EPILEPSIA EPIDEMIOLOGIE.

Epilepsia are o inciden de aproximativ 2 milioane de persoane n USA i o prevalen de 44 cazuri noi la 100 000 locuitori /an, n afara pacienilor cu convulsii ca i complicaii a unei boli febrile sau a altor boli intercurente sau leziuni. Estimat 0.5-1% din populaia din USA va avea epilepsie la vrsta de 20 ani. Peste 2/3 din toate crizele epileptice ncep n copilrie (majoritatea n primul an de via). Incidena crete de asemenea dup vrsta de 60 ani.(2) 2-5% din populaie a prezentat o criz epileptic. TERMINOLOGIE. Epilepsia reprezint o suferin cronic cerebral manifestat prin crize epileptice recurente, spontane, neprovocate.(2) Epilepsia este un sindrom de diverse etiologii, datorat unor descrcri neuronale excesive cu caracter paroxistic, tranzitor, intermitent i iterativ, manifestat prin crize brute cu tulburarea intermitent a unor funcii cerebrale, cel mai adesea nsoite de alterarea contienei.(5) Criza epileptic reprezint un episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitiv, senzorial, comportamental i / sau modificare a strii de contien ce se datoreaz activrii brute, neprovocate, excesive i necontrolate a unei populaii neuronale. Crize epileptice repetate sunt crizele ce apar la intervale scurte de timp (minute, ore) separate de intervale de timp in care pacientul revine la starea normala anterioar (interval liber). Stare de ru epileptic (status epileptic) reprezint crize repetate nentrerupte de revenire la starea normal anterioar (fr interval liber). Crize epileptice morfeice (hipnice) sunt crizele care apar n timpul somnului. Sindromul epileptic reprezint o manifestare epileptic definit de elemente clinice (tipul semiologic de criz epileptic)si electroencefalografice, la care statusul neurologicsi etiologia contribuie in estimarea unui prognostic i unui rspuns terapeutic. CLASIFICAREA.
1

Se face dup etiologie, manifestri clinice i corelri cu EEG. Clasificarea lor este important pentru ca ncadrarea crizei permite aprecierea rspunsului la un anume tratament i a prognosticului. Clasificarea internaional mparte crizele n crize generalizate, crize focale sau pariale i sdr epileptice speciale. (2) Crizele generalizate pot fi tonice, clonice, tonico-clonice, absene (simple doar cu pierderea contienei sau complexe cu scurte micri tonice, clonice sau automate), sdr LennoxGastaut, epilepsia mioclonic juvenil, spasme infantile (sdr West) sau crize atone. Crizele focale sau pariale pot fi simple sau complexe. Crizele focale sau pariale simple sunt fr pierdere de contien sau alterarea funciilor psihice. Crizele focale sau pariale simple pot fi crize motorii (de lob frontal) sub forma crizelor tonice, clonice, tonico-clonice, jacksoniene, epilepsia benign a copilului sau epilepsia parial continu, pot fi crize senzoriale sau somatosenzoriale cum sunt crizele vizuale, auditive, olfactive, gustative, vertiginoase, sau pot fi crize vegetative sau crize psihice. Crizele focale sau pariale complexe sunt cu afectarea contienei i pot debuta cu o criz parial i evolua cu alterarea contienei sau pot fi cu alterarea contienei de la debut. Sdr epileptice speciale sunt epilepsia infantil benign, spasmele infantile (sdr West i sdr Lennox-Gastaut), convulsii febrile, epilepsia reflex, epilepsia parial continu, mioclonusul i crizele mioclonice, alte crize ale copilriei, afazia cu afectare convulsiv i crizele isterice. Ele nu se ncadreaz n tipurile clasice de crize descrise. (2) Epilepsia infantil benign este o epilepsie motorie focal cu debut la 5-9 ani, de obicei printr-o criz tonico-clonic nocturn, apoi se manifest prin crize clonice limitate la un hemifacies, mai rar un membru, cu caracter autolimitant. Pe EEG apar vrfuri cu amplitudine mare n regiunea rolandic controlateral. Alt tip de epilepsie infantil benign, cu caracter autolimitant (crizele dispar la adolescen), cu halucinaii vizuale, cu vertij sau tinitus prezint pe EEG descrcri n lobii occipitali. Spasme infantile sunt sdr West i sdr Lennox-Gastaut. Sdr West are debutul n primul an de via, prin episoade scurte i recurente de contracie a flexorilor trunchiului i membrelor (mai rar extensorii) care scad n frecven cu vrsta i dispar la 4-5 ani. Pe EEG apar descrcri continue, multifocale, cu aspect de vrfuri, i unde lente de amplitudine mare, cu aspect denumit

hipsaritmie, care poate apare i n alte afectri cerebrale. Tratamentul se face cu ACTH, corticoizi, benzodiazepine. Sdr Lennox-Gastaut are debutul la 2-6 ani, cu crize atone alternnd cu crize tonicoclonice sau pariale i deficit intelectual progresiv. Pe EEG apar complexe vrf- und lente de 1-2Hz. Convulsiile febrile au debutul la 6 luni - 5 ani, frecvent cu agregare familial printr-o criz unic motorie generalizat n context febril. Recuperarea este complet, iar EEG-ul interictal normal. Riscul de apariie al crizelor la adult este cu puin mai mare dect n populaia general. Important de reinut c nu trebuie confundate cu convulsiile care apar n context febril la copil cu o afeciune tip encefalit, meningit, care se manifest cu febr, convulsii care au un risc mult mai mare de crize ulterioare i un prognostic mai prost. Epilepsia reflex este epilepsia cu crize evocate la pacieni susceptibili de stimuli fiziologici sau psihologici. Exist mai multe tipuri de stimuli cum sunt cei vizuali (cel mai frecvent lumina pulsatorie, culori), auditivi (zgomote intense i neasteptate, sunete specifice, teme muzicale, voce), somatosenzoriali (micare brusc dup repaus, atingere neateptat), scris-citit (cuvinte, numere), mncat. Exist mai multe tipuri de crize: tonico-clonice (stimuli vizuali), pariale complexe (auditiv- voce, citit, mncat), mioclonice (muzica). Crizele pot avea debut focal, cu focar n regiunea cerebral stimulat. Tratamentul se face cu clonazepam, valproat, carbamazepin sau fenitoin. Epilepsia parial continu este o epilepsie focal motorie cu contracii clonice ritmice persistente, repetate la intervale regulate (secunde) cu durata de ore-luni, afectnd un grup de muchi (de obicei faa, posibil membre), fr a se extinde. E o form foarte restrans i persistent de status epileptic focal motor. Are ca etiologie tulburri de dezvoltare, encefalite, boli demielinizante, tumori cerebrale sau boli degenerative. Exist cazuri idiopatice. Tratamentul anticonvulsivant este ineficient. n ultima instan, se face tratament chirurgical de extirpare a zone de focar. Epilepsia mioclonic juvenil este cea mai comun form de epilepsie generalizat idiopatic la copii i tineri, tipic cu debut n jur de 15 ani. Clinic se manifest prin contracii mioclonice care implic ntregul corp, frecvent survin dimineaa, mioclonii izolate favorizate de oboseal, consum de etanol sau care apar n primele stadii ale somnului, absene. Nu asociaz deficit de inteligen i nu au caracter progresiv. Pe EEG apar polivrfuri neregulate cu frecvena de 4-6Hz. Tratamentul se face cu acid valproic.
3

Crize ce nu necesit diagnosticul de epilepsie sunt epilepsia generalizat cu crize febrile plus, sdr epileptice legate de consumul de alcool, droguri i eclamsia. Epilepsia generalizat cu crize febrile plus debuteaz n jur de un an, cu crize febrile multiple ce asociaz crize afebrile. Se remit n jur de 11 ani. Sdr epileptice legate de consumul de alcool. Marea majoritate sunt legate de oprirea consumului i apar la 7-48 ore de la oprirea alcoolului, dar pot apare pn la 7 zile de la lipsa consumului. Tipic sunt crize TCG. Pot fi unice sau multiple, cu o durat ntre ele de sub 6 ore. Pe EEG intercritic traseul este normal. Sdr epileptice legate de droguri, apar dup consumul de amfetamine, cocain, opiacee, sau medicamente cum este acetaminofenul, alopurinolul, aminoglicozidele, amitriptilina, aspirina, atropina, codeina, cortisteroizii, diazepamul, gabapentinul, heparina, insulina, lisinopril, nifedipine, methyldopa, contraceptive orale, piroxicamul. Eclamsia se definete ca proteinurie i edeme dup sptmna 20 de gestaie i are ca i complicaii edemul pulmonar, CID, oliguria, hemoragia hepatic, cefaleea, confuzia, hiperreflexia, halucinaiile vizuale i convulsiile tip crize pariale sau secundar generalizate. Acestea pot aprea nainte, n timpul sau dup natere. Se trateaz cu sulfat de Mg, fenitoin, nimodipin, diazepam i lorazepam. Clasificarea ILAE mparte crizele n crize cu debut generalizat i crize epileptice neclasificabile. (1) parial sau focal, crize cu debut

Crizele cu debut parial sau focal pot fi cu debut local, cu propagare ipsilateral, cu propagare controlateral sau secundar generalizate. Crizele cu debut local pot ncepe neocortical i pot avea extensie local cum sunt crizele cu extensie jacksonian, crizele focale senzoriale cu simptome experienial sau pot fi fr extensie local cum sunt crizele focale clonice, crizele focale mioclonice, crizele motorii inhibitorii, crizele focale senzoriale cu simptome elementare i crizele afazice sau pot ncepe hipocampic sau parahipocampic. Crizele cu propagare ipsilateral se pot propaga spre arii neocorticale (inclusiv crize hemicorticale) sau spre arii limbice (inclusiv crize gelastice).

Crizele cu propagare controlateral se pot propaga spre arii neocorticale (crizele hiperkinetice) sau spre learii limbice (crize discognitive cu sau fr automatisme psihomotorii) Crizele secundar generalizate sunt crize tonico-clonice, absene sau spasme epileptice. Crizele cu debut generalizat pot fi crize cu manifestri tonice i/sau clonice (tonico-clonice, clonice, tonice), absene (tipice, absene mioclonice, absene atipice), crize mioclonice (crize mioclonice, crize mioclonic-astatice, mioclonia palpebral), spasme epileptice sau crize atone. Crizele epileptice neclasificabile sunt crizele neonatale. Dup clasificarea de la Trgu-Mure, crizele epileptice se mpart n crize epileptice pariale (focale, locale), crize epileptice generalizate i crize epileptice neclasificabile. Crizele epileptice pariale/focale/locale pot fi crize epileptice pariale cu manifestri elementare, crize epileptice pariale cu manifestri complexe i crize epileptice pariale secundar generalizate. Crizele epileptice pariale cu manifestri elementare sunt n general fr tulburri ale contienei. Pot fi crize epileptice motorii, crize epileptice senzitivo-senzoriale sau crize epileptice vegetative (viscerosenzitive i visceromotorii). Crizele epileptice motorii pot fi crize epileptice motorii strict localizate, crize epileptice jacksoniene somatomotorii, crize epileptice adversive, crize epileptice posturale, crize epileptice inhibitorii somatice, crize epileptice afazice (cu deosebire receptive), crize epileptice fonatorii (baraj verbal), crize ep.masticatorii (operculare), crize epileptice de arie motorie suplimentar sau crize epileptice oculo-clonice. Crizele epileptice senzitivo-senzoriale pot fi crize epileptice jacksoniene somatosenzitive, crize epileptice vizuale, crize ep.auditive, crize ep.olfactive, crize ep.gustative sau crize ep.vertiginoase. Crizele epileptice cu manifestri complexe sunt n general cu tulburri ale contienei. Uneori, la debut, pot fi cu simptomatologie elementar. Pot fi crize ep.cu alterarea exclusiv a contienei (absene temporale), crize ep.psihomotorii, crize ep.psihosenzoriale, crize ep.cu simptomatologie "cognitiv" sau crize ep.cu simptomatologie combinat ("crize uncinate").
5

Crizele epileptice psihomotorii sunt crizele cu automatisme gestuale (simple sau complexe), crizele cu automatisme verbale, crizele cu automatisme mimice, crizele ep.cu automatisme ambulatorii (diurne sau nocturne), crize ep.gelastice sau crizele ep.rotatorii. Crize epileptice psihosenzoriale sunt crizele iluzionale, crizele halucinatorii sau crizele agnozice. Crize epileptice cu simptomatologie "cognitiv" sunt crizele ep.cu tulburri dismnezice sau paramnezice, crizele epileptice cu tulburri ideaionale ("gndirea forat") i crizele epileptice cu manifestri afective. Crizele epileptice cu simptomatologie combinat ("crize uncinate") pot fi crize epileptice cu alterarea exclusiv a contienei (absene temporale), combinate cu crize epileptice psihomotorii, cu crize epileptice psihosenzoriale sau cu crize epileptice cu simptomatologie cognitiv. Toate tipurile de crize epileptice pariale se pot transforma, uneori foarte rapid, n crize generalizate simetrice sau asimetrice, sincrone sau asincrone, tonice, clonice sau tonico-clonice. Crize epileptice generalizate pot fi crize epileptice neconvulsive sau crize epileptice convulsive. Crize epileptice neconvulsive sunt crizele epileptice de tip "Petit Mal" (absenele epileptice) care pot fi absene epileptice simple (pure, tipice) sau absene epileptice complexe, cum sunt absenele epileptice mioclonice, absenele epileptice amiotonice, absene epileptice hipertonice, absenele epileptice cu automatisme, absene epileptice cu fenomene vegetative, absene epileptice sternutatorii sau absenele epileptice tusive. Crize epileptice convulsive pot fi crize epileptice de tip "Grand Mal" tonico-clonice, clonice sau tonice. Crizele epileptice tonice pot fi crize tonice axiale, crize tonice axo-rizomelice, crize tonice globale, crize amiotono-akinetice, crize amiotono-clonice, crize mioclonice bilaterale, crize mioclonice cu repetiie periodic, encefalopatia mioclonic infantil cu hipsaritmie (spasmele infantile, boala West), sau encefalopatia epileptic infantil cu vrfuri-unde lente difuze (sdr.Lennox-Gastaut).
6

Crize epileptice inclasabile (particulare) sunt crize epileptice reflexe, crize epileptice diencefalice, sdr hemiconvulsie-hemiplegie-epilepsie (sdr.Gastaut), epilepsia parial continu Kojevnikov, epilepsia mioclonic progresiv familial (sdr.UnverrichtLundborg), disinergia cerebelar mioclonic progresiv (boala Ramsay Hunt), epilepsia morfeic (hipnic) sau epilepsiile "funcionale". Epilepsiile funcionale sunt crize convulsive metabolice de piridoxindependent, alcoolic, uremic, hipoglicemic, febril, gravidic. cauz

ETIOLOGIA CRIZELOR EPILEPTICE(2) I. Crize epileptice ereditare pot s apar n anomalii cromozomiale (trisomii, deleii pariale cromozomiale, cromozom inelar, sindrom de cromozom X fragil), anomalii ale ADN mitocondrial (MERF, MELAS), anomalii metabolice (leucodistrofii, mucopolizaharidoze, galactozemia, lipidoze, aminoacidopatii, porfiria acut intermitent, deficit de piridoxin, boala Wilson, pseudohipoparatiroidismul) sau boli neurocutanate (scleroza tuberoas, neurofibromatoza, sindromul Sturge-Weber). II. Crizele epileptice dobndite prenatale sunt date de displaziile corticale sau tulburrile de migrare neuronal cum sunt schizencefalia, lisencefalia, pahigiria, polimicrogiria, displazii corticale focale, heterotopii neuronale, de malformaii cerebrale complexe, de leziuni ischemice cerebrale intrauterine, de infecii intrauterine ale sistemului nervos central cum este rubeola, toxoplasmoza, infecia cu citomegalovirus sau de intoxicaii medicamentoase maternofetale. Crize epileptice dobndite neonatale sunt date de encefalopatii hipoxice sau ischemice dup nateri distocice, hemoragii cerebrale spontane (prematuri) sau n contextul unor contuzii traumatice obstetricale, infecii meningoencefalitice bacteriene (hemofilus, listeria) sau virale (herpes), dereglri metabolice (hipoglicemie, hipocalcemie, etc) sau encefalopatii toxice datorate consumului de medicamente de ctre mam. Crizele epileptice postnatale sunt date de infecii cerebrale, traumatisme, tumori cerebrale, intoxicaii, boli vasculare cerebrale, boli ale sistemului imunitar sau de boli degenerative. Infeciile cerebrale pot fi parenchimatoase ca n encefalitele virale (herpetice), abcesele cerebrale (bacteriene, tuberculoase) care au risc ca 70% s dezvolte
7

epilepsie, parazitare (cisticercoza), boli prionice (Jakob-Kreutzfeldt), pot fi meningeale bacteriene (risc ca 10% s dezvolte epilepsie) sau pot fi asociate SIDA cnd apar n context de infecii oportuniste, limfom cerebral, infarct cerebral, encefalopatie, droguri, sevraj la alcool, tulburri electrolitice cu risc crescut de recuren. Traumatismele cerebrale au un risc de apariie a crizelor epileptice tardiv posttraumatic (dup minim 1 sptmn de la traumatism) de 9-40% n populaia civil i 40-50% n cea militar, cu debut n primii 5 ani de la traumatism. Factori de risc crescut pentru crizele posttraumatice sunt traumatismul sever cu contuzie cerebral sau hematom subdural i n mai mic msur pierderea de contien, amnezia dup 24 de ore, vrsta peste 65 de ani sau prezena crizelor epileptice precoce. Apariia crizelor posttraumatice tardive nu este influenat de tratamentul anticonvulsivant cronic instituit cu ocazia crizelor precoce. Tumorile cerebrale sunt la originea a 40% dintre crizele epileptice cu debut focal, tardiv. Crizele epileptice variaz ca risc de apariie, frecven i aspect clinic funcie de tipul histologic sau localizarea tumorii. Astfel, dup tipul histologic, crizele sunt mai frecvente n tumorile cu evoluie lent cum sunt tumorile disembrioplazice, meningioamele sau oligodendroglioamele. Dup localizarea tumorii, crizele sunt mai frecvente n tumorile supratentoriale din vecintatea cortexului, mai ales frontal i temporal. Tumorile pot avea o manifestare clinic ce asociaz timp ndelungat crize epileptice focale sau secundar generalizate cu un examen neurologic posibil normal. Managementul presupune stabilirea diagnosticului imagistic urmat de tratament chirurgical, cu excizia tumorii. Intoxicaii pot fi cu alcool, medicamente, droguri, insecticide (organo-fosforice sau clorurate), oxid de carbon, soveni organici, antigel (etilglicol), metale, venin de insecte. Intoxicaia cu alcool se poate manifesta prin crize n 5-15% dintre cazuri. Circumstanele de apariie a crizelor pot fi n context de intoxicaie alcoolic acut, grav, de sevraj la marii butori (crize repetate n primele 48 de ore de la ncetarea aportului, chiar stare de ru epileptic) sau de crize recurente legate de intoxicaia alcoolic cronic. Poate fi asociat cu traumatisme craniene i poate agrava evoluia altor forme de epilepsie. Intoxicaia cu medicamente poate fi dat de aport crescut (sau eliminare redus) de neuroleptice, antidepresive, fenotiazine, aminofilin, antidiabetice orale sau insulin, penicilin, antihistaminice (ocazional ciclosporin, anestezice locale, substane de contrast radiologic, etc), sau se poate manifesta prin sevraj la anticonvulsivante (benzodiazepine, barbiturice), amfetamine, opiacee, baclofen. Intoxicaia cu droguri prin consum de cocain, amfetamin, canabis, acid dietilamidlisergic.
8

Bolile vasculare cerebrale pot da crize epileptice recurente tardive (spre deosebire de cele acute). Adevrata epilepsie de cauz vascular apar mai frecvent la copii dar constituie principala cauz de epilepsie simptomatic la vrstnic. Apar, n majoritatea cazurilor, n primii doi ani ce urmeaz suferinei cerebrale vasculare. Pot fi secundare infarctelor cerebrale (n 5-10% din cazuri, mai ales n cele din teritoriul arterei cerebrale medii) sau hemoragiilor cerebrale (n 2-25% dintre ele). Posibili factori de risc crescut sunt existena crizelor acute, gradul deficitului neurologic sechelar, repetarea accidentelor vasculare. Clinic se manifest prin crize pariale cu posibil generalizare. Bolile sistemului imunitar ca lupusul eritematos diseminat, miastenia gravis, deficitul primar de Ig A, scleroza multipl (prin mecanisme diferite) sau alte vasculite cerebrale (eclampsia), pot da crize de epilepsie. Bolile degenerative care pot da crize epileptice sunt boala Alzheimer, coreea cu acantocitoz, etc. Pn la 14% dintre crizele cu debut tardiv apar asociate bolii Alzheimer (corespunztor 15% dintre pacienii cu aceast boal) i pot debuta cu mioclonii. Apar tardiv n evoluia bolii i sunt un factor de prognostic rezervat. PATOGENIE (2) Crizele epileptice sunt definite electrofiziologic ca alterri brute ale funciei SNC, ce rezult din descrcri electrice paroxistice de nalt frecven sau de joas frecven, dar sincrone. Aceast descrcare pornete dintr-un ansamblu de neuroni excitabili din orice parte a cortexului cu posibilitate de implicare secundar i a structurilor subcorticale. Caracteristic neuronilor din focarul epileptogen (3) este excitabilitatea anormal adic descrcri paroxistice nregistrate pe EEG ca vrfuri. nregistrri intracelulare demonstreaz c la nivelul neuronilor din focar se produc descrcri cu frecven foarte mare de 700-1000/sec. Activitatea autonom a descrcrilor este confirmat experimental de persistena lor dup ntreruperea legturilor cu cortexul vecin i cu structurile subcorticale. Mecanismul hiperexcitabilitii const ntr-o stare de depolarizare parial permanent a membranei neuronale . Cauza este necunoscut, dar s-au emis nite ipoteze ca dezaferentarea parial a neuronilor, supresia unor aciuni inhibitoare sau tulburri metabolice. Hiperexcitabilitatea explic sensibilitatea neuronilor la factori sistemici ca hipertermia, hiperhidratarea, hipoglicemia, etc. Dei este autonom, activitatea neuronilor este influenat de aferene, de exemplu stimuli senzoriali care declaneaz
9

epilepsia reflex. Neuronii au tendina la sincronizare, chiar n absena influenelor subcorticale. Influenele inhibitorii asupra focarului provin de la structuri subcorticale (diencefal) i de la neuronii de vecintate (predominant la periferia focarului). Focarul epileptic poate induce apariia unui focar n oglind, controlateral, dar care nu pare s aib expresie clinic. Neuronii ocup o zon din cortex alterat, dar nu distrus. De exemplu n leziunile ischemice focarul epileptic este la periferia acestei zone, unde sunt alterri morfologice moderate; n modificrile metabolice din edemul cerebral, n cicatricea glio-vascular sau n transformarea neoplazic a esutului glial. Pentru apariia crizei sunt necesare 3 condiii: existena unei populaii neuronale excitabile patologic, o cretere a activitii excitatorii glutaminergice i o reducere a activitii inhibitoare GABA-ergice. Pe model animal s-au fcut nregistrri EEG n focare corticale, subcorticale i s-a dezvoltat un model al evoluiei crizei tonico-clonice generalizate clinic i EEG. Astfel, descrcarea neuronilor din focar care const n descrcri periodice de vrfuri pe EEG. Intensitatea descrcrilor crete pn depete influenele inhibitorii ale neuronilor de vecintate. Descrcrile se ntind la zone corticale vecine prin legturi sinaptice scurte cortico-corticale. Dac descrcrile rmn limitate la focarul iniial i regiunile vecine, probabil c nu exist manifestri clinice (modificrile EEG intercritice exprim activitatea cortical anormal limitat). Dac nu sunt limitate, descrcrile se extind ctre cortexul vecin, cortexul controlateral (prin cile interemisferice) i centrii subcorticali din ggl bazali, talamus, trunchi cerebral. Acesta este momentul de debut al manifestrilor clinice, (implicarea structurilor subcorticale determin faza tonic, alterarea strii de contien, semnele vegetative ale crizei: hipersalivaie, midriaz, tahicardie, HTA i pe EEG apar descrcri sincrone de voltaj crescut n toate derivaiile), apoi coboar ctre neuronii spinali prin ci cortico-spinale i reticulo-spinale. De la structurile subcorticale pornesc impulsuri prin feed back la focarul iniial , am plificnd activitatea sa i pe EEG apar descri polivrf de voltaj nalt. Dup rspndirea excitaiei intr n funcie inhibiia diencefalo-cortical, care iniial ntrerupe intermitent descrcrile patologice i se manifest clinic prin trecerea de la faza tonic la faza clonic i pe EEG prin trecere de la descrcri polivrf la descrcri vrf-und, care scad ca frecven pn dispar. Neuronii din focarul epileptic rmn epuizai, exagerarea mecanismelor inhibitorii explic paralizia postcritic Todd, stuporul postcritic, afazia, tulburrile senzoriale, iar pe EEG apar descrcri lente difuze. Crizele epileptice generalizate au originea n neocortex i sunt accentuate de structurile subcorticale. Crizele pariale sunt generate n cortexul talamic. Amnezia postcritic apare prin epuizarea hipocampului. PRINCIPALELE TIPURI DE CRIZE
10

Crizele generalizate pot fi crize tonico-clonice, tonice, clonice, atone, absene sau mioclonice. Crizele tonico-clonice generalizate se manifest clinic prin 4 faze. Faza prodromal poate fi cu apatie, depresie, iritabilitate, jen sau durere epigastric, tulburri de tranzit, paloare sau roeaa facial, sau cu cefalee. n faza tonic pacientul cade, apare contractura muchilor spatelui, gtului i braelor. Aceasta poate debuta cu un ipt prin ieirea forat a aerului prin corzile vocale contractate . Apare suspendarea respiraiei prin contracie tonic a muchilor respiratori, cianoza tegumentelor i mucoasei, pupile se dilat i devin areactive. Durata fazei tonice este de 10-20 secunde. Faza clonic poate fi iniial cu tremor generalizat, spasme scurte i violente ale flexorilor care survin n salve ritmice i agit ntregul corp, cu grimase faciale, limba mucat. Apar semne autonome ca tahicardia, creterea TA, hipersalivaia, hipersudoraia, midriaza, creterea presiunii vezicale (6X). Durata fazei clonice este de 30 secunde, iar sfritul marcat de inspir profund. n faza stertoroas, pacientul este hipoton, areactiv, n com profund, pupilele devin reactive, respiraia devine stertoroas. Durata fazei stertoroase este de cteva minute. Apoi se reia starea de contien, cu confuzie sau agitaie, somn profund i amnezie postcritic. Pe EEG apar modificrile din criz alterate de artefacte de micare; iniial polivrfuri cu frecvena de 10Hz, alternnd cu unde lente, apoi complexe polivrf-und, apoi traseu hipovoltat difuz, apoi reluarea activitii din afara crizei. Crizele tonice au clinic debut brusc prin creterea tonusului n muchii extensori. Dac pacientul se afl n picioare, cade. Debutul poate fi prin contracia tonic a muchilor gtului, ducnd la poziie n extensie a capului, ochii larg deschii, maseterii ncletai sau gura deschis. Urmeaz contracia muchilor respiratori i abdominali, apoi prinde muchii proximali ai membrelor superioare. Privirea este fix, face midriaz, apare apnea care sunt obisnuit asociate acestor crize i pot fi cele mai proeminente manifestri. Tipic sunt activate de somn i pot apare repetitive n timpul nopii; sunt mult mai frecvente n NON REM. Sunt de obicei foarte scurte (cteva secunde pn la 1 minut, cu o medie de 10 sec). Postcritic apare confuzie, oboseal i cefalee. Pe EEG intercritic apare traseu anormal cu ritm difuz lent, cu vrfuri multifocale, vrf-und, iar intracritic apar vrfuri sincrone bilaterale de 10-25 Hz. Crizele clonice clinic apar aproape n totalitate la nou nscui i copii mici. Debuteaz prin pierderea sau afectarea strii de contien asociat cu hipotonie brusc sau cu un spasm tonic scurt generalizat, urmat de micri bilaterale, de obicei asimetrice, cu durata de 1 minut pn la citeva minute. Postcritic poate evolua de la revenire rapid pn la coma.
11

Crizele atone se manifest clinic prin pierderea brusc a tonusului muscular, care poate fi limitat la o anumit regiune muscular (de exemplu limitat la gt duce la cderea capului), sau generalizat ducnd la cderea corpului la pmnt (apar frecvent traumatisme). Atacul poate fi fragmentat ducnd la cderea capului cu cderea mandibulei, scparea unui membru. Pot apare la toate vrstele, dar mai frecvent n copilrie. Pe EEG apar complexe ritmice vrf-und variind de la lente de 1-2 Hz pn la mai rapide. Absenele se clasific n absene tipice (simple doar cu afectarea contienei sau complexe cu micri clonice, cu modificri de tonus, cu automatisme sau cu fenomene vegetative), absene atipice i status epileptic de tip absen. Clinic absenele tipice apar cel mai frecvent ntre 4 ani i pubertate, sunt foarte frecvente (sute/zi), debuteaz brusc cu ntreruperea strii de constien. Activitatea pe care o desfoar pacientul este oprit brusc, se schimb expresia facial, are chip imobil, ca de statuie. n criza simpl (10% din cazuri) copilul pare c privete fix, la sfritul crizei, i reia expresia i activitatea. Nu pierde tonusul postural. Durata crizei poate fi de cteva secunde- minute. n absenele complexe apar activiti motorii clonice, mioclonice, automatisme (mucatul/linsul buzelor, mestecat, grimase, cautat n buzunare), modificri ale tonusului postural. Absenele atipice sunt sub diferite variante, fie cu alterare incomplet a strii de contien, fie cu predominana mioclonusului, fie cu debut sau sfrit atipic, fie cu durata mai lung, fie cu modificri de tonus mai importante, sau cu modificri atipice pe EEG. Status epileptic absen se manifest prin crize cu aspect de absen care dureaz ore, fr perioade de activitate mental normal ntre ele; cele mai multe cazuri descrise la aduli cu epilepsie de lob frontal. Pe EEG absenele tipice prezint complexe vrfund generalizate, cu frecvena de 3Hz, absenele atipice prezint complexe vrfund cu frecvene de 2-2.5 Hz, sau complexe polivrf-und cu frecvene de 4-6Hz, iar statusul absen prezint descrcri continue tip vrf-und cu frecvena de 3Hz. Crizele mioclonice clinic se manifest prin contracii brute, scurte, ce se pot generaliza sau rmin limitate la fa sau trunchi, la una sau mai multe extremiti, sau chiar muchi sau grup de muchi. Poate fi implicat orice grup muscular. Pot fi dramatice, trntind pacientul la pmnt, sau pot fi linitite ca un tremor. De obicei sunt scurte (sub o secund). Apar de obicei n combinaie cu altfel de crize. Pe EEG apar complexe vrf-und sau polivrf-und generalizate. Crizele pariale pot fi crize pariale simple i crize pariale complexe.

12

Crizele pariale simple sunt fr alterarea strii de contien sau a funciilor psihice. Pot fi crize cu simptomatologie motorie, crize cu simptomatologie senzitiv/senzorial, crize viscerale sau crize cu simptomatologie psihic. Crizele cu simptomatologie motorie apar prin iritarea sau inhibarea de centri frontali (eventual occipitali, temporali). Pot fi crize somato-motorii, crize jacksoniene, crize versive, crize fonatorii, crize posturale sau crize de arie motorie suplimentar. Crizele somato-motorii constau n clonii limitate la segmente ale unui hemicorp. Crizele jacksoniene au debut la o extremitate (degetele de la o mn, un picior sau un hemifacies) printr-o contracie tonic, apoi clonii n acelai teritoriu cu extensie treptat ctre zonele proximale ale membrului iniial afectat, apoi membrul de aceeai parte, hemifacies eventual pn la ntregul hemicorp. Durata unei crize jacksoniene este de 20-30 secunde. Poate fi urmat de o paralizie Todd a membrelor afectate. Crizele versive constau n ntoarcerea capului i ochilor controlateral fa de focarul iritativ (aria motorie suplimentar), eventual cu contracie tonic a membrelor controlateral de focar. Crizele oculocefalogire constau n ntoarcerea capului i globilor oculari. Crizele adversive constau n ntoarcerea capului i a globilor oculari, ridicarea i abducia braului, flexia antebraului, strngerea pumnului i ntoarcerea bolnavului n jurul axei sale.(4) Crizele fonatorii sunt tulburri afazice de scurt durat, cu emiterea unor sunete sau oprirea vorbirii. A nu se confunda cu sunetul scos la debutul unei crize TCG. Crizele posturale sunt modificri brutale de postur. Crizele de arie motorie suplimentar se manifest prin emisia unei vocale prelungite i micri ritmice ale membrelor.(4) Crizele cu simptomatologie senzitiv/senzorial pot fi crize somato-senzoriale jacksoniene, crize vizuale, crize auditive, crize vertiginoase, crize olfactive i crize gustative. Crizele somato-senzoriale jacksoniene se manifest prin senzaii de amorteal, nepturi, furnicturi, curent electric de obicei cu debut la degetele minii, degetele piciorului, limba, cu extindere ulterioar pn la un ntreg hemicorp. Focarul este n circumvoluia postrolandic a emisferului controlateral.
13

Crizele vizuale se manifest prin flashuri luminoase sau ntunecate, staionare sau n micare, incolore sau colorate (cel mai frecvent rou), n hemicmpul opus leziunii sau la privirea nainte. Focarul este n ariile 17,18,19 occipitale. Pot aprea halucinaii vizuale complexe, caz n care focarul este n lobul temporal, lng jonciunea cu lobul occipital (pot aprea asociat i halucinaii auditive). Crizele auditive constau n bzit, zgomot nedefinit, voce uman rostind cuvinte neclare, muzic. Focarul este n lobul temporal. Crizele vertiginoase se manifest prin senzaie de rotire. Focarul este n lobul temporal, lng jonciunea cu lobul parietal. Crizele olfactive se manifest prin mirosuri frecvent dezagreabile. Focarul este n lobul temporal, n regiunea parahipocampic sau n uncus. Crizele gustative pot asocia sete sau gur uscat. Focarul este n lobul temporal profund, adic n insul. Crizele viscerale se manifest prin senzaii vagi, slab definite ale abdomenului i toracelui. Focarul este n lobul temporal, buza superioar a anului sylvian. Crizele cu simptomatologie psihic constau n episoade cu anumite stri psihice subiective, ca tristeea, singurtatea, fericirea, furia, frica, anxietatea, cu alterri cognitive de tip senzaie de detaare temporo-spaial, distorsionare temporal, depersonalizare. Crizele pariale complexe sunt crizele pariale n care are loc afectarea contienei, definit prin imposibilitatea de a rspunde n mod normal la stimuli exogeni. Perioada de afectare a contienei poate fi sau nu precedat de semne i simptome ale unei crize pariale simple. Crizele complexe au 3 caracteristici. Debutul cu crize pariale somatosenzoriale, vegetative, chiar motorii, muli pacieni categorisind aceast etap ca aur. n timpul afectrii contienei, pacientul poate prea neatent, ocupat, nspimntat, dar cel mai adesea nu contientizeaz c se ntmpl ceva. Automatismul este o activitate motorie involuntar, mai mult sau mai puin coordonat, urmat de obicei de amnezie. El poate fi o simpl continuare a activitii pe care o desfura pacientul naintea crizei, sau poate fi o activitate nou asociat cu alterarea contienei. Pot aprea automatisme alimentare, cum sunt micrile de masticaie sau salivaie crescut, automatisme mimetice sub form de micri ale feei sugernd teama, discomfort, oboseala, rs (crize gelastice), plns, automatisme gestuale prin micri repetitive ale minilor, degetelor, automatisme ambulatorii n care pacientul merge, alearg,
14

rtcete, automatisme verbale prin fraze scurte, de obicei repetate ntr-o manier automat ca stereotipii. Durata crizei este de cteva minute. Starea confuzional i amnezia pot persista. Unele crize pariale complexe pot consta n momente de blocare a activitii, cu expresie pierdut a feei; diagnosticul diferenial se face cu absenele, n care nu apare faza postictal, iar activitatea se reia ca nainte de criz. Focarul este cel mai frecvent temporal. 2/3 din pacienii cu crize pariale complexe au i crize TCG. Tulburrile psihice n epilepsie. Epilepsia nu afecteaz constant gradul de inteligen sau afectivitatea individului. S-au constatat cazuri cu degradare cognitiv progresiv, cel mai frecvent prin avansarea procesului cauzant al epilepsiei (encefalopatie, neoformatie) sau prin alterrile metabolice repetate survenite la nivelul esutului cerebral n crizele severe i frecvente. Se citeaz existena unei personaliti specifice pacienilor epileptici, care au tendina la izolare, rigiditate n gndire, misticism i preocupare naiv pentru idei religioase i filozofice, obsesivitate, sobrietate exagerat, susceptibilitate, impulsivitate, tendin la izbucniri agresive, tendin la paranoia, hiposexualitate; nu exist o corelare clar ntre asemenea trsturi i epilepsie, dar s-a remarcat asocierea lor mai frecvent cu epilepsia temporal.

15

LEGTURA NTRE TIPUL CRIZEI I SEDIUL FOCARULUI (2) Tip clinic Crize motorii Jacksoniene Masticaie, salivaie, oprire vorbire Contraversive simple ntoarcerea capului i a ochilor asociat cu micri ale braelor sau posturi distonice Crize somatice i senzoriale (aura) Somatosenzoriale Imagini neformate, lumini, sonore vertiginoase olfactive gustative viscerale/autonome Crize complexe pariale Halucinaii Localizare Girus prerolandic Ncl amigdalieni, opercular Frontal Cortex motor suplimentar

Post rolandic controlateral Occipital Girusul Heschl Temporal superior Temporal medial Insula Cortex fronto-orbito-insular Neocortex temporal sau complexul amigdaloid hipocampic

Iluzii Experiene discognitive (deja vu, stri de vis, depersonalizare) Temporal Stari afective (fric, depresie, exaltare) Temporal i frontal Automatisme (ictale i postictale) Absene Cortex frontal, complex amigdaloidhipocampic, sistem reticulo-cortical Epilepsie mioclonic bilateral Reticulocortical, fronto-central
16

DIAGNOSTICUL PRIMEI CRIZE EPILEPTICE Diagnosticul primei crize epileptice neprovocate (1) se realizeaz prin analiza aspectului clinic al manifestrii paroxistice obinut prin observaie direct, dac se petrece n prezena examinatorului, prin relatarea pacientului sau prin relatarea unor martori oculari. Elementele de diagnostic oferite de observaia direct sau anamnez sunt circumstanele de apariie (unde, cnd, starea de activitate), modul de debut i posibile manifestri premergtoare, semnele clinice i/sau simptomele ce caracterizeaz atacul, durata total a manifestrii, modul de ncetare a manifestrii, i starea clinic rezidual. Informaii adiionale furnizate de anamneza i examenul clinic general i neurologic al pacientului pot fi vrsta, istoricul medical de episoade similare sau alt tip de crize epileptice, accidente vasculare cerebrale, tumori cerebrale, boli sistemice, boli psihiatrice, consum de alcool sau droguri, un istoric familial sugestiv, dezvoltarea psiho-motorie, comportament, status clinic n momentul debutului clinic de tipul febr, alte afeciuni neurologice sau sistemice, traumatisme, stare general modificat, privare de somn i factori precipitani, alii dect cei medicali precum consumul de alcool, medicamente sau droguri. Daca s-a stabilit caracterul epileptic, trebuie difereniat criza de debut a epilepsiei de criza unic, care este eveniment unic, nc sau niciodat repetat (5-7% dintre indivizi prezint o criz epileptic n via), cu caracter benign, cu o recuren de 50% n urmtorii 4 ani i care este facilitat de statusul neurologic patologic (leziune cerebral), aspectul eeg patologic (mai ales de tip epileptic) i caracterul focal al crizei, cu recomandri n absena factorilor de risc de a nu se lua nici o msur, iar n prezena factorilor de risc de monitorizare clinic i eeg timp de 3-5 ani (controale anuale) i tratament numai n caz de recuren. De asemenea, trebuie fcut diagnosticul diferenial i cu crizele acute, care sunt crizele epileptice ce nsoesc o suferin organic cerebral sau sistemic n limita a 2 sptmni de la debutul acesteia. Crizele acute apar n boli sistemice, cum
17

sunt intoxicaiile exogene, insuficienele grave de organ (respiratorii, hepatice, renale, cardiace), eclampsia, n boli cerebrale acute cum sunt cele vasculare (malformaie vascular rupt, tromboflebita cerebral, accidentul ischemic/hemoragic acut), infecioase (encefalita, meningoencefalita), traumatice (n primele sptmni de la producerea traumatismului cranio-cerebral). Investigaiile paraclinice recomandate n evaluarea primei crize epileptice constau n EEG, CT, MRI cerebral, teste biochimice, examenul LCR, teste toxicologice. EEG este recomandat n evaluarea primei crize epileptice neprovocate avnd n vedere procentul de anomalii detectate (27%) ce poate fi asociat cu riscul de recuren, i aportul investigaiei la clasificarea crizelor epileptice. (B) Investigaia imagistic, CT sau IRM cerebral este recomandat n evaluarea primei crize epileptice dat fiind faptul c identificarea anomaliilor structurale (n 10% dintre cazuri) se asociaz cu riscul de recuren. (B) Testele biochimice (glicemie, HLG, ionograma sanguin), examenul LCR i testele toxicologice nu sunt recomandate a fi efectuate de rutin, ci numai n situaii clinice speciale. (D) Este recomandat evaluarea primei crize epileptice neprovocate ntr-un serviciu de neurologie, ntr-un interval de maximum 2 sptmni de la producerea acesteia. (OE) DIAGNOSTICUL EPILEPSIEI Confirmarea diagnosticului de epilepsie se realizeaz de ctre medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmrii existenei a minimum 2 crize cert epileptice neprovocate separate de un interval de minimum 2 sptmni, n afara unei afeciuni acute, sau existena unei crize i a unui istoric de alt tip de manifestare epileptic. Determinarea formei clinice de epilepsie se face pe criterii clinice i electroencefalografice, dup clasificarea ILAE. Identificarea etiologiei epilepsiei, prin metodele de stabilire a etiologiei, asociate istoricului i examenului clinic, se face utiliznd tehnici de monitorizare video i EEG, EEG cu teste de provocare (C) (nregistrare de somn, nregistrare dup privare de somn, chimic, etc), efectuate n laboratoare specializate. n situaiile n care natura sau aspectul semiologic al crizelor, frecvena acestora sunt dubitabile / neclare,
18

se folosete imagistica cerebral prin IRM (C) n epilepsiile focale sau debutate la vrsta adult, sau examenul CT cerebral, numai cnd IRM nu este disponibil sau este contraindicat. n situaii speciale se poate utiliza, cnd este disponibil, examinarea imagistic funcional n completarea examenului IRM. n concluzie, diagnosticul epilepsiei este realizat de ctre medicul specialist neurolog (C) pe baza confirmrii a cel puin 2 crize epileptice i susinute de evaluarea standard sau specializat EEG (C) i imagistica IRM cerebral (C). Aceste evaluri permit formularea diagnosticului complet, care const n certificarea bolii epilepsie, etiologia epilepsiei adic simptomatic / criptogenic / idiopatic, forma semiologic a crizelor adic focal / generalizat, descripia crizelor (ex. crize tonice), eventual gradul de dizabilitate i identificarea sindromului epileptic electro-clinic. Cu excepia unor cazuri individualizate (sarcin, comorbiditi), pacienii cu evoluie favorabil nu necesit evaluare clinic i EEG la intervale mai mici de 1 an. (OE) DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL CRIZELOR EPILEPTICE Se face cu bolile cerebrale primare, ca AIT, sincopa, cu alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale primare, cu migrena, cu dezechilibre metabolice, cu distonii, diskinezii, cu mioclonii, cu ticurile, cu cataplexia i cu crizele psihogene neepileptice. AIT-urile se manifest clinic prin pierdere de contien prin suferin vascular, cel mai frecvent n teritoriul vertebro-bazilar, cu durat mai lung (minute, ore), asociind alte semne neurologice de focar specifice teritoriului vascular, la pacieni vrstnici cu teren vascular cunoscut sau probabil. Pe EEG se vede traseu normal sau cu modificri diferite de epilepsie. Sincopa are un debut relativ brusc, legat de schimbarea poziiei, cu fenomene premergtoare prezente de tipul slbiciune muscular generalizat, scderea global a acuitii vizuale. Are manifestri asociate de tipul paloare, tulburri vegetative, hipotensiune arterial, eventual manifestrile afeciunii cauzatoare (insuficien cardiac, tulburri paroxistice de ritm, tulburri de conducere, cardiomiopatii i valvulopatii, hipovolemie, iatrogen prin betablocante, reflex vagal, boala de sinus carotidian, hiperventilaie).
19

Alte tipuri de crize asociate bolilor cerebrale pot fi crize de rigiditate prin decorticare sau decerebrare din leziuni vasculare, traumatice, tumorale, care apar pe fondul strii de com antrenat de astfel de suferine extinse, supra sau subtentoriale, sau crizele tonice de fos posterioar, care este o criz tonic cu pstrarea strii de contien. Migrena reprezint o afectare a strii de contien precedat de cefalee/ hemicranie, cu semne de nsoire (grea, vrsturi, vertij, tulburri de vedere), cu durata mai lung, la un pacient cu istoric personal de migren. EEG este normal. Dezechilibrele metabolice (glicemice, electrolitice) se nsoesc de semne asociate specifice. Uneori pot apare crize epileptice n evoluie. Distoniile, diskineziile (blefarospasm, hemispasm facial, torticolis, posturi distonice), miocloniile pot asocia semne ale bolii generatoare (cerebral vascular, tumoral, traumatic sau intoxicaii medicamentoase). Excepie fac formele idiopatice. EEG este normal sau specific bolii cauzale. Ticurile sunt micri sau vocalizri stereotipe, repetate, de cauz psihogen sau genetic (boala ticurilor), accentuate emoional, cu aspect EEG normal. Cataplexia apare izolat sau mai ales n cadrul narcolepsiei, alturi de somnolen excesiv, halucinaii hipnagogice i paralizii de somn. Atacul este adesea declanat de emoii pozitive sau rs. Debutul este brusc, cu pierderea parial sau total a tonusului muscular i cdere, dar cu pstrarea strii de contien. Crizele psihogene neepileptice apar la orice vrst, dar mai ales la adolesceni de sex feminin. Sunt precipitate de emoii, mai ales cu coninut negativ. Debuteaz n stare de veghe, cu parestezii ale extremitilor i gurii, respiraie neregulat i rapid, senzaie de lips de aer, ameeli, cefalee, tulburri de vedere, i pierdere aparent a strii de contien. Manifestrile motorii nesistematizate sunt sub form de cdere fr risc de lovire, rigiditate a trunchiului, micri neregulate, aritmice ale extremitilor, pendulri ale capului i ale bazinului n plan orizontal, strngere forat a ochilor, vovalizri sub form de strigt. EEG este de aspect normal sau patologic (n crizele psihogene intricate cu cele epileptice ce apar n epilepsia cu evoluie ndelungat). Aspect asemntor au simulrile, adic mimarea crizelor pentru a obtine avantaje. Aspectul depinde de cunotinele persoanei.

20

ALGORITMUL DE DIAGNOSTIC AL EPILEPSIEI

21

TRATAMENTUL EPILEPSIEI (1)

22

Const n tratamentul crizei epileptice i al strii de ru epileptic, tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei, tratamentul chirurgical al epilepsiei i alte tehnici terapeutice. Tratamentul crizei epileptice i a strii de ru epileptic. Criza epileptic are o durat foarte scurt i de obicei se ncheie nainte de a institui un tratament, caz n care se instituie obligatoriu msurile de profilaxia repetrii crizei. n cazul crizelor generalizate (tonice, clonice, tonico-clonice) ce sunt asistate de un cadru sanitar este obligatorie instituirea urmtoarelor msuri de asigurare a libertii cilor respiratorii i de prevenire a producerii traumatismelor secundare crizei. Aceste msuri pot fi asigurate i de membrii familiei pacientului, dup o instruire prealabil. Profilaxia repetrii crizei se realizeaz prin administrarea unui antiepileptic cu aciune rapid cum este diazepamul administrat pe cale iv. diluat n 10 ml ser fiziologic sau glucoz n doz de 0,15-0,25 mg/kgc sau pe cale rectal n doz de 0,2 mg/kgc. Administrarea pe cale venoas se poate repeta dup minim 20 minute, iar cea pe cale rectal dup minim 4 ore. Combaterea factorilor precipitani cum este febra, hipoglicemia, etc. Starea de rau epileptic este o complicaie sever n evoluia unei epilepsii cunoscute. Poate s reprezinte chiar modalitatea de debut a unei epilepsii sau a unor crize epileptice acute. Reprezint o urgen neurologic datorit morbiditii i mortalitii pe care o antreneaz. Principalele obiective ale tratamentului sunt oprirea crizelor, susinerea funciilor vitale, tratamentul cauzei sau al factorilor declanatori, prevenirea i tratarea complicaiilor statusului. Complicaiilor statusului epileptic sunt cerebrale, cardiovasculare, respiratorii, vegetative, metabolice sau altele. Complicaiile cerebrale apar prin leziuni hipoxice/metabolice, prin leziuni secundare crizelor, prin edem cerebral, prin hipertensiune intracranian, prin tromboz venoas cerebral, prin hemoragii cerebrale sau prin infarcte cerebrale. Complicaiile cardiovasculare, respiratorii, vegetative apar prin hipo- i hipertensiune, prin insuficien cardiac, prin tahi- i bradiaritmii, prin stop cardiac, prin insuficien respiratorie, prin edem, prin hipertensiune, prin embolie pulmonar, prin pneumonie de aspiraie, prin hipertermie sau prin hipersecreie traheobronic i obstrucie. Complicaiile metabolice apar prin deshidratare, prin tulburri electrolitice de tip hiponatremie, hiperpotasemie, hipoglicemie, prin insuficien renal i hepatic acut, sau prin pancreatit acut.
23

Alte complicaii apar prin coagulare intravascular diseminat, prin rabdomioliz, prin fracture, prin infecii (pulmonare, cutanate, urinare), prin tromboze venoase profunde. Tratamenul presupune internare de urgen, de preferin direct ntr-o unitate de terapie intensiv, i instituirea imediat a unor msuri de terapie standardizate, etapizate, de catre medicul specialist neurolog n colaborare cu medicul specialist de terapie intensiv (anexa 7) i monitorizare eeg, dac este posibil, pentru urmrirea dispariiei activitii electrice iritative continue. (OE) Tratament medicamentos al statusului epileptic se face cu diazepam pe cale iv. diluat n 10 ml ser 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) sau pe cale rectal 0,2 mg/kgc, iar administrarea se poate repeta 1 dat. (A) Dac statusul nu este stopat, se continu cu fenitoin n bolus 18 mg/kgc, pn la 50mg/min, timp de 20 minute, care se poate repeta dup 20 min n doz de 10mg/min, dar necesit monitorizarea funciei respiratorii i cardiace. (A). Ca alternativ se poate da midazolam 0,1-0,4 mg/kgc/or n pev, sau acid valproic 20 mg/kgc n pev cu o rata de 30-50 mg/min. (C) n cazul statusului refractar se face anestezie general iv (C), pentru stoparea crizelor, cu tiopental n pev 50-150 mg/or, pentobarbital n pev 1-4 mg/kgc/or sau cu propofol n pev 6-12 mg/kgc/or, apoi 1-3 mg/kgc/or. Anestezia general este meninut pn la dispariia traseului eeg de criz sau maxim 24 de ore, dup care se face reevaluare clinic i electroencefalografic. Reapariia crizelor impune reluarea algoritmului, insistnd asupra factorilor etiologici. PROTOCOL DE TRATAMENT N STATUSUL EPILEPTIC (1) n primele 10 minute se face asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare (preferabil intubaie orotraheal), administrarea de oxigen, monitorizarea i stabilizarea funciilor vitale, montarea unei linii venoase pentru analize hematologice i biochimice de urgen i pentru administrarea tratamentului, anamneza, examenul clinic general i neurologic (rapid, concomitent cu msurile terapeutice), electrocardiogram, pentru stabilirea etiologiei, combaterea posibililor factori precipitani prin glucoz iv (chiar i n absena determinrii glicemiei) la adult 50%, 25-50 ml, la copil 25% 2 ml/kgc, combaterea febrei (ex.: algocalmin iv, paracetamol intrarectal, mijloace fizice), tiamin 100 mg iv i corecia tulburrilor hidroelectrolitice prin ser fiziologic iv +/- bicarbonat. Se administreaz tratamentul medicamentos antiepileptic diazepam pe cale iv. diluat n 10 ml ser 0,15 mg/kgc (1f a 5mg), pe cale rectal 0,2 mg/kgc, care se poate repeta 1 dat. (A) Dac statusul nu este stopat se continu cu fenitoin n bolus 18 mg/kgc, pn la 50mg/min, timp de 20
24

minute, care se poate repeta dup 20 min n doz de 10 mg/min. Necesit monitorizarea funciei respiratorii i cardiace. (A) n urmtoarele 20 minute se face monitorizarea funciilor vitale, continuarea investigaiilor n vederea precizrii diagnosticului etiologic prin CT cerebral, puncie lombar, continuarea tratamentului de corectare a tulburrilor metabolice (acidoz, diselectrolitemie), tratamentului adresat cauzelor statusului, continuarea tratamentului medicamentos anticonvulsivant cu repetarea administrrii fenitoinului n pev 10 mg/kgc sau, dac nu a stopat crizele convulsive, midazolam 0,1-0,4 mg/kgc/or n pev sau acid valproic 20 mg/kgc n pev cu o rat de 30-50 mg/min. (C) n urmtoarele 30 minute, dac statusul nu s-a oprit (status refractar) necesit transferare obligatorie n unitatea de terapie intensiv, intubaie orotraheal obligatorie i respiraie asistat mecanic, anestezie general iv (C), pentru stoparea crizelor, cu tiopental pev 50-150 mg/or, pentobarbital pev 1-4 mg/kgc/or sau propofol pev 6-12 mg/kgc/or, apoi 1-3 mg/kgc/or, cu monitorizare eeg, dac este posibil, pentru urmrirea dispariiei activitii electrice iritative continue. Anestezia general este meninut pn la dispariia traseului eeg de criz sau maxim 24 de ore, dup care se face reevaluare clinic i electroencefalografic. Reapariia crizelor impune reluarea algoritmului, insistnd asupra factorilor etiologici. Starea de ru epileptic focal motor sau non-convulsivant se trateaz ntr-o manier asemntoare, innd ns cont de faptul c i complicaiile care pot apare sunt mai reduse. Msurile care se iau vizeaz n primul rnd stoparea crizelor i prevenirea reapariiei lor prin monitorizarea i susinerea funciilor vitale, combaterea factorilor declanatori ca febra (antitermice), hipoglicemia (glucoz 25% iv 2ml/kgc, chiar dac nu se poate determina valoarea glicemiei), diagnosticul i tratamentul bolilor asociate i tratament specific cu diazepam pe cale iv diluat n 10 ml ser 0,15 mg/kgc (1f a 5mg) sau pe cale rectal 0,2 mg/kgc, care se poate repeta 1 dat. (A) Dac statusul nu este stopat se continu cu fenitoin n bolus 18 mg/kgc, pn la 50mg/min, timp de 20 minute. Se poate repeta dup 20 min n doz de 10mg/min. (necesit monitorizarea funciei respiratorii i cardiace (A)). Tratamentul recurenei se face prin administrarea atiepilepticului oral specific formei de epilepsie.

25

Tratamentul cronic medicamentos al epilepsiei presupune tratamentul cauzelor (atunci cnd este posibil) i evitarea factorilor declanatori (msuri generale n ce privete dieta i regimul de activitate, care s previn apariia crizelor i a complicaiilor lor). Factorii declanatori ai crizelor epileptice sunt hipoglicemia, pentru care trebuie instituit un regim regulat al meselor, evitarea abuzului de dulciuri concentrate (pentru a evita hiperinsulinemia reactiv), consumul sau abuzul de produse alimentare cu efect excitant sau toxic nervos (cafea, ciocolat, alcool), fumatul, consumul de droguri, abuzul de medicamente (automedicaia), privarea de somn, pentru care trebuie respectarea obligatorie a orelor de somn n timpul nopii i sunt de evitat profesiunile sau locurile de munc ce presupun ture de noapte, activitile profesionale sau recreative care presupun condiii ce ar genera accidente n cazul producerii unei crize cum este lucrul la nalime, cu surse de foc sau electricitate, cu arme de foc, n condiii cu temperaturi sau zgomote excesive, conducera mijloacelor de transport, sporturi ca alpinism sau ski, factorii declanatori din epilepsia reflex, n special iluminarea intermitent, de aceea chiar i n afara acestei forme se recomand evitarea expunerii pe timp ndelungat la astfel de surse televizor, monitor de calculator, discotec, activitile ce se nsoesc de hiperventilaie, mai ales la copiii de vrst colar la care activitile sportive trebuie s evite astfel de forme. Tratamentul medicamentos cronic al epilepsiei are ca scop dispariia sau mcar reducerea semnificativ a crizelor i o calitate corespunztoare a vieii, n condiiile unor efecte secundare minime ale medicamentelor antiepileptice. Principiile medicaiei antiepileptice presupun ca tratamentul medicamentos s se iniieze dup a 2-a criz epileptic. Dup prima criz se poate iniia tratamentul dac diagnostic epilepsie este sugerat de antecedente, IRM, EEG, sau pacientul consider c riscul recurenei este inacceptabil. Iniierea este rapid n epilepsia cu risc mare de recuren cum sunt epilepsiile simptomatice cu crize generalizate, focale sau epilepsiile idiopatice generalizate. Iniierea este amnat atunci cnd diagnosticul este incert, crizele sunt provocate sau exist dezacordul pacientului n pofida informrii corecte. Iniierea tratamentului se face cu doza minim terapeutic i se crete progresiv pn la atingerea eficacitii terapeutice sau a dozei maxime tolerate/recomandate. Aceast cretere se realizeaz n platouri, evalund pe rnd eficacitatea terapeutic a fiecrei concentraii serice stabile (orientativ se apreciaz c se atinge concentraia seric stabil dup ce drogul se administreaz constant o perioad de timp egal cu de 5 ori timpul de njumtire al drogului). Terapia monodrog are ca scop controlul prin utilizarea unui singur medicament antiepileptic. Are ca avantaje mai puine efecte secundare, lipsa interaciunilor
26

medicamentoase, reducerea costului medicaiei, reducerea efectelor teratogene i o complian i calitate a vieii mai bun. Alegerea se face funcie de sindromul epileptic sau forma semiologic de criz, particularitile pacientului i calitile produsului, vrsta pacientului, terenul pacientului, comorbiditi, compliana, efectele secundare i idiosincrazice ale medicaiei antiepileptice i interaciunile medicamentoase, iar costul produsului i accesibilitatea nu sunt criterii n alegerea medicamentului antiepileptic n raport cu eficacitatea terapeutic i tolerabilitate. Terapia polidrog este recomandat cazurilor selectate de eecul la dou terapii monodrog consecutive, cum sunt epilepsiile cu crize polimorfe (multiple) sau epilepsia rezistent la tratament. Alegerea MAE de asociere se face dup urmtoarele criterii: eficacitatea terapeutic recomandat i cea anterior testat, mecanismul de aciune al AE i se recomand alegerea unor MAE cu mecanisme diferite de aciune, interaciunile medicamentoase farmacokinetice i farmacodinamice i riscul cumulat de reacii adverse n condiiile individualizate ale cazului. Schimbarea unui MAE cu un altul se realizeaz prin suprapunere, creterea progresiv a dozei MAE nou adugat i apoi retragerea progresiv a MAE nlocuit. ntreruperea tratamentului antiepileptic se poate ncerca numai dup ce timp de 2-5 ani pacientul nu a mai prezentat nici o criz clinic. Trebuie o analiz individualizat ce ine cont de de particularitile de evoluie i prognostic a sindromului epileptic, caracteristicile pacientului (vrst, teren patologic, complian), tipul tratamentului urmat. Se realizeaz treptat, ntr-un interval de sptmni sau luni, funcie de farmacocinetica MAE i tolerabilitatea pacientului. Necesit monitorizare clinic i eeg, iar reapariia crizelor impune reluarea tratamentului. Principiile de ntrerupere presupun suprimarea iniial treptat a medicamentelor cu efect sedativ, a celor de asociere i apoi a celor cu doze sau niveluri plasmatice mici. Tratamentul chirurgical al epilepsiei are ca obiective un control mai bun al crizelor, reducerea efectelor adverse ale terapiei medicamentoase, reducerea handicapului psihosocial, reducerea morbiditii medicale i deficit neurologic rezidual minim. Indicaiile tratamentului chirurgical presupun epilepsia refractar la tratament medicamentos, care se definete prin > 1 criz/lun, > 18 luni, > 2 monoterapii euate. Tratamentul chirurgical se efectueaz n centre specializate, cu pregatire adecvat i experien n domeniu. Evaluare preoperatorie (esenial pentru reuita terapiei) presupune identificarea focarului epileptogen, a beneficiilor i a consecinelor actului operator. Este efectuat de ctre medicul neurolog specializat n diagnosticul i tratamentul epilepsiei, electrofiziolog i psiholog i presupune evaluarea formei de
27

epilepsie i a statusului neurologic, tehnici EEG de video monitorizare, electrocorticografie, EEG cu electrozi de profunzime, magnetoEEG, tehnici imagistice: IRM, IRM funcional, spectroscopie i evaluare neuropsihologic a limbajului, a motilitii, a cogniiei i a comportamentului. Tehnica operatorie se stabilete pe baza evalurii preoperatorii, n urma unei analize complexe efectuate de ctre neurochirurg i echipa de evaluare preoperatorie. Se efectueaz rezecii, disconecii i radio-chirurgie laser. Alte tehnici terapeutice presupun stimularea vagal, care are ca indicaii epilepsia refractar la tratamentul cronic medicamentos i tratamentul chirurgical inaplicabil. Mecanismul de aciune al stimulrii vagale este incomplet elucidat, dar eficacitatea terapeutic n reducerea frecvenei crizelor (D) recomand aceast alternativ terapeutic n cazurile bine selecionate. Aplicarea procedurii se efectueaz n centre specializate i implic colaborarea ntre specialistul neurolog cu experien n diagnosticul i tratamentul epilepsiei (pentru stabilirea indicaiei) i neurochirurg (pentru aplicarea dispozitivului de stimulare), electrofiziolog (pentru ajustarea i controlul parametrilor de stimulare).

N CONFORMITATE CU CLASIFICAREA EVIDENELOR TERAPEUTICE I FORMA DE EPILEPSIE, RECOMANDRILE DE TRATAMENT CU MAE: Tipul epilepsiei Focal Terapie monodrog CBZ, PHT, LEV (A) VPA (B) GBP, LTG, OXC, TPM (C ) VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM (C ) Terapie de asociere CBZ, PHT, LEV, VPA, GBP, LTG, OXC, TPM, PGB, LSM

Tonico-clonic Absen Mioclonic

VPA, CBZ, LTG, OXC, PHT, PB, TPM GBP, PGB ESM, VPA, LTG (C ) VPA, LTG VPA, CZP, LEV, LTG VPA, CZP, LEV, LTG (C )

Bibliografie: 1. ghid,
28

2. 3. 4. 5.

Adams Cambier tefanache Targu Mures

29