CONVULSIILE

DR. MRGESCU MIRCEA

Definiie:
Contracii musculare involuntare, brute,
clonice, tonico-clonice sau mioclonice determinate de
activitatea excesiv i hipersincron a neuronilor
corticali i subcorticali.
Au originea ntr-un focar de excitaie neuronal:
Funcional: fr substrat lezional
Organic: cu substrat lezional
Starea de ru convulsiv/epileptic
Durata peste 30 minute a crizei convulsive sau
convulsiile se repet la intervale foarte scurte fr
revenirea contienei ntre crize (crize subintrante) cu
o durat de cel puin 30 minute.

Clasificare :
Pariale:

-Simple
-Complexe
Generalizate:
-Tonice
-Clonice
-Tonico-clonice
-Mioclonice
-Hipotone
-Spasme
-Absene
-Atipice: crize de apnee, secuse
oculare, micri de masticaie, suciune,
deglutiie, clipit paroxistic, grimase

Crizele pariale
-Simple
-Complexe dac se asociaz pierderea
cunotinei (uneori greu de dovedit la
nounscut i sugar)
Crizele pariale prezint frecvent o asociere de
fenomene motorii (clonii ale pleoapelor sau a
unei comisuri labiale, ale unui membru sau
hemicorp, clonii oculare, deviaia conjugat a
capului i ochilor), automatisme (privire fix,
masticaie), fenomene vegetative (midriaz,
cianoz, eritroz, bradicardie sa tahicardie,
hiperpnee sau apnee).

Anamneza va trebui sa diferenieze

convulsiile de manifestri cerebrale paroxistice
neepileptice i s precizeze tipul de manifestare
convulsiv/epileptic.
Informaii necesare:

Al ctelea episod de convulsii este

Momentul apariiei crizelor:

-Dimineaa devreme: hipoglicemice
-La trezire/la adormire: epileptice

Factorii declanatori:
-Stress, anxietate: crize funcionale
-Efort fizic: sincope cardiogene sau
vagale
-Traumatism
-Intoxicaie?

Descrierea desfurrii crizei

Modificrile globilor ocular
Poziia extremitii cefalice
Activitatea motorie anormal la nivelul
membrelor: tremurturi, clonisme, micri
brute de flexie-extensie, hipertonie, micri
tonico-clonice ritmice, etc.
Starea postcritic
-Somnolen-somn
-Deficit motor flasc (paralizie
postcritic Todd)

Diagnostic diferenial:
Sincopa
Spasmul hohotului de plns
Frisonul
Fenomene motorii paroxistice:
-Ticurile
-Vertijul paroxistic benign
-Disritmii iatrogene sau
medicamentoase
-Coreoatetoza
-Ritmiile la adormire

 Fenomene paroxistice ce survin n timpul

somnului:
-Bruxismul
-Pavorul nocturn
-Miocloniile fiziologice
-Somnambulismul
Hipersomniile
Narcolepsia
Sindromul de apnee n somn
Sindromul de hiperventilaie central
alveolar
Sindromul Pickwick

Etiologia convulsiilor ocazionale:

1. Afeciuni acute ale SNC
Infecii
-Meningite acute
-Encefalite acute
-Abces cerebral
-Edemul cerebral acut infecios
(neurotoxicoza)
Traumatisme cranio-cerebrale

 Cauze cardio-vasculare:
-Hemoragii meningo-cerebrale
-Hipertensiunea arterial
-Hematom subdural
-Tromboze vasculare
-Embolii cerebrale
2.Procese expansive intracraniene:
Tumori cerebrale:
-Primitive
-Metastatice
Hidrocefalii
Hematoame: epidurale, subdurale,
subarahnoidiene, parenchimatoase
Chiste cerebrale

3. Afeciuni extracerebrale care pot determina

convulsii:
Convulsiile febrile
Convulsiile metabolice
-Hiponatremia, Hipernatremia
-Hiperpotasemia
-Hipocalcemia
-Hipomagneziemia
-Hipoglicemia
-Hipoxia, hiperoxia
-Boli genetice de metabolism
-Acidoza i alcaloza severe

4. Convulsiile din intoxicaii

5. Convulsiile de sevraj la nou nscu ii
mamelor drogate
6. Sindromul de premoarte subit
7. Convulsiile prin imersie n ap cald

Examenul obiectiv:
Aprecierea funciilor vitale: respiratorie i
cardio-circulatorie
Examen neurologic complet care s
urmreasc:
-Prezena semnelor de hipertensiune
intracranian
-Prezena semnelor de iriraie meningian
-Prezena semnelor de localizare (a semnelor
de focar)
-Modificri ale globilor oculari i ale
dimensiunilor pupilare
-Examenul complet pe aparate i sisteme

Explorri paraclinice n convulsiile

accidentale/ocazionale ale copilului:
Hemoleucogram complet
Ionogram sanguin
Ph-metrie Astrup
Glicemie
Probe hepatice
Amoniemie
Ex. sumar de urin

Culturi (snge, urin, secreii respiratorii,

materii fecale)
Cromatografia aminoacizilor urinari i
plasmatici
Selectiv :
-Examinri toxicologice
-Examen LCR
-EEG
-Examen F.O.
-Ecografie transfontanelar
-CT cranian
-RMN cranian

Convulsiile febrile:
Convulsiile febrile sunt convulsii ce apar
la sugar i copil n perioada de vrst 3 luni-5
ani, asociate cu febr, n absena unei infecii
intracraniene sau a unei boli neurologice
cunoscute.
Definiia exclude copii care au prezentat
anterior o criz convulsiv n afebrilitate i
epilepsia (se caracterizeaz prin convulsii
recurente afebrile).
Ele reprezint 50% din totalul crizelor
convulsive ale copilului sub vrsta de 5 ani.

1. Convulsiile febrile simple

Apar ntre 3 luni-5 ani
Apar n primele 24 de ore ale unei afeciuni
nsoite de febr 38 C, care s nu reprezinte o
afeciune acut a SNC
Dureaz mai puin de 15 minute
De obicei sunt tonico-clonice generalizate
Absena deficitului neurologic postcritic
Copilul nu prezint antecedente personale
patologice neurologice
Nu exist boli neurologice, cu manifestri de
tip convulsivant n antecedentele heredocolaterale

 Traseul EEG intercritic este normal

Dac nu sunt respectate toate criteriile
menionate (cu excepia primelor dou care
sunt obligatorii) = convulsii febrile complexe,
secundare de obicei unor afeciuni
neurologice preexistente sau concomitente.
Profilaxia recurenei convulsiilor febrile se
face la cazurile care au avut n antecedente
convulsii considerate febrile.
n condiii de febr 38,5 C intrarectal:
Antitermice: Ibuprofen, Algocalmin,
Paracetamol p.o., i.v., intrarectal
Diazepam (Desitine): 0,2-0,5 mg/kgc/doz
intrarectal

Tratamentul convulsiilor ocazionale:

Pat capitonat
Poziie de siguran - decubit lateral, cu capul
nclinat ntr-o parte, meninerea permeabilitii
cilor aeriene, aspirarea secreiilor
Diazepam 0,5 mg/kg/doz, se repet la nevoie
i.v sau intrarectal
Fenitoin 15 mg/kg - doza de atac
Pentobarbital 3-5 mg/kg/doza de atac
Oxigenoterapie (convulsii prelungite), la
nevoie intubaie traheal i ventilaie artificial
Valproat de sodiu 30-60 mg/kg/zi

Tratament etiologic:
1.Convulsii febrile
Antitermice: intrarectal, i.v.
Diazepam (Desitin): intrarectal, i.v. 0,30,5 mg/Kg/doz, maxim 1 mg/Kg/doza
total
Hidratare
Antibiotice (n cazul unor infecii
bacteriene)
Profilaxia recurenelor

2.Convulsii hipocalcemice
Calciu gluconic 10%: 2-3 ml/Kg i.v., n
ritm de 1ml/minut
3.Convulsii hipoglicemice
Glucoz 30%: 2-3 ml/Kg i.v. apoi PEV
0,5-1 g/Kg/or, apoi per os
Glucagon: 300 mg/Kg i.v. sau i.m.
4.Convulsii hiponatremice
NaCl 5,85% i.v. Na (mEq/Kg) = [140
Na seric] x G(Kg) x 0,3

5.Convulsii hipernatremice
Diazepam i.v., Furosemid i.v.
Rehidratare dirijat
6.Convulsiile hipoxice
Asigurarea permeabilitii cilor aeriene
superioare
Ventilaie asistat
Corectarea acidozei
Tratamentul edemului cerebral acut

7.Convulsiile din edemul cerebral acut

Restricie hidric, asigurarea
rentoarcerii venoase
Substane osmotic active (Manitol 20%
0,5-2 g/Kg/zi)
Diuretice: Furosemid 1-2 mg/Kg i.v.
Hiperventilaie mecanic
Tratament patogenetic i cauzal:
corticoterapie (Dexametazon),
decompresiune neurochirurgical (la
nevoie)

8.Convulsiile posttraumatice i din

tumorile cerebrale
Tratament anticonvulsivant
Explorare imagistic
Consult (intervenie) neurochirurgical ()

9.Convulsiile din infeciile SNC

Anticonvulsivante
Antibiotice sau Acyclovir (antiviral)
Tratamentul edemului cerebral
Tratamentul secreiei inadecvate de
ADH
10.Convulsiile din intoxicaii
Anticonvulsivante
Tratamentul intoxicaiei

FEBRA LA SUGAR I COPIL

Definiie:
Febra reprezint valori ale temperaturii
corporale peste 38C, msurat intrarectal (la
sugar i copilul mic), respectiv axilar la copilul
mare.
Subfebrilitatea reprezint valori ale
temperaturii corporale ntre 37-38C.
Hipertermie reprezint valori ale
temperaturii corporale:
> 41C la sugar i copil
> 39C la nou nscut
Hipotermia reprezint valori ale
temperaturii corporale 36C.

Cauze:
Substanele care produc febr sunt
denumite PIROGENI.
Pirogenii pot fi:
Exogeni
-microbi
-produse microbiene
-toxine
Endogeni:
-IL 1, IL 6, TNF
-interferonii
-polipeptide eliberate de diverse celule, n
special monocite i macrofage

Mecanismul febrei:

Febra apare prin vasoconstricie

periferic ce limiteaz pierderile de
cldur i amplificarea activitii
musculare (tremurturi) i
a metabolismului celular i hepatic,
ambele crescnd producia de cldur.
Scderea temperaturii se produce
prin vasodilataie i transpiraie (pierdere
de cldur prin radiaie i convecie).

Etiologie:
Febra este de natur
Infecioas
Neinfecioas
-Colagenoze
-Boli inflamatorii
-Neoplazii
-De tip central
-Alergic
-De deshidratare

Probleme asociate febrei:

Pacientul are o suferin evident i T > 3940C. n consecin:

Crete
-consumul de oxigen
-producia de bioxid de carbon
-necesarul de lichide i calorii
-debitul cardiac

Agraveaz
-Insuficiena cardio-respiratorie
-anemia
-instabilitatea metabolic la copiii cu
diabet zaharat

Apare riscul de convulsii la copii

susceptibili cu vrsta cuprins ntre 6 luni i 5
ani

Prinii prezint Fobia febrei: sunt

agitai, caut o rezolvare rapid i, n
consecin:
-Somn pierdut,
-Supratratament,
-Vizite inutile
Medicul trebuie s stabileasc
etiologia strii febrile i s administreze
rapid tratamentul adecvat.

Diagnostic:
Febr asociat cu semne i simptome
sugestive pentru o anumit boal: cel
mai frecvent o infecie localizat
Febr izolat (solitar) 20% din
cazuri: cel mai frecvent produs de o
infecie viral benign, autolimitat

Examenul clinic evalueaz:

Starea general
Starea de hidratare
Frecvena i amplitudinea respiraiilor
i a pulsului
Aspectul tegumentelor (congestie,
peteii, cianoz, icter, paloare)
Prezena modificrilor la examenul pe
aparate i sisteme

Investigaii screening:
Hemoleucogram
Proteina C reactiv
Examen de urin
Se adaug investigaii
individualizate n funcie de tabloul
clinic

Tratamentul febrei:
Decizia de tratament trebuie individualizat. Se
trateaz pacientul i nu gradele!
Durata tratamentului
-cel putin trei zile
-24 h dup normalizarea TC
Se indic mai ales la
-valori peste 38,5C
-sugar i copil mic (risc de convulsii
febrile)
-cei cu semne de insuficien cardiorespiratorie (fiecare grad de temperatur
crete consumul de O2 cu 13%)
-cei cu stare toxic sau semne evidente de
infecie

Msuri antitermice
temperatura mediului ambiant 20-21C
mbrcminte lejer
hidratare adecvat
amplificare circulaiei aerului cu
ventilator sau deschiderea ferestrelor
repaus
comprese reci, umede timp de 15-20
minute sau bi generale la o
temperatur a apei cu 2C sub
temperatura corporal (36-38C)

 Antitermice la temperaturi mai mari

de 38,5C
-intrarectal (paracetamol,
novocalmin, ibuprofen)
-oral (paracetamol, algocalmin,
ibuprofen)
-parenteral (perfalgan, algocalmin)
Acioneaz prin inhibarea
enzimatic a metabolismului acidului
arahidonic i a formrii de PGE2.

Dozaj:
Paracetamol: 10-15 mg/kg/doz 3-4
doze/24h
Algocalmin 10 mg/kg/doz 2-3 doze/24h
Ibuprofen: 10-15 mg/kg/doz 2-3 doze/24h
Efecte secundare utilizrii antitermicelor
sunt:
-toxicitate hepato-renal
-iritaii digestive (gastrit medicamentoas)
-alergii
Tratament etiologic specific

Febra prelungit
Definiie:
Prelungirea strii febrile peste 5 zile la
sugar i peste 8-15 zile la copil.
Trebuie precizate:
1. valoarea temperaturii
2. caracteristicile febrei (curba febril)
-Septic
-Ondulant
-n platou
-Neregulat

3. simptomele care nsoesc febra

nespecifice:
-Inapeten
-Astenie
-Cefalee
-Dureri abdominale
specifice - cu localizare la nivelul diverselor
aparate i sisteme care pot orienta pt.
precizarea etiologiei febrei
4. contextul epidemiologic de apariie al febrei
5. antecedentele personale patologice
6. tratamente primite anterior
7. modificrile constate la examenul obiectiv pe
aparate i sisteme

Cauze de febr prelungit:

Infecii

Bacteriene

ORL
Respiratorii
Urinare
Salmoneloze
Digestive
Endocardit
SNC
Abcese diverse

Virale

Mononuncleoz infecioas
Hepatite virale
Infecia cu CMV
SIDA

Protozoare

Malaria
Amibiaza

Boli inflamatorii

Colagenoze
Boala Still
Boala Crohn
Boala Kawasaki
RAA
Patologie focal

Boli hematologice i
tumorale

Leucemii acute
Limfoame
Neuroblastoame
Nefroblastoame

Diverse

Alergic (medicamentoas)
Diabetul insipid
Febra central
Febra de resorbie
Idiopatic
Febra simulat

Datele clinice coroborate cu investigaiile paraclinice orienteaz diagnosticul etiologic al

febrei i tratamentul specific al cauzei.

DEFICITELE IMUNE

Componentele sistemului imun:

Barierele anatomice i fizico-chimice ale
tegumentelor i mucoaselor
Sistemul imun nespecific
-Celulele fagocitare
-Celulele NK
-Sistemul complement
-Factori plasmatici
Sistemul imun specific
-Imunitatea umoral (a celulelor B)
-Imunitatea celular (a celulelor T)

Definiie:
Deficitele imune sunt afeciuni
cauzate de anomalii primare (genetice)
sau secundare (dobndite) ale sistemului
imun. Ele vor determina scderea
capacitii de aprare cu apariie
infeciilor frecvente, grave, provocate de
germeni comuni i oportuniti.
Deficitele imune reprezint o cauz
favovizant pentru boli autoimune i
neoplazii.

Clasificarea deficitelor imune:

1. Primare (Ereditare)
A. Imunodeficiene umorale
-Agamaglobulinemia Bruton
-Agamaglobulinemia autosomal-recesiv
-Deficitul de IgA i IgG cu hiper IgM
-Deficitul de IgA (seric sau/i secretor)
-Deficitul selective al unor clase de IgG
-Hipogamaglobulinemii

B. Imunodeficiene celulare
Sindrom Di George
Deficiena de limfocit T-CD4
C. Imunodeficiene mixte
Sindrom Wiskott-Aldrich
Ataxia Teleangiectazia
D. Imunodeficiene combinate i
severe (IDCS)

E. Deficitele complementului
F. Deficite primare ale fagocitozei
-Cantitative:
Agranulocitoza
Neutropenii (ciclic, familial)
-Funcionale:
Boala granulomatoas cronic
Sindromul Job
Sindromul Chediak-Higashi

2. Dobndite

Dup tratamente cu imunosupresoare

i corticosteroizi
Dup iradieri
Dup toxice
Transplant de organe
Maligniti
Boli autoimune
Malnutriie sever
SIDA

Evaluarea copiilor cu posibile

imuno-deficiene ncepe cu anamneza
complet, care trebuie s precizeze:
Vrsta de debut a infeciilor
Frecvena
Durata
Localizarea
Severitatea i complicaiile
Etiologia (dac s-a identificat)
Rspunsul la tratamentul cu antibiotice

Examenul obiectiv:
Va evalua:
Creterea i dezvoltarea
Starea de nutriie
Sistemul limfoid (ganglioni i amigdale)
Prezena organomegaliei (hepatosplenomegalie)
Modificri (leziuni) cutanate

Manifestri clinice particulare asociate

deficitelor imune:
Eczem cronic i purpur trombocitopenic
n sindromul Wiskott-Aldrich
Abcese cutanate i pulmonare n sindromul
Job
Ataxie i teleangiectazie n sindromul LouisBar (ataxie-teleangiectazie)
Convulsii hipocalcemice neonatale n
sindromul Di George
Albinism oculo-cutanat n sindromul ChediakHigashi
Absena (hipoplazia) amigdalian n
Agamaglobulinemie.

Caracteristici

Anomalii predominant ale

celulelor T

Anomalii predominant ale

celulelor B

Anomalii ale leucocitelor

Anomalii
ale complementului

Vrsta de debut a
infeciilor

debut precoce, de obicei ntre

2-6 luni

Dup diminuarea anti-corpilor

materni, n copilria tardiv i n
perioada de adult

Debut precoce

Debut la orice vrst

Ageni patogeni specifici

implicai

Bacterii: micobacterii,
salmonella, listeria
Virusuri: CMV, EBV,
herpes,varicelo-zooster
Fungi i parazii: candida,
aspergillus, pneumocystis
carinii,toxoplasma,giardia

Bacterii: streptococi, stafilococi,

hemophilus,
campilobacter,piocianic
Virusuri: enterovirusuri,
herpes,virusul hepatitic B,
echovirusuri

Bacterii: coci gram+,bacili

gram-:
stafilococi, pseudomonas,
klebsiella, serratia

Bacterii: Neisseri, E.
coli, Pneumococ

Organe afectate (localizri,

manifestri clinice)

Diaree cronic, candidoz

muco-cutanat extensiv,
insuficiena procesului de
cretere

Infecii sinusale i pulmonare

recurente, manifestri gastrointestinale cronice, artrit,
meningo-encefalit cu enterovirusuri

Cutanat: dermatit,
celulit, impetigo
Ggl: adenit supurat.
Cavitate bucal: periodontit, ulceraii, abcese,
osteomielit

Meningite, artrite,
septicemie, infecii
sino-pulmonare
recurente

Investigaii paraclinice:
Identificarea deficitului imun i a
severitii acestuia
Infecia
-Etiologie
-Localizare
-Severitate
-Complicaii
-Monitorizarea rspunsului terapeutic

Opiuni terapeutice specifice:

Transplantul medular
Tratament substitutiv cu imunoglobuline
Tratamentul enzimatic substitutiv
Terapia genic
Tratamentul bolii de baz I ndeprtarea
cauzei n imunodeficienele dobndite.