Oreionul la copil

Catedra Boli infecioase Facultatea Educaie Continu n Medicin i Farmacie USMF Nicolae Testemianu

Clinica Boli infecioase la copii

Dr. Galina Rusu - doctor n Medicin, confereniar universitar Dr. Tatiana Juravliov asistent universitar

Oreionul
Parotidita urlian Infecia urlian Salivita epidemic (.) , () Parotidite epidemique ( .) Parotitis epidemica (latin.) Mumps (Engl.)

Actualitatea temei
n practica de toate zilele medicul se ntlnete destul de frecvent cu oreionul att la copii, ct i la aduli. Multiple forme clinice ale oreionului determin afectarea diferitor organe i sisteme. Aa cum maladia eczist sub diferite formre clinice, diagnosticul ei nu este ntotdeauna att de simplu. E dificil stabilirea diagnosticului oreionului atunci, cnd sunt afectate izolat SNC, pancreasul, testicule i n cazul formelor fruste, uoare. Consecinele diagnosticului tardiv conduc la schimbri patologice ale SNC, atrofia testiculelor, n unele cazuri poate surveni decesul. Deci fiecare medic e obligat s cunoasc bine clinica oreionului.

Oreionul, sau infecia urlian

este o boala infecioas provocat de virusul urlian, care afecteaz esutul glandular, mai frecvent glandele salivare, n special parotide, precum i sistemul nervos central.

Afeciuni glandulare

Etiologie Familia Paramyxoviridae ARN-virus (monocatenar) nveliul conine: hemaglutinine, hemolizina i neiraminidaza Structura antigenic stabil Produce efect citopatic pe culturi tisulare Poate fi identificat n saliv, snge, lichidul cefalorahidian, urin. Relativ rezistent: t -20C cteva zile, t mai joas 6-8 luni.

Structura virusului urlian

Epidemiologie Sursa de infecie: bolnavi cu forme tipice de oreion bolnavi cu forme atipice (fruste, inaparente) Mecanismul de transmitere: calea aerian ( prin picturi de saliv) contact indirect (prin obiecte atinse de saliv) Indicele receptivitii constituie 85%. Morbiditatea max. copii 5-15 ani Sezonalitatea iarn-primvar

Imunitatea
postinfecioas, durabil. Anticorpi

clasei IgM apar la sfritul primei sptmni de boal i persist 60-120 zile. Mai trziu apar anticorpi clasei IgG, titrul crete n 3-4 sptmn i persist toat viaa. Copiii primului an de via transplacentar primesc anticorpi specifici, care se pstreaz pn la 9-10 luni.

Oreionul se nregistreaz sub forma de infecii sporadice i izbucniri epidemice. Sunt posibile i infecii nozocomiale. Durata contagiozitii ultimele 23 zile a perioadei de incubaie i primele 9-10 zile de boal.

 Vrsta cea mai afectat de aceasta maladie este de la 5 la 15 ani (85%) mai cu seama cei, care frecventeaz colectiviti pentru copii. De la introducerea vaccinrii, morbiditatea prin oreion a sczut foarte mult la grupa de vrst 5-9 ani, devenind mai frecvent la adolesceni. Creterea nivelului de acoperire vaccinal contra oreionului n a.1999, precum i a pturii imune n urma infeciei suportate pe parcursul anilor epidemici 1996-1998, au contribuit la scderea semnificativ a morbiditii, ns situaia s-a agravat la finele anului 2007 izbucnirea unei epidemii noi de oreion.

Morbiditatea prin oreion in RM a. 1993-2011

29377 10582 3938 9206 9057 3195 2035 1942 2553 1460 1367 1721 440 234
30000 25000 20000 15000 10000 5000 0
1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011

351

283

232

124

135

1000

1200

1400

200

400

600

800

0
17-23.12.07 24-30.12.07 31-06.01.08 07-13.01.08 14-20.01.08 21-27.01.08 28-03.02.08 04-10.02.08 11-17.02.08 18-24.02.08 25-02.03.08 03-09.03.08 10-16.03.08 17-23.03.08 24-30.03.08 31-06.04.08 07-13.04.08 14-20.04.08 21-27.04.08 28-04.05.08 05-11.05.08 12-18.05.08 19-25.05.08 26-31.05.08

Numr sptmnal a cazurilor de oreion n Republica Moldova aa.2007-2008

0-2 ani 3-6 ani 7-14 ani 15-17 ani

Cuprinderea cu vaccinri i morbiditatea prin oreion n Republica Moldova

Incidena: 2006 - 7,5%ooo; 2007 42,4%ooo; 2008 726,3%ooo; 2009 7,12%ooo; 2010 3,52%ooo; obiectiv sub 6,0 %ooo Campanie de imunizare n masa adolesceni i tineri pn la 23 ani

2 doze la 1 i 7 ani

1 doz la 1 an pn n 2001

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010

800 700 600 500 400 300 200 100 0

Cuprindere cu vaccinari %

AV Oreion

Incidenta Oreion

Nr. cazuri la 100 mii

Patogenie
Poarta de ntrare a agentului cauzal este mucoasa cavitii bucale, nazofaringe, mucoas cilor respiratorii superioare. Viremie primar. Localizarea primar i replicarea virusului urlian n glandele salivare i alte organe glandulare (pancreas, testicule) i sistemul nervos central. Posibil viremie secundar cu afectarea altor organe. Formarea imunitii specifice, stabile.

Anatomie patologic
Glandele salivare, pancreasul: edem interstiial, infiltraie limfo-plasmocitar i descuamaie epitelial. Testicule: (au un nveli fibros, neelastic) virusul produce hemoragii punctiforme i distrucia epiteliului tubilor seminiferi comprimai prin edem, ischemia epiteliului seminifer cu risc de necroz. SNC: hiperemie, edem, infiltraii celulare perivasculare cu un proces de demielinizare perivascular (meningita limfocitar).

Manifestrile clinice n diverse forme ale oreionului Perioada de incubaie 11-21 zile, n medie 16-18 zile. Perioada prodromal (1-2 zile) subfebrilitate, disconfort, cefalee, indispoziie, dureri retromandibulare.

Date clinice n parotidit

Febr. Cefalee. Dureri retromandibulare la masticaie. Tumefacie la nivelul uneia dintre glandele parotide, iar peste 1-2 zile n mare parte i a celeilalte. Glandele parotide la palpare sunt elastice, sensibile. Pielea lucioas, neinfiltrat, destins, de culoare normal. n cavitatea bucal orificiul canalului Stenon infiltrat (rou, proeminent) simptomul Moursou (50%-80%). Parotidita progreseaz n 2-3 zile i dureaz 7-10 zile. Not: Parotidita urlian se nregistreaz n 80% din cazuri.

Date clinice n submaxilit

Tumefacie mai frecvent bilateral, oval, elastic, pstoas, nedureroas. Edem periglandular, uneori cervical. Frecvent se asociaz cu parotidita, dar poate fi i singura afeciune n oreion. Not: Submaxilita urlian se nregistreaz n 25% din cazuri.

Date clinice n sublingvit

Tumefacia glandei sublinguale Edem Jen n alimentaie Se nregistreaz foarte rar

Febra n oreion

Date clinice n pancreatit

Debut brusc Febr Dureri epigastrice sau n centur Greuri, vome Anorexie Diaree sau constipaie Amilazemia i amilazuria crescute (uneori n lipsa manifestrilor clinice) Semnele clinice dureaz 10-12 zile Funcia pancreasului se restabilete n 3-4 sptmni. Not: Pancreatita urlian se nregistreaz n 51-72% din cazuri.

Date clinice n orhit, orhoepididimit

Febr Frison Dureri n partea inferioar a abdomenului Tumefacie testicular, edem, congestie, temperatur local, dureri, frecvent unilateral, poate fi bilateral (15%) Apare dup 1-2 sptmni de la debutul parotiditei Dureaz 5-7 zile, apoi treptat cedeaz Se poate asocia cu epididimit
Not: Orhita, orhoepididimita se nregistreaz n 31-34% din cazuri.

Date clinice n afeciunile glandulare rareori atestate

Ooforita, adnexita:
dureri n abdomenul inferior.

Tireoidita:
febr; tahicardie; tumefacie a tiroidei; dureri locale.

Dacrioadenita:
edem palpebral; dureri oculare.

Mastita
dureri i tumefacie a glandelor mamare.

Date clinice n meningita seroas

Se instaleaz mai frecvent ulterior parotiditei (a 5-7-a zi), dar poate preceda sau poate aprea concomitent. n debut: febr, cefalee, vome repetate. Fotofobie, fonofobie. Semne meningiene (redoarea cefei, semnele Kernig, Brudzinschi) apar n 1-2-a zi a bolii, dar pot fi frecvent disociate sau chiar absente.
Not: Meningita urlian se nregistreaz pn la 85% din cazuri.

Lichidul cefalorahidian
transparent, proteinorahie normal, pleiocitoz limfocitar 300-700/mm, (n primele 2-3 zile ale bolii pleiocitoz mixt, uneori neutrofilic) glucorahie, clorurorahie valori normale reacia Pandi slab pozitiv

Date clinice n encefalit, meningoencefalit

Date clinice i paraclinice caracteristice meningitei Tulburri de contien (obnubilare, sopor), delir Convulsii Semne de focar cerebral Se nregistreaz rareori Evoluie benign, semnele meningiene dispar n 5-7 zile LCR se va normaliza dup 3-5 sptmni Rareori: tulburri senzoriale, cefalee, areflexie reziduale n formele mai grave, foarte rar, sunt posibile sechele (hidrocefalie, semne de focar cerebral)
Not: Encefalita, encefalita (meningoencefalita) urlian se nregistreaz n 0,5-1% din cazuri.

Date clinice n nevrite i n poliradiculopatii (rareori atestate)

Pareza n. facialis n parotidita grav cu edem periglandular marcant. Poliradiculoneuropatia de tip Gullain-Barre (hipotonie muscular, hipo/areflexie simetric a membrelor inferioare, sindrom algic, modificri ale LCR, evoluie benign).

Clasificarea formelor clinice ale oreionului

Tipic: glandular: cu afectarea numai a esutului glandular (parotidit, submaxilit, pancreatit, orhit); cu afectarea SNC (meningita, meningoencefalita seroas); neuroglandular, sau mixt: cu afectarea glandelor salivare i SNC, diferite variante, la fel i cu afectarea altor organe glandulare (parotidit, pancreatit, orhita, meningit seroas).

Atipic: (n focare constituie 20-30% din cazuri): frust (febr absent, tumefacie parotidian slab pronunat, evoluie rapid); asimptomatic (semne clinice absente, detectarea anticorpilor specifici clasa IgM n serul sanguin).

Clasificarea oreionului conform severitii bolii

Forme clinice Uoar Medie Sever Criteriile de severitate: Generale: afectarea SNC (simptoame de intoxicaie, de afectare a meningelor i esutului encefalic); durata i mrimea febrei. Locale: implicarea n procesul patologic n afar de glandele salivare i a altor organe glandulare (pancreasul, gonadele etc.); gradul de tumefiere a glandelor parotide

Gradul de tumefiere a glandelor parotide Gradul I tumefierea glandelor parotide se apreciaz numai prin palpare; Gradul II tumefierea glandelor parotide se determin nu numai palpator, ci i vizual; Gradul III tumefierea glandelor parotide este nsoit de edem cervical.

Complicaiile i sechelele oreionului

Complicaii: Miocardit urlian Encefalit sever cu sechele importante (15-30% din cazuri) Mielit, meningomielit Purpur tromocitopenic Artrite, artropatii La copii n vrst pn la 2 ani complicaii cu suprainfecii bacteriene (otit, pneumonie, stomatit).

Sechele: Cerebrastenie (70%) Hipoacuzie (rareori) Hipertensiune intracranian (10-15%) Pancreatit cronic (13%) Diabet zaharat Azospermie Atrofie testicular

Particulariti clinice i de evoluie a oreionului la nou-nscui i sugari

Se ntlnete foarte rar. Evolueaz cu parotidit sau submaxilit. SNC nu este afectat. Fibroelastoza endocardic la nounscut este considerat consecin a infeciei intrauterine.

Particularitile oreionului la gravide Evolueaz n forme tipice. Oreionul declanat n primul trimestru al sarcinii prezint risc de avort sau malformaii congenitale (aproximativ 20% din cazuri).

Particularitile clinice i de evoluie a oreionului la aduli

Frecvent forme severe Afeciunile gonadelor mai frecvente (uneori orhita este singur manifestare clinic) Complicaii (miocardita urlian) mai frecvente

Criterii de diagnostic
Tablou clinic:
debut acut cu febr i semne de intoxicaie; apariia tumefaciei de consisten pstoas a glandelor salivare de la debut mai frecvent unilateral, n dinamic peste 1-2 zile bilateral, dureri la masticaie; apariia pe fon de parotidit (sau succesiv) submaxilitei, pancreatitei, orhitei, meningitei seroase, nsoite de febr

Date epidemiologice Date de laborator

Recomandri pentru culegerea anamnesticului

Date epidemiologice: contact cu bolnavul cu oreion; situaie epidemic la oreion n zona geografic; cazuri de oreion n instituia precolar, colar etc.; pacient din focar de oreion. Date clinice: debut acut; febr; dureri moderate retromandibulare (unilaterale sau bilaterale); tumefacia n zona retromandibular; cefalee; vome repetate; dureri abdominale; dureri i tumefacie testicular.

Investigaiile paraclinice n oreion

Analiza general a sngelui Analiza general a urinei LCR (licvorograma) Alfa-amilaza sngelui Alfa-amilaza urinei Lipaza, tripsina Cultura LCR (n meningite, meningoencefalite) la virusul urlian Determinarea prezenei anticorpilor specifici clasa IgM n serul sangvin prin analiza imunoenzimatic (la primele cazuri n epidemie) Seruri pare depistarea anticorpilor fa de virusul urlian ( RFC, RHAI) (la primele cazuri n epidemie) PCR (la posibilitate) Examenul fundului de ochi Electroencefalograma

Diagnosticul diferenial al oreionului cu afectarea glandelor salivare Difteria faringian toxic Limfadenita cervical Parotidita toxic Mononucleoza infecioas Parotidita purulent

Diagnosticul diferenial al meningitelor seroase la copii

Meningita urlian Meningita enteroviral Meningita tuberculoas Meningita herpetic Poliomielita (forma meningian) Choriomeningit limfocitar Rujeola Rubeola Varicela

Diagnosticul diferenial al meningitelor seroase cu bacteriene

Meningit meningococic Meningit pneumococic Meningit Haemophilus influenzae, tip b Meningit stafilococic

Diagnosticul diferenial al pancreatitei urliene

apendicit acut ulcer perforat ocluzie intestinal pancreatit acut hemoragic infarctul miocardului pneumonie pneumotorax abces subdiafragmal pielonefrit colecistit acut

Diagnosticul diferenial al orhitei urliane

orhita din varicel, bruceloz, tuberculoz, mononucleoza infecioas, enteroviroze infecii bacteriene genito-urinare torsiuni testiculare varicocel tumori testiculului (debut treptat, lipsa febrei, lipsa semnelor de intoxicaie, mrirea treptat n volum, noduloase)

Tratamentul oreionului cu afectarea glandelor salivare n condiii de izolare la domiciliu:

Tratament nemedicamentos Tratament medicamentos
Supravegherea medical la domiciliu

 Regimul zilei
Repaus la pat 10-14 zile. Igiena cavitii bucale (splturi cu infuzie de mueel, sol. Nitrofural 1:5000, sol. Hidrocarbonat de sodiu 2%). Aplicaii de cldur uscat pe glandele salivare afectate.

Not: Compresele umede sunt contraindicate! Dieta

Regimul alimentar adaptat toleranei digestive. Alimente semisolide. Aport de lichide (ap mineral plat, sucuri, compot, ceaiuri).

Antiperetice Vitamine

Supravegherea medical la domiciliu

Supravegherea medical va dura 3 sptmni de la debutul bolii (rareori meningita apare la a 14-21-a zi). Msurarea temperaturii de 2 ori pe zi. La apariia febrei, vomei, cefaleei se va suspecta meningita copilul se va spitaliza. La apariia orhitei sau/i a pancreatitei sau/i a meningitei spitalizare. La apariia complicaiilor se va indica spitalizarea. Izolarea la domiciliu a pacientului va dura pn la dispariia semnelor clinice, dar nu mai puin de 9 zile.

Criteriile de spitalizare a pacienilor cu oreion

Afeciuni poliglandulare Orhita urlian Pancreatita urlian Meningita, meningoencefalita urlian Parotidita sever Oreion cu complicaii Indicaii epidemiologice Pacieni de gen masculin n vrst de peste 12 ani cu risc crescut de apariie a orhitei (regimul la pat reduce pericolul orhitei de 3 ori i mai mult)

Tratamentul de spital al copiilor cu parotidit urlian forma sever

Antipiretice Antipiretice/analgezice i spasmolitice (la febra peste 38,5C) Antihistamininice (la necesitate) Vitamine Diuretice Imunomodulatoare: Viferon - 1mln U - 1 supozitor de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst colar; Viferon 500 000 U cte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst precolar
Externarea din spital - dup 14-15 zile de la debutul bolii

Tratamentul de spital al copiilor cu pancreatita urlian

Regimul zilei: Repaus la pat pn la dispariia semnelor clinice (7-10 zile). Aplicaii reci pe proiecia pancreasului. Dieta: n primele 1-2 zile pauz alimentar, apoi se va administra dieta cu restricie n lipide i glucide, dup 10-12 zile se va trece la dieta 5p. Aport de lichide ape minerale alcaline, ceaiuri.

Tratamentul de spital al copiilor cu orhit urlian

Indicaii:
Repaus la pat pn la dispariia semnelor locale. Aplicaii reci primele 2-3 zile din debutul orhitei. Aplicaii calde din ziua a 3-4-a din debutul orhitei. Suspensor n perioada acut a bolii i plus 2-3 sptmni dup dispariia semnelor clinice.

Tratamentul medicamentos
Glucocorticoizi: Prednisolon 1-2 mg/kg/24 de ore i.m. 5-10 zile sau Dexametazon 0,1-0,2 mg/kg/24 ore 5-10 zile. Antiinflamatoare nesteroidiene: Ibuprofen: 1-12 ani 30-40 mg/kg pe zi divizat n 3-4 prize pentru perioada acut a bolii Antibiotice: Ampicilin 500 mg de 4 ori pe zi, i.m., 7 zile, sau Amoxicilin 500 mg de 3 ori pe zi, per os, 7 zile Imunomodulatoare: Viferon - 1mln U - 1 supozitoriu de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst colar. Externarea din spital - dup 5-6 zile de la dispariia semnelor locale.

Tratamentul de spital al copiilor cu meningit (meningoencefalit) urlian

Terapia de dezintoxicare Substitueni de plasm i soluii perfuzabile Antiinflamatoare nesteroidiene Terapia de deshidratare Vitamine Ameliorarea circulaiei sangvine cerebrale Anticonvulsivante Antipiretice/analgezice i spasmolitice (la febra peste 38,5C) Antihistamininice (la necesitate) Oxigen

n formele severe ale meningitei (meningoencefalitei) urliene suplimentar:

Corticoterapia (n meningoencefalit): Dexametazon 0,5-1 mg/kg/24 de ore i.v. sau i.m., 2-3 zile sau Prednisolon 2-3 mg/kg/24 ore i.v. sau i.m., 2-3 zile Imunomodulatoare: Viferon - 1mln U - 1 supozitor de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst colar; Viferon 500 000 U cte 1 supozitor de 2 ori pe zi, 5 zile copiilor de vrst precolar Antiproteolitice: Aprotinin 10 000-20.000 AtrU de 2 ori pe zi (sau 1000 AtrU/kg) i.v. n perfuzii. Externarea din spital - dup vindecarea clinic

 Nota: Antibioticele sunt indicate numai n caz de suprainfecii bacteriene!

Evoluia i prognosticul oreionului

n formele glandulare, durata bolii este de 7-10 zile, cu vindecare complet. n formele cu afectarea SNC, boala dureaz 2-3 sptmni, o evoluie frecvent benign, cu excepia meningoencefalitei, care poate solda cu sechele i cu deces. n formele asociate, boala are o evoluie ondulant, caracterizat prin apariia similar a formelor clinice prelungind durata bolii.

Supravegherea postexternare a pacienilor cu oreion

n forme cu afectarea SNC: Dispensarizarea va fi efectuat de medicul de familie i medicul neurolog, sau neuropediatru. Durata 2 ani. Frecvena: anul 1 o dat la 3 luni, anul 2 o dat la 6 luni. Caracterul supravegherii: examenul clinic i paraclinic (neurosonografia, ecografia cranian, electroencefalografia la necesitate). n primele 6 luni dup externare nu se permite aflarea la soare, srituri, sport. n forme glandulare (orhit, pancreatit): Supravegherea medicului de familie Consultul chirurgului la necesitate Glicemia periodic (1-2 ori pe an n primii 2 ani)

Profilaxia oreionului
Profilaxia specific n Republica Moldova, ncepnd cu anul 2002, vaccinarea copiilor se efectueaz cu vaccinul combinat mpotriva rujeolei, oreionului i rubeolei (ROR), care este administrat copiilor la vrstele: 12 luni vaccinarea primar; 6-7 ani revaccinarea; 15-16 ani va fi revaccinarea din a.2012 Vaccinul ROR se administreaz subcutanat n poriunea superioar a braului n doz 0,5 ml.

Calendarul vaccinrilor obligatorii n RM pentru anii 2011-2015

Vrsta efecturii vaccinrii Imunizarea mpotriva Hepati-tei virale B HepB Tuberculozei BCG Poliomielitei VPO Infeciei cu rotavirus RV Infeciei Hib Hib Infeciei cu Pneumococi PC Difteriei, Tetanosu lui, tusei convulsiv e DTP Difteriei, Tetanosu lui DT/Td Rujeolei, oreionului, rubeolei ROR Note

24 ore 2-5 zile 2 luni 4 luni 6 luni 12 luni 22-24 luni 6-7 ani 15 16 ani Adulii: La 20, 25, 30, 35, 40, 50 i 60 ani

HepB-0* BCG 1 HepB-1 HepB-2 HepB-3 VPO-1 VPO-2 VPO-3 RV-1** RV-2** RV-3** Hib-1 Hib-2 Hib-3 PC-1*** PC-2*** PC-3*** DTP-1 DTP-2 DTP-3 ROR-1 VPO-4 BCG 2 VPO-5 VPO6* DTP-4 DT Td Td ROR-2 ROR-3**

n matern.

n matern.

Concomitent n ac.zi: i/m HepB+DTP+Hib separat cu dif. seringi i n dif. locuri; VPO i RV pic.oral

Conc., peste 16-18luni

VPO-5 i DTprimv. ROR-2 i BCG-2toamna ROR-3 toamna, VPO i Td primvara, la c.(cl.9) Imunizarea la atingerea vrstei indicate

* - din anul 2011;** - din anul 2012 ; *** - din anul 2013 n cazul acceptrii cofinanrii externe de GAVI

 Monovaccin viu atenuat (L-3)

Priorix MMR (measles, mumps and rubella) SmithKline Beecham ( Belgia) Trimovax MMR(rujeola, rubeola, oreion) Paster Merie, Lion-Paris Morupar Italia Measles, Mumps and Rubella vaccine India

Vaccinul ROR

Msuri antiepidemice n focar

Depistarea activ i precoce a bolnavilor n colectiviti i n cmine, izolarea la domiciliu, sau n seciile de boli infecioase pentru o durat de 910 zile sau pn la dispariia fenomenelor clinice.

 Declararea obligatorie a cazului de mbolnvire. Depistarea i supravegherea persoanelor de contact timp de 21 de zile de la ultimul caz.
Triaje clinice zilnice, cu depistarea i cu izolarea suspecilor. Persoane cu suspect de mbolnvire (febr, cefalee, tumefiere a glandelor salivare, dureri la masticaie, vorbire) se izoleaz temporar cu solicitarea asistenei instituiilor medicale pentru diagnosticare, organizarea izolrii i a tratamentului. n colective carantin, se interzice accesul copiilor noi pn la suprimarea focarului epidemic. Admiterea n colectiviti a convalescenilor dup oreion nu mai devreme de ziua a 10-a de la debutul bolii, independent de nregistrarea cazurilor noi de oreion.

Dezinfecia curent, prelucrarea calitativ a veselei de mas n osptrii, n grupe.

Aerisirea slilor de studii la fiecare pauz, respectarea strict a graficului de efectuare a cureniei umede.

Exemple de formulare a diagnosticului clinic de baz:

1. Oreion, forma glandular (parotidit, submaxilit), medie. 2. Oreion, forma glandular (parotidit, submaxilit, pancreatita, orhita), sever. 3. Oreion, forma glandular (parotidit, pancreatita, orhita), medie. 4. Oreion, forma neuroglandular (parotidit, meningita seroas), sever. 5. Oreion, forma neuroglandular (parotidit, pancreatita, orhita, meningita seroas), sever. 6. Oreion, forma atipic, frust, uoar.

Bibliografie
1. Rusu G. Boli infecioase la copii. Chiinu, Centrul Educaional-Poligrafic Medicina al USMF, 2001, p.65-77. 2. .. . , 2002, c.370-383. 3. Chiotan M. Boli infecioase. Vol II. Bucureti, Ed. SHIK, 1998, p.81-91. 4. Voiculescu Marin Gh. Boli infecioase. Vol. II.Bucureti, 1998, p.204-213. 5. Pilly E.Maladies Infectieuses et Tropicales (20-e edition) 2006, p.508-509. 6. Rebedea I. Boli infecioase. Bucureti, 2000. 7. Red Book Report of the Committee on Infections Diseases, American Academy of Pediatrics 2003, p.439-443. 8. .. . /: - , 2002, .393-412. 9. Starea sanitaro-igienic i epidemiologic, indicii de activitate a serviciului sanitaro-epidemiologic de stat (SSES), Chiinu, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003, 2004, 2005, 2006. 10. ... . , , , 1999, c.274-283. 11. amelnic@sanepid.md.