Alte forme boala cardiaca ischemica

Angina microvasculara
 Afectiuni de tub digestiv
Definitie  Boli neuromusculare
 = sd X coronarian  Boli pulmonare
 = spt tipice + modificari obiective de ischemie  Afectiuni psihiatrice
+ artere coronare normale angiografic
 F:M= 3:1 Prognostic
 Prognostic bun
Fiziopat  Trat. vizeaza ameliorarea cal vietii
 Neclara
 Multifactorial, legata de FR CV
 Mecanisme propuse
o Disfunctia endoteliala Tratament:
o Insulinorezistenta  Nu exista terapie standard- abordare empirica,
o Ischemie microvasculara individualizata
 Modificare stil viata: fumat, sport,dieta, slabire
o Control autonom anormal
 Trat. farmacologic
o Deficienta de estrogeni
BETA BLOCANTE Mai ales Beta 1-selective:
Clinic  =Cel mai eficient trat pt.
reducere frecventa si
 Pt. mai tineri, 70-80% femei in pre-menopauza
severitate episoade
 Durere indusa de efort, calmata de repaus
 Amelioreaza toleranta la
o Doar 50% cazuri = tipica
efort
 Afectare microvasc. sugerata de:
o Durata mai lunga a durerii dupa IECA  Amliorare disfunctie
intreruperea efortului endoteliala: eficienti
o Relatie inconstanta cu modificari ECG
Substitutie  Reduce semnificativ
o Rasp lent/ inconstant la NTG estrogenica frecventa de episoade
o Oboseala generaliz. dupa oprire durere anginoase
 Examen fizic normal  Risc TEP/ cancer san

Nitrata durata  Efect la cei la care NTG SL

Paraclinic
lunga opreste episodul anginos
 ECG de repaus
 normal intre episoade dureroase Nicorandil/  Reduc frecv de episoade
 Doar in timpul durerii: modificari ST + T, trimetazidina anginoase
sugestive pt ischemie
 Pt dgn: min 1 test de inducere ischemie
miocardica pozitiv
 ECG de efort
 Scintigrama de perfuzie de efort
 Echo de stres
 Coronarografie= obligatorie pt excludere
boala coronariana aterosclerotica
 GOLD STANDARD de dgn= rezerva de flux
coronarian (metode invazive)

DD
 Alte forma de angina: vasospastica/ cea
datorata bolii coronariene
Ischemia silentioasa
Prognostic
Definitie
 Prognostic mai prost, cu cat:
 = documentare ischemie in absenta anginei/
 Episoade mai frecvente/mai lungi
echivalentelor de angina
 Subdenivelare ST mai mare ---> risc inalt
 Dovezi obiective de ischemie: Holter ECG, ECG
de efort, eco de stres
o Modificari tranzitorii de ST Tratament
o Anomalii de cinetica  Maj medicamentelor anti-ischemice =
o IN ABSENTA spt. anginoase eficiente, dar eficacitatea e variabila
 Prevalenta 5%  BETA BLOCANTE = cele mai eficiente
 Angina stabila: 36-38% au episoade silentioase  Scad durata episoade ischemie cu 69%
 Angina instabila: aproapte toate cazurile  Scad frecv cu 59%
 Risc: antecedente de IMA, DZ  CALCIU BLOCANTI:mai putin eficienti decat BB
 Cardiomiopatie indusa de ischemia  Nitratii: suprima ischemia la doar 35%
silentioasa = din cele mai frecv cauze de IC
Fiziopat
 Mec: neclar-> combinatie intre sb mica la
stimulii durerosi si disfunctie microvasc.
 Prag crescut de durere si pt alte forme ale
acesteia
 SAU: in secventa modif ischemice->
angina e ultima care apare; in acest caz
stimulul ischemic e mai putin intens
 DZ: neuropatie

Paraclinic
 Holter ECG
o Informatii dgn. + stratificare risc
o Sensib 79%, specif 75%
o In 30% cazuri e insuficient pt detectie
o Variatie circadiana, episoade mai
frecvente in timpul diminetii
o Episoade nocturne, in: --->
o Afectare Bi/tri coronariana
o Trunchi coronarian stang
 ECG efort
o Sensib 68%, specif 77%
o Modificari semnificative la efort, dar fara
angina
o Modif. mai mici ale parametrilor: la
femei
 Echo stres
o Anomalii de cinetica parietala in absenta
spt anginoase
 Coronarografie
o Indicatie: cei cu risc inalt
Angina varianta (Prinzmetal)
Definitie Paraclinic
 Vasospasm la o art. coronariana epicardica
mare ---> ischemie critica, deob. transmurala  ECG in durere
o Supradenivelare ST in 2 deriv contigue +
 ECG: supradenivelare ST tranzitorie
 Apare deobicei: disparitie modificari in absenta durerii
o Severe: inversiune T, poate persista ore-
o In a 2-a parte a noptii si primele ore ale
diminetii (orar fix) zile
o Supadenivelare ST succesiv/concomitent
o In repaus
 Durata prelungita (<30 min) in teritorii diferite ---> prognostic prost
o Unde R gigante, tulb de ritm/conducere
 +/- aritmii/ progresie catre SCA
 2% din totalul de cazuri angina
 Holter ECG: acuratete mai mare a frecventei si
 50-60 ani, B:F= 5:1 duratei episoadelor
 Fumatul = sg FR cunoscut
 ECG de efort: val limitata
 Rar, asociaza afectiuni cu substrat vasospastic
 Eco: rol in DD
(migrena, sd Raynaud)
 Teste de provocare
o Rar folosite; doar pe coronare normale!
Fiziopat o Cel mai fol= test la ergonovina
 Interactiune 2 factori: o Admin intra-coronariana = preferabila
o Hiper-reactivitate locala la stimulii
(eval. succesiva sistem cor. stang/ drept)
vasoconstrictori – un segment o Ergonovina= alcaloid din secara cornuta
o Stimulii vasoconstrictori ---> spasm in
---> stimuelaza receptorii alpha-
segmentul hiper-reactiv
adrenergici + serotoninergici
o Coronare normale: spasm usor difuz
Clinic o Coronare anormale: spasm focal intens
 Durere anginoasa o Valid STOP nitrati/BB cu 48h inainte
o A 2-a jum noapte + primele ore ale
o Risc: aritmii, necroza miocardica -> trb
diminetii – pattern circadian
monitorizare stricta
o Durata: 30 sec - 15-20 min
o CONTRAINDICATII:
o Raspuns prompt la nitrati SL
 Sarcina
 Efort
 HT severa
o Capacitate de efort pastrata
 Disfct sistolica severa de VS
o La 1/4: efortul ---> vasospasm
 Aritmii ventriculare necontrolate
 Perioade cu episoade frecvente, apoi acalmie
 IMA recent
spt. timp de zile-sapt
 Severe: aritmii ventriculare maligne/ BAV
 Coronarografie
---> moarte subita
o Trebuie la TOTI pacientii
o Spasm pe coronara dreapta: BAV
o Maj.: au placi excentrice de 30-50%
o Spasm pe art. interventriculara ant.:
o Spasm focal - mai frecv in primul cm al
tahicardie ventriculara
obstructiei + mai frecv pe coron. dreapta
 Deobicei: spasm pe stenoze fixe; un % variabil
o Puntea miocardica ---> asociaza
au epicardicele aparent normale angiografic
vasospasm mai sever
 Spasm mai probabil in prezenta de leziuni ATS
 DAR, absenta FR traditionali (exceptie= fumat)
DD
---> angina vasospastica  SCA
 Disectie aorta
Ex. Clinic:  Spasm esofagian/ BRGE
o Intre episoade: normal  Pericardita acuta
o In t. durerii: p.fi normal/ fenomene de  Cocaina (da vasospasm)
insuf ventriculara: raluri pulmonare,
galop, suflu insuf mitrala
 Complicatii si prognostic
 Complicatii
o IMA: rata aparitie: 30% (prognostic det.
de boala coronariana subiacenta)
o Aritmii ventriculare/ blocuri AV
o Instab hemodinamica/ moarte
subita
o Risc moarte subita = 2%, mai mare
la cei cu spasm pe mai multe
coronare + istoric de aritmii in
timpul atacurilor
 C. selectionate: defribilator implantabil
 Asociere mort. + morb. semnificativa:
supravietuire fara infarct 60-95% la 5 ani
 Determinanti independenti de supravietuire:
o Tt. cu Calciu blocante
o Existenta + severitatea boala coron.
o Spasm multicoronarian
 Progn. Mai bun cu CALCIU BLOCANTE
 Prognostic fav: fara leziuni coronariene
 Prog mai putin fav: leziuni coron. semnificative
Tratament
 Schimbare stil viata: idem
 Tratament farmacologic
Ca2+  Orice clasa/generatie e eficienta
Blocant  Previn recurenta aritmiilor
e ventriculare la supravietuitorii de
(BCC) moarte subita cardica
 Durata: toata viata
 Oprire tratament ---> rebound
Nitratii  Doar pt angina – in cateva min
 NU previn vasospasmul
Beta  BB + BCC in control spt angina-efic.
blocante  BB fara BCC=contraindicate!
(BB) o Blocarea de receptori beta
defreneaza receptorii alpha
care mediaza coronaro-
constrictia ---> agravare spt.
 1/5 ---> continua vasospasmul (in
ciuda trat. maxim farmacologic)
Revasc  IND:vasospasm rezistent la tt. farm.
miocard  Rezultate chirurgicale variabile:
CABG ---> beneficii la <50% pac.;
 CABG (chir.)- pref. in leziuni coron.
semnificative: efic. mai mare
(altfel: risc ridicat de obstructie
precoce a graft-ului)
 CABG (bypass) la cei fara stenoze
coron. -> doar celor cu ischemie
amenintat. de viata, refractari la tt.
medic.
 Plexectomie completa--> beneficii
aditionale
 Stent=PCI:
o Vasospasm refractar la tt.
medical
o ATS coron.: Stenoze usor-
moderate la care segm.
vasospastic poate fi clar
identificat
o Continuare tt. medical min 6
luni de la angioplastie
(spasmul p ap. si pe alte
coronare)
Insuficienta mitrala ischemica
Definitie
 Este o complicatie a bolii coron. ischemice
acute/ cronice
 Frecventa, progn. nefav
 IM ischemica acuta: prost tolerata clinic,
progn. nefav. fara tt. rapid;complic a Stemi
 IM ischemica cronica: secundara IMA, risc
relativ mort x2 pe termen scurt, creste
incidenta IC
Fiziopatologie
 Forma acuta:
o Creste brusc volumul in AS si VS
o Crestere presiune AS + amonte
o Congestie pulmonara acuta
 Forma cronica:
o Apare lent ---> HVS Excentrica, secundar
supra-incarcarii volemice
o Poate fi dinamica= severitate accent. in
timpul episoadelor ischemice
Clinic
 Acuta: EPA, risc vital imediat
 Cronica
o Bine tolerata
o Dilatare VS --->in timp IC
o Daca e compensat: poate fi aspt +
toleranta normala la efort
o Suflu sistolic= semn clinic cel mai
important
Paraclinic
 Ecocardiografia transtoracica (eventual
transesofagiana) = examinare principala:
evalueaza severitatea, mecanism aparitie,
posib de reparare, consecinte hemodinamice
 Eco stress : in suspiciune de caracter dinamic
---> cuantificare in timpul efortului
 Coronarografie: cand Insuf. Mt e severa si se
planifica o interventie chirurgicala
DD
 Alte etiologii de insuf Mt:
 Reumatismala
 Degenerativa
 Post-endocardica
Prognostic
 Morb + mort crescuta
 IM ischemica cronica= predictor independent
de deces CV
Tratament
 Forma Acuta---> chirurgie de URGENTA DUPA
stabilizare hemodinamica: balon
contrapulsatie + vasodiltatoare
 Forma Cronica: trat medicamentos= 1st line
inaine de trat. chirurgical
o IECA/ intoleranta: sartani
o BETA BLOCANTE
o Antagonisti de aldosteron
o 1 Diuretic de ansa: daca are semne/spt IC
o Comp dinamica: dispnee acuta ---> NTG
SL si/sau nitrati retard
 Angioplastia coronariana- indicatii:
o Reducere IMt cronice ischemice
o In regurg. moderata
o boala bi/tri-vasculara complet
revascularizabila
 IMt ischemica cronica severa ---> indicatie
chirurgicala
o Mai ales daca FE> 30% si dc. necesita
bypass
 IMt ischemica moderata --->prefer. chirurgie
DACA se efectueaza bypass si daca este
posibila repararea valvulara (nu proteza)
 Mort mai mare + prognostic mai slab decat
IMt non-ischemica
 Per se Imt ischemica ---> NU este indicatie de
resincronizare cardiaca
o Dar poate produce scadere IMt prin
cresterea fortei de inchidere +
resincronizare muschi papilari
 Tehnica Alfieri: tehnici percutane pt forma
ischemica- implantare clipsuri ce mentin in poz
corecta cele 2 foite mitrale