DUREREA

Dr. Anca Mihailescu

 Definitie

• Durerea este o senzatie complexa (perceptie)

neplacuta, atribuita unui segment corporal si perceputa
psihic ca o suferinta integrata in experienta anterioara a
bolnavului, indusa de o leziune reala, potentiala sau
imaginara.
• “o experiența senzoriala si emoționala neplăcuta
asociata cu o leziune tisulara prezenta sau potențiala,
sau descrisa in termeni ca dauna.”
International Association for the Study of Pain
 Durerea

• Este subiectiva
• Este impura
• Necesita constienta si atentie
• Apare numai in structuri inervate senzitiv
• Este proportionala cu intensitatea stimularii
• Depinde de factori psihologici si socioculturali
• Are componenta afectiva
• Reactie vegetativa si comportamentala
• Este o perceptie
• Calea paleospinotalamica
(lenta)
- multisinaptica, difuza (bilaterala)
- rol in modularea descendenta a durerii
- conectata cu :
cortexul de asociatie
sistemul limbic → comp afectiva
HT → reactii vegetative
SRAA → starea de alerta
• Calea neospinotalamica
(rapida)
oligosinaptica (3 neuroni)
localizare exacta
 Transmiterea si modularea periferica a
durerii
Gg spin Corn post SNC

Stimul nociv Durere

Stimul Senzatie
inofensiv Fibre Aβ nedureroasa
Durere
Stimul nociv amplificata
Fibre Aδ si C
PG, BK, H+, Citochine
stim. repetata- Subst P
Canale Na Durere
Fara stimul
α-adrenoreceptori

Stimul
inofensiv Durere
 Modularea durerii
• Stimul – dp→ intensitate
– inflamatie
- stimul repetitiv – substanta P

• Receptor - densitatea receptorilor → discriminare spatiala

• Fibre - Aδ, C – viteza de transmitere

• Corn posterior – convergenta informatiei → iradierea
- inhibarea de catre fibrele Aβ
- inhibarea de catre fibrele desc

• Sistem limbic, scoarta cerebrala, HT, SRAA

 Durerea iradiata (referita)

- Origine embrionara comuna

- Convergenta informatiei in
cornul posterior medular
– cordul -- origine in segmentele embrionare cervicotoracice
(C3-T5)

– stomac -- origine in segmentul embrionar toracic (T9)

– duoden, intestin subțire - origine in segmente embrionare

toracice (T9-T11)

– pulmon -- segmente embrionare cervico-toracice

– apendice-- origine in segmentul embrionar toracic (T10)

 Interpretarea clinica a durerii
Durere prezenta
• leziune tisulara sau stimul
lezional,
dar si:
• stimul asociat mental cu
leziune (ex. teama de
stomatolog)
• leziune SNC sau perif- la
transmitere stimuli banali
(s talamic, nevralgii)
• nevoia psihica de a suferi
• dorinta de a insela
Durere absenta
• absenta leziune sau
stimul lezional,
dar si:
• leziune in parenhim
neinervat
• intrerupere ale cailor de
conducere
• nivel de constienta sau
atentie jos
• factori psihici sau sociali
de neraportare
 Caracterele durerii
• Topografia - Localizarea si iradierea
• Istoria – evolutia in timp
• Cantitatea
• Calitatea
• Fenomene fiziologice sau patologice de
provocare, intensificare, insotire si raportul
dintre ele
• Mod de calmare
• Aspecte comportamentale si psihologice
 Clasificarea durerii

• Dupa mecanism:
– Periferica
• Somatica superficiala
• Somatica profunda
• Viscerala
– Neurogena
• Neurogena periferica
• Neuropatica centrala
– Psihogena – fantezista, variabila ca localizare si caracter
• Dupa evolutia in timp - acuta/cronica
 Caracterele durerii
• Topografia - Localizarea si iradierea
• Istoria – evolutia in timp
• Cantitatea
• Calitatea
• Fenomene fiziologice sau patologice de
provocare, intensificare, insotire si raportul
dintre ele
• Mod de calmare
• Aspecte comportamentale si psihologice
Tipuri de durere
Localizari ale durerii

• Durerea toracica
• Durerea abdominala si lombara
• Durerile membrelor
• Cefaleea si durerea cervicala
 Dureri toracice
• Parietale
• Cardiace
• Vasculare
• Pleuro-pulmonare
• Gastrointestinale
• Anxietatea
Dureri toracice parietale
• Dureri cutanate
• Nevralgia intercostala – cauze radiculare
(vertebrogene)/ nevralgice
• Mialgia
• Dureri osoase
• Dureri articulare
• Dureri sin (mastodinia)
 Durerea radiculara
• Caractere similare cu ale nevralgiei
• Cauze
– Compresii
• Spondiloza
• Hernia de disc
• Tumori
• Infectii
 Nevralgia intercostala
• Caractere – pct.Valleix
• Cauze:
– Traumatisme
– Presiune (spondiloza,
scolioza, hernii de disc,
meta osoase)
– Infectii (zona zoster)
Atentie coasta X
 Mialgia toracica
• Caractere
• Cauze
– Traumatisme/hematoame
– Febra musculara- tuse
– Infectii (boala Bornholm, trichinoza)
– Miozite (DM)
 Durerea osoasa
• Element dureros (general) – periostul
• Cauze:
– Tumori/ meta/ LA
– Traume/ fracturi-+/– cracmentele osoase
– Infectii
– Eroziuni (aorta)
 Durerea articulara

–S. Tietze- semne celsiene

 Durerea sînului
• Cauze:
– Inflamații/ infecții
– Tumori
– Mastodinia

– T2-T6
 Dureri toracice de origine
pleuro-pulmonara
• Structuri inervate: Tr, bronhii princ, pleura
parietala
• Pleurala – pleurezii, ptx, T, fracturi costale
– Parietala , diafragmatica centrala - n ic
– Diafragmatica centrala – n frenic → trapez,
supraclavicular
• Traheobronsica – traheobronsita, CS, T
 Durerile toracice de origine
cardio-vasculara
• Durerea cardiaca
– Ischemica
• Mecanism
• Caractere comune; specifice tipurilor de ischemie
• Triada; D retrosternala+de efort+ raspuns la NTG
• S Levine
• Angor de efort/ AI /angina Prinzmetal / IMA
- Durerea pericardica
• Inf, neo, LES, IMA etc
• Durerea aortica (DAo, AA, aortita)
• Durerea din HTP
 Durerea din DAo
• I mare, max de la inceput
• Sfisietoare
• Sediu migrator
• Fenomene vegetative
• +/- febra, ischemie acuta, semne neurologice,
dispnee
• Istoric de HTA
Posibila asociere intre Dao si IMA!!!
DAo
 Alte dureri toracice

• Gastrointestinala
– Esofagiana
• Pirozis –BRGE, RT, PCT
• Odinofagia – CS, caustica, medic,T, inf, irit
cr
• Spasm esofagian
 Durerea abdominala
• Parietale
• Peritoneala – bine delim → generalizata
- I mare
- accentuata la miscare, palpare
- rezistenta, contractura abdominale
• Digestive
• Urogenitale
• Iradiate - IMA, pleurezie
 Durerile abdominale

• Digestive
– Gastroduodenale - ulcer; dif g/d, ulcer complicat (Boas)
– Intestin subtire/ gros
• Apendicita acuta
• Colon iritabil, sdr Konig
• CAD, saturnism
– Biliara
– Pancreatica
– Ficat/splina
 Durerea din ulcer
• Ulcer duodenal
- mica/marea periodicitate
- caracter, pozitie, ameliorare
- creste G
• Ulcer gastric
- caracter, pozitie, ameliorare
- scade G
• Modificarea caracterului D (lipsa periodicitatii, irad in
vertebra T10) → complicatii
 Durerea intestinala
• Colica intestinala
• Inf, toxiinfectii, ischemie, obstructie
- crampe (< 2 min ) la intervale de 3-5 min, mezogastric
- greata, varsatura+/- diaree, febra
- ameliorare – Q, apasare
• D colonica din sdr subocluziv (Konig)
• Obstacol incomplet
- colica cu debut in loc fix, I progresiva
- ameliorare: defecatie, emisie de gaze, zg intest mai
intense
• D din colonul iritabil – tot cadrul colic, I medie, constipatie-
diaree, stress, schimbare de regim
 Durerea din apendicita acuta
• Colica
• Debut periombilical/epigastric (viscerala) →
FID (somatica) → generalizare (peritonita)
• Sb-it la palpare (pct McBurney si in FIS -Rovsing)
si decompresie (tardiv)
• Febra, greata, varsaturi, constipatie/diaree
• Variante: - subhepatic →HD
» Retrocecal → lombar, fara ss peritoneale
» Pelvin → suprapubian
• Saturnism – colici severe, constipatie, anorexie, varsaturi
- tulburari neurologice, anemie, afectare renala
- context
• PAI –D cont/colicativa severa, varsaturi, constipatie
- pareze, parestezii
- fara s de peritonita
- declansata de medicamente, alcool, perioperator, infectii,
post, postmenstrual
• CAD – D abd generalizate, greata, varsaturi
- neurop senz, deshidratare
- abd sensibil
- respiratie acidotica
 Colica biliara
• Intensa
• Epig/HD → subscapular, umar dr
• Postprandial, nu se amelioreaza prin varsatura
• 2-6 h
• Greata, varsatura
• S Murphy
 Durerea pancreatica
• Pancreatita acuta
– "In bara"
– Continua, surda
– Medie-severa
– Pozitie antalgica
– Greata, varsaturi
– Alcool, pasaj de calcul biliar

• Cancer pancreatic
– I <, accentuata nocturn
- mai prost delimitata
- scadere G
– ameliorare la ASA
 Durerea hepatica
• HD, epigastru
• Continua, surda, difuza
• Accentuata - la efort -ICC
- postprandial – hepatita
- la palpare
• Ameliorata dupa diuretice – ICC
• cauze
 Durerea splenica
• Surda, slaba, continua (staza)
• Vie, accentuata la miscari si respiratie (infarct,
abces)
 Durerile abdominale

• Uro-genitale
– Renala
– Ureterala
– Vezicala/ uretrala
– Genitale
 Colica ureterala
• Colica cu debut brusc
• Lombar → iradiere; sediu migrator
• I mare
• Accentuata la palpare, percutie,tuse,stranut
• Agitatie, semne vegetative, tulb de mictiune,
afebril
• Antispastice, antialgice, Q
• Deshidratare, efort fizic
• Litiaza, cheaguri, necroza papilara
• Durerea renala
- unghi costovertebral+/- irad in hipocondru
- uni/bilat
-surda, difuza
- GN, PN, NI
• Durerea vezicala
- suprapubiana → OGE
- I var
- tulb de mictiune
- aspectul urinii
- cistite, glob vezical (<)
 Dureri genitale
• Nastere, menstra – colici hipogastrice, irad lombosacrat

• SEUR- colica paramedian inf unilat, fen vegetative, soc

hemoragic, paloare, virsta fertila, UM

• B inflam pelvine – D cont/colica in abdomenul inferior

iradiata pe fata interna coapse +/- iritatie peritoneala+/- febra

• Sdr intermenstrual – D ciclica, la ½ ciclului (ovulatie),

intensa, cu o mica iritatie perit autolimitata
• D prostatica – surda, cont, perineala, irad lombar jos

• D. testiculara – scrot→ hipogastru, lombe

 Angorul intestinal
• Durere periombilicala
• Interval fix postprandial
• I variabila →+/- scade G
• Meteorism
• Ischemie mezenterica - ATS, batrini
 Durerea membrelor

• Vasculara
– Arteriala*
• Cronica – claudicatie intermitenta
• Acuta (5p)
– Venoasa (infl, varice)
• Nervoasa – nevralgia sciatica*
- neuropatie periferica
• Osoasa – fracturi, osteomielita, T
• Musculara – curbatura, infectii, autoimune, paraneoplazice
• Articulara
– Acuta – RAA*, artrita gutoasa*
– Cronica – PR*, degenerative*
 Durerea din ischemia membrelor

• Claudicatia intermitenta
- sediu distal de locul obstructiei
- direct proportionala cu efortul, reproductibila
- intensitate medie-mare
- crampa
- durata scurta
- factori de risc pentru ATS

• Ischemia acuta periferica (5P)

- durere intensa, brusc aparuta + paloare +lipsa pulsului +
parestezii +pareza
- factori de risc pentru embolie
 Nevralgia sciatica
• Compresia unei radacini a n. sciatic (HDL,
spondiloza, T)
• Fesa, fata post a coapsei, gambei si picior
• Debut brusc, dupa o miscare de torsiune, mai
ales cu sarcina
• Intensitate mare, continua, exacerbare la tuse,
stranut, defecatie, elongarea sciaticului
(Lasegue)
• +/- parestezii, deficite motorii
 Durerea nevritica
• Mono, polinevrita, mononevrita multiplex
• Arsura, parestezii
• Exacerbare nocturna
• Polinevrite * distale, simetrice, mb inf > mb sup
* DZ, alcool, deficit vitamina B, medicamentoase,
paraneoplazice
• Mononevrita multiplex * afectarea a minim 2 nervi,
asincron si asimetric
* DZ, vasculite, inf (boala Lyme)
 Durerea din RAA
• Articulatii mari, asimetrice
• Evolutie tranzitorie, migratorie, cu restitutio ad
integrum
• Intensitate invers proportionala cu afectarea
cardiaca
 Durerea din artrita gutoasa
• Articulatia MTF haluce- mono/oligo/rar-
poliarticulara
• Debut brusc, nocturn → zile
• Intensitate mare
• Fenomene inflamatorii accentuate
• Alcool, proteine, insuficienta renala, turn-over
celular rapid
 Durerea din artroze
• Suprasolicitare, virsta, posttraumatic
• Debut insidios
• Articulatii specifice, lent progresive
• Accentuate de efort, ameliorate de repaus,
meteosensibile
 Durerea din PR
• Articulatii mici, simetrice
• Cronica, cu exacerbari → I scade in timp
• Redoare matinala prelungita
• Manifestari inflamatorii locale
• Manifestari extraarticulare
Cefaleea (si durerea cervicala)
Structuri cefalice sensibile la durere
• Extracranian: toate structurile (in special
arterele)
• Intracranian:
– Sinusurile venoase si tributarele lor
– Dura bazala (portiuni)
– Arterele de la baza (p. Willis si cca 2 cm din ramuri)
– Nervii senzitivi

Atentie: Craniul, dura calotei, leptomeningele si

CREIERUL nu sunt inervate dureros
 Mecanismele cefaleei
• Intracranian
– Presiune pe o structura sensibila (ex. tumora)
– Tractiune sau deformare (tumora, abces,
scadere/crestere presiune intracraniana
– Vasodilatatie generalizata ( medicamente, febra, anoxie,
crestere TA, alergie) sau localizata (migrena)
– Inflamatie
– Nevralgie (trauma, infl/inf, circulator, necunoscut)
• Extracranian
– Inflamatii / infectii (sinusuri, arterita, dinti, ochi, faringe)
– Contractie prelungita muschi (calculator, sofer)
• De conversie
 Exemple de cefalei frecvente
• Migrena
– Forme: clasica; comuna; cu pareze ; grupata (cluster)
• Cefaleea vasculara nemigrenoasa ( febra, hipercapnee, HTA, nitriti)
• Cefaleea de tensiune
• Cefaleea din hTA (PL)
• Hematom subdural cronic
• HSA
• Meningita
• Tumori cerebrale (HIC)
• Arterita temporala
• Nevrita/nevralgii (n V, nX)
• Cefaleea psihogena
• Sinuzita
• Atac de glaucom
• Hipermetropia, astigmatism
• Odontogena, otogena
• Cefaleea de cauza osteoarticulara
 Hematom cronic subdural vs HSA
HSA HSC

Localizare generalizata variabila

Debut brusc 1-2 min progresiv, s-L de la

TCC
Intensitate severa Initial surda→
progresiva
Factori declansatori HTA TCC

Tulb neurologice brusc aparute, RC fluctuente, progresive

Investigatii PL TC
 Meningita vs HIC
Meningita HIC

Localizare F-O, simetric, baza generalizata

craniului

Debut Ac/subac (TBC) progresiv

Durata zile variabila

Simptome asociate Fotofobie, RC, febra, Fotofobie, varsaturi

varsaturi, tulb de explozive, bradicardie
constienta
 Arterita Horton
• D pulsatila/ arsura severa
• Persistenta/recurenta –s-L
• T/O/generalizata
• Batrini
• Febra, astenie, inapetenta, scadere G, tulb vizuale,
claudicatia limbii, mialgii
• Sensibilitatea scalpului,palparea a temporale
• Sdr inflamator
Cefaleea din nevrite si nevralgii
• T, traumatisme, spondiloza, discopatii, zz
• Nevralgia de nV
- Teritoriul unui ram d trigemen
- D vii, scurte, repetate la interval de s-min, nu
noaptea
- triggeri: mincat, vorbit, spalat pe dinti
• Nevralgia de n X
- In zona amigdaliana, auriculara
 Cefaleea din sinuzita
• Localizare
• Dimineata, aplecare inainte, tuse, stranut
• Ore, recurenta
• Asociaza rinoree, obstructie nazala, otalgie
• Ameliorare : decongestionante nazale
 Cefalee de cauza oftalmologica
Glaucom acut Hipermetropie,
astigmatism
Debut acut Progresiv, seara

Localizare Intra/periocular Intra/ periocular/ occipital

Intensitate Mare, constanta Mica/medie

Factori declansatori Picaturi ce dilata Efort de acomodare

pupila
Factori asociati Greata, varsatura, Senzatie de CS, ochi
scaderea vederii, rosu
ochi rosu
 Cefaleea otogena si odontogena
• Cefaleea otogena
- D periauriculara/mastoidiana →leziune timpan, UM
- D auriculara → otita externa
• Cefaleea odontogena
- pulsatila, intensa, irad in tesuturile vecine
 Asocieri cu cefalee
Cefalee +

• Pierdere de constienta > hemoragie, lez fosa post

• Leziune neuro > migrena, lez vasculara, tumora
• Redoare de ceafa > meningita, HSA
• Febra > infectie, AVC, neo, arterita, lupus, infectii locale/sist
• Tulburari de personalitate > tumora cerebrala
• Dupa Valsalva > boala cerebrala
• Dupa 50 ani > spondiloza, HTA, arterita, meta, menopauza

• CEFALEEA CU CARACTERE NOI >INVESTIGATII

 Cefaleea de cauze generale

• Anemie, poliglobulie
• Hipoxie (altitidine, CO, IResp)
• Hipercapnee
• Hiperglicemie
• HTA
 Durerea cervicala
• Spondiloza ≠ meningita
• Nevralgie Arnold
 Durerea lombara
• Structura
• Functie
• Structuri sensibile
• Cauze
– Musculoschetala (spondiloza, HDL,SA,
osteomielita, meta)
– Neurogena
– Altele (viscere, vase, psihic)
 Claudicatia intermitenta
• Localizare (membrul inferior,crampa scriitorului,
claudicatia limbii)
• Scurta 1-3 min
• declansata de mers
• Crampa, amorteala dureroasa, slabiciune
musculara
• Tulburari trofice
• Asociaza alte boli ATS
• Crampa scriitorului, claudicatia limbii
• Obstructia partiala (ATS) a unei a medii/mari
 • Toleranta la durere
• Prag de durere d.p. creste
toleranta la durere - alcool, medicamente
- Sanatatea fizica si - Q, odihna, incredere
psihica
- Asteptari • Toleranta la durere
- Context cultural scade
- batrini, copii
- oboseala/ deprivare de
somn
- repetarea stimulului
dureros
 Durerea acuta
• Debut brusc
• Semnal de avertizare = utila
• Individul se mobilizeaza sa-si amelioreze
durerea
• Fenomene vegetative
tahicardie, HTA, tahipnee
paloare/flush, diaforeza
creste motilitatea gastrica, greata
teama, anxietate
 Durerea cronica

• > 6L
• Persistenta/permanenta/intermitenta
• Debut mai insidios
• Cauza+/- cunoscuta
• D. persistentaa → depresie, evitarea
comportamentelor evocatoare de durere,
tulburari de somn
• D. intermitenta → ca la D. acuta
 Durere viscerala vs durere somatica

D viscerala D somatica
Org cavitare/ capsula org Peritoneu parietal, perete
Origine parenchimatoase abd, retroperitoneu
Mediana/simetric, prost Circumscrisa, asimetrica
Localizare delimitata
N splanhnici bilat Ff senz segmentare unilat
Conducere
Spasm, distensie, tractiune Leziune tisulara (iritatie,
Trigger mezenterica inflam, inf)
Crampa, rosatura, arsura Vie, acuta, intensa
Caracter
Agitatie, greata, varsatura, +/- febra
Simpt asoc transpiratii
Pozitii antalgice, alimente, post Imobilizare
Ameliorare etc.
Repaus Miscare, tuse, stranut
Agravare
 Stimul
↓
Mediatori
↓
Receptori
↓
Cale aferenta
↓
SNC