salivaie Absene Tulburri gastrointestinale, cretere n 20-40 greutate, letargie, LES, rash Epilepsie sever, refractar Anemie aplastic, hepatotoxicitate 15-45
Convulsii generalizate tonico-clonice, pariale, atonice, mioclonice, neonatale Convulsii generalizate tonico-clonice, pariale, mioclonice Convulsii pariale i secundar generalizate Epilepsie parial complex, convulsii atonice, mioclonice, tonico-clonice, absene, spasme infantile, sindrom Lennox-Gastaut Terapie adaugat pentru convulsiile pariale refractare Terapie adugat pentru convulsiile pariale Convulsii generalizate tonico-clonice, pariale Terapie adaugat pentru convulsiile pariale complexe (focale) Terapie adaugat n convulsiile pariale complexe refractare (epilepsie de lob temporal) Convulsii generalizate tonico-clonice, absene, mioclonii, crize pariale, akinetice, spasme infantile Spasme infantile, terapie adaugat n convulsiile refractare Terapie adugat n convulsiile pariale, atone, spasmele infantile Hiperplazie gingival, hirsutism, ataxie, sindrom Stevens-Johnson, limfom Sedare, tulburri de comportament Oboseal, ameeli, diaree, ataxie Cefalee, grea, rash, diplopie, sindrom Stevens-Johnson, tulburri gastrointestinale Cefalee, anorexie, oboseal, infecii Oboseal, grea, ataxie, rash, hiponatremie Rash, ataxie, manifestri comportamentale, sedare, anemie Oboseal, cefalee, tremor, ameeli, anorexie Oboseal, nefrolitiaz, cefalee, tremor, tulburri gastro-intestinale Tulburri gastro-intestinale, afectare hepatic, tremor, alopecie, sedare, cretere n greutate Cretere n greutate, modificri ale comportamentului, diminuarea cmpului vizual Oboseal, ataxie, anorexie, tulburri gastrointestinale, cefalee, rash 4-8 2-6 20-70 5-15 10-60 10-45 10-25 0,10 mg/kg/zi (6 mg/zi) 1-9 10-60
30-150 2-8
Abrevieri: LES = lupus eritematos sistemic
de efecte adverse medicamentoase, persistente i intense; eficiena parial ce const n realizarea unui control parial al crizelor n absena efectelor secundare sau control total al crizelor cu preul unor efecte secundare severe; ineficiena nu se realizeaz o influenare semnificativ a frecvenei crizelor, chiar cu riscul efectelor adverse medicamentoase persistente i intense. n caz de eficien parial a monomedicaiei , clinicianul trebuie s aleag ntre dou atitudini posibile: testarea eficienei altei monomedicaii, urmat de ntreruperea progresiv a primului medicament sau testarea eficacitii unei asocieri medicamentoase. Ineficiena monomedicaiei impune nlocuirea acesteia. 10. n aprecierea eficacitii medicaiei simptomatice antiepileptice criteriul clinic (controlul crizelor) este principal i cel EEG secundar. Determinarea
concentraiilor serice ale MAE poate constitui, n anumite situaii, o msur important pentru optimizarea conduitei terapeutice. inerea corect, de ctre bolnav sau aparintori, a evidenei calendaristice a crizelor, n raport cu medicaia administrat, constituie, de asemenea, o condiie important a realizrii conduitei terapeutice optime. 11. Premisa organizatoric a realizrii maxime a terapiei simptomatice antiepileptice o constituie dispensarizarea activ a bolnavilor epileptici. Tratamentul epilepsiei copilului trebuie s urmreasc i ncadrarea educaional, profesional i social optim a bolnavului. 12. ntreruperea unui tratament medicamentos simptomatic antiepileptic total eficient trebuie fcut lent, sub stricta observaie clinic i EEG (ntr-un interval de 3 luni 6 luni i uneori chiar mai lent) pentru a evita efectul activant al sevrajului i chiar apariia strii
398
de ru epileptic, de regul nu mai devreme de 3 ani de tratament total controlant. Riscul de reapariie a crizelor este maxim n primul an de la ntreruperea tratamentului i este facilitat de: prezena semnelor de suferin cerebral organic; incidena mare a crizelor i perioada de timp ndelungat de evoluie a epilepsiei mai nainte de introducerea tratamentului total controlant; tipul crizelor epileptice (convulsiile pariale motorii, crizele jacksoniene au risc crescut de recuren). n caz de control parial al crizelor, tratamentul simptomatic medicamentos antiepileptic trebuie continuat indefinit. Vindecarea n epilepsie este posibil i nseamn ncetarea definitiv a crizelor dup ntreruperea MAE. Carbamazepina. Carbamazepina (Tegretol) este util n terapia convulsiilor generalizate tonico-clonice i pariale (simple i complexe). Este, de asemenea, tratamentul de alegere n epilepsia rolandic benign (Vining, 1994). Doza de ntreinere variaz ntre 10 i 40 mg/kg, mprit n 2 sau 3 doze zilnice. Terapia se ncepe cu 5 mg/kg/zi i se crete cu 5 mg/kg/zi la fiecare 3-4 zile pn se atinge nivelul de eficien care variaz de la 4 la 12 mg/ml n serul sanguin. Efectele adverse legate de doza utilizat includ: toropeala, vederea nceoat i letargia. Alte efecte adverse sunt: rash-ul, leucopenia, anemia aplastic i toxicitatea hepatic. Nivelul toxic al carbamazepinei poate fi rezultatul utilizrii concomitente a antibioticelor macrolide, cimetidinei, izoniazidei i al unora dintre blocanii canalelor de calciu. Carbamazepina poate, de asemenea, interfera cu eficiena contraceptivelor orale (Russell i colab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995). Fenitoina. Fenitoina (Dilantin) este eficient n convulsiile generalizate tonico-clonice i pariale (simple i complexe). Doza uzual de ntreinere variaz ntre 4 i 8 mg/kg/zi, administrat o dat, de dou ori sau trei ori pe zi. Nivelurile terapeutice serice variaz de la 10 la 20 mg/ml. Datorit variaiilor ratelor de absorbie a medicamentului, micile modificri de dozaj pot determina mari modificri ale nivelurilor serice ale acestui antiepileptic. n mod asemntor, nivelul seric al acestui MAE poate fi, de asemenea, afectat dac forma generic sau comercial a sa este substituit de alta. Efectele adverse nedependente de doza MAE includ: hiperplazie gingival, hirsutism i acnee. Aceste efecte adverse cosmetice pot limita utilizarea acestui MAE pe termen lung, n special la sexul feminin. Alte efecte adverse includ rash-urile induse de medicament (sindromul Stevens-Johnson) i toxicitatea hepatic i sanguin. Efectele toxice legate de doza MAE, cum sunt greurile, vrsturile, somnolena, ataxia i nistagmusul, de obicei apar cu
niveluri sanguine dincolo de limitele terapeutice. Fenitoina poate interfera cu eficiena altor MAE, scznd nivelul seric al carbamazepinei, clonazepamului i piridoxinei i crescnd concentraia seric a fenobarbitalului. Administrarea cimetidinei, estrogenilor, clorpromazinei, cloramfenicolului, izoniazidei i anticoagulantelor poate realiza o cretere a nivelului sanguin al fenitoinei (Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995). Fenobarbitalul. Fenobarbitalul (Luminalul) este utilizat n tratamenul convulsiilor generalizate tonicoclonice i pariale i este un MAE, de prim linie, utilizat n tratamentul convulsiilor neonatale. Doza utilizat de fenobarbital variaz de la 2 la 6 mg/kg/zi i este administrat o dat sau de dou ori pe zi, realizndu-se un nivel seric terapeutic ntre 10-40 mg/ml. Fenobarbitalul este un MAE destul de ieftin i este utilizat n mod frecvent ca medicaie iniial; el are ns o serie de efecte adverse indezirabile n 30-50% dintre cazuri la copii cum ar fi: hiperactivitatea, modificri ale comportamentului, disfuncie cognitiv i probleme de somn. Aceste efecte comune asupra comportamentului fac ca muli clinicieni s limiteze utilizarea acestui MAE (Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995). Primidonul. Primidonul (Mysoline) este metabolizat la fenobarbital, astfel aceste dou MAE sunt utile n terapia acelorai tipuri de convulsii i, de asemenea, ambele determin efecte adverse similare. Doza uzual variaz ntre 10 i 25 mg/kg/zi, administrat n 2-4 prize. Dozele de ntreinere trebuie ncepute cu limita inferioar a dozei, deoarece la doze mari apar o sedare excesiv i ataxie. Nivelul seric terapeutic variaz ntre 5 i 12 mg/ml i este determinat prin monitorizarea nivelului seric al fenobarbitalului (Russell i colab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995). Valproatul. Valproatul de sodiu (Depakine) este destul de eficient n terapia epilepsiei absen i epilepsiei mioclonice, dar este util i n convulsiile generalizate tonico-clonice, i pariale. Acidul valproic este utilizat cu succes i n sindromul Lennox-Gastout, epilepsia juvenil mioclonic (Janz) i ocazional n terapia spasmelor infantile (Vining, 1994, Trevathan, 2002). Doza terapeutic de ntreinere variaz de la 10 la 60 mg/kg/zi, mprit n 2-4 prize. Doza iniial se ncepe cu 10 mg/kg/zi i se crete sptmnal cu 10 mg/kg pn nivelul seric terapeutic se stabilizeaz ntre 50-100 mg/ml. Efectele adverse comune includ: vrsturile, creterea n greutate, somnolena i alopecia. Tremurturile i trombocitopenia sunt efecte adverse legate de doz. Copiii sub vrsta de 2 ani au un risc crescut pentru toxicitatea hepatic i pancreatic. Valproatul interfer cu metabolismul altor MAE i
399
poate crete nivelurile serice ale fenobarbitalului, fenitoinei, carbamazepinei, diazepamului, clonazepamului i ethosuximidei (Russell i colab, 1999; Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995). Ethosuximide. Ethousximide (Zarontin) este cel mai eficient MAE n tratamentul epilepsiei absen. Doza de ntreinere variaz de la 20 la 40 mg/kg/zi, care este mprit n 2 prize pe zi; aceast doz realizeaz un nivel seric terapeutic de 40-100 g/ml. Efectele adverse comune includ: vrsturi gastrointestinale, cretere n greutate, cefalee, rar apariie de eritem multiform i sindrom lupus-like (Russel i colab, 1999; Vining i colab, 1985). Clonazepamul. Clonazepamul (Klonopin) este util n terapia convulsiilor mioclonice i atonice. Doza uzual este de 0,05-0,3 mg/kg/zi, administrat n 2-4 prize, cu un nivel seric terapeutic de 0,02-0,08 g/ml. Efectele adverse includ: somnolen, ataxie i aspectul nostim/hazliu al pacientului (Vining i colab, 1985; Abramowicz, 1995). Lamotriginul. Lamotriginul (Lamictal) este indicat n terapia convulsiilor pariale, atonice, mioclonice i tonice, ca i n sindromul Lennox-Gastaut. Doza de ntreinere variaz ntre 5 i 15 mg/kg/zi, dar datorit interferenei cu alte MAE, doza trebuie s fie ajustat cnd se utilizeaz n asociere cu alte MAE. Lamictalul trebuie iniiat n doze joase la pacienii care iau, de asemenea, acid valproic i n doze nalte cnd este asociat cu fenitoin, carbamazepin, fenobarbital sau primidon. Lamictalul este, n general, bine tolerat, cu multe efecte adverse, fie tranzitorii sau legate de doz, ce includ vrsturi gastrointestinale, somnolen, ameeli, cefalee i diplopie. Efectul advers cel mai nelinititor este dezvoltarea unui rash (sindromul StevensJohnson), care este n special comun la pacienii care iau, de asemenea, acid valproic (Jarrar i colab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Bergin, 2003). Felbamatul. Felbamatul (Felbatol) este utilizat, n principal, n tratamentul convulsiilor intractabile care sunt refractare la alte MAE, n principal n convulsiile din sindromul Lennox-Gastaut. Doza uzual este de 15-45 mg/kg, divizat n 3-4 prize pe zi. Tratamentul trebuie s fie nceput cu doza de la limita inferioar (15 mg/kg), ce se va crete progresiv; se va efectua ca monoterapie deoarece riscul efectelor adverse este crescut cnd la felbamat sunt asociate i alte MAE. Felbamatul crete concentraia seric a fenobarbitalului, fenitoinei i acidului valproic i scade concentraia seric a carbamazepinei. Efectele sale adverse includ anorexia, greaa, vrsturile, insomnia i letargia; ca efecte majore adverse se noteaz anemia aplastic i hepatotoxicitatea sever. Copiilor ce iau aceast medicaie trebuie s li se monitorizeze frecvent
hemograma i enzimele hepatice (Jarrar i colab, 2003; Marks i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Bergin, 2003). Gabapentinul . Gabapentinul (Neurontin) este indicat n tratamentul convulsiilor pariale cu generalizare secundar tonico-clonic, n doz de 20-70 mg/ kg/zi. Doza va fi administrat n 3-4 prize/zi, deoarece acest MAE are o semi-via scurt. Un avantaj major al acestui MAE este absena de reacii adverse notabile. Efectele adverse minore includ: oboseala, ameelile, ataxia i diareea. Creterea apetitului i cea ponderal pot, de asemenea, s fie prezente (Jarrar i colab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Vining i colab, 1985). Vigabatrinul. Vigabatrinul (Sabril) este eficient n tratamentul convulsiilor pariale refractare i n spasmele infantile. Doza de ntreinere variaz ntre 30 i 150 mg/kg/zi, administrat o dat sau de dou ori pe zi. Dac convulsiile nu se amelioreaz cu MAE, pacientul este considerat rezistent la acest medicament. La unii sugari care au spasme infantile, tratamentul cu vigabatrin determin dezvoltarea de convulsii pariale, situaie considerat de unii autori a constitui o ameliorare. Cel mai impresionant rspuns a fost constatat la sugarii cu scleroz tuberoas, cu o eficacitate similar cu ACTH (Marks i colab, 1998). Efectele adverse includ: creterea n greutate, hiperreactivitatea i modificrile comportamentului. Dezvoltarea constriciei cmpului vizual constituie o reacie advers serioas, care limiteaz folosirea acestui MAE (Jarrar i colab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999). Topiramatul. Topiramatul (Topamax) este indicat ca o medicaie asociat n terapia copiilor cu convulsii pariale sau generalizate tonico-clonice. Acest MAE s-a dovedit, de asemenea, eficient n terapia sindromului Lennox-Gastaut, spasmele infantile i convulsiile pariale complexe refractare. Doza iniial debuteaz cu 1 mg/kg/zi cu int atingerea dozei de ntreinere de 3-9 mg/kg/zi. Interaciunea acestui anticonvulsivant cu alte MAE este minor. Topiramatul produce o serie de reacii adverse, problemele comportamentale fiind cele mai comune la copil. Alte reacii adverse includ: anorexia, scderea n greutate, probleme legate de somn, oboseal, cefalee, diplopie, probleme legate de vorbire i confuzie. Nefrolitiaza constituie o alt reacie advers serioas, acest fapt constituind pentru clinicianul neuropediatru o mare grij n utilizarea topiramatului la pacienii care au un istoric de litiaz urinar sau la cei ce primesc o diet cetogen (Jarrar i colab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Bergin, 2003). Tiagabinul. Tiagabinul (Gabitril) este indicat n terapia convulsiilor pariale refractare. Doza administrat
400
trebuie s nceap cu 0,1 mg/kg/zi i s fie ajustat pentru o doz int de 0,5-1 mg/kg/zi pn ce controlul convulsiilor este realizat. Efectele adverse sunt legate de doz i mult mai frecvent de politerapie. Efectele adverse raportate includ: oboseala, ameelile, cefaleea, dificultatea de concentrare i depresia psihic (Jarrar i colab, 2003; Marks i colab, 1998; Wolf i colab, 1998; Russell i colab, 1999; Bergin, 2003). Levetiracetam (Keppra). Acest MAE este eficient ca terapie asociat n convulsiile pariale refractare, la copiii n vrst de 6-12 ani. Doza de ntreinere uzual variaz ntre 10 i 60 mg/kg/zi. Reaciile adverse la copii includ: cefaleea, anorexia, oboseala i infeciile (rinita, otita medie, gastro-enterita i faringita). Leucopenia a fost raportat la adult, dar nu a fost observat la copii (Jarrar i colab, 2003; Bergin, 2003). Oxcarbazepina (Trileptal). Acest MAE este indicat ca terapie asociat n tratamentul convulsiilor pariale la copii. Doza iniial ncepe cu 5 mg/kg/zi i este crescut, dac este necesar, la 45 mg/kg/zi. Concentraia seric a fenobarbitalului i fenitoinei poate fi crescut cnd aceste MAE sunt utilizate n asociere cu oxcarbazepina. Efectele adverse includ: somnolen, greuri, ataxie, diplopie i un rash de hipersensibilizare. Aproximativ 25% dintre copiii care au avut o reacie alergic la carbamazepin vor dezvolta reacii similare la oxcarbazepin (Jarrar i colab, 2003; Bergin, 2003). Zonisamid (Zonegran). Acest MAE este indicat drept terapie asociat n convulsiile pariale la vrsta de 16 ani i dup aceast vrst. Zonisamid este, de asemenea, eficient n convulsiile generalizate tonicoclonice, convulsiile mioclonice i atonice, ca i n tratamentul spasmelor infantile i sindromului LennoxGastaut. Doza iniial este de 2-4 mg/kg/zi, administrat de dou sau trei ori pe zi, cu o doz de ntreinere ce variaz ntre 4 i 8 mg/kg/zi. Efectele adverse comune includ oboseala, vrsturile gastrointestinale, anorexia, ataxia i rash-ul. Efectele adverse sunt mai frecvente precoce n cursul terapiei i sunt mai puin importante odat cu ajustarea gradual a dozei. Dieta cetogen. Aceasta trebuie luat n discuie la copiii cu crize refractare tonice, mioclonice, atonice, absenele atipice, situaii n care terapia standard cu MAE nu a fost eficient. Dieta cetogen a fost, de asemenea, eficient n terapia spasmelor infantile i a sindromului Lennox-Gastaut. Studiile au demonstrat n 50% pn la 70% o reducere a convulsiilor la copiii cu diet cetogen (Jarrar i colab, 2003; Vining i colab, 1998). Premisa acestei terapii este aceea c inaniia va produce o cetoz care este asociat cu reducerea crizelor convulsive. Terapia este iniiat prin internarea pacientului n spital 5-7 zile, perioad n care se instituie, nfometarea pn se realizeaz
cetoza. Hipoglicemia este obinuit n cursul fazei de nfometare i nivelul sanguin al glicemiei trebuie monitorizat cu agresivitate. Vrsturile i deshidratarea pot, de asemenea, aprea n cursul fazei iniiale. O diet ce cuprinde 3-4 pri grasimi i o parte glucide i proteine este introdus. Deficienele n vitamine i minerale trebuie evitate prin suplimentare adecvat. Anomaliile metabolice care se pot dezvolta includ: acidoza tubular renal, hipoproteinemia i creterea lipidelor i enzimelor hepatice i pancreatice. Alte efecte adverse includ infeciile i prelungirea intervalului QT. De aceea, o evaluare metabolic (incluznd evaluarea bolilor genetice de metabolism) i ECG trebuie efectuate nainte de iniierea dietei. Studiile de laborator trebuie monitorizate de rutin n cursul terapiei (Shneker i colab, 2003; Jarrar i colab, 2003; Wolf i colab, 1998). Dispoziii finale Copiii cu stare aparent normal pot fi examinai, ca urmare a unei prime convulsii afebrile, la nivelul primului ealon pediatric (medicul de familie) i urmrii n continuare. Aceti copii nu necesit terapie anticonvulsivant, dar ei trebuie s fie programai pentru o testare EEG (Shneker i colab, 2003). Rata de recuren la copiii cu o prim convulsie afebril neprovocat variaz de la 14% la 65%, cu cea mai mare recuren n primii 2 ani dup criza iniial (Marks i colab, 1998; Hirtz i colab, 2003). S-a constatat c EEG este cel mai important factor predictiv de recuren, cu rata de recuren la 2 ani de 58% la pacienii ce prezint o EEG patologic, n comparaie cu o rat de recuren de 28% la pacienii care au o EEG normal (Shinnar i colab, 1996). Decizia de a iniia terapia cu MAE i de alegere a MAE trebuie s se fac mpreun cu medicul de familie i frecvent, ca urmare a consultului, cu neuropediatrul (Hirtz i colab, 2003). Trebuie luate n discuie: riscurile asociate cu o convulsie (recuren, neansa de injurii i implicaii psihologice), n raport cu cele legate de terapia cu MAE (toxicitate, efecte adverse asupra comportamentului i inteligenei, costul medicaiei) (Vining, 1994; Shneker i colab, 2003). Copiii cu o criz convulsiv prelungit sau cu stare postcritic sau cu status epilepticus trebuie s fie spitalizai pentru observaie i evaluare n continuare.
VII. CONSIDERAII SPECIALE

Convulsiile neonatale Convulsiile mbrac rareori la nou-nscut aspectul generalizat i prelungit de la sugarul mai mare i copil, manifestndu-se deseori atipic (convulsiile eratice ale
401
nou-nscutului n clasificarea epilepsiei acceptat de OMS). Caracterul atipic al manifestrilor nu nseamn ns c nu au o semnificaie serioas: deseori sunt indici de afectare neurologic sau metabolic important. Particularitile de expresie clinic a convulsiilor neonatale sunt legate de imaturitatea cerebral; maturaia relativ mai avansat a structurilor subcorticale explic probabil frecvena crescut a crizelor de apnee, a micrilor de masticaie ritmic, de succiune i semnelor oculare prezente n episoadele critice ale nou-nscutului. n plus, deoarece descrcrile neuronale care stau la baza manifestrilor convulsivante neonatale duc la creterea consumului de oxigen cerebral, iar hipoxia produce edem cerebral acut, controlul prompt al manifestrilor convulsivante neonatale este esenial, mai ales la nou-nscuii cu leziuni cerebrale, deoarece exist riscul agravrii leziunilor. Controlul adecvat este legat de recunoaterea precoce a manifestrilor convulsivante neonatale. Clasificarea manifestrilor critice observate la nounscut este arbitrar i puin satisfctoare. Volpe distinge 5 categorii de crize ntlnite la nou-nscut: crize fruste; crize tonice; crize clonice multifocale; crize clonice focale; crize mioclonice. Cele mai frecvente crize convulsive ntlnite la nou-nscutul la termen, ct i la prematur, sunt crizele fruste; identificarea lor necesit experien i observaie atent a nou-nscutului. Acestea se manifest prin urmtoarele simptome (izolate sau asociate): deviaie orizontal a globilor oculari secuse oculare; clipit paroxistic; micri ritmice de succiune, masticaie i secuse ale limbii; salivaie paroxistic; micri de moric ale membrelor superioare sau pedalaj ritmic al membrelor inferioare; apnee-cianoz. Pentru a fi interpretate drept manifestri critice, necesit de cele mai multe ori nregistrare simultan EEG, n special n cazurile de tulburri respiratorii. Manifestrile EEG se traduc prin prezena de unde lente, ample, uneori asociate cu vrfuri. Un util tip de difereniere ntre un nou-nscut care are o convulsie i jittery baby este c adevratele convulsii nu pot fi suprimate prin mpiedicarea/ constrngerea pasiv, n timp ce convulsiile nu pot fi evideniate prin micare sau tresriri (Zupance, 2004). Cea mai comun cauz a convulsiilor n primele 3 zile de via este hipoxia sau anoxia perinatal. Aproximativ 50-60% dintre convulsii la nou-nscui sunt cauzate de encefalopatia hipoxic-ischemic (Stafstrom, 1995). Hemoragiile intraventriculare, subdurale i subarachnoidiene reprezint 15% dintre cauzele de convulsii neonatale, iar 10% sunt determinate de bolile genetice de metabolism, septicemie, anomalii metabolice i toxice (Bernes i colab, 1994; Rennie i colab, 2003). Deficiena de piridoxin este
o boal autozomal recesiv care este o cauz rar de convulsii neonatale, de obicei, prezente n prima i a doua zi de via (Evans i colab, 1998). Aceste convulsii nu vor rspunde la terapia uzual pentru status epilepticus, dar rspund la o suplimentare de piridoxin n doz de 50-100 mg i.v. Convulsiile neonatale familiale benigne i convulsiile neonatale benigne idiopatice (convulsiile de ziua a 5-a) sunt dou tipuri de convulsii neonatale care au un prognostic favorabil. Convulsiile neonatale familiale benigne sunt tipic prezente n primele 3 zile de via la nou-nscui cu un istoric familial important de epilepsie sau de convulsii neonatale. Cauza este necunoscut, dar aceste convulsii se rezolv ntre 1 i 6 luni de via. Convulsiile neonatale benigne idiopatice, denumite i convulsii de ziua a 5-a (fifth day fits) sunt prezente din ziua a 5-a de via i dispar la vrsta de 15 zile (Evans i colab, 1998). Evaluarea convulsiilor neonatale include o investigaie contiincioas pentru identificarea cauzei de baz. Investigaia imagistic cerebral const n ecografie transfontanelar, CT-scan cranian sau MRI. Studiile de laborator ce includ electroliii, glucoza, calciul, magneziul, screening-ul toxicologic, examenul de urin i urocultura, hemograma i hemocultura, studiul LCR trebuie, de asemenea, obinute. Dac se suspecteaz o boal genetic de metabolism trebuie s se efectueze teste sanguine pentru evaluarea aminoacizilor, lactatului i piruvatului i amoniemiei i urinare pentru acizii organici. Managementul imediat al convulsiilor neonatale active include o atenie deosebit n realizarea permeabilitii cilor aeriene, respiraiei i circulaiei i terapiei convulsiilor. Benzodiazepinele sunt frecvent utilizate ca prim linie de tratament; acestea sunt asociate cu reacii adverse serioase ca: hipotensiune arterial i depresie respiratorie la prematuri i la nou-nscuii la termen i de aceea trebuie utilizate cu grij (Rennie i colab, 2003; Evans i colab, 1998; Ng i colab, 2002). Anticonvulsivante de lung durat, de obicei, fenobarbital i apoi fosfenitoina sunt asociate (Stafstrom, 1995). Fenitoina nu este preferat ca MAE iniial deoarece are un efect depresiv asupra miocardului nounscutului i o rat impredictibil asupra metabolismului nou-nscutului din cauza funciei hepatice imature (Rennie i colab, 2003; Evans i colab, 1998). Topiramatul i zonisamidul sunt noi MAE care au demonstrat, de asemenea, eficien n tratamentul convulsiilor neonatale (Zupance, 2004). Piridoxina sau lidocaina pot fi utilizate n cazul n care convulsiile sunt refractare la terapia cu alte MAE (Evans i colab, 1998). n cazul n care, convulsia este rezultatul unei anomalii electrolitice ca hiponatremia, hipocalcemia, hipomagnezemia se vor trata aceste anomalii.
402
Ampicilina n asociere cu cefotaximul sau gentamicina trebuie s fie iniiate la orice pacient care este suspectat ca avnd sepsis. Acyclovirul trebuie, de asemenea, administrat dac exist un istoric pozitiv matern de herpes sau dac pacientul are un rash veziculos, manifestri neurologice focale sau o pleiocitoz i o cretere a proteinelor n LCR fr prezena de microorganisme la coloraia Gram. Pacienii trebuie internai n spital i monitorizai printr-o continu observare i evaluare (Zupance, 2004). Convulsiile febrile (CF) CF constituie cel mai comun tip de convulsii la copilul mic ntre 3 luni (1 lun dup unii autori) i 5 (6) ani, avnd o inciden de cel puin o convulsie nainte de vrsta de 5 ani (McAbee i colab, 2000; Ann Pediatr (Barc), 1996; Popescu V i colab, 1989, 2001, 2005). Convulsiile febrile survin, cel mai frecvent, n primele ore ale unei febre superioare sau egal cu 38C. Se disting dou tipuri: CF simple, caracterizate printr-o criz generalizat tonico-clonic, clonic, tonic sau rar atonic, cu durat de 1-3 minute, nedepind n toate cazurile 15 minute i rmnnd unic n cursul aceluiai episod (60-70% din cazuri); CF complexe, severe sau complicate, caracterizate prin crize unilaterale sau cu un deficit postcritic, asimetric, prelungite peste 15 minute sau repetate n cursul a 24 de ore, n cursul aceluiai episod febril (30-40% din cazurile de CF) (Nelson K.B. i Ellenberg J.H., 1976; Berg i colab, 1996). Vrsta de vrf pentru CF este ntre 12 i 24 luni. Fiziopatologia exact a CF este necunoscut, dar se pare c febra scade pragul de convulsii la copiii cu susceptibilitate pentru acest tip de crize. O predispoziie genetic puternic este prezent, tradus prin faptul c exist un istoric familial de CF prezent n 25-40% la copiii cu CF (Wolf i colab, 1998; Popescu V, 2005). Modelul genetic suspectat este acela al unei transmisiuni poligenice cu o component familial apreciat la 68 7% (Rich i colab, 1987). Studii genetice la un numr mare de familii au condus la localizarea unor gene ce sunt implicate. Wallace i colab (1996) au sugerat c unul dintre aceste locus-uri se gsete pe cromozomul 8q 13-21. Un al doilea locus a fost gsit pe cromozomul 19p 13-35 i dou alte localizri au fost descrise: FEB3 legat de cromozomul 2q 23-24 (Pfeiffer i colab, 1999) i FEB4 pe cromozomul 5q 14-15 (Nakayama i colab, 2000). Studiile genetice au subliniat complexitatea ereditii CF. Alturi de CF pure, eventual familiale, se observ destul de frecvent familii n care unii membri au CF, alii au o epilepsie generalizat i alii CF urmate de epilepsie. Aceste studii au permis individualizarea n 1997 a unui nou sindrom GEFS+ (epilepsia genetic cu convulsii
febrile), caracterizat prin persistena CF i/sau a crizelor de epilepsie dup vrsta de 6 ani (Scheffer i colab, 1997). n acest sindrom Wallace i colab (1998) au identificat un locus pe braul lung al cromozomului 19 i au pus n eviden o gen ce codific pentru subunitatea 1 a canalului de Na+. Un al doilea locus a fost cartografiat pe cromozomul 2q 21-33 (Baulac i colab, 1999). O variant a GEFS+, recent identificat GEFS+2 rezult dintr-o mutaie a genei subunitii (alfa) a canalului de Na+ (Escagy i colab, 2000). Recent a fost descris, de asemenea, o mutaie a receptorului GABA (Baulac i colab, 2001). Cele mai multe CF sunt benigne i autolimitate, fr efecte neurologice sau cognitive, pe termen lung, identificate (Ann Pediatr Barcelona, 1996, 1999; Warden i colab, 2003). Aproximativ 1/3 dintre copiii ce-au avut o prim CF vor avea cel puin o recuren i mai puin de 10% dintre copii vor avea mai mult de trei convulsii. Cele mai multe recurene (75%) apar n cursul primului an al episodului iniial de CF. Cu ct copilul are o vrst mai mic n momentul primei convulsii, cu att este mai mare probabilitatea de recuren (aproximativ 50% din copiii sub vrsta de 1 an au o recuren) [Ann Pediatr (Barc), 1999]. Copiii care au o febr mai nalt n cursul crizei convulsive au o mai mic probabilitate de recuren. Prima criz convulsiv febril complex nici nu modific riscul de recuren i nici nu crete predicia c recurena crizelor convulsive, n cazul n care se produce, va fi realizat prin crize febrile complexe (McAbee i colab, 2000). Convulsiile febrile apar, de obicei, la copii sntoi, fr semne de meningit, encefalit sau alte afeciuni neurologice. n cazurile de CF simple evaluarea larg de laborator nu este necesar [Ann Pediatr (Barcelona), 1996]. Infeciile virale sunt implicate n multe cazuri de CF; n mod specific rozeola infantil (herpes virusul uman 6) i gripa cu virusul A au fost asociate cu o cretere a incidenei CF (Chiu i colab, 2001; Barone i colab, 1995). Copiii cu CF simple au acelai risc pentru infecii bacteriene severe ca i copiii care prezint numai febr (Warden i colab, 2003; Chamberlain i colab, 1988; Trainor i colab, 2001). La copiii sub vrsta de 1 an, semnele clinice de meningit pot fi fruste sau sunt absente. Academia American de Pediatrie recomand ca puncia lombar s fie considerat ca obligatorie la toi copiii sub vrsta de 12 luni i luat n considerare la cei n vrst ntre 12 i 18 luni [Ann Pediatr (Barc), 1996]. Cu toate acestea, ntr-un articol recent, Warden i colab (2003) recomand efectuarea punciei lombare la copiii sub vrsta de 18 luni numai dac urmtoarele condiii sunt prezente: 1. un istoric de iritabilitate, letargie sau aport oral redus; 2. o aparen anormal a status-ului mental;
403
3. un examen fizic anormal, cu prezena de manifestri clinice ca: bombarea fontanelei, semnul Brudzinski sau cefalee sever; 4. manifestri de CF complex; 5. o lentoare a clarificrii status -ului mental postcritic i 6. tratament anterior cu antibiotice. De aceea efectuarea de rutin a punciei lombare n CF simple nu este necesar. EEG i imagistica cranian nu constituie investigaii de rutin n evaluarea unei CF simple. n continuare testele de diagnostic (studii ale sngelui i urinii) trebuie realizate numai pentru investigarea cauzei febrei [Ann Pediatr (Barc), 1996; Chamberlain i colab, 1988]. Tratamentul unui pacient care prezint o convulsie febril este acelai ca i pentru alte tipuri de convulsii. Prioritatea iniial trebuie s fie focalizat pe stabilirea permeabilitii cilor aeriene, a respiraiei i circulaiei urmat de terapia cu MAE a crizei convulsive. Scderea febrei cu antipiretice sau alte metode de reducere a febrei trebuie, de asemenea, s fie o parte a managementului de ngrijiri primare. n cazul n care, convulsiile persist, primul medicament de alegere l constituie benzodiazepinele. Fenitoina i fenobarbitalul pot fi administrate ca MAE de linia a doua n cazul unei activiti covulsivante persistente [Ann Pediatr (Barc), 1999]. Totui cele mai frecvente CF, sunt de durat scurt i pacienii sunt adui la spital pentru evaluare, dup ce activitatea convulsivant a cedat spontan. La aceti pacieni terapia profilactic este controversat. Consensul este c medicaia pe termen lung nu este necesar la cei mai muli pacieni cu CF simple. Dup o CF, copiii care nu prezint ali factori de risc pentru epilepsie (un istoric familial de epilepsie, o convulsie febril complex sau o boal neurologic de baz) au
un risc de dezvoltare a epilepsiei pe timpul vieii de 1-2%, n comparaie cu un risc de 0,5% la 1% la populaia general [Ann Pediatr (Barc), 1999]. n prezena a doi sau mai muli factori de risc, riscul de epilepsie ulterioar este de 10%. Terapia profilactic antipiretic nu este eficient n reducerea riscului de recuren a convulsiilor febrile. Terapia cu MAE poate reduce recurena, dar nu previne dezvoltarea epilepsiei. Cei mai muli copii cu CF nu necesit terapie anticonvulsivant. n trecut, n managementul pe termen lung s-a utilizat fenobarbitalul. Pentru a fi eficient, fenobarbitalul trebuie administrat continuu, nu intermitent sau doar la debutul febrei. Efectele adverse asupra funciei cognitive i asupra comportamentului au limitat folosirea sa. Acidul valproic pare a fi, cel puin tot aa de eficient, ca i fenobarbitalul n prevenirea recurenei CF, dar asocierea sa cu hepatotoxicitatea la copiii sub vrsta de 3 ani limiteaz utilizarea sa. Alte MAE ca fenitoina i carbamazepina nu sunt eficiente n prevenirea recurenelor. Diazepamul, 0,5 mg/kg/zi, administrat oral sau rectal, intermitent, de la debutul febrei s-a demonstrat a fi eficient ca i administrarea continu a fenobarbitalului n prevenirea convulsiilor [(Ann Pediatr (Barc), 1999]. Efectele adverse (ataxia, letargia i iritabilitatea) pot restrnge, de asemenea, folosirea acestei terapii. Profilaxia pe termen lung poate fi considerat numai n cazuri individualizate. Pacienii cu CF simple pot fi n deplin securitate la domiciliu, unde pot primi ngrijiri i tratament (la nevoie), din partea medicului de familie i a prinilor care vor fi instruii n ceea ce privete msurile elementare de educaie i terapie de prim ajutor. Pacienii cu CF complexe sau prelungite, care necesit o terapie adecvat cu MAE, vor fi spitalizai n perioada crizelor sau postcriz.
BIBLIOGRAFIE
1. Abramowicz M Drugs for epilepsy. Med Lett Drugs Ther, 1995, 37, 37-40. 2. Barron T The child with spells. Pediatr Clin North Am, 1991, 38(3), 711-724. 3. Barone SR, Kaplan MH, Krilov LR Human herpesvirus-6 infection in children with first fibrile seizures. J Pediatr, 1995, 127, 95-97. 4. Baulac S, Haberfeld G, Gourfinkel An I et al First genetic evidence of GABA (A) receptor disfunction in epilepsy: a mutation in the q 2-subunit gene. Nat Genet, 2001, 28, 46-48. 5. Baulac S, Huberfeld G, Gourfinkel An I et al A second locus for familial generalized epilepsy with febrile seizures plus maps to chromosome 2q21-q23 Am J Hum Genet, 1999, 65, 1078-1085. 6. Berg AT, Shinnar S Unprovoked seizures in children with febrile seizures: short term outcome. Neurology, 1996, 1147, 562-568. 7. Bergin AM Pharmacotherapy of pediatric epilepsy. Expert Opin Pharmacother, 2003, 4, 421-431. 8. Berner S, Kaplan AM Evolution of neonatal seizures. Pediatr Clin North Am, 1994, 41, 1069-1104. 9. Bui T, Delgado C, Simon H Infant seizures not so infantile: first-time seizures in children under six months of age presenting to the ED. Am J Emerg Med, 2002, 20, 518-520. 10. Chamberlain JM, Altiere MA, Futterman C et al A prospective randomized study comparing intramuscular midazolam with intravenous diazepam for the treatment of seizures in children. Pediatr Emerg Care, 1997, 13, 92-94. 11. Chamberlain JM, German RL Occult bacteremia in children with simple febrile seizures. Am J Dis Child, 1988, 142, 1073-1076. 12. Chiu SS, Tse CYC, Lau YL et al Influenza A infection in an important cause of febrile seizures. Pediatr, 2001, 108, e63. 13. Committee on Quality Improvement, Subcommittee on Febrile Seizures. Practice parameter long-term treatment of the child with simple febrile seizures. Ann Pediatr (Banc), 1999, 103, 1307-1309. 14. Cossette P, Riviello J, Carmant L ACTH versus vigabatrin therapy in infantile spasms: a retrospective study. Neurology, 1999, 52(8), 1691-1694. 15. Escagy A, Mac Donald BT, Meisler MH et al Mutations of SCN1A encoding a neuronal sodium channel, in two families with GEFS+2. Nat Genet, 2000, 24, 343-345.
404
16. Elterman RD, Shields WD, Mansfield KA et al Randomized trial of vigabatrin in patients with infantile spasms. Neurology, 2001, 57(8), 1416-1421. 17. Evans D, Levene M Neonatal seizures. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed, 1998, 78, F 70-75. 18. Farrar HC, Chande VT, Fitzpatrick DF et al Hyponatremia as the cause of seizures in infants: a retrospective analysis of incidence, severity and clinical predictors. Ann Emerg Med, 1995, 26, 42-48. 19. Friedman MJ, Sharieff GQ Seizures in children. Pediatr Clin N Am, 2006, 53, 2, 257-277. 20. Haafiz A, Kissoon N Status epilepticus. N Engl J Med, 1998, 338, 970-976. 21. Hanahan UA, Fiallos MR, Orlowski JP Status epilepticus. Pediatr Clin North Am, 2001, 48, 683-694. 22. Hirtz D, Ashwal S, Berg A et al Practice parameter: evaluating a first nonfebrile seizure in children. Neurology, 2003, 60, 166-175. 23. Jarrar RG, Buchhalter JR Therapeutics in pediatric epilepsy, part 1: the new antiepileptic drugs and the ketogenic diets. Mayo Clin Proc, 2003, 78, 359-370. 24. Lowenstein DH, Alldredge BK Status epilepticus. N Engl J Med, 1998, 338, 970-976. 25. Marks WJ, Garcia PA Management of seizure and epilepsy. Am Fam Physician, 1998, 57(7), 1589-1600. 26. McAbbe GN, Wark JE A practical approach to uncomplicated seizures in children. Am Fam Physician, 2000, 62(5), 1109-1116. 27. Nelson KB, Ellenberg JH Predictors of epilepsy in children who have experienced febrile seizures. N Engl J Med, 1976, 295, 1029-1033. 28. Ng E, Klinger G, Shah V et al Safety of benzodiazepines in newborns. Ann Pharmacother, 2002, 36, 1150-1155. 29. Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, Soufflet Christine LEEG en Pdiatrie. John Libley, 2005. 30. Popescu V Diagnosticul diferenial al epilepsiei cu alte evenimente clinice paroxistice nonepileptice. Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 3, 201-216. 31. Popescu V Convulsiile febrile. Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 7-12. 32. Popescu V Clasificarea epilepsiilor i sindroamelor epileptice. Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 13-24. 33. Popescu V Principii generale n managementul epilepsiei copilului. Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 25-35. 34. Popescu V Medicamente antiepileptice n terapia pediatric. Revista Romn de Pediatrie, 2005, LIV, 1, 58-67. 35. Provisional Committee on Quality Improvement, Subcommitte on Febrile Seizures. Practice parameter: the neurodiagnostic evaluation of the child with a first simple febrile seizure. Ann Pediatr (Barc), 1996, 97, 769-772. 36. Rennie JM, Boylan GB Neonatal seizures and their treatment. Curr Opin Neurol, 2003, 16, 177-181.

37. Reuter D, Brownstein D Common emergent pediatric neurologic problems. Emerg Med Clin North Am, 2002, 20(1), 155-176. 38. Russell RJ, Parks B Anticonvulsivant medications. Pediatr Ann, 1999, 28, 238-245. 39. Scarfone RJ, Pond K, Thompson K et al Utility of laboratory testing for infants with seizures. Pediatr Emerg Care, 2000, 16, 309-312. 40. Scheuer ML, Pedley TA The evaluation and treatment of seizures. N Engl J Med, 1990, 323, 1468-1474. 41. Scott RC, Besag FM, Neville BG Buccal midazolam and rectal diazepam for treatment of prolonged seizures in childhood and adolescence a randomized trial. Lancet, 1999, 353, 623-626. 42. Selbst SM, Clancy R Pseudoseizures in the pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care, 1996, 12(3), 185-188. 43. Shinnar S, Berg AT, Moshe SL et al The risk of seizure recurrence after a first unprovoked afebrile seizure in childhood an extended follow-up. Pediatr, 1996, 98, 216-225. 44. Shneker BF, Fountain NB Epilepsy. Dis Mon, 2003, 49, 426-478. 45. Stafstrom C Neonatal seizures. Pediatr Rev, 1995, 16, 248-255. 46. Trainor JL, Hampers LC, Krug SE et al Children with first-time simple febrile seizures are at low risk of serious bacterial illness. Acad Emerg Med, 2001, 8, 781-787. 47. Trevathan E Infantile spasms and Lennox-Gastaut syndrome. J Child Neurol, 2002, 17 (Suppl 2), 2S9-2S22. 48. Vilke GM, Sharieff GQ, Marino A et al Midazolam for the treatment of out of hospital pediatric seizures. Prehosp Emerg Care, 2002, 6, 215-217. 49. Vining EP Pediatric seizures. Emerg Med Clin North Am, 1994, 12(4), 973-988. 50. Vining EP, Freeman JM Where, why, and what type of therapy. Pediatr Ann, 1985, 14, 741-745. 51. Vining EP, Freeman JM, Ballaban Gil K et al A multi-center study of the efficacy of the ketogenic diet. Arch Neurol, 1998, 55(11), 1433-1437. 52. Wallace RH, Wang DW, Singh R et al Febrile seizures and generalized epilepsy associated with a mutation in the Na+ channel 1subunit gene SCN 1B. Nat Genet, 1998, 19, 366-370. 53. Warden CR, Zibulewsky J, Mace S et al Evaluation and management of febrile seizures in the out of hospital and emergency department settings. Ann Emerg Med, 2003, 41, 215-222. 54. Wheless J Treatment of acute seizures and status epilepticus in children. J Child Neurol, 1999, 20, S47-51. 55. Whllie E, Friedman D, Lders H et al Outcome of psychogenic seizures in children and adolescents compared with adults. Neurology, 1991, 41, 742-744. 56. Wolf SM, Ochoa JG Conway EE Seizure management in pediatric patients for the nineties. Pediatr Ann, 1998, 27, 653-664. 57. Zupance ML Neonatal seizures. Pediatr Clin North Am, 2004, 51, 961-978.

Convulsiile Copilului

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Convulsiile Copilului

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

REFERATE GENERALE

CONVULSIILE COPILULUI: ACTUALITI

I. DATE GENERALE: INCIDEN, DEFINIIE

II. CLASIFICAREA CONVULSIILOR

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

III. DIAGNOSTIC DIFERENIAL

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

IV. ANAMNEZA/ISTORICUL I EXAMENUL FIZIC

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

VI. TRATAMENTUL STRILOR DE RU EPILEPTIC

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Convulsiile continu Se intubeaz din nou > 60 minute Anestezie general

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

VII. TRATAMENTUL PE TERMEN LUNG

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

Abrevieri: LES = lupus eritematos sistemic

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

VII. CONSIDERAII SPECIALE

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

REVISTA ROMN DE PEDIATRIE VOL. LV, NR. 4, AN 2006

S-ar putea să vă placă și